Microsoft Word - 慢性腎臟病防治手冊-_ doc

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3 慢性腎臟病防治手冊

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5 慢性腎臟病防治手冊 編者言 本小冊主要以民國 95 年腎臟醫學會與國民健康局編撰之 慢性腎臟病防治 手冊 為藍本, 大幅刪除若干繁瑣與不具時效的內容, 而改以精簡的條列式呈現, 輔助以簡潔的文字說明, 因此並非引經據典準則與具有評估證據等級式的治療指 引 本冊主要的目的是提供基層醫師與非腎臟專科醫師在處理日常所面對的腎臟 病病患之用, 使用者可先閱覽框框中條列的摘要, 再瀏覽所附的表與圖, 希望在 繁忙的臨床工作中得到診斷與治療上清楚而簡單的概念 原編撰小組 姓名 單位 科別 現職 王淑麗 高雄醫學大學 腎臟病 衛教師 吳允升 台大醫院 腎臟科 醫師 吳志仁 馬偕醫院 腎臟科 主任 吳明儒 台中榮民總醫院 腎臟科 醫師 吳麥斯 基隆長庚醫院 腎臟科 主任 宋俊明 成大醫院 腎臟科 醫師 周碧瑟 陽明大學公衛所 流行病學 教授 林俊良 嘉義長庚醫院 腎臟科 主任 林秋菊 高雄醫學大學 腎臟照護學系 副教授 洪振傑 林口長庚醫院 腎臟科 主任 高銘聰 澄清醫院 腎臟科 醫師 陳淑子 台北醫學大學 腎臟病 營養師 陳淑雅 彰化基督教醫院 腎臟病 衛教師 馮祥華 國泰醫院 腎臟科 主任 黃尚志 高雄醫學大學 腎臟科 醫師 黃智英 彰化基督教醫院 腎臟病 衛教師 楊五常 台北榮民總醫院 腎臟科 主任 楊郁 彰化基督教醫院 腎臟科 醫師 蔡哲嘉 高雄醫學大學 腎臟科 醫師 董萃英 台北榮民總醫院 營養部 營養師 蕭仕敏 高雄醫學大學 腎臟病 衛教師 依姓氏筆劃排列

6 目錄 第一章 台灣慢性腎臟病防治計畫之時代背景與推進...1 第二章 慢性腎臟病之起始病因及危險因子...4 第三章 慢性腎臟病定義 分期 偵測與篩檢...5 第一節 慢性腎臟病定義與分期...6 第二節 慢性腎臟病偵測與篩檢...7 第四章 慢性腎臟病的流行病學...9 第五章 慢性腎臟病對死亡率及醫療費用之影響...13 第六章 慢性腎臟病診斷工具與臨床評估...17 第七章 慢性腎臟病合併症 (CO-MORBIDITY) 之處理...21 第一節 糖尿病...21 第二節 高血壓...23 第三節 心血管疾病...37 第四節 痛風...38 第八章 慢性腎臟病併發症 (COMPLICATION) 的處理...39 第一節 腎性貧血...39 第二節 慢性腎臟病營養評估...40 第三節 腎性骨病變...41 第四節 神經病變...43 第九章 特殊群體 ( 小孩 孕婦 老人 ) 個案之處理...44 第一節 兒童與青少年期腎臟病...44 第二節 老年人慢性腎臟病...47 第三節 懷孕婦女腎臟病...49 第十章 慢性腎臟病患者轉介準則...50 第十一章 慢性腎臟病護理與營養照護...54 第一節慢性腎臟病患者護理衛教...54 第二節 慢性腎臟病患的營養衛教...56 第十二章 慢性腎臟病患接受透析的時機與選擇...60

7 第一章 台灣慢性腎臟病防治計畫之時代背景與推進 台灣末期腎臟疾病的高發生率與高盛行率是政府與學界必須重視的問題, 而比末期腎臟疾病更為早期的慢性腎臟病, 其盛行率更是遠高於末期腎臟疾病, 由於慢性腎臟病 (chronic kidney disease, CKD) 非但會增加病患整體與心臟血管疾病死亡率, 更會增加醫療支出與負擔, 因此目前已成為世界各國防治的重要疾病 過去衛生署對於高血壓 糖尿病 高血脂等慢性疾病的防治皆投入相當的經費與心力, 隨公共衛生醫療照護的發達與國人平均壽命的延長, 許多老年人與慢性病患, 如糖尿病患者等, 沒有在慢性病的早期就因心臟血管併發症而死亡, 得以存活至產生腎臟功能障礙的階段, 其後因腎臟功能持續惡化而至必須接受透析或移植治療 雖然這種治療花費頗大, 且非一般無保險照護者所能負擔, 但是台灣因有健保制度的支付, 尿毒症病患得以在沒有龐大醫療費用的負擔下繼續以透析療法延續生命, 這是近年來台灣透析病患持續增加的主要原因 民國 91 年衛生署慢性病委員會正式將腎臟病防治列為重點, 而後衛生署國民健康局陸續徵求各種腎臟病的前導計畫 台灣腎臟界醫護專家配合政府政策制訂各種慢性腎臟病照護流程 民國 92 年台灣腎臟醫學會訂定當年為腎臟病防治年, 成立腎臟病防治委員會, 主動建構腎臟疾病整體醫療照護及衛教體系, 並為新設立的腎臟衛教師的角色定位 希望套用預防保健之觀念, 加強民眾對腎臟病之認知與察覺, 一方面進行上游疾病管控, 二方面加強腎臟科醫師對現有腎臟病患之照護品質, 並以病程為區分訂定具體目標 該年底國民健康局與腎臟醫學會成立 腎臟病促進推廣機構計畫, 藉此計畫將腎臟病防治的觀念, 利用各保健機構的活動推廣至社會各角落, 至此之後, 台灣腎臟病防治開始邁入新的紀元 民國 96 年健保局推出 全民健保 Pre-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫, 開始著手建立個案發現及追蹤管理模式 民國 97 年國民健康局與生策會推動 慢性腎臟病防治科技研究計畫, 其中計畫三 - 開發與建立完整之治療方式與照護模式 -3-5 建構慢性腎臟病之整合性預防及醫療照護模式, 即研發針對早期腎臟病患建立照護轉介模式, 但因近年來腎臟疾病防治成效已顯現於透析發生率的下降, 於是健保局於 2011 年即將推出 初期慢性腎臟病醫療給付改善方案, 腎臟病的預防與治療已連結成一個完整的體系 1

8 雖然經過幾年的努力台灣慢性腎臟病的防治已有初步的成果, 然而若以降低 台灣末期腎臟疾病發生率為最終目標, 則尚有待各界的共同努力 展望未來希望 在人力 資源 觀念與行動的整合上, 更臻理想以期達成最終目標 摘要圖示 2

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10 第二章 慢性腎臟病之起始病因及危險因子 本章摘要 凡是會造成腎臟實質傷害並損及腎絲球濾過率的疾病, 皆為慢性腎臟病起始病因 以機轉區分慢性腎臟病的起始病因可分成, 免疫性 代謝性疾病 腎毒性物質 血流動力 腎臟感染等因素 慢性腎臟病起始的危險因子有 : 老化 家族 CKD 病史 種族 性別 糖尿病 代謝症候群 高腎絲球過濾狀態 高尿白蛋白排出量狀態 血脂異常 腎毒性物質 原發性腎疾病 泌尿疾病 心臟血管疾病等 促進腎功能惡化的危險因子有 : 腎元數目降低的狀況 蛋白尿 收縮壓大於 130 mmhg 高蛋白飲食 肥胖 貧血 血脂異常 抽菸 腎毒性物質 心臟血管疾病 非洲裔種族等 由於各種因素在研究時的變項與研究對象族群各有不同, 未來應發展台灣本土性的慢性腎臟病危險因子研究, 並要盡量包含各種可能的變項, 以及足夠時間的追蹤, 以供整體防治計畫的制定與推行 CKD 防治的核心價值在於早期發現 早期治療 避免腎臟功能的惡化, 而如何早期發現 CKD, 以腎絲球濾過率 (estimate Glomerular Filtration Rate, egfr) 取代過去用血清肌酸酐為近年來早期發現 CKD 上最重要的改變, 新的 K-DOQI guideline 對 CKD 的定義與分級亦以 egfr 的高低作為基礎, 以方便流行病學上的篩檢與臨床的診治, 此新觀念已普遍為腎臟界所採用 一般生理上 egfr 會因年齡增加而逐漸下降, 單以 egfr 作為分級基礎, 無法預測該病患腎功能是否會持續惡化? 還是維持平穩? 因此, 認知那些因子是造成腎功能傷害的起始病因 病理機轉 那些是會促進腎功能惡化的危險因子, 成為防治腎臟疾病上首要重視的事項 從文獻的探討得知, 在不同研究時放入的各種危險因子變項與所採用的研究對象與族群各有不同, 因此產生許多不一致甚至矛盾之處, 況且以外國人為對象的研究結果不一定適用於我國 未來應發展台灣本土性的慢性腎臟病危險因子研究, 並要盡量包含各種可能的變項, 以及足夠時間的追蹤, 以供整體防治計畫的制定與推行 4

11 第三章 慢性腎臟病定義 分期 偵測與篩檢 本章摘要 血清肌酸酐值不應再作為單獨的篩檢與診斷工具 過去之慢性腎衰竭等名詞因定義不清區分不明, 易生混淆, 建議不再使用 2002 美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的新定義 腎絲球濾過率大於 60 ml/min/1.73m 2, 但臨床上有蛋白尿 血尿 影像學 或病理學等腎臟實質傷害證據, 且病程達 3 個月以上 不論是否有腎臟實質傷害之證據, 只要腎絲球濾過率小於 60 ml/min/1.73m 2, 且病程達 3 個月以上 以公式估算腎絲球濾過率 MDRD 4- 變項公式 : egfr = 186 Scr x Age x ( 女性 ) x ( 非裔 ) 台灣正在發展以菊糖廓清率為基準之台灣人 egfr 計算公式 慢性腎臟病分期 : 依 egfr 與腎臟傷害有無分第一期至第五期 有共識將第三期依 egfr 45 之上與之下區分為 3A 與 3B 美國 NKF-KOQI 準則推薦 以血清肌酸酐估算腎絲球濾過率 (egfr), 尿液微蛋白尿及超音波檢查為可行篩檢工具 使用 MDRD 公式估算 GFR, 對 GFR 60 ml/min/1.73m 2 病人較準確, 而且優點是不需要體重數據, 適合自動報告系統 微蛋白尿偵測以尿液白蛋白 / 肌酸酐比值 30~300 mg/g 為標準, 具高敏感度與經濟效益, 建議優先採用 台灣現行狀況推薦 以血清肌酸酐估算腎絲球濾過率 (egfr) 以尿液試紙檢測蛋白尿 ( 兩次以上 ) 尿液白蛋白與肌酸酐比值 尿液全蛋白與肌酸酐比值為可行篩檢工具 慢性腎臟疾病 (CKD) 之高危險群如糖尿病 高血壓 有腎臟病家族史 老年人 心血管疾病 自體免疫疾病 服用腎毒性藥物 代謝症候群等, 應加強定期接受篩檢 針對 CKD 高危險群以 egfr 與微蛋白尿兩項篩檢工具, 有助於早期確立診斷, 防治腎臟病之惡化及心血管疾病之發展 5

12 第一節 慢性腎臟病定義與分期 以血清肌酸酐值的高低評定腎功能好壞, 因敏感性與有效性皆不足, 不應再作為單獨的篩檢與診斷工具 過去對慢性腎臟病的定義甚不清楚, 腎臟疾病使用的名詞, 例如慢性腎功能不全 慢性腎衰竭等, 亦沒有清楚的定義與功能高低上的區分, 容易產生混淆, 建議不再使用 慢性腎臟病定義 :2002 美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的新定義為 1. 腎絲球濾過率大於 60 ml/min/1.73m2, 但臨床上有蛋白尿 血尿 影像學 或病理學等腎臟實質傷害證據, 且病程達 3 個月以上 2. 不論是否有腎臟實質傷害之證據, 只要腎絲球濾過率小於 60ml/min /1.73m2, 且病程達 3 個月以上 以 MDRD 4- 變項公式估算腎絲球濾過率 egfr (ml/min/1.73 m 2 )= 186 Scr Age ( 女性 ) ( 非裔 ) 因國人皆不是非洲裔, 該變項去除後只剩三個變項, 年齡與性別極易自個人資料取得, 因此只要檢查血清肌酸酐, 並以電腦程式套入後, 便可計算出 egfr 若是測定血清肌酸酐的儀器是使用同位素稀釋質譜儀校正者, 則 egfr 計算應使用下列公式 (IDMS Traceable MDRD- 4-variable equation) egfr (ml/min/1.73 m 2 ) = 175 Scr Age ( 女性 ) ( 非裔 ) 台灣正在發展以菊糖廓清率為基準之台灣人 egfr 計算公式計畫 慢性腎臟病分期 :2002 美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的分期定義 病程 類型 GFR (ml/min/1.73m 2 ) 第 1 期 腎功能正常但有腎臟實質傷害, 例如微量蛋白尿者 90 第 2 期 輕度慢性腎功能障礙且有腎臟實質傷害, 例如微量蛋白尿者 第 3 期 3A 3B 中度慢性腎功能障礙 第 4 期 重度慢性腎衰竭 第 5 期 末期腎臟疾病 <15 6

