第 9 章心血管疾病和風險管理篩檢和診斷建議應在每次常規回診時測量血壓患者發現有血壓升高 (>=140/90) 應使用多次讀數再確認 ( 包括在另一日測量 ) 以診斷高血壓 B 所有高血壓的糖尿病患者應在家監測血壓 B 治療目標建議大多數的高血壓糖尿病患者, 血壓應治療到目標收縮壓 <

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錡帧杨
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ADA 2018 糖尿病醫療照護標準 ( 第 9 章, 第 10 章 ) 翻譯整理 / 新陳代謝科林昆正醫師李氏聯合診所內部員工教育訓練使用資料來源 : 第 9 章 http://care.

1 ADA 2018 糖尿病醫療照護標準 ( 第 9 章, 第 10 章 ) 翻譯整理 / 新陳代謝科林昆正醫師李氏聯合診所內部員工教育訓練使用資料來源 : 第 9 章第 10 章

2 第 9 章心血管疾病和風險管理篩檢和診斷建議應在每次常規回診時測量血壓患者發現有血壓升高 (>=140/90) 應使用多次讀數再確認 ( 包括在另一日測量 ) 以診斷高血壓 B 所有高血壓的糖尿病患者應在家監測血壓 B 治療目標建議大多數的高血壓糖尿病患者, 血壓應治療到目標收縮壓 <140mmHg 和舒張壓目標 <90mmHg A 較低的收縮壓和舒張壓目標, 如 130 /80mmHg, 如果能在不增加治療負擔的情形下達成, 可能適合高心血管疾病風險的患者 C 為優化長期母親的健康和胎兒生長受損最少, 糖尿病合併慢性高血壓使用降壓藥物治療的懷孕女性, 建議血壓控制目標為 /80-105mmHg E

3 治療策略生活方式介入建議對於血壓 >120 / 80 mmhg 的患者, 生活方式介入包含減重 ( 如果過重或肥胖 ); 終止高血壓飲食 (DASH) - 風格的飲食模式 ( 包括減少鈉塩和增加鉀塩攝取 ); 適度飲酒 ; 和增加體能活動 B 藥物介入建議在診間測量確定血壓 140/ 90 mmhg 的患者, 除了生活方式治療, 要立刻開始藥物治療和適當調整藥物治療以達成血壓目標 A 在診間測量確定血壓 160 / 100mmHg 的患者, 除了生活方式治療, 應立刻開始和適當調整已顯示可以減少糖尿病患者心血管事件的藥物 ( 使用兩種藥物或單一藥丸的複方藥物 ) A 高血壓的治療應包括已顯示可以減少糖尿病患者心血管事件的藥物種類 (ACE 抑制劑, 血管收縮素受體阻斷劑,thiazide 類利尿劑, 或 dihydropyridine 類鈣離子阻斷劑 ) A 一般需要多種藥物治療來達到血壓目標但是,ACE 抑制劑和血管收縮素受體阻斷劑不應該聯合使用, 且 ACE 抑制劑或血管收縮素受體阻斷劑與腎素直接抑制劑也不應該聯合使用 A 尿液白蛋白 - 肌酸酐比 300 mg / g 肌酸酐 A 或 mg / g 肌酸酐 B 的糖尿病患者, 建議的第一線高血壓治療藥物是 ACE 抑制劑或血管收縮素受體阻斷劑, 血壓治療上需用到最大耐受劑量如果其中一類無法耐受, 應用另一類替代 B 對於用 ACE 抑制劑, 血管收縮素受體阻斷劑, 或利尿劑治療的患者, 至少每年應監測血清肌酸酐 / 估計腎小球濾過率和血清鉀離子 B

4 頑固性高血壓建議對於使用三種降壓藥物 ( 包括利尿劑 ) 仍然沒有達到血壓目標的高血壓患者, 應考慮礦物皮質酮受體拮抗劑 (mineralocorticoid receptor antagonist) 治療 B 圖 9.1- 確診高血壓的糖尿病患者的治療建議 * 建議以 ACE 抑製劑 (ACEi) 或 ARB 治療 UACR mg / g 肌酸酐的高血壓患者, UACR >=300 mg / g 肌酸酐的患者則為強烈建議 **Thiazide-like 利尿劑 ; 首選是顯示能減少心血管事件的長效製劑, 如 chlorthalidone 和 indapamide ***Dihydropyridine 鈣離子通道阻斷劑 BP, 血壓這個圖也可以在 ADA 糖尿病和高血壓的立場聲明中找到

