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姓刊魏
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1 第 21 卷第 11 期中国内镜杂志 Vol. 21 No 年 11 月 China Journal of Endoscopy Nov 文章编号 : (2015) 论著机器人辅助 3D 及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究鄢吴国辉, 梁朝朝, 周骏, 郝宗耀, 张力, 杨诚, 施浩强, 叶元平, 樊松 [ 安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 ( 安徽医科大学泌尿外科研究所 ), 安徽合肥 ] 摘要 : 目的比较机器人辅助腹腔镜肾部分切除术 (RAPN) 3D 腹腔镜 (3D) 及传统腹腔镜 (LPN) 在肾肿瘤保留肾单位手术的疗效和临床使用价值方法回顾性分析该院 2012 年 8 月年 4 月收治的腹腔镜保留肾单位手术 90 例肾肿瘤患者的临床资料, 其中 RAPN 组 21 例 3D 组 30 例和 LPN 组 39 例比较 3 组手术时间热缺血时间术中出血量引流管引流量术后住院时间住院费用及术后并发症情况的差异结果 3 组手术时间分别为 (129.0±13.9) ( 123.9±18.7) 和 (137.0±22.1)min,3D 组与 LPN 组差异有统计学意义 ( < 0.05),RAPN 组和 3D 组 LPN 组差异无统计学意义 ( >0.05); 热缺血时间分别为 (18.1±5.1) ( 22.2±6.5) 和 (25.7±5.4)min,3 组间差异均有统计学意义 ( <0.05); 住院费用分别为 ( ± ) ( ± ) 和 ( ± ) 元,RAPN 组与 3D 组 LPN 组差异有统计学意义 ( <0.05),3D 组和 LPN 组差异无统计学意义 ( >0.05); 术中出血量引流管引流量术后住院时间各组间差异均无统计学意义 ( >0.05);3D 组 1 例切口延迟愈合,LPN 组 1 例切口延迟愈合和 2 例肾周血肿, 保守治疗后均治愈,3 组手术切缘均阴性 ; 随访 1~ 32 个月, 未见复发和转移, 肾功能正常结论传统腹腔镜推广简单且费用少 ;3D 腹腔镜的三维视野和经济性的优势有着广阔的应用前景 ; 机器人辅助腹腔镜手术操作最灵活, 将成为未来医学发展的主流术式关键词 : 肾肿瘤 ; 保留肾单位手术 ; 机器人辅助腹腔镜 ;3D 腹腔镜 ; 传统腹腔镜中图分类号 :R 文献标识码 :A Comparison of robot-assisted, 3D and traditional laparoscopic nephron sparing surgery 鄢 Guo-hui WU, Chao-zhao LIANG, Jun ZHOU, Zong-yao HAO, Li ZHANG, Cheng YANG, Hao-qiang SHI, Yuan-ping YE, Song FAN (Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University and Institute of Urology, Anhui Medical University, Hefei, Anhui , P.R.China) Abstract: Objective To compare clinical outcomes of robot-assisted laparoscopic, 3D laparoscopic and tradi 原 tional laparoscopic nephron sparing surgery (NSS). Methods From March 2012 to April 2015, 90 patients under 原 went laparoscopic nephron sparing surgery in our hospital due to renal carcinoma, including robot-assisted laparo 原 scopic NSS in 21 patients, 3D laparoscopic NSS in 30 patients and traditional laparoscopic NSS in 39 patients. Their data were retrospectively reviewed. Results The operative time were (129.0 依 13.9) min, (123.9 依 18.7) min and (137.0 依 22.1) min, respectively. There was significant difference between 3D group and LPN group, while no signif 原 icant difference was found between RAPN group, 3D group and LPN group( >0.05). The renal warm ischemia time was (18.1 依 5.1) min, (22.2 依 6.5) min and (25.7 依 5.4) min, respectively. There was significant difference between each group( <0.05). The total hospitalization charge was ( 依 ), ( 依 ) and ( 依 ), respectively. There was significant difference between RARP group, 3D group and LPN group, while no significant difference was found between 3D group and LPN group ( >0.05). However, the estimated blood loss, 收稿日期 : 鄢基金项目 :2012 年国家临床重点专科建设项目 (No: ); 国家自然科学基金 (No: ;No: ) [ 通信作者 ] 梁朝朝, liang_chaozhao@163.com 1121

