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1 急性支氣管炎中醫治療病例報告 127 急性支氣管炎中醫治療病例報告 吳炫璋 周怡廷 佛教慈濟綜合醫院台北分院中醫科 中文摘要 現代醫學咳嗽的病因與分類 本病例敘述一位女性病患因外感風邪後 失治, 病情轉變為急性支氣管炎, 症見咳則 兩脅下痛 咳甚痰難咳出 痰色白而黏稠等 痰熱互結於肝膽, 中醫所謂 肝咳 的症 狀, 經辨證給與宣肺清熱化痰 理氣寬胸散 結之科學中藥, 二診時咳嗽就已改善 本文藉由此一案例探討西醫常見咳嗽的 診斷 肝咳中醫的治療機理與用藥, 並論述 中醫在治療咳嗽時不同於現代醫學之觀點 關鍵字 : 咳嗽 肝咳 急性支氣管炎 痰熱 前言 急性咳嗽 (acute cough) 急性咳嗽多在數天至三個禮拜之內就會 緩解, 最常見的原因是病毒或細菌造成的急 性上呼吸道感染 (1,2) 有些本身有過敏體質或 氣喘的病人, 在上呼吸道感染後的咳嗽還可 能會持續更長的一段時間 除此之外, 急性 咳嗽的病因還包括肺炎 ( 包括吞嚥困難造成 的吸入性肺炎 ) 急性支氣管炎 (acute bronchitis) 肺栓塞及肺水腫等 慢性咳嗽 (chronic cough) 一旦咳嗽拖延超過了八個禮拜, 則定義 為慢性咳嗽, 且大部分的患者以少量或無痰咳嗽是呼吸道的自我保護與清潔動作, 的咳嗽為表現 (1,2) 最常見的慢性咳嗽原因是藉由咳嗽才能將呼吸道內的外來異物 細抽菸引起的慢性支氣管炎 ; 而過敏性鼻炎引菌 微粒 以及呼吸道本身的分泌物排除 起的鼻涕倒流 胃食道逆流 氣喘及慢性阻呼吸道任何地方的發炎 感染或異物侵入, 塞性肺病等, 也都是常見的原因 即使引起都會引起咳嗽 咳嗽只是症狀, 重要的是找慢性咳嗽的病因多半並不會致命, 但仍有些出咳嗽的原因 通訊作者 : 吳炫彰 電 話 :(02) 通訊地址 : 台北縣新店市建國路 289 號 接受日期 : xuang@tzuchi.com.tw 審查修正 : 一次

2 128 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(2) 嚴重的疾病, 例如肺部腫瘤 塵肺症 (interstitial lung disease) 以及肺結核 (tuberculosis) 等, 也是以慢性咳嗽為表現特徵 咳嗽的伴隨症狀 不同病因引起的咳嗽有類似及不同的伴隨症狀, 病毒引起的急性上呼吸道感染, 除了咳嗽以外, 常伴隨有流鼻水 咳嗽 喉嚨痛等症狀 ; 而急性咳嗽伴隨著黏痰 胸悶或是胸痛的症狀, 常代表著是急性支氣管炎 ; 如果咳嗽伴隨發燒 疲倦 膿痰且因感染造成, 可能代表有嚴重的肺部感染 (1,2) 其餘常見呼吸道引起之咳嗽之病因 中醫病名對照 症狀 治療原則與藥物整理如附表 另外, 不能掉以輕心的是, 肺癌病人常伴隨胸痛 喘鳴 呼吸困難 體重減輕等症狀 ; 喉部腫瘤則可能造成聲音沙啞及乾咳 而一些急性伴隨症狀, 如肺水腫會有突發性呼吸困難 盜汗 發紺等, 咳痰可能有泡沫並帶血絲 ; 肺栓塞為突發性呼吸困難和胸痛, 偶有咳血的情形 其他非呼吸道的原因, 如胃食道逆流除了咳嗽外, 常有心口灼熱感, 飯後躺下時會加劇 藥物引起的咳嗽, 主要是由血管加壓素轉化酶抑制劑 (ACEI) 引起, 可能在用藥數週後才出現陣發性乾咳, 躺下時會變嚴重 (1,2), 在停藥或換藥後會有戲劇性的改善 九成以上的病人, 經詳細病史及身體檢查和特殊的實驗室檢查如胸部 X 光攝影 鼻竇攝影 肺功能檢查 支氣管激發試驗 食道攝影 食道 24 小時 PH 值監測等後可找到病因 其中, 慢性咳嗽以鼻涕倒流 (postnasal drip, PND) 氣喘 胃食道逆流等三大原因最常見 (3) 其次引起慢性咳嗽的原因有慢性氣管炎 支氣管擴張症或服用血管加壓素轉化酶抑制劑等 此外, 咳嗽也有可能合併兩個以上的原因 中醫對咳嗽的認識 有聲無痰稱為咳, 有痰無聲稱為嗽, 有痰有聲稱為咳嗽 素問. 