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1 1 总结肝移植术后非结核分枝杆菌 (NTM) 感染的诊疗经验 对第二军医大学附属长征医院收治的 1 例肝移植术后 NTM 成功经验性治疗病例进行研究分析, 并对相关文献进行回顾 1 例肝移植术后 7 个月 NTM 感染患者, 临床表现以午后发热为主, 动态 CT 检查提示病情进展时右肺下叶基底段内病灶扩大融合且出现薄壁空洞 采用纤维支气管镜检查 ( 刷检或灌洗 ) 结核分枝杆菌感染 T 细胞免疫斑点试验 (T-SPOT. TB) 多次痰培养及经验性抗结核治疗支持 NTM 感染的诊断 该患者诊断性四联抗结核治疗有效, 治愈后出院 随访持续至投稿日, 患者病情平稳, 无再次出现发热 咳喘症状, 肝功能正常 肝移植术后 NTM 感染罕见但不可忽视, 纤维支气管镜刷检或灌洗可提高阳性发现率, 诊断性四联抗结核治疗有效 肝移植 ; 术后感染 ; 非结核分枝杆菌 ; 结核分枝杆菌感染 T 细胞免疫斑点试验 (T-SPOT.TB); 纤维支气管镜 ; 抗酸染色 ; 痰培养 R617,R A (2017) Empirical treatment of nontuberculosis mycobacterium infection after liver transplantation: one case report and literature review Mao Jiaxi, Zou You, Guo Wenyuan. Department of Liver Transplantation, Changzheng Hospital of Second Military Medical University, Shanghai , China Corresponding author: Guo Wenyuan, guowenyuan@medmail.com.cn Abstract Objective To summarize the clinical experience of diagnosis and treatment of nontuberculosis mycobacterium (NTM) infection after liver transplantation. Methods Clinical experience of effective treatment of 1 case with NTM at 7 th month after liver transplantation at the Shanghai Changzheng Hospital affiliated to the Second Military Medical University was summarized and literature review was performed. Results Following liver transplantation, the NTM patient was clinically manifested with fever in the afternoon. CT scan prompted the progression of the disease. The lesions were enlarged and fused with thin-walled cavity in the right upper lung. The diagnosis of NTM infection was validated by fiberoptic bronchoscopy (brush or lavage approach), spot test of T cells infected with mycobacterium tuberculosis (T-SPOT. TB), multiple phlegm culture and empirical anti-tuberculosis therapy. The patient was effectively treated and successfully discharged after diagnostic quadruple anti-tuberculosis therapy. The patient was followed up until the day of manuscript submission. The patient was physically stable without the symptoms of fever and cough with asthma. The liver function was normal. Conclusions The incidence of NTM infection is rare and inneglectable after liver transplantation. Application of fibrobronchoscopy via brush or lavage approach can enhance the positive