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磐索
5 years ago
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1 广西北部湾经济区城镇居民基本医疗保险在校学生宣传资料 (2016 年 ) 城镇居民基本医疗保险采取个人缴费和政府补助相结合方式, 保障参保学生享受普通门诊门诊特殊慢性病急诊留观住院生育学生意外伤害等医保待遇一参保范围在广西北部湾经济区内所有高等院校中等职业技术学校技工学校中小学校等全日制就读的学生以及托幼机构的在册儿童二缴费标准参保范围缴费金额 ( 元 / 人年 ) 政府补助 ( 元 / 人年 ) 在校普通学生 2016 年度 2017 年度 2016 年度 2017 年度低保对象在校 2 重度残疾人员( 一特殊二级 ) 学生 3 低收入家庭成员

2 三参保程序 ( 一 ) 需提供材料在校学生需向学校提供本人身份证号, 享受特殊补助待遇的还需提供相关认证材料 : 1. 低保对象 : 县 ( 城区 ) 级民政部门出具的相关证明 ; 2. 重度残疾人员 ( 一二级 ): 中华人民共和国残疾人证的原件及复印件一份 ; 3. 低收入家庭未成年人 : 县 ( 城区 ) 级民政部门出具的当期低收入家庭证明 ( 二 ) 参保流程在校学生以学校托幼机构为参保单位, 由所在学校托幼机构在规定时间内统一办理整体参保缴费手续, 做好学生的参保登记和参保信息汇总工作学校将整理好的学生参保花名册纸质版以及电子版报至市社保局对应的城区管理部, 确认人数金额无误后, 到指定银行统一缴纳保费四参保缴费时间及待遇享受期 ( 一 ) 缴费时间 : 学校托幼机构统一办理在校学生参保缴费手续, 在每年 9 月 1 日至 12 月 25 2

3 日缴纳次年基本医疗保险费, 从次年的 1 月 1 日至 12 月 31 日享受基本医疗保险待遇 ( 二 ) 逾期缴费的, 从足额缴纳当年基本医疗保险费当月起享受基本医疗保险待遇未缴纳 2016 年度基本医疗保险费的在校学生在 2016 年度秋季学期开学期间需缴纳本年度基本医疗保险费 120 元 / 人年, 方可从足额缴费当月起享受 2016 年度城镇居民基本医疗保险待遇初次参保的人员, 按当年个人缴费标准足额缴纳基本医疗保险费后, 从缴费当月起享受基本医疗保险待遇 ( 三 ) 中断缴费 1 年以上续保的人员, 从足额缴纳当年基本医疗保险费之日计算, 满 2 个月后开始享受新发生的基本医疗保险待遇五医疗保险年度城镇居民基本医疗保险参保年度为每年 1 月 1 日至 12 月 31 日 ( 参保年度为自然年度 ) 六基本医疗保险待遇标准及办理程序 ( 一 ) 基本医疗保险基金支付范围符合广西壮族自治区基本医疗保险药品目录 3

4 医疗服务项目目录以及国家自治区规定由基本医疗保险支付的医疗费用, 列入基本医疗保险基金支付范围 ( 二 ) 年度统筹基金最高支付限额在一个医疗保险年度内, 统筹基金最高支付限额 ( 含住院急诊留观门诊特殊慢性病学生意外伤害及生育医疗待遇 ) 为每年 1 月 1 日前统计部门最新公布的上年度广西城镇居民人均可支配收入的 6 倍 ( 三 ) 基本医疗保险待遇种类 1. 普通门诊城镇居民基本医疗保险建立门诊统筹, 不建立个人账户参保学生须选择一家社区卫生服务机构或基层医疗机构签订门诊统筹医疗服务协议后, 方可享受门诊统筹医疗待遇 ( 参加大中专院校学生门诊统筹的除外 ) (1) 门诊统筹待遇标准 : 门诊统筹基金按每人每年 50 元的标准从当年筹集的城镇居民基本医疗保险费总额中提取, 个人不需额外缴费参保人员在本人签约的定点社区卫生服务机构或基层医疗机构 4