咳論 提出有 五臟六腑皆令人咳, 非獨肺也 的說法 咳嗽的機理, 是正邪相爭, 正氣驅邪的表現, 巢元方說 : 邪氣與正氣相搏, 正氣不得宣通, 而逆上咽喉之間, 邪伏則氣靜, 邪動則氣奔於上, 於是發生了咳嗽 肺主皮毛, 寒邪外侵, 皮毛先受邪氣, 邪氣從其合而影響了肺的宣發功能, 肺欲宣散其邪而逆上, 故咳嗽生 ; 寒飲源於胃, 從肺脈上至於肺, 阻礙了肺氣肅降之道, 肺失肅降而氣逆於上, 故咳嗽作 故 素問. 咳論 概括為 此皆聚於胃, 關於肺 在咳證中, 肺與胃 的說法, 即 痰與氣 的問題, 肺氣不逆不咳, 咳證又多兼痰, 故臨證治咳時, 或治痰為主, 或治氣為主, 或者痰氣同治 (4) 景岳全書 中提到: 咳嗽之要, 只惟二證, 一曰外感, 一曰內傷, 而盡之矣 夫外感之咳, 必由皮毛而入, 蓋皮毛為肺之合, 而凡外邪襲之, 則必先入於肺, 久而不愈, 則必自肺而傳於五臟也 ; 內傷之嗽, 必起于陰分, 蓋肺屬燥金, 為水之母, 陰損于下, 則陽孤于上, 水涸金枯, 肺苦於燥, 肺燥則癢, 癢則咳不能已也 (5) 由此可知, 不論外感或內傷, 只要影響了肺的宣發肅降功能, 就會產生咳

3 急性支氣管炎中醫治療病例報告 129 素問 咳論 中亦提到 肝咳之狀, 咳則兩脅下痛, 甚則不可以轉, 轉則兩脅下滿 而 靈樞 經脈 提到肝經循行 : 其支者, 復從肝別貫膈, 上注肺, 肝與肺以經絡相連 在病理上, 肺和肝之疾病可通過經絡相互傳導影響 其次, 在五行關係上, 肺屬金, 肝屬木, 生理上肝主升發, 肺主肅降, 升發與宣降互相制約, 互相協調, 左升右降, 周身氣機方能迴圈不息, 人體氣機才能升降正常 若肝氣鬱結, 失其升發疏泄之能, 就會影響肺氣的肅降而致咳嗽 ; 氣機升降失常, 津液輸布障礙則停聚為痰為飲, 血行不暢則為瘀阻, 痰瘀阻滯清道, 肺因而失去宣降而引起肝咳 (6) 病例報告 病患基本資料 : 姓名 : 鄭 ; 性別 : 女 ; 年齡 :29; 婚姻狀況 : 未婚 ; 職業 : 服務業 ; 病歷號 : F ; 現居地 : 臺北 ; 身高 : 159cm; 體重 :60Kg;BMI=23.7 主訴 : 感冒咳嗽已兩個多星期 現病史 : 這位 29 歲女性患者主訴兩星期前感冒, 初起鼻塞 咽痛 咽乾, 服用西藥未痊癒 ; 之後因為持續咳嗽, 到新店耕莘醫院就診, 醫師給予支氣管擴張劑以減緩咳嗽, 但症狀未緩解, 反而咳更甚, 因而轉而尋求中醫治療 患者就診時仍咳甚, 痰色白黏稠 難咳出, 咳時腹痛汗出 胸悶 脅肋脹悶, 併眼腫鼻塞鼻水, 兼有鼻涕倒流, 咽癢甚 過去病史 : 蕁麻疹, 間斷服皮膚科開立之抗組織胺西藥控制中 個人史 : 無特殊發現 家族史 : 糖尿病 過敏史 : 無 經產史 : LMP=97/6/26,D/I=4-7/28-30, 量少色暗, 無血塊, 經來腰腹酸, 經期易腹瀉 G0P0A0 中醫四診 ( 初診 ): 望診 : 意識清醒, 體格虛胖, 面色晄白, 眼眶下黑, 下鼻甲淡紅, 唇淡紅 舌診 : 舌紅 苔薄白 聞診 : 無特殊氣味, 呼吸音稍有鼻音, 咳嗽時痰音重濁 問診 : 情志 : 工作壓力大 ; 睡眠 : 眠差, 淺眠易醒 ; 五官 : 眼腫 鼻塞 鼻水, 