98 实用心电学杂志 心电散点图以非线性的技术方法处理海量的 动态心电图数据 1 第2 7卷 房早与交界性早搏提供了 秘密武器 我们选择 特征各异的心电散点图表达 了两例分别误诊为频发房早和成对房早的动态心 着心律失常不同的电生理机制 它不仅是描述心 电图病例 分析其心电散点图特征 并结合逆向技 律

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1 第 27 卷第 2 期 2018 年 4 月 实用心电学杂志 JournalofPracticalElectrocardiology Vol.27 No.2 Apr.2018 心电散点图在交界性早搏中的诊断价值 孙星星朱映红景永明杜琼颍 [ 摘要 ] 目的探讨心电散点图在交界性早搏中的诊断价值 方法选择两例分别误诊为频发房性早搏 ( 房早 ) 及成对房早的动态心电图病例, 分析其散点图特征, 并结合逆向技术修正诊断结论 结果一例心电散点图符合频发室性早搏 ( 室早 ) 的散点图特征, 另一例符合室性并行心律伴插入性室早的散点图特征 结合逆向技术, 将原诊断分别修正为频发交界性早搏和插入性交界性早搏 结论交界性早搏的心电散点图特征类似于频发室早的散点图特征, 而插入性交界性早搏的心电散点图特征类似于插入性室早的散点图特征 心电散点图是快速鉴别交界性早搏与房早的 秘密武器 [ 关键词 ] 心电散点图 ; 交界性早搏 ; 房性早搏 ; 插入性早搏 ; 并行心律 ; 动态心电图 [ 中图分类号 ] R540.4 [ 文献标志码 ] A [ 文章编号 ] (2018) DOI: /j.isn DiagnosticvalueofECG scaterplotonjunctionalprematurebeat SunXing xing 1,Zhu Ying hong 1,JingYong ming 2,DuQiong ying 2 (1.DepartmentofCardiacFunctionExamination, thesecondpeople shospitaloflianyungang,lianyungangjiangsu222000;2.departmentofelec trocardiogram,thesecondafiliatedhospitalofzhengzhouuniversity,zhengzhouhenan450000, China) [Abstract] Objective ToexplorethevalueofECGscaterplotindiagnosingjunctionalprema turebeat.methods Twocasesofambulatoryelectrocardiography(AECG)wereselectedinour studywhichweremisdiagnosedasfrequentatrialprematurebeats(apb)andpairedapb.thechar acteristicsoftheirscaterplotswereanalyzedandthepreviousdiagnosticconclusionsweremodified bythereversaltechnique.results Thescaterplotofonecasewassuitedtothescaterplotfeatures offrequentventricularprematurebeats(vpb)whiletheotherwasinagreementwiththoseofventric ularpararhythmiacomplicatinginterpolatedvpb.theoriginaldiagnosticconclusionsweremodified intofrequentjunctionalprematurebeatandinterpolatedjunctionalprematurebeatcombiningthere versaltechnique.conclusion Thescaterplotcharacteristicsofjunctionalprematurebeatandin