5 门诊发生的医疗费用, 由门诊统筹基金支付 55%, 个人支付 45% 门诊统筹基金年度最高支付限额为 200 元 / 人, 超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付 (2) 门诊统筹签约办理程序 : 在校学生参加门诊统筹须持以下材料至一家自主选择的社区卫生服务机构或基层医疗机构办理门诊统筹签约手续 :1 本人医保卡或社会保障卡身份证原件及复印件 ( 未成年人可提供户口簿 );2 委托他人代办的, 须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件及复印件参保学生逐个签约存在困难的, 各参保学校可根据实际情况以学校或年级等形式选择与定点医疗机构进行集体签约参保学生不自主选择门诊统筹定点医疗机构且参保所在学校不组织集体签约的, 市社保局根据未签约参保学生所在学校的所属辖区各基层卫生服务机构开展签约动员工作成效等情况综合考虑, 将未签约参保学生划定到相应的基层卫生服务机构门诊统筹医疗服务协议一年一签, 自签约之日起生效, 协议有效期内不得变更签约医疗机构 5

6 (3) 大中专院校学生门诊统筹 : 参加城镇居民基本医疗保险的部分大中专院校在校学生, 在其具有医疗机构执业许可证并与社会保险经办机构签订定点协议的学校医院 ( 包括卫生所医务室 ) 发生的医疗费用, 个人自付比例原则上不低于 10%, 具体分担比例由学校医院 ( 包括卫生所医务室 ) 根据门诊统筹基金收支余额情况确定 (4) 门诊就诊程序 : 市本级参保学生 ( 参加大中专院校学生门诊统筹的除外 ) 在本人签订门诊统筹服务协议的定点社区卫生服务机构或基层医疗机构就诊, 所发生的医疗费用刷医保卡或社会保障卡结算并享受门诊统筹医疗待遇 2. 门诊特殊慢性病参保学生如患有糖尿病甲亢系统性红斑狼疮等 21 种门诊特殊慢性病的, 可到本人选定的定点医疗机构医保科申请, 取得南宁市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡后, 持门诊特殊慢性病治疗卡及医保卡或社会保障卡 ( 未办卡的学生持本人户口簿或身份证 ) 在自己选定的定点医疗机构就诊结算, 享受门诊特殊慢性病待遇 6

7 在一个医保年度内, 经批准享受门诊特殊慢性病 ( 含 2 个病种以上 ) 医疗待遇的参保人员, 在定点医疗机构发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用, 由统筹基金支付 60%, 个人负担 40%; 统筹基金起付标准为 30 元 / 人月, 从符合统筹基金支付总额中扣除各病种实行统筹基金年度最高支付限额, 详见门诊特殊慢性病医疗待遇表超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付门诊特殊慢性病医疗待遇表序号疾病名称年度最高支付限额 ( 元 / 人年 ) 1 冠心病高血压病 ( 高危组 ) 糖尿病甲亢慢性肝炎治疗巩固期慢性阻塞性肺疾病银屑病精神病 ( 限分裂症偏执性精神障碍 ) 类风湿性关节炎脑血管疾病后遗症期系统性红斑狼疮

8 序号疾病名称年度最高支付限额 ( 元 / 人年 ) 12 帕金森氏综合征慢性充血性心衰肝硬化结核病活动期再生障碍性贫血重型和中间型地中海贫血血友病慢性肾功能不全各种恶性肿瘤器官移植后抗排斥免疫调节剂治疗门诊特殊慢性病待遇申请程序 : 市本级参保学生到本人选定的定点医疗机构医保科申请, 并提交以下材料 ( 材料按病种一式一份 ): (1) 须领取并填写的表格 : 南宁市城镇基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审批表 (2) 须提供的资料 :1 医院疾病诊断证明书 ; 2 患者近期有关病史的门诊或住院病历资料 ( 包括诊疗用药经过 );3 相关临床化验单和 ( 或 ) 辅助检查单注 : 附二级以上定点医疗机构资料且均要由医 8

