面的皮肤薄而松弛, 软骨部表面的皮肤较厚, 富含皮脂腺和汗腺, 痤疮和酒糟鼻可发生于软骨部的皮肤外鼻上部较窄与额部相连的部分称鼻根 (root of nose), 向下延成鼻背, 末端为鼻尖鼻尖两侧呈弧状隆突的部分称鼻翼 (alae nasi), 在呼吸困难时, 可见鼻翼煽动小儿呼吸困难时,

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露柴
7 years ago
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1 第四篇呼吸系统第一章呼吸系统解剖呼吸系统 respiratory system 由呼吸道和肺两大部分组成呼吸道包括鼻咽喉气管和各级支气管, 临床应用中常把鼻咽和喉称上呼吸道, 把气管和各级支气管称下呼吸道肺由肺实质支气管树和肺泡以及肺间质 ( 结缔组织血管淋巴管淋巴结和神经 ) 组成, 表面包有脏胸膜 ( 图 4-1-1) 图呼吸系统全貌第一节呼吸道一鼻鼻 (nose) 由外鼻鼻腔和鼻旁窦三部分组成, 它是呼吸道的起始部, 也是嗅觉器官 ( 一 ) 外鼻外鼻 (external nose) 由鼻骨和鼻软骨 ( 图 4-1-2) 作支架, 被覆皮肤和少量皮下组织骨部表

2 面的皮肤薄而松弛, 软骨部表面的皮肤较厚, 富含皮脂腺和汗腺, 痤疮和酒糟鼻可发生于软骨部的皮肤外鼻上部较窄与额部相连的部分称鼻根 (root of nose), 向下延成鼻背, 末端为鼻尖鼻尖两侧呈弧状隆突的部分称鼻翼 (alae nasi), 在呼吸困难时, 可见鼻翼煽动小儿呼吸困难时, 鼻翼煽动更为明显从鼻翼向外下方到口角的浅沟称鼻唇沟 nasolabial sulcus 正常人, 两侧鼻唇沟的深度对称, 面神经瘫痪时. 瘫痪侧的鼻唇沟变浅或消失图鼻软骨 ( 二 ) 鼻腔鼻腔 (nasal cavity) 以骨和软骨为基础, 内面覆以粘膜鼻中隔将鼻腔分成左右二腔, 各腔向前以鼻孔 (nostrils) 通外界, 向后经鼻后孔 (choanae) 通鼻咽部鼻腔前下方鼻翼内面较宽大的部分称鼻前庭 (nasal vestibule), 起于鼻孔, 止于鼻阈鼻阈 (limen nasi) 是皮肤与鼻粘膜的分界处鼻前庭由皮肤覆盖, 生有鼻毛, 借以滤过净化空气鼻前庭皮肤富于皮脂腺和汗腺, 是疖肿好发的部位之一由于缺少皮下组织, 皮肤直接与软骨膜紧密相连, 故发生疖肿, 甚为疼痛鼻阈后上方的鼻腔部分其表面由鼻粘膜覆盖鼻中隔 (nasal septum) 由筛骨垂直板犁骨及鼻中隔软骨构成, 被覆粘膜鼻中隔一般不完全居正中矢状位, 往往是偏向一侧鼻中隔前下份有一易出血区 (Little 区或 Kiesselbach 区 ), 此区血管丰富而位置表浅, 受外伤或干燥空气刺激, 血管易破裂而出血 90% 左右的鼻出血均发生于此区 ( 图 4-1-3)

3 图鼻中隔的动脉供应鼻腔外侧壁的形态最为复杂, 自上而下有三个鼻甲突向鼻腔, 分别称上鼻甲 (superior nasal concha) 中鼻甲(middle nasal concha) 和下鼻甲 (inferior nasal concha) 三个鼻甲的下方各有一裂隙空间, 分别称上鼻道 (superior nasal meatus) 中鼻道(middle nasal meatus) 和下鼻道 (inferior nasal meatus) 在上鼻甲之后上方有时可有最上鼻甲(supreme nasal concha) 上鼻甲或最上鼻甲后上方与鼻腔顶之间的凹陷部分称蝶筛隐窝 (sphenoethmoidal recess) 由于鼻甲及鼻道的形成, 大大扩展了鼻粘膜的面积, 有利于对吸入空气的加温与湿润将中鼻甲切除, 在中鼻道中部可见一凹向上的弧形裂隙, 称半月裂孔 (semilunar hiatus), 裂孔的前端有通向前上方的漏斗形管道名筛漏斗 (ethmoidal infundibulum) 半月裂孔上方的圆形隆起为筛泡 (ethmoidal bulla) 中鼻道为众多鼻旁窦开口之处下鼻甲的前端距鼻孔约 2 cm, 后端距咽鼓管咽口约 1 cm 在下鼻道内, 鼻泪管开口于其前上方, 距鼻孔约 3 cm( 图 4-1-4)

