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²960² ² 临床论著 ² 白内障超声乳化联合前房角分离治疗急性闭角型青光眼的疗效观察刘文静刘中莲 2 毛金涛 3 王圣霞杜允宏杨申 4 摘要目的观察白内障超声乳化人工晶体植入联合前房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者的临床疗效方法收集 20 年 7 月至 205 年 2 月于泰安市中心医院眼科收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者 73 例 (78 眼 ),

1 ²960² ² 临床论著 ² 白内障超声乳化联合前房角分离治疗急性闭角型青光眼的疗效观察刘文静刘中莲 2 毛金涛 3 王圣霞杜允宏杨申 4 摘要目的观察白内障超声乳化人工晶体植入联合前房角分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障患者的临床疗效方法收集 20 年 7 月至 205 年 2 月于泰安市中心医院眼科收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者 73 例 (78 眼 ), 患者均接受白内障超声乳化折叠式人工晶体植入联合前房角分离术, 手术顺利, 无并发症, 术后随访 6 个月结果患者术前视力 <0. 者 20 眼, 0.~0.3 者 34 眼,0.4~0.6 者 24 眼术后 6 个月最佳矫正视力低于 0. 者 2 眼,0.~0.3 者 8 眼, 高于 0.4 者 68 眼 72 眼 (92.3%) 视力提高,6 眼 (7.7%) 视力同术前, 与术前相比, 差异有统计学意义 (P<0.05); 患者术后 6 个月眼压平均为 (3.3±3.2)mmHg, 较术前患者用降眼压药后眼压 [(8.2±4.5)mm Hg] 差异有统计学意义 (P<0.05);Pentacam 检查发现 : 术前平均中央前房深度 (ACD)(.5±0.34)mm, 术后平均为 (3.85±0.3)mm, 两者之间比较差异有统计学意义 (P< 0.05) 前房容积(ACV) 术前平均为 (84.2±22.03)mm 3, 术后平均为 (76.2±27.5)mm 3, 两者之间比较差异有统计学意义 (P<0.05) 水平位和垂直位的前房角度(ACA)6 点 ACA 由 2.3 ±3.3 加宽至 ±4.25,9 点 ACA 由 2.85 ±2.3 加宽至 ±4.65,2 点 ACA 由 ±2.46 加宽至 ±4.5, 3 点 ACA 由 ±2.78 加宽至 ±4.8, 差异均有统计学意义 (P<0.05); 术后患者前房角均较术前增宽, 术后 6 个月前房角镜检查 : 房角全部开放者眼, 粘连 >270 者 0 眼, 80 且 270 者 9 眼, 粘连 <80 者 58 眼, 与术前相比差异有统计学意义 (P<0.05) 结论白内障超声乳化人工晶体植入联合前房角分离术可有效控制眼压增宽房角提高视力挽救患者视功能, 可治愈房角关闭早期青光眼, 为急性闭角型青光眼合并白内障患者安全有效的治疗方法关键词超声乳化白内障吸除术 ; 青光眼, 闭角型 ; 白内障 ; 前房角分离 Clinical observation of phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation and goniosynechialysis in the management of acute angle closure glaucoma Liu Wenjing, Liu Zhonglian 2, Mao Jintao 3, Wang Shengxia, Du Yunhong, Yang Shen 4. Department of Ophthalmology, 4 Department of Neurology, Tai'an City Central Hospital, Tai'an 27000, China; 2 Department of Surgery, Tai'an City Tumor Hospital, Tai'an 27000, China; 3 Department of Ophthalmology, Institutes of Health of Dongzhuang Town in Ningyang County, Ningyang 27000, China Corresponding author: Yang Shen, doctoryangshen@63.com Abstract Objective To observe the clinical effect of phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with anterior chamber angle separation in patients with acute angle closure glaucoma with cataract. Methods 73 cases (78 eyes) were collected from July 20 to February 205 in our