鼻涕倒流, 咽癢甚, 喝溫水可緩減 ; 胸部 : 胸悶咳甚, 咳時脅肋脹悶, 痰色白黏稠 難咳出 ; 腹部 : 咳時上腹部疼痛, 但食慾正常 ; 二便 : 便一日二行, 飲水多但小便量少 ; 腰背 : 無不適 ; 四肢 : 無不適 ; 全身 : 蕁麻疹已 2 個月, 服西藥治療中 ; 平時易感冒, 經期 : LMP=97/6/26,D/I=4-7/28-30, 量少色暗, 無血塊, 經來腰腹酸, 經期易腹瀉 切診 : 脈浮數, 尺膚溫 西醫診斷 : 急性支氣管炎 [ICD:466.0] 咳嗽 [ICD:786.2]

4 130 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(2) 蕁麻疹 [ICD:708.9] 中醫診斷 : 外感失治 痰熱互結於肝膽 治則 : 宣肺清熱化痰 理氣寬胸散結處方 : 射干麻黃湯 2.2 gm 柴陷湯 1.8 gm 前胡 0.3 gm 牛蒡子 0.3 gm 紫蘇葉 0.3 gm 冬瓜子 0.3 gm 細辛 0.3 gm 桔梗 0.3 gm,qid 7Days 患者外感未解, 邪入少陽化熱, 肺失宣降, 引起肺氣上逆致咳 痰色白黏稠 難咳出, 咳時腹痛汗出 脅肋脹悶 當先用射干麻黃湯來宣肺化痰, 止咳平喘 ; 並用柴陷湯來清熱化痰, 理氣寬胸 柴陷湯主治痰熱互結於肝膽者, 咳劇, 胸痛, 痰少而黏 飲水多但小便量少, 可知肺失宣降引起水道通調失暢, 一樣給予宣肺降氣的方藥 方中前胡祛痰, 下氣 ; 牛蒡子疏散風熱, 透疹利咽 ; 紫蘇葉發汗解表, 行氣寬中 ; 冬瓜子潤肺化痰, 消癰利水 ; 細辛祛風散寒, 通竅 ; 桔梗宣肺化痰, 利咽, 諸藥共用, 以達解表散風寒, 宣肺化痰, 止咳平喘之功 二診咳嗽改善, 咳甚脅肋脹脹已無, 痰色白黏稠, 較易咳出 無鼻涕倒流, 眼不腫 下鼻甲淡白, 面色晄白 仍飲水多但小便量少 蕁麻疹, 膚乾過敏 舌紅苔薄白, 脈浮 處方 : 柴胡桂枝湯 1.80 gm 參蘇飲 1.80 gm 白蒺藜 0.30 gm 牡丹皮 0.30 gm 地膚子 0.30 gm,tid 7 Days 柴胡桂枝湯主治少陽病兼表證, 為小 柴胡湯與桂枝湯之合方 桂枝湯疏通營衛, 小柴胡湯和解表裡, 兩方合一, 表裡同治 參蘇飲用於氣虛外感風寒, 內傷痰飲 凡氣虛體質, 衛外功能下降, 而感受風寒之邪, 為本方之適應證, 外可散風寒, 內可化痰飲, 解表扶正兩者兼顧 患者因久咳傷氣, 尚有痰飲, 適合用此方治療 患者因咳嗽改善八成, 兼顧本有蕁麻疹之問題, 故使用白蒺藜 牡丹皮 地膚子來處理風疹之情況 三診咳嗽已無, 近一週偶有打噴嚏, 鼻塞等症 患者除蕁麻疹的舊疾外尚提到經前期發熱的情況 ( LMP=97/6/26, D/I = 4-7/28-30), 夜眠尤甚 經前易腰酸, 近日因月經將至, 開始腹瀉 便溏, 大便一日 2-3 行 平時畏風, 且易發生起立型眩暈 望診眼眶下黑, 面晄白, 下鼻甲淡白 舌淡紅胖大苔白, 微齒痕, 脈沈細稍數尺沈 處方 : 小青龍湯 1.80 gm 苓桂朮甘湯 1.80 gm 山藥 0.30 gm 菟絲子 0.30 gm,tid 7 Days 患者咳嗽已痊癒, 但仍打噴嚏, 鼻塞, 為寒邪未除, 心下有水氣 故用小青龍湯解表蠲飲, 溫散表裏之邪 經前腰酸, 腹瀉 便溏, 平時畏風 易起立型眩暈, 可知患者本有脾腎陽虛之情況 苓桂朮甘湯用來溫陽健脾, 利水滲濕, 可改善腹瀉及眩暈 山藥可益氣養陰, 補脾益腎 菟絲子可補腎固精, 止瀉 整體回顧患者初診時因外感失治 邪入少陽化

