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认舌罕
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1 中華癌醫會誌 (J. Chinese Oncol. Soc.) 23(1), 11-17, 2007 病例報告口腔鱗狀上皮細胞癌罕見的表現出胃部轉移 : 一病例報告張經緯 1,6 王蒼恩張義芳 1,6 1,6 * 張文熊 3 鄭旭萌 4 施壽全陳瑜珍 5 1,6 2 楊圳隆中文摘要胃轉移的腫瘤發生率雖低, 由於多無症狀, 診斷時多已是癌症末期一般乳房肺臟及食道為轉移至胃的腫瘤為較常見的原發部位而以口腔為原發部位的胃部遠端轉移少見我們報告一位 62 歲的男性病患有口腔癌的病史, 接受過腫瘤切除手術放射線及化學治療後, 無局部復發的現象, 並在門診定期追蹤兩年後, 病人因上腹部間歇悶痛有兩個月的時間, 被安排腹部超音波檢查, 顯示有一巨大腹腔內腫瘤介於胃及胰臟尾部, 腹部電腦斷層亦顯示此腫瘤為異質的 (heterogenous) 且由胃部內側部往外生長, 內視鏡亦顯示此腫瘤侵犯至胃上體黏膜並造成潰瘍病人接受近端胃及食道局部切除手術, 病理報告為轉移至胃部的鱗狀上皮細胞癌, 正子斷層造影追蹤檢查顯示在氣管食道及主動脈周邊的淋巴節可能有腫瘤轉移, 病人於術後順利出院本篇亦將針對這罕見病例, 討論其臨床表現可能轉移機轉及相關文獻回顧關鍵詞 : 鱗狀上皮細胞癌胃轉移口腔癌 1 馬偕紀念醫院胃腸肝膽內科一般外科 2 血液腫瘤科 3 放射線科 4 5 病理科 6 馬偕醫護管理學校簡略標題 : 口腔鱗狀上皮細胞癌胃轉移 * 通訊作者 : 王蒼恩通訊住址 : 台北市中山區中山北路二段 92 號電話 :(02) 分機 2260 傳真 :(02) 電子郵件 :tewang@ms2.mmh.org.tw 11