5 血脂管理生活方式介入建議應建議糖尿病患者改善生活方式, 重點在於體重減輕 ( 如果有需要 ); 減少飽和脂肪, 反式脂肪, 和膽固醇攝取量 ; 增加飲食 n-3 脂肪酸, 粘性纖維, 和植物甾烷醇 / 固醇攝取量 ; 並增加體能活動以改進血脂情形 A 三酸甘油脂升高 ( 150 mg / dl [1.7 mmol / L]) 和 / 或低 HDL 膽固醇 ( 男性 <40mg / dl[1.0 mmol/l] ), 女性 <50mg/dL[1.3 mmol/l] ) 的患者, 要加強生活方式治療和優化血糖控制 C 進行治療和監測血脂建議沒有使用 statin 類藥物或其他降血脂治療的成人, 在糖尿病診斷時, 在最初的健康評估時, 和之後每 5 年 ( 如果在 40 歲以下 ) 檢查血脂是合理的, 如果有需要可更頻繁的檢測血脂 E 在 statin 類藥物或其他降血脂治療開始時, 開始後的 4-12 週或改變劑量時, 和之後的每年進行血脂檢查, 因為這樣可能有助於監測對治療的反應和依從性 E Statin 治療建議所有年齡有動脈粥樣硬化心血管疾病的糖尿病患者, 在生活方式治療中應加上高強度的 statin 治療 A 對於 <40 歲, 有其他動脈粥樣硬化心血管疾病危險因素的糖尿病患者, 除了生活方式治療, 患者和提供者應考慮使用中等強度 statin 治療 C 對於歲 A 和 >75 歲 B 沒有動脈粥樣硬化心血管疾病的糖尿病患者, 除了生活方式治療要使用中等強度的 statin 治療在臨床診療中, 提供者可能需要依據個別患者對藥物治療的反應調整 statin 治療 ( 例如, 副作用, 耐受性,LDL 膽固醇, 或 statin 治療 LDL 減少的百分比 ) 對於那些不能耐受預期強度 statin 的患者, 應使用最大耐受強度 statin 劑量 E 對於有動脈粥樣硬化心血管疾病的糖尿病患者, 如果使用最大耐受 statin 劑量 LDL 膽固醇仍 70mg/dL, 在評估進一步降低動脈粥樣硬化心血管疾病風險的可能性, 藥物特異性不良作用和患者偏好後, 考慮加上其他降 LDL 治療 ( 如 Ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑 ) 由於 Ezetimibe 成本較低, 可能優先考慮 A 懷孕時禁止使用 Statin 治療 B 其他脂蛋白成分或目標的治療建議空腹三酸甘油脂 500 mg / dl(5.7 mmol / L) 的患者, 要評估繼發性高三酸甘油脂血症的原因, 並考慮藥物治療以降低胰臟炎的風險 C

6 其他聯合治療建議聯合治療 (statin/fibrate) 並沒有顯示出改善動脈粥樣硬化心血管疾病結果, 通常不建議 A 聯合治療 (statin/niacin) 沒有顯示能提供比單獨 statin 治療額外的心血管益處, 可能會增加中風的風險和附帶的副作用, 通常不建議 A 表 9.2- 糖尿病成人患者 statin 和聯合治療建議年齡 ASCVD statin 強度 ^ 和聯合治療 * 建議 <40 歲無有不需要高如果已使用最大耐受 statin 劑量,LDL 膽固醇仍 >= 70mg/dL, 要考慮加上其他降 LDL 治療 ( 如 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑 )# 40 歲無有中高如果已使用最大耐受 statin 劑量,LDL 膽固醇仍 >= 70mg/dL, 要考慮加上其他降 LDL 治療 ( 如 ezetimibe 或 PCSK9 抑制劑 ) * 除生活方式治療外 ^ 對於無法耐受預期 statin 強度的患者, 應使用最大耐受的 statin 劑量依據風險益處分析和 ASCVD 風險因素情形, 可以考慮中等強度的 statin 治療 ASCVD 風險因素包括 LDL 膽固醇 >=100mg/dL(2.6mmol/L), 高血壓, 抽菸, 慢性腎臟疾病, 白蛋白尿和早發性 ASCVD 家族史依據風險益處分析和 ASCVD 風險因素情形, 可以考慮高強度 statin 治療 #<40 歲有 ASCVD 成年人在非 statin LDL 降低的臨床試驗中沒有很好的表現所以在開始聯合降血脂治療之前, 考慮進一步減少 ASCVD 風險, 藥物特異性不良作用和患者偏好的可能性

