原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤病理分析 1 例并文献复习纪青, 等 633 Burkitt 淋巴瘤 (Burkitt s lymphoma,bl) 是一种倍增时间特别短的 B 细胞淋巴瘤, 好发于结外或以急性白血病形式出现, 现已认识到,BL 可以分为 3 种临床变异型, 每种类型都有不同的临床

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1 632 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2017, 37(3) doi: /j.issn View this article at: 临床病例讨论 原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤病理分析 1 例并文献复习 纪青, 苏俊, 邓飞 ( 遵义医学院病理教研室, 贵州遵义 ) [ 摘要 ] 目的 : 为了更好地认识原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤 (Burkitt s lymphoma,bl) 的临床表现 病理特征及其预后 方法 : 收集 1 例原发性卵巢 BL 的病例及其参考文献资料, 观察其临床表现 临床病理学特征 免疫组织化学染色及 1 年的预后 结果 : 原发性卵巢 BL 临床表现主要为腹部或盆腔肿块, 镜下可见肿瘤细胞弥漫增生, 主要由淋巴样细胞组成, 细胞中等大小, 弥漫生长, 细胞核圆形或卵圆形, 染色质粗块状, 核仁中等大小, 嗜碱性, 其中散在巨噬细胞, 成 星空现象, 免疫组织化学结果显示 :CD79a(+),CD20(+),CD3( ),CD10(+),BCL-6(+),BCL2( ) 和 Ki-67(>90%) 结论 : 诊断原发性卵巢 BL 需结合组织学及免疫组织化学结果, 并对其鉴别诊断加以区分 [ 关键词 ] 原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤 ; 临床表现 ; 病理特征 ; 免疫组织化学 ; 预后 Pathological analysis of primary ovarian Burkitt lymphoma: a case report and literature review JI Qing, SU Jun, DENG Fei (Department of Pathology, Zunyi Medical College, Zunyi Guizhou , China) Abstract Keywords Objective: To have a better understanding of the clinical manifestations, pathological features and prognosis of primary ovarian Burkitt lymphoma (BL). Methods: A primary ovarian BL case and pertinent literature were collected, the clinical manifestations, pathological features, immunohistochemical staining and 1 year prognosis were observed. Results: The main clinical manifestations of primary ovarian BL were abdominal or pelvic masses, microscopically tumor cells diffuse hyperplasia, mainly composed of lymphoid cells, medium size cells, diffuse growth, round or oval nuclei, coarse chromatin, medium size nucleolus, and basophilic; the macrophages were scattered and distributed into star phenomenon under microscope. Immunohistochemical results were: CD79a(+), CD20(+), CD3( ), CD10(+), BCL-6(+), BCL2( ), and Ki-67 (>90%). Conclusion: The diagnosis of primary BL should be combined with histological and immunohistochemical findings, and the differential diagnosis should be distinguished. primary ovarian Burkitt lymphoma; clinical manifestations; pathologic features; immunohistochemistry; prognosis 收稿日期 (Date of reception): 通信作者 (Corresponding author): 邓飞, @qq.com