2 C.W.Chang et al./jcos 23(2007) 前言轉移至胃部的腫瘤並不常見, 症狀表現多無特異性, 被發現時多已是進展性或是晚期癌症根據文獻統計, 解剖實質腫瘤患者的屍體發現, 胃轉移發生率約佔 0.2 至 1.7% [1-3] 它可以源自各種器官, 也可以表現各種不同組織類型的腫瘤最常見的腫瘤原發器官為乳房肺臟及食道, 而最常見的胃轉移腫瘤為黑色素瘤 [2,4] 由頭頸部轉移而來的腫瘤更是少數, 我們報告一位有口腔癌病史的病人表現出鱗狀上皮細胞癌的胃部遠處轉移病例報告一位 62 歲的男性病患, 有數十年吃檳榔的習慣, 兩年前因口腔癌 ( 鱗狀上皮細胞癌, T4aN0M0,stage IV), 接受過腫瘤切除頸部廓清及重建手術放射線及化學治療, 定期於門診追蹤期間影像學及腫瘤指數的檢查, 均無局部復發及遠處轉移的跡象這次, 病人因上腹部痛有兩個月的時間至腸胃科門診求診腹痛為間歇性悶痛, 並無轉移痛加重及減輕因子同時, 病人合併有腹脹食慾減退, 體重減輕 ( 從 50 降至 45 公斤 ) 等症狀發病期間, 並無發燒發抖吞嚥困難胸悶喘及解黑或血便理學檢查顯示, 病人有上腹部壓痛, 並無觸摸到淋巴節腫大血液及生化項檢查顯示 ;Hb:10.6 g/dl WBC: /ul BUN:17 mg/dl Cr:1.4 mg/dl GPT:8 IU/L Bil:0.2 mg/dl 此外, 腫瘤指數 SCC 值 (4.55 ng/ml) 跟兩年前初步檢查數值 (1.30 ng/ml) 相比有偏高病人住院後, 進一部接受影像學檢查 ; 腹部超音波顯示有一巨大且實質的腹腔內腫瘤位於胃及胰臟尾部之間, 電腦斷層掃描亦顯示此腫瘤位於胃部的內側 (medial side) 從胃部往外生長, 它為異質性的 (heterogenous) 且會被顯影劑顯影 ( 圖一 ) 內視鏡檢查顯示此腫瘤延伸至胃上體的胃小彎黏膜並造成大面積潰瘍 ( 圖二 ) 病理切片顯示為鱗狀上皮細胞癌病人接受腫瘤切除近端胃及食道局部切除手術, 術中顯示此位於胃上體的腫瘤, 有中央處壞死 ( 圖三 ) 病理報告亦顯示此侵犯胃壁的腫瘤為鱗狀上皮細胞癌 ( 圖四 ), 侵犯胃黏膜, 並高度懷疑為轉移性手術取出的胃周邊淋巴組織, 病理報告亦顯示有鱗狀上皮細胞癌轉移食道 X 光造影 (esophagography) 電腦斷層胸部 X 光內視鏡及病理切片顯示, 肺臟及食道並無腫瘤侵犯病人於手術後第 24 天順利出院門診安排正子斷層造影 (Positron Emission Tomography,PET) 檢查顯示在近氣管下食道及主動脈周邊的淋巴系統可能有多處腫瘤轉移病人計劃接受進一步的輔助性化學治療討論這位病人有口腔癌病史, 接受過手術放射線及化學治療後, 長期在門診追蹤, 雖然無局部復發及遠處轉移的表徵, 但兩年後, 發現有鱗狀上皮細胞癌的胃轉移症狀以上腹痛來表現腹部電腦斷層及胸部 X 光檢查顯示, 肺臟腹腔及後腹腔的其他器官並無發現腫瘤此外食道 X 光造影 (esophagography) 內視鏡及病理切片顯示, 食道亦無腫瘤侵犯因此, 我們認為此胃轉移的腫瘤很可能源自口腔癌胃轉移腫瘤並不常見, 在一系列的文獻報告顯示, 解剖腫瘤患者的屍體發現, 胃轉移的比例從 0.2% 到 1.7% 都有人報導 [1-3] Oda 等人研究發現 [4],6380 位患有實質惡性腫瘤患者的屍體中, 高達 347 位發現有胃轉移 (5.4%), 這和之前發表的比例差距甚大 Oda 等人認為比例會有不同的原因不明可能和病人的臨床背景以及接受的治療方式不同有關我們認為隨著癌症治療的發展與進步以及預後的改善, 病人存活的時間愈長, 胃轉移腫瘤發現的比例會愈高胃轉移腫瘤可源自各種器官並呈現不同 12

3 C.W.Chang et al./jcos 23(2007) 圖一 : 腹部電腦斷層掃描顯示有一可被顯影劑顯影且呈異質性的腫瘤 ( 箭頭 ), 位於胃內側部並往外生長, 和其他相鄰器官有清楚的界線圖二 : 內視鏡顯示有一廣泛性潰瘍及微滲血的腫瘤位於胃上體小彎處 13

4 C.W.Chang et al./jcos 23(2007) 圖三手術照片顯示有一約 8 7 公分的腫瘤位於胃上體小彎處併有大面積潰瘍及中央區壞死圖四鱗狀上皮細胞癌有廣泛的胃黏膜下層侵犯並有局部的胃黏膜侵犯(箭頭)(H & E stain 10 X) 14

