主要内容 关于西安市大学生参加城镇居民基本医疗保 险参保缴费和就医报销有关问题的通知 市劳发 号文 关于大学生参加城镇居民基本医疗保险 就医管理有关问题的通知 市医保发 号文

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1 西安市大学生基本疗保险 就医管理操作规定 居民科 姚红卫 二 九年十一月

2 主要内容 关于西安市大学生参加城镇居民基本医疗保 险参保缴费和就医报销有关问题的通知 市劳发 号文 关于大学生参加城镇居民基本医疗保险 就医管理有关问题的通知 市医保发 号文

3 一 待遇享受范围 大学生参加城镇大学生基本医疗保险主要保 障住院和门诊大病具体范围为 门诊治疗意外 伤害 门诊治疗特殊病种 门诊治疗慢性病和 住院治疗 含意外伤害和生育 大学生参加城镇大学生基本医疗保险实行市 级统筹 按照属地原则参加高校所在设区市 杨凌示范区 的城镇大学生基本医疗保险 执 行统一的政策和标准

4 二 待遇享受期限 在规定的缴费期内办理参保手续并足额缴费的大学 生 从当年的9月1日起至次年的8月31日为待遇享受 期 参保大学生因病办理休学的 可继续享受完当年度 的医疗保险待遇 次年保留学籍的 可继续缴费并享 受相应待遇 参保大学生因各种原因被取消学籍办理 退学的 也可继续享受完当年度的医疗保险待遇 此 后不能再以大学生身份参加城镇大学生基本医疗保 险

5 三 就医医院和就医凭证 参保大学生应就近选择我市城镇大学生 基本医疗保险的定点医疗机构就医 未 在本市定点医疗机构就医发生的医疗费 用由个人负担 统筹基金不予支付 但因 急诊抢救发生的医疗费用按照相关规定 可以报销 就医时 应携带本人 大学生医保证 学 生证

6 四 门诊大病管理 序 号 范围 包括病种 1 门诊治疗意外伤害 骨折 关节脱位 呼吸道异物三种 2 门诊特殊病种 恶性肿瘤门诊放化疗 门诊肾透析 器官移植术后 服抗排斥药三种 3 门诊慢性病 高血压病 冠心病 糖尿病等疾病 4 门诊紧急 凡昏迷 严重休克 大出血 中毒 严重脱水 高热 惊厥 严重创伤所致严重呼吸困难 自发性或损伤 性气胸 血气胸 喉梗塞及气管支气管堵塞 严重 心律失常 各种原因造成内外出血危及生命者 急 性心力衰竭 呼吸衰竭 肾功能衰竭等生命体征有 重大改变者 抢救病种

7 一 门诊意外伤害 1 病种范围 骨折 关节脱位 呼吸道异物三 种疾病 2 费用报销 统筹基金支付50 个人支付 50% 一个年度内统筹基金累计最高支付 1000元

8 一 门诊意外伤害 3 报销程序 大学生门诊治疗 发生费用个 人先行垫付 个人将门诊票据 门诊病历 相关检查治疗报告单 门诊处方等资料 报 送至高校医保经办部门 高校医保经办部门 整理汇总 上报至市经办机构 进行审核结 算 市经办机构通知高校领取报销费 用 高校医保经办部门将报销费用发放给 参保学生

9 二 门诊特殊病种 1.审核鉴定标准 见下表 病种名称 审核鉴定标准 恶性肿瘤 临床诊断明确 有CT报告单 病理检查报告单等辅助诊断依据的恶性 肿瘤患者 门诊放化疗 门诊肾透析 床诊断为慢性肾功能衰竭的患者 出现少尿 无尿 肺水肿 心包积液 等症状 实验室检查检验指标出现 血尿素氮 28.6mmol/L,血肌酐 707.2umol/L,内生肌酐清除率 5 10ml/min,血钾 6.5mmol/L;60 岁以上的糖尿病慢性肾衰竭患者血肌酐 528umol/L,内生肌酐清除率 15ml/min 器官移植术后 服用抗排斥药 肾移植 造血干细胞移植 心脏 肝 肺 胰腺等器官移植手术后 门诊 长期服用抗排斥药品,包括激素类药品 免疫抑制剂

10 二 门诊三种特殊病种 2.就医审批程序 1 审批程序 大学生门诊治疗 专科主治 医师开具 西安市城镇大学生基本医疗保险门诊 特殊病种审批单 科室主任签字 定点医 疗机构医保办审批盖章 市医疗保险经办机 构审批备案 大学生凭审批单回医院治疗 只

