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训充
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1 青岛市人民政府令第 235 号青岛市社会医疗保险办法已经 2014 年 9 月 2 日市十五届人民政府第 52 次常务会议通过, 现予公布, 自 2015 年 1 月 1 日起施行市长 2014 年 9 月 17 日 1

2 青岛市社会医疗保险办法第一章总则第一条为了规范社会医疗保险关系, 保障参保人享受社会医疗保险待遇的合法权益, 促进社会医疗保险事业的健康发展, 根据中华人民共和国社会保险法等有关法律法规, 结合本市实际, 制定本办法第二条本市行政区域内社会医疗保险的参保待遇服务及其监督管理, 适用本办法第三条本市建立与经济社会发展水平及参保人基本医疗需求相适应资金来源多渠道待遇水平多层次城乡一体可持续的社会医疗保险制度本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和居民社会医疗保险居民社会医疗保险按照缴费标准和待遇水平划分不同的档次第四条本市社会医疗保险包括基本医疗保险大病医疗保险大病医疗救助等制度, 并与社会医疗救助职工医疗互助补充医疗保险等制度相衔接, 满足参保人多层次的医疗保障需求第五条 2 市区 ( 市 ) 人民政府将社会医疗保险事业纳入国

3 民经济和社会发展规划, 加大对社会医疗保险事业的投入, 统筹协调医疗医药医保制度改革, 逐步提高参保人的社会医疗保障水平各区 ( 市 ) 人民政府街道办事处 ( 镇人民政府 ) 应当组织做好本辖区内居民参保政策宣传等工作第六条人力资源社会保障行政主管部门负责社会医疗保险的行政管理工作社会保险经办机构负责社会医疗保险基金征缴支付和经办管理工作发展改革财政卫生计生物价食品药品监管民政公安审计教育电子政务工会残联慈善总会等有关单位, 应当按照各自职责协同做好社会医疗保险相关工作第二章参保与缴费第七条本市行政区域内的机关社会团体企业事业单位民办非企业单位其他组织和有雇工的个体工商户 ( 以下称用人单位 ) 及其在职职工和退休 ( 职 ) 人员, 应当按照规定参加职工社会医疗保险无雇工的个体工商户非全日制从业人员及其他灵活就业人员 ( 以下称灵活就业人员 ), 可以按照本市规定参加职工社会医疗保险第八条下列人员参加居民社会医疗保险 : ( 一 ) 具有本市中等以下学校学籍的全日制学生学前教育 3

4 机构在册儿童, 以及其他具有本市户籍未满十八周岁的少年儿童 ( 以下称少年儿童 ) 其中非本市户籍的学前教育机构在册儿童参加居民社会医疗保险, 需其父母一方正在参加本市社会保险并满一年以上 ; ( 二 ) 驻青高校以及高等职业技术学校的全日制在校学生 ( 以下称大学生 ); ( 三 ) 其他具有本市户籍且不属于职工社会医疗保险参保范围的成年居民 ( 以下称成年居民 ) 第九条职工基本医疗保险费由用人单位和职工按月共同缴纳 : ( 一 ) 用人单位以本单位职工工资总额为缴费基数, 按照 9% 的比例缴纳 ; ( 二 ) 在职职工以本人工资为缴费基数, 按照 2% 的比例由所在单位代扣代缴灵活就业人员按照个人缴费基数的 11% 缴纳失业人员在领取失业保险金期间应当缴纳的基本医疗保险费, 从失业保险基金中支付第十条居民社会医疗保险费 ( 含基本医疗保险费和大病医疗保险费 ) 由个人按年度缴纳, 财政予以补贴 2015 年个人缴费标准 : 少年儿童每人 110 元 ; 大学生每人 80 元 ; 成年居民分两个缴费档次, 一档每人 350 元, 二档每人 110 元, 由成年居民以户为单位, 按年度选择同一缴费档次其 4