9 院专科医生签名确认南宁市本级门诊特殊慢性病申报审批流程图参保学生在本人选定的定点医疗机构领取表格填写个人资料及申请理由二级以上定点医疗机构专科医师填写意见, 科主任签字, 医院医保科盖章初审通过后, 选定的定点医疗机构在医保系统门诊端刷卡申请门诊特殊慢性病待遇, 并将申请资料于每月 15 日前交送市社保局市社保局组织门诊特殊慢性病医学专家鉴定选定的定点医疗机构对资料进行初审通知定点医疗机构鉴定结果将所需提供的资料复印件及门诊特殊慢性病申请表交选定的定点医疗机构 1. 鉴定通过, 选定的定点医疗机构打印并发放相应病种的门诊特殊慢性病治疗卡 2. 材料不全, 参保人员补充所缺材料, 转下次鉴定 3. 不符合标准, 不予确认, 退回材料门诊特殊慢性病就诊程序 : 患有门诊特殊慢性病的参保学生持医保卡或社会保障卡 ( 未办卡的学生持本人身份证或户口簿 ) 及南宁市城镇居民基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗卡, 在指定的定点医疗机构就诊就诊, 所发生的费用使用医保卡或社会保障卡 ( 未办卡的学生凭本人身份证号 ) 直接在医疗机构医保系统结算, 享受相应的门诊特殊慢 9

10 性病待遇 3. 学生意外伤害在校学生在本学校校园内或学校组织的活动中以及上下学途中发生的意外伤害事故, 年度内发生符合规定的门诊医疗费 5000 元以下 ( 含 5000 元 ), 由统筹基金支付 80% 学生意外伤害需住院治疗的, 按住院医疗待遇规定进行结算并按比例支付学生意外伤害于定点医疗机构门诊治疗的, 先自费结算, 凭以下材料到市社保局审核报销 :1 学校证明 ( 内容包括意外伤害发生的时间地点经过就诊时间及医院 );2 门诊病历原件及复印件 ; 3 医疗费用清单 ;4 发票 ;5 本人身份证 ( 未成年人提供户口簿 );6 参保学生本人活期通存通兑银行存折或具有转账功能的银行借记卡复印件 1 份 ( 须注明该账户开户名开户行名称及联系电话 ); 参保学生为未成年人的, 可提供参保学生直系亲属的活期通存通兑银行存折或具有转账功能的银行借记卡复印件 1 份 ( 须注明与参保学生的关系 );7 委托他人代办的, 须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件及复印件 10

11 4. 住院参保人员在定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用, 按以下办法分担支付 (1) 床位费支付标准床位费统筹基金支付标准为 20 元 / 床日床位费低于标准的按实际发生数支付, 高于标准的部分由个人支付 (2) 统筹基金最高支付限额以下的医疗费实行分担支付, 详见统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表统筹基金最高支付限额以下医疗费分担支付表定点医疗机构级别统筹基金支付个人负担一级以下 85% 15% 一级 80% 20% 二级 70% 30% 三级 50% 50% 经社会保险经办机构批准使用的体内置入材料费用<5000 元的, 统筹基金支付 40% 体内置入材料费用 ( 含单项医疗服务项目 ) 5000 元的, 统筹基金支付 30% 符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员, 11

12 经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外自治区内, 或转到自治区外住院发生的医疗费, 在上表规定基础上, 统筹基金支付比例分别降低 5% 10%; 未经社会保险经办机构审批发生的医疗费, 统筹基金支付比例分别降低 10% 15% 对不符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员, 转诊转院发生的医疗费, 基本医疗保险基金不予支付 (3) 统筹基金起付标准年内第一次住院, 三二一级及以下定点医疗机构个人统筹基金起付标准分别为 600 元 400 元 200 元 ; 第二次及以上住院的, 个人每次统筹基金起付标准分别为 300 元 200 元 100 元, 从符合统筹基金支付总额中扣除住院程序 : 参保学生持医保卡或社会保障卡在本统筹地区定点医疗机构直接刷卡办理住院登记及结算手续 ( 未制医保卡或社会保障卡的学生可凭本人身份证或户口簿进行无卡结算 ) 参保学生因非急诊原因在非医保定点医疗机构住院的, 住院医疗费统筹基金不予支付 5. 生育 (1) 享受生育医疗待遇条件 : 在缴纳城镇居民 12