2 原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤病理分析 1 例并文献复习纪青, 等 633 Burkitt 淋巴瘤 (Burkitt s lymphoma,bl) 是一种倍增时间特别短的 B 细胞淋巴瘤, 好发于结外或以急性白血病形式出现, 现已认识到,BL 可以分为 3 种临床变异型, 每种类型都有不同的临床表现 形态学和生物学行为 散发型的 BL 主要发生于儿童和青年, 发病率低, 占欧洲及美国所有淋巴瘤的 1%~2% [1], 在我国, 散发型也见报道, 大部分病例可出现腹腔肿块, 回盲瓣较常见 [2], 卵巢也作为常受累部位 本文就我院收治的一例发生于双侧卵巢的 BL 病例, 并结合文进行复习报告如下 4.5 cm 4 cm, 切面灰白, 质细腻, 呈鱼肉状, 局部切面可见出血, 无包膜 ; 大网膜 :15 cm 5 cm, 未扪及明显结节 2.2 镜检双侧卵巢可见弥漫增生的肿瘤细胞, 肿瘤细胞由淋巴样细胞组成, 细胞中等大小, 弥漫生长, 细胞核圆形或卵圆形, 染色质粗块状, 核仁中等大小, 嗜碱性, 其中散在巨噬细胞, 成 星空现象 ( 图 1~2) 1 对象与方法 1.1 对象患者, 女,13 岁, 因突发腰部疼痛 6 d, 于 2015 年 7 月 10 日入院 患者无明显诱因出现腰部疼痛, 为持续性疼痛, 夜不能寐 腰椎检查专科情况 : 腰部向后突出, 较为饱满, 腰部压痛, 叩击痛, 皮温不高 辅助检查, 腰椎 MRI 示 : T12~L1,L5~S4 水平椎管内硬膜外病变, 盆腔多发包块 HIV 抗体阴性 请妇科会诊后, 行开腹探查卵巢恶性肿瘤减灭术 术中见双侧卵巢实性增大, 呈肾形, 左卵巢肿瘤约 12 cm 5 cm 5 cm, 右侧卵巢肿瘤 15 cm 6 cm 5 cm, 包膜完整, 子宫前后壁见多个突起, 质硬, 活动尚可, 取部分右卵巢肿瘤进行术中冰冻, 示右卵巢恶性肿瘤, 沟通病情后, 行卵巢恶性肿瘤灭活术即全子宫 双附件及大网膜切除术 本病例报告已获得患者的知情同意 图 1 Burkitt 淋巴瘤细胞大小较为一致, 其中散在巨噬细胞, 呈星空现象 (HE, Figure 1 Burkitt lymphoma cell size are consistent, which scattered in macrophages, in the starry sky phenomenon (HE, 1.2 方法标本用 4% 甲醛溶液固定 石蜡包埋 光镜观察 选择右卵巢有代表性蜡块连续切片 4 μm 厚, 并行 HE 染色及免疫组织化学染色 单克隆抗体及 SP 试剂盒均购自福州迈新生物科技开发有限公司 参照试剂盒说明书步骤操作 2 结果 2.1 大体观察 全切子宫 7 cm 4 cm 2 cm, 上附阴道残端 长 4.5 cm, 宫颈口光滑, 局部糜烂, 子宫浆膜面见 多个结节, 直径 1~4 cm, 切面灰白, 质地细腻, 呈鱼肉状 ; 左输卵管长 9 cm, 管径 0.5 cm, 左卵巢 12 cm 4 cm 4 cm, 切面灰白, 质细腻, 无包膜 ; 右输卵管长 6.5 cm, 管径 0.4 cm, 右卵巢 10 cm 图 2 Burkitt 淋巴瘤细胞大小较为一致, 其中散在巨噬细胞, 呈星空现象 (HE, 400) Figure 2 Burkitt lymphoma cell size are consistent, which scattered in macrophages, in the starry sky phenomenon (HE, 2.3 免疫组织化学 CD20 阳性 ( 图 3),CD10 阳性 ( 图 4),BCL-2 阴性 ( 图 5), Ki-67 阳性,90%( 图 6), BCL-6 阳性,

