74 中华乳腺病杂志 ( 电子版 ) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis(Electronic Edition),April 2015,Vol 郾 9,No 郾 2 结清扫, 特别是接受保留乳房的患者同样, 刚刚发表的 SN FNAC 以及 ACOSOG

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1 中华乳腺病杂志( 电子版) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis( Electronic Edition),April 2015,Vol郾 9,No郾 2 73 专家论坛 2015 年 St. Gallen 国际乳腺癌研讨会乳腺癌新的诊疗理念邵志敏摇李俊杰摇摇 2015 年 3 月,第 14 届 St. Gallen 国际乳腺癌大会在奥地利维也纳顺利召开每一届 St. Gallen 大会专家们都会根据国际上在早期乳腺癌诊疗领域最新的研究数据结果及研究热点进行综合讨论和分析,并结合专家团的意见提出专家共识,期望将目前临床中还存在争议的循证医学证据还不够充分的领域予以阐述和讨论,以便临床工作者能对患者实施个体化的治疗方案乳腺癌的发病率在不断的增长,年新发病例数 167 万,成为全球发病率最高的女性恶性肿瘤, 而这其中 52郾 9% 发生在发展中国家 [1] 在这些国家人均的年健康支出较低,难以承担昂贵的检测和治疗费用,有效而又可负担的起的治疗模式才是广大患者最为推崇的在这样的背景下,一些新的临床研究数据不断涌现:外科治疗继续向最小最有效冶模式发展,保留乳房以及前哨淋巴结活组织检查( 活检) 替代腋窝淋巴结清扫的适应证不断放宽,而短程的大分割放射治疗逐步被临床医师认可,提高了医疗资源的使用率;在内分泌治疗中,临床试验给出了新的绝经期患者内分泌治疗的策略,对绝经后患者优化内分泌治疗及延长内分泌治疗的选择提供了更多的信息;专家们对各分子亚型的病理界定提出了质疑和思考, 对不同亚型治疗方案的选择也有了更多的参考信息;特殊类型乳腺癌的处理更为合理和规范,术后健康干预的策略也更为清晰本文将就早期乳腺癌局部治疗方式乳腺癌亚型划分和不同亚型综合治疗策略三方面内容进行阐述和总结 1摇早期乳腺癌局部治疗方式近期一项回顾性研究显示,随着综合治疗的 DOI:10郾 3877 / cma郾 j郾 issn郾郾 2015郾 02郾 001 作者单位: 上海,复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科通信作者:邵志敏, zhimingshao@ yahoo. com 发展,乳腺癌术后局部复发率逐年显著降低,该研究进一步证实了在多学科合理治疗的基础上,外科治疗将继续向最小最有效冶模式的发展,并将联合更为合理优化的辅助放射治疗 [2] 1郾 1摇外科治疗专家组已经明确对于保留乳房治疗所需要的安全切缘,并非 5 mm 或 1 mm,只要切缘墨汁染色 ( no ink) 显示无肿瘤即可 [3] 随后绝大多数的专家组成员也不推荐根据肿瘤亚型年龄小叶癌接受新辅助存在弥漫性导管内癌成分等传统的局部复发高危因素予以扩大切缘,一旦切缘染色无肿瘤,其局部复发风险将等同于切缘 1 mm 或以上,同时保证了更好的术后外形在本届大会上,对于多灶或多中心病灶是否可以接受保留乳房,也有了新的理解,对于多灶和多中心的病变, 如果予以完整切除并联合足够剂量规范的辅助放射治疗和全身治疗,其局部复发率并未显著增加因此,现场分别有 72% 及 79% 的专家认为多灶及多中心病灶的患者在保证了切缘并将接受全乳放射治疗的基础上,也是可以选择保留乳房手术的当然在国内推广该理念还是需要相当的谨慎,因为无论是安全切缘的定义还是多灶多中心的保留乳房,都建立在一个完善的多学科协作基础上,特别是病理诊断和放射治疗的规范实施前哨淋巴结活检已广泛用于临床腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者本次大会主要针对前哨淋巴结阳性补充腋窝淋巴结清扫以及新辅助后前哨淋巴结实施的价值进行了讨论 2014 年在 Lancet Oncology 上发表的 AMAROS 试验结果显示,临床 T1鄄2 体检淋巴结阴性的患者,前哨淋巴结活检阳性进一步接受补充腋窝淋巴结清扫或局部放射治疗,两者在 5 年局部腋窝复发率上无显著差异(0郾 043% 比 1郾 19% ) [4] 由此绝大多数专家认同前哨淋巴结 1 ~ 2 枚阳性后,如患者预期接受辅助放射治疗,无需进一步接受补充腋窝淋巴