2 中国内镜杂志第 21 卷 volume of drainage and postoperative hospital stay were similar between the 3groups ( >0.05). Each 1case of 3D and LPN group was found delayed wound healing, and another 2cases of peri-renal hematoma were also noticed in LPN group. All complications were cured; Follow-up ranged from 1to 32 months, no tumor recurred and/or metasta 原 sis developed. All resection margins were negative. Conclusions Traditional laparoscopy was easy to apply and e 原 conomic; 3D three-dimensional vision and low price has broad application prospects in 3D laparoscopy; the flexible surgical action of robot-assisted laparoscopic NSS make it the main method in the future of medical development. Key words: renal tumor; nephron sparing surgery; robot-assisted laparoscopic; 3D laparoscopy; traditional la 原 paroscopy 目前腹腔镜下保留肾单位手术 (nephron sparing surgery,nss) 的方法主要有机器人辅助腹腔镜 (robotic assistant partial nephrectomy,rapn) 3D 腹腔镜 (3D) 及传统腹腔镜 (laparoscopic partial nephrectomy,lpn) 本文收集了机器人辅助腹腔镜保留肾单位手术 21 例,3D 腹腔镜 30 例以及传统腹腔镜 39 例, 对三者手术特点及临床疗效进行对照研究现报道如下 : 1 资料与方法 1.1 纳入标准术前至少两项影像学检查 ( 彩超 CT 或 MRI) 诊断为肾肿瘤 ; 术前对侧肾功能正常 ; 肿瘤呈外向型生长 ;TNM 分期为局限性肾癌 (T 1a 期 ) 和部分进展性肾癌 (T 1b 期 ) 及良性肾肿瘤 ; 排除孤立性多发性复发性肿瘤以及同时施行其他手术者 1.2 病例资料收集安徽医科大学第一附属医院泌尿外科 2012 年 8 月年 4 月收治的 90 例肾肿瘤患者其中,RAPN 组 21 例 3D 组 30 例和 LPN 组 39 例,3 组手术均由丰富腹腔镜手术经验的同一术者完成,T 1a 期肾癌 65 例,T 1b 期肾癌 8 例, 良性肾肿瘤 17 例各组患者在年龄性别肿瘤大小肿瘤位置及肿瘤侧别等差异无统计学意义见表 1 表 1 3 组肾肿瘤患者的基本资料组别年龄 / 岁男性别 / 例女肿瘤大小 /mm 左侧肿瘤侧别 / 例右侧肿瘤位置 / 例上极中极下极 RAPN 组 ( =21) 50.4± ± D 组 ( =30) 52.8± ± LPN 组 ( =39) 53.0± ± 值手术设备及方法 RAPN 组采用 Intuitive Surgical 公司的 DaVinci 系统, 采取经腹腔途径气管插管全身麻醉后健侧 45 斜卧位,DaVinci 手术系统采用 3 臂技术于患侧脐水平腹直肌旁切口为镜头孔, 建立气腹, 置入 12mm Trocar 并置入镜头, 取肋缘下 5.0 cm 与腹直肌旁交点为 1 号机械臂穿刺点, 髂前上棘与脐连线距髂前上棘 5.0 cm 为 2 号机械臂穿刺点, 分别置入 8mm Trocar 在距 1 号臂穿刺点内侧 5.0 cm 为 1 号辅助穿刺点置入 12 mm Trocar, 取距 2 号臂穿刺点斜外侧 5.0 cm 为 2 号辅助穿刺点置入 5mm Trocar 将床旁机械臂手术系统移入位, 将镜头臂 1 号臂 2 号臂分别与镜头穿刺孔 Trocar 1 号机械臂穿刺点 2 号机械臂穿刺点 Trocar 连接, 辅助穿刺孔置入辅助器械后开始手术沿结肠旁沟切开患侧后腹膜, 游离左 ( 右 ) 半横结肠及上段降 ( 升 ) 结肠后推向内下, 切开 Gerota 筋膜, 游离肾动脉后游离肾脏找到肿瘤, 由助手自辅助孔置入哈巴狗钳, 阻断肾动脉主干, 距肿瘤边缘约 0.5~1.0 cm 处完整切除瘤体, 以 3-0 倒刺线缝合创面内层后再连续缝合肾实质修复肾脏后开放肾动脉取出标本送病理, 留置肾周引流管撤除床旁机械臂手术系统和 Trocar D 组采用 Viking 公司的 3D 高清腹腔镜系统, 采用 3 孔法, 术者及助手均佩戴偏光 3D 眼镜采用后腹膜途径气管插管全身麻醉后取健侧卧位, 于腋后线与 12 肋缘下 1.0cm 交点切开 10 mm 切口并建立腹膜后腔隙, 分别在髂嵴上方 2.0 cm 腋前线与 12 肋缘交界处腋后线切口处分别置入 5 10 和 10 mm Trocar 沿腰大肌打开 Gerota 筋膜, 游离肾动脉, 置入哈巴狗钳阻断肾动脉, 距肿瘤边 1122