3 634 临床与病理杂志, 2017, 37(3) CD79a(+),CD3( ),TDT( ),CK( ),MPO( ), CD30( ),CD56( ) (EB 病毒 )EBER 分子原味杂交 测试为阴性 图 6 Burkitt 淋巴瘤细胞对抗 Ki-67 反应阳性,90%(Polymer, Figure 6 Burkitt lymphoma cells to anti-ki-67 reaction positive, 90% (Polymer, 图 3 Burkitt 淋巴瘤细胞对抗 CD20 反应阳性 (Polymer, 400) Figure 3 Burkitt lymphoma cells responded positively to anti- CD20 (Polymer, 400) 病理诊断 :( 双侧卵巢 宫颈 子宫内膜 ) BL, 肿瘤组织累及双侧宫旁 双侧宫颈管旁 子宫浆膜面 大网膜, 阴道残端及双侧输卵管未见肿瘤累及 患者术后第 3 天小便失禁, 右下肢无感觉, 请骨科会诊行胸腰椎 MRI 示 :T12~L1,L5~S4 四平椎管软组织增厚,T7,9 椎体及 L5 椎体信号异常, T12~L1 水平脊髓水肿, 与术前 MRI 相比, 腰椎管内较前缩小, 骨科考虑脊髓圆锥并马尾神经压迫症, 可能与术中仰卧体位改变压迫脊髓所致, 病理确诊后, 予以转院治疗 3 讨论 图 4 Burkitt 淋巴瘤细胞对抗 CD10 反应阳性 (Polymer, 400) Figure 4 Burkitt lymphoma cells responded positively to anti- CD10 (Polymer, 400) 图 5 Burkitt 淋巴瘤细胞对抗 BCL-2 反应阴性 (Polymer, Figure 5 Burkitt lymphoma cells were negative for anti-bcl-2 response (Polymer, 卵巢 BL 的临床特征 : 卵巢没有生理性的淋巴细胞群, 作为结外淋巴瘤的表现形式, 卵巢原发性淋巴瘤非常罕见 原发于卵巢的淋巴瘤仅占全部淋巴瘤的 0.1%~0.2%, 约占所有卵巢肿瘤的 0.6% 几乎所有的 BL 淋巴瘤中, 均发现与肿瘤细胞快速增值有关的表现, 严重的肿瘤学突发事件可能发生, 包括肠穿孔 输尿管梗阻或脊髓压迫导致的继发性瘫痪 [3] 典型的 BL 发生于 5~10 岁儿童, 临床表现主要为腹部或盆腔肿块, 常伴腹痛 本例的临床表现主要为突发性的持续性腰痛, 查体可们及包块, 术中见肿瘤累及子宫 双侧卵巢 大网膜以及远处 ( 腰骶椎 ) 转移 病理诊断及鉴别诊断 : 本例术中冰冻结果诊断为双侧卵巢恶性肿瘤, 由于淋巴瘤在常规冰冻难以判断, 应在常规 HE 染色及免疫组化辅助诊断 WHO 根据形态学将 BL 分为 4 类, 即经典型 变异型 其他形态学变异型及未分类的 DLBCL-

4 原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤病理分析 1 例并文献复习纪青, 等 635 BL 几乎所有地方型的 BL 大多数散发型 BL 以及许多 AIDS 先关性 BL 具有相同的形态学特征, 称为经典型 BL [4] 低倍镜下可见独特的星空现象, 此特征呈 虫噬 样, 是由于 BL 细胞凋亡导致许多良性组织细胞吞噬核碎片 [5] 细胞中等大小, 单一一致, 细胞大小与同一切片中巨噬细胞核大小较一致, 重要的是, 巨噬细胞大小也有不同程度的改变, 因此应检查多个区域准确判断大小 细胞常表现为黏附性, 因细胞质紧密相连可能出现镶嵌现象 肿瘤细胞核圆形或卵圆形, 染色质呈粗块状,2~5 个居中嗜碱性的小核仁, 细胞质中等量, 强嗜碱性较薄, 常含有脂质空泡 本例在常规 HE 染色下可见典型的 星空现象, 组织学类型属于经典型 BL 免疫组织化学染色, 经典型 BL 及其变异型的肿瘤细胞为成熟的 B 细胞, 因此肿瘤细胞表达 CD19,CD20,CD22 和 CD79a 肿瘤细胞表达限制性轻链膜 IgM 以及 CD10 和 BCL-6, 这些有助于界定 BL 是生发中心细胞淋巴瘤 BL 细胞不表达 CD5,CD23,CyclinD1 和 TDT, 且 BCL-2 阴性是其特征, 但有极少见的弱阳性病例 [6] 本例 CD20(+), CD79a(+),CD10(+),Ki-67(+,90%),BCL-6(+), BCL-2( ),CD3( ),TDT( ),CK( ),MPO( ), CD30( ) 和 CD56( ) 与其他类型相比较,HIV 相关 BL 伴浆细胞样分化的病例可能表达单一行胞质内 Ig;HIV 相关 BL 并不表达 BCL-6; 与 DLBCL-BL 相比较,DLCL-BL 肿瘤细胞 BCL-2 强阳性表达 大部分 EB 病毒阳性的病人含有潜伏病毒基因组, 可以在肿瘤性淋巴细胞内克隆增值, 提示 EB 病毒的潜伏感染与 BL 有一定的发生关系 [7] 本病例中 EB 病毒 (EBER) 分子原味杂交测试为阴性, 提示并无 EB 病毒感染 原发性卵巢 BL 的鉴别诊断包括一系列细胞核中等大小的弥漫生长的肿瘤, 需进行鉴别的肿瘤有 :1) 颗粒细胞瘤 在非造血组织肿瘤中, 最易与 BL 混淆, 在粒层细胞瘤的病人中, 大多有相应的内分泌表现, 且肿瘤多为单侧, 少为双侧, 大体检查肿瘤常有出血及囊性变, 镜下可见卵泡样结构和 Call-Exner 小体, 瘤细胞核大小形状一致, 常有核沟, 核仁不明显, 免疫组织化学粒层细胞瘤抑制素阳性,LCA 