4 图鼻腔外侧壁结构鼻粘膜按其生理功能分为呼吸区 (respiratory region) 与嗅区 (olfactory region) 呼吸区的粘膜在正常情况下呈红色, 表面光滑湿润, 以具有丰富的静脉海绵丛为其特征, 在鼻甲, 尤其是下鼻甲, 鼻甲海绵丛 (cavernous plexus of conchae) 有丰富的血管腔隙, 这些血管腔隙周围有平滑肌纤维分布, 以调节鼻甲海绵丛的充血程度鼻粘膜内有丰富的鼻腺 ( 粘液腺浆液腺混合腺及杯状细胞 ), 能产生大量分泌物嗅区粘膜仅占上鼻甲内侧面以及与其相对的鼻中隔部分, 活体呈苍白或淡黄色嗅区粘膜内有感受嗅觉刺激的嗅细胞分布 ( 三 ) 鼻旁窦鼻旁窦 (paranasal sinuses) 是鼻腔周围颅骨内一些开口于鼻腔的含气空腔, 共 4 对, 即上颌窦额窦筛窦和蝶窦 ( 图 4-1-5)

5 图鼻旁窦的体表投影 1. 上颌窦 (maxillary sinus) 是鼻旁窦中之最大的一个, 几占整个上颌骨的体部, 其形状与上颌体部外形相符, 容积平均为 14.69ml 上颌窦一般可分为前后内侧上底 5 个壁前壁向内略凹陷, 即上颌骨体前面的尖牙窝此处骨质较薄, 上颌窦手术常经此处凿入后壁较厚, 与翼腭窝毗邻内侧壁即鼻腔之外侧壁, 相当于中鼻道和下鼻道的大部分此壁有上颌窦口, 开口于中鼻道上颌窦口的形状与大小不一, 多呈椭圆形裂缝, 少数为圆形或肾形, 其直径约 3mm, 此壁在下鼻甲附着处下方的骨质最薄, 是上颌窦穿刺的进针位置上壁为眶的下壁上颌窦的底即上颌骨的牙槽突, 常低于鼻腔的底部, 此壁与上颌第 2 前磨牙及第 1 第 2 磨牙的根部十分邻近, 仅有一层菲薄的骨质相隔, 甚至牙根直接埋藏于上颌窦粘膜的深面, 故磨牙根的感染极易侵入窦内 2. 额窦 (frontal sinus) 位于筛窦前上方, 额骨内外板之间, 左右各一窦的大小及形状极不一致, 但基本上为一三角锥体形眶的内上角为额窦底部, 骨质最薄, 急性额窦炎, 此处压痛明显额窦向下开口于中鼻道筛漏斗 3. 筛窦 (ethmoidal sinus) 由大小不一排列不规则的小气房系统组成, 绝大部分小气房位于鼻腔外侧壁上方的筛骨之中, 共约 3~18 个, 可分前中后 3 组前筛窦的气房较小, 约 5~6 个中筛窦即筛泡内的气房, 平均约 3 个前筛窦 (anterior ethmoidal sinuses) 中筛窦 (middle ethmoidal sinuses) 开口于中鼻道后筛窦 (posterior ethmoidal sinuses) 开口于上鼻道, 偶有后筛窦的个别气房开口于蝶筛隐窝 4. 蝶窦 (sphenoidal sinus) 位于蝶骨体内, 左右各一, 均各通过其前壁的孔开口于蝶筛隐窝二喉喉 (larynx) 不仅是呼吸的管道, 也是发音的器官它以软骨为基础, 借关节韧带和肌肉连结而成喉位于颈前部中份, 上借甲状舌骨膜与舌骨相连, 向下与气管相续喉的前面为舌骨下肌群, 后为咽, 并与之紧密相连, 两侧为颈部的大血管神经及甲状腺侧叶 ( 一 ) 喉的软骨喉软骨构成喉的支架, 包括不成对的甲状软骨环状软骨会厌软骨和成对的杓状软骨等 ( 图 4-1-6) 1. 甲状软骨 (thyroid cartilage) 是喉软骨中最大的一块, 形似盾牌, 构成喉的前外侧壁,