13 台灣與外國慣用名詞定義不同說明 Pre-ESRD ESRD 台灣常指已是 CKD 第五期但尚未進入透析或移植, 而仍在接受 CKD 照護的病患常指已進入透析或移植的病患 國外文獻一般泛指腎功能已衰退至小於 30 ml/min/1.73m 2 之 CKD 第四期或第五期的病患一般是指 CKD 第五期的病患 由於國外文獻所使用這兩個名詞的情形與目前國內所慣用的定義不同, 特別提出 供參考 第二節 慢性腎臟病偵測與篩檢許多潛在無症狀的慢性腎臟病會造成病人延遲診斷或延遲轉介, 因此應針對一般民眾及高危險群以更敏感更精確的篩檢方法, 早期確立 CKD 診斷, 早期治療並防止腎功能惡化 慢性腎臟病高危險群篩檢對象 : K-DOQI 指引建議對所有腎臟病高危險群病人皆應接受篩檢, 但這些已知具有腎臟病危險因子病人接受篩檢比率只有 20% 左右, 可見篩檢有待廣泛地推廣 下列高危險群病人, 糖尿病 高血壓 具腎臟病家族史 老年人 (> 55 歲 ) 心血管疾病 自體免疫疾病 ( 如全身紅斑性狼瘡 類風濕性關節炎 ) 服用腎毒性藥物 ( 非類固醇抗發炎藥物 NSAID 鋰鹽) 惡性腫瘤( 多發性骨髓瘤 淋巴癌 ) 抽菸 代謝症候群等病患或族群, 應定期接受篩檢 慢性腎臟病如何篩檢? 篩檢 CKD 高危險群病人有賴於方便有效且便宜之檢查, 目前 K-DOQI 準則推薦下列方法 : 1. 以血清肌酸酐測定估算腎絲球濾過率 2. 隨機尿液篩檢微蛋白尿 (microalbuminuria) 3. 影像學檢查如超音波 7

14 蛋白尿篩檢最普遍方法是採用尿液試紙, 但此法只能算是半定量, 其敏感度不足以偵測尿液白蛋白濃度低於 300 mg/l( 或 30 mg/dl) 之檢體, 近年來發展以抗體為基礎測定白蛋白尿 (albuminuria) 方法 (EIA HPLC RIA) 已被認定採用, 敏感度提高可測定到微白蛋白尿 (microalbuminuria) 範圍, 而微白蛋白尿的定義有各種單位呈現形式,(1) 尿液白蛋白流失 mg/24h,(2) 隔夜尿液白蛋白流失 mg/min,(3) 單次尿液白蛋白濃度 mg/l,(4) 單次尿液肌酸酐 / 尿液白蛋白比例 (urine albumin to creatinine ratio, UACR) 男性 : mg/g; 女性 mg/g 台灣現行狀況推薦基於國情的不同與健保給付條件的現實問題, 我們建議先以尿液常規檢查中的蛋白尿 血尿有無作為初步篩檢方法, 若有兩次不正常結果並確定為不正常時, 因檢測血清肌酸酐並由此估算腎絲球濾過率 (egfr) 尿液白蛋白與肌酸酐比值 尿液總蛋白與肌酸酐比值 (urine total protein to creatinine ratio, UPCR) 為可行篩檢工具 CKD 篩檢之綜合臨床實務原則 1. 針對篩檢目的,GFR 之測定最好依據血清肌酸酐及個別年齡性別差異運用公式來估算,MDRD 公式不需要體重資料, 較適合自動報告系統, 而且在 stage 3-5 之 CKD, 其估算結果較接近真正 GFR, 故被優先建議使用 但這公式皆有其限制和缺點, 例如對肌肉組織低下病人, 公式估算結果可能高估真正 GFR 2. 由於經濟和時間考量, 微白蛋白尿之測量以收集單次早上尿液檢體為原則, 若尿液白蛋白濃度高於 20 mg/l, 應考慮收集 24 小時尿液白蛋白流失量是否介於 mg/24h, 以確定微蛋白尿之診斷 ; 另外變通辦法是測定兩次早上尿液或兩次隔夜尿液檢體以幫助確定微白蛋白尿診斷 3. 測量尿液總蛋白與肌酸酐比值 (UPCR ) 費用低, 對於已是明顯蛋白尿者, 可測定 UPCR, 並做長期追蹤之用 4. 尿路感染或月經周期尿液檢體應排除, 以免因為紅血球 白血球 硝酸鹽 (nitrate) 之污染而影響正確尿液試紙判讀 8

15 第四章 慢性腎臟病的流行病學 本章摘要 慢性腎臟病已成為世界流行的疾病之一 慢性腎臟病常不會有明顯的症狀, 將近 80-90% 的病人未被診斷 台灣慢性腎臟病的盛行率為 % 台灣有 170 到 200 萬的 CKD 病患, 但認知率卻只有 3.5% 台灣與世界各國 ESRD/CKD 現況世界各國的 ESRD 人口正以驚人的 7% 年成長率增加, 預估至公元 2011 年, 全世界的 ESRD 人口將達 200 萬人, 此一世界性的公衛問題, 造成全球健康照護支出上的嚴重負擔 台灣末期腎臟病 (ESRD) 高發生率與盛行率已是政府關切的公衛問題 依據台灣腎臟醫學會資料,2008 年年終共有透析病患 53,242 人, 新進入透析病患 8,647 人, 發生率每百萬人口 384 人 盛行率每百萬人口 2,311 人 其中糖尿病和老年病患為主要兩大族群 透析醫療費用約 350 億, 佔健保醫療總額 7%, 更成為重要的醫療資源耗用疾病 慢性腎臟病是台灣十大死因的第八位, 每年發生 ESRD 的病患更是超過 9,000 人 一項以 2003 年健保資料庫疾病碼分析, 慢性腎臟病盛行率達 9.38%, 2007 年第二波三高 ( 高血壓 高血糖 高血脂 ) 調查, 慢性腎臟病第一期至第五期的盛行率為 9.8%( 年齡在 20 歲以上 ), 另 2008 年以 462,293 成人體檢資料的回溯性研究顯示, 慢性腎臟病一至五期之盛行率為 11.9%, 第一期至第五期盛行率分別為 1.0% 3.8% 6.5% 0.2% 與 0.1% 研究估計有 200 萬人口有慢性腎臟病, 但認知率卻只有 3.5% 而世界各國 CKD 的盛行率約在 10-14%, 因此慢性腎臟病防治已成為國際間重要的健康防治計畫 高血壓 糖尿病 抽菸 肥胖 低社經地位 使用中草藥皆是慢性腎臟病之高危險因子 此外, 該研究顯示, 慢性腎臟病患者隨腎功能的降低而有較高的死亡風險, 尤其是以心血管死亡風險最高, 這種危險甚至連 CKD 第一 二期但併有大量蛋白尿的患者亦不能倖免 另一項以 65 歲以上老年族群的研究, 亦同樣顯示 GFR 較低的老人有較高的死亡危險 慢性腎臟病除可能因腎功能持續惡化而導致末期腎臟病外, 上述增加死亡的危險性更不容忽視, 因為兩者皆會增加醫療資源耗用與保險支出, 形成重大的負擔 9

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19 第五章 慢性腎臟病對死亡率及醫療費用之影響 本章摘要 -- 對死亡率影響 CKD 對死亡率之影響 CKD 的併發症, 對 CKD 病人的存活造成很大的影響 CKD 死亡率將隨著 GFR 的降低而升高, 尤其是心臟血管系統死亡率 GFR 高但有蛋白尿的 CKD 病患, 其死亡率亦較高 GFR < 60 ml/min/1.73m 2 VS GFR 60 ml/min/1.73m 2 有較高的死亡率 美國 Go AS 等人的研究指出 GFR 愈低則病患死亡率愈高 心臟血管事件發生率愈高 住院率愈高 根據國衛院溫啟邦等人的研究,CKD 患者隨腎功能的降低而有較高的死亡風險, 尤其是心血管死亡風險, 甚至連 CKD 一 二期併有大量蛋白尿的患者亦不能倖免 另黃尚志等人以 65 歲以上老年族群的研究, 亦同樣顯示 GFR 較低的老人有較高的死亡危險, 亦是心血管死亡風險最顯著 臨床的意義為慢性腎臟病除可能因腎功能持續惡化而導致末期腎臟病外, 更會增加死亡的危險性 13

20 本章摘要 -- 對醫療費用之影響 CKD 對醫療費用之影響 台灣 ESRD 醫療利用龐大 CKD 造成最主要的經濟負擔, 來自於其後的 ESRD CKD 病人的醫療總費用約為非 CKD 病人的兩倍 CKD 愈嚴重其醫療利用與支出愈多 CKD 與 CHD, DM, ESRD 同為高醫療費用耗用之疾病 CKD 主要的負擔是來自於其後的 ESRD 的醫療財政負擔, 台灣透析醫療費用約 350 億佔健保醫療總額 7%, 更成為重要的醫療資源耗用疾病 CKD 伴隨著的併發症 心血管疾病及糖尿病所帶來的影響亦是醫療費用主要耗用之處 林明彥等人以 65 歲以上老年族群的研究, 發現 CKD stage 較嚴重的老人有較高門診就醫利用與較高的醫療費用支出, 而且支出金額逐年增加 郭羚甄等分析健保資料庫中,CKD 病患與非 CKD 病患之醫療利用與醫療費用, 均顯示 CKD 病患比非 CKD 病患高出許多 毛利雯分析健保資料中 65 歲以上老年人,CKD 人數不如 CHF 與 DM 多, 但是醫療花費卻放大許多, 老年 ESRD 人數與費用之不成比例更是明顯 14

21 Fig. Outpatient visits per year among different groups of CKD in 1996 to It represents 25th, 50th and 75th quartiles of outpatient visits per year. ***P < by Kruskal Wallis test. Nephrol Dial Transplant (2010) 25: 3230 老年人 CKD 分期第 4 5 期每年門診利用次數相對其他分期有顯著性的增 加, 並隨追蹤年度而上升 Fig. Increase of medical expenses with the decline of egfr and time effect in an elderly cohort. All the bars represent mean of medical expenses, and the symbol T above the top of each bar is the 95% confidence interval. 老年人 CKD 分期第 4 5 期每年的平均醫療費用相對其他分期有顯著性的增 加, 並隨追蹤年度而上升 15

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23 第六章 慢性腎臟病診斷工具與臨床評估 本章摘要 CKD 病人臨床表現會因不同的腎功能惡化程度及潛在病因而有所不同 ; 而其早期表現以尿液型態異常為主 ( 如蛋白尿 血尿 多尿或少尿 ) GFR 測定公式相當多, 目前台灣腎臟醫學會建議統一使用 MDRD 4-variable 公式 Estimates GFR=186 (Scr) (Age) (0.742 of female) 蛋白尿的評估, 不一定需要收集 24 小時尿液, 可使用單次尿液總蛋白質 ( 或白蛋白 )/ 肌酸酐比值來代替 對於 CKD 病人的診斷及評估, 須包括尿液沉渣及影像學檢查 腎臟切片檢查為一種相當安全的侵入性檢查, 可提供正確病因診斷, 規劃治療方式及推測預後 慢性腎臟病 (CKD) 臨床之表現 (Clinical Presentations) CKD 病患的臨床表現, 包括 : 臨床症狀 血液檢查異常 尿液檢查異常以及影像學檢查異常四大部分 CKD 病人會因腎臟功能惡化程度和潛在病因的不同, 有各式各樣臨床表現 表 1 列出 CKD 病人臨床表現, 首先以腎絲球過濾率 (GFR) 的高低, 分別描述可能相關臨床特徵, 特別是 Stage III-V 病人 ; 而其他的臨床表現在 GFR 正常時, 亦可能出現 表 2 則描述各種導致 CKD 的潛在病因及其最常見臨床表現以供參考 表 3 列出美國腎臟基金會 (NKF) 提出的泌尿道系統六大警告徵象, 臨床上可以提供何種病人需進一步檢查的簡易判斷依據 17

24 表 1. 慢性腎臟病 (CKD) 臨床之表現 (Clinical Presentations) 臨床表現 相關臨床特徵 通常無症狀或表現出潛在病因相關的病徵, A. 腎絲球過濾率 (GFR) 下降 GFR:60 ml/min (Stage I, II) GFR:15~59 ml/min (Stage III, IV) 貧血 高血壓 鈣磷代謝異常 早期腎骨病變 整體生活品質下降 GFR:15 ml/min (Stage V) 尿毒症相關症狀 B. 腎炎症候群 (Nephritic syndrome) 通常每日蛋白尿大於 1.5 公克 (g), 且有血尿或紅血球圓柱體 (RBC cast), 高血壓以及水腫 C. 腎病症候群 (Nephrotic syndrome) 每日蛋白尿大於 3.5 g, 有或是沒有血尿及 RBC 圓柱體, 有水腫 低血中白蛋白血症 (hypoalbuminemia) 以及高脂血症 (hyperlipidemia) D. 腎小管功能障礙 GFR 可能正常或異常, 通常每日蛋白尿小於 1.5 g, 尿液沉渣通常為正常, 可能有尿糖 胺基酸尿等尿液異常, 濃縮尿液的能力下降 ( 多尿 夜尿 ) 以及電解質異常 E. 腎臟病合併泌尿系統症狀每日蛋白尿通常小於 1.5 g, 症狀常因泌尿道感染 結石或阻塞而來, 影像學檢查常會有異常 F. 無症狀尿液異常 ( 蛋白尿 血尿 通常 GFR 大於 90 ml/min 以上, 每天蛋白尿膿尿以及其他異常 ) 小於 3.5 g, 尿液沉渣可能有 RBCs RBC 圓柱體 WBCs WBC 圓柱體或腎小管細胞等, 病人並無臨床症狀 G. 無症狀性影像檢查異常通常 GFR 大於 90 ml/min 以上, 無蛋白尿 尿液沉渣正常, 而影像學檢查常出現水腎 (hydronephrosis) 腎盂或集尿管擴大(IVU 檢查 ) 腎水泡或兩側腎臟大小不一等 H. 腎臟相關高血壓有可能伴隨蛋白尿以及尿液沉渣異常, 部分病人會有難控制之高血壓或惡性高血壓 18