13 基本医疗保险费期间怀孕生育并符合国家自治区计划生育政策规定 (2) 享受生育医疗待遇不设起付标准, 不设共付段, 生育医疗费用实行限额支付, 单胎顺产的, 统筹基金支付 1000 元 ; 难产剖宫产多胞胎生育的, 统筹基金支付 1500 元 ; 纳入年度统筹基金最高支付限额一并计算 (3) 生育医疗待遇办理程序 : 市本级参保居民发生的生育医疗费用先在医保定点医疗机构治疗并自费结算, 然后持以下材料到市社保局报销 :1 医保卡或社会保障卡 ;2 本人身份证 ;3 医学出生证明 ;4 准生证 ;5 分娩证明 ( 即疾病证明书 );6 出院记录 ;7 住院收费收据 ( 发票 );8 费用清单 ; 9 参保人员本人活期通存通兑银行存折或具有转账功能的银行借记卡复印件 1 份 ( 须注明该账户开户名开户行名称及联系电话 );10 委托他人代办的, 须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件及复印件七异地就医办理程序参保学生未按规定办理异地就医手续在非本统 13

14 筹地区医保定点医疗机构住院就医的, 相关医疗费统筹基金不予支付 ( 因突发疾病住院的除外 ) ( 一 ) 转统筹地区外住院参保学生转到统筹地区外住院的, 需到以下 5 家指定医院其中一家和社会保险经办机构办理转诊转院手续指定医院包括 : 广西医科大学第一附属医院广西医科大学附属肿瘤医院广西壮族自治区人民医院南宁市第一人民医院南宁市第二人民医院符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员, 经社会保险经办机构审批转到北部湾经济区外自治区内, 或转到自治区外住院发生的医疗费, 在统筹基金最高支付限额以下的医疗费分担支付规定基础上, 统筹基金支付比例分别降低 5% 10%; 未经社会保险经办机构审批的, 统筹基金支付比例分别降低 10% 15% 对不符合统筹地区转诊转院规定条件的参保人员, 转诊转院发生的医疗费, 基本医疗保险基金不予支付 ( 二 ) 长期异地居住就医参保学生在异地居住 3 个月以上的, 应按以下流程办理长期异地居住就医备案手续 :1 参保人员 14

15 向参保地社保经办机构申领或在南宁市人社局网站下载南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表 ( 一式两份 ), 填写基本信息选择的 3 家异地定点医疗机构名称及粘贴相片, 到参保学校盖章, 就医地在自治区外的, 还需到异地定点医疗机构及异地社保经办机构盖章 ;2 向参保地社保经办机构提交南宁市异地居住或驻外人员选择异地定点医疗机构登记表, 工作人员在登记表上盖章确认, 备案生效 3 参保学生返回参保地, 应及时向参保地社保经办机构变更或取消备案参保学生办理异地就医备案手续后, 基本医疗保险统筹基金不再支付在参保地定点医疗机构就医发生的医疗费用不符合长期异地居住条件或未按规定向参保地社保经办机构审核备案的参保学生, 在异地就医发生的医疗费, 基本医疗保险基金不予支付 ( 三 ) 异地急诊留观或住院参保学生因假期或实习期间等原因在异地居住时间不超过 3 个月, 因突发疾病急诊留观或住院的, 应在急诊留观或住院治疗 3 个工作日内拨打