diagnostic rate. Diagnostic quadruple antituberculosis therapy is efficacious for NTM infection. Key words Liver transplantation; Postoperative infection; Nontuberculosis mycobacterium; Spot test of T cells infected with mycobacterium tuberculosis (T-SPOT.TB); Fibrobronchoscopy; Acid-fast stain; Phlegm culture DOI: /j.issn 基金项目 : 国家自然科学基金面上项目 ( ) 作者单位 : 上海, 第二军医大学附属长征医院器官移植中心通讯作者 : 郭闻渊, guowenyuan@medmail.com.cn

2 由于肝移植术后患者长期使用免疫抑制剂, 常引起某些机会性致病菌的感染, 其中结核分枝杆菌的感染已引起大多数医师的重视 近年来, 非结核分枝杆菌 (nontuberculous mycobacterium,ntm) 感染的报道也逐渐增多, 需要引起临床一线医师的关注 现就第二军医大学附属长征医院 1 例肝移植术后 NTM 感染的临床表现 诊疗经过及预后转归情况作一报道, 供大家一起参考研究, 同时提高对 NTM 的认识 1 患者, 男,58 岁 因 肝移植术后 7 个月, 发热 2 d 于 2016 年 2 月 3 日收入第二军医大学附属长征医院 患者 2016 年 2 月 1 日开始出现体温升高, 最高达 38.7, 无其它伴随症状 起病前其家人有 上呼吸道感染 史 既往有多年长期吸烟史 ( 支 / 年 ) 和慢性支气管炎病史 患者因 乙型病毒性肝炎肝衰竭 于 2015 年 7 月 2 日接受原位肝移植术 ( 经典原位式 ), 术后恢复情况良好 本次入院前免疫抑制方案为他克莫司 (FK506)+ 吗替麦考酚酯 FK506 血药浓度为 7.10 ng/ml 入院后第 1 日 (d1) 行 X 线胸片检查示双肺纹理增多 ; 右肺纤维条索灶 ( 图 1) 予以左氧氟沙星 + 氨酚伪麻美芬片 + 氨麻美敏片, 免疫抑制剂用量同前 至 d4, 患者发热症状无明显改善, 多于午后升高, 最高达 38.1, 无明显畏寒, 进行性出现咳嗽, 无明显咳痰, 偶有轻度气促, 动脉血气分析基本正常 第 1 次行胸部 CT 示双肺肺气肿伴多发肺大泡, 双侧多发支气管扩张, 双肺炎症, 部分为慢性, 右肺部分间质纤维化 ( 图 2A B) 调整用药方案为莫西沙星 (0.4 g/d)+ 更昔洛韦 (0.3 g/12 h)+ 甲泼尼龙 (40 mg/d)+ 乌司他丁 ( U/12 h) 至 d5 ~ 7, 患者体温恢复正常, 最高为 37.2 患者于 d8 再次出现发热, 最高至 38.3, 伴胸闷 气促, 出现中等量白色稀薄痰 遂乌司他丁加量至 U/8 h, 停用 FK506 吗替麦考酚酯 于 d12 第 2 次行胸部 CT 示肺部感染情况进一步加重, 右肺下叶间质纤维化, 双侧胸膜增厚 ( 图 2C D) 调整用药方案为替考拉宁(0.4 g/d)+ 头孢哌酮钠 (3 g/12 h)+ 伏立康唑 (200 mg/d), 停用莫西沙星 更昔洛韦 但患者发热仍无法有效控制, 体温最高 38.7, 多于傍晚前后出现 ; 咳嗽 咳痰症状持续, 痰液为白色稀薄样, 量中等 于 d16 第 3 次行胸部 CT 示双肺炎症, 较 d12 病灶增加, 右肺下叶 基底段见网格样影 ( 图 2E F) 调整用药方案为利奈唑胺 (0.3 g/d)+ 头孢哌酮钠 (3 g/8 h)+ 伏立康唑 (200 mg/d), 停用替考拉宁 至 d20, 患者发热症状仍无明显改善 在 d2 20 期间, 多次留血 痰送微生物学培养均无阳性发现, 结核分枝杆菌感染 T 细胞斑点试验 (spot test of T cells infected with mycobacterium tuberculosis,t-spot.tb)(-) 为进一步明确肺脏深部情况, 于 d21 在床旁行纤维支气管镜 ( 纤支镜 ) 检查, 镜下主气管可见一簇黏膜白斑, 黏膜充血明显, 痰液较稀薄, 白色 行纤支镜刷检取样送细菌 真菌 抗酸染色 调整用药方案为两性霉素 B(20 mg/d)+ 米卡芬净 (200 mg/d)+ 人免疫球蛋白 (5 g/d, 连用 5 d), 停用利奈唑胺 头孢哌酮钠 伏立康唑 纤支镜刷检物检查结果示抗酸杆菌染色 (+)(9 条 /300 视野 ), 细菌 (-), 真菌 (-) 于 d23 开始加用抗结核治疗, 采用异烟肼 (0.3 g/d)+ 利福平 (0.45 g/d)+ 乙胺丁醇 (0.75 g/d) 在 d21 ~ 25 期间, 患者无发热 ( 输注人免疫球蛋白中 ) 而 d26 起, 患者再次出现傍晚高热, 最高达 38.9 邀请公共卫生中心会诊后指示结核暂不考虑, 非结核分枝杆菌感染待排除 于 d27 第 4 次行胸部 CT 示双肺炎症, 较 d16 病灶有进展, 右肺下叶基底段病灶融合, 且边界模糊, 并出现薄壁空洞, 