25 表 2. 與慢性腎臟病潛在病因相關的臨床表現 腎臟疾病糖尿病腎病變 (DN 第一型或第二型 ) 腎絲球病變 (GN) 血管性腎臟病腎小管及間質性疾病 腎小管間質性腎炎 (Tubulointerstitial nephritis) 非發炎性疾病 (Non-inflammatory disease) 腎囊泡性疾病 (Renal cystic disease) 臨床表現無症狀性尿液異常 ( 蛋白尿 ) 腎病症候群; 常伴隨著糖尿病視網膜病變以及神經病變 無症狀性尿液異常 ( 蛋白尿 血尿 ) 腎炎症候群或腎病症候群 繼發性腎絲球病變 ( 如 : 紅斑性狼瘡 類澱粉沉積症等 ), 會表現出系統疾病的相關症狀 可能表現無症狀性影像學異常或尿液異常 水腫 腎病或腎炎症候群, 可能伴有高血壓 ; 部分血管炎會有全身各系統侵犯 ( 如肺部 皮膚等 ) 可能有腎小管功能失調 (tubular dysfunction), 電解質或酸鹼不平衡, 有可能因結石而來的泌尿系統症狀, 無症狀性尿液異常 ( 膿尿或尿中存在腎小管細胞 ), 無症狀影像學檢查異常 可能和藥物的直接傷害有關, 以腎小管功能失調為主要表現 ; 腎絲球過濾率可能正常或下降, 亦可表現無症狀性尿液或影像學檢查異常 表現泌尿道系統症狀 ( 如腰痛 ), 亦可表現無症狀尿液或影像檢查異常 表 3. 美國腎臟基金會 (NKF) 提出的泌尿道系統疾病六大警告徵象 1. 水腫 ( 蛋白尿 ) 2. 血尿 3. 多尿或少尿 4. 腰痛 ( 非運動或姿勢相關 ) 5. 高血壓 6. 解尿疼痛或困難 19

26 結語 : 慢性腎臟病病人的臨床表現會因腎臟功能惡化程度及潛在病因而不同, 熟悉病人各種臨床表現所代表的意義, 為照顧 CKD 病人必備的基本知識 而在診斷方面, 配合病人病史理學檢查實驗室檢查及影像學檢查, 必須時佐以腎臟切片檢查, 更可達到正確診斷, 並對規劃治療及預後的瞭解有相當助益 而在腎功能追蹤方面目前台灣腎臟醫學會建議測量血中肌酸酐濃度, 統一以 MDRD 4-variable equation 來計算 estimated GFR 20

27 第七章 慢性腎臟病合併症 (Co-morbidity) 之處理第一節 糖尿病預防糖尿病腎病變之重要性 第二型糖尿病, 發生率逐漸提高 糖尿病引起腎病變 (Diabetic Nephropathy) 已成為末期腎衰竭首要原因 早期的介入治療, 大幅減少及延緩糖尿病腎病變之發生及惡化 糖尿病腎病變診斷及排除 : 白蛋白尿篩檢及切片檢查 第二型糖尿病患在診斷時即應作尿液檢測, 若有蛋白尿反應, 即應作總量測定 ; 若無, 即應做微量白蛋白尿檢查 第一型糖尿病患若出現視網膜病變或符合病程則不須切片檢查, 但若蛋白尿出現在第一型糖尿病病發 10 年內, 則須考慮 第二型糖尿病患若尿液出現變形紅血球, 紅血球圓柱體 (cast), 及血尿等非糖尿病腎病常有之表現, 或是腎功能急速惡化而無伴隨任何尿液之不正常, 要考慮其他腎臟疾病 造成糖尿病腎病變形成及惡化之危險因子 1. 高血糖 2. 血壓上升 3. 年齡越大 4. 病程越久 5. 糖尿病視網膜病變出現 6. 抽菸 7. 遺傳因素 8. 膽固醇及三酸甘油脂上升 9. 男性 10. 血中同胱氨酸 (homocystein) 濃度偏高 21

28 早期糖尿病腎病變預防及治療 : 針對危險因子 積極控制糖化血色素在 7% 左右, 可以降低糖尿病腎病變危險 糖尿病患者其血壓應控制在 130/80 mmhg 以下可以優先選用 ACEI 或 AIIRA 強調戒菸重要性, 因不論在第一型或第二型糖尿病腎病變病患, 和非抽菸者相比, 抽菸者腎功能以 2 倍速度下降 肥胖會造成腎功能逐漸惡化, 減重有其必要 目前美國糖尿病學會建議 : 在微量白蛋白尿期每天攝取每公斤體重 0.8 公斤的蛋白質, 在蛋白尿期則 0.6 到 0.7 公克 降低血脂治療併於糖尿病腎病變合併療法中, 以達成最佳療效 其他相關包括運動 降低鹽份攝取及戒酒, 也應積極實行 減緩第二型糖尿病腎病變建議治療目標及方式治療目標及方式控制高血壓 <130 / 80 mmhg 1. ACE inhibitors 或 Angiotensin II receptor blockers 2. Calcium-channel blockers 3. ACE inhibitors 合併其他藥物治療積極控制血糖糖化血色素在 7% 左右 抑制 renin-angiotensin system 限制蛋白質攝取量改善血脂調適生活方式 使尿蛋白小於 300 mg/day g/kg/day 降低 LDL<100 mg/dl 1. 減重 2. 減少鹽份之攝取 3. 少喝酒 4. 多運動 22

29 第二節 高血壓 慢性腎臟疾病高血壓建議 腎臟疾病的種類目標血壓 (mmhg) 慢性腎臟疾病首選藥物 減少心血管疾病及達到理想血壓的其他藥物 糖尿病腎病變 <130/80 ACEI 或 ARB 先用利尿劑, 之後是乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑 非糖尿病腎病變 <130/80 ACEI 或 ARB 同上 且單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 200 mg/g 非糖尿病腎病變且單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 <200 <130/80 沒有特別建議 先使用利尿劑, 之後是 ACEI/ARB, 乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑 mg/g 腎移植病患的腎臟疾病 <130/80 沒有特別建議 鈣離子阻斷劑 利尿劑 乙型阻斷劑 ACEI/ARB 註 : 血管張力素轉化酶抑製劑 / 血管張力素受體拮抗劑 ( 以下通稱 ACEI/ARB) 慢性腎臟疾病病患導致高血壓的致病機轉 原來就存在的高血壓 體液滯留過多 腎激素血管緊縮素醛固酮系統 (RAA system) 被過度活化 交感神經被過度活化 血液中細胞素 ( 如 Prostaglandins, Bradykinins) 及血管內皮相關因子 ( 如 Nitric oxide,endothelium) 不正常 體重增加 紅血球生成素 (EPO) 的使用 副甲狀腺機能亢進 高血鈣症 動脈硬化包括鈣化 腎臟血管病變 ( 包括大血管病變 : 腎動脈狹窄, 小血管病變 : 腎絲球壓力上升 ) 移植腎慢性功能不全 屍腎移植或捐腎者有高血壓 環孢靈 他克莫司等免疫抑制劑及類固醇的使用 23

30 降血壓治療在慢性腎臟疾病的角色, 一般策略 目標及病患評估 降血壓治療的目的除降低血壓外, 降低心血管疾病發生率及延緩腎衰竭的速度, 不論病患是否有高血壓 仔細的初期評估及頻繁的再評估是慢性腎臟疾病病患高血壓有效治療所必需 降血壓治療在慢性腎臟疾病的策略及目標 重要策略生活型態調整 降壓劑 治療目標血壓 考慮尿蛋白排泄量其他心血管疾病的危險因子 建議飲食第一期慢性腎臟疾病及第二期慢性腎臟疾病的病患需要給予 DASH Diet, 第三期慢性腎病及第四期慢性腎病的病患需要限鈉 限磷 限鉀 限蛋白其他體重控制 限酒精 戒菸及運動初始慢性腎臟疾病不論有無糖尿病只要血壓 130/80 或單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >200 mg/g( 即便血壓正常 ) 較適當的糖尿病腎病或慢性腎病併單泡尿蛋白質 / 肌酸 200 藥物選擇 mg/g, 首選降壓劑是 ACEI/ARB 較適當藥在可能情況下, 上述所謂較適當的藥物要使用至中高物的劑量劑量其他的藥非糖尿腎病首選藥物為利尿劑, 其他藥物選擇可降低心血管疾病危險因子並可達到標準血壓目標值 <130/80 mmhg ( 若是單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >500-1,000 mg/g, 血壓要再低一些 ) 單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 <500-1,000 mg/g 危險因素減少可適當下降心血管疾病的發生率 ( 降血脂治療, 控制血糖等 ) 24

31 慢性腎臟疾病高血壓及降壓劑使用的通則 : 1. 慢性腎臟疾病的不良預後包括 : 腎臟功能喪失及心血管疾病的危險性因素增加 2. 慢性腎臟疾病降壓治療的目標 : 降低血壓 減緩腎臟疾病進行及減少心血管疾病的危險 3. 所有慢性腎臟疾病病患應推行生活型態的修正可以降低血壓及減少心血管疾病的危險 4. 慢性腎臟疾病病患應推薦飲食觀念來防治高血壓 5. 所有慢性腎臟疾病病患應考慮藥物治療 6. 藥物治療的適應症因根據腎臟疾病的原因 蛋白尿的程度 血壓的程度給予 某些腎臟疾病病患甚至無高血壓者, 降壓劑仍應該給予 7. 血壓的目標應基於延緩腎臟疾病進行及減少心血管疾病危險的效果來訂定 8. 慢性腎臟疾病病患應被考慮為心血管疾病的危險群 血壓的目標適合所有原因的慢性腎臟疾病病患 9. 若無 較佳藥劑 可用來延緩腎臟疾病進行, 降壓劑種類的選擇使用應遵循 JNC 的建議 10. 對所有慢性腎臟疾病病患應使用兩種或以上降壓劑來達到目標血壓 11. 評估降壓劑治療的效果應監測尿蛋白及量血壓 慢性腎臟疾病高血壓病患的評估仔細的初期評估及頻繁的再評估, 是慢性腎臟疾病高血壓病患有效治療及使用降壓劑所必需 1. 每次看診應測量血壓 2. 初期的評估應包括下列部份 (1) 慢性腎臟疾病的敘述 ;(2) 診斷 ( 原因 ) GFR 及蛋白尿的程度 ;(3) GFR 下降的併發症 ;(4) 引起腎臟疾病進行的危險因素 3. 評估臨床上心血管疾病及其危險因素存在與否 4. 評估同時存在的疾病 5. 評估藥物治療的併發症 25

32 針對高血壓及慢性腎臟疾病作仔細的理學檢查 1. 高血壓的嚴重程度 2. 細胞外容積的多寡 3. 過重或肥胖 ( 皆會造成高血壓及增加心血管疾病風險 ) 4. 高血壓眼底疾病, 糖尿病眼病 5. 並存的周邊血管疾病包括主動脈狹窄 6. 找出次發性高血壓的可能及其徵兆, 包括甲狀腺亢進 甲狀腺低下 庫興氏症候群 肢端肥大症 嗜鉻細胞瘤 神經纖維瘤及硬皮症 7. 找出心衰竭 心律不整 瓣膜疾病或先天性心臟病的徵候 8. 找出腎動脈疾病 多囊腎 腎泌尿構造異常 主動脈瘤的徵候, 因為他們皆可能造成高血壓及慢性腎病 9. 中風的有無, 找出可能造成中樞神經性高血壓的原因 藥物治療 : 慢性腎臟疾病病患的降血劑使用 慢性腎臟疾病病患不論原發病為何, 應視為心血管疾病的高危險群 慢性腎臟疾病病患其目標血壓應小於 130/80 mmhg 以降低心血管疾病的危險 慢性腎臟疾病病患較適當藥物應首先使用, 額外藥物的準則是根據心血管系統的需求 降壓劑使用應儘可能簡潔 降壓劑應儘可能簡潔 1. 若病患需要服用降壓藥, 盡量給予長效型錠劑, 比如一天一次 2. 若血壓大於理想血壓 20 mmhg 以上, 最好使用兩種或以上降壓藥 3. 降血壓治療後須使用固定劑量組合藥物來維持治療 4. 最好一種降壓藥降低收縮壓 10 mmhg 左右 26

33 慢性腎臟疾病降血劑使用的一般原則 評估慢性腎臟疾病患者 定期追蹤 是 病患有糖尿病腎病變? 無糖尿病腎病變但單泡尿 P/Cr > 200 mg/g? 否 是 可否使用或增加 ACEI 或 ARB 是 使用或增加 ACEI 或 ARB 否 血壓 <130/80 mmhg 否使用或增加利尿劑或其他藥物 監測蛋白尿及治療的副作用 27