11 二 门诊三种特殊病种 2.就医审批程序 2 审批需携带资料 原始病历复印件 包括 病案首页 长期医嘱 临时医嘱 出院小结 诊断证明 相关检查检验报告单 包括 血 尿 常规 肝肾功 电解质等) 环孢素血浓度 限 器官移植术后服抗排斥药 病理检查报告单 (限恶性肿瘤门诊放化疗) 西安市城镇大学 生基本医疗保险证 以下简称 大学生医保 证 西安市城镇大学生基本医疗保险门诊 特殊病种审批单 等

12 二 门诊三种特殊病种 表201

13 二 门诊三种特殊病种 3.费用结算规定 1 符合规定的医疗费用个人负担4 0 统筹 基金支付60 2 个人负担部分由个人与定点医疗机构直接 结算 3 统筹基金支付部分由市医疗保险经办机构 与定点医疗机构按月结算

14 三 门诊慢性病 1 病种范围 冠状动脉粥样硬化性心脏病 慢性肺源 性心脏病 原发性高血压 脑血管病恢复期 肝硬化 失代偿期 糖尿病合并慢性并发症 慢性肾小球肾炎 及肾病综合症 恶性肿瘤晚期 精神疾病 红斑狼 疮 帕金森综合症等11种疾病 2 费用报销 一个年度内费用累计超过350元的 超 过部分由统筹基金支付50% 个人支付50% 一个年 度内统筹基金累计最高支付2000元

15 三 门诊慢性病 3 报销程序 每年9月上旬大学生将门诊票 据 门诊病历 相关检查治疗报告单 门诊处 方等资料 报送至高校医保经办部门 高 校医保经办部门整理汇总 上报至市经办 机构 进行审核结算 市经办机构通知高校 领取报销费用 高校医保经办部门将报销 费用发放给参保学生

16 四 门诊紧急抢救病种 1 范围 凡昏迷 严重休克 大出血 中毒 严 重脱水 高热惊厥 严重创伤所致严重呼吸困 难 自发性或损伤性气胸 血气胸 喉梗塞及 气管支气管堵塞 严重心律失常 各种原因造 成内外出血危及生命者 急性心力衰竭 呼吸 衰竭 肾功能衰竭等生命体征有重大改变者

17 四 门诊紧急抢救病种 2.费用结算标准 参保大学生因门诊紧急抢救病种医治所 发生的医疗费用 按一次住院费用的结 算办法进行结算 门诊紧急抢救过程与 住院治疗过程不间断的 按一次性治疗 对待 其在门诊紧急抢救治疗所发生的 医疗费用 并入住院费用中统一结算

18 四 门诊紧急抢救病种 3 报销程序:大学生门诊抢救 发生费 用个人先行垫付 个人将门诊票据 抢救病历 相关检查治疗报告单 门诊处 方等资料 报送至高校医保经办部 门 高校医保经办部门整理汇总 上 报至市经办机构 进行审核结算 市 经办机构通知高校领取报销费用 高 校医保经办部门将报销费用发放给参保 学生

19 五 住院就医管理 一 住院就医结算程序 参保大学生持住院证 大学生医保证 本 人身份证 到就诊医院医保办审核登 记 住院处办理挂帐手续 缴付押 金 住院治疗 出院后 住院处结帐 个人只交负担部分医疗费用 押金多退少 补 统筹基金支付部分 由定点医疗机构 与市医疗保险经办机构按月结算

20 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 1 审核结算标准 审核结算目录参照西安市城 镇职工基本医疗保险有关规定执行 主要包括 西安市基本医疗保险和工伤保险药品目录 西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 和目录管理暂行办法 和 西安市城镇职工基 本医疗保险服务设施范围和支付标准管理暂 行办法 三大目录

21 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 1 西安市基本医疗保险和工伤保险药品目 录 西药1136种 中成药921种 民族药47 种 中药饮品127种 乙类药品根据所住定点 医疗机构级别 按相应统筹基金支付比例予以 报销 紧急抢救医治危重病种时 因病情需要需用人 血白蛋白 脑活素 脂肪乳 新鲜全血 包括成 份用血 的可以报销 (P86)

22 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 2 西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围和 目录管理暂行办法 明确了诊疗项目统筹基金可以支 付和不予支付的诊疗收费 其中 未经批准在非定点 医疗机构就诊发生的医疗费用;自杀 自残的(精神病 除外);打架 斗殴 酗酒 吸毒及其他因犯罪或违反 治安管理处罚法 所致伤病的;交通事故 意外伤 害 医疗事故等;因美容 矫形 生理缺陷等进行治疗 的 国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用 情形 P45

23 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 2 凡符合规定用药范围 诊疗项目范围和服 务设施范围内的医疗费用 直接纳入报销范 围 根据所住定点医疗机构级别 按相应统筹 基金支付比例予以报销 即乙类药品 体内置 放材料 人体器官组织移植 特检特治等费 用 不再按原规定先支付一定比例的费用再按 定点医疗机构级别报销的办法执行

