国际结核病与肺部疾病杂志 中 文 版 季刊 第 卷 第 期 年 月 日出版 目 次 论著 结核菌素皮肤试验硬结大小与发生结核病的危险 一项针对结核病接触者的大规模研究!"#!$%&'!$()$*!' ++ 应用脂质体凝集反应板快速检测活动性结核病患者抗原,-$!$"%*!.,/01!!'"%!$!"

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2 国际结核病与肺部疾病杂志 中 文 版 季刊 第 卷 第 期 年 月 日出版 目 次 论著 结核菌素皮肤试验硬结大小与发生结核病的危险 一项针对结核病接触者的大规模研究!"#!$%&'!$()$*!' ++ 应用脂质体凝集反应板快速检测活动性结核病患者抗原,-$!$"%*!.,/01!!'"%!$!"0$ 应用!$)&,/-0*$2 法检测 345 感染病人的潜伏性结核菌感染 "(*$6'),7!'!1#8*!"1$3"! 9 贝宁 科托努地区初治和复治肺结核患者抗结核药物耐药研究 #:'!2$#0*#6!.2!0-!$%'6*$!:";#!.)!' 巴基斯坦原发性耐多药结核病流行情况 #(!!$,3!!#!:!#*1!:#(!1!#,!2#"!$8#!40 $%"1!1#!$/,$$"%1!",#!#"342!'"1!1 /,1! 年印度喀拉拉邦坎纳区公立和私立医疗卫生机构合作开展结核病控制项目的成本及成本 效益分析 )$%#%!,%!%(/!$""!1)7!%! 87',*!$1"81!1! 评价 干扰素释放试验在结核病诊断中的临界值 #"!'--"&:3*%-!1!.'0!$ 技术信息 9 萋尼氏染色 理论与实践 #5!#3!$*2.!3,$

3 国际结核病与肺部疾病杂志 中 文 版!"# $%&'''& 季刊!' 第 卷 5' 第 期 /2 年 月 日出版 ( 主 管 中国科学技术协会主 办 中国防痨协会编 辑 国际结核病与肺部疾病杂志中文版编辑委员会 北京东四西大街 号电话 +++ 主 编 王黎霞出 版 国际结核病与肺部疾病杂志中文版编辑部 北京东四西大街 号电话 +++9 广告代理 中国防痨协会广告部广告经营许可证 京东工商广字第 9 号印 刷 北京集惠印刷有限责任公司发 行 中国防痨协会中国标准连续出版物号 4""/99 8/+, 本期编辑 范永德 81$!#$!$:"$!-1'. 81$#$-2'$#$!$ '" &$$!'0!:-14!$!'(!': -2'$!.$!81$5$.$$!6$0$6$.81$! -'+++ '7!.$<$! (" &$$!'=!:14!$!'(!' :-2'$!.$! 81$5$.$$!6$0$6$.81$! -'+++9 (" 0$6$.($1$$$.8 $& 4""/99 8/+, ')!;.

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5 !!"#$%&'% 论著 结核菌素皮肤试验硬结大小与发生结核病的危险 一项针对结核病接触者的大规模研究 $&%(&%)$)&*$+%,&('-)$'&,$.$'/0$%)1 ++$/'/+)&'%+$,),&%'%)+) '2%$%,'*+3 4+&'%3 5 67'',3 5 8+)&(3 5 9&)*$+, 5 %&.$&,+,4):%'0+,$+%&8')';3+%&8')';3&' 5 %&.$&)'-&)&#'0&+3+%'.$3 &)&#'0&+3+%+,+ 资料来源 99 年 加拿大不列颠哥伦比亚的 个省数据库中登记的结核病病人接触者 目的 评价结核病病人接触者中的潜伏结核菌感染者在没有接受治疗的情况下 其结核菌素皮试 -"- 硬结大小与其发展成为结核病的危险性 设计 随访 年的回顾性 大人群的队列研究 结果 在 + 例接触者中 例发展成为结核病 结核病发病率为 万 家庭接触者中 -"- 硬结 者 结核病发病率为 万 -"- 硬结 +9 者 结核病发病率为 万 -"- 硬结 者 结核病发病率为 万 岁以下儿童 -"- 硬结 摘要 者 结核病发病率为 万 -"- 硬结 +9 者 结核病发病率为 +++ 万 -"- 硬结 者 结核病发病率为 万 免疫受到抑制的接触者中 -"- 硬结 者 结核病发病率为 万 -"- 硬结 +9 者 结核病发病率为 9 万 -"- 硬结 者 结核病发病率为 万 结论 家庭接触者 岁以下儿童和免疫抑制的结核病病人接触者 无论 -"- 硬结大小如何 其结核病发病率均较高 因此 这些接触者都可以从潜伏结核菌感染的治疗中获益 而不用考虑他们的 -"- 硬结大小 关键词 结核病危险性 潜伏结核菌感染 结 核菌素皮肤试验 对潜伏结核菌感染者 -04 的治疗和对活动性结核病病人的适当治疗是结核病控制的关键 目前诊断潜伏结核菌感染的方法是基于结核菌素皮肤试验 -"- 阳性反应 即根据皮试后 1 的硬结大小来判定 目前推荐的界定 -"- 阳性反应 进而需要潜伏结核菌感染治疗的临界值 是以诊断性试验的方法确定的 并且对不同危险人群假设了一个理论上的敏感性和特异性 这一方法的明显不足是对潜伏结核菌感染的诊断缺乏金标准 不同国家 甚至同一国家不同时期的指南中对 -"- 的解释都不尽相同 资料与方法一 研究设计 99 年在不列颠哥伦比亚疾病控制中心结核病控制处登记的活动性结核病病人的所有接触者的 -"- 硬结大小为基础 进行回顾性队列研究 以确定在 年随访期间和结束时 这些接触者发生结核病的危险 不列颠哥伦比亚省结核病控制规划一直保持对所有活动性结核病病人和他们的接触者进行登记 并使用标准的系统和数据收集方法有目的地收集临床相关信息 虽然结核病是一种 8= :! =! : 8'$$!' &=$$'.)!' : $$ $$! #A!"!$B#5$!8!!! +8')$'"!$B" C<D-' E++<+9)!<E++!$'!!'=<

6 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 需要报告的疾病 但不列颠哥伦比亚疾病控制中心要从其他地方获得结核病病人的信息 包括省级实验室 负责全省的分枝杆菌检查 和中心药房 负责全省抗结核药品的分发 二 研究人群我们的研究对象是使用 + 个结核菌素单位的纯蛋白衍生物 " 进行了 -"- 试验 同时没有接受潜伏结核菌感染治疗的结核病病人接触者 因为未接受潜伏结核菌感染后治疗的接触者发展成为结核病的危险性是我们研究的初衷 我们还对下列高危接触者进行了研究 家庭接触者 非家庭和偶然接触者 岁年龄组的儿童 存在免疫抑制的接触者 在不列颠哥伦比亚疾病控制中心 所有的接触者被分为以下 类 家庭密切接触者 即与传染性病人居住生活在同一个住所里 非家庭密切接触者 即每天与传染性病人在公共场所接触 但没有居住在一个住所里 偶然接触者 即与传染性病人时常但不经常接触 接触者如果有营养不良 酗酒 使用皮质类固醇激素 恶性肿瘤 糖尿病 慢性肾功能衰竭 再生障碍性贫血或器官移植等情况 则被认为是免疫抑制 接触者如果感染了人类免疫缺陷病毒 345 或有结核病既往史 则被剔除 不列颠哥伦比亚大学临床研究伦理部门审定通过了这一研究方案 三 数据来源所有接触者的研究所需信息均从不列颠哥伦比亚疾病控制中心和其他 个省自 99 年的数据库中获得 这些信息包括在不列颠哥伦比亚的 -"- 结果 结核病的发病情况 免疫抑制情况 卡介苗 08* 以及人类免疫缺陷病毒感染情况 严重程度和持续时间 数据库包括 医疗服务计划包含执业医生提供医疗服务的时间和他们做出的诊断 编码 489 医院分类数据库中有该省所有医院的外科病人术前和出院诊断信息 不列颠哥伦比亚癌症中心的文件中有报告给该机构的所有癌症的信息 药品管理机构有该省所有处方药支付的信息 + 生命统计记录了不列颠哥伦比亚所有的死亡者 卫生服务与政策研究中心记录了所有病例的社会经济状况 不列颠哥伦比亚疾病控制中心性传播疾病和艾滋病控制处掌握全省的 345 检测结果 四 结核菌素皮肤试验不列颠哥伦比亚疾病控制中心负责 -"- 硬结大小 以 表示 的测量和记录 所有的接触者在第 次访视时 一旦排除了活动性结核病 就要接受 -"- 根据加拿大的结核病标准 如果暴露于传染性结核病病人后 周内做了第 次皮试 且结果为阴性 + 那么在暴露后的 周要做第 次皮试 在加拿大 -"- 硬结大于 + 对活动性结核病病人的密切接触者是有意义的 也就是说可能有潜在的结核菌感染 需要治疗 五 主要结果 99 年 活动性结核病的分型由以下几方面来定义 结核杆菌涂片和 或培养阳性 结核病的组织病理学诊断 当涂片和培养为阴性时 活动性结核病的临床和影像学诊断 六 统计学分析依据临床意义的 -"- 硬结大小分组 分别计算结核病发病率 -"- 硬结大小分组为 +9 和 + 应用 8< 模型和风险比 3, 估计结核病发病情况 这些估计是依据第 次 -"- 结果和第 次或第 次 -"- 结果中的最大值所获得的 对不同大小的 -"- 硬结分组进行 %!='!$ 生存曲线检验以及通过绘制生存功能与生存时间的对数图 生存功能与对数时间的对数图 以校验成比例危险性假设的充分性 使用 """ 版本和 "" 版本 美国伊利诺斯州芝加哥 """ 公司 进行统计学分析 一 研究人群的描述 结 果 99 年 在不列颠哥伦比亚疾病控制中心登记的结核病病人 + 例 其接触者 +9 例 其中 例 接触者的研究所需信息是从其他省数据库中获得的 由于 例接触者既往患有结核病 例接触者同时感染了 345 例接触者在纳入时间上有误而均被剔除 剩余 例接触者 这其中 + 例接触者 做了 -"- 但没有接受潜伏结核菌感染治疗 99 例 为家庭密切接触者 9 例 + 为非家庭密切接触者 + 例 + 为偶然接触者 + 例 接触者 这一信息缺失 年龄范围从 岁 婴儿 到

7 结核菌素试验与结核病的危险性 9 岁 女性占 +9 男性占 例 接触者表现为免疫抑制状态 在 + 例没有接受潜伏结核菌感染治疗的接触者中 例在随访期内发展成为结核病 结核病发病率为 万 9+ 可信区间 84 为 + 万? 万 其中 在 年内发展为结核病 在 年内发展为结核病 其余则在暴露于结核病病人后 9 年内发病 图 随访期的中位数是 年 最长的随访期为 年 岁儿童发生结核病的危险性更高 图 研究期间 例接触者死亡 尚存活的接触者中的 9 在 年仍纳入到医疗卫生计划中 图 * 年随访期间未治疗的接触者年龄组发病率 展成为结核病 结核病发病率为 万 在以 -"- 硬结大小分组的所有组别中 家庭接触者的结核病发病率均高于非家庭和偶然接触者 表 所有类型的接触者发生结核病的危险随 -"- 硬结的增大而升高 调整了混杂因素后 -"- 硬结 + 的家庭接触者发生结核病的危险性显著 图 ) 未接受潜在结核菌感染治疗的接触者 与未发生结核病生存率的 % 曲线关系二 -"- 硬结大小与发生结核病的危险 第 次 -"- 家庭接触者 非家庭接触者和偶然接触者在 99 例家庭接触者中 + 例在随访期内发 增加 具有显著性差异 与 -"- 硬结为 组相比较 危险比为 然而 -"- 硬结为 的家庭接触者的结核病发病率也非常高 结核病发病率为 万 对于非家庭接触者和偶然接触者 -"- 硬结 的接触者患结核病的危险明显高于 -"- 硬结为 的接触者 具有显著性差异 表 ) 接触者第 次 -"- 结果与发生结核病的危险 -"- 硬结大小 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 万 , 9+84! 家庭密切接触者?+ 对照 +9 +?+? ?++ 9? ?++ +9? 2 合计 99 +?9 非家庭密切接触者 ++ 9? 对照 ?+?? +? ?+?+ 2 合计 9 + +?

8 + 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 续表 -"- 硬结大小 偶然接触者 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 万 , 9+84! 9?+ 对照 +9 9?? 9?? ?99 +9? 2 合计 + +?! 危险比是对年龄 性别 免疫抑制和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 2 统计学具有显著性差异 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗 岁年龄组的儿童 岁年龄组有 例接触者 其中 例在研究期间发展成为结核病 结核病发病率为 9 不论 -"- 硬结大小如何 其结核病发病率均很高 且随 -"- 硬结的增大 发病率逐渐升高 表 -"- 硬结 的儿童接触者 发生结核病的危险明显高于 -"- 硬结为 者 具有显著性差异 危险比为 9 然而 -"- 硬结为 的接触者发生结核病的危险也非常高 结核病发病率为 在发展成为结核病的儿童中 9 是密切接触者 + 为家庭接触 9 是非家庭接触 是偶然接触者 -"- 硬结大小 表 * 岁儿童接触者第 次 -"- 结果与发生结核病的危险性 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 万 , 9+84! +? 对照 ? ? 2 +?+99 9? ? 9++? 合计 9 +?! 危险比是对性别 接触类型 家庭密切接触 非家庭密切接触和偶然接触 免疫抑制和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 29 统计学具有显著性差异 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 -"- 结核菌素皮肤试验 - 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗 免疫抑制接触者在 例免疫受到抑制的接触者中 例在随访期间发展成为结核病 结核病发病率为 万 该组人群不论 -"- 硬结大小如何 其结核病发病率均较高 表 -"- 硬结 + 的接触者与 -"- 硬结为 者相比 前者发生 -"- 硬结大小 接触者人数 例 表 + 免疫抑制接触者第 次 -"- 结果与发生结核病的危险 结核病病人数 例 结核病的校正后的危险比明显高于后者 危险比为 具有显著性差异 然而 -"- 硬结为 者发生结核病的危险也同样很高 结核病发病率为 万 在免疫抑制接触者发生结核病的人群中 是家庭接触者 9 是非家庭接触者 是偶然接触者 -0 发病率 万 , 9+84! 9+ 9? 对照 ??+ 2? ? +?9? 合计?+! 危险比是对年龄 性别 接触类型 家庭密切接触 非家庭密切接触和偶然接触 和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 2 + 统计学具有显著性差异 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗

9 结核菌素试验与结核病的危险性 + 三 -"- 硬结大小与发生结核病的危险 第 次 -"- 接受了第 次 -"- 的接触者中 有 + 做了第 次 -"- 观察第 次 -"- 的结果发现 在家庭接触者中 -"- 硬结为 者 发生结核病的危险非常低 而 -"- 硬结 + 者发生结核病的危险却非常高 表 第 次 -"- 硬结为 万 而第 次 -"- 硬结为 的家庭接触者的结核病发病率降低到 + 万 在非家庭接触者和偶然接触者中 同样发现第 次 -"- 硬结为 的接触者结核病发病率低于第 次 -"- 硬结为 者 这说明当接受第 次 -"- 时 接触者的 -"- 硬结增大 从而由 组转变为 以上组 的家庭接触者 结核病发病率为 -"- 硬结大小 家庭接触者 表, 接触者第 次和第 次 -"- 结果的硬结最大值与发生结核病的危险 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 万 , 9+84! 9 + +? 对照 +9 99?++ +9? ?? ?+ 9?+ 2 合计 99 +?9 非家庭密切接触者 9? 对照 +9??@ 9?9 +9? ?9 9?9 2 合计 9 + +? 偶然接触者 + +?9 对照 ?+ 9+?+ 9? 9? ??9 2 合计 + +?! 危险比是对年龄 性别 免疫抑制和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 2 统计学具有显著性差异 9 统计学具有显著性差异 + 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗 第 次 -"- 结果显示 在 岁儿童和免疫抑制接触者中 发生结核病的危险也转移到 -"- 硬结较大的组别中 在 岁儿接触者中 第 次 -"- 硬结为 者的结核病发病率为 万 而第 次 -"- 硬结为 者的结核病发病率降低到 9 万 第 次 -"- 硬结 + 者 发生结核病的危险比显著增加 具有显著性差异 表 + -"- 硬结大小 表 - 岁儿童接触者第 次和第 次 -"- 结果的硬结最大值与发生结核病的危险 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 万 , 9+84! 9 +?9 对照 +9 ++?9 9+? ?+ +? ? 9 ++?9 合计 9 +?! 危险比是对性别 接触类型 家庭密切接触 非家庭密切接触和偶然接触 免疫抑制和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 2 统计学具有显著性差异 统计学具有显著性差异 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗

