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白伊
5 years ago
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1 社会保险政策

2 政策依据 : 基本医疗保险制度北京市基本医疗保险规定 ( 北京市人民政府令 2003 年第 141 号 )

3 基本医疗保险体系 ( 一 ) 基本医疗保险 : 提供最基本的医疗保障. 1. 个人帐户 : 支付门诊急诊费用 ( 发给每人一张北京银行的存折, 可随时提取 ) 2. 统筹基金 : 支付职工住院费 1300 元以上部分, 封顶线 10 万 ( 二 ) 大额医疗互助 : 是基本医疗保险的补充, 解决门诊和封顶线以上的大额医疗费用问题. 1. 支付门诊急诊费用 :(2 万元封顶 ) 在职职工 :1800 元以上部分报 70% 2. 支付住院费用 :10 万元以上部分, 报销 85%,30 万元封顶 ( 三 ) 补充医疗保险 : 是以上两部分的补充

4 基本医疗保险保障门诊费用个人自付部分大额统筹报销补充医疗补充医疗封顶线元在职起付线 1800 元住院费用大额报销在职 85% 统筹报销补充医疗补充医疗补充医疗大额互助封顶线 30 万元统筹基金封顶线 10 万元统筹基金起付线 1300 元第二次起付线 650 元 4

5 基本医疗保险缴费基本医疗保险采取国家单位个人三方共同出资, 合理负担费用的方式筹资单位 : 按照全体在职职工缴费基数总额的 9% 缴纳基本医疗保险统筹基金, 按照 1% 缴纳大额医疗互助资金在职职工 : 按照个人缴费基数的 2% 缴纳基本医疗保险统筹基金, 按照每人每月 3 元缴纳大额医疗互助资金

6 基本医疗保险缴费员工个人缴纳费用缴费基数 2%+3 元员工个人银行帐户小部分 (0.8%-1%-2%) 单位缴纳费用缴费基数 10% 北京市社保中心备注 :2014 年起缴费基数每年 7 月根据员工上年的月收入水平核定一次

7 中心员工医疗保险组成商业补充医疗保险北京市基本医疗保险体系单位缴费个人缴费单位缴费

8 中心医疗报销政策报销范围 : 医疗项目门诊急诊住院大额住院医疗费用保障范围元 ( 在职 ) 1800 封顶线 2 万元 ( 在职 ) 元 ( 在职 ) 1300 封顶线 10 万元 ( 在职 ) 10 万元封顶线 30 万元 ( 在职 ) 社会医疗保险报销比例补充医疗保险报销比例 90% 70% 剩余 30% 的 90% 90% 85-97% 剩余的 90% 85% 剩余 15% 的 90%

9 员工医疗保险报销假设 A 员工, 在职一个保险年度内发生门急诊医疗费用 5000 元 ( 全部为医保规定范围内 ), 则 A 员工医疗费用负担情况如下 : 社保报销 : ( )*70%=2240 补充保险报销 :( )*90%=2484 员工自己负担 : =276 注 : 因 A 员工个人帐户中还有一定额度, 所以 A 员工实际个人自负额度要小于 276 元

10 生育保险政策依据 : 1. 北京市企业职工生育保险规定 ( 北京市人民政府令 2005 年第 154 号 ); 2. 关于企业职工生育保险有关问题处理办法的通知 ( 京劳社医发号 ); 3. 北京市职工生育保险政策有关问题的通知 ( 京人社医发号

11 生育保险北京市生育保险缴费和待遇单位按照职工缴费工资基数的 0.8% 缴纳生育保险, 职工个人不缴纳保险费用 1. 妊娠期间的产前检查 ; 2. 在医院生产当次的费用 ; 3. 生育津贴

