险实施办法, 现印发你们, 请结合实际, 认真贯彻落实

Size: px

Start display at page:

Download "险实施办法, 现印发你们, 请结合实际, 认真贯彻落实"

声郎
5 years ago
Views:

1 晋中市人民政府办公厅文件 I,.:^ 市政办发号晋中市人民政府办公厅关于印发晋中市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知各县 ( 区巿 ) 人民政府, 巿直各单位 : 为进一步完善我市城乡居民医疗保险制度, 提高参保群众受益水平, 根据囯务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 ( 国发号 ) 山西省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 (: 晋政发号 ) 和关于进一完善城乡居民基本医疗保险政策的通知 (: 晋政发号 ) 国家省相关政策, 巿政府研究出台晋中巿城乡居民基本医疗保

2 险实施办法, 现印发你们, 请结合实际, 认真贯彻落实

3 普中市城乡居民基本医疗保险实施办法第一章总则第一条为建立统一的城乡居民基本医疗保险 ( 以下简称城乡居民医保 ) 制度, 进一步健全全民医保体系, 实现我巿城乡居民公平享有基本医疗保险权益, 根据囯务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 ^ 乂国发号 ) 山西省人民政府关整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见 (: 晋政发号 ) 山西省人民政府关于进一步完善城乡居民基本医疗保险政策的通知 (: 晋政发号 ) 山西省人力资源和社会保障关于做好城乡居民基本医疗保险制度整合工作的通知晋人社厅发号 ) 和山西省人力资源和社会保障厅关于调整部分特殊疾病医保待遇的通知 ( 晋人社厅发号 ) 等囯家相关文件精神, 结合我市实际, 制定本办法第二条基本原则 : ( 一 ) 堅持筹资标准和保障水平与我巿经济社会发展水平及各方面的承受能力相适应的原则 ; ( 二 ) 坚持个人缴费和政府补助配套相结合的筹资原则 ; ^ ( 三 ) 坚持基金以收定支收支平衡略有结余的原则 ; ^ :( 四 ) 坚持各类医疗保障制度统筹兼顾协调发展的原则第三条市县人社部门为城乡居民医保的主管部门, 各级医 3

4 疗保险经办机构 ( 以下简称医保经办机构 ) 按照本办法负责城乡居民医保的经办工作第二章,:^," 第四条统一覆盖范围城乡居民医保制度覆盖范围包括除城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围以外的其他城乡居民包括下列人员 : ': (,( 一 ) 农村居民 ; ^ :':? 々 :::"::::" ( 二 ) 城镇非从业居民 ; ::: 三 ) 各类全曰制普通高等学校科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本专科生全日制研究生以及职业高中中专技校学生 ( 以下统称大中专学生 ); :( 四 ) 我省和我市规定的其他人员第三章资金筹集第五条统一筹资政策实行个人缴费和政府补助相结合的筹集方式建立政府和个人合理分担可持续的筹资机制城乡居民医保的个人缴费标准和财政补助标准每年由省人社财政部门确定 -':',: :::' 二 : ::: 第六条城乡居民医保实行年度缴费制度原则上每年的 9 月 1 日至 12 月 20 日为城乡居民下年度参保缴费期各县 ( 区巿医保经办机构要及时将个人缴费足额缴入晋中巿财政局开设的城 4

5 乡居民基本医疗保险财政专户各级财政补助按次年 2 月底前缴入财政专户的核准缴费人数申请 2018 年起城镇居民个人缴费不再区分成年人未成年人, 执行统一的参保缴费标准城乡居民大病保险随城乡居民基本医疗保险一并实施, 年度筹资标准为每人每年 50 元, 根据运行情况可做适当调整 ~ 中小学生和大专院校等全日制在校学生以学校为单位, 在学籍所在地参保缴费流动人员在居住地参保缴费农村居民尚未发放使用社保卡的, 仍以家庭为单位参保缴费其他居民以所在社区乡镇行政村为单位, 统一办理参保登记和个人医保费代征工作 0 ^-^^. ;: ^ 1 城乡居民医保征缴工作由县 ( 区巿 ) 乡( 镇 ) 人民政府社区负责组织, 条件成熟时城乡居民医保参保缴费可与城乡居民养老保险参保缴费合并征缴, 并全部实行以个人身份参保缴费积极探索委托银行代扣代缴网上银行缴费等便捷的缴费和续保方式进一步完善参保方式, 避免重复参保第七条 80 周岁以上城乡居民最低生活保障对象特困供养人员丧失劳动能力的残疾人低收入家庭 60 周岁以上 ( 含 60 周岁的老年人和未成年人符合规定的优抚对象医疗救助对象以及农村建档立卡贫困人口参保个人缴费部分, 由政府根据相关规定给予资助 1':-' 第八条新生儿自出生当年, 凭所在地新生儿的城乡户籍或其父母城乡户籍证明材料在户籍所在地医保经办机构办理参保手