10 + 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 在免疫受到抑制的接触者中 第 次 -"- 硬结为 者 结核病的发病率为 万 而第 次 -"- 硬结为 者结核病的发病率 则降低到 万 第 次 -"- 硬结 者 发生结核病的危险比显著增加 具有显著性差异 表 表. 免疫抑制接触者第 次和第 次 -"- 结果的硬结最大值与发生结核病的危险 -"- 硬结大小 接触者人数 例 结核病病人数 例 -0 发病率 , 9+84! 9?99 对照 ?9 + +?+ 2 +?+? ?9+ 9?9 合计?+! 危险比是对年龄 性别 接触类型 家庭密切接触 非家庭密切接触和偶然接触 和既往接种 08* 等因素进行调整后 通过 8< 回归分析获得的 29 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 即以这一组为对照 与 -"- 硬结为 的一组进行比较 统计学具有显著性差异 所有均与 -"- 硬结为 的一组进行比较 统计学具有显著性差异 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核病 84 可信区间 3, 危险比 08* 卡介苗 讨 论在结核病的控制工作中 对与结核病人接触的结核菌感染者的诊断和治疗是一个重要的公共卫生措施 虽然 -"- 是一个已经被认可的发现感染者的方法 但其准确性尚不确定 以往针对其他目的的研究 包括卡介苗和异烟肼试验研究 发现 随着 -"- 硬结增大 发生结核病的危险增加 一些研究试图确定 -"- 硬结大小与结核病发病率的关系 但是没有人通过使用目前建议的 -"- 剂量或调整混杂因素 来对结核病人的接触者进行研究 据我们所知 这是唯一一项设计为基于大人群的 长期的队列研究 本研究依据现行 -"- 硬结大小 来评价活动性结核病人的几组不同类型的接触者 发展成为结核病的危险性 它也是第 次评价了 次或 次 -"- 的作用 在这一研究中 大部分接触者没有接受潜伏结核菌感染治疗 这是由于绝大多数接触者 是偶然和非家庭密切接触者 此外 在已经提供治疗的接触者中 有 接受了治疗 但其中的 实际上并没有服药 不管怎样 这些接触者为评价发生结核病的危险提供了独一无二的样本 我们的研究发现清楚地表明 结核病人的家庭接触者会在暴露于结核病后发生结核病 因此应给予治疗 如果不考虑第 次 -"- 结果 当接受了第 次 -"- 时 硬结 + 的结果可以非常有说服力地证明 这样的个体发生结核病的危险明显高于 -"- 反应硬结小的人 因此 如果家庭接触者 做了第 次 -"- 且硬结 + 应给与治疗 依据目前加拿大和美国的指南 这些研究结果具有重要的公共卫生意义 在家庭接触者中发生的 例结核病病人 他们最初的 -"- 硬结为 其中 例没有给予潜伏结核菌感染治疗 只对 例 + 岁以下儿童提供了治疗 如果所有的家庭接触者都接受了异烟肼治疗 而不考虑他们的最初 -"- 结果 那么可以预防 的家庭接触者发生结核病 假设异烟肼预防结核病发病的有效性为 9 根据目前的结核病指南 这些接触者不会得到治疗 另一方面 如果预防性治疗是基于第 次 -"- 的结果 只对 -"- 硬结 + 的家庭接触者给予治疗 那么可以防止 + 的家庭接触者 那些第 次 -"- 硬结为 第 次则转为 + 的家庭接触者 发生结核病 目前建议的做法是 年龄 + 岁的密切接触者 不论他们最初的 -"- 结果如何 都应接受潜伏结核菌感染的治疗 并在接触后 周再做 -"- 如果第 次 -"- 结果是阳性 硬结 + 治疗应继续 直到完成建议的疗程 如果结果为阴性 应停止治疗 在我们的研究中 不论第 次还是第 次 -"- 结果 硬结在 的 岁儿童 其结核病发病率均很高 因此 我们的发现建议 不管最初的 -"- 结果如何 这些儿童都应接受预防性治疗 我们的研究结果显示 结核病人的免疫抑制接触者 不论他们最初的 -"- 结果如何 也是发生

11 结核菌素试验与结核病的危险性 + 结核病的高危人群 尽管不像家庭接触者和 岁以下儿童接触者的发病率那样高 但最初的 -"- 硬结为 的免疫抑制接触者 结核病发病率为 万 仍然具有很大的危险 因此 对免疫抑制的接触者给予预防性治疗 而不考虑其最初的 -"- 结果是合情合理的 总之 我们的结果表明 家庭接触者 岁年龄组儿童接触者和免疫抑制接触者 不论他们的最初 -"- 结果如何 都应接受预防性治疗 需要进一步研究确定的是以下两种做法哪一个更符合成本效益 一种是为家庭接触者 岁儿童密切接触者和免疫抑制接触者提供潜伏结核菌感染的治疗 而不考虑他们最初的 -"- 结果 另一种是在第 次 -"- 结果的基础上 为他们提供潜伏结核菌感染的治疗 当对调查的接触者进行第 次 -"- 时 -"- 硬结的增大似乎更像是因结核病感染所引起的真正变化 而不是加强的结果 在回顾性队列研究中 通常的主要偏倚是由于数据库中缺乏信息 以及对所记录数据正确性的质疑 因为没有为本研究预先计划如何收集数据 然而 本研究一个重要的优势在于 通过对 个省数据库的交叉链接 获得了所需信息 并进行了验证 这些数据库使用标准化方法收集信息 在队列研究中 如果随访丢失的数目过大 就可能导致因失访而对相关性 危险性估计的偏倚 加拿大的卫生服务是全民覆盖的 在大不列颠哥伦比亚医疗服务计划中登记在册者也必须被省级卫生服务所覆盖 我们可以获得所有接触者在医疗服务计划中登记和取消的日期 这使我们确定 直到 年 约 9 的研究对象由各省掌握 本研究的发现在其他地区应当是适用的 由于在一些没有达到医疗服务全民覆盖的国家 病人可能在发病后一段时间才寻求医疗服务 在这种情况下 要求进行第 次 -"- 的接触者比例会很低 现在有使用 干扰素释放试验来评价潜伏结核菌感染 但由于没有诊断潜伏结核菌感染的金标准 因此有必要开展长期的跟踪性研究 和我们的研究类似 以评价这些新的检测方法在确定结核病发病危险性方面是否比 -"- 更好 由于新的检测方法费用高和它的复杂性 -"- 似乎仍然是全球未来许多年内诊断潜伏结核菌感染的最普遍使用的方法 王冬梅译 王雪静校 何广学审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

12 + 国际结核病与肺部疾病杂志中文版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

13 !"#$%&'% 论著 应用脂质体凝集反应板快速检测活动性结核病患者抗原 +/&,&/''0++)&%+)&'%+,)$)-')#$,$)$)&'%'- +%)&$%&%/+)&$%)7&)#+)&.$)$'& 8&7+& < #+0+3 = 6+)&($+%3 = 8&$% 5 &+%')&&.&&'%3&#'+8&+0+%,&+&0&)$,38+7+%$3+.&30+&3 5 %)&))$'-&')$#%''+%,4&$, &$%$3$$,&%4+,$0'-$&%3$#%''+%,+%+$0$%)3++)/+3+&/3%,&+ < $/+)0$%)'- &'#$0&)3%&.$&)'-$+(+3&%'%3$+(+34 = $/+)0$%)'-&'&''38$.$%)&.$>'&+ $,&&%$3+?&.+%,#&$,&+'$$36+7+3#+%$3%,&+ 背景 共有 例临床确诊的肺内结核 肺外结核患者标本及其他非结核标本 目的 建立一种快速 敏感 特异的检测不同临床标本中结核分枝杆菌糖脂抗原的方法 研究设计 在 乙基 二甲基氨丙基碳化二亚胺氢氯化物和 / 羟基丁二酰胺溶液中将亲和纯化的兔抗糖脂抗体 4.* 结合在脂质体颗粒 上 制备 -0 检测板的反应试剂 结果 当检测样本中存在糖脂抗原时 连接抗体的脂质体在 $ 内会出现 个深蓝色的凝集点 摘要而正常健康人或其他疾病患者的样本未见凝集点 结果显示该方法检测活动性肺结核患者临床样本中的结核分枝杆菌糖脂抗原的敏感性可低至.' 临床灵敏度为 9 特异性为 99 结论 -0 检测试验比较经济 一次检测只需 个印度卢比或 9 美元 快速 $ 似乎有助于结核病流行国家大规模检测结核性脑膜炎 肺结核和其他肺外结核患者多种生物学标本 脑脊液 胸液 关节液 血清和组织活检标本 关键词 分枝杆菌 结核 结核 脑膜 脑脊液 脂质体 中枢神经结核 糖脂抗体 结核病 -0 是传染性疾病的头号杀手 发病率升高 主要与人类免疫缺陷病毒 345 感染? 有关 因此 急需建立一种快速诊断方法 早期发现新的结核病人 万 年 和高危人群 亿 目前结核性脑膜炎 肺结核和其他肺外结核的诊断主要依靠传统的生化 病理组? 织学以及细菌学方法 -0 常规的检测方法耗时又耗力 抗酸染色法 #)0 灵敏度低 而酶联免疫吸附试验 &4"# %9 灵敏度和特异性也较低 并需要专门的仪器 建立于变态反应基础上的结核菌素皮肤试验 -"- 或!< 试验在卡介苗 08* 接种者中缺乏特异性 结明试验!*48!$2$. # 5"# 对于 345 合并感染的结核患者的检测也存在问题 0#8-&8 0 $$ $!.$ 4""=! 5"# 和罗氏 以聚合酶链式反应 8, 为基础 分子系统,1 ''!0$1$!'!1$*$! 的敏感性很高 但仪器昂贵 需要专业技术 人员 应用捕获 &4"# 检测人痰标本中脂阿拉伯甘露糖 # 抗原的方法也已建立 然而目前尚未见应用这些方法检测其他临床标本的报道 如脑脊液 8") 胸液 ) 关节液 ") 活检组织和血清 因此 本研究的目的是建立一种快速 灵敏 特异 价廉的检测结核性脑膜炎患者 8") 和肺内 肺外结核患者其他体液标本中的结核分枝杆菌抗原的方法 本研究成果 -0 结核性脑膜炎 检测板作为一种诊断工具 可在实验仪器缺乏和大规模常规筛查活动性结核病患者的情况下使用 8=!!1 " 0$0$ 0$1! 0$=1!!!<$=!-!= /!.!*!'$ 94$!)!< E9+)!< E9+99!$'=2$.!$'=!!1 2$ 1!$'

14 + 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 材料与方法从结核分枝杆菌标准株 3, # 中提取 纯化 鉴定糖脂抗原 该抗原经皮下注射免疫 只未成年家兔 每只兔子. 糖脂抗原 加入 +' 不完全弗氏佐剂 + 的磷酸盐缓冲液 0"=3 应用蛋白 # 琼脂糖凝胶 80 亲和层析柱纯化多克隆抗体 9 兔 4.* 按以前介绍的方法进行鉴定 然后用于制备 -0 检测板 9 按照以前报道的反相蒸汽法做些小的改良 制备脂质体单层囊泡 5 磷脂酰胆碱 9. 胆固醇. 磷脂酰乙醇胺. "$.!81$!'8"!'$ 5"# 和染料 ' 氯仿溶解的苏丹黑 0 以 9 的比率在干燥的圆底烧瓶中混合 一边缓慢地旋涡混合一边加入 ' 的乙醚和 ' 的磷酸盐缓冲液 +=3 随后超声波裂解 在 + 减压作用下缓慢去除乙醚 然后置. 离心 $ 形成脂质体小囊泡 如图 重悬于 ' 磷酸盐缓冲液中 =3 一边旋涡混合一边缓慢地加入 +' +.' 乙基 二甲基氨丙基碳化二亚胺 &8 磷酸盐缓冲液 将脂质体溶液在 旋转振荡 $ 激活 然后加入 ' 的 / 羟基琥珀酰亚胺 + /3" 反应 $ 提高其偶联效率 -0 结核性脑膜炎 图 )-0 检测试剂板的制备和原理示意图 将亲和纯化的兔抗糖脂 4.*. 缓慢加入到 ' 激活的脂质体溶液中 用 /!3 调节 =3 值至 置 孵育 1 使用不同浓度的蛋白结合对整个实验方法进行优化和标准化 并?+ 分析脂质体制备的重复性和结合率 然而 当洗液中有蛋白存在时 蛋白和脂质体结合未发现有较大的差异 + 脂质体混液用蒸馏水于 透析 1 然后于. 离心 $ 用 0" =3 洗涤沉淀 次 重新悬浮于 ' 的, 缓冲液 /!3 %3 &-# 氯化胆碱和 乙汞硫水杨酸钠 =3 中 最终获得 ' 的脂质体悬液 -0 检测板的工作试剂 置 储存备用

15 -0 试验 检测板式抗原 + 热灭活的超声波处理的结核分枝杆菌培养滤液溶解于含 /!/ 和 牛血清白蛋白 0"# 的 0" 中 +=3 作为阳性对照 0"#0" 作为阴性对照 将 -0 检测板试剂 脂质体悬液 阳性和阴性对照 贮存于 实时 和 加速 进行稳定性研究 根据实时和加速稳定性研究结果推断 该试验的贮存期为 年 未提供数据 经各医院和医学院伦理委员会批准 所选择的病例研究前均已获得患者或志愿者 表 例 的知情同意书 所有标本的收集和处理均按规程进行 记录详细的病史 编号冻存 组织活检标本被切片后 在 0" =3 中研磨 于. 离心 $ 取上清加入 叠氮钠 为了验证凝集反应的强度和重复性 由技术人员和非技术人员对 份已知的阳性标本和阴性标本分别检测 次 以确定 -0 检测板的结果 表 ) 本研究不同来源患者的分组情况 序号 患者 标本来源 4# 活动性结脑组 脑脊液 博帕尔结核病医院 培养阳性 涂片阳性 培养阳性 涂片阴性 培养阴性 涂片阳性 培养阴性 涂片阴性 合计 40 对照组 脑脊液 博帕尔汉密尔顿医院 无菌性脑膜炎 + 化脓性脑膜炎 合计 4# 活动性肺结核 血清 博帕尔结核病医院 儿童结核 + 成人结核 结核合并感染 9 耐多药结核 合计 40 肺外结核病例 博帕尔结核病医院 淋巴结 组织活检 腹部 组织活检 骨关节结核 血清 骨关节结核 关节液 胸膜炎 血清 序号患者 标本来源 48 对照组博帕尔汉密尔顿医院胃肠道感染 组织活检 + 其他关节疾病 关节液 + 合计 4'# 正常健康对照组 血清 811!!=!$"1$!6$ 正常健康献血者 +!1!!6! 医院 接受药物治疗但临床阴性者 + %!'! 孟买 08* 接种者 + 08* 未接种者 + 合计 4'0 其他呼吸系统疾病 血清 博帕尔癌症研究中心肺癌 肺纤维化 细菌性肺炎 支气管炎 支气管哮喘 肺曲霉病 9 普通感冒 合计 + 4'8 非呼吸系统疾病 血清 博帕尔甘地医学院其他分枝杆菌病 乙型 丙型肝炎 疟疾 : 345 非分枝杆菌病 + 类风湿性关节炎 合计 + 敏感性试验汇总 4#4#!0 特异性试验汇总 #0!8 总计 +9 续表 -0 结核病脑膜炎 8") 脑脊液 -0 结核病 345 人类免疫缺陷病毒, 耐多药 08* 卡介苗 : 间日疟原虫 镰状疟原虫 参照 -! 的方法 测定敏感性和特异性 其中 未确诊 的标本被作为 阴性的 患者的临床诊断是依据培养和涂片检查的结果 包括患者的病史 体征 症状 线胸片 临床表现 组织病理检查 药敏试验和 或结核皮肤试验 -"- 结果 并进一步用 8, 和 0#8-&8 方法证实 结 果 胸膜炎 胸水 合计 一 肉眼观察共收集了不同组别受试人群的标本 份