5 中, 原参加城镇居民基本医疗保险的成年居民按一档标准缴费 2015 年财政补贴标准 : 一档缴费成年居民, 每人补贴 560 元 ; 二档缴费成年居民少年儿童和大学生, 每人补贴 440 元享受最低生活保障待遇家庭参保人抚恤定补优抚对象农村五保供养对象的个人缴费部分, 由财政给予全额补贴, 其中成年居民按照一档标准补贴 ; 低保边缘家庭参保人重度残疾人的个人缴费部分, 由财政补贴 50% 第十一条居民社会医疗保险筹资标准应当参考城乡居民人均可支配收入增长情况和基金收支情况, 由市人民政府适时调整, 逐步统一缴费档次具备条件的区 ( 市 ) 人民政府街道办事处 ( 镇人民政府 ) 城乡集体经济组织可以对居民个人缴费给予资金扶持第十二条居民社会医疗保险费可以按照以下方式缴纳 : ( 一 ) 成年居民和未入学 ( 含学前教育机构 ) 的少年儿童, 由区 ( 市 ) 人民政府统一组织, 由其户籍所在地或者居住地的街道办事处 ( 镇人民政府 ) 和居 ( 村 ) 民委员会负责代收 ; ( 二 ) 大学生和已入学 ( 含学前教育机构 ) 的少年儿童, 由其所在学校和学前教育机构负责代收各区 ( 市 ) 人民政府可以结合本地实际, 确定代收方式第十三条居民个人缴纳的社会医疗保险费按年度收缴, 每年 9 月 1 日至 12 月 20 日为下一年度居民社会医疗保险集中缴费期 5

6 第三章社会医疗保险基金第十四条社会医疗保险基金由基本医疗保险基金大病医疗保险资金大病医疗救助资金组成, 实行市级统筹分级管理来源包括 : ( 一 ) 用人单位和个人缴纳的社会医疗保险费 ; ( 二 ) 各级财政补贴资金 ; ( 三 ) 社会捐赠的资金 ; ( 四 ) 利息收入 ; ( 五 ) 其他合法收入基本医疗保险基金大病医疗保险资金按职工和居民分别建账分账核算大病医疗救助资金统一建账统一核算第十五条职工基本医疗保险基金建立统筹基金与个人账户 ; 居民社会医疗保险基金只建立统筹基金, 不设立个人账户第十六条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费暂按以下规定按月计入个人账户 : ( 一 ) 在职职工 35 周岁以下的, 按照本人月缴费基数的 2% 计入 ; ( 二 ) 在职职工 35 周岁及以上至 45 周岁以下的, 按照本人月缴费基数的 2.2% 计入 ; ( 三 ) 在职职工 45 周岁及以上的, 按照本人月缴费基数的 3% 计入 ; 6

7 ( 四 ) 退休 ( 职 ) 人员按照本人月养老金的 4.5% 计入其中,70 周岁以下月计入额低于 80 元的按 80 元计入 ;70 周岁及以上月计入额低于 90 元的按 90 元计入灵活就业人员失业人员领取失业保险金期间个人账户的计入标准按照前款第 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) 项执行个人账户计入标准, 由市人力资源社会保障行政主管部门按照个人账户计入总量不超过当年职工基本医疗保险费筹集总量 30% 的原则测算确定, 报市人民政府批准后适时调整第十七条个人账户用于支付在定点医疗机构和定点零售药店 ( 以下称定点医药机构 ) 发生的符合规定的费用个人账户归个人所有, 滚存积累, 超支不补, 可以按照规定继承参保人离开本市, 可以将个人账户余额转入新的社保关系所在地社会保险经办机构 ; 无法转移的, 可以将个人账户余额一次性支付给本人第十八条大病医疗保险资金来源 : ( 一 ) 职工大病医疗保险资金由两部分组成, 一部分按照不超过职工个人月缴费基数总额 0.2% 的标准, 按月从职工基本医疗保险统筹基金中划转 ; 另一部分按照每人每月 5 元标准, 按月从参保人个人账户中代扣 ; ( 二 ) 居民大病医疗保险资金, 按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额 10% 的比例, 从居民社会医疗保险基金中划转 7

8 第十九条大病医疗救助资金来源 : ( 一 ) 财政投入每年预算安排一定资金, 由市区 ( 市 ) 两级财政按照 1 1 比例分担 ; ( 二 ) 社会捐助和各种形式的赞助大病医疗救助资金坚持以收定支的原则第二十条社会医疗保险基金实行收支两条线, 纳入财政专户管理, 专款专用, 任何单位和个人不得挤占挪用第二十一条社会保险经办机构负责社会医疗保险预决算草案编制社会医疗保险基金筹集和医疗费用结算给付社会医疗保险基金会计核算和个人账户记录管理等工作社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度, 加强社会医疗保险基金收支管理, 并接受审计财政人力资源社会保障等行政主管部门的监督检查第二十二条人力资源社会保障行政主管部门负责对社会医疗保险基金的收支管理和运营情况进行监督检查, 审核社会保险经办机构编制的社会医疗保险基金预决算草案财政行政主管部门负责对社会医疗保险有关财务会计管理进行监督检查, 负责社会医疗保险基金的财政监督和基金预决算草案的审核审计行政主管部门依法对社会医疗保险基金收入支出和结余的情况进行审计监督第二十三条 8 社会保险经办机构应当每年定期向社会公布参