2 74 中华乳腺病杂志 ( 电子版 ) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis(Electronic Edition),April 2015,Vol 郾 9,No 郾 2 结清扫, 特别是接受保留乳房的患者同样, 刚刚发表的 SN FNAC 以及 ACOSOG Z1071 研究结果也确立了临床腋窝淋巴结转移阳性在新辅助治疗后转阴的患者中实施前哨淋巴结活检的准确性和 [5 鄄可行性 6], 得到了现场 90% 专家的认同, 但新辅助治疗后如果前哨淋巴结活检为阳性, 绝大多数专家认为补充腋窝淋巴结清扫是必须的 1 郾 2 摇放射治疗回顾性分析 MA20 EORTC22922 鄄以及法国 3 项临床试验发现, 包含区域淋巴结的辅助放射治疗能显著改善无瘤生存 ( HR = 0 郾 85) 无远处转移生存 (HR = 0 郾 82), 并改善总生存 [7] 所有专家均认为保留乳房治疗后淋巴结阴性的放射治疗区域可仅针对乳房, 一旦淋巴结阳性,80 郾 0% 专家认同需联合区域淋巴结的放射治疗全乳切除后对于腋窝淋巴结转移大于 3 枚肿块超过 5 cm 前哨淋巴结宏转移而未腋窝淋巴结清扫淋巴结 1 ~ 3 枚含其他高危因素的患者, 标准的辅助放射治疗是必须的大多数专家也认可大分割放射治疗可用于保留乳房患者, 特别是未化疗或腋窝受累的患者 2 摇分子亚型的临床划分通过多基因表达谱技术可以将乳腺癌划分为不同的亚型, 然而多基因检测在全球很多地方难以实施 St. Gallen 一直致力于寻找到一种能精确的鉴别出这些固有分型的临床病理学方法上一届 St. Gallen 会议采用 ER PR Ki67 及 HER 鄄 2 作为临床替代的分型方法, 仍不够完善事实上根据临床病理特征, 对三阴性 HER 鄄 2 阳性型 ( 激素受体阳性或阴性 ) 都能很好的区分, 对这部分乳腺癌患者的治疗方式也争议较少最大的争论在于 Luminal 型的区分, 对于这部分 ER 和 / 或 PR 阳性的患者, 临床医师希望给予精确的治疗, 即既不过度治疗又不治疗不足问题在于虽然绝大多数基因芯片中都包含增殖相关的基因, 然而采用 Ki67 能否很好的体现出这些增殖信息, 如何界定其表达的高低是非常困难的针对上届会议采用 14% 为连续变量 Ki67 的界定值,Giuseppe Viale 教授大会报告中提示回顾性研究发现该临床分型与乳腺癌固有分型或 PAM50 分型的结果有较大的出入, 难以足够精确地鉴别出 Luminal A 或 B 型患者, 从而在治疗上产生偏移全球合作的研究正在进一步完善和规范如何更好判读解读 Ki67 [8 鄄 9] Viale 教授认为, 采用 ASCO / CAP 指南的方法来鉴定 HER 鄄 2 阳性亚型是可靠的, 而对于 Luminal 型, 多基因表达谱的方法更为可信由此, 本届大会上专家组对临床乳腺癌亚型的划分, 给出了新的更为合理可操作的定义 ( 表 1) 78% 的专家认为还是可以采用 ER PR Ki67 对 HER 鄄 2 阴性的 Luminal 患者进行 Luminal A 或 B 型区分需要指出的是, 对于 ER 表达 1% ~ 9% 阳性的患者, 其多见于年轻高组织学分级 HER 鄄 2 阳性患者中, 这部分患者的预后更接近 ER 阴性的患者的预后 [10], 专家们提示需认识到内分泌治疗对这部分患者可能不足够的事实最终, 专家团认为受体阳性率高, 低增殖活性, 低肿瘤负荷更倾向于 Luminal A, 相反的受体阳性率低, 高增殖活性, 高肿瘤负荷更倾向于 Luminal B 事实上更多的专家认为临床中, 并没有绝对的需求要找寻出等同表 1 摇更新的乳腺癌亚型临床病理特征临床分型备注三阴性激素受体阴性 & HER 鄄 2 阳性激素受体阳性 & HER 鄄 2 阳性激素受体阳性 & HER 鄄 2 阴性摇受体阳性率高, 低增殖活性, 低肿瘤负荷 ( 更倾向 Luminal A 冶 ) ER, PR 和 HER 鄄 2 阴性 ASCO / CAP 指南 ASCO / CAP 指南 ER 和 / 或 PR 逸 1% a 多基因检测结果提示预后好冶高 ER / PR 以及低 Ki67 b. 