空洞周围浸润及播撒病灶较少 ( 图 2G H) 于 d28 送血 痰样本至公共卫生中心检验, 两周后检查结果示结核分枝杆菌 DNA(-), 痰涂片 (-) 在 d28 42 期间, 患者每日傍晚至夜间 ( ) 出现体温升高, 体温峰值波动在 , 无畏寒 寒战等症状 间断予以吲哚美辛栓退热处置, 加强营养支持, 在此期间内环境大体稳定 于 d41 第 5 次行胸部 CT 示双肺炎症, 较 d27 病灶有进展, 右肺下叶基底段病灶扩大融合, 慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影 ( 图 2I J) 于 d43 调整抗结核治疗方案为阿米卡星 (0.6 g/d)+ 乙胺丁醇 (0.5 g/8 h)+ 异烟肼 (0.3 g/d)+ 利福平 (0.45 g/d) 当晚患者发热症状有所缓解, 峰值降至 37.9 自 d45 起, 患者最高体温均未超过 37.5 多于傍晚前后间断出现轻度潮热感, 无畏寒 患者营养状况明显改善 于 d49 第 6 次行胸部 CT 示双肺炎症, 与 d41 相仿 ( 图 2K L) 停用两性霉素 B 于 d56 停用米卡芬净 于 d57 第 7 次行胸部 CT 示双肺炎症, 较 d49 稍吸收 ( 图 2M N) 截止至 d61, 患者体温正

3 1 NTM 1 X Figure 1 X-ray on the patients with NTM after liver transplantation at the first day after admission 常已达 17 d, 咳嗽 咳痰症状基本缓解 停用免疫抑制剂 54 d( 自 d8 起 ), 肝 肾功能持续正常 诊疗过程中其他检验指标情况如下 :(1) 病程中多次检验下列感染指标,(a) 降钙素原 (procalcitonin,pct) 结果均为 (-);(b) 内毒素 (MB80), 仅 d27 升高至 26 pg/ml, 其余均为 (-) ( 参考值 <10 pg/ml);(c) 真菌 D 葡聚糖试验, 仅 d34 升高至 105 pg/ml, 其余均为 (-)( 参考值 <60 pg/ml) (2)C 反应蛋白 (C-reactive protein, CRP) 水平于 d16 达 169 mg/l,d34 达 120 mg/l, 其它时间均波动于 mg/l 正常范围内 (3) 白细胞计数于 d15 达 /L, 其它时间均波动于 /L 范围内 自 d59 起, 患者出现肝功能异常, 血清总胆红素水平进行性升高, 伴丙氨酸转氨酶 (ALT) 水平轻度升高, 考虑药物性肝损伤可能性大, 予护肝 利胆等 A B C D E F G H I J K L M N A B 图为第 1 次胸部 CT(d4);C D 图为第 2 次胸部 CT(d12);E F 图为第 3 次胸部 CT(d16);G H 图为第 4 次胸部 CT(d27);I J 图为第 5 次胸部 CT(d41); K L 图为第 6 次胸部 CT(d49);M N 图为第 7 次胸部 CT(d57) 2 NTM CT Figure 2 Chest CT image of the patient with NTM after liver transplantation

4 对症处置后 ALT 水平恢复正常, 但总胆红素 (TB) 直接胆红素 (DB) 仍进行性升高 于 d75 复查 TB 176μmol/L,DB 138μmol/L,ALT 23 U/L, 天冬氨酸转氨酶 (AST)62 U/L,γ- 谷氨酰转肽酶 (glutamyl transpeptidase,ggt)999 U/L 请相关部门会诊后建议停用一线抗结核药物 ( 异烟肼 利福平 ), 改用二线用药乙胺丁醇 (0.75 g/d)+ 左氧氟沙星 (0.5 g/d) + 克林霉素 (0.25 g/12 h), 减轻对肝脏的损伤 之后, 患者肝功能逐渐恢复中, 于 d82 出院 出院后随访持续至投稿日, 患者病情平稳, 无不适主诉, 无再次出现发热 咳喘症状, 肝功能正常 2 NTM 是指结核分枝杆菌 牛分枝杆菌与麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌 原称为非典型分枝杆菌, 其特性有别于结核分枝杆菌, 如对酸 碱比较敏感, 对常用的抗结核药物较耐受, 生长温度不如结核分枝杆菌严格, 广泛存在于环境中 ( 土壤 尘埃 水等 ) 传播途径主要为污水, 人与人之间传染极少 属条件致病菌, 免疫水平低下者易感 迄今为止, 关于肝移植术后 NTM 感染的报道均为个案或小样本的报道 据报道, 肝移植术后 NTM 感染的发生率仅为 0.04% [1] 根据菌落色素与生长速度将 NTM 分为 4 组 :(1) 光产色菌, 常见致病菌包括堪萨斯分枝杆菌, 易引起人类肺结核样病变, 常有空洞形成 ; 海分枝杆菌, 易引起皮肤丘疹 结节与溃疡 (2) 暗产色菌, 常见致病菌包括瘰疠分支杆菌, 易引起儿童淋巴结炎 (3) 不产瑟菌, 常见致病菌包括鸟 - 胞内分枝杆菌, 可引起结核样病变, 多见于肺与肾 (4) 迅速生长菌, 常见致病菌包括偶发分枝杆菌 脓肿分枝杆菌 