hospital. Patients underwent phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with anterior chamber angle separation. All the operations were successful without complications. Followed up for 6 months. Results The best corrected visual acuity (BCVA)of preoperation was<0. in 20 eyes, 0. to 0.3 in 34 eyes, in 24 eyes. Improved significantly compared with the preoperative BCVA (P<0.05). DOI:0.3877/cma.j.issn 基金项目 : 山东省自然科学基金 (ZR204HL037) 作者单位 : 山东泰安, 宁阳县东庄镇卫生院眼科山东省, 泰安市中心医院眼科, 神经内科 4 ;27000 山东省, 泰安市肿瘤医院外科 2 ;27000 通讯作者 : 杨申, doctoryangshen@63.com

2 ²96² The intra-ocular pressure (IOP) of post-operation was (3.3±3.2) mmhg, which was significantly decreased compared with the preoperative IOP (8.2±4.5) mmhg (P<0.05). Pentacam examination showed that the mean anterior chamber depth (ACD) of post-operation was (3.85±0.3) mm, which was obviously increased compared with preoperative, (.5±0.34)mm (P<0.05); the mean anterior chamber volume (ACV) of preoperative was (84.2±22.03) mm 3, which distinctly increased to (76.2±27.5) mm 3 after operation (P<0.05); the mean anterior chamber angle (ACA) in horizontal and vertical position post-operation were widened evidently: the ACA in 6 o'clock was 2.3 ±3.3 preoperative, which increased to ±4.25 post-operation (P<0.05), while in 9 o'clock increased from 2.85 ±2.3 preoperative to ±4.65 post-operation (P<0.05), in 2 o'clock increased from ±2.46 preoperative to ±4.5 post-operation (P<0.05), in 3 o'clock increased from ±2.78 preoperative to ±4.8 post-operation (P<0.05). Gonioscopy showed that anterior chamber angle all open in eyes, close>270 in 0 eye, 80 close 270 in 9 eyes and 58 eyes close<80, which difference was statistically significant compared with the preoperative (P<0.05). Conclusion Phacoemulsification and intraocular lens implantation combined with anterior chamber angle separation can effectively control IOP, broaden the anterior chamber angle, improve eyesight and save the visual function of the patients which can cure early angle closure glaucoma. This is a safe and effective treatment for acute angle closure glaucoma combined with cataract. Key words Phacoemulsification; Glaucoma, angle-closure; Cataract; Anterior chamber angle separation 急性闭角型青光眼是眼科常见的疾病, 眼球局部的解剖结构变异, 被公认是主要发病因素这种具有遗传倾向的解剖变异, 包括眼轴较短角膜较小前房浅房角狭窄, 