34 慢性腎病病患降血壓藥物使用的準則 降壓劑使用的原則 治療應該針對不同的適應症給予個別化的治療方針及藥物選擇降壓劑適應症應該建立在慢性腎臟疾病的種類及心血管疾病的表現降壓劑的使用劑量及副作用的監測應遵循以下準則 1. 降壓劑的副作用應該在一開始使用時告知病患 2. 在開始使用降壓劑或調整劑量時, 應更仔細監測其副作用 3. 劑量不應太頻繁調整, 至少要間隔四週 4. 在沒有明顯副作用前提下, 應先將原先降壓劑調至高劑量未達到理想血壓時再考慮加上其他降壓劑降壓劑的使用效果不佳, 應評估 1. 是否同時使用其他有升壓效果的藥物 2. 不要太固執於使用某幾種藥物適應症的藥物在未出現明顯副作用前應使用至最大劑量 若未達到目標, 額外的降壓劑應考慮給予 額外降壓劑的選擇應遵循以下準則 1. 與適應症藥物合用的效價如何是考慮的重點, 譬如說利尿劑加上其他降壓劑就是一種很好的選擇 2. 小心與適應症藥物合用造成不良影響的可能 3. 最好對病患其他的併發疾病有所助益將重點放在提昇病患生活品質, 價格及效益也要考量 1. 開立較少副作用藥物, 另外生活型態的調整及飲食控制也要並行 2. 盡量給予長效型錠劑 3. 應考慮開立較合乎經濟成本的藥物 如何提升病患藥物使用的遵從度 教育病患關心使用的藥物 改善病患社會支持系統 增加病患對藥物決定使用時的參與程度 排除只服用藥丸的障礙因子 避免使用體積太大 氣味不佳的藥丸 簡化醫囑 減少藥丸的顆數及服藥 持續關心藥物的提供者或餵食者 使用讓病人不那麼難受或可以忍耐的藥物, 並了解個別需求 調整每日生活起居活動 教育病患關心使用的藥物 28

35 降壓劑的分類及對慢性腎臟疾病及心血管疾病的適應症 降壓劑的種類 慢性腎病 心血管疾病 其他 利尿劑 治療細胞外液過多 Thiazide 利尿劑 降低致死性先天性心臟病降低非致死性心肌梗塞的機 治療高血鉀, 高鈣尿及骨質疏鬆症 會降低再次心導管及週邊血管病變 狹心症 中風的機會治療心衰竭 環部 (Loop) 利尿劑 治療心衰竭 治療高血鉀 保鉀利尿劑 治療低血鉀 乙型阻斷劑 ( 會造成高血鉀 ) 選擇性乙型阻斷劑 治療充血性心衰竭 較不產生高血鉀 Bisoprolol metoprolol 併甲型乙型阻斷劑 治療充血性心衰竭 (Carvedilol) 非選擇性乙型阻斷劑 血管張力素轉換酶抑制劑 ACEI 血管張力素受器阻斷劑 ARB DHP 鈣離子阻斷劑 (Norvasc, Adalat) NDHP 鈣離子阻斷劑 (Herbessor, Verapamil) 減緩慢性腎病的進行 減少蛋白尿減緩慢性腎病的進行 減少蛋白尿 減少蛋白尿 有心肌梗塞或狹心症病史的病人可降低心血管事件, 治療狹心症, 心房過速脈及心房顫動預防心血管事件, 治療狹心症, 心肌梗塞及充血性心衰竭 改善左心室肥大預防心血管事件, 治療狹心症, 心肌梗塞及充血性心衰竭 改善左心室肥大治療狹心症, 及舒張性充血性心衰竭 治療狹心症, 及舒張性充血性心衰竭, 心房過速脈及心房顫動及心室上頻脈 治療偏頭痛, 甲狀腺亢進 青光眼及原發性震顫 治療偏頭痛, 食道抽筋, 雷洛氏症候群治療偏頭痛, 食道抽筋 週邊型甲型阻斷劑 不建議使用 治療良性攝護腺肥大 中樞型甲型阻斷劑血管擴張劑 治療雷洛氏症候群 醛固酮阻斷劑 (eplerenone) 改善心肌梗塞後左心室收縮功能不良, 改善心衰竭症狀 29

36 糖尿病腎病變患者的高血壓及其治療 臨床評估 血壓 (mmhg) 130/80 血壓 (mmhg) <130/80 目標血壓 mmh 慢性腎病首選藥物 其他可減少心血管疾病及達到理想血壓的藥物 <130/80B ACEI 或 ARBA 先使用利尿劑, 之後是乙型 阻斷劑及鈣離子阻斷劑 A ACEI 或 ARBA 陰影區字母表示建議的強度 臨床準則建議的強度 A: 強烈建議臨床醫師需遵循準則 強烈的證據顯示能增進健康結果 B: 建議臨床醫師需遵循準則 一般證據顯示能增進健康結果 糖尿病腎病變患者高血壓及降壓劑參考流程表 評估慢性腎病患者 定期追蹤 是 病患有無糖尿病腎病變? 或無糖尿病腎病變但單泡尿 P/Cr > 200 mg/g? 否 是 可否使用或增加 ACEI 或 ARB 是使用或增加 ACEI 或 ARB 否 血壓 <130/80mmHg? 否使用利尿劑或其他藥物 監測蛋白尿及治療的副作用 30

37 糖尿病腎病變高血壓的建議摘要 1. 評估 慢性腎病變 心血管疾病及風險 2. 飲食及生活方式 食物鈉攝取 <2.4 克 / 天的改變 身體質量指數 24 kg/ m 2 運動和身體活動 (physical activity) 節制酒精的攝取 戒菸 3. 糖尿病治療 糖尿病的治療 4. 心血管疾病風險 血脂肪異常因子的治療 5. ACEI 或 ARB 針對第一型及第二型糖尿病合併有微小白蛋白尿 ( 單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 mg/g) ACEI 優先在第一型糖尿病併顯著白蛋白尿的患者身上 ( 單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >300 mg/g) ARB 優先在第二型糖尿病併顯著白蛋白尿的患者身上 ( 單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >300 mg/g) ACEI 及 ARB 可相互交替使用 可使用中至大劑量 6. 收縮壓目標 <130 mmhg 7. 單泡尿蛋白尿 / 肌酸酐 > mg/g 加入使用利尿劑 加入乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑 若無 ACEI 或 ARB, 則避免二氫吡啶類鈣離子阻斷劑 (DHPCCB) 考慮降低收縮壓的目標 考慮可降低蛋白尿的方法, 如 增加 ACEI 或 ARB 劑量 合併使用 ACEI 及 ARB 增加其他藥物來降低蛋白尿 8. 監測血清鉀離子 ACEIs 及 ARBs 可能造成高血鉀 避免合併其他會造成高血鉀的藥物 ( 鉀製劑 保鉀利尿劑 NSAID Cox2 inhibitor) 評估造成高血鉀的原因 使用利尿劑來治療高血鉀 鉀離子 <5.5 meq/l, 則繼續使用 ACEI 或 ARB 利尿劑可能造成低血鉀 評估造成低血鉀的原因 慢性腎病的患者, 治療低血鉀要小心 9. 監測腎絲球過濾速率 (GFR) 若 GFR 在四星期內降低 30%, 要評估原因 若 GFR 四個月後降低在 30% 以內, 則繼續 ACEI 或 ARB 31

38 非糖尿病腎病變患者的高血壓及其治療 臨床評估目標血壓慢性腎病 首選藥物 其他減少心血管疾病及達 到理想血壓的藥物 血壓 130/80 mmhg <130/80 ACEI 或 先使用利尿劑, 之後是乙型 且單泡尿蛋白質 / 肌酸 mmhg ARB (A) 阻斷劑及鈣離子阻斷劑 酐 200 mg/g (A) (A) 血壓 130/80 mmhg <130/80 無建議 先使用利尿劑, 其次 ACEI, 且單泡尿蛋白質 / 肌酸 mmhg ARB, 乙型阻斷劑及鈣離子 酐 <200 mg/g (B) 阻斷劑 (A) 血壓 <130/80 mmhg ACEI 或 先使用利尿劑, 之後是乙型 且單泡尿蛋白質 / 肌酸 ARB 阻斷劑及鈣離子阻斷劑 酐 200 mg/g (C) (A) 血壓 <130/80 mmhg 無建議 且單泡尿蛋白質 / 肌酸 酐 < 200 mg/g 陰影區字母表示建議的強度 A: 強烈建議臨床醫師需遵循準則 強烈的證據顯示能增進健康結果 B: 建議臨床醫師需遵循準則 一般證據顯示能增進健康結果 C: 臨床醫師可考慮遵循準則 些微證據顯示也許能增進健康結果 32

39 非糖尿病腎病變患者高血壓及降壓劑參考流程表 評估慢性腎病患者 定期追蹤 是可否使用或增加 ACEI 或 ARB 是使用或增加 ACEI 或 ARB 非糖尿病腎病變的患者但併有單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 200mg/g 否 否 血壓 <130/80mmHg? 否 使用利尿劑或其他藥物 是 監測蛋白尿及治療的副作用 33

40 非糖尿病腎病變高血壓的建議摘要 1. 評估 慢性腎病變 心血管疾病及風險 2. 飲食及生活方式的改變 食物鈉攝取 <2.4 克 / 天 身體質量指數 24 kg/ m 2 運動和身體活動 節制酒精的攝取 戒菸 3. 心血管疾病風險因子的 血脂肪異常治療 糖尿病治療 4. ACEI 或 ARB 如果單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 200 mg/g 5. 如果單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 <200 mg/g, 則使用利尿劑 ACEI 優先使用 如果 ACEI 不能使用, 可以 ARB 替代 使用中大劑量 考慮 ACEI 和 ARB 併用 慢性腎病第一至三期 :thiazide, 環形或保鉀利尿劑 ( 合併 ACEI 及 ARB 時, 要小心使用 ) 慢性腎病第四至五期 : 環形利尿劑 6. 收縮壓目標 <130 mmhg 若患者已使用 ACEI 或 ARB, 合併使用利尿劑 加入乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑 避免無使用 ACEI 或 ARB 狀況下使用鈣離子阻斷劑 若患者已使用利尿劑 合併使用 ACEI ARB 鈣離子阻斷劑或乙型阻斷劑 7. 單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 > mg/g 考慮降低收縮壓的目標 考慮使用降低蛋白尿的方法, 如 增加 ACEI 或 ARB 劑量 合併使用 ACEI 及 ARB 增加其他藥物來降低蛋白尿 8. 監測血清鉀離子 ACEIs 及 ARBs 可能造成高血鉀 禁止合併其他會造成高血鉀的藥物 ( 鉀製劑 保鉀利尿劑 NSAID Cox2 inhibitor) 評估造成高血鉀的原因 使用利尿劑來治療高血鉀 鉀離子 <5.5 meq/l, 則繼續使用 ACEI 或 ARB 利尿劑可能造成低血鉀 評估低血鉀的原因 慢性腎病的患者, 治療低血鉀要小心 9. 監測腎絲球過濾速率 (GFR) 若 GFR 在四星期內降低 30%, 要評估原因 若 GFR 四個月後降低在 30% 以內, 則繼續 ACEI 或 ARB 34

41 ACEI 和 ARB 使用在慢性腎病的摘要 1. 適應症 2. 控制試驗所使用的劑量 (mg/d) 3. 副作用 4. 早期腎絲球濾過率降低的原因 5. 高血鉀的原因 6. 監控副作用的頻率 ( 血壓 血鉀 腎絲球濾過率 ) 7. 停用或小心使用 ACEI 或 ARB 的情況 糖尿病腎病變非糖尿病腎病變合併有單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >200 mg/g 非糖尿病腎病變合併有單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 >200 mg/g 在腎移植患者併有單泡尿蛋白質 / 肌酸酐 > mg/g ACEI(benazepril 30, captopril 100, lisinopril 20, perindopril 4, ramipril 10, trandolopril 3) ARB(candesartan 16, irbesartan 300, losartan 100, valsartan 160) 低血壓, 早期腎絲球過濾速率降低, 高血鉀, 咳嗽, 神經血管性水腫, 紅疹 第二及第三孕期為此藥禁忌症 ( 建議育齡的婦女需避孕 ) 細胞外溶液減少, 低血壓, 腎動脈疾病 ( 兩側或單側合併單一腎臟 ) 鉀攝取增加 ( 高鉀食物或配方, 中藥配方, 輸血, 鹽類製品 ) 代謝性酸中毒 急性腎絲球濾過率降低 藥物 ( 乙型阻斷劑, 肝素, 非類固醇抗發炎藥,cox 2 inhibitor, 毛地黃過量, 含鉀配方, 中藥配方, 保鉀利尿劑, 環孢靈, 鋰鹽, 他克莫司,pentamidine, trimethoprim 等 ) 實驗室誤差 是否收縮壓 <120 mmhg, 腎絲球濾過率 <60 ml/min/1.73m 2 GFR 變化 15%, 或血鉀 > 4.5 meq/l 開始或增加劑量時, 四個星期內需檢查 血壓達目標或劑量穩定後再 1-6 個月檢查一次 懷孕 有咳嗽 血管性水腫或其他過敏反應的病史 雙側腎動脈狹窄 血鉀 > 5.5 meq/l, 且治療無效 四個月內發生不明的腎絲球過濾速率降低超過 30% 35