terpolatedjunctionalprematurebeatweresimilartothoseoffrequentandinterpolatedvpb,respec tively.ecgscaterplotservesasa secretweapon todistinguishbetweenjunctionalprematurebeat andapb. [Keywords] ECG scaterplot;junctionalprematurebeat;atrialprematurebeats;interpolated prematurebeat;pararhythmia;ambulatoryelectrocardiography 作者单位 : 江苏连云港, 连云港市第二人民医院心脏功能检查科 ( 孙星星, 朱映红 ); 河南郑州, 郑州大学第二附属医院心电图科 ( 景永明, 杜琼颍 ) 作者简介 : 孙星星, 主治医师, 主要从事心律失常与心电散点图相关研究 通信作者 : 景永明,E mail:jing yongming@163.com

2 98 实用心电学杂志 心电散点图以非线性的技术方法处理海量的 动态心电图数据 1 第2 7卷 房早与交界性早搏提供了 秘密武器 我们选择 特征各异的心电散点图表达 了两例分别误诊为频发房早和成对房早的动态心 着心律失常不同的电生理机制 它不仅是描述心 电图病例 分析其心电散点图特征 并结合逆向技 律失常的简洁语言 也是快速分析动态心电图的高 术修正原诊断结论 效工具 2 病例 1 患者男 56岁 心悸数天 动态心电图 交界性早搏是常见的心律失常 其心电图特征 图 1 示基础心律为窦性心律 出现一个室上性早 是形态正常的 QRS波群 若伴有非特异性室内阻 搏 其后代偿间歇基本完全 早搏之前在 Ⅱ 导联可 滞 可略有畸形 提前出现 有时 QRS波群前后可见 见倒置 P 波 P R间期约 0 12 P 波在 Ⅰ Ⅲ 导联 逆行 P 波或无逆行 P 波 逆传阻滞 代偿间歇完 全 在动态心电图分析中 由于 U波及干扰因素的 低平 初步诊断 房早 图 2为本例 1h时间散点图 可以看到散点沿时 存在 交界性早搏的逆行 P 波与房性早搏 房早 间轴分三层 低层的联律间期层基本呈水平分布 最 波难以鉴别 造成诊断的困难 而房早代偿间 的 P 上层的代偿间期层明显起伏 中间的窦律层轻度起 歇不完全 交界性早搏的代偿完全 两者在心电散 伏 大致为上 下两层的中位线 提示本例室上性早搏 点图上的表现截然不同 心电散点图为快速鉴别 可能为交界性早搏 总体上代偿间歇完全 3 图 1 病例 1的动态心电图片段 初诊为房早 1 ThAECG m C 1 l l yd dw h lp m u b 图 2 病例 1的 1h时间散点图 2 Th1 h u m C 1 图 3为本例的 2 4hL z散点图和差值散点 频发交界性早搏 有时呈二联律 偶呈三联律 图 L z散点图显示窦律点集 NNN 呈棒球拍 图 4是本例动态心电图片段 图 4A显示早搏 状 沿等速线纵向对称分布 早搏点集 N J代表 前有逆行 P 波 由于有 U波重叠 P R间期并不 交界性早搏 分布于短长周期区 沿垂直方向分布 容易测量 图 4B示交界性早搏 前有逆行 P 波 和早搏后点集 J NN 分布于长短 早搏前点集 N 重叠在 U波或干扰中 P R间期难以准确测量 代 周期区 其中 早搏前点集水平分布 其远端重叠有 偿间歇基本完全 图 4C 图 4D分别是二联律与三联 4 早搏后 早搏点集的对称成分 提示二联律 J 律片断 仔细观察早搏前后 发现似乎有逆行 P 波 点集主轴斜率约 0 5 提示代偿间歇完全 差值散 结合散点图特征及逆向心电图片段 本例诊断报告 点图显示窦律点集 NNNN 分布于坐标原点附近 修正为频发交界性早搏 与早搏止点集 J NNN 分别分 早搏起点集 NN 由于动态心电图是日常活动中记录的心电信 布于 y轴 x轴负侧 早搏始点集 N N 与早搏终 息 干扰因素很难被完全剔除 而动态心电图分析 点集 NN 分别分布于第二 四象限 其主轴斜率 软件又不能直接检索 P波 更无法识别重叠在 T波 分别为 2和 0 5 表示代偿间歇完全 第二 四象 或 U波中的逆行 P 或房性 P 波 P R间期的测量 限角 平 分 线 分 布 有 大 量 的 二 联 律 点 集 J N 更是无从谈起 所以说 常规体表心电图上看似简 提示频发二联律 第三象限角平分线上分布 单的交界性早搏 在动态心电图分析中实际上并不 有少量三联律点集 J N 提示本例室上性早搏为 容易诊断 反而常会被误诊为房早