且晶状体较厚位置相对靠前, 使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密, 房水越过瞳孔时阻力增加, 后房压力相对高于前房, 并推挤虹膜向前膨隆, 使前房变浅, 房角进一步变窄这就是闭角型青光眼的瞳孔阻滞机制而原发性闭角型青光眼的发病机制中晶状体因素起到了主要作用随着年龄增长, 晶状体不断增厚和增大, 加重了瞳孔阻滞和房角狭窄, 导致眼压升高 [-2] 此类患者以往的治疗手段有 :() 白内障摘除联合小梁切除和人工晶体植入 ;(2) 青光眼滤过手术后择期行白内障摘除术但第一种方法存在与滤过泡相关的并发症以及术后前房反应重瞳孔粘连影响视觉质量后者往往存在青光眼滤过手术后晶状体混浊加重晶状体膨胀引起浅前房或术中损伤晶状体悬韧带等并发症, 给二次白内障摘除术带来很大困难对于闭角型青光眼合并白内障患者的治疗方式尚存在一些争议, 争议点在于是行联合手术还是行单一性针对抗青光眼手术后再行白内障摘除术 [3] 由于近年白内障手术技术和人工晶状体的突破性进展, 对闭角型青光眼手术治疗的观念已经发生了很大变化 [4] [5] 葛坚等在 2000 年就提出用超声乳化方法摘除晶状体, 解除病因来治疗急性闭角型青光眼近几年有许多学者在白内障超声乳化手术同时行前房角分离术, 取得了良好的效果基于以上理论及研究, 我们在 20 年 7 月至 205 年 5 月对我院收治的急性闭角型青光眼合并白内障患者施行了单纯白内障超声乳化人工晶体植入加多次钝性前房角分离手术, 取得了较肯定的效果, 现将结果报道如下对象和方法一研究对象回顾我院 20 年 7 月至 205 年 2 月急性闭角型青光眼合并白内障住院行超声乳化加前房角分离术的患者 73 例 (78 眼 ), 其中男 30 例 33 眼, 女 43 例 45 眼, 年龄 50~78( 平均 64.2) 岁病程 2 d 至 8 个月, 平均 (3.2±3.5) 个月临床前期 5 眼, 急性发作期 54 眼, 缓解期 6 眼, 慢性期 3 眼 ; 晶状体 Ⅱ 级核 47 眼,Ⅲ 级核 30 眼,Ⅳ 级核眼术前视力 <0. 者 20 眼,0.~0.3 者 34 眼,0.4~0.6 者 24 眼患者术前应用降眼压药物眼压控制在 < 2 mmhg 者 65 眼, 其中 25 眼应用一种降眼压药物,50 眼联合应用两种以上降眼压药物 ; 眼压 2~ 20 mmhg 者 65 眼,2~24 mmhg 者 0 眼,25~ 35 mmhg 者 3 眼动态观察四象限前房角开放程度, 前房角分级采用 Scheie 分类法其中粘连 >270 者 3 眼,80 粘连 270 者 38 眼, 粘连 <80 者 37 眼合并视神经损害者 3 眼

3 ²962² 二方法. 常规术前检查 : 眼部检查 : 包括视力 ( 国际标准视力表 ) 眼压裂隙灯眼底前房角检查视野 OCT AB 超角膜内皮细胞计数 Pentacam 验光, 排除真性小眼球及视网膜脱离全身检查 : 血压血糖凝血系统心电图胸片等确保可耐受手术 2. 手术方法 :( ) 术前药物治疗 : 根据患者入院时眼部检查情况采取不同降眼压措施, 药物主要包括 : 高渗剂 β- 受体阻滞剂碳酸酐酶抑制剂以及缩瞳剂等, 采取单一用药或者联合用药的方式, 将术前眼压控制在 35 mmhg 之内 (2) 手术操作过程 : 术前 30 min 给予美多丽散瞳,20% 甘露醇注射液 250 ml 静脉滴注 ;0.4% 倍诺喜行术眼表面麻醉,2 点位.5 mm 侧切口缓慢放液降低眼压, 点位 3.2 mm 透明角膜切口, 前房注入黏弹剂, 充填前房并后压周边虹膜,360 钝性分离前房角 ; 连续环形撕囊, 充分水分离皮质水分离核, 囊袋内超声乳化晶状体核,I/A 注吸残余晶状体皮质, 囊袋内注入黏弹剂, 再次后压周边虹膜,360 钝性分离前房角, 折叠式人工晶状体植入囊袋, 充分注吸前房及囊袋内粘弹剂, 水密切口, 术毕单眼包扎所有患者手术过程顺利, 无后囊破裂及玻璃体脱出等并发症 (3) 术后处理 : 术后第天打开包扎, 反应轻者给予典必殊贝复舒点眼 5 次 /d, 一周后减量, 连点个月 ; 反应重者临时给予地塞米松 2.5 mg 球结膜下注射 ; 对于术后眼压高者给予侧切口穿刺放液,20% 甘露醇 250 ml+ 地塞米松 5 mg 静滴治疗 3. 术后检查 : 术后 d 3 d 7 d 30 d 90 d, 80 d 行视力裂隙灯及眼底检查, 术后 7 d 30 d 90 d 80 d 给予非接触式眼压计 ( 日本 Topcon 公司 ) 检测眼压, 房角镜检查前房角 Pentacam 检查中央前房深度 (anterior chamber depth,acd) 前房容积 (anterior chamber volume,acv) 水平位和垂直位的前房角度 (anterior chamber angle, ACA) 三统计学分析采用 SPSS 6.0 软件, 并进行相关分析, 其中计量资料采用 t 检验, 计数资料采用 χ 2 检验,P< 0.05 为差异有统计学意义结果. 视力 :73 例 (78 眼 ) 患者术后随访 6 个月术后 6 个月最佳矫正视力低于 0. 者 2 眼,0.~0.3 者 8 眼, 高于 0.4 者 68 眼 72 眼 (92.3%) 视力提高, 6 眼 (7.7%) 视力同术前与术前相比, 差异有统计学意义 (χ 2 = ,P<0.05) 表手术前后患者最佳矫正视力比较 ( 眼 ) 时间眼数 <0. 