为阴性, 而 BL 抑制素阴性, LCA 为阳性 2) 无性细胞瘤, 常累及单侧, 核较规则, 圆形或卵圆形, 细胞常聚集成索或巢, 单界限清楚,PAS 染色常阳性, 而 BL 的 PAS 染色为阴性 免疫组织化学 : 无性细胞瘤 PLAP 阳性, LCA 阴性,BL 则 PLAP 阴性,LCA 阳性 3) 卵巢 白血病, 白血病比淋巴瘤更常累及卵巢, 且儿童比成人更多见, 通常肿瘤累及双侧卵巢, 且大体肿瘤于淋巴瘤肉眼检查并无区别, 除了有的髓细胞性淋巴瘤新鲜时可呈绿色, 镜下与 BL 相似, 为单一的细胞弥漫浸润卵巢间质, 粒细胞肉瘤的核有皱褶,HE 染色胞质中可见到嗜酸性颗粒, 免疫组织化学有助于诊断,CD43, MPO,CD15, CD68,Mas-387 和 CD34 可全部阳性, 而这些在 BL 中不表达 4) 淋巴母细胞性淋巴瘤 (lymphoblastic lymphoma, LBL), 与经典型相似, 细胞大小一致, 核中等大小, 但 LBL 细胞大多呈不成熟染色质模式, 无核仁, 细胞质细胞, 与 BL 明显不同, 且 LBL 很少见到 星空现象, 免疫组织化学有助于诊断, 大多数的 LBL 表达 T 细胞标志物即 CD3, CD2, CD7 和 CD43 等, 肿瘤细胞缺乏 B 细胞标记物, 最重要的是表达核 TDT, 且通常 BCL-6 为阴性, 可与 BL 相鉴别 5) 其他, 如卵巢小细胞癌 外周 T 细胞淋巴瘤 弥漫大 B 细胞淋巴瘤及卵巢低分化腺癌等根据形态及免疫组织化学验查均有助于鉴别 治疗原则 : 目前尚没有统一治疗方案, 多采用手术 化放疗结合的综合治疗 [8] BL 的治疗方法不断发展, 它是人类可以治愈的恶性肿瘤之一, 在过去 40 年, 尤其是儿童, 加强型化疗方案联合 CNS 药物预防有着越来越高的治愈率 手术联合放化疗为治疗原发性卵巢淋巴瘤主要模式, 对于腹腔灌注化疗研究较少 [9] 化疗的范围 强度及持续时间应根据 BL 的程度, 对于本例来说, 肿瘤组织累及双侧卵巢 子宫及大网膜, 且肿瘤体积巨大, 应作为 BL 最难治疗的形式进行处理, 需要使用最强的化疗方案, 但能否高剂量方案配合自体造血干细胞移植来改善预后仍存在争议 [10] 总之, 按照如下治疗方案, 可治愈大部分儿童和青少年 BL: 尽可能切除局部病变 适当采用强化疗 恰当处理肿瘤溶解综合征集 CNS 药物预防 [11] 预后 : 诊断 BL 1 年后复发者多见, 患者术后即出现截瘫, 未在本院化疗, 家属强烈要求出院 术后 1 年随访, 患者术后转院进行化疗, 现辅助中医治疗, 大小便仍失禁, 且双下肢仍截瘫, 化疗后每月骨髓穿刺检查均正常, 将继续随访 影响预后的不利因素为骨髓及中枢神经系统受累, 其中瘤块直径 >10 cm 高 LDH 水平 年龄 >40 岁的患者相比于年轻患者预后要差 [12] 本例患者术后累及脊髓, 双侧卵巢均有肿瘤且双侧卵巢直径均 >10 cm, 虽然年纪较小, 但也处于预后不利因素 手术切除往往无法根治 BL, 常因术后

5 636 临床与病理杂志, 2017, 37(3) 复发而治疗失败, 故必须进行 由于手术切除子宫 双附件及大网膜且术后予以化疗, 患者 1 年后并未复发 本例患者双侧卵巢肿块巨大, 手术联合放化疗为最主要治疗手段 对于年龄小 肿块直径 <10 cm 及单发的卵巢 BL 是否可单独放化疗或切除病变区域保留其生育功能方面值得探讨和研究 参考文献 1. Young NS. Pathophysiologic mechanisms in acquired aplastic anemia[ J]. Hematology Am Soc Hematol Educ Program, 2006, 2006: Magrath IT, Sariban E. Clinical features of Burkitt's lymphoma in the USA[ J]. IARC Sci Publ, 1985, (60): Ziegler JL, Bluming AZ, Morrow RH, et al. Central nervous system involvement in Burkitt's lymphoma[ J]. Blood, 1970, 36(6): Swerdlow SH, Campo E, Harris NL, et al. WHO classification of tumous of hemtopoietic and lymphoid tissue[m]. 4th ed. Lyon, France: IARC Press; Warke RA, Weiss LM, Chan JKC, et al. Tumors of the Lymph nodes and spleen[m]//rosai J. Atlas of tumor pathology. 