6 由两块近似四边形的左板 (left lamina) 和右板 (right lamina) 合成两板的前缘彼此融合成直角 ( 男性 ) 左右板融合处的上端向前突出, 在成年男子特别显著, 称喉结 (laryngeal prominence), 喉结上方呈 V 形的切迹称上切迹 (superior thyroid notch) 左右板的后缘均向上下发生突起, 称上角和下角上角借韧带与舌骨大角相连, 下角的内侧面有关节面, 与环状软骨形成环甲关节 2. 环状软骨 (cricoid cartilage) 位于甲状软骨下方, 形似一带印章的戒指, 为喉软骨中唯一呈环形的软骨, 对于保持呼吸道畅通有极为重要的作用, 损伤后易引起喉狭窄它由环状软骨板和环状软骨弓两部构成板位于后方, 构成喉后壁的大部分板上缘两侧各有一长圆形的关节面与杓状软骨构成环杓关节环状软骨弓构成喉的下分之前外侧壁环状软骨弓平对第 6 颈椎, 是颈部的重要标志之一环状软骨弓与板交界处, 两侧各有一与甲状软骨下角相关连的关节面, 构成环甲关节环状软骨下缘借韧带与气管软骨环相连 3. 会厌软骨 (epiglottic cartilage) 形似叶状, 上宽下窄下端借韧带连于甲状软骨上切迹的后下方会厌软骨的前后面均由粘膜被覆则称之为会厌 epiglottis 会厌位于喉入口的前方, 当吞咽时, 喉上提, 会厌关闭喉口, 防止食物误入喉腔 4. 杓状软骨 (arytenoid cartilage) 近似三面锥体形, 可分尖底和二突底朝下与环状骨板上缘的关节面构成环杓关节由底向前伸出的突起, 有声韧带附着, 称声带突 (vocal process) 由底向外侧伸出的突起, 有喉肌附着, 称肌突 (muscular process) ( 二 ) 喉的连结喉的连结包括喉软骨之间以及喉与舌骨和气管间的连结 ( 图 ) 图喉软骨及其连结

7 图喉软骨的连结透视 1. 环杓关节 (cricoarytenoid joint) 由杓状软骨底与环状软骨板上缘的关节面构成杓状软骨在此关节上可沿垂直轴作旋转运动, 使声带突向内外侧移动, 因而能开大及缩小声门杓状软骨也可作左右滑行 2. 环甲关节 (cricothyroid joint) 由甲状软骨下角与环状软骨板侧部的关节面构成甲状软骨在额状轴上作前倾和复位运动前倾时, 加大甲状软骨前角与杓状软骨间的距离使声带紧张 ; 复位时, 两者间的距离缩小, 声带松弛 3. 弹性圆锥 (conus elasticus) 为弹性纤维组成的膜状结构, 自甲状软骨前角的后面, 向下向后附着于环状软骨上缘和杓状软骨声带突此膜的上缘游离, 紧张于甲状软骨前角与杓状软骨声带突之间, 称声韧带 (vocal ligament), 是声带的基础弹性圆锥前份较厚, 张于甲状软骨下缘与环状软骨弓上缘之间, 称环甲正中韧带 (median cricothyroid ligament) 当急性喉阻塞来不及进行气管切开术时, 可切开此韧带或在此作穿刺, 建立暂时的通气道, 抢救病人生命 4. 方形膜 (quadrangular membrane) 呈斜方形, 由会厌软骨的两侧缘和甲状软骨前角的后面向后附着于杓状软骨的前内侧缘方形膜的下缘游离, 称前庭韧带 (vestibular ligament) 5. 甲状舌骨膜 (thyrohyoid membrane) 连于甲状软骨上缘与舌骨之间 6. 环气管韧带 (cricotracheal ligament) 连于环状软骨下缘与第 1 气管软骨环之间 ( 三 ) 喉肌喉肌属横纹肌, 其作用是紧张或松弛声带, 开大或缩小声门裂, 并可缩小喉口 ( 图 )

