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荣杭
7 years ago
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1 社会保障篇 Social Security 11 推进广州市社会医疗保险制度城乡一体化的思考杨秦摘要 : 新形势下广州市推进城乡居民医疗保险制度坚持顶层设计普惠共享统筹发展保障民生规范管理, 但仍存在城乡统筹难度大制度可持续发展受制约保障水平还有待提高等问题, 需要政府管理部门在整合制度加大扩面力度建立动态筹资机制完善费用支付方式提高大病保障水平等方面加以提升关键词 : 统筹城乡社会医疗保险城乡居民医保杨秦, 长江商学院硕士研究生学历, 高级管理人员, 工商管理硕士, 现任广州市委组织部副部长广州市人力资源和社会保障局党委书记局长 145

2 广州蓝皮书社会建立更加公平可持续的社会医疗保险制度是深入贯彻落实党的十八大精神的重要课题近年来, 广州市致力于推动医疗保险制度的创新和完善, 城乡一体化取得新的突破, 但经济社会发展进程, 要求我们在制度上进一步深化改革一广州市推进社会医疗保险制度城乡一体化的做法 ( 一 ) 坚持顶层设计, 加强社保立法建设广州市在全省率先出台了广州市社会医疗保险条例, 创新和完善了医疗保险体系, 明确了建立城乡居民社会医保一体化政策体系的目标, 推进医保事业可持续发展 ( 二 ) 坚持普惠共享, 推进参保全覆盖 2001 年 12 月启动医疗保险制度以来, 广州市先后建立起城镇职工基本医疗保险 ( 简称职工医保 ) 城镇居民基本医疗保险 ( 简称居民医保 ) 新型农村合作医疗 ( 简称新农合 ) 三项医疗保障制度, 将不同群体全部纳入医保范围截至 2013 年 12 月, 参保人数达到 1015 万人, 其中职工医保参保人数为 538 万人, 居民医保参保人数为 265 万人, 新农合参合人数为 212 万人基本实现了全体城乡居民病有所医医有所保 ( 三 ) 坚持统筹发展, 逐步破解城乡二元结构 2010 年, 广州市启动医疗保险市级统筹工作, 2012 年 9 月将市本级番禺区花都区从化市和增城市社会医疗保险统筹区, 统一为广州市社会医疗保险市级统筹区, 职工医保居民医保实现市内统一政策统一管理基金统筹 2012 年起, 统一居民医保新农合管理部门和城乡居民政府资助标准, 逐步缩小待遇差距不断推进居民医保和新农合制度整合, 城乡医保政策趋向统一 146

3 ( 四 ) 坚持保障民生, 均衡提高医保待遇水平目前, 广州市基本医疗保险的保障范围包括了住院普通门诊门诊特定项目门诊指定慢性病, 职工医保还建立了个人账户和重大疾病保险, 形成了既保大病, 又保小病的全面医疗保障 2013 年, 广州市居民医保和新农合政府资助标准均提高至 320 元 / ( 人年 ); 医疗保险统筹基金对职工医保居民医保和新农合人员的年度最高支付限额分别达到万元万元和 15 万元 ; 住院政策范围内医疗费用平均报销比例分别达到 84 6% 70% 和 70% 2013 年度, 各类保障人群享受就医购药保障待遇 8232 万人次, 平均每天约有 22 万人次参保人在社会保险定点医疗机构就医或在定点药店购药治病, 年度医疗保险基金支出达亿元 ( 五 ) 坚持规范管理, 确保医保基金安全为加强医保基金的管理, 广州市陆续出台了社会保险基金管理办法定点医药机构管理办法医疗费用结算办法参保人就医管理办法和医疗保险支付范围的规定等政策, 采取有效措施平衡医患保三方关系, 保证医疗基金的安全及合理支付, 提高了医保基金的保障效率 ( 六 ) 坚持为民便民, 服务管理更上台阶一是加强信息化建设在全国较早实现参保人在社会保险定点医药机构就医购药费用实时结算二是科学确立医疗费用结算方式对定点医疗机构采取以总额控制为原则多种结算方式相结合的复合型结算方式, 实现费用支出的合理调控三是创新服务方式在全国率先实施参保人主要待遇审批在医院实时办理, 实现就医及待遇的一站式办理 ; 采取现场服务网办服务上门服务邮寄服务电话服务午间不间断服务周六服务等多种服务措施, 形成了多元化人性化便民服务体系四是加强定点医药机构管理广州市选定了医疗保险定点医疗机构 732 家定点零售药店 1777 家新农合定点医疗机构 735 家, 采取多种手段规范医药机构合理施治五是开展医保区域合作与成 147

4 广州蓝皮书社会都市海南省等 10 个省市签订了医保异地就医合作协议, 实现区域间异地就医即时结算 ( 七 ) 坚持改革创新, 积极配合深化医改工作优先将社区卫生服务机构纳入医疗保险定点范围, 提高统筹基金对社区卫生服务机构的支付标准, 使参保人在社区卫生服务机构就医的待遇水平高于其他医疗机构 20% 以上 2011 年, 将基本药物全部纳入医疗保险统筹基金支付范围, 并将支付比例在本市基本医疗保险相应规定标准基础上增加 10%, 引导更多的群众到社区卫生服务机构就医, 减轻参保人在社区卫生服务机构就医的医疗费用负担二广州市推进社会医疗保险制度城乡一体化存在的矛盾和问题 ( 一 ) 城乡统筹难度大 1 二元经济结构, 制约统筹发展现存的城乡二元化结构及区域经济发展不平衡制约了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度的整合 2012 年, 广州市全年城镇居民人均可支配收入元农村居民人均纯收入元目前, 政府资助能力的区域差异直接影响到财政对医疗保障制度扶持的力度, 而城乡居民的经济收入差距也影响到他们的实际医疗购买力 2 制度差异性大, 整合难度大一是统筹层次不同广州市居民医保于 2012 年 9 月完成市级统筹, 新农合则仍为区 ( 县 ) 级统筹二是参保缴费方式不同新农合以家庭为单位参保, 而居民医保以个人为单位参保三是个人缴费水平差异大 2013 年度, 居民医保未成年人和在校学生非从业人员老年居民三类人群个人筹资标准分别是 120 元 600 元 800 元, 新农合个人筹资标准 60 ~ 190 元不等四是医疗保险待遇差异大两项制度设定的不同人群待遇涉及起付线基金支付比例最高支付限额等待遇参数 70 余项均存在差异五是经办管理模式不同 148