9 加社会医疗保险情况以及社会医疗保险基金收入支出结余和收益情况第二十四条社会医疗保险基金收不抵支时, 由市区 ( 市 ) 财政给予补贴第四章社会医疗保险待遇第二十五条社会医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇大病医疗保险待遇和大病医疗救助 ( 包括大额救助特药特材救助和特殊医疗救助 ) 待遇一个年度内, 职工和居民社会医疗保险参保人在定点医药机构发生的住院门诊大病医疗费用, 基本医疗保险统筹基金最高支付限额分别为 20 万元和 18 万元 ; 大病医疗保险资金最高支付限额为 60 万元 ; 大额救助最高支付限额为 10 万元, 特药特材救助暂不设最高支付限额第二十六条基本医疗保险统筹基金支付范围 ( 以下称统筹支付范围 ), 应当符合国家和省市关于基本医疗保险用药范围医疗服务项目范围医疗服务设施范围和支付标准的规定及社会医疗保险法律法规的有关规定市人力资源社会保障行政主管部门会同卫生计生财政物价等行政主管部门, 可以对基本医疗保险用药范围医疗服务项目范围医疗服务设施范围和支付标准适时调整第二十七条基本医疗保险统筹基金支付的住院和门诊大病 9

10 医疗费用设立起付标准一二三级定点医疗机构起付标准分别为 200 元 500 元 800 元, 社区定点医疗机构起付标准按照一级定点医疗机构执行参保人住院治疗, 在一个年度内第一次住院的, 起付标准按照 100% 执行 ; 第二次住院的, 起付标准按照 50% 执行 ; 第三次及以上住院的, 起付标准统一按照 100 元执行参保人门诊大病治疗, 在一个年度内负担一个起付标准尿毒症透析治疗器官移植恶性肿瘤精神病等门诊大病参保人个人负担的起付标准可以适当减免第二十八条参保人在定点医疗机构住院发生的统筹支付范围内医疗费用, 起付标准以上的部分, 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付 : ( 一 ) 职工社会医疗保险参保人在一二三级定点医疗机构住院, 年度累计在 4 万元以下的部分, 退休 ( 职 ) 前支付比例分别为 90% 88% 86%, 退休 ( 职 ) 后支付比例分别为 95% 94% 93%; 年度累计 4 万元以上的部分, 退休 ( 职 ) 前统一支付比例为 95%, 退休 ( 职 ) 后统一支付比例为 97%; ( 二 ) 居民社会医疗保险参保人在一二三级定点医疗机构住院, 一档缴费的成年居民支付比例分别为 85% 80% 70%; 二档缴费的成年居民支付比例分别为 80% 70% 55%; 少年儿童和大学生支付比例分别为 90% 85% 80% 成年居民在实行基本药物制度的街道镇卫生院 ( 社区卫生服务中心 ) 10

11 住院, 支付比例提高 5 个百分点参加职工社会医疗保险的灵活就业人员和居民社会医疗保险参保人, 在定点医疗机构发生的符合计划生育政策的住院分娩医疗费用, 由基本医疗保险统筹基金按规定支付第二十九条建立门诊大病保障制度, 设立限额和非限额管理病种, 实行病种准入定点医疗一个年度内, 参保人在定点医疗机构发生的统筹支付范围内门诊大病医疗费用, 起付标准以上的部分, 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付 : ( 一 ) 职工社会医疗保险参保人门诊大病治疗, 在一二三级定点医疗机构支付比例分别为 90% 88% 86%, 超过病种限额标准以上的部分支付比例为 50%; 在社区定点医疗机构支付比例为 92%, 超过病种限额标准以上的部分支付比例为 70%; ( 二 ) 居民社会医疗保险参保人门诊大病治疗, 在一二三级定点医疗机构, 一档缴费的成年居民支付比例分别为 80% 70% 65%; 二档缴费的成年居民支付比例分别为 75% 65% 55%; 少年儿童和大学生支付比例分别为 90% 85% 80% 在社区定点医疗机构, 支付比例按照一级定点医疗机构执行成年居民在实行基本药物制度的社区定点医疗机构使用基本药物发生的医疗费用, 支付比例提高 10 个百分点超过病种限额标准以上的部分不予支付第三十条建立门诊统筹保障制度, 实行定点签约限额管 11