5 急性支氣管炎中醫治療病例報告 131 熱, 導致氣鬱化火 肺氣失於宣降, 引起劇烈咳嗽, 咳時伴隨腹痛汗出 脅肋脹悶 以病位來說, 在肺 影響肝膽經, 病因屬風邪與痰熱, 因此用射干麻黃湯來處理內有痰飲阻肺, 外有風寒束表 ; 並合併使用柴陷湯來清熱化痰, 理氣寬胸, 治療上焦 肝膽痰熱互結, 達到和解兼開降之功 三診與後續之治療, 患者雖然外感已痊癒, 但仍剩輕微打噴嚏 流鼻水與蕁麻疹之症狀, 伴隨經期怕冷 便溏 腰酸等症, 其本乃脾腎陽虛之證候 後續以小青龍湯來溫化體內寒邪, 並佐以苓桂朮甘湯來治療脾腎陽虛之水飲內停, 一個月後追蹤患者的病情, 咳嗽已無, 不再流鼻水, 且蕁麻疹亦獲得改善, 僅剩頸部與胸前 討論 本醫案前兩診處方皆以柴胡劑搭配宣肺清熱化痰藥 咳嗽使用小柴胡湯的時機乃因外感發生傳變, 邪入少陽, 此時外邪未解而鬱于少陽, 導致氣機鬱遏, 相火不得泄越, 鬱而化火, 上逆於肺, 使肺宣降功能失司而作咳嗽 而感冒後久咳不癒, 表示正邪相爭, 相持不下, 治療則應和解少陽, 肅肺止咳, 以小柴胡湯為主方加減 傷寒論 條文中提到 傷寒五六日, 中風, 往來寒熱 或咳者, 小柴胡湯主之 許叔微稱讚 小柴胡治咳值千金 唐容川則謂: 小柴胡能通水津, 散鬱火, 升清降濁, 左宜右有, 為通利三焦, 治肺調肝, 兼和營衛之良方 醫學實在易 在注小柴胡湯時謂 : 胸中支飲咳源頭, 方外奇方莫漫求, 更有小柴加減法, 通調津液 效優優 (7) 而柴胡陷胸湯出自 通俗傷寒論, 組成為柴胡 桔梗 黃連 黃芩 半夏 瓜蔞 生薑 枳實, 為小柴胡湯與小陷胸湯合方的化裁, 此方兼備二方之長, 具有 和解兼開降 之效, 能泄能開, 能降能通, 有清熱祛濕 化痰消痞 寬胸開膈 和解少陽之功, 兼能疏肝解鬱 透解外邪, 而又無苦寒傷正之弊 翁旭亮等人針對柴胡陷胸湯臨床應用規律探討指出, 此方主要用於內傷雜病 (85 %), 亦可用於外科疾病, 但為數不多 外感病亦可用之, 但見於外感引動者, 非純為外感之邪 總體而言, 柴胡陷胸湯的應用, 病因為痰熱或濕熱 ; 病位多涉及胸 脅 肝膽 胃 ; 病機多為濕熱水飲 痰熱犯胃 飲停胸脅 痰熱互結 肝胃不和等 只要病因病位符合, 或病機相近, 皆可考慮以此方加減治療 (8) 方中柴胡清解鬱熱, 黃芩 黃連苦寒燥濕清熱, 瓜蔞仁清熱滌痰, 四藥共行清熱之功 而半夏化痰降逆, 生薑溫寒化飲, 桔梗宣肺化痰, 六藥祛痰化飲燥濕各有偏重, 以達祛濕 化飲 消痰之效 而 沈氏尊生書 中柴陷湯組成為半夏 栝蔞仁 柴胡 黃連 黃芩 人參 甘草 生薑 大棗, 和 通俗傷寒論 中柴胡陷胸湯比較, 多了人參, 少了桔梗 枳實, 臨症使用要注意其差異 肝咳引起之症狀, 素問 咳論 中提到 肝咳之狀, 咳則兩脅下痛, 甚則不可以轉, 轉則兩脅下滿 大陸黃煌教授認為小柴胡湯所謂 胸脅苦滿 不僅是指患者有自覺的氣塞滿悶感和脅肋下的氣脹填滿感, 也有他覺指徵, 如沿肋骨弓的下端向胸腔內按壓,

6 132 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(2) 醫生指端有抵抗感, 患者也訴說有脹痛不適感 對於 胸脅 的部位來說, 還可作適當延伸 頭面 肩頸 身體兩側部位的疼痛 腫塊, 如偏頭痛 耳部疾患 肩頸部酸痛 甲狀腺腫脹 耳疾以及腰胯部疼痛 腹股溝腫塊 疼痛等, 也可歸屬於胸脅苦滿範疇 (9) 此患者咳時脅肋脹悶, 咳時上腹部疼痛, 正是肝咳的主症之一, 但見一證便是, 因有外感, 不見得一定會出現弦脈 如果從現代醫學的觀點來看肝咳引起的胸脅苦滿症狀, 患者因咳嗽劇烈或是咳嗽病程日久往往造成肋間肌肉拉傷, 