6 续, 当年不再缴费, 可享受城乡居民医保待遇 ; 对新生儿下一年仍未办理城乡户籍的, 也可凭其父母城乡户籍证明材料在户籍所在地医保经办机构办理参保缴费 "- :^,. 人 ^ 第九条具备参保条件的城乡居民上年度巳参加城乡居民医保本年度错过缴费期要求补繳的, 当年个人缴费和财政补助全部由个人缴纳, 从缴费之日起满 30 日后, 开始享受城乡居民医保待 :: 第十条城乡居民医保的保险年度为自然年度, 即每年的 1 月 1 日至 12 月 31 日财政代缴个人缴费部分的城乡居民必须每在缴费期内到乡镇 ( 村 ) 社区 (: 学校 ) 进行身份认证第四章保障待遇第十一条统一医保待遇城乡居民医保待遇包括普通门诊医疗待遇门诊大额疾病医疗待遇重特大疾病医疗待遇住院医疗待遇 ( 包括生育医疗待遇 :) 根据囯家省统一部署, 积极探索建立长期护理保险制度, 逐步解决失能半失能老年人社会化日常照料护理问题 :^ 第十二条普通门诊医疗待遇全面建立门诊统筹制度, 从城乡居民统筹基金中按每人 100 元提取门 "^ 统筹基金, 根据运行况可做适当调整主要用于支付参保居民在基层 " 两定机构 " 发生的普通门诊医药费用医事服务费家庭医生签约服务费和参保居民门诊大额疾病等医药费用普通门诊报销不设起付标准, 报销比 6

7 例 60^, 年度内最高支付限额不低于 200 元门诊统筹基金实行额预算管理门诊统筹基金管理使用办法由巿人社财政部门另行制定第十三条门诊大额疾病医疗待遇参照原城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关政策, 选择部分需长期或终身在门渗治疗且医疗费用较高的疾病 ( 或治疗项目, 纳入门诊大额疾病管理范围, 具体病种和治疗项目由省人力资源和社会保障厅统一制定 :,:^ 参保居民被确珍为慢性髓性白业病恶性胃肠道间质瘤乳腺 0^ 并符合相关适应症的, 使用特殊药品治疗的费用纳入城乡居民门珍大额疾病管理, 由城乡居民大病保险资金按规定比例给予支付具体支付标准和办法按照省人力资源和社会保障厅晋人社发号文件规定执行参保居民经卫生计生部门指定的新生儿遗传代谢病 1^ 查中心諦查诊断, 确诊为经典型苯丙酮尿症, 且年龄在 18 周岁及以下的患者 ; 确诊为苯丙酮尿症合并智力低下四氬生物碟呤 ( 丑!!^!)) 缺乏的患者, 经医保经办机构按照门诊大额疾病规定确认后, 纳入城乡居民门诊大额疾病管理, 门 ^ 费用纳入大病保险支付范围具体支付标准和办法按照省人力资源和社会保障厅晋人社发号文件规定执行?:";' 第十四条重特大疾病医疗待遇将 22 类重特大疾病纳入重大疾病医疗救助保障范围其中 : 参保贫困家庭儿童中 1 一 14 周岁

8 含 14 周岁 ) 患有先天性房间隔缺损等 1 类 13 种疾病住院医用, 由城乡居民医保基金支付 70^ 慈善基金会补助 30^ 费救治 ; 参保人员患有肺癌食道癌等 21 类疾病住院医疗费用, 城乡居民医保基金支付 70^, 符合救助条件的, 由民政部门医助资金救助 20^ 22 类疾病在指定医院住院治疗, 实行按费管理, 超出限额标准的医疗费用由指定医院承担第十五条住院医疗待遇参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用, 起付标准以下由个人支付 ; 起付标准以上由住院统筹基金按比例支付, 额度不超过住院统筹基金年度最高支付限额参保居民在同一医疗机构住院前 7 日内急诊抢救留观费用合并住院报销定点医疗机构城乡居民基本医疗保险住院待遇标准二类收费标准一类收 1 标准三类收费标准 ( 三级乙等及二级甲等 ) ( 三级 5? 等 ) ( 二级乙等及以下 ) 县级省市级省市级省外起付标准 100 元 400 元 500 元 1000 元 1500 支付比例 85 ^ 75^ 70 ^ 60^ 55 ^ 原则上每次住院均需扣除起付线 14 周岁以下 ( 含 14 周岁保患者住院, 减半扣除起付线 ; 参保居民年内二次及以上住院费用报销起付标准按上表起付标准降低 50^ 执行 ; 跨年度住院的, 只除一次起付标准费用, 按出院日期进行费用结算 ; 肇事肇祸等严重精神障碍患者按规定及时纳入城乡居民基本医疗保险, 并享受相应医疗保险待遇 V :' : 二?, 8 一

