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1 1076 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(10) DOI: /j.issn CT 多平面重建联合支气管镜诊断原发性气管 - 支气管淀粉样变性李丹 1, 王蕾 1,Thakur Asmit 1, 王春宝 2 3, 王渊 ( 西安交通大学第一附属医院 1. 呼吸与危重症医学科 ;2. 病理科 ;3. 医学影像科, 西安 ) [ 摘要 ] 目的 : 总结原发性气管 - 支气管淀粉样变性 (primary tracheobronchial amyloidosis,ptba) 的特征性 CT 征象, 并结合支气管镜下表现, 以提高对此病的诊断正确率方法 : 回顾性分析 6 例 PTBA 患者 CT 多平面重建图像的影像学特点, 并结合支气管镜下所见和病理学资料, 归纳 PTBA 的特异性 CT 征象内镜表现和病理特点结果 :6 例患者均经支气管镜检查, 再通过刚果红染色阳性确诊所有患者 CT 和镜下均表现为弥漫性气道管壁不规则增厚, 管腔不同程度狭窄, 以累及气管下段主支气管及叶支气管为著, 黏膜触之易出血 5 例患者大气道出现大小不等的壁结节, 局部气道表面呈波浪样改变, 典型者呈铺路石征 4 例患者表现为气道壁广泛性轨道样及结节样钙化, 累及大气道环周, 其中轨道样钙化在诊断 PTBA 时最具特征性, 在双侧主支气管表现尤为明显 2 例患者出现阻塞性肺不张, 3 例患者存在肺门 / 纵隔淋巴结钙化, 但均不具有特异性 CT 初诊时误诊为支气管内膜结核等疾病, 通过分析发现忽视大气道管壁广泛性增厚铺路石征及轨道样钙化是导致误诊的主要原因结论 : 加强 CT 的多方位观察, 重视 PTBA 的特异性 CT 征象和支气管镜下所见是避免误诊的关键 [ 关键词 ] CT; 淀粉样变性 ; 气管 - 支气管 ; 支气管镜 Diagnosis of primary tracheobronchial amyloidosis by multiplanar reconstruction of the computed tomography combined with bronchoscope LI Dan 1, WANG Lei 1, Thakur Asmit 1, WANG Chunbao 2, WANG Yuan 3 (1. Department of Respiratory and Critical Care Medicine; 2. Department of Pathology; 3. Department of Medical Imaging, First Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University, Xi an , China) ABSTRACT Objective: To summarize the specific CT characteristics and the endoscopic findings of primary tracheobronchial amyloidosis (PTBA) for improvement of the diagnostic accuracy. 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 李丹, youyouyu1010@163.com 通信作者 (Corresponding author): 王渊, wangyuan8003@126.com 基金项目 (Foundation item): 国家自然科学基金青年项目 ( ); 西安交通大学第一附属医院院基金面上项目 (2013YK38) This work was supported by the National Natural Science Foundation of China ( ) and the General Program of First Affiliated Hospital of Xi an Jiaotong University, P. R. China (2013YK38).