8 图喉肌图喉的额状切面

9 1. 环甲肌 (cricothyroid) 起自环状软骨弓的前外侧面, 向后上止于甲状软骨下缘和下角收缩时, 使甲状软骨前倾, 其作用为紧张声带 2. 环杓后肌 (posterior cricoarytenoid) 起自环状软骨板后面, 纤维行向外上方, 止于杓状软骨肌突, 收缩时, 牵引杓状软骨肌突向后外, 使杓状软骨在垂直轴上旋转, 声带突外展, 其作用为开大声门, 紧张声带 3. 环杓侧肌 (lateral cricoarytenoid) 起自环状软骨弓的上缘和外侧面, 纤维斜向后上方, 止于杓状软骨肌突收缩时, 牵引肌突向前使声带突转向内侧, 声门裂变窄作用为缩小声门 4. 甲杓肌 (thyroarytenoid) 起自甲状软骨前角的后面, 循弹性圆锥并与声带平行向后, 止于杓状软骨的外侧面和声带突其中止于声带突的肌肉, 紧贴声带, 称声带肌 (vocalis) 作用为缩小声门, 松弛声带除上述各肌外, 还有位于两侧杓状软骨之间的杓横肌 (transverse arytenoid) 与杓斜肌 (oblique arytenoid), 可缩小喉口并使声门裂变窄此外还有杓会厌肌, 位于杓会厌壁内, 收缩时牵拉会厌, 使喉口缩小 ( 四 ) 喉腔喉腔 (laryngeal cavity) 上经喉口与喉咽部相通, 下通气管喉腔粘膜亦与咽和气管的粘膜相连续 ( 图 ) 喉口(aperture of larynx) 朝向后上方, 由会厌上缘杓会厌壁 (aryepiglottic fold) 和杓间切迹 (interarytenoid notch) 围成图喉正中矢状切面喉腔内有上下两对由喉侧壁突入腔内的粘膜皱襞, 上方的一对粘膜皱襞称前庭襞 (vestibular fold), 活体呈粉红色, 自甲状软骨角中部连至杓状软骨声带突上方两侧前庭襞间的裂隙前窄后宽, 此裂隙称前庭裂 (rima vestibuli) 下方的一对粘膜皱襞称声襞(vocal fold), 在活体颜色较白, 较前庭襞更为突向喉腔, 自甲状软骨角中部连至杓状软骨的声带突位于两侧声襞及杓状软骨基底部之间的裂隙, 称声门裂 (fissure of glottis) 声门裂是喉腔最狭窄的部位声门裂的前 3/5 位于两侧声襞游离缘之间, 称膜间部 ; 后 2/5 在杓状软骨之间, 称软骨间部通常所称的声带 (vocal cord) 乃指声襞以及由其覆盖的声韧带和声带肌三者组成的

10 结构而言声门 (glottis) 则是声带和声门裂的总称喉腔以前庭襞和声襞为界分为三部 : 1. 喉前庭 (laryngeal vestibule) 喉腔在喉口至前庭裂平面间的部分, 上宽下窄, 前壁主要由会厌的喉面构成前壁中央部相当于会厌软骨柄附着之处的上方, 呈结节状隆起, 称会厌结节 (epiglottic tubercle) 2. 喉中间腔 (intermedial cavity of larynx) 喉腔在前庭裂平面至声门裂平面之间的部分, 是喉腔三部中容积最小的喉中间腔向两侧延伸至前庭襞与声襞间的梭形隐窝, 称喉室 (ventricle of larynx) 3. 声门下腔 (infraglottic cavity) 喉腔自声门裂平面至环状软骨下缘的部分, 上窄下宽, 略成圆锥形此区粘膜下组织比较疏松, 炎症时易引起水肿婴幼儿喉腔较窄小, 喉水肿容易引起喉阻塞, 导致呼吸困难间接喉镜检查可见到会厌喉面的会厌结节, 两侧可看到粉红色的前庭襞以及在声门裂两旁呈珠白色的声襞 ( 图 ) 三气管与支气管 ( 一 ) 气管气管 (trachea) 位于食管前方, 上接环状软骨, 经颈部正中, 下行入胸腔根据气管的行程与位置, 可分为颈胸二部, 在胸骨角平面 ( 平对第 4 胸椎椎体下缘 ) 分为左右主支气管, 分杈处称气管杈 (bifurcation of trachea), 气管杈内面有一向上凸的纵嵴, 呈半月形 ( 图 ), 称气管隆嵴 (carina of trachea), 是支气管镜检查的定位标志气管由 16~20 个 C 形的软骨环以及连接各环之间的结缔组织和平滑肌构成, 气管内面衬以粘膜气管的后壁缺少软骨, 由纤维组织膜封闭, 称膜壁环状软骨可作为向下检查气管软骨环的标志, 气管切开术通常在第 3~5 气管软骨环处进行 ( 图 ) 图气管与支气管