16 + 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 进行 -0 检测板评价 表 检测时 应用 支混合棒将 +' 的待测样本均匀地涂布于用防水材料包裹的塑料板的环形区域内 随后加入 +' 的脂质体混悬液 如前所述 检测板轻轻涡旋振荡 $ 9 如果在样本中存在糖脂抗原 在检测板上 9 可观察到一个深蓝色的凝集 团块状 结果判定为 阳性 若未出现团块凝集 结果判定为 阴性 若待测样本中抗原量较少时 在环形区会出现外周干燥现象 结果判定为 可疑 需在 + 内进行复查 刚开始反应 $ 内 团块凝集面积较小 随着时间推移团块逐渐变大 在 +$ 时团块凝集面积最大 凝集强度和试验重复性结果无明显差异 + 二 活动性结核性脑膜炎患者脑脊液标本的检测应用 例活动性结核性脑膜炎患者的脑脊液标本评价 -0 检测板的灵敏度 见表 # 例培养 涂片阳性患者检测的灵敏度为 例培养阳性 涂片阴性检测的灵敏度为 9+ 例培养阴性 涂片阳性检测的灵敏度为 + 例培养 涂片阴性检测的灵敏度为 结核性脑膜炎患者临床检测的灵敏度合计为 9 + 以 例非结核性脑膜炎患者的脑脊液标本 无菌 有菌 作对照 评价 -0 检测板的特异性 表 0 例结果为阴性 + 例为假阳性 例可疑 特异性为 9 + 表 * 应用活动性结核性脑膜炎患者和对照者的 8") 标本评价 -0 检测板 -0 检测结果 组别 标本的临床情况 标本数 阳性 阴性 可疑 灵敏度 特异性 # 活动性 -0 组 8,0#8-&8 检测为 -0 阳性 $ 培养和涂片阳性 $ 培养阳性 涂片阴性 9+ $ 培养阴性 涂片阳性 + $ 培养和涂片阴性 合计 对照组 其他 8/" 疾病 8,0#8-&8 检测为结核阴性 $ 无菌性脑膜炎 + 9 $ 细菌性脑膜炎 9 合计 总计 结核性脑膜炎 8") 脑脊液 8, 聚合酶链式反应 -0 结核病 8/" 中枢神经系统 三 肺内和肺外 -0 患者标本的检测结果见表 + 例肺结核 表 # 肺外结核 表 0 和对照 表 8 标本检测的灵敏度和特异性分别为 9 和 例多杆菌肺结核患者血清 表 # 检测的灵敏度为 9 儿童结核检测的灵敏度为 9 而成人结核检测的灵敏度为 9 有趣的是 最后 个小组标本 即 合并感染患者 99 例假阴性 及耐多药结核患者 + 例可疑 检测的灵敏度大约为 99-0 检测板检测肺结核标本总的灵敏度为 9 表 + 应用肺内 肺外结核标本和对照标本评价 -0 检测板 标本检测结果 组别 标本的临床情况 标本数 阳性 阴性 可疑 灵敏度 特异性 # 肺结核 血清 临床表现 8, 和 8, 检查均为阳性 $ 儿童 + 岁 + 9 $ 成人 + 岁 $ 345 阳性合并活动性肺结核的成年患者 岁 $,-0 病例 + 岁 合计 肺外结核 临床表现 #)08,0#8-&8 检查为阳性 $ 淋巴结 组织活检 $ 腹部组织 组织活检 99 骨关节结核 血 $ 清 $ 骨关节结核 关节液 胸膜炎 血清 9 99 $ 胸膜炎 胸水 合计 9+ 合计 对照组 #)08,0#8-&8 检查均为结核阴性 $ $ 胃肠道感染 组织活检 其他关节疾病 关节液 合计 9 总计 结核性脑膜炎 8, 线胸片 8, 聚合酶链式反应 345 人类免疫缺陷病毒 -0 结核, 耐多药 #)0 抗酸染色 应用肺外结核标本依据样本相容性评价 -0 检测板检测的性能 表 0 淋巴结组织活检标本的灵敏度为 腹部组织活检标本的灵敏度为 99 例可疑 成年胸膜炎

17 -0 试验 检测板式抗原 +9 和骨关节结核患者的 ) 例 和 ") 例 检测的灵敏度为 上述患者进行 #)0 染色 8,0#8-&8 检查也是阳性 应用该检测板也对骨关节结核 例 及结核性胸膜炎 例 患者的血清进行检测 尽管例数较少 但趋势相似 骨关节结核检测的灵敏度为 结核性胸膜炎检测的灵敏度为 99 9 例可疑 然而 肺外结核检测总的灵敏度为 9 表 8 中所列的标本是 + 例胃肠道感染患者的活检组织和 + 例 其他关节疾病 患者的 ") 作为对照 除 例 其他关节疾病 标本的结果不能确定外 其余标本检测均为阴性 因此 -0 检测板的特异性为 四 病人监测应用常规实验室诊断方法和 -0 检测板对入院患者 表 ##0 抗分枝杆菌药物治疗效果进行监测 并对结果进行比较 患者经药物治疗 ++ 后标本的凝集反应强度比入院时标本的反应强度减弱 证明药物治疗有效 受试者的临床情况 未接种 08* 的正常健康受试者 样本数 确认方式 阳性 检测结果 阴性 未确定数 续表 特异性 + 临床阴性 9 合计 呼吸系统疾病 肺癌 症状 肺纤维化 实验室分析 9 细菌性肺炎 革兰式染色 9 支气管炎 "!2 培养 9 支气管哮喘 临床症状 肺曲霉病 9 生化实验 9 普通感冒 + 症状 合计 9 8 非呼吸系统疾病 其他分枝杆菌病 乙型或丙型肝炎 临床和 8, &4"# 7 印迹 五 健康个体和非结核病患者表 的数据表明 例非结核标本中 例 疟疾 ==: 玻片 快速实验 阴性 例假阳性 此外 例未能获得明确的结果 精确度达 9-0 检测板检测正常健康人血清的特异性为 9 表 #+ 例正常健康献血者检测的特异性为 例药物治疗痊愈的结核患者血清检测的特异性为 9 例假阳性和 例可疑 + 例 08* 接种者和 + 例未接种 08* 的健康对照者检测的特异性 9 ++ 和 + 表,-0 检测板检测正常健康对照者 非结核组 呼吸系统疾病和非呼吸系统疾病患者 非结核组 血清的结果 受试者的临床情况 样本数 确认方式 阳性 检测结果 阴性 未确定数 特异性 # 正常健康人 正常健康献血者 + 临床健康者 + 接受药物治疗但临床阴性的受试者 已接种 08* 的正常健康受试者 + 治愈的结核病患者 临床健康 9 + 临床阴性 无结核病 + &4"# 7 印迹 9 类风湿性关节炎 症状 9 + 合计 + 9 总计 9-0 结核性脑膜炎 08* 卡介苗 8, 聚合酶链式反应 &4"# 酶联免疫吸附试验 : 间日疟原虫 镰状疟原虫 345 艾滋病病毒 其他感染组样本 表 08 检测的特异性分别为 9 和 9 例肺癌患者样本和 例支气管哮喘患者样本的特异性为 例肺纤维化为 9 例细菌性肺炎为 9 例支气管炎为 99 例肺曲霉病为 9 普通感冒患者例如咽喉感染和急性扁桃体炎 + 例 的特异性达 而 例其他分枝杆菌病 例乙型或丙型肝炎和 例疟疾样本检测的特异性达 大大加强了 -0 检测板的检测精确度 + 例 345 感染而结核阴性个体的样本和 例类风湿性关节炎样本的特异性分别达到 9 和 9+ 他们均有 例假阳性结果

18 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 六 检测其他非分枝杆菌和分枝杆菌的灵敏度和交叉反应性纯化的糖脂抗原 + 全细胞裂解液和结核分枝杆菌 周的培养滤液定量后用于测定 -0 检测 板的敏感性 低至.' 纯化的糖脂抗原可被检出 表 + 应用其他实验室菌株和不同的临床分离株鉴定其交叉反应性 结果未发现与其他非分枝杆菌和分枝杆菌菌种存在交叉反应 见表 表 - 应用纯化的糖脂抗原和超声波处理的结核分枝杆菌培养滤液检测的灵敏度 序号 纯化的糖脂抗原稀释液 -0 检测板的结果! 所用时间 $ 超声处理的结核分枝杆菌 3, 株 #-889 稀释液 -0 检测板的结果! 所用时间 $. E. E. E. E. E. E.. E.. E +. E. E. E. E +. E +. E /.!$ + +. /.!$ + +. /.!$ + +. /.!$ +!$ 后凝集反应的强度依据稀释液中抗原的浓度 E 阳性? 阴性 弱反应 表 应用超声处理的非分枝杆菌和分枝杆菌培养滤液研究 -0 检测板的交叉反应性 序号 菌株名称 所用菌株类型 超声处理菌株的浓度..' -0 检测板的结果 # 非分枝杆菌 $ 大肠杆菌! # 阴性 $ 流感 嗜血 杆菌! 临床分离株 阴性 $ 肺炎链球菌 2 临床分离株 阴性 $ 金黄色葡萄球菌 2 临床分离株 阴性 白色念珠菌 2 临床分离株 阴性 0 分枝杆菌 $ 牛分枝杆菌 2 $ 鸟分枝杆菌 2 $ 胞内分枝杆菌! #-889 阴性 #-88+9 阴性 #-88+ 阴性 $ 耻垢分枝杆菌 2 偶然分枝杆菌 2 #-88 阴性 #-88 阴性! 菌株由印度 -1!%!'!,!6$ 甘地医学院微生物系提供 2 菌株由印度!1!!1 博帕尔 甘地医学院病理系提供 -0 结核性脑膜炎 讨 论结核分枝杆菌富含脂质 已知大约有 + 种酶参与微生物的脂肪酸代谢 根据报道许多脂质分子 9 具有抗原性 已发现海藻糖糖脂在分枝杆菌和相关细菌的脂质群中存在多种结构形式 抗索状因子抗体 海藻糖 F 二霉菌酸酯 可能是一种有意义的血清学标志物 已对一些从 08* 菌株中提出 的具有血清学活性的糖脂进行了研究 细胞表 9 面的分枝杆菌糖脂具有细胞内病原体致病性和毒 性 就结核病诊断的敏感性和特异性而言 它具有很高的鉴别力 酚糖脂已被鉴定为结核分枝杆菌 特异性抗原 被用于结核病血清学的不同研究 中 尽管糖脂抗原广泛存在于分枝杆菌属 但已发现他们具有种特异性 这些脂质与目前研究中结核

19 -0 试验 检测板式抗原 分枝杆菌标准株 3, 中提取的脂质结构上并不相似 但已证明它们之间不存在交叉反应性 表 -0 检测板能够敏感 特异地大批量检测活动性结核病 肺内或肺外结核病 样本 可明确检测结核性脑膜炎 目前报道检测 8") + 血清和痰标本中分枝杆菌抗原的敏感性为 + 特异性 为 9 结核性脑膜炎的诊断和 9 /! 试验缺乏金标准的问题已被综述 以前应用在. 载体上构建的 鸟枪 免疫表达库发明了一种 &4"# 结核病血清学诊断方法 该方法能够可靠地鉴别 08* 接种的健康人和活动性结核病患者 似乎是一个检测肺内和肺外结核的有效标志物 其灵敏度和特异性分别为 和 9 已建立了一个 结核病筛查试验 9 其检测血清中抗糖脂抗体的灵敏度和特异性分别为 9 和 9 然而 这 种方法都不能用于检测 8"))") 和组织活检标本中的抗 9 体 为了克服这些问题 我们发明了一种简便 快速 经济 敏感和特异的脂质体凝集反应检测板 用于检测活动性结核病患者不同生物学样本中的分枝杆菌糖脂抗原 已发现这些糖脂抗原是分枝杆菌复本或存在于 8"))") 血清和 或组织活检标本中的代谢产物 此外 样本中结核分枝杆菌的表面糖脂抗原能够与 -0 检测板的试剂发生反应 在 $ 内即可见凝集反应 并且能够清楚地鉴别活动性结核病患者 08* 接种的健康人和正常健康人 -0 检测板检测所有受检样本 表 和 的灵敏度和特异性分别为 9 和 99 分析的敏感性 表 + 为.' 底限 当检测超声波处理的非分枝杆菌和分枝杆菌菌株培养滤液时未发现交叉反应 表 总之 结果证明 -0 检测板是一种检测结核性脑膜炎 表 肺结核 表 # 和肺外结核 表 0 患者不同标本的快速 有效的方法 并可用于化疗前 中 后患者的监测 因此 -0 检测板在结核病流行和危害的发展中国家特别是 345 合并感染严重的国家具有大规模检测的潜在应用价值 该检测板携带方便 分析样本时不需要专门的仪器 王博译 吴雪琼校 何广学审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

20 国际结核病与肺部疾病杂志中文版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

21 !"#$%&'% 论著 应用 /0'&1!# 法检测 % 感染病人的潜伏性结核菌感染 )&&)'-@+%)&9',&%)$)$)&%-'+)$%) &%-$)&'%&%A&%-$)$,&%,&.&,+ '%$3,$&?$3 5 9B++#3 < 4)0+%3 &.&&'%'-%)$%+)&'%+$,&&%$+%,%-$)&'&$+$3B$&$,&+'$$'-'%$%&.$&)3$7 C'(3 5 4$%)$3'%)&%+&#'''-$,&&%$3$7 C'(3 < &.&&'%'-%-$)&'&$+$3$/+)0$%)'- $,&&%$3'%)&%+&#'''-$,&&%$3$7 C'(3 = B$)#3+&%$$$+#38$+&.$3 #'''-8& A$+)#3$7 C'($,&+'$$3+#++3 $/+)0$%)'-'00%&)+%,8$.$%)&.$$,&&%$3'%)&%+& #'''-$,&&%$3$7 C'(3$7 C'(34 地点 市中心人类免疫缺陷病毒 345 门诊部 目标 在存在潜伏性结核感染 -04 危险因素的 345 感染人群中评估结核菌素皮肤试验 -"- 和!$)&,/-0 * )-* 试验 实验设计 对已知的 -04 危险因素与早期分泌性靶抗原 &"#- 和培养分泌蛋白 8) 刺激的全血 干扰素释放试验及 -"- 试验进行统计学横断面分析 结果 纳入的 例病例中 例由于信息丢失或者 次标本检测结果不一致而被排除 例 摘要由于对促细胞分裂素反应不良结果不能确定 所有的不确定结果发生在 8 细胞数目低于 个 的患者 例 )-* 和 例 -"- 结果阳性 )-* 和 -"- 结果之间的一致性较低 )-* 结果同 -"- 相比与 -04 危险因素相关的可能性更大 结论 )-* 试验而非 -"- 表现出在 -04 危险因素数目与阳性结果之间具有显著性差异,)-* 试验在 345 感染人群中可能较 -"- 试验更有价值 关键词!$)&,/345 结核 &4"# 干扰素 345 感染者相比于非免疫缺陷者重新激活体内潜伏性感染结核菌并发展为广泛疾病的可能性更大 因此在这里强调在高危人群中发现 治疗 - 04 的重要性 然而 在这些高危人群中 -"- 的 敏感性是一个需要关注的问题!$)&,/-0 * $2 试验 )-*8'$ 有限公司 卡内基 548 澳大利亚 是为了测定 - 淋巴细胞对早期分泌靶抗原 &"#- 和培养分泌蛋白 8) 的反应而进行的测量全血 干扰素 4)/ 产生的试验 与其前身!$)&,/-0 试验使用纯化 蛋白衍生物 抗原不同的是 )-* 试验使用的抗原对结核分枝杆菌更加特异 并且在大多数其他非典型分枝杆菌包括 08* 和鸟胞内分枝杆菌中都不存在 但个别不常见的非典型分枝杆菌如 *"+! * *,"" 可能造成交叉反应 先前的研究分别在有活动性结核的非免疫缺陷者和 -04 的低危人群的非免疫缺陷者中获 + 得了高敏感性和高特异性 一个类似的使用体外酶免疫斑点法 &4"- 直接计数外周血中对 &"#- 有反应的 干扰素分泌 - 细胞数的试验在培养确认的病人中表现出同样的高敏感性 这 8="$!($$$:4!$!'$$!4:$$!7$'$!'8'.:8' $$++&!1"/ ;/; "#-'E)!<E+!$'$6'