其所引起的疼痛或是轉動身軀不舒感, 跟內經中所描述肝咳症狀相似, 也與中醫肝膽經循行相關 而咳嗽造成的肋骨骨折則為少見的併發症, 根據 2005 年 Hanak 的病例報導, 咳嗽造成的肋骨骨折主要發生於女性, 主要波及第 6 根肋骨, 及外側胸廓, 大多數的患者有咳嗽超過三週的病史 (10) 在診斷肝咳的患者, 尤其是女性, 如果咳嗽日久不愈, 脅肋痛仍, 不可忽略是否有骨折的可能性 臨床使用上, 如果遇到內傷咳嗽, 病久不愈, 出現嗆咳 痙攣樣咳, 伴有脅肋脹悶者, 可考慮從肝論治 (6) 但如果是因外感誘發咳嗽, 治療重點仍不應忽略肺的治療, 搭配宣肺化痰之用藥, 才能有效根治外感咳嗽 西醫對外感後引起咳嗽的治療, 以症狀治療為主, 國外指南首選第 1 代抗組胺藥加偽麻黃鹼 (pseudoephedrine) 治療, 可緩解打噴嚏 鼻塞等症狀 咳嗽明顯者選用中樞性鎮咳藥, 或是 Codeine 等 (2,11) 然而臨床上經常會遇到患者因服用西藥上述製劑, 而有口乾舌燥 便秘 嗜睡 食慾減退等副作用, 且 停用西藥後容易復發乾咳 中醫對於治療外感後引起咳嗽的方法, 不像西醫著重在抑制咳嗽及減少呼吸道黏膜分泌物與充血, 而是主要在處理肺的宣發及肅降及調整免疫與水份的代謝 中藥中的潤肺止咳藥, 如紫菀 款冬花 貝母 ; 溫肺止咳藥, 如細辛 ; 宣肺止咳藥, 如麻黃 蘇葉 桔梗 ; 化痰止咳藥 : 如冬瓜子 紫蘇子 牛蒡子, 可以從不同角度來治療咳嗽 中醫從整體依據咳嗽不同症狀和病人體質來辨證治療, 可為外感後咳嗽或是慢性咳嗽提供一有效治療的方法 ( 投稿日期 :2009 年 2 月 10 日 ) 參考文獻 Morice AH, McGarvey L, Pavord I, on behalf of the British Thoracic Society Cough Guideline Group: Recommendations for the management of cough in adults. Thorax 2006; 61: i1-24. Chung KF, Widdicombe JG. Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 4th ed. chapter 29. Cough: 何莉櫻 : 咳嗽的診斷和治療 臨床醫學 2001; 48:84-90 徐志明 : 內經 咳論 新探 雲南中醫學院學報 2007;30:5-14 張志花 韓立民 : 咳嗽的病因病機 辨證分型及相關實驗研究 贛南醫學院學報 2008;28:145-8 林雲飛 : 咳嗽從肝論治 中國中醫急症 2006;15:998-9 周勇 : 咳嗽從肝辨治淺析 四川中醫

7 急性支氣管炎中醫治療病例報告 ;26:29-30 翁旭亮 劉新亞 : 柴胡陷胸湯臨床應用規律探討 江西中醫藥 2005;36:49-51 張薛光 : 黃煌教授用小柴胡湯治驗 3 則 江蘇中醫藥 2005;26:36-7 Hank, Hartman TE, Ryu JH. Cough-induced rib fractures. Mayo Clin Proc, 2005; 80: 咳嗽的診斷與治療指南 中國實用內科雜誌 2006,26: 林昭庚 : 中西醫病名對照大辭典, 第二版, 國立中國醫療研究所 附錄 : 西醫咳嗽不同病因 症狀 治療藥物之比較 ( 對照中醫病名 ) 咳嗽病因 病毒造成的急性上呼吸道感染 細菌性肺炎 肺結核 氣喘 (12) 中醫病名 (2) 伴隨症狀 治療原則及衛教 外感風熱 傷流鼻水 