2 CT 多平面重建联合支气管镜诊断原发性气管 - 支气管淀粉样变性李丹, 等 1077 Methods: The imaging features of 6 patients with PTBA were analyzed by multiplanar reconstructed CT and the fiberoptic bronchoscope, and the pathology were summarized retrospectively. Results: All PTBA patients received bronchoscopic examination and the definite diagnosis were confirmed by positive staining with Congo red. PTBA presented diffuse thickening of major airway and lumen stenosis in various degrees with scattered hemorrhage of the mucous membrane under CT and bronchoscope, which was more obvious in low part of trachea, main bronchus and lobar bronchus. The mucosa of trachea and bilateral main bronchi were irregular and bumpy with jutting nodes in 5 patients, which was called wavy path pattern. Widely nodular or stripy calcifications of airway were found in 4 patients, which was considered as specific imaging features in PTBA and was involved bilateral main bronchi largely. There were obstructive atelectasis in 2 patients, and calcifications of hilus of lung with longitudinal diaphragm lymph nodes in 3 patients, but they were not specific. Ignoring the extensive circumferential thickening of large airway, wavy path sign and rail-like calcification was mainly responsible for misdiagnosis of PTBA as endobronchial tuberculosis or other diseases. Conclusion: Attentions to the specific imaging features on multiplanar CT and the endoscopic findings are the fundamentals to avoid the misdiagnosis of PTBA. KEY WORDS CT; amyloidosis; tracheobronchus; bronchoscope 淀粉样变性是由细胞外的一种不可溶性蛋白质 ( 淀粉样物质 ) 沉积所引起的一类疾病 [1] 弥漫性者淀粉样物质通常聚集于全身皮下脂肪血清尿液及骨髓内 [2], 局灶性者淀粉样物质则选择性沉积于肾膀胱直肠呼吸道等部位 [3] 原发性气管- 支气管淀粉样变性 (primary tracheobronchial amyloidosis,ptba) 是原发性肺淀粉样变性最常见的类型 [2], 其特征性表现为淀粉样物质沉积于气管 - 支气管树的黏膜下层和肌层, 从而引起大气道管壁弥漫性增厚管腔不规则狭窄 [4] 淀粉样变性的确诊依赖于受累组织器官的活检, 但影像学对该病具有提示性诊断作用, 可指导临床进行支气管镜检查, 同时也是监测其疗效和转归的重要手段本文总结了 6 例经病理学证实的 PTBA 患者的 CT 征象和镜检结果, 以期提高对此病的诊断正确率 1 资料与方法 1.1 一般资料收集从 2010 年 7 月至 2015 年 1 月间在西安交通大学附属医院收治的 6 例 PTBA 患者的临床资料, 其中男 3 例, 女 3 例, 年龄 43~78 岁, 均经过支气管镜活检和病理学最终确诊其中,5 例患者出现顽固性咳嗽少量咳痰 ;4 例患者伴有咯血 ;3 例患者出现胸闷气短及呼吸困难体格检查除 3 例患者局部肺野存在吸气性喘鸣外, 其他无特殊发现所有患者均排除浆细胞瘤和其他疾病所致的继发性淀粉样变性 1.2 检查方法胸部 CT 检查采用多层螺旋 CT 进行扫描 ( 其中 3 例图像来自 Toshiba Aquilion 64 层 CT,2 例来自 Philips Brilliance 64 层 