22 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 种试验在欧洲可以获得商品化产品 称作 -"- <:4#2$. 英国 在免疫抑制的病人中如 345 感染者中使用这些试验的研究还很有限 0 等对丹麦的 +9 例 345 阳性者进行了 )-* 筛查 发现 为 -04 然而 没有关于 -"- 的结果 最近 等在 9 例 345 感染者中发现 -"- 结果与 )-* 结果的一致性为 9 9 直接比较 -"- 与 )-* 结果本身存在着问题 因为这种设计不允许有 )-* 优于 -"- 的可能 由于没有 -04 的金标准 我们检查了已知的 -0 感染的危险因素与到纽约市中心 345 门诊部就诊的 345 感染病人中 )-* 和 -"- 的阳性率的相关性 这种方法有助于我们发现哪种方法与 -04 的危险因素相关性更大! 使用了同样的方法 他在 345 阴性同时伴有各种 -04 的危险因素者中比较了第 代 )- 试验与 -"- 试验 品说明 在 过夜孵育 1 次日清晨通过离心获得上清 所有的标本分装为 ' 贮存在? 入选病例完成后 每批标本做 次 )- * 试验 使用 8'$ 公司 卡内基 澳大利亚 提供的软件分析解释 )-* 的 &4"# 结果的原始光密度值 值 以 -0 对照 -0$ 的临界值 +4' 为 -0 阳性结果 促有丝分裂素对照 $.$' 结果 +4' 为不确定结果 所有的受试者使用 +- 的!!' 制药公司 罗切斯特 明州 美国 用盲托方法皮内注射进行 -"- 试验 应用 ' 发藓 #% #2' 公司,, 德州 美国 和假丝酵母 #'!2!$ 公司 圣地亚哥 加州 美国 抗原进行无反应试验 所有的 -"- 和无反应试验在注射 1 后判读结果 发藓或者假丝酵母皮肤试验中任意阳性即为反应低下试验阳性 参照 感染者指南 阳性临界值为 + 结果 资料与方法一 方法在 + 年 月 + 日 + 月 + 日间 共有 例到纽约西奈山医学中心 "8345 门诊部就诊的 345 感染者入选了研究 所有参与者签署了书面的知情同意书 此项研究经过 "8 的机构评议委员会 4,0 依照 3'$$ 指南进行了审批 排除了对结核菌素有强反应史的病人 其他年龄大于 岁 不是孕妇 并且在 个月内没有接受过系统化激素或者其他免疫抑制剂治疗 或者在入选前 年内没有接受过化疗的人均符合入选条件 所有的参与者完成一份详细的问卷表 涉及年龄 种族 出生地 暴露结核的危险因素 先前的 -"- 结果以及以前是否接种过 08* 疫苗 直接向病人询问获得其是否使用违禁药物的信息 其他的临床以及实验室信息从参与者的医疗记录中摘取 包括结核的治疗史 使用异烟肼的预防治疗史 其他医疗情况和抗病毒治疗史 在入选研究 个月内记录 8 细胞数和 345 病毒载量的信息 以上信息录入 # 数据库 微软 :$, 7# 美国 通过静脉穿刺直接向 支包被 -0 特异性抗原 阳性对照植物血凝素 3# 以及不包被抗原的阴性对照的真空管中吸取 ' 血液 参照产 二 统计学分析 # 数据库中的数据转到 "#"9 "#" 研究所 8!/8 美国 中 进行统计分析 不确定结果排除 不进行关联性分析 )-* 结果的关联性分析使用针对连续变量的双组 检验 比较 -04 的危险因素使用 或者 )$1 精确检验 简单线性回归用于制作 )-* 结果与 -04 危险因素相关性的模型 %!==! 用于分析 )-* 和 -"- 结果的一致性 分析每个危险因素时都报告线性回归的, 值和 值 由于 )-* 和 -"- 阳性者数量很少 仅报告了单变量分析结果 + 为有显著性差异 结 果在入选的 例病例中 例由于没有返回进行 -"- 结果的判读而被排除 例因为 )-* 实验没被重复而被排除 例因为 )-* 结果的不一致性而被排除分析 有 例因为多种原因被排除 所以总的排除数字为 实际剩余 例 例由于结果不确定 在进行相关性分析时被排除 因此进行相关性分析的病例为 9 例 大部分受试者为少数民族 为美国黑人 为拉丁美洲人 这反映了门诊的整个人口统计学特征 受试者平均年龄为 岁 + 为男性 同样与门诊整体就诊人群一致 8 细胞数量平均值为 + 然而对于不确定结果者 8 细

23 !$)&,/ *' 检测 345 感染 + 胞数量明显较有确定 )-* 结果者低 为 9 表 根据 )-* 结果判 断的 -04 的危险因素分布情况见表 表 ) 具有可重复 )-* 结果的入选者的人口统计学结果 )-* 结果 阴性 阳性 不确定结果 总计 平均年龄 年 " 范围 +? ++??? 种族 黑人 白人 拉丁美洲人 9 男性! + + 平均 8 数个 " 范围 +9? +9? 9+?+ +? 平均 8 最低值个 " 范围 9??+ 9? +? 正在接受 #,5 治疗 + + 有阳性 -"- 史 9 99 有结核预防性治疗史 9 有活动性结核史 9 反应低下 ++ 9! 例病例为变性者 )-*!$)&,/-0*'" 标准误 #,5 抗逆转录病毒治疗 -"- 结核菌素皮肤试验 -0 结核 表 * 具有可重复 )-* 结果的病例 -04 的危险因素的分布情况 )-* 结果 阴性 阳性 不确定结果 总计 -0 暴露 无家可归者 9 + 吸毒人员 羁押人员 * 9 医疗保健工作者 + 9 长期医疗机构人员 9+ 国外出生者 -04 潜伏性结核感染 )-*!$)&,/-0*'-0 结核 08* 卡介苗 )-* 结果具有高度的可重复性 例中有 例在重复性试验中结果不一致 所有的不一致结果接近临界值 结果未显示 例 包括了其他信息丢失的病例 结果中 例由于对促有丝分裂素 3# 反应不充分呈现不确定结果 8 细胞数增加与对促有丝分裂素的反应有直接的正向关系 表 所有的不确定结果均发生在 8 数 者 然而 例 8 细胞数在 至 99 的病例 仍有 + 结果可以解释 事实上 98 数 的病例仍然有可解释的结果 相反 所有病例中有 反应低下 表 包括 的 8 数 + 的病例 表 表 + 不同 8 细胞数目对促有丝分裂素的反应 反映低下不确定结果 8 细胞数促有丝分裂素反应 四分位数四分位数个 4' 均值 " 国际单位 " 标准误 尽管入选研究的受试者中 例有阳性 -"- 史 仅有 例 在此项研究时 -"- 结果为阳性 例 +)-* 结果阳性 只有 + 例 + 种方法均为阳性 例受试者中有 例 -"- 试验阳性而 )-* 结果阴性 例中有 例 -"- 结果阴性而 )-* 结果阳性 表 )-* 和 -"- 阳性结果之间经统计学分析没有明显的一致性 表,)-* 结果与 -"- 结果之间的一致性 )-* )-* )-* 结果不确定结果阴性结果阳性 总计 -"- 结果阴性 -"- 结果阳性 + 总计 )-*!$)&,/-0*'-"- 结核菌素皮肤试验

24 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 结核暴露史 流浪者 吸毒者都显示出与阳性 )-* 结果之间有显著相关性 而只有 -0 暴露史与阳性 -"- 结果有显著相关性 从事过医疗保健工作或者出生在国外的人员均没有阳性 -"- 结果 长期在医疗单位或者出生在国外的人员也没有一人有阳性 )-* 结果 因此这些危险因素的, 值为 表 + 在评估 -04 的各种危险因素的累积效应而进行的线性回归分析时发现 )- * 试验而不是 -"- 试验显示出 -04 危险因素数量与阳性试验结果之间有显著的统计学相关性 表 表 --"- 阳性或 )-* 阳性与 -04 危险因素 相关性的单变量分析 阳性 -"- 结果 阳性 )-* 结果 危险因素 未调整, 值 未调整 值 未调整, 值 未调整 值 -0 暴露 9 无家可归者 + + 吸毒人员 9 羁押人员 + 08* 医疗保健服务者! 长期医疗机构人员 9! 9 国外出生者! 9! 9! 本组人员中没有阳性结果 -04 潜伏性结核感染 -"- 结核菌素皮肤试验, 比值比 -0 结核 08* 卡介苗 表. 阳性试验结果与 -04 危险因素数目的线性回归分析 相关性 结 果 危险因素数目, 值 阳性 )-* 增加一个危险因素 9 阳性 -"- 增加一个危险因素 9-04 潜伏性结核感染, 比值比 )-*!$)&,/-0 *' -"- 结核菌素皮肤试验 讨 论目前诊断 -04 最常应用的试验是 -"- 这种方法既缺乏很好的敏感性 又缺乏特异性 在免疫 抑制的病人中如 345 感染者尤其存在问题 应用 -"- 试验要求病人在 1 之后返回门诊进行皮肤试验的结果判读 在 81!$ 进行的一项研究中 只有 + 的病人在没有进行任何诱惑的 条件下返回来进行结果判读 而且 -"- 结果的 判定由于判读者的不同结果不一致 )-* 试验避免了以上许多问题 因为它应用结核分枝杆菌特异的抗原 尽管病人仍然需要返回获取试验结果 但是时间限制是减少了 本研究中 我们发现 )-* 结果具有很高的可重复性 例中仅有 例在重复试验时结果不一致 所有的重复试验结果不一致的病例都接近判读的临界值 使用 3# 作为一个内部阳性对照能够区分不确定结果与 )-* 检测的真阴性结果 相反 阴性 -"- 结果不能区分病人是无反应还是真正的 -"- 阴性结果 正如预期 我们发现在促有丝分裂素反应和 8 细胞数目之间有明确的关联 所有的具有不确定 )-* 结果的病例 8 细胞数 并且大部分病例 8 数 不确定结果比例为 9 这个比例明显低于 )! 报道的 数据 他发现在一个有健康者和免疫抑制者混合组成的人群中 不确定结果的比例为 然而 本研究的这个结果与其他报道 + 的结果 9+ 是一致的 令人意外的是 1! 等没有发现 8 数目对促有丝分裂素反应结果有明显影响 我们的研究结果与 0 等报道的结果是一致的 他们报道在 8 细胞数 的病例中有 的不确定结果 在 8 细胞数 的病例中的比例为 报道 8 细胞数 的病例相对于 8 细胞数 的病例出现不确定结果的相对危险性为 例 -"- 或者 )-* 结果阳性病例中只有 + 例 试验结果同时阳性 这个比例以及 -"-?)-E 和 -"-E)-? 结果间的不一致与 报道的结果一致 分别为 ++ 9 在缺少 -04 诊断金标准的情况下 很难确定 -"-?)-E 不一致结果是反映了 )-* 的假阳性结果还是敏感性增加 同样的 -"-E)-? 不一致结果是由于 -"- 的假阳性结果还是 )*-* 结果的敏感性较低 然而 目前为止所有的在爆发地区的数据显示 )-* 至少与 -"- 结果一样敏感 4/3 预防性治疗可能影响 )-* 结果的判读 因为这个试验测量的是效应 - 细胞产生的 干扰素的量 而不必像记忆 - 细胞那样需要对持续存在的抗原做出反应 诸如 8!!! 等的研究结果显示 只有在培养确认的对治疗反应延迟的 -0 病例才表现出持续的对 &"#- 的反应 此结果激发了对应用 干扰素释放试验 4*#, 监测病人 对治疗的反应的兴趣 其他研究表明对 &"#- 的抗原反应是长期存在的

25 !$)&,/ *' 检测 345 感染 对数据的进一步分析观察了 4/3 预防性治疗的效果 发现接受过 4/3 预防性治疗的病例更可能具有 )-* 阳性结果 且有显著性差异 数据没有展示 所以 看来 -"-E)-* 不一致结果不可能是由于接受治疗的效应 相反 例曾经接受结核治疗的病例中有 例 )-* 结果阴性 例结果不确定 很明显治疗对于 4*#," 结果的影响是相矛盾的 我们的结果或许可以解释为对活动性感染进行的高强度治疗比单独使用一种药物如用于 -04 的 4/3 更有可能造成免疫力的损坏 本研究的一个不足是尽管入选对象是市中心的门诊部 这里的就诊者有 -04 的危险因素 但是只有 例入选者 -"- 结果阳性 例 )-* 结果阳性 8 细胞数 的入选者的数量同样很小 这么少的病例数限制了研究单个危险因素的可能 举例说 从表 + 似乎可以看到依据调整后的, 值 外国出生的人员或者卫生保健工作人员得到阳性 -"- 结果的可能性较低 然而 这些人群中的低, 值反映了一个事实 即我们获得的有限的 -"- 结果阳性的病例没有一例发生在这些人群中 同样的结果也见于 )-* 阳性病例中 外国出生的以及长期在医疗结构生活的危险人群中 )-* 阳性率较低 或许本研究的最大的局限性 也是困扰所有 -04 研究的一个难题 就是缺乏诊断 -04 的金标准 而这种金标准可以用来评价新技术的有效性 我们以及其他的研究发现的 -"- 与 )-* 9 之间缺少关联性正反映了这个问题 然而 现在已经达成共识即 4*,# 是一种可取的替代 -"- 诊断 -04 的有效方法 尤其是在免疫抑制的人群中会比 -"- 更具有优势! 等在旧金山 个社区门诊进行的第 代!$)&,/-0 8'$ 澳大利亚 试验的研究中估计每例 病人每次试验的费用为 美元 然而 任何成本 效益评价都将依赖于当地的试验 人力的费用 而且 4*,# 需要一定水平的技术娴熟的人员 这些会限制其在世界不发达地区的使用 而这些地区 -0 往往高流行并且合并严重的 345 感染 很明显 仍然需要其他更多的相关研究 包括针对大范围的长期接受治疗的 -04 病例以及活动性结核病例的研究 夏辉译 黄海荣校 何广学审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

26 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 #" -1$6")-& "!'8 =!$:$:.!!!!!2'$ $:!$.2'$!#(,=$ 8$8!+? 8!!!"5$$$'/#$!*$!$&*'$:!-'2!!!:$ $.:$!:!$2'$1!=8'$4: $+?+ 73'10#818 %81!.( 3!'.'$ $=!'!$.$!.$ $$$!'11!:2'$8'$4 :$? 9 %!.; #3 7;34!'$=!2 12$$!11'2'$ :.!!!!:1$!.$:'!2'$ $:$$$$! 2'$ 2 (##+9+? %$!8(#2$(!'8=!$ 2!1'2'$:.!!'!!!!2'$$$.:1$:2 '$$:$!.=!$!$:2'$ <=(4:$99999?! %*$!'($!"7.&)!'!, %!!! )!$2$'$!=!2$'$!: 2'$$.2 1'2'$:.!!!!084:$

27 !!!!!"#$%&'% 论著 贝宁 科托努地区初治和复治肺结核患者抗结核药物耐药研究 4%)&)$'&,$&)+%$+0'%%$7+%,/$.&' )$+)$,/0'%+)$'&/+)&$%)&%')'%'3$%&% 4-'+&3 5 44,?++3 +%&0'0'6$,?'3 %&%+-'%3 C4%+'%'3 98')+$ 5 8'+00$+)&'%+'%)$+$'$3')'%'3$%&% 5 '+)$&''%&)3%)&))$'-'/&+ $,&&%$34%)7$/3$&0 目的 评估贝宁最大的结核病中心科托努地区目前抗结核药物的耐药形势 方法 共计分析从肺结核患者分离出的 株结核分枝杆菌复合群 其中 株来自新病人 株来自复治病人 使用比例法对分离菌株进行一线药物的敏感性试验 结果 原发耐多药情况与患者的来源有关 若分析所有的患者 则新病人中耐多药相对较高 若仅考虑贝宁常住人口 该比例则较低 摘要 + 并与 99 年国家的耐药监测结果比较 复治患者的耐多药率 也与贝宁 99 年的耐药监测结果持平 没有发现合并感染人类免疫缺陷病毒与抗结核药物的耐药性相关 结论 本研究表明在流行病学调查中正确的区分患者的重要性 研究人口不同 结果就可能不相同 关键词 耐药 分枝杆菌 结核 科托努 结核病在世界范围内仍然是重要的公共卫生问题 世界卫生组织推荐 -" 策略开展结核病控 制 然而 结核病疫情仍然在增加 并且因为抗结核药物耐药的产生变得更加复杂 耐药的产生主要是人为造成的现象 结核病控制规划实施不利 临床医生管理不善和患者的依从性不好等都会导致的治疗效果差 以至产生耐药 在非洲 只有少数国家开展了抗结核药物的耐药监测 非洲西部的国家贝宁 年在 个省开展了抗结核药物的耐药性调查 可以代表这个国家实施 -" 策略 年后的 的结核患者 调查结果显示新病人中的耐药率相对较低 总耐药率 耐多药 即同时对异烟肼和利福平耐药 率 事隔 年以后 本研究旨在进行下一次全国性监测之前 对国家最大的抗结核中心的抗结核药的耐药情况进行一次评估 材料与方法 年 月 日 年 月 日 科托努国家肺结核病医院 /3 接收的每 + 例新涂阳病人中的 例 以及全部涂阳培阳的复治病人全部纳入课题 进行前瞻性研究 总共纳入 例 其中 例复治病人 例新病人 /3 接收的病人不仅来自科托努及周围地区 也包括来自贝宁周围国家的患者 医生在接诊病人时收集了患者的病史资料以及和人口学信息 一 培养和药物敏感试验每个患者收集 份痰标本 采用改良 : 法进行前处理 然后接种到两支罗氏培养基 + 培养阳性的分枝杆菌采用噻吩 羧酸肼 -83 鉴别培养基以及生化实验 硝酸还原试验 烟酸试验 8=)!I$!'2!$'.$$='4$:-=$!'$$/!$!'!! ++0#=0'.$-'E)!<E!$'=!'$.2 #$$)1:1$!$'$!!$'!2':1&$$!':$$!$!:1$2$$!'.