龟分枝杆菌和溃疡分枝杆菌, 易引起皮肤病 Longworth 等 [2] 进行了一项长达 7.5 年的单中心 研究指出, 研究期间共计 34 例实体器官移植受者发生 NTM 感染, 男性为主 (24/34), 可发生于肝 肾 心 肺等器官移植, 平均发病年龄 55 岁, 发病时间平均为移植术后 8 个月, 脓肿分枝杆菌和鸟 - 胞内分枝杆菌复合体是最常见的病原体, 肺 ( 包括胸膜 ) 是疾病最常见的部位 肺移植受者 NTM 病发生风险最 高 此外,Maybrook 等 [3] 报道了 1 例肝移植术后产 黏液分枝杆菌感染引起反复大量胸腔积液和腹水的病 例 Singhal 等 [4] 报道了 1 例丙型病毒性肝炎肝硬化 [5] 肝移植术后鸟 - 胞内分枝杆菌感染的病例 杨美芳等 报道了 2 例肝移植术后 NTM 感染, 分别为鸟 - 胞内分枝杆菌所致的淋巴结脓肿伴肺部病灶以及戈登分枝杆菌所致的肺部结节, 均通过侵入性诊疗手段联合菌 [6] 种鉴定明确诊断 周先志摘录了 1 例肝移植术后继发龟分枝杆菌感染所致的皮肤损害 大多 NTM 对一线抗结核药物异烟肼 链霉素等耐药, 但对利福平有一定敏感性, 故目前主张用利福平 乙胺丁醇和异烟肼联合使用 溃疡分枝杆菌仅对卡那霉素等氨基糖苷类抗结核药物敏感 鸟 - 胞内分枝杆菌基本对一 二线药物均耐药, 而经过结构改造的新型红霉素, 例如克拉霉素, 在体内外抗结核菌方面都有很好的效果, 可破坏细胞壁和细胞膜, 对鸟 - 胞内分枝杆菌血培养清除率高达 62% 98% T-SPOT.TB 是在酶链免疫斑点 (enzyme-linked immunospotassay,elispot) 技术的基础上, 应用细胞免疫反应建立起来的检测外周血中受结核特异抗原刺激而释放 γ- 干扰素的外周血单个核细胞中结核特异性 T 细胞数量的新型体外免疫检测法 其特点为灵敏度高 ( 针对每个受检的 T 细胞 ) 和特异度高 (CD4 CD8 细胞均可受检, 针对结核分枝杆菌感染阳性率可达 92% 99%, 适用于免疫水平低下人群 ) 一项针对处于免疫缺陷状态患者 ( 肝移植受者 慢性人类免疫缺陷病毒感染者及血液系统恶性肿瘤者 ) 潜伏结核感染的检验方式的对比研究指出, 相较于传统的结核菌素皮肤试验 (tuberculin skin test,tst),t-spot. TB 等 γ- 干扰素释放试验的特异度及灵敏度更高, [7] 在免疫缺陷患者中推荐采用 Han 等在 138 例抗酸染色培养阳性患者中, 对其中 63 例进行 T-SPOT. TB 检验,88.9% 的患者呈阳性,11.1%(7/63) 反应呈阴性, 这 7 例阴性患者, 最终被确诊为 NTM 感染 4 例, 疑似 NTM 感染 2 例, 无法确诊 1 例 被最终确诊为活动性肺结核的 44 例患者 T-SPOT.TB 检验结果均为阳性 当前 NTM 感染痰培养多推荐采用 BacT/ALERT 快速分枝杆菌检测系统 BD960 行培养初筛, 再采用 0.5% 对硝基苯甲酸鉴别培养基培养及药敏试验, 同时再做罗氏固体培养基进行菌种培养鉴定试验, 可提高检出阳性率 [8] 亦有报道,BacT/ALERT 快速分枝杆菌检测系统 BD960 培养法联合微量肉汤稀释法的快速药敏试验, 在培养时间和药敏结果种类及报告时间上优于罗氏固体培养法和绝对浓度药敏法 [9] 但总

5 体而言,NTM 感染痰培养阳性率偏低, 无法达到预期效果, 必要时可通过纤支镜刷检或灌洗, 甚至经支气管活组织检查 ( 活检 ) 或肺活检进行细菌培养及组织病理学检查得到阳性结果 虽然 NTM 感染多为排他性诊断, 但其临床特点与结核分枝杆菌感染亦存在一定差异 [10] :(1)NTM 感染患者有肺部基础病史, 咳嗽 咯血症状明显多于结核分枝杆菌感染患者 (2)NTM 感染患者肺部空洞和纤维增殖灶明显多于结核分枝杆菌感染患者, 干酪坏死灶 胸腔积液均明显少于 TB 感染患者 (3)NTM 感染患者 TST 试验阴性和弱阳性明显多于结核分枝杆菌感染患者, 而阳性 强阳性明显少于结核分枝杆菌感染患者 (4)NTM 感染患者痰涂片阳性率明显高于结核分枝杆菌感染患者 (5)NTM 感染患者耐 1 种或以上一线抗结核药物 耐多药 ( 至少耐异烟肼 利福平 ) 者明显多于结核分枝杆菌感染患者 本研究报道了 1 例肝移植术后 NTM 感染患者, 虽然多次痰培养未得到阳性结果, 致病病原体很难明确, 但目前提示 NTM 感染的依据有 :(1) 患者多于午后 傍晚或者夜间产生低热, 伴咳嗽 咳痰, 喘息, 全覆盖抗各种感染无效 (2) 纤支镜刷检物抗酸染色 (+)(9 条 /300 视野 ),T-SPOT.TB 检验结果为阴性 (3) 动态 CT 检查提示病情进展时右上肺内病灶扩大融合, 且边界模糊, 并出现薄壁空洞, 空洞周围浸润及播散病灶较少, 慢性空洞呈厚壁和蜂窝状影 (4) 诊断性四联抗结核治疗有效 综上所述, 肝移植术后 NTM 感染虽属罕见病例, 但仍不可忽视 当感染不能用细菌 真菌 病毒解释时需考虑分枝杆菌感染 T-SPOT.TB 可作为明确有否结核分枝杆菌感染的有效方法 纤支镜刷检或灌洗可能比痰培养有更高的阳性发现率 [1] [2] [3] Doucette