CT,1 例来自 Philips Brilliance 16 层 CT), 管电压 120 kv, 自动管电流 6 例患者均采用容积扫描模式, 范围从肺尖至肋膈角, 层厚为 0.8 mm 肺窗采用肺算法重建, 纵隔窗采用标准算法重建肺窗和纵隔窗的窗宽 / 窗位分别为 1 400~1 600 HU/ 600~ 500 HU 及 400 HU/40 HU 轴位和冠状位重建图像层厚及层间距均为 5 mm 支气管镜检由我院呼吸内科 4 名主任副主任医师分别完成 (3 例图像来自 Olympus BF-260,3 例图像来自 Olympus BF-1T260), 其中 2 例患者经历 2 次镜检和活检 1.3 图像分析由 2 名高年资影像科诊断医师采用独立盲法对 CT 图像进行分析, 结论相同时采用共同意见, 结

3 1078 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(10) 论不同时经协商达成一致分析的指标包括管壁增厚累及长度气道狭窄管壁钙化腔内结节腔外侵犯阻塞性肺不张或肺炎肺门或纵隔淋巴结肿大淋巴结钙化同时, 分析者在不告知最终结果的情况下对其进行影像学诊断, 对诊断错误者再次分析影像学表现, 总结该病的特点 2 结果 2.1 CT 表现表 1 为 6 例 PTBA 患者的各项 CT 征象汇总, 其中病变累及主支气管及肺叶支气管 1 例, 另 5 例病变广泛累及气管主支气管部分肺叶及肺段支气管, 其中主支气管肺叶及肺段支气管均为双侧多支受累 1 例以气管隆突周围受累为主,3 例主要累及主支气管, 其余 2 例中间段及下叶支气管受累较严重通过对 PTBA 的影像学征象进行分类统计, 提示弥漫性气道管壁不均匀增厚最具特征性, 增厚气道总长超过 5.0 cm 通过多方位观察, 发现 6 例患者受累气道管壁均呈环周样增厚, 增厚气道壁不均匀, 其中 5 例伴有多发大小不等的壁结节, 导致管腔不规则狭窄, 呈铺路石样改变 ( 图 1),1 例气道壁结节向腔内外同时生长其次, 受累气道壁密度略增高,4 例患者出现结节状或轨道样钙化影 ( 图 2), 通常范围较广, 钙化厚薄不均匀, 可同时累及大气道的前壁两侧壁及后壁 2 例患者由于气道壁增厚较明显, 局部伴有腔内结节, 加之管壁钙化, 出现气道阻塞性改变, 其中 1 例表现为右肺上叶后段肺不张, 另 1 例出现右肺上叶不张并阻塞性炎症 ( 图 3) 3 例患者出现肺门及纵隔淋巴结钙化, 但钙化的淋巴结未见明显增大, 长径均小于 1.0 cm, 且无融合趋势 2.2 CT 诊断结果及误诊分析 6 例患者的诊断报告中,1 例 CT 诊断正确,2 例诊断为支气管内膜结核,1 例诊断为支气管肺癌,1 例诊断为骨化性气管 - 支气管病,1 例未发现任何异常通过对当班医师的了解, 发现诊断为支气管内膜结核者鉴于此病为常见病, 并伴有长段支气管壁增厚, 而忽视了范围较广的气道壁轨道样钙化及肺内无结核表现 ; 诊断为支气管肺癌者年资较低, 未对管壁增厚及钙化特点进行全面分析 ; 诊断为骨化性气管 - 支气管病者仅注意到轴位像气道黏膜下结节状钙化, 未仔细观察钙化累及范围长且大气道后壁受累这一征象 ;1 例漏诊患者签发报告时较为仓促, 未仔细观察冠状位 CT 表现 ; 笔者当班时诊断正确 1 例, 主要源于对 PTBA 的影像学特点有一定认识 2.3 内镜和病理学检查 6 例患者均接受了支气管镜检, 镜下发现气管主支气管及部分叶段支气管黏膜多个颗粒状及结节状突起, 无蒂, 局部呈铺路石样改变, 表面尚光滑, 管腔不同程度狭窄所示结节充血水肿, 质地较脆, 黏膜下血管显露 ( 图 1~3) 2 例患者可观察到气道黏膜散在出血, 另 2 例结节触之发生出血, 支气管镜下腔内结节活检后局部渗血明显病理回报为黏膜慢性炎, 间质大量淀粉样物质沉积, 刚果红染色阳性 ( 图 1~3), 确诊为 PTBA 表 1 6 例 PTBA 患者 CT 征象分析 Table 1 CT imaging analysis in 6 patients with PTBA 病例管壁增厚 ( 总长 >5 cm) 气道狭窄管壁钙化腔内结节腔外受累肺门 / 纵隔淋巴结钙化阻塞性肺不张 / 肺炎 : 存在该种病理改变, : 不存在该种病理改变

4 CT 多平面重建联合支气管镜诊断原发性气管 - 支气管淀粉样变性李丹等 1079 A B C D 图1 43岁男性PTBA患者右肺下叶支气管呈铺路石样改变 Figure 1 Wavy path sign in the right inferior lobar bronchus in a 43-year-old male patient with PTBA A: Axial CT image; B: Coronal CT image; C: View of right inferior lobar bronchus at bronchoscope; D: Pathologic examination of the above bronchus (Congo-red staining, 200). This patient suffers from persistent cough and hemoptysis