28 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 以及 触媒试验 进行菌种鉴定 所有结核分枝杆菌菌株都进行利福平 异烟肼 链霉素和乙胺丁醇的药敏试验 药敏试验采用比例法 药物浓度分别为 利福平.' 异烟肼.' 链霉素.' 乙胺丁醇.' 培养和药物敏感试验在分枝杆菌参比实验室进行 二 定义新病人耐药定义为从未进行过抗结核治疗 或者抗结核治疗时间少于 个月的病人 分离出的结核分枝杆菌菌株对抗结核药物耐药 复治病人耐药定义为接受过至少 个月抗结核治疗的患者 分离出的结核分枝杆菌菌株对抗结核药物耐药 耐多药为结核分枝杆菌菌株至少同时对异烟肼和利福平耐药 三 人类免疫缺陷病毒检测每个患者匿名收集 份血液标本进行人类免疫缺陷病毒 345 检测 初筛采用快速检测 $ 345 #22 $!.$!$ 1!% 阳性标本通过酶联免疫检测 &4"# 进行确认 四 伦理学该研究中的所有患者均知情同意 本研究通过贝宁国家结核病控制委员会批准 种抗结核药物耐药 9 株 + 仅对一种药物耐药 主要是链霉素 + 株 对至少 种药物耐药 + 株 为, 表 耐多药患者中 + 例在感染此病前生活在贝宁 而其余 例在贝宁接受抗结核治疗前生活在国外 表 ) 耐药情况 复治病人 新病人 失败复发返回合计耐药类型 + 对所有药都敏感 + 任何耐药 3 9 " 9 9 +, 9 & 单耐药 ", + & 合计 + 9 3E, 耐药 耐多药 3, + 3,& 3," + 9 3,"& 合计 + 其他耐药 五 质量控制安特卫普热带病委员会分枝杆菌实验室作为跨国参比实验室 对负责本课题的参比实验室进行质量控制 常规熟练度测试显示结果良好 尤其是异烟肼和利福平的药敏试验 结 果一 新病人耐药 个新病人菌株中 株 + 对一种或者几种抗结核药物耐药 株 9 仅对一种药物耐药 株 + 对至少 种药物耐药 株 为, 菌株 见表 而这 例, 病人中 例来自周边国家 只有 例 + 常住贝宁 二 复治病人耐药 株菌株中 株 + 对一种或者几 3& 3" 9 + 3"&,&,",&" &" 合计 3 异烟肼 " 链霉素, 异烟肼 & 乙胺丁醇, 耐多药 表 显示了本调查包含或不包含外国患者的结果比较 也显示了与 99 年贝宁监测结果 非洲其他地区近期调查结果的比较 不包含外国患者的数据显示 新病人中, 率为 + 复治病人的, 率为 表 对利福平耐药的 株菌株中 只有 + 株为, 其余的 株 株 + 来自国外患者 其中大多数来自尼日利亚

29 科托努地区抗结核药物耐药研究 表 * 本研究与其他研究耐药比较 耐药类型 科托努 本研究 所有患者 除外国外患者 贝宁 省 99 埃塞阿比亚 亚的斯亚贝巴 99 喀麦隆 西部省份 99 赤道几内亚 9 个地区 新病人耐药 总耐药 耐多药! + 复治病人耐药 + 9 总耐药 耐多药 +! 定义为对异烟肼和利福平同时耐药 三 345 血清学检查在所有进行检测的患者中 例 为 345 血清学阳性 在新病人 和复治病人 + 中 345 感染和耐药之间均没有显著性差异 讨 论 本研究局限在科托努国家肺结核病医院 /3 科托努是贝宁最大的城市 /3 接收大约全国 的结核病患者 该医院也接收来自其他治疗服务质量不理想的国家的患者 在实施全国性监测之前 我们评估了科托努的抗结核药物耐药情况 然而 因为科托努 /3 也具有转诊中心的职能 因此本调查似乎更显示了贝宁较重的患者的情况 表 显示 即时只考虑那些患结核病之前常驻贝宁的人口 我们仍发现新病人的总耐药率较高 这个结果令人吃惊 因为在贝宁 -" 策略执行的执行比较严格 然而 这可能是受来自非 -" 国家到贝宁居住的患者的影响 由于并非所有病人都有国家身份证明 故身份的鉴别十分困难 另外 由于周边国家也使用贝宁的某些语言 所以难以用语言来区分患者 进一步的调查必须深入了解这些因素 若考虑所有患者 新病人的, 率相对较高 然而若仅考虑贝宁常驻人口 则结果与 99 年结果类似 新病人,-0 率较低 + 这表明在流行病学监测中正确区分患者的重要性 基于不同群体的研究结果可能不相同 实施 -" 策略 年后 跟非洲其他研究相比?9 贝宁的, 率仍然很低 但是 如果贝宁周围的国家都不很好地执行 -" 策略 那么我们研究中新病人耐多药率将会有很大增加 复治病人的总耐药率和耐多药率与 99 年贝?9 宁的监测以及其他国家的研究类似 对, -0 治疗通常包括二线药物的使用 例如卷曲霉 素 环丝氨酸 卡那霉素和氟喹诺酮类 这些药物 在发展中国家更加昂贵和很难获得 对,-0 患者的管理在这些国家更是很困难的问题 因此应该努力限制,-0 的传播 应该建立与贝宁周边国家的结核病控制项目的合作 以提高结核患者的管理 减少耐药结核病的产生和传播 本调查中仅对利福平耐药而不对异烟肼耐药的情形是不常见的 国外患者这种菌株的高流行主要是因为在那些国家利福平的滥用 因此 对于这些患者 利福平耐药不应该作为,-0 诊断的替代性标志 在我们的研究中 345 血清学阳性 是一般人群的 + 倍 9 贝宁是西非 345 流 行相对较低的国家 然而 与其他国家一样 结核患者中的 345 血清学阳性相对较高 这提示了 鼓励结核患者进行 345 检测的重要性 与其他国家的发现类似 我们没有发现 345 感染与抗结? 核药物耐药之间的相关性 &"@%/ 徐彩红译 刘宇红校 何广学审 -1!1$11!1!::1,$8 #:'!2$$==2!.!:1$!*!':1'=8=!$0'0'.$ " 7' 3!'1.!$!$-2'$73 $! 8!1*!"$'!73 )!1$1=1$$! :!1:=$1'#!1!181!'"=$!$"3!$#-!: 2'$.$'$:!$!'=.! 73-09*!"$'!7399 7' 3!'1.!$!$4!$!'$ #.!$ -2'$!. $!#$2'$. $!$1'-1$.'2!'= #- *'2!'6 #$2'$., $! "$'! *!"$'!73 -C2##!."*$!:!2.%0

30 国际结核病与肺部疾病杂志中文版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

31 !!D!E#$%&'% 论著 巴基斯坦原发性耐多药结核病流行情况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背景 巴基斯坦是世界第 位结核病高负担国家 据世界卫生组织 73 估计 巴基斯坦结核病发病率为 万 全国每年新增结核病患者 万例 来自于医院的资料表明 巴基斯坦耐多药结核病,-0 问题已十分严重 急需在社区水平对耐多药结核病的严重程度开展评估 本研究为针对巴基斯坦耐药结核病流行状况开展的横段面研究 所使用的痰标本来自于巴基斯坦全国 例未经治疗的新诊断的肺结核患者 目的 评估巴基斯坦原发性耐药的流行情况 结果 在 例痰培养阳性患者中 有 例 出现了对 种或多种抗结核药物耐药 例 + 患者对链霉素.' 耐药 + 例 患者对异烟肼.' 耐药 + 摘要例 患者对利福平 +.' 耐药 例 患者对乙胺丁醇.' 耐药 例 患者对吡嗪酰胺耐药 有 例 患者痰标本中分离的结核菌株耐 种抗结核药物 例 + 同时耐 种抗结核药物 例 同时耐 种抗结核药物 例 9 同时耐 种抗结核药物 例 同时耐全部 + 种抗结核一线药 原发性耐多药率为 异烟肼.' 利福平 +.' 结论 研究结果表明 巴基斯坦原发性耐多药率 需要进一步实施有效的 -" 策略 关键词 原发性耐药 耐多药结核病 巴基斯坦 耐多药结核病,-0 在世界范围内出现 无论是工业化国家还是发展中国家都有病例报告 目前 耐多药结核病已构成全球结核病控制工 作的主要威胁 原发性耐药是指过去从未接受过抗结核药物治疗的患者痰中结核分枝杆菌所具有的耐药性 获得性耐药是指患者过去曾经接受过抗结核药物治疗 但由于治疗不充分或不规则化疗导致出现的耐药性 世界卫生组织 73 国际防治 结核病与肺部疾病协会工作组的全球耐药结核监测报告指出 全球原发性耐多药率 获得性耐多药率 个不同地域的监测点资料表明 耐药结核病普遍存在 至少耐一种抗结核药物的原发性耐药率中位数约为 原发性耐多药率中位数为 据估算 巴基斯坦结核病发病率为 万 全国现有结核病病例 万左右 每年至少新 8=#1!(!!$3!!!2! $!'8='<1!!/7)!$!-'E999 2$'E9+99+9!$'!1!61!$'

32 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 增结核病例 万例 + 众所周知 耐药水平可以作为一项评估社区内耐药菌传播程度以及国家结核病控制规划 /- 的执行情况的流行病学指标 世界的一些国家和地区 尤其是亚洲和非洲的部分地区 报告的耐药水? 平较高 虽然开展药物敏感性试验 "- 为 /- 的实施提供监测和指导已进行多年 但鉴于收集比较数据操作起来有一定难度 世界卫生组织 73 通过其结核病细菌学合作中心 该中心职能作为跨国参比实验室 在不同的地区开展全球结核耐药监测项目 全球结核耐药监测项目样本从门诊病例报告随机抽取 药物敏感性试验 "- 采用共同的流程和统一的实验方法 由参比实验室进行 作为第一步 首先在 个拉丁美 洲国家进行地区性的调查 在拉丁美洲获得的全部经验表明 + 的高治疗失败率下的耐药抽样调查揭示出常规治疗的不充分和初始耐药的高水 平 因此 优先考虑耐药监测 亚洲和非洲的一些国家也按照统一程序 着手 + 进行了本国的耐药调查 一些国家如坦桑尼亚 南非和印度已建立起系统的国家耐药监测项目 但巴基斯坦从没有开展过全国层面的耐药情况调查 因此 在这样一个结核病负担居世界第六位并且承担着东地中海地区 + 的结核病负担的国家 全国范围内的耐药监测研究已迫切需要进行 以便测知耐药结核病的流行情况 传播方式和发展趋势 研究人群与方法一 组织和调查概要 调查区域 巴基斯坦全国均为调查研究区域 本项研究设计对巴基斯坦全国各个城市采集的新诊断涂阳肺结核患者痰液进行痰培养 分离出结核分枝杆菌测定其耐药情况 伦理学考虑 本研究经过医学研究协会研究和伦理学委员会 白沙瓦 /7) 巴基斯坦 批准 诊断中心 在不同的城市选择可提供 + 名调查人员参与的机构作为本研究的诊断中心 这些机构包括结核病医院 教学医院 /- 中心和私人诊所 全国共有 9 所机构作为诊断中心参与到本研究中 其中包括 所结核病医院 所教学医院 所 /- 中心和 所私人诊所 痰涂片检查在筛查出结核病可疑症状者的诊断中心进行 对于涂片阳性患者 需将其痰标本送往国家级实验室进 行痰培养和药敏试验 这些患者从未接受过抗结核药物治疗 督导 名中央级的协调员和 支由 名医生组成的工作队就近督导诊断中心和所有的调查人员的工作情况 以确保研究过程中与国家级实验室保持紧密联系 协调一致 + 准备阶段 在准备阶段中 协调员和调查人员共同讨论评估研究需求 基础设施以及工作程序 对调查人员进行培训 培训内容应涵盖研究相关的所有方面 包括病例的筛选 痰标本的采集 相关表格的录入以及标本如何向国家级实验室运送等 二 资料分析 抽样 本研究是针对以前从未接受过抗结核药物治疗的新确诊结核病患者的耐药流行情况的横断面研究 采用简单随机抽样方法 研究样本量根据巴基斯坦的每个省的总人口数以及世界卫生组织 73 估计的该国涂阳肺结核发病率计算得出 依据此种方法 经计算得出本研究样本量至少 + 例 鉴于痰涂片阳性标本预期有 能得出阳性培养结果 为保证样本量 本研究需要采集总样本量为 + 例 相应地在研究开展的 个月期间 各个省收集样本量分别为 6!2 例 "$1 例 /7) 例 0!'1$!+ 例 在各个诊断中心 调查人员将痰涂片标本放入由国家级实验室提供的容器内 填写好每个样本对应的个人信息记录 并注明该患者过去从未使用过抗结核药品 患者需仔细阅读知情同意书! 并知情同意 对于文盲患者 调查人员需向其告知知情同意书! 内容并进行详细解释 以获得他们的口头同意参与本研究 纳入标准 本研究痰标本纳入标准如下 新涂阳肺结核病例 性别和年龄不限 巴基斯坦居民 患者过去从未接受过抗结核药物治疗 + 用于痰培养的痰标本采集于患者开始抗结核治疗前 国家级实验室 #.!%1!$$ 医院的微生物学实验室作为本研究中进行痰培养和药敏试验的国家级实验室 采集痰标本 进行痰培养和药敏试验 对采集痰标本的患者指导如下 收集清晨第一口痰 嘱患者空腹留痰 到通风较好处留痰并注意避开他人 留痰前先用清水漱口 然后深吸气用力咳嗽 咳出痰液 而不是唾液 +' 将痰液收

33 巴基斯坦原发耐多药 + 集到培养管 由国家级实验室提供的带螺旋盖的 +' 的塑料无菌培养管 送检 将痰标本送至标本采集中心 告知患者注意痰标本的送检安全 小心送检 保持无菌培养管始终处于垂直状态 负责为痰培养准备痰标本的医护人员应遵守如下步骤 使用 + 苯酚溶液擦拭试管外表面 检查痰标本的性状 在结核患者的痰培养 涂片检验申请单 报告单上准确地注明患者所有必要信息 在实验室原始记录登记本上登记痰标本情况 在容器外侧注明痰标本的编号 注意不要写在容器盖上 + 将痰标本置于冷藏状态 最好运送前一直保持在 状态 根据国际上通行做法 标本运送时需保持在 状态 + 结核病参比实验室痰标本的质量检查 痰标本进行痰培养之前 应检查以下方面 是否漏出 性状 采集时间 痰标本的序号与送货单是否匹配 记录 在结核病痰培养登记本上登记符合纳入标准的所有样本的完整信息 给所有样本编号 以对应从诊断中心获得的痰标本 并方便痰培养结果的反馈 痰标本的处理 根据标准流程 全部痰标本经加入 / 乙酰 半胱氨酸 氢氧化钠去污染处理 去污染后离心 $ 沉淀集菌用于抗酸杆菌镜检和培养 镜检 采用金胺染色法对涂片进行染色 在荧光显微镜下观察 阳性结果用萋 尼染色进一步确认 结核分枝杆菌的分离培养 用固体和液体培养基进行分枝杆菌分离培养 浓缩沉淀物接种到改良罗氏 ( 培养基或分枝杆菌生长指示管 0$$"=! 美国 中 孵育 对于固体培养 接种 ' 浓缩标本至斜面 孵育 周 而对于液体培养 先向指示管中加入营养添加剂 #8 油酸 白蛋白 葡萄糖 过氧化氢酶以及抑菌剂 #/-# 多粘菌素 0 两性霉素 0 萘啶酸 甲氧苄啶和苯咪唑青霉素 后 接种 +' 标本 孵育 上述两种检测过程 若报告阳性 首先进行 %$ 抗酸染色 然后用 0#8-&8 /#-0 0 鉴定结核分枝杆菌 分枝杆菌药物敏感性试验 采用 $'23 培养基 000 公司 标准琼脂比例法进行药敏试验 药物浓度 利福平, 和 +.' 异烟肼 4/3 和.' 链霉素 " 和.' 乙胺丁醇 &0+ 和.' 9 为达到本文研究目 确保选择到高耐药菌株 我们只报告了高浓度的结果 用药敏纸片制备纸片洗提敏感性测试平板 00 系列 用罗氏培养基斜面刮取的菌落制备悬浊液 与标准麦氏比浊管!)!!'!/ 比浊并稀释为?.' 和?.' 的菌液 将接种后的培养平板置于 + 孵育 每周观察一次培养状况 观察 周 若含药培养基上生长的菌落数与对照培养基上 自由生长 菌落数的百分比大于 则认为受试菌对该抗结核药耐药 吡嗪酰胺药物敏感性测定根据产品使用说明书 使用 =3 药物浓度为.' 的 0#8-&83 培养基 0#8-&8 吡嗪酰胺测试培养基 0 $$"=! 美国 对每一批次药敏试验用结核分枝杆菌 3, 作为对照 结 果 在总计 例可评价的患者中 有 + 例 9 痰培养阳性 在痰培养阳性患者中 男性患者数和女性患者数分别为 + + 例和 例 + 性别比即男 女 J 痰培养阳性患者中 ++ 岁之间的患者有 + 例 + 岁的患者有 例 ++ 岁的患者有 9 例 在 例痰培养阴性患者中 男性患者 女性患者 J 年龄在 + 和 + 岁之间的患者占 + 年龄 + 岁的患者占 样本的省间分布状态如表 所示 表 ) 各省抽样情况表 序号省分配样本量实际样本量培养阳性 "$1 6!2 /7) 0!'1$! + 合计巴基斯坦 + /7)/!1 7)$$ 痰涂片 在全国各省诊断中心运送的 + 例涂阳标本中 经国家参比实验室诊断 例 + 为涂阴 痰培养 在进行分枝杆菌药物敏感性试验的 例患者中 + 例是痰培养阳性 个标本为非结核分枝杆菌 -- 从进一步研究中提出 余下的 例有 +9 例 对所有的一线抗结核药物敏感 有 例 不同程度地对一种或几种抗结核药物具有耐药性 仅对异烟肼耐药或对异烟肼和其他药物的组合耐药的有 +