12 生育保险产前检查医疗费用 ( 最高报销 1400 元 ) 1 北京市生育保险手工报销医疗费用申报结算汇总单 ( 手工填写, 一份, 加盖章 ; 区医保中心领取或网上下载 ); 2 北京市生育保险医疗费用手工报销申报表 ( 手工填写, 一式两份, 加盖章 ; 区医保中心领取或网上下载 ; 3 原始收据 ; 4 北京市医疗保险专用处方底方 ; 5 检查治疗明细单 ; 6 医学诊断证明书 ( 需要有孕周数 ) 复印件 ; 7 北京市生育服务证或北京市外地来京人员生育服务联系单 ( 生育保险专用 ) 复印件 ; 8 婴儿出生证明 ( 或死亡引 ( 流 ) 产证明 ) 复印件

13 北京市社会保障卡使用说明相关政策解释持卡就医流程使用管理须知

14 政策依据北京市社会保障卡使用管理暂行办法京人社保发号

15 北京市人力资源和社会保障局发卡进度查询

16 持卡就医实时结算流程门诊就医住院类业务

17 门诊持卡就医挂号就诊交费报销

18 挂号挂号时先出示社保卡医疗机构插卡读取基本信息, 明确是否在红名单内, 是否本人定点医疗机构确认后挂号, 基金定额支付诊疗费 2 元 ( 医院收取标准诊疗费 ), 其余部分和挂号费由本人负担, 医疗机构提供新版诊疗费小条 ( 注明医保基金支付 2 元 )

19 就诊到诊室看病时要向医生出示社保卡 ( 证明医保身份, 便于医生核实 ) 及门急诊病历手册 ( 便于医生记录诊治过程, 以保证治疗的延续性 ) 医生进行诊治 ( 符合医保等相关政策 )

20 交费缴费时, 将社保卡和缴费单据一起交给结算人员, 现金缴纳个人自付自费部分费用, 拿到结算单据后进行核对, 收回社保卡

21 报销持卡就医后, 只负担个人应负担的医疗费用, 应报销的费用由医疗机构与医保部门直接结算

22 住院类就诊 ( 一 ) 普通住院 ( 二 ) 门诊特殊病 ( 三 ) 急诊留观

23 普通住院 1 入院登记 : 参保人员办理入院时必须持社保卡病历手册医保手册办理入院登记, 并将社保卡留存住院部 ( 出院时卡中写费用支付情况 ) 2 就医 3 费用结算 : 医保报销部分由医院垫付, 其余费用由个人现金交纳, 医院提供住院收费单据, 并将医疗费用支付情况写入社保卡 4 转院 : 参保人员因病情需要转院治疗的, 定点医疗机构医生要开具北京市医疗保险转院单, 参保人员到医院的医疗保险办公室办理审批手续, 医疗机构为参保人员办理费用结算

24 持卡实时结算中需要注意的问题

25 领卡核对信息使用前一定要将既往已经发生的门诊医疗费用全部报销完毕确保社保卡的顺利使用 1. 要将手里边的门急诊医疗费用单据及时交到中心人教处 ; 2. 中心将这些单据录入好以后报到区医保中心 ; 3. 医保中心进行审核支付

26 卡激活在联网的医疗机构第一次插卡操作时, 完成社保卡的激活 ( 必须在医保专线网络联通的状态下 )

27 A 拨打社保卡服务热线查询 B 到社保卡服务网点查询 C 使用自助服务终端机自助查询

使用管理须知预挂失正式挂失与补卡 96102 (24 小时服务 ) 电话预挂失卡服务网点书面预挂失自助终端电子触摸屏上自助预挂失 15

28 使用管理须知预挂失正式挂失与补卡 (24 小时服务 ) 电话预挂失卡服务网点书面预挂失自助终端电子触摸屏上自助预挂失 15 个工作日身份证明及领卡证明可委托代办注意 : 委托他人代办的, 须同时提供被委托人的身份证 ( 原件与复印件 ) 补办卡地点 : 中关村社保所 ( 海中市场 )

29 起付线参保人员门 ( 急 ) 诊费用一个年度内只扣一个起付线 : 在职人员 1800 元, 退休人员 1300 元如果持卡就医前发生的医疗费用尚未申报, 持卡就医时在起付线以内的医疗费用需要交全费, 超过起付线部分的费用, 只需交纳自己自费和自付部分就可以了, 领卡前发生的全额垫付的未申报的门 ( 急 ) 诊医疗费用到区医保中心报销, 超起付线的就不用再扣起付线了