K,Fishman JA. Nontuberculous mycobacterial infection in hematopoietic stem cell and solid organ transplant recipients[j]. Clin Infect Dis, 2004, 38(10): DOI: / Longworth SA, Vinnard C, Lee I, et al. Risk factors for nontuberculous mycobacterial infections in solid organ transplant recipients: a case-control study[j]. Transpl Infect Dis, 2014,16(1): DOI: /tid Maybrook RJ, Campsen J, Wachs ME, et al. A case of mycobacterium mucogenicum infection in a liver [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] transplant recipient and a review of the literature[j]. Transpl Infect Dis, 2013, 15(6):E260-E263. DOI: /tid Singhal A, Gates C, Malhotra N, et al. Successful management of primary nontuberculous mycobacterial infection of hepatic allograft following orthotopic liver transplantation for hepatitis C[J]. Transpl Infect Dis, 2011, 13(1): DOI: /j x. 杨美芳, 俞海英, 吴炜, 等. 肝移植术后非结核分枝杆菌感染 2 例并文献复习 [C]. 浙江省医学会结核病学分会第一届学术年会论文汇编,2015: Yang MF, Yu HY, Wu W, et al. Non tuberculous mycobacterial infection after liver transplantation: a report of 2 cases and literature review[c]. First Academic Conference Proceedings of Tuberculosis Section in Zhejiang Province Medical Association, 2015: 周先志. 器官移植患者中非结核分枝杆菌的感染 [J]. 传染病信息,1994,7(4):151. Zhou XZ. Infection of non tuberculous mycobacteria in organ transplant recipients[j]. Infect Dis Inform, 1994, 7(4):151. Han YM, Kim HS, Kim CH, et al. Analysis of patients with positive acid-fast bacilli culture and negative T-SPOT. TB results[j]. Korean J Lab Med, 2010, 30(4): DOI: /kjlm 段新亚. 48 例非结核分枝杆菌肺病的临床分析 [J]. 云南医药,2016,37(4): Duan XY. Clinical analysis of 48 cases with non tuberculous mycobacterial lung disease [J]. Med Pharm Yunnan, 2016, 37(4): 吴海峰, 张辉, 王艳彬, 等. 非结核分枝杆菌快速药敏试验研究 [J]. 医学动物防制,2014,30(6): DOI: /yxdwfz Wu HF, Zhang H,Wang YB, et al. Rapid drug susceptibility experimental research on nontuberculosis mycobacteria [J]. J Med Pest Control, 2014, 30(6): DOI: /yxdwfz 董波, 王冕. 非结核分枝杆菌肺病与肺结核临床特征对比分析 [J]. 现代实用医学,2016,28(4): DOI: /j.issn Dong B, Wang M. Comparative analysis of clinical features of pulmonary tuberculosis and non tuberculous mycobacterial lung disease [J]. Mod Pract Med, 2016, 28(4): DOI: / j.issn

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