3 第 2期 孙星星 等 心电散点图在交界性早搏中的诊断价值 99 图 3 病例 1的 2 4hL z散点图 A 与差值散点图 修正散点图 B 3 Th2 4 h ul z A dd m d d B C 1 图 4 病例 1的动态心电图片段 修正诊断为频发交界性早搏 4 ThAECG m C 1 d m d d qu j u lp m u b 病例 2 患者女 7 6岁 心悸 气短数天 动态心 电图 图 5 示 基础节律为窦性心律 可见提前出现 的室上性早搏成对出现 QRS波前后无明显的心房 波 初步诊断 成对房早 图 5 病例 2的动态心电图片段 5 ThAECG m C 2 图 6为该患者的 1h时间散点图 可以观察到 层 表明 J N间 期 有 短 J N NN 提 示 有 插 入 性 早 致密的窦律层上下起伏 其下方可见联律间期层和 搏 长 J N NN 两种 由于散点稀疏 因此该病 代偿间歇层交织在一起 其上可见散在的代偿间歇 例的时间散点图规律性不明显

4 100 第2 7卷 实用心电学杂志 图 6 病例 2的 1h时间散点图 6 Th1 h u m C 2 图 7为该患者的 L z散点图和差值散点图 呈现出 室 性 并 行 心 律 伴 插 入 性 室 早 的 散 点 图 特 征 5 波无 早搏成对出现 R4和 R5的室上性早搏相关 P 法辨别 这两个窄 QRS波是成对房早 还是插入性 逆向技术显示 QRS波群呈室上性 考虑为交 交界性 早 搏 呢 经 观 察 和 仔 细 分 析 可 判 断 两 个 界性并行心律伴插入性交界性早搏 L z散点图 QRS T波群略有差异 结合本例散点图特征和逆向 示窦律点集 NNN 呈棒球拍状沿等速线分布 在等 技术 将原诊断修正为频发交界性早搏 有时呈三 速线近端为插入性早搏点集 插入性早搏后 联律 部分为插入性交界性早搏 点集 J N 位于短长周期区 插入性早搏点集的上 心电散点图是一种快速分析动态心电图的高 方 早搏点集 N 早搏前点集 N 早搏后点 效工具 不 仅 可 以 一 目 了 然 地 揭 示 心 律 失 常 的 类 NN 均分布于窦律点集两侧并向等速线延伸 集 J 型 而且包含着其他检查手段难以获取的电生理信 并与窦律点集连成一片 总体上看呈斜倒的 Y 字 息 在动态心电图分析中 交界性早搏常会被误诊 形 差值散点图示窦律点集 NNNN 呈类圆形位于 为房早 但房早与交界性早搏的心电散点图特征截 原点附近 在普通交界性早搏的四分布散点集中 然不同 图 9正是典型房早的 L z散点图 其特 起点集 NN 分布于 y轴负侧 始点集 N N 分 征包括 早搏点集倾斜 早搏后点集主轴斜率 0 5 布于第二象限 主轴斜率约 2 终点集 NN 分 且贴近窦律点集 根据心电散点图来鉴别诊断交 布于第四象限 主轴斜率约 0 5 止点集 J NNN 界性早搏与房早更为方便 直观 分布于 x轴负侧 各点集均向坐标原点延伸 与窦 律点集连成一片 代表交界性早搏联律不固定 提 示并行心律 在插入性交界性早搏的四分布散点 集中 起 点 集 NN 分 布 于 y轴 负 侧 始 点 集 N 分布于 x轴负侧偏上 终点集 N 分 布于第一象限 y轴正侧 并向右下方延伸 止点集 J NN 分布于 x轴正侧并向左上延伸 延伸量等 于插入性交界早 后 干 扰 性 PR间 期 延 长 的 量 另 外 可见分布于坐标原点的窦律点集向 x轴正侧延 伸 为插入性早搏后窦律点集 NNN 亦代表插 入性交界性早搏后干扰性 PR间期延长的量 第三 象限可见散在的三联律点集 J N 6 图 8为本例动态心电图片段 其中 图 8A示单 发室上性早搏 R4后 T波形态略有畸形 提示逆行 P 波 重 叠 于 其 T波 前 支 内 代 偿 间 歇 基 本 完 全 图 8B可见略有畸形的窄 QRS T波群提前出现 联 图 7 病例 2的 2 4hL z散点图 A 与差值散点图 B 律间期不固定 代偿间歇完全 其前后无相关 P波 7 Th2 4 h ul z A dd 早搏之间呈倍数关系 提示并行心律 图 8C显示 B C 2