34 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 例 患者 对链霉素 利福平 乙胺丁醇和吡嗪酰胺耐药的患者数分别为 例 + + 例 例 和 例 表 表 * 药敏试验结果分型 耐药 分离培养 链霉素. + 异烟肼. + 利福平 +. + 乙胺丁醇. 吡嗪酰胺.,, 耐多药 例耐 种抗结核药物 例同时耐 种药物 例同时耐 种药物 例同时耐 种药物 而有 例同时耐全部 + 种抗结核一线药 表, 有 例 其中 例来自 /7) 例来自 "$1 例来自 6!2 表 + 耐药分型 培阳总数 全部敏感 +9 至少对一种耐药 耐药情况仅耐 3 仅耐, 仅耐 & 仅耐 " 仅耐 耐 3& + 耐 3" 耐 3 耐 3, 耐 3" 耐," + 耐 3,& + 耐 3," + 耐 3,"& 所有耐 3 ++ 所有耐, 所有耐 3, 3 异烟肼, 利福平 & 乙胺丁醇 " 链霉素 吡嗪酰胺 讨 论 734#- 全球结核病耐药监测项目报告的全球五大洲 + 个国家耐药结核病监测结果变 化很大 原发性耐药率的中位数是 99 范围 而原发性耐多药率的中位数是 范围 在东南亚地区 "&#, 的国家中 只 有尼泊尔和泰国参与了 9999 世界卫生组织 73 支持的全球结核病耐药监测项目 因而只获得这 个国家的原发性耐药流行情况 耐任何一种抗结核药的获得性率的中位数是 范围 9 原发性耐多药率的中位数是 + 明显高于该指标的全球平均水平 在其他东南亚国家 目前还不能获得采用标准方案和方法的耐药监测资料 尽管在巴基斯坦耐药结核病例很频繁地出现 但主要由于该国用于痰培养和药物敏感性试验的设备有限 至今仍未见相关的全面报告 本项研究采用国际上认可的指南和规范化的研究方法 提供巴基斯坦耐药结核病可靠的基线信息 本项研究中病例纳入的一个标准为涂片阳性 但是仍有 + 的病例经国家参比实验室镜检确诊为痰涂片阴性结果 然而 9+ 的一致性诊断表明各个诊断中心在应用基本的技术设备条件下 其镜检诊断水平是令人满意的 另外 9 痰涂片阳性的病例在 #.!%1! 大学医院的参比实验室痰培养结果均为阳性 表明该实验室的工作是令人满意 本项研究中得出的从未经过治疗的病例对异烟肼耐药率 对利福平耐药率 以及耐多药率 没有高出预期水平 主要是巴基斯坦最近已经达到了世界卫生组织 -" 覆盖率 的目标 这与其他发展中国家的耐药研究结果具有可比性 但是 这项研究的结果与在巴基斯坦进行的其他研究结果是不同的 在 %1!! 的一项研究中 对异烟肼和利福平的原发性耐药率分别为 和 + 而在另一项研究中发现耐药率甚至更高 耐异烟肼 + 耐利福平 + 耐乙胺丁醇 耐链霉素 9 分析上述研究中对个别药物相对较高水平的耐药率 可能是由于病例纳入的不准确造成 可能是因为没有正确区分原发性耐药 初始性耐药和获得性耐药 因此 在巴基斯坦全国范围内进行一项针对抗结核药物原发性耐药研究十分必要 近些年来 原发性耐药可能逐渐增加 通过加强国家结核病控制规划 /- 采取 -" 策略可以减少耐药结核在社区的出现 因为近期可能没有新的抗结核药物可供使用 所以控制耐药结核病流行唯一的选择是有效的病例发现 快速准确的诊断以及成功的治疗 除了加强国家结核病控制规划 /- 之外 耐药结核病疫情的持续监测作为 /- 实施效果评价的参数将会为其提供有价值的

35 巴基斯坦原发耐多药 信息 结 论 即便可以获得有限的资源 如果一个执行不好的规划所产生耐多药患者的速度仍要快于耐多药结核病例的治疗 目前 没有单一的处方控制耐多药结核病 但是现有的各种手段应该正确地应用 采用 -" 策略预防耐药结核菌的产生和谨慎使用二线抗结核药物治疗, 病人是有效控制耐多药结核病的最优先手段 邢超译 何广学审校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

36 "" "D!"#$%&'% 论著 *)** 年印度喀拉拉邦坎纳区公立和私立医疗卫生机构合作开展结核病控制项目的成本及成本 效益分析 ')+%,')$-$)&.$%$'-+/&/&.+)$0&/'?$)&% 6+%%&)&)36$++3%,&+3!!! 9$'&$ $7+%3 86+&3 < +#3 < 9B+$3 < 6+$'%3 B$3 +%&#3 < #+#+% = %)$%+)&'%+$$+#+%,8'+0+%#3&.&&'%'-$'&&0&%+)&'%3$%)$-'&$+$'%)' +%,8$.$%)&'%34)+%)+3$'&+34 < &)&)A$+)#-&$36+%%3 < -&$'-)#$ B',A$+)#+%&*+)&'% $/$$%)+)&.$)'%,&+3$7 $#&3 = $%)+$'&&.&&'%3&$)'+)$$%$+'-A$+)#$.&$3 &%&)'-A$+)#+%,9+0& B$-+$3$7 $#&3%,&+ 背景 对于公立和私立机构合作 诊断和治疗结核病的成本效益方面的了解尚不足 设计 从新的国家结核病防治规划,/-8 角度 评价印度坎纳地区私立机构实验室开展 项目的花费及成本 效益 我们估算了每聘用并维持一个服务提供者的花费 估算了在不同效率假设的情况下多发现 例病人的花费 以及多成功治疗 例病人的花费 有关这些干预措施的花费的数据来自于国家结核病控制规划的登记资料 治疗花费的估算基于国家结核病控制规划的病例管理方案 结果 本项目每年总的估算花费为 摘要 美元 平均每聘用 个私立服务提供者的费用从 + 美元不等 私立机构多诊断 例肺结核病人的花费为 美元 多登记 个病人 最保守的估算需花费 9 美元 每成功治疗 例抗酸杆菌阳性的病人约花费 + 美元 提高报告率会改善成本效益 结论 与公立卫生机构的诊断费用相比 需要明确这项干预措施是否对不同实施级别的公共卫生系统在经济上具有吸引力 如需扩展 项目 需要明确补充资源的需求 关键词 印度 结核 公立 私立机构合作 成本 效益 私立卫生服务提供者在结核病诊断治疗中的重要作用已经被世界卫生组织 73 认可和支持 并通过政策框架促进公立和私立卫生部门的合作 将私立卫生工作者吸纳入结核病控制 可以保证结核病诊断 治疗和病例报告等实施指南的标准化执行 在印度 尼泊尔 越南和菲律宾 试点项目已就增加部门之间的合作进行了探索 项目结构反映出不同的需求设置 面向不同类型的卫生服务人员 来自医院的肺科医生以及实验室 药房的一般从业者 采取不同的方式促使私立卫生工作者的参与和依从 提供培训 资金的 分配 良好的激励 严格监督机制等 然而所有的这些 项目有相似的目标 即将 -" 策略的结核病关怀标准扩展到私立机构的病人 包括通过痰涂片检查确诊病人 在直接面视下的标准化治疗 以及提高向 /- 报告已经确诊的病人 本文涉及的 项目是印度南部喀拉拉邦州坎纳地区的私立卫生机构实验室 在两年时间内 增加 的贷款用于新发涂阳肺结核病人的发现 该项目的效益评价有几个目的 第一 量化项目启动和每年执行的成本 第二 调查项目聘用和维持私立实验室的效益 第三 评估项目的成本效益 8=%!7' 3!'1.!$!$"1&!#$!,.$!':$7' 3!'1 3 4!=!1!&!!1!!*!1$!./ '1$4$!-' E9+9+<+E9 999)!<E9!$'!=!1$

37 项目成本? 效益分析 9 用在私立机构每额外登记并成功治疗 例病人的费用来计算 资料与方法一 研究设计本项目由新的国家结核病防治规划,/-8 的地方代表进行评估 项目设计和实施 仅考虑规划的成本效益 期间为 年 月 年 月 成本数据的来源为回顾性的收集规划的开支记录 会议记录 督导访视记录以及调查访谈记录 资料收集由进行效率评估的相同调查员 和 #% 在规划工作人员的协助下完成 访谈由规划工作人员进行 人员的花费是按照当地规划工作人员在 年每周工作 1 以及工作人员自我报告的用于 活动的时间进行估算的 资金花费的信息是以印度卢比收集的 并按照调查期间卢比对美元的平均汇率 卢比兑换 美元 进行换算 效益分析得到的数据见表 二 花费分类坎纳地区 项目的启动资金主要包括 进行该地区私立机构实验室痰涂片检查能力的调查的相关费用 对私立机构实验室检验人员进行培训的 费用 针对私立机构实验室和治疗提供者的动员会的费用 以及对私立机构 - 提供者进行培训的费用 表 私立实验室的参与 聘用的实验室 年 月 表 ) 经济分析中使用的效益测算 个月后仍保留的实验室 年 月 在私立卫生机构诊断和登记肺结核病人 年 月 年 月 #)0E #)0? 新发病人 + 复治病人 在公立卫生机构诊断的肺结核病人 年 年 新涂阳结核病例治疗结果 公立机构 -! 治愈或完成治疗 丢失 + 死亡 + 治疗失败! 私立机构诊断 并在私立机构督导下进行治疗的病人 2 私立机构诊断 但在公立机构督导下进行治疗的病人 -0 结核病 #)0 抗酸杆菌 公立? 私立合作 - 直接面视治疗 表 * 坎纳地区 项目花费 试点项目的组成和活动 使用的资源 费用 美元 总费用 美元 启动 一次性花费 实验室调查 在常规的督导中对整个地区的实验室进行面对面的 规划工作人员时间 调查 打印 实验室培训 次培训会议 规划人员工作时间 名实验室技术员接受培训 培训师讲课费 实验室耗材交通费参与者的劳务费茶点 会议材料 9 9 启动会议 私立机构实验室和 - 治疗提供者的 次会议 规划人员工作时间 9 讲课费 茶点费 9 会议材料 培训私立卫生机构 - 治 + 次会议 规划人员工作时间 疗提供者 茶点费 + 会议材料 + 启动花费合计 每年的执行 运转费用

38 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 续表 试点项目的组成和活动 使用的资源 费用 美元 总费用 美元 督导 私立实验室 每月督导 涂片复验 工作人员时间及交通 9 私立 - 提供者 每月督导 检查病人治疗卡 工作人员时间及交通 诊断费 实验室材料 返款给实验室 每张痰片 美元 规划经费 9 治疗费 在私立机构登记并接受 - 病人 结核药物 对在私立机构诊断和治疗的病人提供全程的药物 药物 + 对成功 - 的激励费 对所有接受 - 治疗并成功完成治疗的病人发放激励费 + 美元 病人 规划经费 常规的病人督导 家庭访视以核实住所 在所有病人治疗起始时 工作人员时间及交通 家庭访视中断治疗的病人 工作人员时间及交通 9 9 在私立机构登记 在公立机构进行 - 的病 -0 药物 全程药品供应 药物 9+ - 访视 规划指南 强化期每周 次 持续期每周一次 对 工作人员时间 完成治疗的或者治疗失败的病人访视 次 对中断 治疗或死亡的病人方式 次 治疗管理 在第 个月痰涂片复查 工作人员时间 在第 个月进行随访 工作人员时间 常规病人监测 家庭访视以核实住所 在所有病人治疗起始时 工作人员时间及交通 对丢失的病人进行家庭访视 工作人员时间及交通 每年执行费用合计 9,/8 修订的国家结核病控制规划 公立私立合作 - 直接面视下督导化疗 -0 结核病 规划工作人员通过对整个地区的常规督导活动确定符合条件的合格实验室 组织了 次为期 周的关于痰涂片显微镜检查技术和登记报告要求的培训 这些会议的花费包括规划工作人员的费用 如时间 咨询费等 培训中实验室材料和资料的费用 食物和茶点 以及参会者的交通补贴和劳务费 对私立机构人员的 次信息会议和 + 次培训会议相关的费用包括 规划人员的准备和组织会议的费用 讲课费 材料费 制作课件光盘的费用 以及茶点费 每年实施费用包括 私立机构卫生服务提供者的督导费以及病人诊断治疗费 卫生服务提供者的督导费 指规划工作人员加班费和交通费 包括与实验室质量控制活动及督导私立卫生 - 服务者工作质量有关的费用 每个规划的实验室督导员负责对一定数量的私立机构实验室进行每月 次的现场督导检查 督导时要复核所有的阳性痰涂片和 + 的阴性痰涂片 同样 规划的治疗督导人员也 要对参与的 - 提供者进行每月 次的督导 检查病人治疗卡 诊断和治疗费包括 为承诺开展免费痰涂片检查的私立机构实验室提供日常试验耗材和补助 私立机构为病人提供免费治疗和 - 服务的费用 在私立机构进行 - 并且成功完成治疗的 给予私立卫生机构经济补贴 大约每例病人 + 美元 常规病人管理活动的经费 包括 次在治疗开始时走访病人的费用 以及对治疗中断者进行追访 估算每个病人 次 的费用 + 在私立机构诊断 公立机构治疗 即 - 病人的治疗费用 后者是依据,/-8 治疗指南估算的 由于私立卫生机构和公立卫生机构都使用,/-8 提供的药品 所以假设公立机构和私立机构 - 的药费是相同的 成本 效益分析 我们将 项目与未实施合作项目的情况进行比较 这种情况与该地区实施项目前的情况时一致的 前提的假设是过去,/-8 在私立机构合作方面没有资金的投入 因

39 项目成本? 效益分析 而研究期间所有通过私立卫生机构实验室向,/ -8 报告的病人都归功于该项目的实施 基本情况 在基本情况分析中 启动经费按 年期间给付 项目效益按 年私立机构登记的所有肺结核病人总数 包括新兵人和复治病人 涂阳和涂阴病人 测算 私立机构实验室发现涂片阳性 但未报告给,/-8 的病例除外 敏感性分析 敏感性分析显示基本情况假设的改变对于评价结果的影响 首先 我们改变了启动经费的时间跨度 启动经费投资的影响不仅限于项目实施的第 年 所以在成本计算时分摊到若干年之中 与该投资受益的年限相一致 我们使用了 + 年的经费周期进行计算 以便能够更好地反映项目中期保留私立机构参与的能力 以及私立机构对于周期性再培训的需求 以下所有的计算包括启动经费的计算均使用 + 年的结果 敏感性分析的第 个参数是项目在增加病人发现 项目对于常规,/-8 活动的影响方面的效益 坎纳地区没有额外的经费支持,/-8 执行这个项目 因此项目通过吸收以往,/-8 中核心活动的资源 特别人员时间的资源来实施 这样很可能对公立卫生机构的工作产生负面影响 确实 虽然 年病人发现的总数比 年 执行 项目之前 提高了 但是公立卫生机构发现的病人数却减少了 在第 个假设的情形中 我们把这一减少看作是由于,/-8 的资源投入到项目中 处理时从私立卫生机构 年发现病例数中减去公立机构 年病人发现数的减少量 总人口数不变 假设启动经费和服务提供者的管理费用 即计算成本效益时的分子 不受影响 第 项敏感性分析关注效益分析中所包括的病人类型 在上述基本情况和第 种假设情形中 在计算每额外多诊断 例病人的成本时 所有私立机构发现的肺结核病人 初治 复治 涂阳 涂阴 都包括在内 在第 种假设情形的计算时仅包括涂阳病人 初治 复治 而第 种假设分析的计算仅包括新涂阳病人 效益评价中的一个重要发现是相当一部分私立机构诊断的涂阳病人没有在,/-8 登记 为了评估增加报告病例将对成本效益结果产生的影响 我们假设 + 和 未登记的涂阳病人实际上报告给,/-8 并重新进行了计算 假设 + 本 项目通过了伦理学的评估 也得到了印度政府结核病控制中心的批准 经美国疾病预防 控制中心确认 本课题不是以人的个体为对象的研究 结 果一 启动 实施和总花费项目启动的总费用大约 美元 表 其中 9 美元 用于实验室培训 若按年度计算 则启动费用从 9 美元 按 年计算 到 美元 按 + 年计算 之间不等 见表 实施费用每年约为 9 美元 每年服务提供者的督导费用为 美元 表 这些费用的 9 和私立实验室的常规督导有关 每年用于补偿实验室涂片镜检耗材的总费用达到了 9 美元 表 + 坎纳区 启动费用 按年度计算 美元 年 度 年 年 年 年 + 年! 实验调查 实验培训会议 9 + 协调会议 9 + -" 提供者会议 + 合计 9 99! 按年度分摊系数 公立? 私立合作 项目活动单位的治疗费用约为每年 美元 公立机构为在私立机构登记并督导服药的病人提供的治疗总费用为 9 美元 即每治疗 例肺结核病人 美元 公立机构为在私立机构登记 在公立机构督导服药的病人提供的治疗总费用为 美元 即每治疗 例肺结核病人 美元 项目每年的总费用 包括按年度分摊的启动费用 年度用于督导 诊断和治疗的实施费用 为 美元到 美元 取决于不同的年度周期 二 私立实验室的聘用和维持费用我们认为只有启动费用与保证私立实验室的参与有关 私立实验室如果参加了为期 周的培训 就被认为开始参与了项目工作 个符合此标准的私立实验室的总启动费用为 9+9 美元 根据年度周期不同 即每个实验室 + 美元 表 个月后仍保留的每个私立实验室认为是决定继续参与合作项目的实验室 其总费用 包括年度启动费用和实施费用 实验室监测和实验室材料补偿 会对,/-8 合作项目的总体经验产生影响 个月后仍继续使用,/-8 的实验室登记