7 表 9.3- 高強度和中等強度的 statin 治療 * 高強度 statin 治療 ( 降低 LDL 膽固醇 50 %) Atorvastatin mg Rosuvastatin mg 中等強度 statin 治療 ( 降低 LDL 膽固醇 30 % 至 50%) Atorvastatin mg Rosuvastatin 5 10 mg Simvastatin mg Pravastatin mg Lovastatin 40 mg Fluvastatin XL 80 mg Pitavastatin 2 4 mg * 每日一次給藥 XL, 緩釋劑型抗血小板藥物建議有動脈粥樣硬化心血管疾病病史的糖尿病患者, 使用 aspirin 治療 (75-162mg/day) 作為二級預防策略 A 對於有動脈粥樣硬化心血管疾病和有 aspirin 過敏記錄的患者, 應使用 clopidogrel (75mg/day) B 在急性冠心症後使用雙重抗血小板藥物治療 ( 低劑量 aspirin 和 P2Y12 抑制劑 ) 一年是合理的 A, 繼續治療可能也有益處 B 心血管風險增加的第 1 型或第 2 型糖尿病患者, 可考慮以 Aspirin 治療 ( mg/ 天 ) 做為初級預防策略這些人包括大多數年齡 50 歲, 至少有一個其他主要風險因素 ( 早發性動脈粥樣硬化心血管疾病家族史, 高血壓, 血脂異常, 吸煙, 或白蛋白尿 ), 且沒有出血風險增加男性和女性糖尿病患者 C

8 冠狀動脈心臟疾病建議篩檢對於無症狀患者, 不建議例行性篩檢冠狀動脈疾病, 因為只要動脈粥樣硬化性心血管疾病風險因素有得到治療, 例行性篩檢並不會改善預後 A 出現任何以下情形, 要考慮冠狀動脈疾病的檢查 : 非典型心臟症狀 ( 例如, 不明原因的呼吸困難, 胸部不適 ); 與血管疾病相關的徵象或症狀, 包括頸動脈雜音, 暫時性腦缺血, 中風, 跛行, 或周邊動脈疾病 ; 或心電圖異常 ( 例如,Q 波 ) E 治療對已知有動脈粥樣硬化心血管疾病的患者, 考慮 ACE 抑制劑或血管張力素受體阻斷劑治療以減少心血管事件的風險 B 對之前有心肌梗塞的患者, 事件後應繼續使用 β 受體阻斷劑至少 2 年 B 對於鬱血性心臟衰竭病情穩定的第 2 型糖尿病患者, 如果估計腎絲球濾過率仍然 >30 ml / min, 可以使用 metformin, 但在鬱血性心臟衰竭病情不穩定或住院的患者應避免用 B 在第 2 型糖尿病且已證實有動脈粥樣硬化心血管疾病的患者, 血糖的治療應從生活方式管理和使用 metformin 開始, 在經過考慮藥物特異性和患者因素 ( 表 8.1) 之後, 隨後加入已被證明可以減少主要不良心血管疾病事件和心血管死亡率的藥物 ( 目前的 empagliflozin 和 liraglutide) A 在第 2 型糖尿病且已證實有動脈粥樣硬化心血管疾病的患者, 在生活方式管理和 metformin 治療後, 依據藥物特異性和患者因素 ( 表 8.1), 可以考慮使用降血糖藥物 canagliflozin 來減少主要不良心血管疾病事件 C