0.~ ~0.6 >0.6 术前术后 6 个月注 : 患者手术后最佳矫正视力与手术治疗前比较,P< 眼压 : 超声乳化术前患者用降眼压药后眼压为 (8.2±4.5)mmHg, 患者术后 6 个月眼压为 (3.3±3.2)mmHg, 所有患者术后均不需要降眼压药物治疗, 较术前用药后眼压相比显著下降 (P< 0.05)( 表 2) 3. ACD: 患者术前前房普遍较浅,ACD 平均为 (.5±0.34)mm, 术后前房深度均显著增加, 平均为 (3.85±0.3)mm, 两者之间比较差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 2) 4. ACV: 所有患者术前前房较浅,ACV 平均为 (84.2±22.03)mm 3, 术后 6 个月 ACV 平均为 (76.2±27.5)mm 3, 两者之间比较差异有统计学意义 (P<0.05)( 表 2) 表 2 患者手术前后眼压 ACD ACV 比较 ( x s ) 时间眼压 (mmhg) ACD(mm) ACV(mm 3 ) 术前 8.2±4.5.5± ±22.03 术后 6 个月 3.3± ± ±27.5 t 值 P 值 ACA:6 点 ACA 由 2.3 ±3.3 加宽至 ±4.25,9 点 ACA 由 2.85 ±2.3 加宽至 ±4.65,2 点 ACA 由 ±2.46 加宽至 ±4.5,3 点 ACA 由 ± 2.78 加宽至 ±4.8, 差异均有显著统计学意义见表 3 表 3 患者手术前后 ACA 比较 (, x s ) 时间 ACA 2 点 ACA 3 点 ACA 6 点 ACA 9 点术前 20.57± ± ± ±2.3 术后 6 个月 42.69± ± ± ±4.65 t 值 P 值房角 : 术后患者前房角均较术前增宽, 术前关闭的前房角有不同程度的开放, 虹膜周边前粘连

4 ²963² 的范围明显缩小术后 6 个月前房角镜检查 : 按 Scheie 氏分类法, 房角全部开放者眼, 粘连 > 270 者 0 眼, 粘连 80 且 270 者 9 眼, 粘连 <80 者 58 眼, 粘连 <80 者较术前明显增加, 差异有统计学意义 (χ 2 =.59,P<0.05) 见表 4 表 4 患者手术前后前房角开放范围比较 ( 眼 ) 时间眼数全部开放粘连 > 粘连 270 粘连 <80 术前术后 6 个月术中及术后并发症 : 术中无后囊破裂, 分离房角时无虹膜损伤及出血, 无角膜内弹力层脱离, 所有患眼均植入人工晶体术后第一天有 36 眼角膜内弹力层轻度皱褶,2 眼出现眼压高, 给予侧切口穿刺放液, 眼压恢复正常术后第一天有 29 眼房水闪辉较重,3 眼出现瞳孔区纤维素样渗出, 经过点眼在术后 3 d 明显减轻术后随访 6 个月, 未见眼压 >2 mmhg 者讨论急性闭角型青光眼的发病原因有多种, 发病机制主要是前房浅, 周边部虹膜膨隆, 机械性堵塞了前房角, 阻碍了房水循环而致眼压急剧升高造成前房角关闭的机制主要有瞳孔阻滞晶状体因素及虹膜高褶三个方面急性闭角型青光眼合并白内障的患者一般都具有眼轴短房角窄前房浅等解剖特征, 晶状体混浊厚度增加, 或伴有晶状体悬韧带松弛所致的晶状体相对位置前移, 通常成为闭角型青光眼发作的潜在始动因素, 是引起原发性闭角型青光眼相对性瞳孔阻滞及前房角关闭的重要原因 [6-8] 房角分离术是使虹膜周边前粘连从房角部位分开, 恢复小梁网的功能据报道如果周边虹膜前粘连发生在年内,80% 的患者此方法有效 [9-3] [4] 王华等在 204 年提出超声乳化白内障摘除联合内窥镜指导下的房角分离术可明显提高房角分离术的成功率, 因缺乏内窥镜, 我们在工作中稍加改良, 应用白内障超声乳化联合双次钝性分离前房角来治疗合并白内障的急性闭角型青光眼患者取得了满意的效果, 术后随访 6 个月, 所有患者手术后视力明显改善, 前房深度增加, 眼压明显下降, 虹膜膨隆程度减轻, 房角明显增宽, 房角粘连得到重新开放从术后随访结果推测房角重新开放可能的原因包括 :() 正常晶体平均厚度约为 4 mm, 患白内障后晶体平均厚度约增加 mm, 人工晶体厚度不足 mm, 比正常晶体及患白内障后的晶体薄很多, 通过晶体置换手术之后, 前房深度明显增加, 晶体虹膜隔后移, 减轻瞳孔阻滞 (2) 术中切口密闭, 高灌注压反复冲洗房角及两次前房内注入粘弹剂钝性分离前房角, 都能促使暂时粘连的前房角进一步开放 (3) 在白内障超声乳化吸出术中, 血 - 房水屏障的破坏, 使房水中一些炎症介质释放, 如白细胞介素前列腺素等, 将促进小梁网细胞外基质的降解, 诱导小梁细胞分裂和增强小梁细胞的吞噬功能, 小梁网的通透性增加, 房水排出能力增强 [5], 同时增加了葡萄膜巩膜房水的排出单纯行超声乳化晶状体摘除联合人工晶体植入加钝性分离前房角手术, 术后无需使用降眼压药物, 眼压也能达到正常水平因此该手术能有效解除瞳孔阻滞, 且术后无小梁切除后的浅前房恶性青光眼脉络膜脱离切口渗漏等并发症发生, 减少了二次手术给患者带来的经济负担和精神压力, 且手术简便时间短风险小, 术后视力恢复快, 给患者带来的痛苦小, 为急性闭角型青光眼合并白内障患者安全有效的治疗方法我们在临床工作中可适当放宽急性闭角型青光眼合并白内障患者采用超声乳化术治疗的适应证, 