9 ^ 纳入城乡居民医保诊疗目录范围的诊疗项目执行以下支付规定 : 大型设备的检查治疗费用按 60^^ 纳入居民医保支付范围 ; 用于疾病治疗的体内植入材料费用国产材料按 70^ 纳入居民医保支付范围, 进口材料按 50^ 纳入居民医保支付范围 ; 一次性医用材料按 60^ 纳入居民医保支付范围患者病情危急需要输虫 ( 包括 : 全血业浆红细胞虫小板 ) 产生的费用按 50^ 纳入居民医保支付范 1 - :::":;': :' 年度内城乡居民基本医疗保险统筹基金支付住院费用封顶线为 7 万元, 今后可根据基金承受能力适当调整第十六条生育医疗待遇参保孕产妇在定点医疗机构住院分娩发生的医疗费用, 由城乡居民医保基金支付自然分娩乡级医疗机构支付标准为 1000 元, 县级及以上医疗机构支付标准为 12 元自然分娩合并症剖宫产按住院医疗机构的相应比例给予报 :. 第十七条大病保险待遇城乡参保居民在一个保险年度内发生的住院医疗费用, 经城乡居民医保基金按规定支付后, 个人累计负担的合规医疗费用超过元以上的部分, 由大病保险金统一按 75^ 的比例支付, 在一个年度内参保患者大病保险按规定支付的最高限额为 40 万元 0^ 第五章保障范围一, 第十八条统一医保目录城乡居民就医执行全省统一的基

10 本医疗保险药品目录诊疗项目目录和医疗服务设施范围及支标准 ( 以下简称 " 三个目录 ") 参保居民发生的属于" 三个目录 " 围的医疗费瓜, 由城乡居民医保基金按规定支付乡村两级定点医疗机构原则上执行现有的基本药物政策, 其他定点医疗机构统一执行调整后的医保药品目录将囯家新增的 29 项医疗康复项目, 包括参保人员因病致残进行相对应的运动疗法偏瘫肢体综合训练等, 按规定纳入城乡居民医保统筹基金支付范围严格按照项目内涵限定支付范围进行费用审核和支付, 防止基金浪费和服务过度利用 : : 第十九条下列医疗费用不纳入城乡居民医保基金支付范围 : ;(:!) 因违法犯罪打架斗殴酗酒自残自杀以及交通事故医疗阵故等责任事故引起的医疗费用 ; (?) 出囯以及出境期间所发生的一切医疗费用 ; (?) 应当由公共卫生或其他基金负担的 ; (^) 在非定点医疗机构治疗的 ( 急渗除外 :); (^) 不符合山西省基本医疗保险药品目录诊疗项目目录疗服务设施范围标准的医疗费用 ; (^) 按照囯家和省规定应当由个人支付的医疗费用 : 矿第六章医疗服务管理第二十条统一定点管理将原城镇居民医保和新农合定点 10

11 医药机构整体纳八城乡居民医保协议管理范围对养老机构设置的符合评估条件 " 医疗机构, 纳入医保协议管理范围原定点医药机构服务协议到 8 后, 各级医保经办机构要及时与定点医药机构签订服务协议, 做好日常管理工作, 并向社会公布经新闻媒体曝光, 医保行政经办机构检查稽核, 发现存在骗取医保基金等违规问题的定点医药机构依照相关规定终止服务协议, 追缴违规所得, 情节严重的追究法律责任将定点医疗机构设立的原省巿县医保铁路医保新农合等服务窗口整合为统一的医保服务窗口定点医药机构名称统一为 " 基本医疗保险定点医疗机构 " 和 " 基本医疗保险定点零售药店 " 第二十一条全面开展城乡居民异地就医即时结算城乡居民符合规定转往外地住院的, 到当地经办机构登记后, 持社会保障卡办理入院登记手续, 出院直接结算异地就医即时结算办法按照囯家省级规定执行第二十二条参保居民在定点医疗机构就医发生的医疗费用, 属于城乡居民医保基金支付的, 定点医疗机构先行垫付, 再由医保经办机构按规定定期与定点医疗机构结算 ; 应由个人支付的医疗费用, 由本人与定点医疗机构结算暂不具备即时结算条件的, 医疗费用由本人先行垫付, 出院后到参保地医保经办机构按规定报销 : 細 :" 建立定点医疗机构服务质量保证金制度医保经办机构与定点医疗机构结算应支付的医疗费用时, 预留不超过 5^ 的额度作为 11