12 理参保人在社区定点医疗机构发生的符合门诊统筹支付范围的普通门诊医疗费用, 由基本医疗保险统筹基金按照以下标准支付 : ( 一 ) 职工社会医疗保险参保人, 支付比例为 60%, 一个年度内最高支付 1120 元 ; ( 二 ) 居民社会医疗保险参保人, 一档缴费的成年居民支付比例为 50%, 一个年度内最高支付 720 元 ; 二档缴费的成年居民及少年儿童支付比例为 40%, 一个年度内最高支付 300 元 ; 大学生支付比例为 70%, 暂不设最高支付限额职工和居民社会医疗保险参保人使用基本药物发生的医疗费用, 支付比例提高 10 个百分点第三十一条鼓励社区定点医疗机构为参保人提供健康与慢性病管理服务, 提高参保人健康保障水平具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同卫生计生财政等行政主管部门制定, 报市人民政府批准后实施第三十二条建立意外伤害医疗保障制度参保人因意外伤害在定点医疗机构发生的住院医疗费用, 以及少年儿童和大学生因意外伤害在定点医疗机构发生的门诊医疗费用, 由社会医疗保险基金按照规定支付具体办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政卫生计生公安民政等有关行政主管部门制定, 报市人民政府批准后实施第三十三条 12 享受独生子女待遇的少年儿童, 其住院医疗

13 门诊大病医疗意外伤害门诊医疗的费用, 基本医疗保险基金在本办法支付比例的基础上增加 5 个百分点第三十四条建立长期护理保险制度参保人因年老疾病或者伤残等丧失自理能力需要长期护理的, 由社会保险经办机构按照规定评估后, 根据参保人的失能状况和护理方式确定长期护理保险待遇标准长期护理保险资金来源 : ( 一 ) 职工长期护理保险资金由两部分组成, 一部分按照不超过基本医疗保险历年结余基金的 20% 一次性划转 ; 另一部分每月按照个人账户月计入基数总额 0.5% 的标准, 从职工基本医疗保险基金中划转 ; ( 二 ) 居民长期护理保险资金, 按照不超过当年居民社会医疗保险费筹资总额的 10%, 从居民社会医疗保险基金中划转第三十五条参保人在境内异地转诊异地急诊住院以及长期在异地居住工作的, 经社会保险经办机构核准后, 在异地定点医疗机构发生的医疗费用, 由社会医疗保险基金按照规定支付第三十六条参保人在定点医药机构发生的住院门诊大病医疗费用, 基本医疗保险统筹基金按照规定支付后, 个人负担的下列费用纳入大病医疗保险资金支付范围 : ( 一 ) 符合统筹支付范围超出基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用 ; ( 二 ) 符合统筹支付范围个人按照起付标准和自负比例负 13

14 担的医疗费用 ; ( 三 ) 乙类药品医疗服务项目医疗服务设施纳入统筹支付范围前个人按照自负比例负担的医疗费用第三十七条参保人个人负担的符合本办法第三十六条规定范围的医疗费用, 由大病医疗保险资金按照以下标准支付 : ( 一 ) 本办法第三十六条第 ( 一 ) 项医疗费用, 职工社会医疗保险参保人支付比例为 90%; 居民社会医疗保险参保人, 一档缴费的成年居民少年儿童和大学生支付比例为 80%, 二档缴费的成年居民支付比例为 70% 一个年度内最高支付 40 万元 ; ( 二 ) 本办法第三十六条第 ( 二 ) ( 三 ) 项医疗费用, 在一个年度内累计超过大病医疗保险起付标准以上的部分, 职工社会医疗保险参保人支付比例为 75%; 一档缴费的成年居民少年儿童和大学生支付比例为 60%; 二档缴费的成年居民支付比例为 50% 其中, 尿毒症透析治疗器官移植抗排异治疗参保人的大病医疗保险起付标准为 3000 元, 超出起付标准以上的部分, 职工社会医疗保险参保人支付比例为 75%; 一档缴费的成年居民少年儿童和大学生支付比例为 70%; 二档缴费的成年居民支付比例为 60% 一个年度内最高支付 20 万元大病医疗保险起付标准由市人力资源社会保障行政主管部门参考上年度本市城乡居民人均可支配收入, 按照大病医疗保险资金以收定支的原则测算确定 14