少或无淋巴结转移 (N 臆 3), 小肿瘤 (T 1,T 2 ) 摇中度多基因检测中, 仅 21 基因 RS 存在中等级别复发风险肿瘤对内分泌治疗及化疗的反应性均不明确摇受体阳性率低, 高增殖活性, 高肿瘤负荷 ( 更倾向 Luminal B 冶 ) 多基因检测结果提示预后差冶低 ER / PR 以及高 Ki67 b, 多淋巴结转移 (N 逸 4), 组织学 3 级, 大肿瘤 (T 3 ) 摇摇注 : a ER 阳性率 1% ~ 9% 之间, 还存在争议对这部分患者单用内分泌治疗可能还不足够 b Ki67 根据各实验室界定 Ki67 值 : 譬如某实验室受体阳性患者中位 Ki67 为 20%, 那么 30% 可认为高,10% 则认为低

3 中华乳腺病杂志 ( 电子版 ) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis(Electronic Edition),April 2015,Vol 郾 9,No 郾 2 75 于基因分型般精确的临床分型手段, 更重要的是评估不同个体对不同治疗的反应性 3 摇不同亚型综合治疗策略 3 郾 1 摇绝经前受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗 2003 年国际乳腺癌研究组发起的针对绝经前期的激素受体阳性早期乳腺癌患者的 SOFT 和 TEXT 两项大型随机芋期临床试验, 最近发布了 [11 鄄其初步研究结果 12] TEXT 试验共纳入患者例, 术后随机分配接受 5 年的依西美坦联合卵巢功能抑制 ( ovarian function suppression, OFS) 治疗或他莫昔芬 ( tamoxifen,tam) 联合 OFS 治疗 ;SOFT 试验纳入例, 随机分配到依西美坦联合 OFS 或 TAM 联合 OFS 组或 TAM 单药治疗组, 两试验治疗时长均为 5 年两试验联合分析结果显示, 依西美坦联合 OFS 治疗组患者无瘤生存率为 91 郾 1%,TAM 联合 OFS 组为 87 郾 3% (HR = 0 郾 72) 亚组分析发现, 无论是否接受化疗或有无淋巴结转移, 所有治疗组患者均可临床获益 SOFT 结果显示,TAM 联合 OFS 与 TAM 相比并未表现出 DFS 上的显著优势 (5 年 DFS 率分别为 86 郾 6% 对 84 郾 7%,P = 0 郾 10); 然而亚组分析显示, 对于 35 岁以下 HR 阳性乳腺癌患者,OFS+ 芳香化酶抑制剂 ( aromatase inhibitors, AI) 5 年或 TAM 5 年的无乳腺癌间期显著优于 TAM 5 年本届大会上, 专家们认为对于小于 35 岁辅助化疗后还处于绝经前雌激素水平复发风险高特别是淋巴结 4 枚及以上转移的患者, 需辅助内分泌治疗中联合 OFS 对于已确定要使用 OFS 的年轻患者,58 郾 5% 专家倾向于联合 AI,36 郾 6% 专家更倾向于联合 TAM 同样疾病复发风险更高, 淋巴结 4 枚及以上转移患者更倾向联合 AI, 而对于年龄小于 35 岁化疗后还处于绝经前雌激素水平或组织学 3 级是否更推荐联合 AI, 专家组意见不一致对于 OFS 使用的时长,56 郾 7% 专家推荐 5 年时间当然, 临床工作中使用 OFS, 还需要认识到其将增加患者绝经期症状抑郁高血压糖尿病以及骨质疏松症的发生率, 而年纪较轻的患者能否耐受这些不良反应, 两临床试验中仅约 10% 的患者小于 35 岁, 而这样的一个亚组分析是否已经足够改变当前的临床策略, 仍需综合考量 3 郾 2 摇绝经后受体阳性乳腺癌患者的内分泌治疗 AI 仍然是目前绝经后乳腺癌患者辅助内分泌治疗的标准虽然有部分绝经后患者也可以采用单药 TAM 的治疗, 但绝大多数的专家认为淋巴结转移多组织学分级高高 Ki67 表达的患者更需要 AI 的治疗, 特别是 AI 的初始治疗鉴于激素受体阳性患者存在较高远期复发的风险, 且近期多项研究显示 PAM50 IHC4 EndoPredict BCI 等多基因检测技术也陆续证实可以预测受体阳性 [13 鄄患者 5 年后的复发风险 15], 但能否将这些技术用于指导临床策略的选取, 专家们还持谨慎的态度对于哪些患者有必要延长辅助内分泌治疗的时间, 大会予以了详细的讨论如果辅助接受 5 年的 TAM 