3 第 11 期吴国辉, 等 : 机器人辅助 3D 及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究缘 0.5~1.0 cm 切除肿瘤, 以 3-0 倒刺线缝合内层后再连续缝合肾实质, 然后松开动脉夹标本袋取出肿瘤 LPN 组采用 Storz 公司的高清腹腔镜系统, 采用后腹膜途径手术步骤同 3D 腹腔镜组 1.4 观察指标及术后随访观察 3 组手术时间热缺血时间 (warm ischemic time,wit) 术中出血量引流管引流量术后住院时间住院费用以及术后并发症情况等指标 RAPN 组手术时间不包括术前机器人准备时间肾脏热缺血时间为以无损伤血管阻断夹哈巴狗钳阻断肾动脉至肾脏缝合完毕去除阻断夹的时间, 术中出血量根据术毕吸引器中出血量评估术后随访包括血尿常规肾功能及胸片彩超及 CT 等 1.5 统计学方法应用 SPSS 17.0 版软件进行数据分析计量资料采用均数 ± 标准差 (x±s) 表示, 组间比较用方差分析, 取 α=0.05, 以 <0.05 为差异有统计学意义计数资料的比较用 χ 2 检验, 取 α=0.05/3=0.017, < 为差异有统计学意义 2 结果 3 组均成功完成手术, 无中转开放手术者手术时间上 3D 组与 LPN 组差异有统计学意义 ( < 0.05),RAPN 组和 3D 组 LPN 组差异无统计学意义 ( >0.05) RAPN 组 WIT 方面优于 3D 组和 LPN 组,3D 组在 WIT 优于 LPN 组, 差异有统计学意义 ( < 0.05) 住院费用上 RAPN 组与 3D 组和 LPN 组差异有统计学意义 ( <0.05),3D 组和 LPN 组差异无统计学意义 ( >0.05) 3 组在术后住院时间术中出血量引流管引流量差异无统计学意义 ( >0.05) 3D 组 1 例切口延迟愈合,LPN 组 1 例切口延迟愈合和 2 例肾周血肿, 保守治疗后均治愈,3 组并发症发生情况差异均无统计学意义病理示透明细胞癌 63 例, 血管平滑肌脂肪瘤 16 例, 囊性肾细胞癌 4 例, 嫌色细胞癌 2 例, 嗜酸细胞瘤 1 例, 乳头状腺癌 4 例, 手术切缘均为阴性随访 1~32 个月未见复发和转移, 肾功能亦正常 3 组手术情况对照见表 2 表 2 3 组肾肿瘤手术情况对照组别手术时间 /min 热缺血时间 /min 术中出血量 /ml 引流管引流量 /ml 术后住院时间 /d 住院费用 / 元术后并发症情况 / 例 RAPN 组 ( =21) 129.0± ± ± ± ± ± D 组 ( =30) 123.9± ± ± ± ± ± LPN 组 ( =39) 137.0± ± ± ± ± ± 值 ) ) ) ) ) ) ) ) 注 :1)RAPN 组和 3D 组相比, 差异有统计学意义 ( <0.05);2)RAPN 组和 LPN 组相比, 差异有统计学意义 ( <0.05);3)3D 组和 LPN 组相比, 差异有统计学意义 ( <0.05) 3 讨论腹腔镜手术的开展使得泌尿外科进入了微创手易疲劳, 都导致了 LPN 组的 WIT 延长缩短 WIT 保 [3] 护肾功能是 NSS 的根本目标一般认为 WIT 小于 [4] 30 min 的 NSS 较安全 THOMPSON 等研究认为, 肾术时代临床上越来越多的肾肿瘤被影像学检查早期发现, 为了保留更多的肾功能, 腹腔镜下保留肾单位手术是一种安全可行的可替代开放手术的治疗 [1] 手段与开放手术相比, 传统 NSS 手术时间更短, 术 [2] 中出血量更少, 患者术后恢复更快, 同时能在一定程度上提高患者的生存质量但传统腹腔镜手术学习曲线较长, 操作难度较大, 且传统腹腔镜只能显示二维平面图像, 对组织位置及器械深度较难辨别 ; 术中缝合和打结等操作难度较大 ; 长时间的站立操作脏缺血 1min 也可导致肾组织损害, 所以施行 NSS 术时应尽可能缩短 WIT 传统 NSS 手术精细微创, 且住院费用便宜, 设备价格最低, 在我国应用广泛 3D 腹腔镜还原了结构层次及深度方面的真实解剖视野, 是传统腹腔镜无法比拟的, 既有传统腹腔镜手术精细和微创的特点, 又兼具高清立体视野的优点, 从而缩短了手术及缝合的时间并提高了手术 [5-6] 的精确性 3D 腹腔镜提供放大 4 倍的三维高清图 [7-8] 像, 能感觉手术视野深度和空间结构, 能更清楚地辨认组织和肾蒂血管及肿瘤切除范围, 还能更快地 1123

4 中国内镜杂志第 21 卷缝合打结本研究 3D 组手术时间和 WIT 明显低于 LPN 组归结于上述原因 3D 组住院费用明显低于 RAPN 组差异有统计学意义 ( <0.05), 和 LPN 组费用接近, 差异无统计学意义 ( >0.05) 使用 3D 腹腔镜也存在一些问题 : 长时间使用 3D 眼镜易出现视觉疲劳,3D 图像视野较深易误判术野操作的深度, 从而影响手术的安全和时间所以说 3D 腹腔镜需要一个短暂的适应过程, 短时间的调整大多术者能适应 3D 腹腔镜价格只有 DaVinci 机器人的 1/10~ 1/5, 且无额外的手术耗材费用, 可呈现三维高清视野和完整的触觉反馈, 目前更适合我国国情近年发展的机器人手术系统提供的精确三维解剖空间和精细操作技术已成为未来医学的发展方向 [9] 2004 年, 美国 Mayo 医院 GETTMAN 等首先报道了 RAPN 成功治疗早期肾肿瘤 ( 外生型 ) [10] 近年文献都认为 RAPN 已被广泛接纳且安全可替代 LPN [11-13] DaVinci 机器人系统拥有放大 10 倍以上的高清晰三维视野 ; 全自由度关节的内手腕器械装置和滤颤功能使手术更精确灵活, 保证了肾创面的严密缝合, 减少手术者学习的曲线 [14] ; 术者坐位不易疲劳, 从而降低了 NSS 手术难度 WANG 等 [15] 报道 RAPN 和 