5 C.W.Chang et al./jcos 23(2007) 的組織型態, 最常見的為乳房肺臟及食道腫瘤的轉移而黑色素瘤為最常見的胃轉移腫瘤 [3,4] 其中, 乳癌的胃轉移發生率可高達 15%[5], 肺癌食道癌及惡性黑色素瘤最高發生率則分別為 11.6% 11.5% 及 29.6%[4] 在 Oda 等人的研究統計,587 位頭頸部腫瘤的屍體解剖, 其中有 15 位發生胃轉移 (2.6%)[4] 根據本病例的臨床表現影像檢查術中發現及病理報告, 病人並無肺部及食道的腫瘤侵犯雖然無直接證據, 合理的推測為口腔癌遠端轉移而來腫瘤的胃轉移可透過循環系統淋巴系統及直接侵犯根據報導, 遠端器官轉移途徑最主要經由循環系統而來 [6], 少數轉移如食道癌可透過存在於黏膜下層的縱向淋巴系統轉移或直接侵犯 [3] 對於腫瘤經由循環系統轉移而來的真正原因及機轉還不清楚, 一般認為是胃黏膜下有豐富的血管網供應血流, 腫瘤細胞有較大的機會滯留並長成胃黏膜下腫瘤在影像學上, 這些轉移至腸胃道的腫瘤通常會侵犯其黏膜, 會有中央區潰瘍, 而呈現出 "bull's eye" 或是 "target" 的表徵 [7,8] 其它典型的表徵包括乳癌胃轉移通常會呈現革囊狀胃 (linitis plastica)[5,9] 此外, 這些腫瘤通常位於胃上三分之一的位置 [4,10,11] 本篇病例報告, 其鱗狀上皮細胞癌的胃轉移位於胃上體的胃壁, 並侵犯胃黏膜呈現出中央區壞死, 病理報告亦顯示有胃周邊淋巴節轉移正子斷層造影檢查結果顯示在近氣管下食道及主動脈周邊的淋巴系統可能有多處腫瘤轉移另外, 電腦斷層及胸部 X 光顯示, 血管網豐富的器官如肺及肝臟並無腫瘤轉移因此, 這位病人的口腔癌細胞的胃轉移途徑可能經由淋巴系統而來胃轉移腫瘤除非侵犯到胃黏膜或是漿膜, 通常無症狀表現或是無特殊症狀此外, 它的症狀會因原發腫瘤的治療而改變除非有嚴重貧血出血及上腹痛的症狀表現, 通常會被忽略 [3,4,12] 也因此, 胃轉移通常是在晚期或是進行癌時才被發現診斷需靠病理切片結果可經內視鏡取出的組織切片來診斷胃轉移腫瘤組織型態, 但仍有其困難度, 有些作者提出, 經由內視鏡切片通道灌洗法以及內視鏡超音波所取得的標本做細胞學檢查是診斷胃轉移腫瘤有用的工具 [13,14] 本篇病人最初症狀以上腹痛表現, 並經內視鏡切片檢查診斷出鱗狀上皮細胞癌根據統計, 胃轉移腫瘤的預後不好, 其存活期中位數 (median survival) 少於 12 個月 [11, 15] 此外, 其治療方式也無定論 [2], 通常根據腫瘤的特性及侵犯的程度來決定治療方式, 這包括手術切除化學治療放射治療或是合併治療 [2] 總結, 胃轉移腫瘤並不常見, 透過循環系統淋巴系統及直接侵犯, 通常位於胃上三分之ㄧ, 症狀不明顯因發現時通常已是癌症晚期, 所以預後不佳, 治療方式亦因原發腫瘤特性而異我們報導一病例表現出少見的口腔鱗狀上皮細胞癌的遠端胃轉移, 轉移方式可能是透過淋巴系統雖然少見, 對於胃壁腫瘤亦應將胃轉移腫瘤列入鑑別診斷參考資料 1. Higgins PM. Pyloric obstructions due to a metastatic deposit from carcinoma of the bronchus. Can J Surg 5; , Kobayashi O, Murakami H, Yoshida T, et al. Clinical diagnosis of metastatic gastric tumors: clinicopathologic findings and prognosis of nine patients in a single cancer center. World J Surg 28(6); , Menuck LS, Amberg JR. Metastatic disease involving the stomach. Am J Dig Dis 20(10); , Oda, Kondo H, Yamao T, et al. Metastatic tu- 15