for 4 months. Mediastinal window in axial section CT shows asymmetrical thickening of the right main bronchus with relative high density. Pulmonary window in coronal reconstructed CT demonstrates multiple wall nodules throughout the trachea, bilateral major bronchi and lobar bronchi with narrowing of the lumen, which is named wavy path sign, particularly typical in right inferior lobar bronchus. View under bronchoscope shows a protuberant and irregular mucosa with scattered hemorrhage on the circumferential surface of the right inferior lobar bronchus. A biopsied specimen obtains from the lesion which is positive for Congo-red staining A B C D E F 图2 68岁女性PTBA患者两侧主支气管及左肺下叶支气管管壁不规则环形增厚伴钙化 Figure 2 Circumferential wall thickening and irregular calcification in the bilateral main bronchi, and the left inferior lobar bronchus in a 68-year-old female patient with PTBA A, B, C: Axial CT image on the plane of tracheal carina, the main pulmonary artery trunk and the upper portion of left atrium; D: Coronal CT image; E: View of tracheal carina at bronchoscope; F: The biopsy specimen staining with Congo-red ( 200). The chief complaint of this patient is progressive dyspnea for 6 months. Mediastinal window displays circumferential wall thickening and rail-like calcification in the distal trachea, bilateral main bronchi, the intermediate bronchus, and the left inferior lobar bronchus. Pulmonary window presents irregular surface of the mucosa with prominent nodes within the main and inferior lobar bronchi, accompanied by segmental atelectasis in right upper lobe. Pseudotumor appearance with petechial hemorrhage is displayed on the distal trachea, and the nodules are taken from biopsies and stained positive with Congo red

5 1080 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(10) A B C D E 图 3 60 岁女性 PTBA 患者两侧主支气管不对称性狭窄伴结节样钙化和右肺上叶出现肺不张 Figure 3 Asymmetrical circumferential lumens stenosis with nodular calcification in the main bronchi, along with right upper lobe atelectasis in a 60-year-old female patient with PTBA A: Axial CT image with mediastinal window; B: Coronal CT image with mediastinal window; C: Coronal CT image with pulmonary window; D: View of the intermediate bronchus at bronchoscope; E: Bronchial