42 ACEIs 及 ARBs 可被安全使用在大部分慢性腎病的患者 臨床上,ACEI 及 ARBs 應使用中高劑量 ACEIs 及 ARBs 應該可交替使用, 假使其中一種無法使用的話 ACEIs 及 ARBs 可合併使用來降低血壓及蛋白尿 病患接受 ACEIs 及 ARBs 的治療, 應監測低血壓 高血鉀及腎絲球濾過率降低 追蹤血壓 血鉀及腎絲球濾過率的間隔應視患者基準狀況而定 在大部分的病患, 若符合以下狀況,ACEIs 及 ARBs 可被繼續使用 -- 腎絲球濾過速率在四個月內降低 < 30% -- 血鉀 5.5 meq/l ACEIs 及 ARBs 在特殊情況下應該停用或小心使用 ACEIs 及 ARBs 的不良影響 不良反應 評論 因 ACEI 或抑制 AT1 接受器而引起 和劑量有關 低血壓 大部分於開始使用或增加劑量時出現 腎功能變差 急性腎衰竭 腎臟血流量差者, 風險較高 大部分出現在糖尿病合併使用止痛劑 高血鉀 保鉀利尿劑 含鉀配方,ACEI 較 ARB 常見 因抑制其他酵素而引起 和劑量有關 咳嗽 ACEI 有 10-20%,ARB 不常見 神經血管性水腫 <1% 發生率 ( 非裔美國人比高加索多 ) 過敏反應 皮膚紅疹 10% 出現在 captopril 顆粒白血球減少症 <1%, 結締組織疾病的患者有高風險 味覺倒錯 6% 出現在 captopril 對胎兒的作用 腎及肺的毒性 第二及第三孕程為絕對禁忌症整個懷孕週期應避免給予 36

43 第三節 心血管疾病 慢性腎臟疾病本身是心血管疾病的獨立危險因子 慢性腎臟疾病患者的心血管疾病發生率是一般人的二倍 傳統性及非傳統性或慢性腎臟疾病相關之危險因子在形成心血管疾病扮演重要的角色 心血管疾病為慢性腎臟疾病患者最主要的死因 治療及降低危險因子需在腎臟病早期介入以達到更好的預後 慢性腎臟病病患的心血管疾病危險因子傳統性危險因子非傳統性 ( 慢性腎臟病相關 ) 危險因子不可修正的危險因子 1. 高半胱胺酸值 (hyperhomocysteinemia) 1. 年紀 2. 低白蛋白血症 2. 性別 3. 發炎 (CRP, IL-6) 可修正的危險因子 4. 貧血 1. 高血壓 5. 過高的氧化壓力 2. 糖尿病 6. 副甲狀腺功能亢進 3. 血脂肪異常 7. 鈣磷不平衡 4. 吸菸 8. 高 A 型脂蛋白 (lipoprotein A) 5. 運動缺乏 9. 高纖維素原 (Fibrinogen) 6. 冠狀動脈血管疾病的家族史 10. 高 Apo 型脂蛋白 (apolipoprotein A) 37

44 第四節 痛風 痛風是尿酸結晶沉積在關節軟組織而引起發炎的疾病 富裕的生活使得痛風的盛行率不斷增加, 流行病學的調查, 台灣地區罹患高尿酸血症人數高達二百七十萬人 血中尿酸值越高, 產生痛風的機會也就越高 最近研究顯示高尿酸血症可以導致高血壓 心血管疾病和腎臟病的進展 痛風的治療有藥物治療和非藥物治療等方法 治療 - 藥物部分痛風急性發作時可以使用非類固醇類消炎止痛藥 (NSAID) 秋水仙素, 甚至類固醇治療 而不要降低血中的尿酸濃度, 也就是要避免使用降尿酸的藥物 對於復發性或慢性痛風, 要教導病人避免引發痛風發作的原因, 維持每日尿量至少 1400 cc, 沒有痛風症狀時, 可以使用降尿酸的藥物, 如 Allopurinol 或 Benzbromarone, 而使用 colchicine ( 秋水仙素 ) 可預防痛風發作, 建議使用至病人完全沒有痛風發作達 1~2 年後才停用 治療的目標在維持血中尿酸值少於 6 mg/dl, 如果要達到痛風石逐漸緩解的目的, 則要將血中尿酸濃度降到 5 mg/dl 以下 治療 - 非藥物部分 1 每天至少喝 2000 cc 的水, 維持每日尿量至少 1400 cc 以上, 可以增加腎臟對尿酸的排出 2 適當的體重控制避免身體過度肥胖, 儘量維持在理想體重範圍內, 體重過重時應慢慢減重, 每月以減輕一公斤為宜, 但急性發病期則不宜減重, 因快速減肥可能會產生酮體抑制尿酸排泄, 而易引起痛風發作 3 儘量避免食用含高嘌呤的食物, 如動物的內臟 貝殼類的海產食物 過量的肉類和家禽類 4 避免高脂肪飲食, 多量脂肪有抑制尿鹽排出的作用, 並易促使痛風復發 5 避免過量飲酒, 過量的酒精造成體內乳酸堆積, 使尿酸排泄受阻 6 免暴飲暴食, 尤其晚間應酬, 大魚大肉加上過量的酒精, 很容易引起痛風發作 38

45 第八章 慢性腎臟病併發症 (Complication) 的處理第一節 腎性貧血腎性貧血的成因 超過五成以上的第四級 CKD 患者和高達八成剛開始接受透析治療的患者, 合併有腎性貧血 糖尿病腎病變的患者比一般 CKD 患者更早且更常發生貧血 腎性貧血最主要的成因是紅血球生成素 (erythropoietin, EPO) 產量減少 腎性貧血的症狀與診斷 慢性腎臟病患者發生貧血時, 檢查的項目除了一般血液常規之外, 還應該包括網狀紅血球數量 體內鐵質的含量及糞便的潛血反應 診斷鐵質缺乏常用的指標有 : 血清鐵 總鐵結合力 運鐵蛋白飽和度 和血清儲鐵蛋白 腎性貧血的治療 CKD 患者發生貧血時, 不能只是想到紅血球生成素, 應該先仔細鑑別診斷貧血的原因 治療 CKD 患者貧血的目標是血比容 33%~36%; 治療的方法包括 : 注射合成紅血球生成素 補充鐵劑和輸血等 39

46 第二節 慢性腎臟病營養評估 慢性腎臟病患者常見 蛋白質 - 熱量營養不良, 與患者預後有關 定期評估與監測患者之蛋白質熱量營養狀態, 對預防 診斷和治療蛋白質 - 熱量營養不良很重要 營養不良原因包括營養素攝取量降低 體內代謝性和荷爾蒙紊亂 併發疾病 藥物副作用和發炎等有關 蛋白質 - 熱量營養狀態評估沒有單一指標可以代表, 需綜合各類指標分析患者營養狀態 當 GFR 小於 60 ml/min/1.73m 2, 營養相關之生化檢驗值會下降 蛋白質- 熱量營養不良 評估方法包括生化檢驗 體位測量和飲食評估 連續性評估身體組成可以長期評估蛋白質 - 熱量營養狀態 患者定期與營養師訪談, 可評估整體飲食攝取情形, 及早發現營養不良個體 慢性腎臟疾病患者需要和營養師接觸的時機為首次會診 一個月後追蹤 每 1~3 個月 ( 第 4~5 期 CKD 患者 ) 每 6~12 個月 ( 無營養不良之第 3 期 CKD 患者 ) 營養評估項目包括臨床檢驗數值 飲食評估 體位測量 功能性能力 社會心理和經濟狀況 知識 / 技能 / 態度和動機 行為表現和行為目標等 不論何種營養評估方法, 為減少結果的變異性, 重覆測量和技術標準化是相當重要的 由固定的營養評估者執行, 也能減少因執行者造成的差異 沒有任何一種評估方法是完美和明確的, 且應該以病患為中心來分析營養評估的結果 由醫療團隊共同來關心與執行營養評估, 俾能早期發現營養問題, 早期介入, 改善預後 40

47 第三節 腎性骨病變 CKD 會合併許多骨頭的病變, 一般統稱為 腎性骨病變, 或稱為 腎骨失養症 腎性骨病變的分類包括 : 高週轉性骨病 低週轉性骨病和混合性骨病變 高週轉率腎性骨病變形成的原因包括活性維生素 D 減少 高血磷 低血鈣和骨組織對副甲狀腺素產生抗性增加等因素 嚴重的高週轉性的骨病變會產生纖維囊狀骨炎和骨折 低週轉性骨病可以分為無動力性骨病變和骨軟化病 無動力性骨病變的成因可能是副甲狀腺功能被活性型維生素 D3 抑制過度或鋁中毒所造成的, 常常會合併高血鈣症 骨軟化病的成因比較可能是維生素 D 缺乏或鋁中毒 混合性骨病變最常見的原因是次發性副甲狀腺亢進合併鋁中毒 高週轉率腎性骨病變常見的臨床症狀包括 : 皮膚癢 骨骼酸痛 肌肉無力 骨折和異位性軟組織鈣化等 臨床上還常常會出現很高的鈣磷乘積值和很高濃度的副甲狀腺荷爾蒙 低週轉率腎性骨病變的病人, 骨頭疼痛 肌肉無力 和骨折的情形會比高週轉率腎性骨病變患者的症狀更常見及嚴重, 甚至常常在沒有創傷的病史時, 就發生肋骨骨折或小骨折 一般建議使用 ipth 來評估副甲狀腺的功能 當 ipth 大於三倍正常值時必須懷疑副甲狀腺亢進 ; 當 ipth 值偏低時, 就必須考慮低週轉率的骨病變 傳統放射線 X 光攝影對於腎性骨病變的診斷幫助有限 骨切片檢查是決定腎性骨病變分類最準確的檢查方法 腎性骨病變的治療 CKD 患者應該定期檢查血清鈣 磷值和 ipth 值 腎骨病變的治療, 必須同時控制副甲狀腺素 血鈣值與血磷值 鈣磷乘積值越高, 心臟血管死亡率就越高 鈣磷乘積值應該維持在 55 以下 41

48 控制血磷值的方法包括 : 限磷飲食, 含鈣的磷結合劑 ( 如 : 碳酸鈣和醋酸鈣 ) 含鋁的磷結合劑 ( 如 : 鋁氫氧化物 ) 不含鋁也不含鈣的磷結合劑( 如 : 磷能解和福斯利諾 ) ipth 值大於 300 pg/ml 時, 就應該使用口服或注射之維他命 D 的衍生物來治療 當 ipth 值持續大於 800 pg/ml, 使用內科方法治療失敗時, 就可以考慮考慮局部副甲狀腺酒精注射治療或手術切除副甲狀腺 低週轉率骨病變有越來越多的傾向, 建議每年應定期追蹤血鋁濃度 慢性腎臟病患者建議追蹤檢查的頻率血鈣 血磷 副甲狀腺素 第三期 每年 每年 每年 第四期 每三個月 每三個月 每三個月 第五期 ( 含透析 ) 每三個月 每三個月 每三個月 使用維生素 D3 前三個月每個月測一 前三個月每個月測 每三個月 次, 之後改每三個月一次 一次, 之後改每三個月一次 接受限磷飲食 - 每個月 - 慢性腎臟病患者血清鈣 磷 鈣磷乘積和副甲狀腺素的目標值 第三期 第四期 第五期 ( 含透析 ) 血鈣 (mg/dl) 8.4~ ~ ~9.5 血磷 (mg/dl) 2.7~ ~ ~5.5 鈣磷乘積 < 55 < 55 < 55 副甲狀腺素 (pg/ml) 35~70 70~ ~300 42

49 第四節 神經病變 神經病變會在慢性腎臟病過程中會發生及出現症狀, 因此 慢性腎病的患者應該定期, 評估臨床的徵候及症狀是否有中樞或周邊神經的侵犯 神經病變的特殊實驗室檢查, 只在慢性腎病病患有臨床徵候時實施 尿毒性神經病變的臨床表現, 尿毒性神經病變可能會影響中樞 周邊 自律神經系統 尿毒性神經病變的診斷 有尿毒性神經病變的患者, 身體檢查可能發現包括有肌肉萎縮, 深部肌腱反射消失, 一些反射異常或消失 ( 如膝反射 ), 注意力集中時間變短, 抽象思考變差, 感知覺變差 ( 振動覺 輕觸覺 壓覺 痛覺 ) 較嚴重的尿毒性神經病變包括假性腦膜炎 (meningismus) 肌陣孿 (myoclonus) 運動不能(asterixis) 此類患者去做腦部電腦斷層或核磁共振是沒有幫助的 最敏感的周邊神經病變檢查是神經傳導速度 (nerve conduction velocity, NCV), 患者的感知神經傳導速度在腎衰竭的患者明顯下降, 至於運動神經傳導速度也有下降的情況, 不過它有同一人因時間不同而有結果不一致的情況 慢性腎病神經病變的處置 1. 臨床上若有神經病變, 提早開始進入腎臟替代治療將能穩定及改善症狀 2. 神經病變恢復的情況, 與一開始進入腎臟替代治療時的神經破壞程度相關 3. 目前的作法是傾向於提早及積極的腎臟替代治療, 以避免不可逆的神經破壞發生 4. 腎臟替代治療的效果, 血液透析與腹膜透析差不多 而腎臟移植對改善神經症狀的效果比血液透析與腹膜透析治療好 43