15 第三十八条参保人在享受基本医疗保险待遇和大病医疗保险待遇的同时, 在定点医药机构发生的下列住院门诊大病医疗费用纳入大病医疗救助资金支付范围 : ( 一 ) 符合条件的参保人使用特药特材发生的医疗费用 ; ( 二 ) 基本医疗保险药品目录医疗服务项目和医疗服务设施目录外治疗必需的医疗费用 ; ( 三 ) 基本医疗保险药品目录医疗服务项目和医疗服务设施目录最高费用限额以上治疗必需的医疗费用第三十九条参保人个人负担的符合本办法第三十八条规定范围的医疗费用, 由大病医疗救助资金按照以下标准支付 : ( 一 ) 本办法第三十八条第 ( 一 ) 项医疗费用纳入特药特材救助, 支付比例为 70%; ( 二 ) 本办法第三十八条第 ( 二 ) ( 三 ) 项医疗费用以及第 ( 一 ) 项个人按照比例负担的医疗费用纳入大额救助大额救助起付标准为 5 万元, 一个年度内累计超出起付标准以上的部分, 支付比例为 60% 抚恤定补优抚对象低保和低保边缘家庭参保人不设大额救助起付标准一个年度内大额救助最高支付 10 万元符合条件的低收入家庭参保人在享受前款规定的特药特材救助和大额救助待遇基础上, 按规定享受特殊医疗救助建立大病医疗救助待遇调整机制, 优先保障困难人员的大病医疗救助待遇具体办法由市人力资源社会保障民政行政主管 15

16 部门会同财政等行政主管部门制定, 报市人民政府批准后实施第五章社会医疗保险待遇管理第四十条符合参加职工社会医疗保险条件的人员, 应当在三个月内及时办理参保缴费连续缴费不满六个月 ( 以下称等待期 ) 的, 只享受基本医疗保险个人账户待遇 ; 连续缴费满六个月后, 按照规定享受职工社会医疗保险待遇在本市连续参加居民社会医疗保险的参保人参加职工社会医疗保险后, 在连续缴费六个月内, 享受基本医疗保险个人账户待遇和原居民社会医疗保险待遇 ; 连续缴费满六个月后, 按照规定享受职工社会医疗保险待遇毕业当年度参加职工社会医疗保险的各类学校全日制应届毕业生转业或者复员一年内参加职工社会医疗保险的军转干部和复员退伍军人以及其他符合政策规定的人员, 从缴费次月起按照规定享受职工社会医疗保险待遇第四十一条参保人参加本市职工社会医疗保险应当连续缴费职工社会医疗保险参保人中断缴费三个月及以内的, 可以补缴中断期间的社会医疗保险费补缴后, 计算连续缴费时间, 并按照本办法第四十条规定享受职工社会医疗保险待遇职工社会医疗保险参保人中断缴费超过三个月以上, 以及未按照规定在三个月内及时参保缴费的, 视为中断参保中断参保后再次参保时, 用人单位和个人可以按照规定补缴中断参保期间 16

17 的社会医疗保险费, 补缴后补记个人账户, 累计缴费年限 ; 从缴费当月起重新计算连续缴费时间, 并按照本办法第四十条规定享受职工社会医疗保险待遇中断期间和等待期内发生的医疗费用, 基本医疗保险统筹基金大病医疗保险资金大病医疗救助资金不予支付, 其中因用人单位原因造成中断参保的, 由用人单位负担第四十二条职工社会医疗保险参保人累计缴费年限男满二十五年女满二十年的, 退休 ( 职 ) 后不再缴纳基本医疗保险费, 按照规定享受职工社会医疗保险待遇符合退休 ( 职 ) 条件办理退休 ( 职 ) 手续时, 达不到前款规定最低缴费年限的, 可以按照规定一次性补缴差额年限的基本医疗保险费, 并从办理补缴次月起享受职工社会医疗保险待遇缴费年限不满, 又不办理一次性补缴的, 退休 ( 职 ) 后不享受职工社会医疗保险待遇, 符合条件的可以参加本市居民社会医疗保险第四十三条参加居民社会医疗保险并按照规定在集中缴费期缴费的, 社会医疗保险待遇享受期为下一年度的 1 月 1 日至 12 月 31 日新入学的大学生按照规定及时参保缴费的, 自入学报到之日起享受居民社会医疗保险待遇 ; 婴儿在出生六个月内参加居民社会医疗保险的, 自出生之日起享受居民社会医疗保险待遇 ; 其他新符合参保条件的居民应当在三个月内缴纳居民社会医疗保险 17

