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1 结核病的历史和防控 王伟炳 复旦大学公共卫生学院

2 2 TB is an old disease with old management tools 30 年无新药物 80 年无新疫苗 120 年无新的现场诊断试验

3 2000 关键数据 2010 十大数据 8 百万以上结核病发病 近 9 百万人发病 近 2 百万人口死于结核病 世界三分之一人口感染结核杆菌 1 百 40 万人死于 TB 七万儿童死于 TB 是 HIV 阳性患者的首要杀手 结核病导致青壮年死亡比其他任何传染病都多 每四秒即有一人患结核病 每十秒即有一人死于结核病 1990 年开始,TB 死亡率下降了 40% 80% 的结核病报告患者在 22 个高负担国家标准疗法治疗 MDR-TB 患者无效 65 万人患有 MDR-TB 如果不治疗, 活动性结核病人每年可感染 人 四千六百万 TB 被治愈 正处于实现两个 2015 全球目标的轨道上

4 白色瘟疫 面色苍白 身体消瘦 一阵阵撕心裂肺的咳嗽 痨病 白色瘟疫 (The White Plague, 美国作家哈尔姆斯 ) 肖邦, 帕格尼尼 ( 小提琴家 ), 夏洛特 布朗蒂 ( 简爱 ), 艾米莉 布朗蒂 ( 呼啸山庄 ), 契可夫, 劳伦斯. 4

5 历史 历史悠久的疾病 : 最早明确记载 年前 : 野牛 从牛人, 或人直接感染? 并非直接来自于 M. bovis, 近代才进化 中东新石器时代骨骼 (7000 BC): 史前人类具有 TB 古埃及木乃伊的脊椎骨中 ( BC) 5

6 历史 Egypt, 5,000 years ago India, 3,300and China 2,300

7 7 历史 希腊 : 希波克拉底在公元前 460 发现 TB(phthisis) 是该时代传播最快的疾病 南美洲 : 公元前 750, Paracas- Caverna 文明 北美洲 : 后哥伦布

8 Royal Touch It was believed that Royal Touch, the touch of the sovereign of England or France, could cure diseases due to the divine right of sovereigns Henri IV touching for scrofula

9 9 研究和治疗 年 认为 TB 是一种传染病 接触土壤和水传播 隔离 食物疗法 "wolf's liver taken in thin wine, the lard of a sow that has been fed upon grass, or the flesh of a she-ass taken in broth". - Pliny the Elder

10 Dr. John Croghan 将 TB 病人带到山洞治疗 温度和山洞中流通的空气 病人在一年内死去

11 德国 Görbersdorf 开设了第一家 TB 疗养院

12 世纪 - 民间传说 工业革命之前 (18 世纪 ): 吸血病, 消耗病 一名患者死去, 家庭内其他成员会得病 抽取生命 眼 - 红 浮肿, 皮肤苍白, 低热, 咯血 - 吸血需要 罗曼蒂克化 (19 世纪 ):TB 产生欣快感 (Spes phthisica ) ("hope of the consumptive") 在疾病的进程中获得创作的灵感 死前获得灵感的爆发 肖邦 契诃夫 勃朗宁 史蒂文生 勃朗特姐妹 拜伦 劳伦斯郁达夫 萧红 鲁迅 A romantic disease

13 结核病对人类社会发展的影响 工业革命与结核病的传播 大规模城市化 拥挤的工厂 营养不良 大气污染首次爆发在英国 - 第一个工业化国家 (18 世纪中期,19 世纪中期 ) 19 世纪晚期放缓 法国 德国 意大利 俄罗斯 20 世纪晚期放缓

14 结核病与工业革命 14

15 1882- 结核分枝杆菌 消耗病 162 年后 1882 年 Koch 首先由肺结核病人痰中发现了结核杆菌, 并且证实结核病的病原是结核杆菌 但他不承认牛结核和人结核的相似性, 延迟了感染牛奶作为传染源的认识 巴斯消毒法 1905 年诺贝尔生理和医学奖 15