50 第九章 特殊群體 ( 小孩 孕婦 老人 ) 個案之處理第一節 兒童與青少年期腎臟病本節摘要 先天性之 兒童泌尿道異常, 在兒童腎臟病中佔有非常高的比例 常見的泌尿道異常依次為水腎 單側小腎 單一腎及腎囊腫等, 都可以引起腎功能異常, 甚至腎衰竭 腎炎的發生率會隨年齡增長而逐漸增加, 腎炎好好處治, 大部份可治好, 並不會進行到末期腎病 只有少部份病童會導致尿毒症 兒童有獨特的成長和發育的問題, 末期腎病最終的治療一定是腎臟移植 先天性代謝異常症之後期併發症造成腎衰竭或遺傳性泌尿道異常, 例如嬰兒型多囊性腎等等逐漸成為重要原因之一 兒童腎臟病與成人腎臟病是不同的 ESRD 在 16 歲以下的發生率在各文獻的報告大約是每百萬人有 1.5 到 3.0 人 年紀較小的孩童, 發生的原因以先天性腎臟及泌尿道異常居多, 例如 : 先天性結構異常, 包含逆流 阻塞和發育不全以及基因欠損所造成的嚴重蛋白尿或嬰兒型多囊性腎等 在年紀較大的小孩, 較可能因為腎絲球病變導致末期腎病, 例如局部腎絲球硬化 全身性紅斑性狼瘡腎炎 紫斑性腎炎 溶血性尿毒症候群, 免疫複合體疾病和遺傳性腎病 第一型糖尿病多數在 20 歲到 30 多歲進行至末期腎病的病人, 應在兒童時期就要注意學校尿液篩檢之尿糖值以及肥胖兒, 控制血糖與體重, 控制腰圍的增加 慢性腎臟病在進入完全須依賴透析維持生命之前, 就常衍生出許多問題 這些問題可以藉由飲食和藥物來控制或改善 生長遲滯生長遲滯是慢性腎衰竭的病童最難處理的問題之一 透析和腎臟移植都無法完全使病童的生長恢復正常 造成生長遲滯的原因是多重的, 包括發病的早晚 原發疾病 代謝性酸血症 營養不良 貧血及腎性骨病變均會導致生長遲滯 慢性腎衰竭造成的生長激素 - 類胰島素生長因子 (IGF-1) 賀爾蒙系統異常, 才是最主 44

51 要的原因 在嬰幼兒時期, 可藉由矯正體液和電解質的不平衡以及代謝性酸血症, 並且注意合宜的營養及卡路里攝取量, 使生長速度維持正常 次發性的副甲狀腺機能亢進則可透過藥物來治療 人類合成生長激素 (rhgh) 已被證實對於末期腎病的兒童可以明顯改善生長的速度 發展異常嬰幼兒時期的末期腎病會導致發展的異常 腦神經病變包括抽筋 透析痴呆症 腦萎縮 發展遲緩及透析不平衡症候群 在兩歲前腦最易受到的傷害, 包括尿毒 營養不合宜 副甲狀腺素 鋁, 均可傷害腦細胞或髓鞘形成而導致細動作 粗動作 語言 認知及心理社會的欠損, 甚至肌肉無力 腦退化 父母及醫護人員需注意並定期測量及記錄生長曲線及頭圍的發育, 如果一旦悖離正常範圍, 就要考慮及早開始透析治療 嬰幼兒的發展衡量測驗不如生長曲線來的好用 對於末期腎病的病童, 要注意避免不必要的鋁攝取量, 並將營養攝取調整到最適當, 同時避免次發性副甲狀腺素亢進及高血壓驟變的發生 如此, 可以使病童的神經發展接近正常化 貧血貧血會導致許多末期腎病病童的不舒服, 包括食慾不振 活動力下降 生長遲緩 兒童的上課出席率降低及學校的課業成績變差等等 慢性腎衰竭造成的貧血必須補充鐵劑和紅血球生成素 鐵劑的補充可用口服或注射, 各有其適應症和副作用 紅血球生成素則以每週皮下注射一劑的方法最常用, 因為此法的藥物半衰期最長, 可減少劑量, 而達到同樣的藥效 體液及電解質代謝異常當腎臟功能喪失達 75% 以上時, 代償的能力再也不足以應付人體所需, 於是臨床症狀就會產生 在年紀比較小的兒童病患必須特別注意口渴不會自己補充水份, 病童很容易因此脫水, 並伴隨電解質的流失 體液的酸鹼代謝問題也是慢性腎臟病童常發生的異常之一, 因為酸醶不均衡會影響兒童正常生長, 所以也要積極治療, 口服重碳酸塩類可以把血清中的重碳酸根值維持在 20~22 meq/l 限制蛋白質攝取量減少蛋白質之攝取可以改善末期腎病之代謝性酸血症 高血壓 高血鉀和腎 45

52 性骨病變 限制蛋白質攝取量能否減緩慢性腎衰竭之疾病惡化在人體的實驗尚未獲得證實確認 年紀較小的兒童及青少年仍處於生長發育階段, 過度限制蛋白質攝取有可能影響他們的正常生長 因此, 一般而言, 慢性腎臟病病童不需要同成人之特別限制蛋白質攝取量, 反而要依不同的年齡層 依生長發育的需要去設計該有的蛋白質和其他各種營養素的攝取量 整體健康照護以及預防注射慢性腎臟病童也應該像正常兒童般成長, 包括家長和醫護人員應該提供病童預防醫療及疫苗注射, 鼓勵他們積極融入正常的群體生活, 包括學校課程和同儕互動 在疫苗的注射方面, 慢性腎臟病及末期腎病病童接受各種疫苗注射均未有任何不適用的報告 即使是接受換腎的病童, 也應該和一般兒童一樣, 按時接種各種疫苗 46

53 第二節 老年人慢性腎臟病 本節摘要 老年人腎臟功能的評估 評估腎絲球過濾率以 egfr, 或收集 24 小時尿液測定肌酸酐廓清率 老年人之正常血清尿素氮及肌酸酐, 不代表腎功能正常 老年人慢性腎臟病之高血壓 將慢性腎臟病老年患者的血壓控制在 130/80 mmhg 以下有助於降低心血管疾病的風險 在降低心血管疾病風險的前提之下, 治療策略的制定應依據每個人的情況而有所不同 高血壓藥物的選擇上, 對於腎病變且有蛋白尿須考慮使用血管收縮素轉化抑制劑或血管收縮素 II 接受器阻斷劑 (ACEI 或 ARB) 而使用 ACEI 或 ARB 的患者, 須密切注意腎功能惡化及高血鉀 老年慢性腎臟病患者之電解質不平衡 低血鈉 低血鉀 : 使用利尿劑 Thiazide 者易發生 高血鈉 : 水分攝取不足合併體液流失可導致高血鈉 高血鉀 : 血管收縮素轉化酶抑制劑 (ACEI) 血管收縮素 II 接受器阻斷劑 (ARB) 保鉀利尿劑(potassium-sparing diuretics) 等會增加高血鉀的風險 老年人之腎絲球疾病 老年人之腎絲球疾病並非少見, 及時的正確診斷及積極適當的治療, 可有效地減緩病情惡化 腎臟切片可提供有用的訊息, 包括診斷 預後及治療的參考依據 對老年族群而言, 腎臟切片的適應症, 禁忌症及併發症與其他年齡族群並無不同 免疫抑制劑的使用, 在老年人都應注意適當的調整, 以避免不必要的副作用 老年人 ( 指 65 歲以上 ) 的腎功能廣義而言就是屬於慢性腎臟病的族群, 由於構造和生理的改變, 在急性腎衰竭時惡化進展較快, 慢性腎臟病的惡化也較年輕人快, 因此針對老人慢性腎臟病的腎功能評估 急性惡化 未來的透析治療 腎臟移植及生活品質等方面, 應考慮其特殊性 47

54 老年人慢性腎臟病之急性惡化 老人特別容易罹患功能性腎衰竭或腎前性腎衰竭 對輸液治療有立即反應 : 出尿量增加及血中尿素氮下降, 都強烈暗示是腎前性急性腎衰竭 利用尿鈉做為腎前性腎衰竭之鑑別診斷其準確度在老年人較差, 因老人的尿鈉程度通常較攝取相同份量鈉的年輕人來得高 造成老年病患的腎前性氮血症之病因包括體液不足 不能控制的鬱血性心衰竭及藥物引起的, 如非類固醇類消炎止痛藥 (NSAID) 血管收縮素轉化抑制劑 ( ACEI) 利尿劑及抗生素 老人是使用顯影劑而誘發急性腎衰竭的高危險群 未來透析的選擇 透析的方式須依個別情況決定, 特別是腹膜透析時, 須有更多考量 ( 如自我照顧 遵醫囑性, 及技術上考量 ) 老人血管較差, 慢性腎臟病患者之血管通路早期評估計畫是很重要的 老人慢性腎臟病的營養評估 老年慢性腎臟病患者之營養狀態的評估與需求和年輕族群相同, 並無差異 老年慢性腎臟病患者之生活品質 使用生活品質之評分量表 嚴重腎臟病患者較輕者有較高的憂鬱症比例, 其與生活品質及死亡率有正相關 積極的復健對老年慢性腎臟病合併中風或截肢患者, 可避免併發症及強化肢體功能 老人未來腎臟移植之考量 腎臟移植可有效延長生命及增進生活品質, 因此對於所有老年腎臟衰竭患者, 腎臟移植都應列入考慮及評估 在接受腎臟移植之前, 病患都應積極接受冠狀動脈疾病的篩檢及治療 對於這些病患, 由於常易合併其他疾病如糖尿病 骨病變 惡性腫瘤等, 因此手術前後都應特別注意 48

55 第三節 懷孕婦女腎臟病 本節摘要 懷孕婦女的腎臟生理 腎臟結構的改變 : 懷孕容易導致腎盂及上段輸尿管積水以及兩側腎臟變大 最早可以從懷孕後的第六個禮拜開始 水腎在臨床上較常發生於右側 ( 約佔 90%) 血流動力學的變化 :(1) 心輸出增加 (2) 鹽分及水分滯留引起血液容積增加 (3) 全身血管的擴張導致血壓下降及 (4) 腎絲球廓清率增加 變化從懷孕的早期就開始, 第二孕期達到最高峰, 並持續到生產 懷孕婦女的腎功能評估 應使用 24 小時肌酸酐清除率來計算 懷孕婦女肌酸酐若是大於 0.8 mg/dl 即被視為異常 血中肌酸酐若是大於 1.5 mg/dl 則懷孕的風險上升 蛋白尿的評估 懷孕婦女理想的蛋白尿檢查最好是收集 24 小時尿液, 但是允許單次的尿液檢查 懷孕時腎絲球廓清率的增加即會導致微蛋白尿, 因此微蛋白尿的出現不代表腎絲球受到損害 蛋白尿出現在懷孕 20 週以後 : 最多的原因是子癲前症 ; 出現在懷孕前 20 週出現蛋白尿則可能是慢性腎臟病的警訊, 因為此時出現子癲前症的機會非常微小 懷孕婦女合併子癲前症時出現的高血壓以及蛋白尿亦可能出現於慢性腎臟病, 故此時需配合其他相關檢查以利鑑別診斷 懷孕前 32 週, 發生不明原因之腎功能惡化或腎病症候群時應考慮腎臟切片檢查 懷孕 32 週以後不建議做腎臟切片 懷孕血液 生化 尿液檢查值的變化 血清肌酸酐約下降 0.4~0.5 mg/dl 血液滲透壓會下降到約 270 mosm/kg H 2 O 蛋白尿會增加到每天 150 至 250 毫克 懷孕除了增加尿糖之外, 胺基酸 beta- microglobulin 菸鹼酸 維他命 C, 以及葉酸等物質排出量都會增加 懷孕會引起持續性過度換氣並導致血中二氧化碳的減少, 而產生慢性呼吸性鹼血症 49

56 第十章 慢性腎臟病患者轉介準則本章摘要 轉介慢性腎病病人給腎臟專科照護的時間點是影響病人日後透析存活的重大因素 延遲轉介定義為腎功能逐漸惡化卻在需要透析前三個月才轉介腎臟科醫師 早期轉介腎臟科醫師可以讓病患有充足時間選擇透析方式, 建立透析管路, 縮短住院天數 頻率及減低醫療費用, 來改善病患存活率 延遲轉介會增加緊急透析的機會和暫時性透析導管的裝置, 較差的代謝及血液方面的變化, 進而增加透析後住院的醫療支出 慢性腎病診斷建立後, 腎絲球過濾率小於 30 ml/ min- 立即轉介, 並由腎臟專科醫師接管病人的大部分治療 儘管透析治療的品質日益改進及改善死亡率, 慢性腎衰竭的病患死亡率仍高 轉介慢性腎病病人給腎臟專科照護的時間點是影響病人日後透析存活的重大因素 慢性腎病患者轉介至腎臟專科照護的時間點在臨床上可分早期 ( 腎功能變化之初就予腎臟科醫師診斷及進一步治療 ) 或延遲轉介 ( 多半指瀕臨末期腎病, 需長期透析治療 ) 一般延遲轉介定義為腎功能逐漸惡化卻在需要透析前三個月才轉介腎臟科醫師 早期轉介並不是意味著早期開始透析, 而是因為現今有許多處置是可以延遲慢性腎病的進展惡化, 許多治療也被報告對慢性腎病的併發症有效 延遲轉介的病患預後多半較早期轉介者差, 其原因可能與先前未適當治療腎功能不足伴隨而來的併發症, 如貧血 水分堆積 高血壓 心包膜炎 腎性骨病變 及血脂肪過高等 早期轉介腎臟科醫師較延遲轉介有較多益處, 包括 : 1. 病患可以充足考慮選擇透析方式 2. 病患有充足時間建立透析管路 3. 不須在危急狀態下洗腎 4. 較低的腎病併發症及有利復建 5. 縮短住院天數 頻率及減低醫療費用 6. 改善病患存活率 7. 先行評估腎移植的可能性 50