治疗, 全部专家均认同对于初始淋巴结阳性的患者需要延长治疗到 10 年, 而其他高危患者 ( 组织学 3 级高 Ki67 初始治疗时绝经前状态等 ) 也可推荐延长治疗至 10 年 ; 如果初始采用 TAM 序贯 AI 的治疗, 则 75 郾 0% 专家认为可继续完成共 5 年 AI 的治疗 ; 对于初始 AI 5 年的患者, 专家意见不同,27% 认为再使用 TAM 3 ~ 5 年, 37 郾 8% 认为可继续 3 ~ 5 年的 AI, 还有 29 郾 7% 认为可不再治疗 3 郾 3 摇绝经前乳腺癌患者的卵巢功能保护 POEMS 研究发现在激素受体阴性的患者中, 辅助化疗同时采用促黄体生成素释放激素类似物 (LHRHa) 进行卵巢功能抑制可显著降低卵巢功能的衰竭, 并且不影响预后 [16] 该研究招募 257 例玉 ~ 芋 A 期 ER / PR 阴性乳腺癌绝经前年龄小于 50 岁的患者, 随机分配接受标准含环磷酰胺化疗联合或者不联合每月戈舍瑞林 (3 郾 6 mg 第一次先于首次化疗 1 周使用 ), 其中 218 例患者可用于评估具体结果主要终点是 2 年的卵巢衰竭 (premature ovarian failure, POF) 标准治疗组的 POF 率为 22%, 戈舍瑞林组显著降低为 8%, 同时标准治疗组中有 13 例怀孕, 戈舍瑞林组 22 例 (OR = 2 郾 22, P = 0 郾 05) 在大会中,78 郾 9% 的专家推荐该治疗模式, 认为这种方案可以保留卵巢功能和妊娠的可能性同时有 60 郾 6% 的专家认为, 对于受体阳性接受内分泌治疗 18 ~ 30 个月后, 如患者有意愿进行妊娠, 暂停内分泌治疗是可行的, 特别是对于没有高危复发风险的患者 3 郾 4 摇不同亚型乳腺癌患者化疗及靶向治疗辅助方案的选取需依据乳腺癌不同亚型予以制定 ( 表 2) 88% 专家认同 Luminal A 型乳腺癌患者对化疗不甚敏感, 对于淋巴结转移 4 个及以上的患者,91 郾 1% 专家认为需要化疗, 而肿块较大脉管受侵 1 ~ 3 枚淋巴结受累并非是 Luminal

4 76 中华乳腺病杂志 ( 电子版 ) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis(Electronic Edition),April 2015,Vol 郾 9,No 郾 2 A 型乳腺癌患者化疗的绝对适应证 ; 并非所有 Luminal B 型乳腺癌患者都需要接受辅助化疗, 特别在 Oncotype DX Mammaprint PAM 鄄 50 和 EndoPredict 等多基因芯片提示低危时, 超过 70% 专家认为可不用化疗, 但一旦决定使用辅助化疗时, 蒽环和紫杉类的联合仍然是标准的方案, 但同一种方案无需超过 4 个疗程 ; 在三阴性乳腺癌中, 92 郾 3% 专家认为蒽环联合紫杉类是当前的标准方案,57 郾 9% 专家认为对 BRCA 突变的患者可使用含铂类的联合方案 ; 域期及以上分期的 HER 鄄 2 阳性患者, 需要采用蒽环序贯紫杉醇联合抗 HER 鄄 2 的靶向治疗, 而 HER 鄄 2 阳性的玉期患者, 特别是 T 1b T 1c 患者, 分别有 81 郾 4% 及 100% 专家认为紫杉醇联合曲妥珠单克隆抗体是可行的 [17], 目前标准的抗 HER 鄄 2 治疗仍然是单药曲妥珠单克隆抗体 1 年对于 HER 鄄 2 阳性及三阴性乳腺癌患者, 新辅助治疗后获得 pcr 将显著改善其预后最新的 CALGB40603 GeparSixto 试验结果显示, 三阴性患者在紫杉类序贯 / 联合蒽环新辅助化疗基础上联合铂类, 可以显著增加 pcr 率 (CALGB:ypT0 / is 60% 比 44%,P = 0 郾 0018;ypT0 / isn0 54% 比 41%,P = 0 郾 0029 GeparSixto: ypt0ypn0 53 郾 2% 比 36 郾 9%, P = 0 郾 005) [18 鄄 19] 而 GBG69 研究提示将白蛋白紫杉醇替换常规紫杉醇可进一步增加 pcr 率, 特别在三阴性患者中 [20] 即便这些域期的临床试验取得了显著的成果,94 郾 7% 的专家仍赞同三阴性患者目前标准的新辅助治疗仍然是蒽环序贯紫杉类, 但分别也有 25 郾 0% 及 22 郾 9% 的专家认同了铂类及白蛋白紫杉醇的价值对于 HER 