5 居民医保由社会保险经办机构具体负责各项经办业务 ; 新农合通过财政资金购买服务由商业保险机构具体负责待遇核发业务 3 城乡资源配置悬殊, 医疗水平相差甚远大部分的卫生资源, 特别是三级及以上的综合性医院和先进的医疗设备仪器技术高级卫生技术人员主要配置在市区, 农村医疗卫生资源软硬件都与市区医院相差甚远, 大医院经常看病难排队难, 而乡镇级的医院却患者稀少 ( 二 ) 制度可持续发展受制约 1 扩面难度大由于居民参保以自愿为原则, 居民的参保意识薄弱部分健康人群选择不参保或有病参保无病断保 2 筹资标准偏低广州市医疗消费水平远比深圳市珠海市佛山市东莞市中山市等地级市高, 但同期广州市居民医保筹资与上述城市相比, 标准相对偏低以 2013 年度在校学生筹资标准做比较, 广州市深圳市佛山市东莞市中山市分别为 440 元 / 人 / 年 546 元 / 人 / 年 690 元 / 人 / 年 660 元 / 人 / 年 555 元 / 人 / 年 3 费用支出增速过快 2008 ~ 2011 年, 广州市城镇居民医保基金筹资分别为万元万元万元万元 ; 基金支出分别是万元万元万元万元 ( 三 ) 保障水平还有待提高城乡居民基本医疗保障水平仍未达到省的要求根据广东省要求, 2015 年城乡居民政策范围内住院费用支付比例要达到 75% 左右, 目前广州市只勉强达到 70% 城乡居民大病保障不足, 由于广州市新农合管理职能移交人社部门的时间较晚未能及时实施统一的城乡医保制度和市级统筹, 影响了城乡居民大病保险制度的实施 149

6 广州蓝皮书社会三推进广州市社会医疗保险制度城乡一体化改革的建议 ( 一 ) 整合制度, 出台城乡居民社会医疗保险政策按照分步并轨原则, 努力缩小各统筹区之间新农合与居民医保制度之间的差异, 考虑到广州市建立城乡居民一体化的医疗保险办法已具备较好的基础, 建议 2015 年整合居民医保和新农合制度出台城乡居民社会医疗保险政策并实施 ( 二 ) 促进城乡居民社会医疗保险制度可持续发展进一步加大扩面力度, 完善制度, 强化实际缴费年限与医保待遇之间的联系, 年度最高支付限额标准随着连续缴费年限相应增加建立稳定的筹资增长机制, 城乡居民医保个人缴费与居民年可支配收入及农民年人均纯收入相挂钩, 实行动态筹资标准, 广州市城乡居民筹资个人缴费和政府资助的比例设定为 3 7 较为适宜 ( 三 ) 建立城乡居民大病保险制度按国家和省的要求, 利用城乡居民社会医疗保险基金购买商业保险, 建立城乡居民大病保险制度, 参保人自付的基本医疗保险费超过大病保险起付线部分, 由大病保险基金按比例支付, 重点提高大病患者的保障待遇, 有效减轻大病患者医疗费用负担同时, 利用政府统一的招标平台, 选定商业保险机构作为大病保险的承办机构, 利用商业保险公司的精算技术及风险控制能力强化基金管理 ( 四 ) 完善医疗费用结算管理深化医疗保险付费方式改革, 结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行, 开展基本医疗保险付费总额控制完善普通门诊统筹结算办法, 门诊选点就医与社区建立健康档案覆盖参保人群及全科医师契约服务挂钩, 按人数 150

7 定额包干与基层医疗保险结算门诊医疗费扩大三级医疗机构和基层医疗机构报销比例的差距, 引导患者选择基层医疗机构就医探索社区首诊双向转诊及医联体制度下的结算管理政策和办法 ( 五 ) 加强社区卫生服务和资源配置建议由卫生部门牵头, 广州市发展改革委市财政部门及市人力资源社会保障部门等配合, 进一步加强社区卫生服务和资源配置, 形成多层次的医疗资源分布格局, 并完善双向转诊制度, 建立分级诊疗就医秩序, 控制医疗费用的过快增长, 提高医保基金使用效率, 保证城乡居民社会医疗保险制度健康可持续运行 ( 审稿 : 丁艳华 ) 151

广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知穗府办规号广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知各区人民政府, 市政府各部门各直属机构 : 广州市城乡居民社会医疗保险办法已经市人民政府同意, 现印发给你们, 请认真组织实施实施中

广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知穗府办规 2017 24 号广州市人民政府办公厅关于印发广州市城乡居民社会医疗保险办法的通知各区人民政府, 市政府各部门各直属机构 : 广州市城乡居民社会医疗保险办法已经市人民政府同意, 现印发给你们, 请认真组织实施实施中遇到的问题, 请径向市人力资源和社会保障局反映广州市人民政府办公厅 2017 年 12 月 27 日