18 费, 从缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇符合参保条件未及时参保缴费或者中断参保缴费的居民, 可以在年度集中缴费期内办理参保参保时, 应当补缴历年应由个人缴纳的居民社会医疗保险费, 并自缴费次月起按照规定享受居民社会医疗保险待遇, 补缴期间不享受居民社会医疗保险待遇第四十四条参保人员不得同时享受本市职工社会医疗保险待遇和居民社会医疗保险待遇, 也不得同时享受本统筹地区和其他统筹地区的社会医疗保险待遇第六章社会医疗保险服务管理与监督检查第四十五条本市对社会医疗保险医药服务机构实行定点管理人力资源社会保障行政主管部门按照市场竞争公开公平方便就医的原则确定定点医药机构, 并建立健全退出机制社会保险经办机构应当与定点医药机构签订服务协议, 规范其服务行为, 并实施日常监督与考核, 对定点医药机构违反有关管理规定发生的医疗费用不予支付市人力资源社会保障行政主管部门应当会同卫生计生食品药品监管等行政主管部门制定社会医疗保险定点医药机构管理办法, 并向社会公布定点医药机构具体审查条件和规程第四十六条定点医药机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度, 明确医疗保险工作机构, 确定医疗保险专 ( 兼 ) 职工作人员, 做好本单位医疗保险管理和服务工作 18

19 定点医药机构应当根据社会医疗保险联网结算和实时监控的要求, 配备必要的信息管理系统, 遵守社会医疗保险信息技术规范和信息安全相关规定, 及时上传社会医疗保险结算费用等相关信息第四十七条市卫生计生行政主管部门应当会同人力资源社会保障财政物价等行政主管部门制定分级诊疗办法, 实行基层首诊分级诊疗双向转诊第四十八条参保人按照规定享有各项社会医疗保险待遇, 有权查询个人参保信息待遇记录, 对定点医疗机构提供的医疗服务享有知情权, 对超出基本医疗保险药品目录医疗服务项目医疗服务设施范围和支付标准的费用享有知情权和选择权参保人应当遵守社会医疗保险有关规定, 按照规定及时足额缴纳个人社会医疗保险费, 就医购药时如实提供个人相关信息, 并支付个人应当负担的医疗费用第四十九条参保人在本市定点医药机构就医购药付费, 实行社会保障卡一卡通和即时结算社会保险经办机构与定点医药机构按月结算社会保险经办机构与定点医药机构医疗费用的结算, 按照以收定支收支平衡略有结余的原则, 以社会医疗保险年度基金预算为基础, 实行总额控制下的按人头付费病种付费项目付费等多种方式相结合的复合式结算办法, 并与医疗服务质量挂钩, 建立结余奖励超支分担的激励约束机制具体办法由 19

20 市人力资源社会保障行政主管部门会同财政卫生计生物价等行政主管部门制定第五十条按照公开公正竞争择优的原则, 建立社会保险经办机构与定点医药机构药品及医用材料供应商的谈判机制, 控制医药费用不合理增长, 优化资源配置, 提高基金使用效益, 降低参保人负担, 促进定点医药机构健康发展特药特材的谈判和招标工作, 由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政行政主管部门负责组织, 市社会保险经办机构具体实施第五十一条单位和个人不得有下列行为 : ( 一 ) 伪造户籍学籍劳动关系或者冒用他人资料参加社会医疗保险 ; ( 二 ) 冒用伪造他人的社会保障卡 ( 证 ) 在定点医药机构就医购药 ; ( 三 ) 伪造变造票据或者有关证明材料骗取社会医疗保险待遇 ; ( 四 ) 将个人社会保障卡 ( 证 ) 出借给他人使用, 或者将本人的社会医疗保险待遇转让他人享受 ; ( 五 ) 变卖由社会医疗保险基金结算的药品医疗器械医用材料或者诊疗项目, 骗取社会医疗保险基金支出 ; ( 六 ) 使用个人账户资金支付日用品食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金 ; 20