鄄 2 阳性患者,97 郾 2% 专家认同新辅助治疗需要在蒽环序贯紫杉类的基础上联合抗 HER 鄄 2 治疗, 特别是曲妥珠单克隆抗体联合帕妥珠单克隆抗体的方案 ; 绝经后受体阳性患者采用新辅助内分泌治疗时长, 各有 42 郾 9% 的专家支持疗程为 4 ~ 8 个月或需使用至最大疗效时 4 摇结语最终, 大会专家在综合以上这些临床研究及临床试验结果后, 以投票的形式制定共识需要指出的是本共识并非对所有患者适用, 仅适合于绝大多数患者临床治疗的决策基于以上原则, 本次大会在早期乳腺癌局部和全身治疗策略中达成了一定的共识 : 对 Luminal 型疾病, 临床亚型的鉴定并非那么重要, 而对其是否可从内分泌或化疗获益的判断和预测更为重要 ; 淋巴结阴性 HER 鄄 2 阳性小肿瘤, 通过紫杉醇联合曲妥珠单克隆抗体的辅助治疗有效 ; 基本上认同了对于高危的绝经前内分泌治疗敏感的患者, 可采用卵巢功表 2 摇乳腺癌术后系统治疗推荐临床分型治疗方案备注三阴性含蒽环类和紫杉类的化疗 BRCA 突变需考虑铂类 ER 阴性 & HER 鄄 2 阳性摇 T 1a 淋巴结阴性无辅助治疗摇 T 1b,c 淋巴结阴性化疗 + 曲妥珠单克隆抗体摇 T 2 及以上或淋巴结阳性蒽环序贯紫杉类同时联合共 12 个月的曲妥珠单克隆抗体考虑不含蒽环的紫杉醇联合 12 个月曲妥珠单克隆抗体不能耐受蒽环的可选择 TCH 方案 ER 阳性 & HER 鄄 2 阳性同上, 根据月经状态联合内分泌治疗 ER 阳性 & HER 鄄 2 阴性 ( Luminal 型冶 ) 摇未提示内分泌反应性低 ( 更倾向 Luminal A 冶 ) 根据月经状态给予内分泌治疗摇摇绝经前低危他莫西芬 5 年摇摇绝经前其他他莫西芬 5 ~ 10 年或 OFS 联合他莫西芬或 OFS 联合依西美坦摇摇绝经后低危他莫西芬 5 年摇摇绝经后其他初始 AI 延长内分泌治疗 5 年以上 AI 的疗效和安全性缺乏数据摇提示内分泌反应性低 ( 更倾向 Luminal B 冶 ) 大多患者需在以上内分泌治疗基础上联合化疗摇更倾向 Luminal B 冶患者中, 不使用化疗的因素多基因检测结果提示预后好冶摇摇注 :TCH 代表多西他赛 + 卡铂 + 赫赛汀 ;AI 为芳香化酶抑制剂 ;OFS 为卵巢功能抑制

5 中华乳腺病杂志 ( 电子版 ) 2015 年 4 月第 9 卷第 2 期 Chin J Breast Dis(Electronic Edition),April 2015,Vol 郾 9,No 郾 2 77 能抑制联合 TAM 或依西美坦 ; 对以激素受体阴性的绝经前患者,LHRHa 联合化疗可以保护卵巢功能 ; 多基因表达谱检测可为临床提供一定的预后及化疗使用与否的信息, 但尚未量化, 在绝大多数发展中国家也难以实施所有诊疗手段的实施以及治疗策略的选择, 都应同时兼顾到疾病和患者的相互关系, 疾病本身的病理特征复发风险对治疗的敏感性以及患者的意愿对治疗手段的可获得性及耐受性等个体化的治疗模式冶是本次大会的精神所在, 也是今后中国乳腺癌领域肿瘤专家临床工作的准则揖关键词铱摇乳腺肿瘤 ; 摇分子亚型 ; 摇靶向治疗 ; 摇内分泌治疗揖中图法分类号铱摇 R737 郾 9 摇摇摇揖文献标志码铱摇 A 参摇考摇文摇献 [1] 摇 Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, et al. GLOBOCAN 2012 v 1 郾 0, Cancer Incidence and Mortality Worldwide[ EB / OL]. [2015 鄄 3 鄄 24]. http: / / globocan. iarc. fr / Default. aspx. [2] 摇 Bouganim N, Tsvetkova E, Clemons M, et al. Evolution of sites of recurrence after early breast cancer over the last 20 years: implications for patient care and future research [ J]. Breast Cancer Res Treat, 2013,139(2): 603 鄄 606. [3] 摇 Houssami N, Morrow M. Margins in breast