9 第 10 章小血管併發症和足部護理糖尿病腎臟疾病建議篩檢罹病期 5 年的第 1 型糖尿病患者, 所有第 2 型糖尿病患者和所有合併有高血壓的患者, 每年至少一次, 評估尿液白蛋白 ( 例如, 單次尿液白蛋白 - 肌酸酐比值 ) 和估計的腎絲球濾過率 B 治療使血糖控制最佳化以降低糖尿病腎臟疾病的風險或減緩其進展 A 使血壓控制最佳化以降低糖尿病腎臟疾病的風險或減緩其進展 A 對於非依賴洗腎的糖尿病腎臟疾病患者, 每日膳食蛋白質攝取量應約為 0.8g / kg 體重 ( 建議每日允許量 ) 對於洗腎患者, 應考慮較高的膳食蛋白質攝取量 B 在非懷孕的高血壓糖尿病患者, 除了建議尿液白蛋白 - 肌酸酐比值稍微升高 (30-299mg / g 肌酸酐 ) 的那些患者 B, 並且強烈建議尿液白蛋白 - 肌酸酐比值 300 mg / g 肌酸酐和 / 或估計的腎絲球濾過速率 <60mL / min / 1.73m 2 的那些患者 A, 要使用 ACE 抑制劑或是血管張力素受體阻斷劑當使用 ACE 抑制劑, 血管張力素受體阻斷劑或利尿劑時, 要定期監測血清肌酸酐和鉀離子, 注意肌酸酐升高或鉀離子變化的發展 B 使用 ACE 抑制劑或血管張力素受體阻斷劑治療的白蛋白尿患者, 持續監測尿液白蛋白 - 肌酸酐比值以評估治療反應和糖尿病腎臟疾病的發展是合理的 E 血壓正常正常, 尿液白蛋白 - 肌酸酐比值正常 (<30mg/g 肌酸酐 ) 和估計腎絲球濾過率正常的糖尿病患者, 不建議使用 ACE 抑制劑或血管張力素受體阻斷劑作為糖尿病腎臟疾病的初級預防 B 當估計腎絲球濾過速率 <60 ml / min / 1.73 m 2, 要評估並管理慢性腎臟疾病潛在的併發症 E 如果患者的估計腎絲球濾過率 <30mL/min/1.73 m 2, 應轉診評估腎臟替代療法 A 對於腎臟疾病病因不明確, 難以控制, 和發展迅速的患者, 應及時轉診在腎臟疾病的照顧上有經驗的醫生 B

10 表 10.1 CKD 分期和對應的腎臟相關照顧重點 CKD 分期腎臟相關照顧重點分期 egfr (ml/min/1.73 腎臟損傷的證據 * 診斷腎臟損害原因評估和治療 CKD 進評估和治療 CKD 併準備腎臟替代療法沒有 CKD 臨床證據 m 2 ) 60 - 展的危險發症 *** 因素 ** ˇ ˇ ˇ ˇ /- ˇ ˇ ˇ /- ˇ ˇ ˇ 5 <15 +/- ˇ ˇ 第 1 期和第 2 期 CKD 的定義是根據腎臟損傷的證據 (1), 第 3-5 期 CKD 的定義是根據 egfr 的減少加上腎臟損傷證據 ( 可有或無 )(1/2) * 腎臟損傷最常見表現為白蛋白尿 (UACR >=30 mg / g Cr), 但也可包括腎小球性血尿, 其他尿液沉渣異常,X 光影像異常和其他表現 ** CKD 發展的危險因素包括血壓, 血糖和白蛋白尿的升高 *** 見表 10.2 表 CKD 的併發症併發症醫療和實驗室評估血壓升高血壓, 體重體液過量 (volume overload) 病史, 身體檢查, 體重電解質異常血清電解質代謝性酸中毒血清電解質貧血血紅素 ; 如果需要做鐵質檢驗代謝性骨病血清鈣, 磷, 副甲狀腺素, 維生素 D(vitamin 25(OH)D) CKD 的併發症通常在當 egfr 低於 60mL / min / 1.73m 2 ( 第 3 期或更後期的 CKD) 時會變得很普遍, 且隨著 CKD 的進展變得越來越常見和嚴重在每次可能的臨床接觸時應評估血壓升高和體液過量情形 ; 實驗室評估一般在第 3 期 CKD 需要每 6-12 個月評估一次, 第 4 期 CKD 需每 3-5 個月評估一次, 第 5 期 CKD 每 1-3 個月, 或依評估的症狀或在治療上改變需要 PTH, 副甲狀腺素 ;25(OH)D,25- 羥基維生素 D