30 社保卡补办过程中如何就诊参保人员在申请补 ( 换 ) 社保卡期间, 社保卡服务网点会开具新发与补 ( 换 ) 社会保障卡证明, 参保人员可以拿着证明到定点医院就医, 医院将全额收取现金, 出具相关单据, 并上传医疗费用明细

31 什么情况下未持社保卡就医的医疗费用, 医疗保险基金可报销 1. 急诊未持卡 ; 2. 参保后未发卡及手工报销或补换社保卡期间就医的 ; 3. 参加生育保险的人员需进行产前检查计划生育手术和分娩以及参加医疗保险的人员需进行计划生育手术的以上情况就医时无须持社保卡, 由个人现金垫付医疗费用, 医疗机构出具全额结账证明, 将单据交至中心人教处, 再到医疗保险经办机构进行报销

32 实时结算收费票据

33 门诊挂号诊疗费挂号费不报销, 诊疗费定额支付 2 元医疗机构不收诊疗费, 医保基金也不支付诊疗费

34 定点医疗机构的选择 : 1 定点医疗机构选择的原则 : (1) 四家定点医疗机构, 其中前三家可以任意选择, 但其中一家必须选择一级医院或社区卫生服务中心 ; (2)19 家 A 类定点医疗机构专科及中医医院无需选择 ; (3) 应尽量选择距离居住地及工作地较近的医院, 不必盲目追求三级甲的大医院 2 变更定点医疗机构可直接与人教处联系 ; 3 变更定点医疗机构无需提供本人的社会保障卡, 变更完成后也无需对社会保障卡进行数据更新

35 北京市基本医疗保险 A 类定点医疗机构名单 1 中国医学科学院北京协和医院 2 首都医科大学附属北京同仁医院 3 首都医科大学宣武医院 4 首都医科大学附属北京友谊医院 5 北京大学第一医院 6 北京大学人民医院 7 北京大学第三医院 8 北京积水潭医院 9 中国中医科学院广安门医院 10 首都医科大学附属北京朝阳医院 11 中日友好医院 12 北京大学首钢医院 13 首都医科大学附属北京中医医院 14 首都医科大学附属北京天坛医院 15 北京世纪坛医院 ( 北京铁路总医院 ) 16 北京市健宫医院 17 北京市房山区良乡医院 18 北京市大兴区人民医院 19 北京市石景山医院

36 门诊费用报销流程一次报销医保实时结算持卡和蓝本就医留存医院出示票据二次报销需提供社保卡 / 蓝本首页复印件和原始票据保险公司 20 个工作日一个季度报销一次直接划帐到工资卡

37 一次报销住院费用报销流程医保实时结算持卡和蓝本就医留存医院所有票据二次报销需提供社保卡 / 蓝本首页复印件和住院费用收据诊断证明费用清单保险公司 20 个工作日出院即可报销直接划帐到工资卡

38 未发卡人员报销流程领取临时卡后, 请员工自行保管好所有医疗费用单据, 直至领取到社保卡后再办理费用申报手续员工在领取到新社保卡后将社保卡和本年度所发生的医疗费用单据一并提交人教处, 由人教处持员工社保卡至海淀医保办理医疗费用写入社保卡的手续

39 其他保险福利失业保险 : 费用 : 由个人与单位缴纳 ( 单位 1%, 个人 0.2%) 权益 : 失业时领取失业金工伤保险及意外伤害险 : 费用 : 全部由单位承担权益 : 发生与工作有关的意外伤害时, 可以报销医疗费并根据病情得到补偿住房公积金 : 费用 : 分别由个人和单位承担 ( 单位 12%, 个人 12%) 权益 : 全部按月划到个人公积金帐户, 买房或装修时支取住房补贴 : 由住房补贴专项资金直接发放给符合条件的个人 39

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