biopsy specimen under the microscope (Congo red staining, 200). The patient suffers from refractory cough, sputum, and increasing dyspnea on exertion for 1 year. Axial CT shows asymmetrical circumferential lumens stenosis with nodular calcification of the main bronchi, along with right upper lobe atelectasis. Coronal CT reveals bilateral irregularity of the bronchial mucosa, with prominent nodes and long striped calcification, which lead to bronchial obstruction in the right upper lobe, and a more typical wavy path sign than that in the patient in figure 2. Bronchoscope displays multiple mamillary nodules in the walls of the intermediate bronchus. Submucosal deposits of amyloid are detected in bronchial biopsy specimens stained with Congo red 3 讨论 [2] 有研究表明 : 大约有 50% 的淀粉样变性累及呼吸系统, 其中局限性呼吸道淀粉样变性发生率远高于弥漫性通常呼吸道淀粉样变性按发病率高低分为以下 4 种类型 : 气管 - 支气管分布型, 结节性肺实质分布型, 淋巴结分布型和弥漫性肺泡间隔分布型 [5] 气管 - 支气管分布型即为 PTBA, 其主要表现为淀粉样物质广泛沉积于气管主支气管和部分叶段支气管的黏膜下层和肌层, 以隆突下为最常受累部位 [1] 支气管镜表现为气管 - 支气管黏膜充血水肿, 表面弥漫性大小不等的颗粒及结节, 累及大气道环周, 部分结节呈假肿瘤样改变, 质地脆易出血, 黏膜下血管显露 [6] 病理学检查时,HE 染色可见淡红色的均匀无结构物质, 刚果红染色呈砖红色, 偏光显微镜下显示特征性的苹果绿双折射 [7] 尽管 PTBA 在呼吸道淀粉样变性中相对常见, 但仍属少见病, 加之临床症状通常是非特异性的, 因此 PTBA 从起病到确诊平均病程约 17 个月 [8-9], 患者大多被误诊为支气管哮喘复发性肺炎气管 - 支气管炎或慢性阻塞性肺病而影响下一步治疗据统计,PTBA 的 5 年平均生存率仅为 40% 左右 [8] 由于气管- 支气管管腔严重阻塞, 患者大多数死于呼吸衰竭和肺炎因此,PTBA 的早期诊断对提高患者的生存率改善预后非常重要通过对以往文献和本文中 6 例 PTBA 患者的影像学资料分析, 作者归纳出以下 CT 表现特点 :1) 弥漫性气道管壁不均匀增厚, 导致管腔不同程度狭窄, 这是 PTBA 最为常见的 CT 表现, 通常受累区段总长超过 5 cm 本组病例中 5 例为连续性长段管壁增厚, 另 1 例虽然为跳跃性增厚, 但总长仍超过 5 cm 通过仔细观察, 发现管壁基本呈环周样增厚, 很少出现某侧壁不受累的情况, 这与支气管肿瘤性病变明显不同本组病例中有 1 例首次阅片时仅注意观察轴位厚层图像, 未发现气道存在异常确诊后通过回顾性分析薄层和冠状位

6 CT 多平面重建联合支气管镜诊断原发性气管 - 支气管淀粉样变性李丹, 等 1081 CT 图像, 发现此例患者存在支气管壁广泛增厚的特点, 只是管壁增厚较其他患者相对均匀有研 [10] 究报道薄层容积 CT 在评价 PTBA 患者的肺叶及肺段支气管狭窄方面很有价值, 而冠状位 CT 对于此病的诊断效能可能更高由于 PTBA 累及隆突下区较为常见而严重, 受累范围也较广, 冠状位 CT 重建恰好能全面观察气管中下段及双侧主支气管的管壁及管腔情况, 可以提供常规轴位 CT 容易遗漏的诊断信息 [11] [12] 国内也有学者在常规 CT 表现阴性时进行多平面重建观察, 发现气道壁广泛性轻度增厚, 在支气管镜下未发现异常时仍建议活检而得到最终确诊 2) 大气道多发大小不等的壁结节通常壁结节呈丘状及乳头状软组织密度影, 局部气道表面呈波浪样改变结节表面尚光滑, 与气道壁宽基底相连, 典型者呈铺路石征 [11], 与支气管镜下所见相似 [6] 3) 气道壁广泛性轨道样及结节样钙化其中轨道样钙化这一 CT 征象最具特征性, 钙化段支气管厚薄不均, 可累及气管支气管的前壁侧壁及后壁, 其中气管主支气管及叶段支气管后壁出现钙化具有一定的鉴别诊断价值, 本文中图 2 所示患者气管下段右主支气管及左肺下叶支气管的后壁均出现大小不一的钙化由于本文为回顾性研究, 扫描时未存储矢状位图像, 故无法全面分析气管后壁的钙化情况 PTBA 发生气管及支气管管壁钙化的概率较高, 本文中有 4 