5 第 2期 101 孙星星 等 心电散点图在交界性早搏中的诊断价值 图 8 病例 2的相关心电图片段 8 Th l decg m C 2 插入性交界性早搏常被误诊为成对房早 这是 因为 P 或 P 波重叠在 T波或 U波中难以鉴别 如 果心电散点图显示的是插入性室早的特征 那么 通过逆向技术就可以找到最典型的插入性交界性 早搏的动 态 心 电 图 片 断 从 而 快 速 验 证 先 前 的 诊 断 病例 2的心电散点图呈现出典型的室性并行心 律合并插入性室早的散点图特征 而没有成对房早 的散点图特征 强烈提示成对出现的室上性早搏为 插入性交界性早搏 仔细分析动态心电图片段 也 能发现第一个早搏略有畸形 而其后的 早搏 与窦 性下传的 QRS波形态完全一致 证实了散点图的引 导是正确的 从而将原本 成对房早 的诊断修正为 图 9 典型房早的 L z散点图 9 ThL z y p l lp m u b 比如 病例 1的心电散点图符合频发室早的散 插入性交界性早搏 此外 散点图中还显示出代 偿完全的交界性早搏呈并行心律 实际上 此类插 入性交界性早搏是交界性并行心律的一部分 出现 在主导心律较慢时 点图分布特点 结合逆向技术将原诊断结论修正为 目前 动态心电图分析软件中大多有时间散点 频发交界性早搏 由于动态心电图片段的逆行 图 L z散点图 差值散点图 它们全方位 多角 波 P 常重叠在 U波或 T波当中 或者由于干扰因 素的存在而难以判断早搏相关房波的性质 也难以 度地表达了心律失常的整体特征 为临床上快速分 析动态心电图提供了极大的便利 上述三类心电 准确测量 P R或 P R间期 从而导致诊断中容易混 散点图既优势互补又相互印证 成为准确 快速分 淆交界性早搏和房早 由于散点图不涉及 P波形 析动态心电图的高效工具 态 表达的是 RR间期的规律性 因此散点图一旦显 示出代偿完全的电生理特征 就强烈提示室早或交 参考文献 界性早搏的诊断 通过在计算机软件中选中散点 1 向晋涛 李方洁 郭成军 心律的整体观 认识和解读 图上的特征点集 可以绕开有干扰或难以判断的片 RR间期散点图 J 中国心脏起搏与心电生理杂志 段 找出最典型的动态心电图片段 最终实现快速 2 0 1 1 2 5 1 1 2 1 5 诊断 下转第 11 0页

6 110 实用心电学杂志第 27 卷 [10] 糖尿病患者严重 国内学者杜玉等对 31 例尿毒症患者死后心肌病理检查发现,100% 有心肌间质水肿和退行性变,90% 有横纹肌结构不清,67.74% 有区域性蜡样改变,74% 有区域性间质纤维结缔组织增生改变 T 波的形成与心室肌整体及跨壁复极离散有关 正常情况下, 不同层的心室肌纤维的排列走行方向是不同的, 心内膜下心肌纤维为右手螺旋走行, 心外膜下心肌纤维为左手螺旋走行 UCM 在超声心动图上主要表现为左心室肥厚 室腔扩大, 舒张及收缩功能下降 UCM 时由于心肌病变, 心腔扩大, 心内 外膜心肌纤维走行方向和复极能力均可能发生改变, 其对心肌细胞膜复极方向和电位差的影响可能造成 T 波形态和振幅发生改变 目前因无病理情况干预下 T 波形成机制的研究, 这种推测尚需构建 UCM 动物模型进一步证实 本研究观察组中有部分患者血钾虽然没有超过 5.3mmol/L, 心电图却有低振幅 波峰变尖, 基底部变窄或双支对称的 T 波出现, 降钾处理后可恢复至基础心电图形态 既往理论认为这其实是一种心脏记忆现象, 即患者出现高钾血症性高耸 T 波, 当血钾恢复正常后, 心电图仍持续性表现高钾血症时的改变 相关的理论解释是血清钾不能反映心肌细胞内钾水平, 心肌细胞内钾水平决定心电图改变, 而影响心肌细胞内钾水平的并非单纯血钾一个因素 但是, 这也可能和血钾参考值变化有关, 有研究者报道, 血钾离子的正常参考区间已与原参考 [11] 区间有了很大变化, 李雪梅等研究提示老年人血钾参考值为 (3.76±0.36)mmol/L 综上所述, 体表心电图出现波峰变尖 基底部变窄或双支对称, 且振幅 <0.8mV 的 T 波改变作为 CKD 患者高钾血症相关心电图改变的判断指标, 对 CKD 患者高钾血症的预测有一定的临床价值, 是一个值得推广的有临床实用价值的心电指标 参考文献 [1] 郑莉凡. 