24 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 3 西安市城镇职工基本医疗保险服务设施 范围和支付标准管理暂行办法 明确了床位费 报销标准:社区卫生服务机构8元 一级医院10 元 二级医院12元 三级医院20元 取暖费 空调费 陪护费等统筹基金也不予支 付 P52

25 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 大学生发生的门诊治疗慢性病 特殊病种 意 外伤害 门诊紧急抢救 住院治疗和生育费用 的报销 必须符合以上三个目录的要求 超出 以上三个目录的医疗费用由大学生个人承担 大学生医疗保险住院治疗不设 病种目录

26 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 2 结算标准 见下表 医院 级别 社区 统筹基金 个人 统筹 起付标准 200元 支付 20% 支付 80% 一级 300元 30% 70% 二级 400元 40% 60% 三级 500元 50% 50% 年度最高支 付限额 7万元 其中 患白血病 再 生障碍性贫 血 血友病三 种疾病的参 保人员最高 支付限额为 10万元 备注

27 五 住院就医管理 二 住院费用结算规定 2 患者出院时需支付以下几部分费用 Ⅰ超出 西安市城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围 和目录管理暂行办法 西安市城镇职工基本医疗 保险服务设施范围和支付标准暂行办法 西安市 城镇职工基本医疗保险用药目录 三个目录外的费 用 Ⅱ 基本医疗保险统筹基金起付标准以下的费用 Ⅲ 起付标准以上 封顶线以下 应由个人比例自付部 分的费用 其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂

28 五 住院就医管理 三.住院费用结算规定 3 举例计算 如:某参保大学生 住二级医院 住院天数10天 总医疗费用 5000元 其中 床位费每天20元 自费药品有200元 乙类药品 和特检特治费用不用计算 计算时 第一步 计算出超基本医疗范围个人自负费用 超床费 *10=80元 自费药 200元 小计80+200=280元 第二步 计算出基本医疗范围内个人自付费用 a起付标准 400元 b分段计算 *40%=1768元 小计 =2168元 个人自负= =2448元

29 五 住院就医管理 二 住院费用结算有关规定 4 我市大学生基本医疗保险统计年度为当年 9月1日至次年8月31日 参保大学生的年度住 院次数和年度统筹基金累计支付值以此统计 年度来计算 同时 以参保大学生出院日所在统计年度来记 算该次住院的统筹基金起付标准费用和年度 统筹基金累计支付值

30 六 转诊就医管理 一 市内转院规定 参保大学生申请转院 定点医疗机构之间 持 西安市城镇大 学生基本医疗保险转诊转院审批表 定点医疗机构医保办审 批盖章 市经办机构备案 进行转院 二 市外转院规定 1.转诊条件 ⑴经本市三级以上医院多次会诊仍不能确诊的疑难病症 (2)患者病情严重而本市无条件进行检查治疗的或无足够条件 救治的

31 六 转诊就医管理 2.转诊程序 符合市外转诊条件的参保大学生 主诊医师填写 西安市城镇大 学生基本医疗保险市外转诊申请表 定点医疗机构审批盖章 报区县经办机构备案 3.转诊要求 ⑴定点医疗机构应按规定严格掌握转诊条件 并按转诊程序审批 转诊申请 (2) 市外转诊原则是转上不转下 拟转入医院必须是技术力量和医 疗设备优于转出医院的公立医疗机构 ⑶市外转诊只能按病情选择一所医院 如需转往第二所医院 必须 有第一所医院的转诊证明 转诊时间一般不超过30天 最长为3个 月 超过3个月的应凭转诊医院的证明 经本市原转出医院同意并 办理延期手续

32 六 转诊就医管理 4.转诊费用结算 发生费用个人先行垫付 个人将规定资料 报送至 高校医保经办部门 高校医保经办部门整理汇总 上 报至市经办机构 进行审核结算 市经办机构通知高 校领取报销费用 高校医保经办部门将报销费用发放 给参保学生 规定资料包括 市外转诊申请表 诊断证明 住院病历复 印件 含病案首页 出院纪录和长期 临时医嘱等 住院 费用明细单 就诊医院级别证明及有关票据及大学生医 保证

33 六 转诊就医管理 表203

34 七 市外就医就医管理 1.人员范围 因假期 实习 休学等在异地发生的住院医 疗费用 2.就医管理 选择当地医疗保险定点医疗机构 当地无医 疗保险定点医疗机构的可选择公立医院

35 七 驻外人员就医管理 3. 外地住院费用报销程序 发生费用个人先行垫付 个人将规定资料 报送至高校医保经办部门 高校医保经办部门整 理汇总 上报至市经办机构 进行审核结算 市经办机构通知高校领取报销费用 高校医保 经办部门将报销费用发放给参保学生 规定资料包括 当地医院级别证明 诊断证明 住院 病历复印件 含病案首页 出院纪录和长期 临时医 嘱等 住院费用明细单 就诊医院级别证明及有关 票据及大学生医保证