conservation: a clinician 爷 s perspective and what the literature tells us[ J]. J Surg Oncol,2014,110(1): 2 鄄 7, [4] 摇 Donker M, van Tienhoven G, Straver ME, et al. Radiotherapy or surgery of the axilla after a positive sentinel node in breast cancer ( EORTC 鄄 AMAROS ): a randomised, multicentre, open 鄄 label, phase 3 non 鄄 inferiority trial [ J ]. Lancet Oncol,2014,15(12): 1303 鄄 [5] 摇 Boileau JF, Poirier B, Basik M, et al. Sentinel node biopsy after neoadjuvant chemotherapy in biopsy 鄄 proven node 鄄 positive breast cancer: the SN FNAC Study[ J]. J Clin Oncol,2015,33 (3): 258 鄄 264. [6] 摇 Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Factors affecting sentinel lymph node identification rate after neoadjuvant chemotherapy for breast cancer patients enrolled in ACOSOG Z1071 ( Alliance) [ J]. Ann Surg,2015,261 (3 ): 547 鄄 552. [7] 摇 Budach W, Kammers K, Boelke E, et al. Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer 鄄 a meta 鄄 analysis of randomized trials[ J]. Radiat Oncol,2013,8(14): 267. [8] 摇 Polley MY, Leung SC, McShane LM, et al. An international Ki67 reproducibility study[ J]. J Natl Cancer Inst,2013,105 (24): 1897 鄄 [9] 摇 Polley MY, Leung SC, Gao D, et al. An international study to increase concordance in Ki67 scoring[ J]. Mod Pathol, 2015, 28(6):778 鄄 786. [10] Yi M, Huo L, Koenig KB, et al. Which threshold for ER positivity? A retrospective study based on 9639 patients[ J]. Ann Oncol,2014,25(5): 1004 鄄 [11] Pagani O, Regan MM, Walley BA, et al. Adjuvant exemestane with ovarian suppression in premenopausal breast cancer[ J]. N Engl J Med,2014,371(2): 107 鄄 118. [12] Francis PA, Regan MM, Fleming GF, et al. Adjuvant Ovarian Suppression in Premenopausal Breast Cancer [ J]. N Engl J Med,2015, 372(17): 436 鄄 446. [13] Sestak I, Dowsett M, Zabaglo L, et al. Factors predicting late recurrence for estrogen receptor positive breast cancer [ J]. J