6 C.W.Chang et al./jcos 23(2007) mors to the stomach: analysis of 54 patients diagnosed at endoscopy and 347 autopsy cases. Endoscopy 33(6); , Cormier WJ, Gaffey TA, Welch JM, et al. Linitis plastica caused by metastatic lobular carcinoma of the breast. Mayo Clin Proc 55(12); , Meyers MA, McSweeney J. Secondary neoplasms of the bowel. Radiology 105(1); 1-11, Reeder MM, Cavanagh RC. "Bull's-eye" lesions. Solitary or multiple nodules in the gastrointestinal tract with large central ulceration. JAMA 229(7); , Rubin SA, Davis M. "Bull's eye" or "target" lesions of the stomach secondary to carcinoma of the lung. Am J Gastroenterol 80(1); 67-69, Basu S, Last A, Shinkfield M. Invasive lobular carcinoma of the breast presenting successively with colonic and gastric metastases. Int J Clin Pract 56(8); , Antler AS, Ough Y, Pitchumoni CS, et al. Gastrointestinal metastases from malignant tumors of the lung. Cancer 49(1); , Saito T, Iizuka T, Kato H, et al. Esophageal carcinoma metastatic to the stomach. A clinicopathologic study of 35 cases. Cancer 56(9); , Konishi H, Isetani K, Satoh T, et al. A case of metastatic chondrosarcoma of the stomach. J Gastroenterol 29(4); , Green LK, Zachariah S, Graham DY. Diagnosis of metastatic lesions to the stomach by salvage cytology. A report of three cases. Dig Dis Sci 35(11); , Lorimier G, Binelli C, Burtin P, et al. Metastatic gastric cancer arising from breast carcinoma: endoscopic ultrasonographic aspects. Endoscopy 30(9); , Taal BG, Peterse H, Boot H. Clinical presentation, endoscopic features, and treatment of gastric metastases from breast carcinoma. Cancer 89(11); ,

7 中華癌醫會誌 (J. Chinese Oncol. Soc.) 23(1), 11-17, 2007 Case Report A Case of Buccal Squamous Cell Carcinoma With Gastric Metastasis: An Unusual Presentation Ching-Wei Chang 1,6, Tsang-En Wang 1,6 *, Wen-Hsiung Chang 1,6, Shou-Chuan Shih 1,6, Tsen-Long Yang 2, Yi-Fang Chang 3, She-Meng Cheng 4, Yu-Jan Chan 5 Abstract The stomach is an unusual site for metastasis. Metastatic gastric tumors may originate from various organs but are most common from breast, lung, and esophageal cancers and melanoma. Gastric metastases from head and neck primary tumors are extremely rare. We present a case of 62-year-old male who had history of squamous cell carcinoma in oral cavity. The patient had upper abdominal pain 2 years after squamous cell carcinoma was diagnosed. Esophagogastroduodenoscopy revealed a protruding tumor with ulceration in the lesser curvature of gastric upper body. On computed tomography, the tumor seemed to have exophytic growth and was heterogenous enhancing in the medial aspect of stomach. It was resected and proved to be metastatic squamous cell carcinoma. Positron emission tomography (PET) also revealed possible tumor metastases to upper paratracheal, lower para-esophageal, and para-aortic lymph nodes. The patient recovered smoothly. Key Words: Squamous cell carcinoma, Gastric metastasis, Buccal cancer Division of Gastroenterology 1, Division of Hematology and Oncology 3, Department of Internal Medicine Division of General Surgery, Department of Surgery 2, Department of Radiology 4 Department of Pathology 5, Mackay Memorial Hospital, Taipei, Taiwan Mackay Medicine, Nursing and Management College 6, Taipei, Taiwan Running Title: Buccal squamous cell carcinoma with gastric metastasis *Correspondence to: Dr. Tsang-En Wang Mackay Memorial Hospital, No. 92, Sec. 2, Chung Shan North Road, Taipei, Taiwan Fax: Tel: ext tewang@ms2.mmh.org.tw 17

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至難以和腺瘤 (adenoma) 做區分 ; 黑色素沈著常見於唇部口腔黏膜手指手掌以及腳趾, 色素沈著往往於孩童期即逐漸出現, 至 30 歲後可能逐漸消褪其確定診斷需符合 (1) 消化

至難以和腺瘤 (adenoma) 做區分 ; 黑色素沈著常見於唇部口腔黏膜手指手掌以及腳趾, 色素沈著往往於孩童期即逐漸出現, 至 30 歲後可能逐漸消褪其確定診斷需符合 (1) 消化 Peutz-Jeghers 徵候群併空腸腺癌 - 病例報告 * * ** 許銘仁林勤益溫義輝李浩銑莊世松林靖南奇美醫院內科部胃腸肝膽科 * 外科 ** 病理科摘要 ㆒ 位 35 歲女性因間歇性腹部絞痛約半年而住院診療, 她在 16 年前曾因胃腸道出血腸套