对于即使晶体混浊程度不高, 但是确实由于晶体膨胀等因素引起的闭角型青光眼的患者, 也可行单纯超声乳化白内障摘除联合人工晶体植入及前房角钝性分离术, 避免青光眼进一步损害患者视功能本组病例中术前前房角粘连 >270 者 3 眼, 病史超过 3 个月, 术后 2 眼出现眼压高, 给予侧切口穿刺放液, 抗炎点眼后 2 d 眼压恢复正常 ; 术前眼压控制在 25~3 mmhg 的 3 眼, 术后均出现瞳孔区纤维素样渗出 ; 术前急性发作期 54 眼中, 术后有 36 眼角膜内弹力层轻度皱褶,29 眼房水闪辉较重因此, 白内障超声乳化联合双次钝性分离前房角对于病史超过年, 且房角粘连 >270 的同样有较好效果, 对于全身状况差, 不能耐受长时间手术, 且同时合并白内障的急性闭角型青光眼患者, 此手术方式可以作为首选治疗方法, 临床上可推广应用参考文献 [] 梁远波, 王宁利, 乔利亚, 等. 对单纯白内障手术治疗合并白内障的闭角型青光眼的疗效评价 [J]. 中华眼科杂志, 2004, 40(): [2] 王宁利, 欧阳洁, 周文炳, 等. 中国人闭角型青光眼房角关闭机制的研究 [J]. 中华眼科杂志, 2000, 36(): 46-5.

5 ²964² [3] 杨咏. 白内障超声乳化联合人工晶状体植入术治疗闭角型青光眼合并白内障的疗效观察 [J]. 中国现代医生, 202, 50(27): [4] 彭秀军, 王桂琴, 李娜. 白内障超声乳化术治疗闭角型青光眼并白内障 [J]. 国际眼科杂志, 202, 5(2): [5] 葛坚, 郭彦, 刘奕志, 等. 超声乳化白内障吸除术治疗急性闭角型青光眼的初步临床观察 [J]. 中华眼科杂志, 200, 37(5): [6] Newell FW. In Ophthalmology: Principles and Concepts[M]. 8th ed. Louis: Mosby, 996: 379. [7] Acton J, Salmon JF, Scholtz R. Extracapsular cataract extraction with posterior chamber lens implantation in primary angle-closure glaucoma[j]. J Cataract Refract Surg, 997, 23(6): [8] Obstbaum SA. The lens and angle-closure glaucoma[j]. J Cataract Refract Surg, 2000, 26(7): [9] Campbell DG, Vela A. Modern goniosynechialysis for the treatment of synechial angle-closure glaucoma[j]. Ophthalmology, 984, 9(9): [0] Jacobi PC, Dietlein TS, Lüke C, et al. Primary phacoemulsification and intraocular lens implantation for acute angle-closure glaucoma[j]. Ophthalmology, 2002, 09(9): [] Kubota T, Toguri I, Onizuka N, et al. Phacoemulsification and intraocular lens implantation for angle closure glaucoma after the relief of pupillary block[j]. Ophthalmologica, 2003, 27(5): [2] Shingleton BJ, Chang MA, Bellows AR, et al. Surgical goniosynechialysis for angle-closure glaucoma[j]. Ophthalmology, 990, 97(5): [3] Lai JS, Tham CC, Chan JC. The clinical outcomes of cataract extraction by phacoemulsification in eyes with primary angle-closure glaucoma (PACG) and co-existing cataract: a prospective case series[j]. J Glaucoma, 2006, 5(): [4] 王华, 唐炘, 孙霞, 等. 超声乳化白内障摘除联合内窥镜指导下的房角分离术治疗闭角型青光眼合并白内障的初步疗效 [J]. 眼科, 204, 23(): 8-2. [5] 盛湘云, 陈思亚. 单纯白内障超声乳化摘除 + 人工晶体植入术治疗急性闭角型青光眼 [J]. 海南医学, 2005, 6(4): ( 收稿日期 : ) ( 本文编辑 : 梁雷 ) 刘文静, 刘中莲, 毛金涛, 等. 白内障超声乳化联合前房角分离治疗急性闭角型青光眼的疗效观察 [J/CD]. 中华临床医师杂志 : 电子版,206, 0(7):

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