40 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 本 并于 年 月仍向,/-8 报告病例的私立实验室被认为是项目保留下来的实验室 每个保留实验室的费用 +9 美元 表, 实验室聘用及维持费用 美元 年 度 年 年 年 + 年 实验室启动费用! 实验室 个月的实施费用! 每个实验室的聘用费用 即! + 每个实验室的维持费用 即!E ! 实验室监测费用和 个月期间提供的实验室材料援助 三 成本 效益 每额外登记 例病人的费用表 + 报告了成本效益的结果 额外登记的每个病人的费用 包括启动 实验室督导 诊断成本 但不包括治疗费用 根据效益计算的方法不同而不同 当以 年,/-8 登记的私立机构发现的肺结核病人数 为基础计算时 每个病例 产生的费用为 美元 但是 如果对 年到 年间公立机构发现的病人数减少量进行校正 每额外登记一个病人的费用则达到 9 美元 如果将效益的标准缩小为涂阳病人 假设 或新发涂阳病人 假设 则每个额外登记的病人的费用分别为 美元和 9 美元 当私立机构向,/-8 报告的涂阳病例比例增加时 每个额外登记 例病人的费用就会减少 预期若私立医院将 确诊的涂阳病人均报告给,/-8 报告每个病人的费用将降低至 美元 请注意这些结果是假设在,/-8 实验室监测活动的资源没有增加的条件下登记率可以提高 四 成本 效益 每额外成功治疗 例病人的费用表 报告了私立机构诊断的新涂阳病例的队列治疗结果 对坎纳地区 合作项目的成本效益进行计算 在私立机构诊断的新涂阳病人 每额外成功治疗 在公立或私立机构治疗 例的费用为 + 美元 表 - 成本效益结果! 美元 年 度 私立机构每额外诊断 例肺结核病人的费用 年 年 年 + 年 基本情况 年 + 假设 年 9 私立机构每额外诊断 例涂阳肺结核病人的费用 假设 9 个月 私立机构每额外诊断 例新涂阳肺结核病人的费用 假设 个月 9 9 增加报告对私立机构每额外诊断 例涂阳肺结核病人的费用的影响 增加 未报告的涂阳病例 假设 + 增加 + 未报告的涂阳病例 假设 增加 未报告的涂阳病例 假设 在私立机构诊断 并成功治疗的每一例病人的花费 个月 + 9! 假设 和假设 中 成本 效益比的分母为 年诊断的病例数 即 个月 而在假设 中 分母为 个月的评估阶段内诊断或报告的病例数 分子亦作相应的变化 个月或 个月的费用 讨 论在项目的 个月期间 坎纳地区,/-8 多登记了 例新发涂阳肺结核病例 估算额外登记 例的费用为 9 美元 额外成功治疗 例的费用为 + 美元 如果与公立机构的诊断费用做进一步详细的比较 需要确定这些干预措施是否对不同级别的公立医疗机构具有经济上的吸引力 即对额外的私立机构的实验室的聘用和监测 本 评估表明尽管 可能对于提高病人发现和改善关怀质量是有效的 但并不是免费的 在这种合作当中 公立机构仍然要投入大量的资金 主要用于培训 追访以及补助 国家结核病规划在选择在全国范围内扩展 时 应当认真考虑当地对于经费补充方面的需求 这些发现提示 的合作模式与国家结核病规划相关 在有经费资源的地区有潜在的可适用性 并期待通过加强监测来加强私立机构的参与

41 项目成本? 效益分析 到目前 仅有 项关于公立 私立机构间合作项目的经济学评价得以发表 其中包括一项印度的研究 报道称当仅考虑公立机构的费用时 成功治疗 例病人的平均费用 美元 然而 由于不同项目的设计机构不同 每个研究中用于比较的选项不同 每一分析种相关的费用类别不同 对两个研究结果进行直接比较是困难的 我们的研究强调了 个重点 第一 我们考虑了从公立机构常规活动经费中转移一部分支持项目带来的成本? 效益降低 强调国家结核病规划在开始合作项目之前必须能够确保公立机构的核心只能和优势 的成功很大程度取决于公立机构是否有能力确保合作者在诊断 治疗 病人管理标准方面的顺应性 只有当国家结核病规划自身有能力坚持标准 并始终高质量实施时 合作才能取得成功 第二 这项研究突出显示了已经纳入 的私立实验室增加病例报告方面的潜在效益 建议在实验室督导中对实验室登记本进行检查 确定是否有未报告的涂阳病例 这是一项简单 低成本 而又显著提高效益的策略 这一增加成本? 效益的策略的可能对象包括这些诊断病例数量较多的实验室 本研究的分析有一定的局限性 首先 在项目执行了仅 个月就进行评价工作 在今后的时间里将进行重复评估 以提供更多的关于项目可持续性的信息 此外 本研究基于新修订的国家结核病规划的观点 它限制了一些有关费用的类别 来自病人 私立工作者以及社会的评估将对项目的意义的理解有一定的益处 最后 我们认识到这项评估没有考虑到一些难以用定量标准判断的益处 比如在病人和私立机构服务提供者中增加了对当地,/-8 的知名度和信任感 刘宇红译 何广学校 王雪静审 71!1=$!=$!'!2!$:%! $$14$! $!'#$!$::!$'$!$.=2 '$=$!'!2!$$%! % 1!1!::1 %!,/-8 :1$.$. :!$!$$!''!2!$$1=$!=$!" "!':$:1 73,=!$4$!:1$!'!2'$$.1!$2$ %$'$=$!=!$,*$'!: :$'$!$11:$:*'2!'#4"8$!=! :"!7!1$.8"# " 7' 3!'1.!$!$4'$.=$!=!$$ $2'$'$$$!.$. ='$ :! 738"-0+ *!"$'!73 #!5 %"!$,K1 %)!$2$'$!: $:!=2'$=$!$<=6:$=-0 '$'1$4$!'(-2$? 7' 3!'1.!$!$8!:$ :=2'$=$! $< -"$: =$' =6$4$!733--0*! "$'!73 /'(/!"00!!'80! "!'! 8':2'$$!2!$.$/=!'=2 '$=$!=!1$=0'7' 3!'1.! 9? !/ - /K1%2'$=$!$< :$=-0'$ 381$$18$5$!!:$$=!!$4( -2.$?!!'! (2'$=$! $< -"$11$'$= =$-2'$? 3 -K1%!/-/!'-! '!.2'$=!$!2=$!'. =$!'$$'$!=2'$=$!$<=6$5$!4(-2.$9? K1%%!'!/ -!',:$.-0 =:=$!=1!!$1/!$!'-2 '$.!<=$:$$$3 81$$18$5$!4(-2.$?+ 9 %! % #!%/!$%(!'4= 2'$!$1.1 =2'$=$!=! 1$=!'!2!2!$'!%! $ $%!'!4$!?'(-2.$ +9? "$!$&%!!!!)$!$.!: $!!'$:=2'$=$!=!1$==$$ :2'$!$"1 #:$!8&:, #'

42 ! D!E#$%&'% 论著 评价 干扰素释放试验在结核病诊断中的临界值.++)&'%'-)'-.+$'-&%)$-$'%+00++$,++ &%)#$,&+%'&'-)$'&&%-$)&'% 4'+3 '%3 5 -$3 A$%$3 6+#+'3 5 +(& +0++%&.$&)#'''-$,&&%$3$/+)0$%)'-8+$,&+)&%-$)&'&$+$3)+%3 5 $+/++ $%)$-'#$)&$+$+%,#'+&$3)+%3($ 背景 土耳其伊斯坦布尔胸部疾病中心 目的 通过降低结核菌素皮试 -"-!$)&,/-0 *' )- 和 * -"--0 -"- 试验的临界值 可能会提高基于 干扰素检测试验在诊断结核上的准确性 设计 对 例未进行过治疗的培养阳性空洞型结核病人及 例健康志愿者进行对照研究 从而评估在不同临界值时 -"-)--"- 试验的诊断效力差异 结果 各试验的敏感性分别为 -"- )--"-+ 特异性分别为 -"- +)-9-"-)- 和 - 摘要 "- 的特异性都明显高于 -"- 值都 但 )- 和 -"- 特异性相近 + 受试者工作特征曲线分析表明 当 )- 临界值为 4' 时 特异性最高 敏感性没有明显降低 而降低 )- 和 -"- 的临界值时 也提高了试验的敏感性 特异性却明显降低 结论 降低 -"- )--"- 的临界值可以增加相应试验的敏感性 但只有 )- 的特异性能够保持不变 关键词 结核 肺!$)&,/-0*' -"--0 敏感性 特异性 作为一种可以复燃的疾病 结核病疫情居高不下 然而即便在大多数拥有先进微生物学诊断技术的发达国家 仍不能解决准确检测结核菌感染和诊断结核病的难题 细菌学也只能检测出 + 的活动性结核患者? 结核分枝杆菌感染后可导致免疫致敏性 可作为直接检测病原菌的替代方法 现今主要指的是结核菌素试验 但是纯化蛋白衍生物 的广谱抗原交叉反应性 使得此试验的特异性很低 加之由于接种疫苗和暴露于非结核分枝杆菌环境也可以使 反应阳性 更加难解释 -"- 试验结果 活动性结核用 -"- 试验检出的敏感率只有 + 9 对于播散性结核病则小于 +? 而且 由于需要病人回访以检查 -"- 硬结大小 增加了 病人管理和经济上的困难 近来出现的 干扰素试验可替代 -"- 检测结核菌感染 这些新的试验方法利用结核分枝杆菌特异性抗原 例如 早期分泌的抗原靶体? &"#- 和培养滤过蛋白? 8) 这些蛋白都是由, 基因区编码 结核分枝杆菌比较基因组学发现 在毒力减弱或丧失的牛分枝杆菌 田鼠分枝杆菌!$ 菌, 重合区都缺? 失 而毒力强的菌株中却存在 由此 产生了两种免疫学试验!$)&,/-0 *' 实验 )-8'$ 有限公司 卡内基 维多利亚 澳大利亚 和 -"--0 -"- 牛津免疫技术 牛津 英国 二者都是量化结核抗原刺激产生的 4)/ 但它们的机理却不同 )- 检测 8=!:!0!$"$:!$!$4:$$!=!:!$!$!!!$$ "1':$$-=1!'$Ḷ'8!$#'$!4!2'--'E9+)!<E9!$'2!$='$

43 种试验在肺结核检测中的准确性 + 在 &"#-8) 刺激后 - 细胞释放到上清液中的 4)/ 而 -"- 则是体外酶联免疫斑点试验 &4"= 检测相同抗原刺激后释放 4)/ 的 - 细胞 研究活动性结核病人接触者显示, &4"= 比 -"- 试验更能体现阳性结果与接触程 度的关联 说明,&4"= 在检测潜伏感染上比 -"- 有更大优势 所以现今英国和美国都 + 推荐使用这些方法 对于活动性结核 不同的研究发现,&4"= 的敏感性和特异性分别达到了 99 和 99 而 )- 则分别为 9 和 9 但是这些试验诊断临床进展期病人的能力还有待评估 尽管两试验的敏感性和特异性不同 但可以用它们对培养阳性 未接受过治疗的病人进行检测 从而进行有效的比较研 9 究 实验的结果也可能受其他的因素影响 例如结核流行情况 病人机体免疫水平 种族 及疾病状态影响 另外 各实验不确定的结果比例也不同 前述的研究表明用 )- 检测的病人 不能确定结果的占? 而对于 -"- 实验而言 不能确定结果的小于 在本研究中 我们主要目的是探索当临界值不同时 检测 4)/ 因子的两实验及 -"- 诊断结核的准确性 第 个目的是比较 个实验的敏感性和特异性 另外一个目的是评估在诊断免疫力正常 涂片培养阳性 进展期病人及健康个体时 4)/ 实验潜在的操作局限性 资料与方法一 研究群体我们招募了 例涂片阳性的进展期或空洞型肺结核病人 他们都在土耳其伊斯坦布尔!=!! 胸部疾病胸部手术中心确诊 本研究经过!!! 大学医学院伦理学委员会同意 在此医学院的儿科感染病研究实验室签署此协议 所有的病人都签写了知情同意书 涂片阳性进展期或者空洞型肺结核病人被纳入到本研究中 在免疫实验的静脉穿刺时期 所有研究对象都没有接受过任何治疗 或者治疗少于 同时记录人口统计 临床 放射诊断及 08* 接种状态 也纳入了 例医学院健康学生作为对照 他们没有任何病人接触史 也没有暴露于结核病的环境 所有研究对象都用 *'#.#2 0$,! 实验室!'!8 法国 进 行了 345 病毒检测 二 结核菌素实验我们采用!< 方法 在前臂的掌侧面接种 ' 相当于 + 个结核菌素单位 吐温 结核菌素 00/84 公司 :$!0'.!$! 1 后测量直径 大于 认为反应阳性 三!$)&,/-0*'!! 根据厂商的建议进行 )- 实验 厂商以检测到 + 单位的 4)/ 为临界值 对每一个标本 都从抗原刺激血浆标本的值减掉零对照值 若满足以下标准 认为酶联免疫吸附实验 &4"# 有效 变异系数小于 + 标准曲线的关联系数大于 9 根据每一个 &4"# 反应盘生成的 4)/ 标准曲线 将 &4"# 数字转换成国际单位 4' 在试验中 每一抗原的 4)/ 值要比零对照高 +4' 或者分裂素零对照必须大于 +4 ' 才认为反应有效 四 -"--0 实验根据厂家建议 用聚蔗糖离心法 *&1!'1!81!':"*$'% 分离周边血单核细胞 与 +' 的培养液 凝集素或者肽 &"#- 或者 8) 中获得 混合后铺盘 +M+ 个 反应孔 然后把细胞转移到含有反应抗 4)/ 抗体包被的反应盘里 + 8 过夜孵育 用自动 &4"= 计数器 #4*23"!2. 德国 计数点形成单位 如果对照孔小于 个 ") 反应孔大于 个 ") 认为结果为阳性 阳性反应标准由阴性对照决定 如果阴性对照中有 + 个 ") 那么无论是 &"#- 还是 8) 反应井 只要比阴性对照中多 个 ") 就认为反应阳性 如果阴性对照中 ") 大于 个 那么只要反应孔的 ") 为其 倍 就认为反应阳性 五 研究群体新临界值的界定考虑到分析 -"- 直径的敏感性和特异性 我们引用了 个新的通用临界值标准 + 和 + 通过对 个活动性结核病人和 个低风险个体的受试者工作特征曲线,8 分析 重新计算 )- 合适的临界值 我们计算了当临界值 4 分别设定为高于 ++ 4' 时 )- 的敏感性和特异性 对于 - "- 诊断标准由反应池中斑点数决定 与阴性

44 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 对照孔无关 当临界值分别为 + 和 时 重新计算其敏感性和特异性值 表 ) 研究对象特征 特 征 病例组 对照组 年陵 年 平均值 " + 男性 * 疤痕 无 感染 " 标准差 08* 牛免疫疫苗 345 人类免疫缺陷病毒 六 统计分析用 "-#-# "-#-# 学院所 得克萨斯 美国 和 """ """4 芝加哥 伊利诺斯 美国 进行数字统计分析 用 检验分析检测的不同值 用 系数分析实验间的符合性 + 符合性非常好 + 符合性比较好 符合性不好 结 果 在 + 年 月到 年 月间 收集 例涂阳肺结核病例 其中 例后来又经过培养确认 例健康对照 见表 在这些肺结核患者中 + 例 + 只有空洞 例 既有空洞又有固化灶形成 例既有空洞及固化灶 而且胸片显示有胸膜分泌物排出 共有 9 例患者有放射空洞 在培养确认的 例患者中 硬结直径大小 平均值 标准差 为 +9 在 -"- 的 个临界值中 + 时敏感性是最高的 而 + 时特异性最高 见表 表 * 比较三种方法的结果 试 验 敏感性 特异性 分析实验敏感性差异的 -"- 分析实验敏感性差异的 -"- )- )- -" " "-+ 99 ) " 在 -"- 试验中 例 结果无效 因为 例阴性对照结果 ") 例在刺激后没有任何反应 )- 中 例 标准 因无法画出标准曲线 所以无法判定结果 两试验中 无法判定结果的比例不高 +)- 和 -"- 试验的敏感性分别为 和 + 见表 -"- 的特异性明显高于 -"- 但是与 )- 相近 )- 的敏感性与 -"- 相近 9 见表 当 -"- 的临界值界定为 + 时 )- 和 -"- 试验的敏感值都与 -"- 的值相近 分别为 但是 如果 -"- 临界值界定为 +)- 和 -"- 试验的敏感值都远高于 -"- 分别为 表 -"-)- 和 -"- 试验的特异值分别为 +9)- 和 -"- 试验的特异性明显高于 -"- 但是 )- 和 -"- 的值却很接近 + 表 与 -"- 个不同临界值时的特异性比较 )- 和 - "- 的值都很高 表 为了确定新的合理的临界值 我们采用了,8 分析 对于 )- 当 4)/ 的临界值 4' 时 特异性明显提高 敏感性降低不明显 图 我们也制定了不同临界值时 )- 的敏感性和特异性值 表 图 ) 活动性肺结核患者 例 及健康个体 人 )- 试验的,8 曲线 4)/ 值 4' 当采用 -"- 的 个不同临界值时 分析表明抗原刺激池中斑点数减少使得试验的敏感性稍增