16 Patients with cavitary disease usually excrete such large numbers of tubercle bacilli that they can be readily seen with a microscopic examination of a sputum smear under the Ziehl-Neelsen staining method 16

17 17 诊断 细菌培养 结核菌素皮试 抗酸染色镜检

18 现代结核病关键词 18

19 This patient has rapidly progressing, cavitary tuberculosis pneumonia. The most common presentation of tuberculosis is pulmonary. Pulmonary tuberculosis is also the epidemiologically most important form. 19

20 20 BCG 疫苗发现和使用 年 1921 年,BCG 疫苗首次在法国使用 但直到二战时, 才被美国 / 英国 / 德国广泛接受

21 21 链霉素的发现 年 Selman A. Waksman 80% 治愈, 20% 未治愈 逐步取消住院治疗

22 治疗

23 英国不同时期肺结核死亡率 美国结核病的死亡率

24 24 自然史 (in the absence of HIV infection) 50% 50% 10% 90%

25 25 传染性 不是所有类型的结核病都具有传染性, 也不是任何一个结核病人在其患病期间的住何时候都具有传染性 肺结核病中的一些类型常常具有传染性, 而肺外结核病则不具有传染性 传染性肺结核传染性最强的时间是在发现及治疗之前 - 早期发现和正确 及时治疗

26 传播 26

27 8.8 million new cases in million TB deaths in million prevalent cases in 2010 WHO 2011 report

28

29 29 纽约 TB 爆发 -90 年代 >350 病例 几乎耐所有一线药物 几乎都感染 HIV HIV 阳性患者和医务工作者

30 纽约结核病爆发调查 Drug Susceptibility Testing RFLP Contact Investigation/Cluster Investigation

31 全球结核病紧急状态 31

32 面临的挑战 / 危险因素

33 22 个高负担国家 33

34 TB/HIV 合并感染 TB/HIV 合并感染将加剧结核病在中国的流行程度 截至 2009 年底, 估计中国现存活艾滋病病毒感染者和病人约 74 万人 其中半数最终会发生活动性肺结核 34

35 MDR-TB among new cases, < 3% 3-6 % > 6 % No data * Sub-national coverage in India, China, Russia, Indonesia.

36 全球 MDR 患病人数

37 37 耐多药结核病 ( MDR-TB ) 耐多药性结核病 (MDR-TB) 是指同时对异烟肼和利福平这两种最重要的抗结核药耐受 估计感染多耐药性结核病患者达到 5 千万 现在发展中国家承担不起某些耐多药菌株的治疗 治疗费用增加百倍

38 38 MDR-TB 产生的原因 间断治疗或中断治疗所致 抗生素滥用

39 39

40 Estimated number of MDR-TB Cases, 2011 >60% of all cases are in 6 countries Russian Federation 44,000 (14% of global MDR burden) South Africa 8,100 Based on old survey data China 61,000 (20% of global MDR burden) GLOBAL TB PROGRAMME Pakistan 10,000 (3% of global MDR burden) India 66,000 (21% of global MDR burden) Philippines 11,000 (4% of global MDR burden)

41 41 Drug-resistant TB 广泛耐药结核病 (XDR-TB) 严重耐药结核是除耐多药结核之外对任何氟喹诺酮类药物以及三种二线注射药物 ( 硫酸卷曲霉素 卡那霉素和阿米卡星 ) 中至少一种具耐药性的结核

42 XDR-TB 警示了我们什么? Case of Atlanta lawyer with presumed XDR-TB caused international concern

43 The case of Mumbai and the TDR-TB outbreak Udwadia ZF, Amale RA, Ajbani KK, Rodrigues C. Totally drug-resistant tuberculosis in India. Clin Infect Dis Feb 15;54(4):

44 结核病与流动人口 观光旅游 国际旅行及移民都有助于 TB 的传播 在很多发达国家结核病患者中至少有一半是来自外来人口 美国结核病患者中有三分之一人口是外来人员 发达国家中其他流动人口, 如流浪者, 他们感染结核病的危险性还在上升 WHO 告诫 : 一旦流动人口问题进入紧急状态, 结核病将成为首要公共卫生问题