11 糖尿病視網膜病變建議使血糖控制最佳化以減少糖尿病視網膜病變風險或減緩其進展 A 使血壓和血脂控制最佳化以減少糖尿病視網膜病變的風險或延緩其進展 A 篩檢第 1 型糖尿病成人在糖尿病發病後 5 年內, 應由眼科醫生或驗光師實施初次散瞳後的全面性眼科檢查 B 第 2 型糖尿病患者在糖尿病診斷時, 應由眼科醫生或驗光師實施初次散瞳後的全面性眼科檢查 B 如果每年進行一次或多次眼科檢查沒有視網膜病變的證據, 並且血糖控制良好, 則可考慮每 1-2 年進行一次檢查如果有任何的糖尿病視網膜病變, 則應該由眼科醫生或驗光師至少每年進行散瞳視網膜檢查如果視網膜病變進展或視力受到威脅, 則需要增加檢查的頻率 B 雖然眼底攝影可用作視網膜病變的篩選工具, 但它不能替代全面性眼科檢查 E 正計畫懷孕或已懷孕的第 1 型或第 2 型糖尿病女性, 應給予有關糖尿病視網膜病變發展和 / 或進展風險的輔導 B 先前有第 1 型或第 2 型糖尿病的患者, 應在懷孕前或第一妊娠期間實施眼睛檢查, 之後患者應依據視網膜病變程度需要在每個妊娠期和產後 1 年進行監測 B 治療有任何程度的黃斑部水腫, 嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變 ( 增殖性糖尿病視網膜病變前身 ), 或任何增殖性糖尿病視網膜病變, 應立即轉診在管理糖尿病視網膜病變上知識和經驗豐富的眼科醫生 A 高風險增殖性糖尿病視網膜病變和部分嚴重非增殖性糖尿病視網膜病變的患者, 傳統的標準治療 ( 全視網膜雷射光凝固治療 ) 可以降低失明的危險 A 玻璃體內注射抗血管內皮生長因子 ranibizumab 治療效果不輸於傳統的全視網膜雷射光凝固治療, 且也顯示能減少增殖性糖尿病視網膜病變患者失明的風險 A 玻璃體內注射抗血管內皮生長因子可用於中央性糖尿病黃斑部水腫 ( 發生在黃斑中心凹下面且可能威脅到閱讀視力 ) A 視網膜病變不是使用 aspirin 治療 ( 為了保護心臟 ) 的禁忌症, 因為 aspirin 不會增加視網膜出血的風險 A

12 神經病變建議篩檢第 2 型糖尿病確診時和第 1 型糖尿病診斷的 5 年後開始, 所有患者應評估糖尿病周邊神經病變, 並且之後至少每年一次 B 評估遠端對稱性多發性神經病變應包括詳細病史和評估溫度或針刺感覺 ( 小纖維神經功能 ) 和使用 128 Hz 音叉的振動感覺 ( 大纖維神經功能 ) 所有患者每年應做 10-g 單股尼龍纖維測試來識別足部是否有潰瘍和截肢的風險 B 有小血管併發症的患者, 應評估自主神經病變的症狀和徵象 E 治療使血糖控制最佳化, 以預防或延遲第 1 型糖尿病患者神經病變的發展 A 和減緩第 2 型糖尿病患者神經病變的進展 B 評估和治療患者以減少糖尿病周邊神經病變相關的疼痛 B 和自主神經病變症狀以及改善生活品質 E 建議以 pregabalin 或 duloxetine 作為糖尿病神經病變疼痛的初始治療藥物 A 足部照顧建議至少每年執行一次全面性足部評估, 以識別是否有潰瘍和截肢的危險因素 B 所有糖尿病患者每次就診時應進行足部檢查 C 詢問之前潰瘍, 截肢, 夏柯氏足 (Charcot foot), 血管成形術或血管手術, 吸煙, 視網膜病變, 和腎臟疾病的病史, 並評估目前神經病變 ( 疼痛, 燒灼, 麻木 ) 和血管疾病 ( 腿部疲勞, 跛行 ) 的症狀 B 檢查應包括皮膚的檢查, 評估足部畸形, 神經系統評估 (10-g 單股尼龍纖維測試與至少一個其他的評估 : 針刺, 溫度, 振動 ) 和血管評估 ( 包括雙腿和足部的脈博 ) B 有跛行症狀或是足部脈搏減弱或消失的患者, 在適當的情況下應轉診做足踝及手臂收縮壓比值 (ankle-brachial index) 和進一步的血管評估 C 有足部潰瘍和高風險足患者 ( 例如, 洗腎患者和那些有夏柯氏足, 有潰瘍病史, 或截肢的患者 ), 建議採取多學科處理方式 B 吸煙或之前有下肢併發症病史, 保護感覺喪失, 結構異常, 或周邊動脈疾病的患者, 應轉診足部照顧專家持續預防照顧和終生監測 C 提供所有糖尿病患者一般預防性足部自我照顧教育 B 建議那些有嚴重神經病變, 足部畸形或截肢病史的高風險糖尿病患者, 使用專用治療鞋 B

二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri

二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C, HDL-C, Triglyceri 一血脂異常之分類與定義中華民國血脂異常分類之建議美國國家膽固醇教育計畫血脂小組血脂肪異常分級歐洲動脈硬化學會對血脂異常之治療性分類二診斷評估與治療流程 1. 基本檢查 A. History taking (Especially family history), physical exams B. Check lipid profile (Total cholesterol, LDL-C,