3rd ed. Washington, D.C.: Armed Forces Institute of Pathology; Lai R, Arber DA, Chang KL, et al. Frequency of bcl-2 expression in non-hodgkin's lymphoma: a study of 778 cases with comparison of marginal zone lymphoma and monocytoid B-cell hyperplasia[ J]. Mod Pathol, 1998, 11(9): El-Mallawany NK, Day N, Ayello J, et al. Differential proteomic analysis of endemic and sporadic Epstein-Barr virus-positive and negative Burkitt lymphoma[ J]. Eur J Cancer, 2015, 51(1): 赵艳超, 张振东, 刘建新, 等. 双侧卵巢 burkitt 淋巴瘤伴远处转移 1 例并文献复习 [ J]. 现代妇产科进展, 2015, 24(11): ZHAO Yanchao, ZHANG Zhendong, LIU Jianxin, et al. Bilateral ovarian burkitt lymphoma with distant metastasis in 1 case and literature review[ J]. Progress in Obstetrics and Gynecology, 2015, 24(11): 赵静, 王华庆, 王平. 原发性卵巢淋巴瘤的临床特点及治疗 [ J]. 中国肿瘤临床, 2013, 40(21): ZHAO Jing, WANG Huaqing, WANG Ping. Clinical characteristics and treatment of primary ovarian lymphoma[ J]. Chinese Journal of Clinical Oncology, 2013, 40(21): Sweetenham JW, Pearce R, Taghipour G, et al. Adult Burkitt's and Burkitt-like non-hodgkin's lymphoma--outcome for patients treated with high-dose therapy and autologous stem-cell transplantation in first remission or at relapse: results from the European Group for Blood and Marrow Transplantation[ J]. J Clin Oncol, 1996, 14(9): Mead GM, Barrans SL, Qian W, et al. A prospective clinicopathologic study of dose-modified CODOX-M/IVAC in patients with sporadic Burkitt lymphoma defined using cytogenetic and immunophenotypic criteria (MRC/NCRI LY10 trial)[ J]. Blood, 2008, 112(6): Friedberg JW, Ciminello L, Kelly J, et al. Outcome of patients > age 40 with Burkitt lymphoma (BL) treated with aggressive chemotherapuetic regimens: results from the international Burkitt lymphoma collaborative group[ J]. Blood, 2005, 106: 928. 本文引用 : 纪青, 苏俊, 邓飞. 原发性卵巢 Burkitt 淋巴瘤病理分析 1 例并文献复习 [ J]. 临床与病理杂志, 2017, 37(3): doi: /j.issn Cite this article as: JI Qing, SU Jun, DENG Fei. Pathological analysis of primary ovarian Burkitt lymphoma: a case report and literature review[ J]. Journal of Clinical and Pathological Research, 2017, 37(3): doi: /j.issn

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