45 人口移动与疫情

46 46

47 47 控制对策 病例发现 活动性结核病人的成功治疗 疫苗的广泛接种 病原体监测

48 48 DOTS (Directly observed treatment, short course) 政治承诺痰涂片显微镜检查药品供应监测系统直接督导下有效化疗方案的应用

49 全球采取的行动 2001 年 10 月 22 日华盛顿部长级会议 : 号召各国及合作伙伴将采取特别行动, 并提出 4 个未来的目标 : 1)50 天 (2001 年底 ): 完成制订国家的规划, 启动全球控制艾滋病 结核病 疟疾基金 ; 2)50 周 (2002 年底 ): 发现率达 35%, 建立结核病控制机构间协调委员会, 全球结核病药物基金提供每年治疗 100 万病人的药物 ; 3)50 月 (2005 年底 ): 发现率达 70%, 治愈率达 85%, 开发 MDR 和 TB- HIV 双重感染的有效措施 制订 年全球计划 ; 4)50 年 (2050 年底 ): 消除作为全球公共卫生的结核病

50 WHO calls drug-resistant TB a time bomb as the Gates Foundation and Chinese government announce a $33 million initiative to fight it 1 April Beijing

51 全球应对 : 目标 计划 策略 1. Pursue high-quality DOTS expansion Goal 6: to have halted by 2015 and begun to reverse the incidence 2. Address TB-HIV, MDR-TB, and needs of the poor and vulnerable 3. Contribute to health system strengthening 2015: 50% reduction in TB prevalence and deaths compared to : elimination (<1 case per million population) 4. Engage all care providers 5. Empower people with TB and communities 6. Enable and promote research

52

53 绿灯委员会 (GLC) 对 DOTS 规划提供技术援助 促进全球二线抗结核药物的合理使用, 并且帮助获得价格优惠 质量可靠的二线抗结核药物 对项目的持续监测和督导 DOTS-Plus 耐多药结核病工作组

54 新方法和技术 促进新药研究 诊断方法的进步也需要加速

55

56 中国的结核病流行情况 56

57 中国结核病患病率分布 第四 五次全国结核病流调患病率及递降率 病人分类 患病率 (1/10 万 ) 年 年 递降率 (%) 活动性肺结核 涂阳肺结核 菌阳肺结核 第五次流调不同地区肺结核患病率分布 第四 五次流调菌阳肺结核性别 年龄别患病率

58 pts without symptom(%) 2011 年全国肺结核患者报告发病率分布 来源 : 姜世闻, 中国 CDC active PTB 26.3 SS 无症状患者的比例

59 耐药情况

60 年 10 月 13 日国务院颁 布了 年全国结核病防治规划 全国结核病防治规划 ( 年 )

61 国际项目 世行贷款 /DFID 中国结核病控制项目 日本政府 加拿大政府支持苏 浙 鲁三省 荷兰皇家结核病协会 全球基金 比利时达米恩基金会 国际防痨和肺部疾病联合会 FIDELIS

62 中国结核病防控系统 结核病防治所负责诊治 医院负责报告和推荐 社区卫生中心也有推荐责任 就诊医疗机构 ( 综合医院 ) 转诊 / 追踪 可疑肺结核患者就诊 疾控机构 ( 结防机构 ) 就诊推荐 诊断 治疗 社区卫生服务网络 治疗管理

63 中国的经验 政府承诺免费治疗宣传教育

64 经验

65

66 国家结核病信息网络 Function Menu Search Area Case list

67 Treatment success (%) 数据的真实性? About 25 countries met both targets by 2005 Target zone Cambodia China Viet Nam Bangladesh Indonesia India DR Congo Myanmar Brazil Philippines DOTS detection rate (%)

68 流动人口的管理程序

69 Thanks for your attention.

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