11 图气管隆嵴 ( 二 ) 支气管支气管 (bronchi) 乃指气管分出的各级分枝, 由气管分出的一级支气管, 即左右主支气管右主支气管 (right principal bronchus) 平均长 l.9~2.6cm, 外径 1.2~1.5cm, 与气管中线的延长线形成 22~25 度的角左主支气管 (left principal bronchus) 平均长 4.5~5.2cm, 外径 0.9~1.4cm, 与气管中线的延长线形成 35~36 度的角左主支气管与右主支气管相比较 : 前者较细长, 走向倾斜 ; 后者较粗短, 走向较前者略直, 所以经气管堕入的异物多进人右侧第二节肺胸膜和纵隔一肺 ( 一 ) 肺的位置和外形肺 (lungs) 位于胸腔内, 左右两肺分居膈之上方和纵隔两侧由于膈的右侧份较左侧为高以及心脏位置偏左, 故右肺较宽短, 左肺较狭长 ( 图 )

12 图肺的外形及支气管肺段在肺表面的范围 A. 右肺肋面 ;B. 左肺肋面 ;C. 右肺内侧面 ;D. 左肺内侧面肺表面为脏胸膜所被覆, 光滑润泽透过脏胸膜可见许多多边形的小区, 即肺小叶的轮廓幼儿肺的颜色呈淡红色, 随着年龄的增长, 空气中的尘埃炭末等颗粒吸入肺内, 肺的颜色逐步变为暗红或深灰色煤矿工人的肺, 部分可呈棕黑色或全部呈红黑色肺组织柔软, 富有弹性由于肺内含有空气, 故能浮于水中, 而未经呼吸的肺, 入水则下沉法医借此鉴别生前死亡或生后死亡的胎儿肺大致呈圆锥形, 具有一尖一底肋面和内侧面, 以及前缘和下缘肺尖 (apex of lung) 圆钝, 经胸廓上口突至颈部, 超出锁骨内侧 1/3 段上方 2.5cm 肺底 (base of lung) 又称膈面 (diaphragmatic surface), 稍向上凹肋面 (costal surface) 面积较大而圆凸, 邻接肋和肋间肌内侧面 (medial surface) 亦称纵隔面 (mediastinal surface), 此面的中部有一长圆形的凹陷, 称肺门 (hilum of lung), 有支气管肺动脉肺静脉支气管动脉支气管静脉淋巴管和神经进出, 这些进出肺门的结构, 有结缔组织包绕, 构成肺根 (root of