12 服务质量保证金服务质量保证金根据定点医疗机构年度考核结果予以返还 ( 具体考核办法另文下发 ^ 第二十三条深化医保支付方式改革在全面推行医保付费总额控制基础上, 结合医保基金预算管理, 系统推进按人头付费按病种付费按床日付费总额预付等多种支付方式相结合的复合支付方式改革结合县乡医疗卫生机构一体化改革, 对具备条件的县乡医疗集团实行打包付费总额预算管理第二十四条积极配合落实分级诊疗制度建设参保居民应首先就近在基层定点医疗机构就医, 需转, 转院到统筹区域外医疗机构的, 应办理转诊转院手续 ; 作为过渡性措施, 对未按规定办理转诊转院手续的 ( 急诊除外 ), 按相应医疗机构级别报销比例降低 10 个百分点执行," 长期外出务工求学居住等人员发生疾病, 原则上需到居住地城乡居民医保定点医疗机构就诊 ( 急诊除外 ), 并于出院后 1 个月内将相关材料递交所在地城乡居民医保经办机构 ( 特殊情况不应超过 1 年 ), 按统筹地区同级别医疗机构补偿比例报销第二十五条探索建立医保医师管理制度将医保对定点医 ^ 机构服务的监管, 延伸到对医务人员医疗服务行为的监管第七章基金管理 ^ 1 第二十六条统一基金管理城乡居民医保基金实行巿级统筹, 统一执行社会保险基金财务制度和会计制度, 按年度编制城乡 12

居民医保基金预决算,, ::; ^ 第二十七条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入财政补助收入社会捐助资金收入利息收入其他收入等, 第二十八条巿级财政部门设立城乡居民基本医疗保险基金财政专户, 各县 ( 区巿 ) 原新农合基金财政专户全部撤销整合各县 ( 区巿 ) 原城镇居民新农合经办机构收入户和支出户, 巿县级城乡医保经办机构只保留一个收入户支出户城乡居民医保基金按照

13 居民医保基金预决算,, ::; ^ 第二十七条城乡居民医保基金收入包括城乡居民缴费收入财政补助收入社会捐助资金收入利息收入其他收入等, 第二十八条巿级财政部门设立城乡居民基本医疗保险基金财政专户, 各县 ( 区巿 ) 原新农合基金财政专户全部撤销整合各县 ( 区巿 ) 原城镇居民新农合经办机构收入户和支出户, 巿县级城乡医保经办机构只保留一个收入户支出户城乡居民医保基金按照 " 统收统支 " 的管理模式, 纳入巿级财政专户, 实行 " 收支两条线 " 管理, 分账核算, 专款专用, 任何单位和个人不得挤占挪用强化基金巿级预算管理, 明确巿县两级人民政府对完成征缴任务和弥补基金缺口的责任, 第二十九条存入收入户支出户的活期存款, 应按中国人民银行规定的优惠利率计息 ; 存入财政专户的活期存款, 按照开户银行三个月定期存款挂牌利率计息第三十条城乡居民医保基金分为门诊统筹基金住院统筹基金除门诊统筹基金外, 其他资金均列入住院统筹基金, 住院统筹基金主要用于参保居民住院医疗费用重特大疾病医疗费用支 ^ 出 ; 條齡 : 胃 :;,:: - 第三十一条城乡居民医疗保险整合前, 原城镇居民医保和新农合门, 统筹基金结余部分, 全部纳入城乡居民基本医疗保险基金管理二 ' -'\ : 第三十二条各县 ( 区巿 ) 医保经办机构负责审核拨付本辖 I 13