例患者出现不同类型的气道壁钙化, 应仔细观察钙化的形态和分布如果仅发现老年人多发环形钙化局限于气管软骨时通常没有临床意义, 发现颗粒状或结节状钙化时也还不具备特异性, 而出现长段条状或轨道样钙化时应首先怀疑此病 [12-13] 4) 增厚的气道壁及壁结节在增强扫描时呈轻度强化或无强化表现,CT 值平均增加 16 HU, 与肿瘤性病变有所差别 ( 强化后 CT 值增加多在 30~50 HU) [12] 本组病例均为回顾性分析, 均未做 CT 增强扫描, 今后遇到长段气道壁不规则增厚伴发壁结节时应予以警惕, 增强检查可初步排除大气道肺癌 5) 支气管阻塞继发性改变少数患者由于肺叶或肺段支气管受累严重, 管壁明显增厚伴随明显的结节状钙化, 可出现相应区段的阻塞性肺不张或肺炎本文中有 1 例患者在随访 4 年内反复出现右肺上叶不张, 治疗好转后半年左右肺不张重现, 提示相应支气管狭窄程度严重 6) 肺门 / 纵隔淋巴结钙化该征象出现的概率并不高, 也不具有特异性通常钙化的淋巴结不增大或轻度增大, 短径小于 1 cm, 且无融合趋势 [12,14] 尽管 PTBA 的 CT 表现具备相对特异性, 仍需与以下累及支气管管壁的疾病相鉴别 :1) 支气管内膜结核该病也表现为较长范围的支气管壁增厚伴管腔狭窄, 表面可呈息肉样丘状改变, 慢性期支气管内膜结核由于较多的干酪样坏死物和纤维组织增生而强化不明显, 有时管壁可出现钙化但其不出现条状及轨道样钙化, 增厚的气道管壁活检时不易出血, 加之肺内多有结核病灶, 结合临床后大多可与 PTBA 鉴别 2) 骨化性气管支气管病此病是临床上少见的气管 - 支气管良性病变,CT 上主要表现为气管 - 支气管前壁及两侧壁黏膜下多发散在的钙化性小结节, 直径多在 1~3 mm, 黏膜下斑点状钙化与气管软骨环不连接 [15] 但本病也不表现为长段条状钙化, 同时病变多累及气管中下段和双侧主支气管的前侧壁, 后壁一般不受累, 与 PTBA 有所不同 3) 复发性多软骨炎此病是一种多系统自身免疫病, 较为少见, 病变可累及呼吸系统导致气管 - 支气管壁增厚, 也以前壁和两侧壁受累为著, 可伴钙化但此病的钙化仅限于气管软骨环, 且气道后壁常不受累, 与 PTBA 的气道壁弥漫性受累有所差别 [16-17] 综上所述,PTBA 相对少见,CT 多表现为弥漫性气道管壁不均匀增厚伴多发壁结节形成, 管腔不同程度狭窄, 典型者呈铺路石征气管隆突上下区域长段条状及轨道样钙化最具特异性, 以冠状位 CT 重建显示此征象最佳, 钙化可同时累及大气道的前壁侧壁及后壁如果发现类似征象需提示临床进行支气管镜检, 镜下常可发现气管 - 支气管环周型增厚伴散在分布的结节, 黏膜下血管显露, 轻触后渗血明显, 刚果红染色阳性即可确诊参考文献 [1] Dahl KA, Kernstine KH, Vannatta TL, et al. Tracheobronchial amyloidosis: a surgical disease with long-term consequences[ J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 128(5): [2] Gómez AT, Alonso RM, García MM, et al. Thoracic amyloidosis: high-resolution computed tomographic findings in 3 cases[ J]. J Comput Assist Tomogr, 2008, 32(6): [3] Yamamoto T, Maeda M, Mizuno S, et al. Primary diffuse tracheobronchial amyloidosis: radiologic findings[ J]. J Thorac Imaging, 2001, 16(3): [4] Monroe AT, Walia R, Zlotecki RA, et al. Tracheobronchial amyloidosis: a case report of successful treatment with external beam radiation therapy[ J]. Chest, 2004, 125(2):

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分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min,

分级和气管是否受侵是影响预后的独立危险因素关键词状腺肿瘤 ; 癌, 乳头状 ; 预后 Clinical outcomes of 600 papillary thyroid carcinoma patients ZHANG Zong-min, 移性鳞癌患者的临床资料, 比较不同治疗手段的效果 50 例患者男性 44 例, 女性 6 例, 年龄 29~73 岁, 中位年龄 52.5 岁 ; 临床分期 :N2c 占 64% (32/50),N3 占 36% (18/50) 30 例患者行双颈淋巴结清扫术 50 例患者均行放疗, 剂量为 50~66