13 lung), 肺根内各结构的排列自前向后, 依次为 : 肺静脉肺动脉支气管自上而下, 左肺根内各结构排列为 : 肺动脉支气管肺静脉 ; 右肺根为 : 上叶支气管肺动脉中叶和下叶支气管肺静脉肺门附近有支气管肺淋巴结 ( 肺门淋巴结 ) 肺经固定液固定后, 肺表面可见到压迹或沟, 这是邻接的器官在肺表面压成的, 借此可了解肺的毗邻关系如右肺肺门后方有食管压迹, 上方有奇静脉沟左肺肺门上方和后方有主动脉弓和胸主动脉的压迹两侧肺门的前下方均有心压迹, 左肺尤为明显肺的前缘薄锐, 左肺前缘下分有左肺心切迹, 切迹下方的舌状突出部, 称左肺小舌 (lingula of left lung) 肺的下缘也较锐, 伸入膈与胸壁之间的肋膈隐窝内左肺由斜裂 (oblique fissure) 分为上下二叶, 此裂自后上斜向前下, 分割到内侧面右肺除斜裂外 ; 尚有右肺水平裂 (horizontal fissure of right lung) 此裂起自斜裂的后部, 水平向前达右肺的内侧面右肺由斜裂和右肺水平裂划分为上叶中叶和下叶 ( 二 ) 肺内支气管和支气管肺段左右主支气管 ( 一级支气管 ) 分为肺叶支气管 (lobar bronchi, 二级支气管 ), 进入肺叶肺叶支气管在各肺叶内再分为肺段支气管 (segmental bronchi, 三级支气管 ) 每一肺段支气管及其所属的肺组织, 称为支气管肺段 (bronchopulmonary segment) 肺段支气管在肺段内一再分支, 形成树枝状的小支气管细支气管终末细支气管呼吸性细支气管直至肺泡管和肺泡囊及肺泡肺动脉分支与支气管的分支相伴行进入肺段, 肺静脉的属支则位于两肺段之间相邻的肺段之间还有少许疏松结缔组织相分隔各肺段略呈圆锥形, 尖端朝向肺门, 底部达肺表面当肺段支气管阻塞时, 此段的空气出入被阻以上说明肺段的结构和功能有相对的独立性根据这些特点, 临床上可作定位诊断, 如病变局限在某肺段之内, 可作该肺段切除术依照肺段支气管的分支分布, 左右肺各分为 10 个肺段左肺上叶的尖段和后段支气管以及下叶的内侧底段和前底段支气管均常发自一个共干, 因此左肺可分为 8 个肺段左右两肺肺段的名称和通用的编号列表如下 : 右肺尖段 (SⅠ) 左肺尖段 (SⅠ) 上叶后段 (SⅡ) 后段 (SⅡ) 前段 (SⅢ) 上叶前段 (SⅢ) 中叶外侧段 (SⅣ) 内侧段 (SⅤ) 尖段 (SⅥ) 内侧底段 (SⅦ) 上舌段 (SⅣ) 下舌段 (SⅤ) 尖段 (SⅥ) 内侧底段 (SⅦ) 下叶前底段 (SⅧ) 下叶前底段 (SⅧ) 外侧底段 (SⅨ) 后底段 (SⅩ) 外侧底段 (SⅨ) 后底段 (SⅩ)

14 二胸膜胸膜 (pleura) 是一薄层浆膜, 可分为脏胸膜与壁胸膜两部脏胸膜被覆于肺的表面, 与肺紧密结合而不能分离, 并伸入肺叶间裂内壁胸膜贴附于胸壁内面膈上面和纵隔表面脏胸膜与壁胸膜在肺根处相互移行, 脏胸膜与壁胸膜之间是一个封闭的浆膜囊腔隙, 即胸膜腔 (pleural cavity), 左右胸膜腔互不相通 ( 图 ) 图胸膜与肺的体表投影胸膜腔内为负压, 有利于吸气和呼气胸膜腔内仅有少量浆液, 可减少呼吸时的摩擦由于胸膜腔内是负压, 脏胸膜与壁胸膜相互贴附在一起, 所以胸膜腔实际上是两个潜在性的腔隙 ( 一 ) 脏胸膜脏胸膜 (visceral pleura) 又称肺胸膜, 在个体发生中来源于内脏间充质, 由于肺的生长, 包绕并贴附肺表面的间充质演变为肺表面的浆膜层 ( 二 ) 壁胸膜