心电图诊断高钾血症的临床应用 [J]. 中国社区医师,2015,31(15): [2]RaflqueZ,KosiborodM,ClarkCL,etal.Electrocardiogram changesarenotriliablyasoclatedwithhyperkalemiaorits severity[j].annemergmed,2017,70(4):s25-s26. [3]GreenD,GreenHD,NewDI,etal.Theclinicalsignifi canceofhyperkalaemia asociatedrepolarizationabnormali tiesinend stagerenaldisease[j].nephroldialtrans plant,2013,28(1): [4] 中华医学会. 临床诊疗指南肾脏病学分册 [M]. 北京 : 人民卫生出版社,2009: [5]Dilon J,DeSimoneCV,SapirY,etal.Noninvasivepotasi umdeterminationusingamathematicalyprocesedecg: proofofconceptforanovel blood les,bloodtest [J].J Electrocardiol,2015,48(1): [6]YasinOZ,AtiaZ,Dilon J,etal.Noninvasivebloodpo tasium measurementusingsignal procesed,single lead ecgacquiredfrom ahandheldsmartphone[j].jelectro cardiol,2017,50(5): [7] 袁杰. 关于心室复极顺序的错误表述 浅谈心室除复极过程与 QRS T 同向机制 [J]. 实用心电学杂志, 2016,25(4): ,297. [8]KennedyDJ,ElkarehJ,ShidyakA,etal.Partialnephrecto myasamodelforuremiccardiomyopathyinthemouse[j]. AmJPhysiol,2008,294(2): [9]MalG,HutherW,SchneiderJ,etal.Difuseintermyocardio cyticfibrosisinuraemicpatients[j].nephroldialtrans plant,1990,5(1): [10] 杜玉, 徐景明. 尿毒症患者的心肌病理改变与心功能 [J]. 前卫医药杂志,1997,14(1): [11] 李雪梅, 蔡观良, 叶彩丽. 采用离子选择性电极间接法检测血浆钾离子正常参考区间的建立与评价 [J]. 实验与检验医学,2011,29(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 郭欣 ) 檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾檾 ( 上接第 101 页 ) [2] 景永明, 潘运萍, 孙朝阳, 等. 插入性早搏的心电散点图特征及形成原理分析 [J]. 实用心电学杂志,2017, 26(3): [3] 景永明, 李世峰. 心电散点图原理及应用 [M]. 天津 : 天津科学技术出版社,2016: [4] 李桂侠, 景永明, 向晋涛. 插入性室性早搏的 Lorenz RR 散点图特征及形成原理分析 [J]. 中国心脏起搏与 心电生理杂志,2015,29(2): [5] 景永明, 黄焰. 并行心律的心电散点图特征 [J]. 实用心电学杂志,2015,24(3): [6] 景永明, 黄焰. 心电散点图快速诊断并行心律 [J]. 江苏实用心电学杂志,2014,23(6): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 顾艳 )

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