21 ( 七 ) 其他违反社会医疗保险管理规定的行为第五十二条定点医药机构应当严格执行社会医疗保险管理规定和医疗服务协议, 因病施治合理检查合理用药合理治疗, 控制统筹支付范围外费用占医疗总费用的比例定点医药机构及其工作人员不得有下列行为 : ( 一 ) 无正当理由拒绝为参保人提供医疗服务 ; ( 二 ) 未经参保人或者家属同意, 使用统筹支付范围外药品, 或者提供统筹支付范围外医疗服务项目和服务设施 ; ( 三 ) 将应当由社会医疗保险基金支付的费用转由参保人个人负担 ; ( 四 ) 使用参保人个人账户资金支付日用品食品等非医疗用品费用或者套取个人账户现金 ; ( 五 ) 无正当理由拒绝实时联网结算, 不为参保人提供结算单据 ; ( 六 ) 采取挂床住院叠床住院虚假住院等手段骗取社会医疗保险基金 ; ( 七 ) 将非参保人的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付范围, 或者通过串换药品医疗服务项目等手段将非社会医疗保险基金支付范围的医疗费用纳入社会医疗保险基金支付 ; ( 八 ) 擅自将社会医疗保险结算信息系统提供给非定点医药机构使用, 或者将社会医疗保险业务交由无相关社会医疗保险资质的机构人员办理 ; 21

22 ( 九 ) 超出本机构定点服务范围提供医疗保险服务, 骗取社会医疗保险基金 ; ( 十 ) 伪造变造医疗文书财务账目药品 ( 医用材料 ) 购销凭证等材料骗取社会医疗保险基金 ; ( 十一 ) 违反疾病诊疗常规技术操作规程等, 为参保人提供过度或者无关的检查治疗, 造成医疗资源浪费和社会医疗保险基金损失 ; ( 十二 ) 违反药品或者医疗服务收费价格管理规定, 擅自提高收费标准, 骗取社会医疗保险基金 ; ( 十三 ) 其他违反社会医疗保险管理规定的行为第五十三条人力资源社会保障行政主管部门社会保险经办机构对定点医药机构执行社会医疗保险管理规定和履行社会医疗保险服务协议情况, 按年度进行信用等级考核评定, 并根据评定结果对定点医药机构及相关工作人员予以奖惩卫生计生行政主管部门对医疗机构的业务考核结果, 纳入社会医疗保险信用等级考核评定第五十四条社会保险经办机构应当建立社会医疗保险服务医师服务药师等医务工作人员登记考核诚信评定等管理制度, 并加强监督检查第五十五条人力资源社会保障行政主管部门社会保险经办机构应当加强对定点医药机构遵守社会医疗保险法律法规和规章等情况的监督检查, 并有权调阅定点医药机构的医疗文书 22

23 会计核算资料及药品进销存凭据等有关材料定点医药机构参保人及其他相关单位人员应当如实提供, 不得伪造变造或者隐匿人力资源社会保障卫生计生物价食品药品监管等行政主管部门应当按照各自职责加强对定点医药机构的考核监督, 并定期公布定点医药机构医疗费用等相关情况, 接受社会监督第五十六条人力资源社会保障行政主管部门社会保险经办机构对不属于本部门本机构职责范围的执法事项, 应当移交卫生计生食品药品监管物价税务及公安等行政主管部门相关部门应当及时处理, 不得推诿第五十七条人力资源社会保障行政主管部门应当向社会公布统一的社会医疗保险监督电话和投诉信箱, 接受举报和投诉, 并依法及时处理属于实名举报或者投诉的, 人力资源社会保障行政主管部门应当自收到举报或者投诉之日起三十日内将处理情况书面答复举报人或者投诉人举报内容核实后, 人力资源社会保障行政主管部门对实名举报人予以奖励奖励办法由市人力资源社会保障行政主管部门会同财政行政主管部门制定, 报市人民政府批准后实施人力资源社会保障行政主管部门应当对举报人信息予以保密第五十八条运用商业保险机制, 创新社会医疗保险公共服 23

24 务在确保基金和信息安全的前提下, 探索推进具有资质的商业保险机构参与社会医疗保险经办服务, 提高医疗保险监管和经办服务水平第七章法律责任第五十九条有本办法第五十一条行为之一, 骗取社会保险待遇的, 由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金, 处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款构成犯罪的, 依法追究刑事责任第六十条定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第 ( 一 ) ( 二 ) ( 三 ) ( 五 ) 项行为之一的, 由人力资源社会保障行政主管部门对定点医药机构处一千元以下罚款, 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上一千元以下罚款 ; 由社会保险经办机构视情节轻重, 对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议, 对直接负责的医疗保险服务医师服务药师等医务工作人员暂停三个月至六个月的社会医疗保险服务定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第 ( 二 ) ( 三 ) 项行为之一, 给参保人造成经济损失的, 相关费用由定点医药机构承担第六十一条定点医药机构及其工作人员有本办法第五十二条第二款第 ( 四 ) ( 六 ) ( 七 ) ( 八 ) ( 九 ) ( 十 ) ( 十一 ) 24