57 轉介腎臟專科準則 建議非腎臟科醫師轉介病人至腎臟專科醫師的時間表 1. 當一般的篩檢或診斷發現病人有腎病時 -- 立即轉介目的 : 協助轉介醫師診斷慢性腎病, 評估腎臟功能的預後介入處理 : 考慮作腎臟切片檢查 影像學檢查評估腎臟功能 基因諮詢等, 並建立病人腎臟治療和追蹤計畫 ( 治療本身疾病, 避免尿毒併發症, 例如血壓控制 腎性骨病變 腎性貧血 蛋白尿的預防 ), 進行飲食衛教流程 2. 慢性腎病診斷建立後追蹤沒有惡化 -- 每半年至一年轉介一次目的 : 協助轉介醫師建立或診斷慢性腎病, 腎臟功能的預後評估 介入處理 : 協助治療患者疾病, 避免和治療尿毒併發症 3. 慢性腎病診斷建立後,GFR 下降 20%- 立即轉介目的 : 重新評估患者致病因和治療腎臟疾病介入處理 : 重新評估腎臟功能和找出腎病惡化原因擬定治療計畫, 避免和治療尿毒併發症, 特別是使用 ACEI 或 ARB; 避免腎性骨病變 ; 利用紅血球生成素 鐵劑矯正腎性貧血 改善營養 評估和保存手臂動靜脈, 並幫助病人認識腎臟替代療法 4. 慢性腎病診斷建立後, 腎絲球過濾率小於 30 ml/ min- 立即轉介, 並由腎臟專科醫師接管病人的大部分治療目的 : 幫助病人認識尿毒併發症, 儘早準備透析廔管, 與病人溝通擬定透析開始計畫 無法早期轉介的原因不可避免的有高達 12-60% 的末期腎病患, 在急性腎功能惡化之前沒有注意到嚴重腎衰竭或直到透析前才注意到尿毒相關症狀 1. 轉介點的分歧性 - 各別醫師轉介的標準不一, 相關因素包括各臨床醫師缺乏轉介時機及適應症的醫業訓練, 臨床醫師與腎臟專科醫師之間未建立良好的轉介管道, 甚至臨床醫師怕轉介患者導致流失病人亦為因素之一 51

58 2. 病人因素 - 如病人對自身疾病的不了解 拒絕 疏於進一步追蹤或恐懼透析治療, 病人的社會經濟狀態, 不能負擔費用 就醫遠近或依賴原臨床醫師而不願接受轉介 3. 錯誤的傳統觀念 - 許多病人將腎衰竭認為是腎虛, 且無法接受透析這個殘酷的事實, 囿於傳統觀念尋求中醫偏方 草藥治療腎衰竭而錯失治療的黃金時間 許多病患根深蒂固的認為透析會造成腎臟功能的無法恢復, 認為透析是件可怕的事, 一旦進入透析治療, 就無法脫離透析, 對病患而言是越來越虛弱, 最後死去 ; 對家庭而言則傾家蕩產而遲遲不肯接受末期腎變的事實, 不願進一步治療 這實在是倒因為果錯誤的觀念造成 延遲轉介的後果 1. 代謝及血液方面的惡化 : 相較於早期透析, 較易發生嚴重尿毒症狀 危急狀態下的緊急透析 及較嚴重的酸血症 貧血 低血鈣 高血磷及營養不良 2. 住院日數 頻率及費用增加 : 導因於延遲轉介帶來較嚴重的併發症, 如高血壓 肺水腫 ; 及透析後續的併發症 3. 透析方式的選擇 臨時緊急及永久性透析管道 : 早期轉介至腎臟專科可使病患有充足的時間去了解認知各別不同的透析方式而作抉擇 再者, 早期轉介者亦較延遲轉介者有較高的比例建立成功有功能的透析管路 另外在腎臟專科醫師的照護下, 相較一般臨床醫師可減少初次經由臨時建立導管進行緊急透析治療的比例 ; 延遲轉介也會影響透析管道的建立方式 對延遲轉介往往須立即透析的情況下, 腎臟科醫師會偏好建立管道穩定費時較短的人造管 4. 腎功能的急速喪失 : 延遲轉介可能使病患失去挽回腎功能惡化的機會 早期轉介也可讓病患在社會心理方面及早對透析治療作準備 透析前的教育有助病人對疾病的認知及延緩洗腎的時機 5. 死亡率的增加 : 很多回溯性的研究去探討轉介的早晚與日後死亡率關係, 發現延遲轉介的腎病患其透析後一年的死亡率較高 腎臟專科照護的好處 : 前瞻性 非隨機分配的研究指出腎臟專科早期介入對糖尿病腎病患的益處, 在一年後追蹤發現有較高比例服用 ACE 抑制劑 ( 或 ARB) 及 52

59 statins, 且多停用非類固醇抗發炎止痛藥, 而血壓控制較良好且腎功能衰退幅度較少 提供慢性腎病病患透析前衛教可以使病人和其家屬能夠獲得足夠的資訊, 了解末期腎病變的自然變化, 也可以幫忙病患早期決定日後透析治療的種類, 進一步減少緊急透析的機會和暫時性透析導管的裝置, 減少透析後住院的醫療成本, 更可以改善末期腎病患者的生活品質 53

60 第十一章 慢性腎臟病護理與營養照護第一節慢性腎臟病患者護理衛教本節摘要 評估病患生理與生化值 慢性腎臟病早期並無明顯徵兆, 可由異常的檢查發現腎病 利用 MDRD 公式計算腎絲球過濾率 (GFR) 評估病患腎臟功能 評估病患的症狀並依階段提供病患適切的護理衛教內容 護理衛教指導 腎功能正常微量蛋白尿 ; 加強腎臟病日常生活保健及預防 定期追蹤重要性 輕度慢性腎臟病 ; 認識腎病危險因子及異常臨床檢驗值之處理 中度慢性腎臟病 ; 腎性貧血 腎性骨病變 心血管疾病的預防及自我照顧 重度慢性腎臟病 ; 感染的預防及處理方法 認識腎臟替代療法 衛教方式 個別衛教 : 採一對一的方式, 利用各式衛教工具, 如影片 圖片施行衛教, 並設置諮詢衛教室或諮詢專線 團體護理指導 : 在教與學的互動過程中, 病患不僅分享別人經驗也擴展自己問題解決能力, 對疾病的認知 對自我照顧行為 態度都有積極正向之影響 早期發現疾病與實施指導計畫, 協助病患以積極 正向態度執行正確的自我照顧行為, 將助於延緩腎功能惡化速度 減少併發症發生 病人對疾病的認知 態度及主動自我照顧行為對疾病控制相當重要 醫療人員應於早期發現疾病即實施衛教指導計畫, 依據病程階段 臨床評估表徵及病患學習能力與動機給予不同的指導內容與方式, 協助病患以積極 正向態度執行正確的自我照顧行為, 期延緩腎功能惡化速度 減少併發症發生及早做好透析準備, 以減輕病患惶恐與痛苦, 並節省醫療費用的支出 54

61 慢性腎臟疾病 (CKD) 照護各階段之衛教內容 Stage I:( 半年追蹤一次 ) 腎功能正常微量蛋白尿 GFR: 90 ml/min/1.73 m 2 目標衛教指導項目 複述腎臟的構造與功能 1. 認識腎臟的基本構造與功能 認識腎臟疾病常見的症狀 2. 簡介腎臟疾病常見症狀 認識腎臟常見之檢查 3. 腎臟病常見檢查之介紹 認識腎臟之檢驗值 4. 腎臟病常見檢驗值之介紹 認識腎臟穿刺之必要性 5. 腎臟穿刺切片檢查之介紹 說出服用類固醇之注意事項 6. 類固醇藥物之護理指導 能說出如何預防腎臟疾病 7. 腎臟病日常生活保健與預防 願意配合定期門診追蹤 8. 教導定期追蹤之重要性 願意接受定期護理指導計劃方案 Stage II:( 半年追蹤一次 ) 輕度慢性腎衰竭 GFR:60~89 ml/min/1.73 m 2 目標 瞭解腎臟疾病分期及進展 能辨別異常檢驗值 認識造成腎臟疾病之危險因子 判別高血脂高血壓糖尿病與腎臟病之相關性 能選擇正確之治療方式 衛教指導項目 1. 腎臟疾病分期介紹及注意事項 2. 腎臟疾病異常臨床檢驗值及處理 3. 簡介腎臟病之危險因子 4. 簡介高血壓及其併發症 5. 簡介高血脂及其併發症 6. 簡介糖尿病及其併發症 Stage III:( 三個月追蹤一次 ) 中度慢性腎衰竭 GFR:30~59 ml/min/1.73 m 2 目標衛教指導項目 認識慢性腎衰竭 1. 簡介慢性腎衰竭 說出慢性腎衰竭及常見之併發症與處理 2. 慢性腎衰竭常見症狀與處理 認清腎臟替代療法之必要性 3. 影響腎功能惡化的因子 認識腎臟替代療法 4. 血液透析治療介紹 瞭解正確透析時機 5. 腹膜透析治療介紹 能參與討論腎衰竭之治療計劃 6. 正確透析時機介紹 Stage IV:( 三個月追蹤一次 ) 重度慢性腎衰竭 GFR:15~29 ml/min/1.73 m 2 目標衛教指導項目 持續影響腎功能惡化的因子 1. 感染對腎臟衰竭之影響 瞭解預防感冒及感染之重要性 2. 貧血治療 : 使用 EPO 與鐵劑治療 認識貧血治療 3. 慢性腎衰竭併發症之介紹與預防 持續認識慢性腎衰竭之併發症 4. 持續介紹透析治療 (HD PD 換腎) 持續認識腎臟替代療法 5. 介紹透析治療通路 ( 動靜脈廔管 雙腔透析導管 認識透析治療通路腹膜透析導管 ) Stag V:( 二週至四週追蹤一次 ) 末期腎臟病變 GFR:<15 ml/min/1.73 m 2 目標衛教指導項目 瞭解緊急就醫黃金時段 1. 把握緊急就醫黃金時段 能說出血管通路種類與自我照護 2. 血管通路的照護 認識透析治療合併症 3. 腹膜透析導管的照護 能參與透析治療之選擇 4. 透析治療合併症介紹 ( 血液透析 腹膜透析 ) 5. 換腎準備須知介紹 (2005 年國建局腎臟保健推廣機構慢性腎臟疾病 (CKD) 照護各階段之衛教內容 ) 55

62 第二節 慢性腎臟病患的營養衛教 本節摘要 醫學營養治療是慢性腎衰竭患者醫療照護中不可忽視的部分 營養狀態與影響疾病治療與預後 適當的飲食調整與定期營養監測可預防營養不良發生 蛋白質攝取量對腎功能的影響 高蛋白質飲食會增加腎絲球過濾率與腎絲球內的壓力, 可能加速腎衰竭進展 MDRD 研究顯示限制蛋白質攝取顯著降低慢性腎病患者蛋白尿的排出量 低蛋白飲食同時也降低磷與鈉的攝取量 降低蛋白質攝取能降低含氮廢物的堆積與酸的產生 蛋白質的種類對腎功能的影響 慢性腎臟病患者飲食中蛋白質來源應盡量選用高生理價的蛋白質 植物性蛋白質來源中, 只有黃豆蛋白質是高生理價的蛋白質 營養狀態與腎臟疾病進展 低血清白蛋白濃度是快速降低 GFR 的相關因子 慢性腎臟病患者營養不良的發生與嚴重程度與 GFR 密切相關 低蛋白飲食會造成營養不良嗎 熱量足夠的低蛋白飲食並不會導致患者發生營養不良 慢性腎臟病患會自發性的降低食慾因此容易發生營養不良 經由飲食指導攝取足夠熱量與必需營養素, 可以避免營養不良發生 熱量足夠的低蛋白飲食顯著增加血清白蛋白, 透析後的預後也較好 慢性腎臟病患者飲食衛教注意事項 攝取足夠的熱量是慢性腎臟病患者飲食中最重要的部分 飲食衛教應特別強調低蛋白熱量食物補充的必要性與重要性 每日蛋白質攝取超過 0.75 克 / 公斤對慢性腎衰竭患者並沒有益處 並非毎位患者都需要限制鉀離子的攝取 低蛋白飲食因為食物份量較少, 飲食仍可以有正常鹹度 56