LPN 间的失血量集合系统修复及切缘阳性率差异无统计学意义, 但 RAPN 组手术时间和 WIT 显著降低 BENWAY 等 [16] 和 FARIA 等 [17] 结果均表明 RAPN 在 WIT 优于 LPN WU 等 [18] 比较 146 例 LPN 和 91 例 RAPN 时认为 RAPN 在术中出血量热缺血时间术后并发症和早期肾功能保护方面优于 LPN 本研究同样提示了 RAPN 组比 3D 组 LPN 组在肾肿瘤切除创面的缝合和 WIT 上具有优势, RAPN 组的 WIT 缩短主要在于机械臂的操作精确灵活性和高稳定性至于 RAPN 组和 3D 组 LPN 组手术时间无统计学意义可能是本研究初期操作尚不十分熟练, 缺乏丰富的手术经验和与助手配合的默契感, 术式入路不同等因素有关完整切除肿瘤及切缘阴性是评价 NSS 手术前途的重要条件,3 组手术在术后并发症无统计学意义, 具有相似的安全性 BARBIER 等 [19] 总结了 8 年的经验证实了机器人的灵巧和精度使得 NSS 手术更安全有效目前机器人手术系统的推广有着明显的局限性 :DaVinci 机器人价格昂贵, 且每次手术产生 2~5 万元的一次性耗材, 购买设备费器械损耗费和手术室成本是手术费用高的主要原因 [20-22] 本文中 RAPN 组在住院费用上明显高于 3D 组和 LPN 组, 差异有统计学意义 ( < ); 术前准备时间长 ; 使用机械臂丧失了直接的触觉反馈 ; 整个系统庞大占用空间但由于机器人手术系统的高清三维图像和精细操作技术, 机器人腹腔镜在今后的优势将会更加明显综上所述,3 种手术均是安全有效的微创术式传统腹腔镜推广简单且费用少 ;3D 腹腔镜的三维视野和经济性的优势有着广阔的应用前景 ; 机器人辅助腹腔镜手术操作灵活和效率更高, 随着手术操作经验的积累和医学科技的发展, 将成为未来医学发展的主流术式参考文献 : [1] CASTILLO OA, L 魷 PEZ-FONTANA G, VIDAL-MORA I, et al. Laparoscopic partial nephrectomy: Anexperience in 227 cases[j]. Actas Urol Esp, 2014, 38(2): [2] GILL IS, KAVOUSSI LR, LANE BR, et al. Comparison of 1800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors[j]. JUrol, 2007, 178(1): [3] BERG WT, RICH CR, BADALATO GM, et al. The first assistant sparing technique robot-assisted partial nephrectomy decreases warm ischemia time while maintaining good perioperative outcomes[j]. JEndourol, 2012, 26(11): [4] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al. Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[j]. Eur Urol, 2010, 58(3): [5] STORZ P, BUESS GF, KUNERT W, et al. 3D HD versus 2D HD: surgical task efficiency in standardised phantom tasks[j]. Surg Endosc, 2012, 26(5): [6] TANAGHO YS, ANDRIOLE GL, PARADIS AG, et al. 2D versus 3D visualization:impact on laparoscopic proficiency using the fundamentals of laparoscopic surgery skill set[j]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012, 22(9): [7] 梁朝朝, 周骏.3D 腹腔镜技术在泌尿外科的应用 [J]. 微创泌尿外科杂志,2013, 2(3): [8] CICIONE A, AUTORINO R, BREDA A, et al. Three-dimensional vs standard laparoscopy: comparative assessment using a validated Program for laparoscopic urologic skills[j]. Urology, 2013, 82(6): [9] SOHN W, LEE HJ, AHLERING TE, et al. Robotic surgery: review of prostale and bladder cancer[j]. Cancer J, 2013, 19(2): [10] GETTMAN MT, BLUTE ML, CHOW GK, et al. Robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy: technique and initial clinical experience with DaVinci robotic system[j]. Urology, 2004, 64 (5): [11] KRANE LS, HEMAL AK. Emerging technologies to improve techniques and outcomes of robotic partial nephrectomy striving toward the pentafecta[j]. Urol Clin NAm, 2014, 41(4):