16 热线或到参保地社保经办机构办理异地急诊留观或住院备案手续不符合异地急诊留观或住院条件的参保学生, 无论是否按规定时间向参保地社保经办机构办理报备手续, 在异地就医发生的医疗费, 基本医疗保险基金不予支付八医疗费用结算方式 ( 一 ) 持卡结算已持有并激活社会保障卡或医疗保险卡的参保学生须持本人社会保障卡或医疗保险卡在我市定点医疗机构结算医疗费用我市社会保险经办机构仅受理符合规定的异地就医医疗费用报销居民生育医疗费用报销学生意外伤害门诊医疗费用报销等特殊情况的报销业务, 原则上不再受理在我市定点医疗机构发生的以自费形式结算的医疗费用报销业务 ( 二 ) 无卡结算 1. 凭无卡结算校验密码结算参保学生申请社会保障卡等待制卡期间, 符合办理无卡结算备案登记条件的, 可持身份证 ( 或户口簿 ) 及住院疾病诊断证明书 ( 或门诊特殊慢性病治疗卡 ) 前往市社保局信息技术科办理无卡结算备 16

17 案登记, 并设置无卡结算校验密码在社会保障卡制卡期间发生的住院门诊特殊慢性病等医疗费, 可凭无卡结算校验密码在我市定点医疗机构进行无卡结算 2. 凭有效身份证件结算未办理社会保障卡或医疗保险卡的参保学生持本人身份证或户口簿在我市定点医疗机构结算医疗费用 ( 三 ) 特殊情况下医疗费用零星报销参保学生发生异地就医医疗费用和居民生育医疗费用等特殊情况, 先自行垫付, 凭以下材料到市社保局审核报销 : 1 门诊病历原件及复印件 ( 含出院小结 );2 疾病证明书 ;3 费用清单 ;4 医疗费用收据 ( 发票 ); 5 医保卡或社会保障卡及本人身份证原件复印件 ( 验原件 );6 因突发疾病急诊留观或住院并已办理异地急诊就医备案手续的, 须提供备案证明 ;7 异地居住 3 个月以上 ( 含 3 个月 ) 在异地住院的, 须提供南宁市基本医疗保险异地居住选择异地定点医疗机构登记表 ;8 转统筹地区外就医的, 须提 17

18 供由指定医院开具的南宁市基本医疗保险转统筹地区外诊治审批表 ;9 参保人员本人活期通存通兑银行存折或具有转账功能的银行借记卡复印件 1 份 ( 须注明该账户开户名开户行名称及联系电话 ); 参保人员为未成年人的, 可提供参保人员直系亲属的活期通存通兑银行存折或具有转账功能的银行借记卡复印件 1 份 ( 须注明与参保患者的关系 ); 10 委托他人代办的, 须提供申请人的委托书及代办人的身份证原件复印件 ( 验原件 ) 九其他事项市属六县 ( 区 ) 参保学生的门诊特殊慢性病申请和鉴定异地就医业务办理及异地就医医疗费用和居民生育医疗费用等特殊情况的医疗费用零星报销业务在各县 ( 区 ) 社会保险经办机构办理 18

19 市社保局地址 : 南宁市青秀区葛村路 10 号 ( 东葛路小学操场斜对面 ) 网址 : 社保咨询热线 :12333 市本级社会保险经办机构咨询热线城乡居民社会保险科 : 医疗保险待遇科 : 社保定点管理科 : 市本级医疗费用报销部门 : 1 市社保局青秀管理部 : 民族大道 45 号金融大厦 A 座 2 楼 ( 国贸大厦旁 ), 电话 : 市社保局兴宁管理部 : 民主路 14 8 号工商银行 2 楼 ( 展览馆附近 ), 电话 : 市社保局东盟管理部 : 东盟经济开发区武华大道 35 号人才市场 3 楼, 电话 : 各县 ( 区 ) 社会保险经办机构咨询热线武鸣区 : 横县 : 宾阳县 : 上林县 : 马山县 : 隆安县 :

南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传海报

南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传海报广西医科大学在校大学生参加南宁市城镇居民基本医疗保险宣传手册学生工作部 ( 处 ) 编 2 0 1 3 年 1 0 月目录 1. 广西医科大学在校大学生参加城镇居民基本医疗保险的管理办法 ( 试行 )...1 2. 附件 1 南宁市城镇居民基本医疗保险在校学生宣传资料... 4 3. 附件 2 广西医科大学学生参加城镇居民基本医疗保险政策问答... 9 4. 附件 3 广西医科大学大学生参加城镇居民基本医疗保险参保花名册...