25 ( 十二 ) ( 十三 ) 项行为之一, 由人力资源社会保障行政主管部门责令退回骗取的社会医疗保险基金, 并对定点医药机构处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款 ; 对直接负责的主管人员和其他直接责任人员, 处五百元以上一千元以下罚款社会保险经办机构视情节轻重, 对定点医药机构暂停医疗保险业务或者解除医疗服务协议, 对直接负责的医疗保险服务医师服务药师等医务工作人员暂停六个月至一年的社会医疗保险服务情节严重的, 由人力资源社会保障行政主管部门取消定点医药机构资格, 两年内不得重新定点构成犯罪的, 依法追究刑事责任第六十二条人力资源社会保障行政主管部门社会保险经办机构社会医疗保险费代收机构及其工作人员有下列情形之一的, 由其主管单位责令改正, 并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分 ; 造成社会医疗保险基金损失的, 责令追缴应当缴纳的社会医疗保险费, 追回已支付的社会医疗保险基金 ; 给用人单位定点医药机构参保人造成损失的, 依法承担赔偿责任构成犯罪的, 依法追究刑事责任 ( 一 ) 违反社会保险基金管理规定, 造成社会医疗保险基金损失的 ; ( 二 ) 违反规定审批社会医疗保险定点医药机构资格的 ; ( 三 ) 未按照规定代收或者拒收参保人缴纳社会医疗保险费的 ; ( 四 ) 违反规定核定或者支付社会医疗保险待遇的 ; 25

26 ( 五 ) 泄露用人单位或者个人社会医疗保险信息的 ; ( 六 ) 其他违反社会医疗保险法律法规的行为第八章附则第六十三条鼓励有条件的区 ( 市 ) 用人单位和个人在参加社会医疗保险基础上, 建立补充医疗保险或者参加由社会保险经办机构谈判团购的补充医疗保险职工社会医疗保险参保人可以使用个人账户资金支付补充医疗保险费第六十四条本办法所称年度为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日本办法所称特药特材, 是指基本医疗保险药品目录医疗服务项目和医疗服务设施目录外, 重大疾病治疗必需疗效显著费用较高且难以使用其他治疗方案替代的药品或者医用材料本办法所称社区定点医疗机构, 是指经人力资源社会保障行政主管部门审定, 与社会保险经办机构签订社区医疗服务协议, 为社会医疗保险参保人提供门诊统筹门诊大病等医疗服务的街道 ( 镇 ) 卫生院村卫生室社区卫生服务中心 ( 站 ) 等基层医疗机构第六十五条本办法自 2015 年 1 月 1 日起施行青岛市城镇职工基本医疗保险规定 ( 青岛市人民政府令第 176 号 ) 青岛市城镇居民基本医疗保险暂行办法 ( 青岛市人民政府令第 191 号 ) 青岛市人民政府办公厅转发市卫生局等部门关于建 26

27 立新型农村合作医疗制度的意见的通知 ( 青政办发号 ) 同时废止 27

28 送 : 各区市人民政府, 市政府各部门, 市直各单位市委各部委, 市人大常委会办公厅, 市政协办公厅, 市法院, 市检察院, 中央省驻青单位, 驻青部队领导机关, 各民主党派, 人民团体青岛市人民政府办公厅 2014 年 9 月 17 日印发 28

党政办公室科员进入面试招商局 ( 服务业发展局 ) 科员招商局 ( 服务业发展局 ) 科员便民服务中心科员招商局 ( 服务业发展局 ) 科员 3 64

党政办公室科员进入面试招商局 ( 服务业发展局 ) 科员招商局 ( 服务业发展局 ) 科员便民服务中心科员招商局 ( 服务业发展局 ) 科员 3 64 1 10001 机关党委科员 64 2 10002 机关党委科员 63 3 10004 便民服务中心科员 2 44 4 10005 便民服务中心科员 2 57.5 5 10006 总工会科员 1 62 6 10007 便民服务中心科员 2 64 7 10008 规划建设局科员 8 63 8 10009 规划建设局科员 6 60 9 10010 规划建设局科员 6 50.5 10 10011