5 第 11 期吴国辉, 等 : 机器人辅助 3D 及传统腹腔镜在保留肾单位手术中的对比研究 [12] SCHIAVINA R, MARI A, ANTONELLI A, et al. A snapshot of nephron-sparing surgery in Italy: a prospective, multicenter report on clinical and perioperative outcomes (the Record 1 project)[j]. Eur J Surg Oncol, 2015, 41(3): [13] LI HK, CHUNG HJ, HUANG EY, et al. Impact of warm ischemia time on the change of split renal function after minimally invasive partial nephrectomy in Taiwanese patients[j]. J Chin Med Assoc, 2015, 78(1): [14] HASEEBUDDIN M, BENWAY BM, CABELLO JM, et al. Robot-assisted partial nephrectomy: evaluation of learning curve for an experienced renal surgeon[j]. J Endourol, 2010, 24(1): [15] WANG AJ, BHAYANI SB. Robotic partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal cell carcinoma: single-surgeon analysis of >100 consecutive procedures[j]. Urology, 2009, 73(2): [16] BENWAY BM, BHAYANI SB, ROGERS CG, et al. Robot assisted partial nephrectomy versus laparoscopic partial nephrectomy for renal tumors: a multi-institutional analysis of perioperative outcomes[j]. JUrol, 2009, 182(3): [17] FARIA EF, CAPUTO PA, WOOD CG, et al. Robotic partial nephrectomy shortens warm ischemia time, reducing suturing time kinetics even for an experienced laparoscopic surgeon: a comparative analysis[j]. World JUrol, 2014, 329(1): [18] WU Z, LI M, SONG S, et al. Propensity-score matched analysis comparing robot-assisted with laparoscopic partial nephrectomy[j]. BJU Int, 2015, 115(3): [19] BARBIER E, THEVENIAUD PE, CLAUDON M, et al. Eight years of experience in robot-assisted partial nephrectomy: oncological and functional outcomes[j]. Prog Urol, 2014, 24(3): [20] CASTLE SM, GORBATIY V, AVALLONE MA, et al. Cost comparison of nephron-sparing treatments for ct1a renal masses[j]. Urol Oncol, 2013, 31(7): [21] HYAMS E, PIERORAZIO P, MULLINS JK, et al. A comparative cost analysis of robotic-asisted versus traditional laparascopic partial nephrectomy[j]. JEndourol, 2012, 26(7): [22] LYDNER H, ISAC W, AUTORINO R, et al. Single institutional cost analysis of 325 robotic, laparoscopic, and open partial nephrectomies[j]. Urology, 2013, 81(3): ( 吴静编辑 ) 1125

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont

211 better than those in the control group, with significant difference between two groups (P < 0.05). The ocular hypertension of patients in the cont 210 毛果芸香碱联合拉坦前列素治疗原发性急性闭角型青光眼的疗效观察符元党 1, 郑振优 2, 林再雄 2, 周吉良 1. 昌江黎族自治县中西医结合医院, 海南昌江 572700 2. 海南医学院附属医院眼科, 海南海口 570100 1 摘要 : 目的探讨

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