14 区内定点医疗机构包括市级医疗机构 ) 住院患者和统筹区域夕 : (: 非即时结算 ) 城乡参保居民补偿费用, 按规定报巿医保经办机构复审后, 巿财政部门统一拨付第三十三条各县 ( 区巿 ) 医保经办机构月底前向巿医保中心申请次月用款计划, 巿医保经办机构按月向巿财政部门填报用款申请书, 财政部门审核后将基金从市城乡居民医保基金财政专户拨入巿医保经办机构支出户, 巿医保经办机构于次月 10 日 ( 节假曰顺延 ) 前, 通过支出户下拨各县 ( 区巿 ) 经办机构第三十四条强化基金管理, 加强监督检查人社部门要强化基金监管, 完善内控机制, 加大监督检査力度财政审计部门要按照各自职责, 对城乡居民医保基金的管理情况实施监督巿县医保经办机构要强化对定点医药机构监管力度, 实时监控医疗机构的次均费用变化情况, 定期不定期地对定点医药机构进行检査, 发现问题全巿通报, 并按相关规定进行处理, 进一步规范定点医药机构服务行为, 保证医保基金的安全运行 ^ 第八章经办管理第三十五条各县 ( 区市 ) 人社部门要积极与同级机构编, 部门沟通, 整合新农合经办机构和城镇医保经办机构, 成立统一的基本医疗保险管理服务机构, 承担城乡居民基本医疗保险与城镇职工经办业务医疗保险经办机构要统一规范, 优化完善经办服务流程, 提供一体化的经办服务巿县医疗保险经办机构要配足配

强经办服务工作人员, 保持工作人员的稳定性, 确保服务工作的连续性巿县财政要按有关规定, 保障医保经办机构必要的办公经肩 0 我巿根据省委省政府文件精神, 结合本地实际, 本着积极稳妥高效的原则, 逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办通过公开招标, 选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病住院费用审核支付大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务在选择商业保险公司时,

15 强经办服务工作人员, 保持工作人员的稳定性, 确保服务工作的连续性巿县财政要按有关规定, 保障医保经办机构必要的办公经肩 0 我巿根据省委省政府文件精神, 结合本地实际, 本着积极稳妥高效的原则, 逐步放开商业保险进入社会保险的业务经办通过公开招标, 选择商业保险公司经办基本医保门诊慢性病住院费用审核支付大病保险和农村建档立卡贫困人口补充医疗保险等业务在选择商业保险公司时, 要统筹考虑经办业务的完整性和政策衔接各经办商业保险公司与人社财政等部门要实现相关数据共享, 保险业监管部门要加强对商业保险公司服务质量监管, 促进商业保险公司规范服务 :1: : : 入 1 条 : 2017 年后, 委托商业保险公司经办农村居民大病保险合同即将到期时, 人社部门对城乡居民大病保险委托业务重新招标, 并且根据合作服务情况完善合同内容, 确保委托经办工作前后衔接平稳推进 0 ^,: 繁 V 第九章信息管理第三十六条在省人力资源社会保障部门建立全省统一的城乡居民医保信息系统的基础上, 逐步实现基本医疗保险与大病保险贫困人口补充医疗保险以及医疗救助同步结算 ; 接入省级异地就医结算平台, 与全囯异地就医结算平台有效对接, 实现城乡居民异地就医联网直接结算 ^

16 一第三十七条加快推进 " 金保工程 " 业务专网的扩面工作, 将网络进一步向基层延伸, 实现与社区乡村定点医疗机构的全部联网各县 ( 区巿 ) 要根据巿人社局统一部署, 将原新农合业务数据整体迁入城镇居民医保信息系统, 实现巿县级医保经办机构之间, 医保经办机构与各经办网点定点医疗机构金融机构和商业保险机构之间联网对接, 确保高效运行第三十八条各级医保经办机构要使用城乡居民医保信息系统办理参保登记待遇支付费用结算等经办业务第三十九条建立完善城乡居民医保智能监控系统建设, 强化对医疗行为的科学监管力度, 推进实施智能审核和实时监控第四十条人社部门加快面向农村居民, 特别是 16 周岁以下未成年人的社会保障卡发卡速度, 改善用卡环境, 大力推行城乡居民持卡缴费和代扣代缴, 逐步实现参保缴费就医结算 " 一卡 99 第四十一条各级财政对城乡居民医保信息系统建设和维护给予必要的经费支持第 + 章附则 :': 第四十二条城乡居民参保人员因突发性流行性疾病和自然灾害等不可抗力因素造成的大范围急危重病人的救治医疗费, 由巿县政府综合协调解决第四十三条本办法自 2017 年 7 月 1 日起施行, 原城镇居 16

17 基本医疗保险和新型农村合作医疗的相关规定以及市人社财政局联合下发巿人社发号同时废止, 省里如有新的政策调整, 同步执行新政策

标题

云南省人民政府文件云政发暡 2016 暢 72 号云南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见各州市人民政府, 省直各委办厅局 : 为贯彻落实国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见 ( 国发暡 2016 暢 3 号 ) 精神, 完善城乡居民基本医疗保障制度, 加快推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗 ( 以下分别简称城镇居民医保和新农合 ) 制度整合, 进一步提高保障水平,