45 种试验在肺结核检测中的准确性 加 当临界值为 个点时 达到了 9 表 将厂家制定的临界值与我们设定的 个点临界值时得到的敏感值进行比较 发现提高不是很明显 维列联表确切概率 若点数再低 则特异性明显降低 维列联表确切概率 实验结果的不符合性 9 个活动性结核患者的所有实验结果 -"- 和 )- 及 -"- 和 -"- + 间的符合性不好 而 )- 和 -"- 的符合性比较好 在 9 个活动性结核患者中 个患者的 )- 和 -"- 结果不一致 其中 个 个 )- 阴性 但 -"- 阳性 9 个 9 )- 阳性 但 -"- 阴性 图 # 在 个 )- 和 -"- 阳性的结果中 个 为 -"- 阴性 在 个对照个体中 + 个 在所有 个试验中都阳性 说明他们可能已经感染了结核分枝杆菌 图 0+ 个 + 为 -"- 阳性 其中 + 个 )- 和 -"- 也是阳性 个为 - "- 阳性 )- 为阴性 在 9 个 )- 和 - "- 都是阴性的个体中 个为 -"- 阳性 阳性结果可能是由于以前接种了 08* 疫苗 表 + 不同 4)/ 临界值时 )- 的敏感性和特异性值 4)/ 临界值 4' 敏感性 特异性 + + +! ! 为厂家推荐临界值 表, 不同的诊断临界点时 -"- 的诊断价值 临界点数 敏感性 特异性 厂家推荐! 个点 + 个点 个点 ! 实验阳性标准 &"#- 或者 8) 反应井中平均比阴性对照 ") 或者阴性对照 ") 而反应池是对照池 ") 的 倍 &"#- 早期分泌抗原靶体 8) 培养滤过蛋白 ") 点形成 单位 图 *-"-)- 和 -"- 结果一致性分析 圆圈中的数字表示阳性结果 也代表实验间的重叠 # 9 个活动结核患者的一致性结果 圈外的 个代表在 个实验中都阴性 0 个活动结核患者的一致性结果 圈外的 个代表在 个实验中都阴性 讨 论在此研究中 我们分析了基于 4)/ 的 种方法及 -"- 方法 在不同临界值时诊断结核的准确性 厂家推荐 )- 的临界值为 +4' 是由 $ 等在日本研究 9 个活动性结核及 个健康对照时设定的 而,&4"= 是由!'!$ 等人解释的 此试验的敏感性和特异性也是由作者在研究了 个培养阳性的结核病人及 个 对照病人后确立的 -"- 诊断的价值主要依赖于检测人群中结核的流行程度 疫情低的国家用对不同人群有不同临界值 例如 推荐的 + 值用于器官移植或慢性肾衰病人 低的临界值用于暴露于结核病人可能性高的病人 如果可能性低 就采用高的临界值 ' 等人对 例活动性结核病患者和 例对 + 照进行研究 以探索 )- 和 -"- 临界值 他们发现当界定 4)/4' 时 敏感性从 增加到 而特异性却降低 从 9 降到 而对于 -"- 试验 他们发现当临界值为 个点时 特异性从 提高到 9 敏感性从 9 稍减少到 9# 等人也在 -0 接触者追中调查中评估了 )- 和 - "- 的临界值 当 )- 的临界值设为 4'-"- 为 个点时 个试验的一致性可达到 9 近来 3!!! 等建议 当用于高流行疫情检测时 可将 )- 的临界 值设在一个较低水平 在诊断结核感染时 -"- 敏感性的提高总是 和特异性降低相关 对 -"- 的弱反应可能是由于接种了 08* 疫苗或者暴露于非结核杆菌 而不

46 国际结核病与肺部疾病杂志中文版 是感染了结核 而基于 4)/ 的试验不受 08* 接种后者暴露于非结核杆菌环境的影响 因此 我们期盼提高敏感性的同时 不降低特异性 在我们的研究中 发现当 -"- 的敏感性提高时 特异性总是降低 而用低的 -"- 临界值时 会产生不必要的预防治疗 我们的研究发现在 )- 实验中 当 4)/ 临界值 4' 时 特异性没有明显降低 这个研究表明 降低 )- 临界值 可以提高诊断结核感染的敏感性 尤其在患有免疫综合症的患者和儿童中 我们的研究也表明 当降低 -"- 临界值判定的反应点数时 提高敏感性的同时降低了特异性 这说明应该遵循厂家建议的临界值 当临界值点数减少 特异性也降低的时候 可能是因为检测到少量的非结核特异性抗原刺激的 - 细胞 我们的数据 当阴性对照池中反应点数在 个 标本池中反应点数 个时 也证明了这一点 文中没有提供此数字 与前述的研究一致 我们的结果表明基于 4)/ 的试验在诊断结核时 能比 -"- 产生高的 +9 敏感性和特异性 尽管已经有比较 )- 和? -"- 诊断准确性的研究 但是并没有二者在肺结核早期诊断性能的研究 )!! 等人对包 括 个活动性结核病的病人群体进行研究 他们发现对于与活动性结核密切接触的人群 用 - "- 检出阳性的机率要高于 )- 说明 -"- 在诊断结核感染时要更敏感些 等发现对于 例活动性结核患者 用 -"- 检测的敏感性很高 9+ 而 )- 相对要低些 + *'$ 等人对 例培养阳性的成人结核研究后 也报道 -"- 9 的敏感性高于 )- 在此研究中 我们发现 - "- 和 )- 的敏感值比以前的研究要 +9 低 这可能与我们实验中所选的研究对象有关 因为大多病人都处于疾病的进展期 9 处于空洞时期 而前述研究的病人没有处于疾病的进展期!1! 等人也观察到了培养阳性的肺结 9 核病人的 - 细胞弱反应现象 在检测潜伏感染的健康人群时 与我们实验相比 前述研究的 - "- 和 )- 的特异性都较高 9 +9 这些免疫实验在保持高结核感染检测特异性的同时 也检测出了健康对照组中的潜伏感染 在一个结核年发病率高的国家 必然会存在这种潜伏感染的人群 + 在此研究中 -"- 和 -"- + 或 -"- 和 )- 的符合性很低 而 -"- 和 )- 的符合性 很好 当 )- 的临界值 4' 时 -"- 和 )- 的符合性有所增高 + 而 -"- 和 )- 的符合性没有明显提高 -"- 和 4)/ 检测试验之间的低符合性 可能是由于在进展期病人上 -"- 敏感性低 而 -"- 本身特异性低是因为研究人群的疫苗接种率高 # 等人认为当 )- 的临界值低时 )- 和 -"- 之间的符合率有所提高 结 论 我们比较了 )--"- 和 -"- 在诊断能力 检测人群为培养阳性进展期的空洞型结核病人 结果表明 )- 和 -"- 在诊断活动性结核病人上的特异性和敏感性相似 界定新的临界值可以提高二者敏感性 尤其在诊断中 高感染的人群 降低 )- 的临界值 敏感性可以提高同时特异性没有明显降低 而对 -"- 降低临界值没有使敏感性提高 尚美译 赵雁林校 何广学审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

47 种试验在肺结核检测中的准确性 9 08*4:499? 0$&$.'$%!$!'0!$!'!$:$$!'12!=!!$.$!!'$ $$:$#!!!!'&"#- '!$!4:4++?++ "8$01 #*$$.! $:1!$2!$'!'$!!$,! $1$ 1 # #"" ='<( 0!$'?9 01,*"50$'!'#!'#' $!!$:1 ##"" ='</!'#!"$"#99?9!'!$#!1! # #! 3!'&1!!!$.!=!$!'!$.: #( #""$:$2!$:!$.=$:$ - '!+? &%(#'!!'8=!$:- '2!!!$12'$$:$!.$: ##""$:$$!1'2' $2!!? +!* 3(2(24!! ) 105 #$$$:-2'$&'$$! $/!$!'8: 345"-! -0 $8:$!8'!$88 *$'$:$.1!$)&,/-0*': $. # #"" $:$ $ "!7,,,=++9?++!'!$#!1!# #"1!3!',!=$ $: ##""$:$2! $:!$.=$:$-'# (,=$8$8!? $-&'21 3 7$.1"$1& *,.!1-"$$$:!$!' '$$=!!-"--0:$!.$: 2'$$'$$!'=!$&(8'$ $2$'4 :$++9?+ $-"!!!$;!!.$1$)!'"=$:$ $:2'$$:$!$:2!!! $.!$.# (,=$8$8! +9? 9,$1'$#=!1$!.$:2'$$ :$#(,=$8$8!?,! &## 0!'=$!'!$:!1'2'$. #( #""=$:$!$.&"#-!8):$!. $:!$2'$8'$ $!.!24' +9?9 %!.; #3 7;34!'$=!2 12'$$!11'2'$ :!!:1$!.$:'!2'$$ :$$!$$!2'$2 (##+9+? )!!*$!$!',$1=$!' :!$!'1'2'$:!! :1$!.$:2'$$:$#(,=$ 8$8!+?+ 1!%!'!$#$',)!':!:! -'2!$!.$:2'$$:$$ 345$:$$$!'$$=:8 #4"+9? )!!*$#$,!'$$ '$$!'=!$:$!'2':$!. $:$:$ $1 ##""!= =$!? + (;81$3(!4/!'8=!$: $!'$:.!!!!:$!.$. ( ##""$:$&,=$(? #" -1$6"&&!'8=!$ :$:.!!!!!2'$$ :!$.-0!#(,=$8$8! ++9?+ 3!!! /3$.1$%"$! ;,1'(%$1 - $-0!$1!!$$:!'$!.$1!$)&,/ -0*:'!2'$$: $$11:##""=$:$! $.&"#-!8)%!9+? + *'$8!!!"5$$!'#!:! $$!.$!!2!,'=$= :!$2'$$!'$$!'$.!=$' 8'$ $2$'4:+?++ 9!1!# #7$'$% #%'!!'$ <$!!'$:!$.=$:$4/)$.8 -'$ ##""$:$$$!'!$!$$1'$$!'$!!!::! (4'+?++ ;'! )N!Ḷ'!-&'8!!'!!!'$:2'$$:$$&$"! (4:$+?+

48 !E!E#$%&'% 技术信息 萋尼氏染色 理论与实践 &$#$$$%)+&%&%1)#$'+%,/+)&$ 4+%$%3 5 4A'+&%3 < 0'+3 A&$,$ 5 '+)$&''%&)3%)&))$'-'/&+$,&&%$34%)7$/3$&0 5 %)$%+)&'%+%&'%4+&%) $'&+%,%&$+$38+&39+%$ < +0&$%9'%,+)&'%+%+,$#3#+(+3+%+,$# 世界卫生组织 国际防痨与肺病联盟的指南所提供的萋尼氏染色内容 在某些方面缺乏实用性 本文给出的建议意在对指南加以补充 这些建 摘要议是建立在有关碱性复红染色和染色液的试验以及实际经验基础之上的 关键词 显微镜 萋尼氏 染色 碱性复红 本文的目的是为世界卫生组织 73 和国际防痨与肺病联盟 -1$ 关于萋尔? 尼尔森染色的指南提供相关的实用性的补充信息 这些信息是基于有限数量的试验和实践经验的 希望本文能促进其他人开展更多类似于此的小的但非常相关实用的研究 估算复红的浓度 如果来自不同品牌复红的曲线真的非常一致 甚至可以将吸光度除以 + 得到单位是.' 的浓度数值 一 对碱性复红的要求 73 和 $ 在指南中特意指明碱性复红为氯化副品红 含量不低于 "4*# + 或 相当的产品 国家结核病规划 /- 不仅经常采购不固定品牌产品 而且对碱性复红的最基本要求也很难满足 很多国家逐渐倾向于购买成品染色液 这种试剂经常缺乏基本的产品说明 比如浓度 生产日期和有效期 现在对碱性复红还知之甚少 只是知 道是几种相关化合物的混合物 3!!! 等报道高质量的复红的酒精溶液在 ++ 有最大的吸收峰 相应的颜色指数为 + 或 + 虽然并不总能够获得这些基本特性 但用分光光度计仔细检测 很容易得到样本的最大吸收峰 成品染色剂中的碱性复红浓度可通过测定对 +++ 的吸光度来估算 我们的试验提示不同品牌碱性复红标准吸收曲线很接近 图 建议使用 稀释溶液测量吸光度 再基于这个曲线 图 ) 不同品牌碱性复红应用液的吸光度标准曲线另外 为检测染色特性 必须用抗酸菌 #&0 阳性涂片进行质控对染色液做定性检测 这种检测有时会误导人 比如涂片上有大量 #)0 质量差的试剂也能使一些细菌着色 因此只使用 E?99#)0 视野 的涂片对新的染色剂进行质量控制 以增加次品染色剂出现阴性结果的可能性 如果抗酸染色结果获得均一的 完整的 而不是过淡或斑点状 染色鲜红的细菌 并且能看到预计的细菌条数 则染色剂合格 8=#! 5! 2!$'. $4$:-=$!' $$/!$!'!!++ #=0'.$-'E+9)!<E!$'!$.2 #$$)1:1$!$'$!!$'!2':1&$$!':$$!$!:1$2$$!'.

49 萋尼染色 9 二 石炭酸复红溶液的制备和保质期 73 和 $ 指南推荐制备石炭酸复红的方法是将碱性复红的 9+ 酒精储备液与石炭酸水溶液相混合 然后在使用前过滤 或者在涂片上铺一 张滤纸条 能很好地溶解于酒精的碱性复红品牌很少 过滤大量的石炭酸碱性复红溶液 或者在每一张涂片上覆盖滤纸不切实际 如果仔细探询 就会发现石炭酸复红溶液制备常出现严重问题 过滤常常被不经意的忽视 图 显示迄今尚未公布的对 个品牌碱性复红的溶解度的试验结果 储备液溶剂为无水酒精或石炭酸 或者二者的混合物 或者二者之一与水的混合物 然后注满剩余的组分 棕色瓶子通常不易获得 而且 环境温度高会影响有效期 在达米恩基金会孟加拉参比室进行的为期 年的试验中 石炭酸复红染色液 用于萋尼氏法热染的! 碱性复红和用于冷染的 %$ 在大约 + 的暗处保存 溶液制备方法如前所述 试剂由 /- 2!)1$2!$ - 2!$ 印度 提供 每个季度从经过重复制片进行质控的大量涂片中抽取 张高阳性初诊涂片 张低阳性随访涂片和 张阴性涂片进行染色 在 年内 检出率与预期的 #)0 数量相比比率在 以上 提示长时间放置的任一溶液都没有效能的损失 图 这些已染色的涂片放置于室温下避光保存 每周复读直至 #)0 完全褪色 褪色的速度随季风季节周期性增加 但就陈旧性溶液所染的涂片 褪色并没有显示出有加速的趋势 而这种趋势可能是提示染色能力减低 图 图 * 种品牌碱性复红的溶解度 显示了不同品牌应用不同溶剂的相对吸光度 / )1$ -!! 德国 和 :1$!.! - 布鲁塞尔 比利时 在酒精中溶解很好 但使用广泛的便宜品牌 #1 )1$2!$ -!':$'811 $ 英国 在酒精中溶解效果不佳 以苯酚 水或者苯酚 酒精 水混合物为溶剂时在 +++ 处吸光度较其他溶剂高 实际经验显示其他品牌 比如 03 * )1$ 2!$ - ' 英国 需要在酒精 石炭酸混合物中加额外的水才能溶解 保险的方法是先将苯酚溶解到酒精中 然后加入碱性复红和 的水 一旦碱性复红完全溶解 加入适量的水就制成了溶液 在染色过程中 最好也最方便的方法是过滤石炭酸复红 可通过带滤纸的漏斗过滤 如果石炭酸复红储存液的最后 +' 弃去不用 则不需过滤储存液 73 和 $ 指南明确指出石炭酸复红溶液在储存于棕色试剂瓶 室温保存的情况下可保存 个月 图 + 自染色液配制日期起应用不同浓度的复红和不同的染色技术时可视菌数与预期菌数的比率 #)0 抗酸杆菌 图, 自染色液配制起不同浓度和不同染色技术的复红褪色程度随时间的变化