63 定期營養監測才能避免發生營養不良 慢性腎臟病患者不可能在一次的飲食指導中就了解如何調整飲食 定期追蹤, 進行營養評估, 依情況調整營養素需要量才能避免發生營養不良 Stage 3: 每 6 至 12 個月應進行一次營養狀態評估 Stage 4-5: 每 1 至 3 個月應進行一次營養狀態評估 如何讓患者長期實行治療飲食 適合患者生活型態與飲食習慣的建議, 才能長期實行 避免一次給予整套的全新飲食計畫, 盡量從患者想要改變的部分開始 慢性腎臟病患 ( 透析前 ) 的飲食重點 慢性腎臟病患者在腎衰竭的不同階段或使用不同的治療方式時, 飲食處方都將不同 不完整的飲食資訊有時反而對疾病控制有不良的影響 不同的腎臟疾病或處於腎衰竭的不同階段或使用不同的治療方式時, 患者飲食需要調整的重點會有相當的差異, 所以一份可以適用於所有腎臟疾病的 腎臟病飲食 是不存在的 慢性腎臟病患者在腎衰竭的不同階段, 飲食處方都將不同, 尤其在透析治療前後, 其飲食更有重大的轉變 使用不同的治療方式 ( 如 : 血液透析 腹膜透析或腎臟移植 ) 飲食也會不同 因此, 營養師在給予慢性腎衰竭患者飲食建議時, 需提醒患者慢性腎衰竭飲食需視疾病階段及是否有透析治療進行調整, 且必需強調定期營養諮詢的重要性 因為飲食是生活的一部分, 與家庭成員 工作型態 經濟收入 居住環境甚至與宗教信仰都息息相關, 患者是無法在一次的營養諮詢指導後就充分了解如何調整飲食, 不完整的飲食資訊有時反而對疾病控制有不良的影響 以下分項說明慢性腎衰竭患者 (stage 1-5) 透析前醫學營養治療的建議與飲食調整的重點及臨床營養衛教上應注意的事項 57

64 1. 蛋白質量應攝取多少才適當 Stage 1-3:0.75 克 / 公斤 / 天, 至少 50% 需為高生理價蛋白質 Stage 4-5( 未透析 ):0.6 克 / 公斤 / 天, 至少 50% 需為高生理價蛋白質 ; 無法攝取足夠熱量時, 最多可增加至 0.75 克 / 公斤 / 天 2. 應建議多少熱量 攝取足夠的熱量是避免發生營養不良最重要的關鍵 <60 歲 :35 卡 / 公斤 / 天 60 歲 :30~35 卡 / 公斤 / 天 以維持適當體重為原則 3. 如何攝取足夠的熱量 低蛋白飲食的患者必須補充一些不含蛋白質或蛋白質含量極低但含有熱量的食物, 才能攝取到足夠的熱量 可以提供熱量又不含蛋白質的食物, 主要成分是碳水化合物與脂質 以煎 炒與油炸的烹調方式來增加油脂的攝取量 補充蛋白質含量低的醣類如冬粉 米粉與地瓜, 選用澄粉 太白粉 番薯粉 藕粉 涼粉 粉皮 粉圓 西谷米等低蛋白澱粉製成的食品 4. 鉀的攝取需要限制嗎 每日尿量小於 1000 毫升或血清鉀離子濃度偏高時, 才需要限制鉀離子攝取 避免使用代鹽與低鹽醬油 5. 多少鹽分是可以接受的 鈉的建議量為 1000~3000 mg/day 換算成每日可使用的鹽量約為 2 至 7 克 使用低蛋白飲食的患者, 食物份量較少, 飲食中可以有正常的調味 6. 磷和鈣的攝取建議 磷 :<8~12 毫克 / 公斤 / 天 食用低蛋白飲食, 磷的攝取量就可以限制在適當的範圍 鈣的建議攝取量為 1400~1600 毫克 / 天 58

65 7. 其他維生素與礦物質的需求 慢性腎臟病患者容易缺乏維生素 B6 葉酸與維生素 C 慢性腎臟病患者補充維生素 A 可能導致過量累積造成毒性 使用紅血球生成素時, 無法從飲食中攝取足夠的鐵質, 必需額外補充鐵劑 結語 : 飲食指導時, 要讓患者有動機, 覺得值得, 容易做到, 才能讓患者有行為改變 因此避免一次就給予患者整套的全新飲食計畫, 盡量從患者想要改變的部分開始, 逐步修正患者原來飲食, 才能使治療飲食成為患者日常生活的一部分, 長期實行 59

66 第十二章 慢性腎臟病患接受透析的時機與選擇 本章摘要 腎臟不能有效的執行排除體內代謝廢物或多餘水分及分泌賀爾蒙的功能, 稱其為 尿毒症 提早透析治療雖然有助於控制高血壓, 及增加食慾和飲食選擇的自由空間, 但對於病人存活率是否真正有益尚無定論 糖尿病的患者, 當腎絲球過濾率接近 15 ml/min/ 1.73 m 2 時, 可開始建立血管通路或植入腹膜透析導管 ; 腎絲球過濾率降到 8-10 ml/min/ 1.73 m 2 或出現無法改善的營養不良情形就要開始長期透析治療 非糖尿病的患者, 當腎絲球過濾率到達 10 ml/min/ 1.73 m 2 時, 可開始建立血管通路或植入腹膜透析導管 ; 腎絲球過濾率降到 5 ml/min/ 1.73 m 2 或出現無法改善的營養不良情形就要開始長期透析治療 末期腎病變病人的治療有三種選擇 : 腎移植 血液透析及腹膜透析 特殊 ESRD 病患如極老且失智之老人 多重器官衰竭病患可考量透析終止與退出透析之安寧緩和療法 健保局目前公告之長期透析的適應症包括.. 絕對適應症 : 肌酸酐廓清率 egfr < 5 ml/min/1.73m 2 或血清肌酸酐 Cr 10.0 mg/dl 相對適應症 : 糖尿病患者 : 重度慢性腎衰竭且 egfr 15 ml/min/1.73m 2 或血清 Cr 6.0 mg/dl 且伴有下列任何一種併發症者非糖尿病患者 : 重度慢性腎衰竭且 GFR 10 ml/min/1.73m 2 或血清 Cr > 8.0 mg/dl 且伴有下列任何一種併發症者伴隨症狀包括 : 1. 心臟衰竭或肺水腫 2. 心包膜炎 3. 出血傾向 4. 神經症狀 : 意識障礙, 抽搐或末稍神經病變 5. 高血鉀 ( 藥物難以控制 ) 6. 噁心 嘔吐 ( 藥物難以控制 ) 7. 嚴重酸血症 ( 藥物難以控制 ) 8. 惡病體質 (cachexia) 9. 重度氮血症 (BUN > 100 mg/dl) 註 : 重度慢性腎衰竭之定義為兩側腎臟顯著萎縮 ( 多囊腎例外 ) 或慢性腎衰竭為期至少三個月且腎功能逐漸衰退者 60

67 末期腎病的替代療法末期腎病變病人的治療有三種選擇, 分別為腎移植 腹膜透析及血液透析 1 腎移植 腎移植相較於透析治療而言, 比透析病患有更好的存活率及生活品質, 應是 ESRD 患者接受腎臟替代療法的第一選擇 然而因台灣捐贈腎臟的風氣不盛, 在等待器官捐贈之前, 仍須藉由透析治療來維持生命 移植可以是活體移植或是死體移植, 一般而言活體移植的腎臟可維持較久的功能 有心血管疾病或年紀大的病人因手術風險高, 較不適合接受腎臟移植 ; 另外, 以下情形亦不適合 : 不受控制的體內感染 有心血管疾病或老人 ( 因手術風險高 ) 惡化或最近才接受治療的惡性腫瘤 合併存活時間不久的其他慢性疾病 不受控制的精神疾病 病態肥胖 (BMI 大於 40) 無法規則服藥者 藥物或酒精成癮者 HIV 病毒帶原者 ( 大多數醫院不接受, 但也有些認為若 HIV 受控制則可 ) 優點 : 腎移植較透析治療患者有較高的生活品質及存活率 缺點 : 腎移植的手術風險包括感染 出血 甚至死亡 手術後須終生規則服用免疫抑制劑及追蹤是否有排斥的情況發生, 而免疫抑制劑也可能帶來副作用 2 透析方式的選擇目前有兩種透析療法可以選擇, 一為血液透析, 一為腹膜透析, 雖然是兩種不同的透析方式, 但都是使用半透膜來過濾血中的廢物 血液透析或腹膜透析的存活率究竟何者較高目前仍未定論, 透析方式的選擇端賴患者的個人喜好, 家庭支持度及本身其他疾病而定 隨著透析技術及醫材的進步, 不但長期透析者存活率更高, 更重要的是生活品質也較為提升, 不少患者可再繼續回到工作崗位 61

68 (A) 腹膜透析 ( 俗稱洗肚子 ) 是利用人體腹膜作為透析膜來過濾血中的代謝廢物 通常採居家進行, 由受過訓練的病患自行進行透析或家人幫忙 透析的管路通常擺在肚臍週圍 (belly button); 雖然管路在術後可立即使用, 但最好等待 天後管路長好再使用會較適宜 透析液經由管路注入體內會靜置一段時間 ( 稱為 dwell) 血液中的廢物透過腹膜擴散進入透析液中, 之後再把髒的透析液由管路排掉再注入新鮮乾淨的透析液, 新鮮透析液滯留在腹腔內約 4 到 6 小時以進行代謝廢物排除, 然後才再次換液, 所以病患在這段期間可以從事自己安排的活動, 包括上班 上學等等, 一天約可進行 4 至 5 次, 每次更換透析液的動作約須要 30 至 40 分鐘, 此動作也可交由機器進行 優點 : 持續性的透析 在人體不斷新陳代謝產生代謝廢物的同時, 腹膜透析同步不斷進行血液淨化, 透析進行和緩而持續, 血液中成分變動速率較緩, 較不會產生透析引起的不適症狀 不須每週奔波醫院, 免受扎打針之苦, 不干擾到患者的日常工作及社交生活 維持殘餘腎功能較血液透析理想, 有助於清除更多的毒素 代謝廢物和多餘的水分 對心肺血管壓力較血液透析小, 特別適合孩童 有心血管疾病及上班族的尿毒症患者 缺點 : 可能的併發症包括因透析液的腹內壓力及腹部肌肉無力引起的疝氣, 因透析液含糖所導致的體重增加, 且血中三酸甘油脂肪可能會升高, 管路感染甚至操作不當引發腹膜炎 (B) 血液透析 ( 俗稱洗腎 ) 血液透析的透析膜與病患的血液接觸, 血液中的廢物得以擴散進入 (diffusion) 透析液中 而病患與透析機器中間的連結為動靜脈瘻管 (AV Fistula), 在手術完成後約須 2 至 4 個月成熟後才可使用 若病患本身的條件不適合作瘻管, 取而代之的是人工動靜脈管路 (AV shunt), 則需要術後 2-3 週才可使用 至於可以馬上使用的臨時通路 - 中央靜脈管則留待危急時才使用 優點 : 快速且持續移除廢物和水分 ; 由專業醫護人員處理, 病患本身較不須費心, 也不須在家中準備透析用品 ; 透析時能與病友互相溝通 62

69 學習, 建立疾病同理心支持度 在生活的照護上, 學習每日檢視動靜脈血管功能是否正常, 並使用護套或護腕來保護肢體 缺點 : 血液透析最常見的併發症為低血壓, 可以伴隨頭痛 呼吸困難 肚子絞痛 噁心 嘔吐等, 病患每週三次的醫院透析治療常常會影響日常工作, 每次血液透析治療均會血液流失, 因此貧血情形較為嚴重 飲食限制較嚴格 由於血液透析是屬於間歇式治療, 只有治療時才能清除體內廢物和水份, 所以患者必須注意兩次透析間的飲食攝取, 避免廢物及水份累積過多, 特別是鹽分 水份及鉀離子一定要嚴格限制, 兩次透析間的體重增加以不超過乾體重的 5% 為理想 另外, 血液透析的動靜脈瘻管或人工管路也可能感染或血塊阻塞 總之末期腎病病患的治療選擇視個人情況而定, 另外隨著個人病況的改變也可以改變透析的方式 例如, 血液透析會快速改變體液平衡, 故有心衰竭 心肌梗塞 自主神經不全或透析時血壓不穩患者不適用, 而沒有家庭照護或沒有自我照顧能力的病人則不適用腹膜透析 只要治療得宜, 懂得如何保養, 保持心情快樂, 仍然可以和正常人一樣享受生活或工作, 接續生命的另一個開端, 與病共舞, 人生依舊燦爛 結論 慢性腎衰竭病患在適當時機應及早作透析治療的準備, 包括充足的時間來進行透析管道的建立及透析手法的訓練 透析治療開始應不待病瀕臨生命危險 營養不良 遭遇嚴重的體液滯留或代謝性併發症時便開始進行 而在客觀數據顯示嚴重腎衰竭 腎病所導致的意識狀態改變或出血更應立刻進行透析治療 末期腎病變病人的治療分別為腎移植 血液透析及腹膜透析, 選擇一個適合自己的透析方式是治療成功的開始 63

70 國內 外網路資源 國外 : 美國衛生研究院慢性腎臟病衛教網 慢性腎臟病營養資源 慢性腎臟病病人衛教資源 腎臟疾病照護 加拿大腎臟疾病照護資源 國內 : 行政院國民健康局中老年保健 台灣腎臟醫學會 衛生教育資源網 台灣 e 學院 重大傷病卡辦理及相關考資訊 =2206&WD_ID= 財團法人中華民國腎臟基金會 財團法人器官捐贈移植登錄中心 財團法人彰化基督教醫院 財團法人天主教康泰醫療教育基金會 社區健康營造網 hpnet.bhp.doh.gov.tw/hpnet 64

71

慢性腎病兒童第7 章兒童慢性腎病的主要臨床癥狀,包括食慾下降 疲勞 生長發育遲緩 高血壓 多尿及腎性骨病等 第 7 章 慢性腎病兒童 * 腎延敏行 積極面對慢性腎病60 醫療上的問題 * 慢性腎病兒童61 腎延敏行 積極面對慢性腎病62 5 6 慢性腎病兒童的身心發展需要 慢性腎病兒童63 腎延敏行 積極面對慢性腎病64 慢性腎病 : : : : : (1) (maltodextrin) (2)

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