咳嗽 症狀治療風喉嚨痛 肺癰肺熱喘咳 虛勞骨蒸勞瘵 喘咳喘鳴咳而上氣 發燒 胸痛及膿抗發炎痰發燒 體重減抗結核菌輕 食慾不振 夜間盜汗 咳血 喘鳴及黏液性痰避免接觸過敏原 (2) 治療藥物 抗生素偽麻黃鹼抗組織胺 抗生素 抗結核菌藥物 抗發炎藥物及支氣管擴張劑 其他治療方法 正確的呼吸方法 有效的放鬆方法 漸進式的肌力及心肺耐力訓練 慢性阻塞性肺病喘鳴肩息上氣喘息 呼吸困難 咳痰避免抽菸及空氣污染支氣管擴張劑 茶氧氣治療及肺部鹼類藥物 類固醇復健 支氣管擴張症 肺癰 常常痰中帶血, 肺部排痰物理治療 支氣管擴張劑 局部內科治療無 胸悶, 吸不到氣 效可考慮外科手術 ( 表格內容整理自 Murray and Nadel's Textbook of Respiratory Medicine 4th ed. 與中西醫病名對 照大辭典 )

8 134 台灣中醫臨床醫學雜誌 2009:15(2) Traditional Chinese Medicine Treatment of Acute Bronchitis: A Case Study Hsien-Chang Wu, Yi-Ting Chou Department of Chinese medicine, Taipei Branch, Buddhist Tzu Chi General Hospital Abstract This case is a female patient who suffered from acute upper respiratory tract infection treated with western medicine (WM) but in vain. She coughed with sticky sputum, and she also complained of the distending pain over bilateral hypochondrium. According to the symptoms, she was diagnosed with acute bronchitis in western medicine and related to the Liver cough in the Traditional Chinese Medicine (TCM) theory. After prescribed a week of TCM extract granules that primarily used to disperse phlegm and clear heat in the thorax, combined with prompting the dispersing function of the lung, the patient s cough successfully improved in two weeks. The article discussed about the diagnosis of cough in WM and the mechanism of applying herbs of Liver cough in TCM. Different treatment standpoints between WM and TCM are also discussed. Key words: Liver cough, cough, acute bronchitis, Phlegm-Heat

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