15 壁胸膜 (parietal pleura) 覆盖在胸廓内面膈上面及纵隔表面, 按其所附着的部位可分为相互移行转折的 4 部分 1. 肋胸膜 (costal pleura) 衬贴于肋骨与肋间肌内面, 由于肋胸膜与胸骨和肋间肌之间有胸内筋膜存在, 故较易剥离 2. 膈胸膜 (diaphragmatic pleura) 覆盖于膈的上面, 与膈粘连紧密, 不易剥离 3. 纵隔胸膜 (mediastinal pleura) 衬贴在纵隔的两侧面, 纵隔胸膜的中部包绕肺根移行于脏胸膜, 此移行部在肺根下方, 前后两层重叠, 连于纵隔外侧面与肺内侧面之间, 称肺韧带 (pulmonary ligament) 4. 胸膜顶 (cupula of pleura) 肋胸膜与纵隔胸膜向上突出胸廓上口延伸至颈根部, 形成穹窿状的胸膜顶, 覆盖于肺尖上方胸膜顶高出锁骨内侧 1/3 段上方 2~3cm ( 三 ) 胸膜隐窝壁胸膜相互移行转折, 在胸膜腔内形成胸膜隐窝 (pleural recesses), 即使在深吸气时, 肺缘也未能充满此空间在前方, 纵隔胸膜与肋胸膜转折之处, 肺前缘未能伸入, 称肋纵隔隐窝 (costomediastinal recess) 由于左肺前缘有心切迹存在, 故左侧肋纵隔隐窝较大在下方, 肋胸膜与膈胸膜相互转折处的胸膜隐窝, 称肋膈隐窝 (costodiaphragmatic recess) 肋膈隐窝是胸膜腔的最低部位, 深度一般可达两个肋及间隙, 胸膜腔积液首先聚积于此, 深吸气时, 肺下缘也不能充满此隐窝, 是胸膜腔穿刺的常用部位 ( 四 ) 胸膜与肺的体表投影壁胸膜各部相互转折之处形成胸膜的返折线, 胸膜返折线在体表的投影位置, 标志着胸膜腔的范围 1. 胸膜返折线前界的体表投影肋胸膜转折为纵隔胸膜的返折线, 形成胸膜返折线的前界两侧均起自锁骨内侧 1/3 段上方 2~3cm 处的胸膜顶, 斜向下内方, 经胸锁关节后方至胸骨柄后面, 约在第 2 胸肋关节水平, 左右侧靠拢, 并沿中线稍左垂直下行右侧者在第 6 胸肋关节处右转, 移行于胸膜下返折线 ; 左侧前返折线在第 4 胸肋关节处弯转向外下, 沿胸骨侧缘外侧约 2~2.5cm 处下行, 至第 6 肋软骨后方移行于胸膜下返折线两侧胸膜前返折线在第 2~4 肋软骨平面相互靠拢在第 2 胸肋关节水平以上, 两侧胸膜前返折线相互离开, 在胸骨柄后方形成一个无胸膜覆盖的区域, 称胸腺区在第 4 胸肋关节平面以下, 两侧胸膜前返折线之间的区域, 称心包区, 此区位于胸骨体下分的左半和左第 4~6 肋软骨后方 2. 胸膜返折线下界的体表投影肋胸膜转折为膈胸膜的返折线为胸膜返折线的下界下界在右侧起自第 6 胸肋关节后方, 在左侧起自第 6 肋软骨后方, 两侧均行向下外方, 在锁骨中线与第 8 肋相交, 在腋中线与第 10 肋相交并转向后内侧, 在肩胛线与第 11 肋相交, 近后正中线处平第 12 胸椎棘突在右侧由于膈的位置较高, 胸膜返折线下界的投影位置也较左侧略高 3. 肺的体表投影肺下界投影线较胸膜下返折线高出约两个肋的距离, 即在锁骨中线与第 6 肋相交, 在腋中线与第 8 肋相交, 在肩胛线与第 10 肋相交, 近后正中线处平第 10 胸椎棘突平面 ( 表 4-1-1) 表肺和胸膜下界的体表投影锁骨中线腋中线肩胛线后正中线肺下界第 6 肋第 8 肋第 10 肋第 10 胸椎棘突胸膜下界第 8 肋第 10 肋第 11 肋第 12 胸椎棘突

16 三纵隔纵隔 (mediastinum) 是左右纵隔胸膜间全部器官结构与组织的总称 ( 一 ) 纵隔的境界前界为胸骨, 后界为脊柱胸段, 两侧为纵隔胸膜, 向上达胸廓上口, 向下至膈成人纵隔位置略偏左侧 ( 二 ) 纵隔的分部通常以胸骨角平面 ( 平对第 4 胸椎椎体下缘 ) 将纵隔分为上纵隔与下纵隔, 下纵隔再以心包为界, 分为前纵隔中纵隔和后纵隔 ( 图 ) 图纵隔的分区 1. 上纵隔 (superior mediastinum) 位于胸骨柄后面与胸椎体之间, 所含的主要器官从前向后为 : 前层有胸腺, 左右头臂静脉及上腔静脉 ; 中层有主动脉弓及其三个大分支, 左右膈神经和迷走神经 ; 后层有气管, 食管, 胸导管及左喉返神经等 2. 前纵隔 (anterior mediastinum) 位于胸骨与心包之间, 内有胸腺的下部部分纵隔前淋巴结及疏松结缔组织 3. 中纵隔 (middle mediastinum) 位于前后纵隔之间, 内含心包心和出入心的大血管根部奇静脉弓膈神经心包膈血管及淋巴结 4. 后纵隔 (posterior mediastinum) 位于心包与脊柱之间, 内含主支气管食管胸主动脉胸导管奇静脉半奇静脉副半奇静脉迷走神经胸交感干内脏大神经和内脏小神经等 ( 陈明法朱晞 )

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