Natl Cancer Inst,2013,105(19): 1504 鄄 [14] Dubsky P, Brase JC, Jakesz R,et al. The EndoPredict score provides prognostic information on late distant metastases in ER + / HER2- breast cancer patients[ J]. Br J Cancer,2013,109 (12): 2959 鄄 [15] Zhang Y, Schnabel CA, Schroeder BE, et al. Breast cancer index identifies early 鄄 stage estrogen receptor 鄄 positive breast cancer patients at risk for early 鄄 and late 鄄 distant recurrence[j]. Clin Cancer Res,2013,19(15): 4196 鄄 [16] Moore HC, Unger JM, Phillips KA, et al. Goserelin for ovarian protection during breast 鄄 Cancer adjuvant chemotherapy[ J]. N Engl J Med,2015, 372(10): 923 鄄 932. [17] Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al. Adjuvant paclitaxel and trastuzumab for node 鄄 negative, HER2 鄄 positive breast cancer[j]. N Engl J Med,2015, 372(2): 134 鄄 141. [18] Sikov WM, Berry DA, Perou CM, et al. Impact of the addition of carboplatin and / or bevacizumab to neoadjuvant once 鄄 per 鄄 week paclitaxel followed by dose 鄄 dense doxorubicin and cyclophosphamide on pathologic complete response rates in stage II to III triple 鄄 negative breast cancer: CALGB (Alliance)[J]. J Clin Oncol,2015, 33(1): 13 鄄 21. [19] von Minckwitz G, Schneeweiss A, Loibl S,et al. Neoadjuvant carboplatin in patients with triple 鄄 negative and HER2 鄄 positive early breast cancer ( GeparSixto; GBG 66 ): a randomised phase 2 trial[j]. Lancet Oncol, 2014, 15(7): 747 鄄 756. [20] Loibl S. Primary systemic therapy for clinicians: medical and research perspectives[ EB / OL]. (2015 鄄 03 鄄 19) [2015 鄄 3 鄄 24]. http: / / ac. els 鄄 cdn. com / S / 1 鄄 s2 郾 0 鄄 S 鄄 main. pdf? _ tid = a 鄄 06a7 鄄 11e5 鄄 b203 鄄 00000aab0f27&acdnat = _ aa59fd0fda144a25b57 a7b1e9f8bbd88. ( 收稿日期 :2015 鄄 03 鄄 25) ( 本文编辑 : 宗贝歌 ) 邵志敏, 李俊杰年 St. Gallen 国际乳腺癌研讨会乳腺癌新的诊疗理念 [ J / CD]. 中华乳腺病杂志 : 电子版,2015, 9(2):73 鄄 77.

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