36 八 生育费用补贴 1 补贴范围 符合国家 省 市计划生育政 策规定的生育医疗费用 2 费用支付标准 生育费用实行限额补贴的 办法 限额标准为 正常分娩800元 剖宫产 1600元 生育费用低于限额标准的 按实际 发生费用补贴 高于限额标准的 按限额标准 补贴

37 八 生育费用补贴 3 费用补贴程序 发生费用个人先行垫付 个人将规定资料 报送至高校医保经办部门 高校医保经办部门整理汇总 上报至市经办机 构 进行审核结算 市经办机构通知高校领取报 销费用 高校医保经办部门将报销费用发放给 参保学生 规定资料包括 当地医院级别证明 诊断证明 住院 病历复印件 含病案首页 出院纪录和长期 临时医 嘱等 住院费用明细单 准生证明 就诊医院级别 证明及有关票据及大学生医保证

38 九 大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保 衔接 新入学的大学生在参加我市城镇居民基本医 疗保险时 已参加了原籍城镇居民基本医疗 保险或新型农村合作医疗且在待遇享受期内 的 发生的医疗费用可在享受完当地城镇居 民基本医疗保险或新型农村合作医疗的相关 医疗待遇后 个人自付部分再按照我市大学 生参加城镇居民基本医疗保险政策给予报 销

39 九 大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保 衔接 在报销医疗费用时除了携带相关材料外 还 应提供医疗费用票据复印件及原籍城镇居民 基本医疗保险或新型农村合作医疗经办机构 出具的待遇支付结算单原件 参保大学生也 可直接按我市大学生参加城镇居民基本医疗 保险待遇享受办法报销

40 九 大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保 衔接 鉴于今年是我市大学生参加城镇居民基本医疗保 险工作启动的第一年 有部分新入学的本市户籍 大学生入学前已参加了我市城镇居民基本医疗保 险 入学后又以大学生身份参保的 其原先缴纳 的医疗保险费不能退还 但其发生的医疗费用在 户籍所在区县报销后 其个人自付部分可按大学 生参加城镇居民基本医疗保险再报销一次

41 九 大学生参加城镇居民基本医疗保险的参保 衔接 在报销医疗费用时除了携带相关材料外 还应提供医疗费用票据复印件及原籍城镇 居民基本医疗保险或新型农村合作医疗经 办机构出具的待遇支付结算单原件 参保 大学生也可直接按我市大学生参加城镇居 民基本医疗保险待遇享受办法报销

42 十 实结医疗费用上报 申办程序: 高校医保经办机构收集大学生报送的报销材 料 统一整理汇总填写 西安市大学生医 保零星医疗费用报销资料汇总表 上报 至市经办机构大学生科 进行审核结算 市经办机构通知高校领取报销费用 高校 医保经办部门在市经办机构财务科领取费用 后 将报销费用发放给参保学生

43 十一 定点医院挂帐结算 1 报送材料 1 门特项目 西安市城镇居民基本医疗保险 门诊特殊病种审批单 表201 相关处方单 治疗单 个人自付发票等 结算时 统一填写 西安市城镇居民基本医疗 保险门诊特殊检查治疗费用结算表 表 206

44 十一 定点医院挂帐结算 1 报送材料 2 住院项目 病案首页 长期和临时医嘱单复印件 住院发票 医疗费用清单 或者住院收费明细卡 超 基本医疗服务医患协议书等 结算时 统一填写 西安市城镇居民基本医疗保险住 院医疗费用结算表 表204 转科病人注明 西安 市城镇居民基本医疗保险医疗费用统筹基金结算申 请表 表205 西安市城镇居民基本医疗保险单病 种住院医疗费用结算表 表209

45 十一 定点医院挂帐结算 表204

46 表205

47 表206

48

49 十一 定点医院挂帐结算 2 具体结算标准 医疗级别 定额标准 自费药品控制比例 三级甲等综合 特定 % 三级甲等综合 % 三级乙等综合 二级甲等综合 二级乙等综合 一级甲等综合 一级乙等综合 社区

50 十一 定点医院挂帐结算 3 具体结算方法 参保大学生在定点医疗机构发生的挂账医疗费用同 城镇居民挂账医疗费用一同结算 结算标准和方式 仍然按照城镇居民基本医疗保险规定执行 具体结 算时 西安市城镇居民基本医疗保险住院医疗费用 结算表 204表 按照少年儿童 非从业城镇居民 大 学生三个类别分别填写 然后统一汇总填写 西安市 城镇居民基本医疗保险医疗费用统筹基金结算申请 表 205表 和 西安市城镇居民基本医疗保险单病 种住院医疗费用统筹基金结算表 209表

51 十一 定点医院挂帐结算 2 注意事项 1 要求各种申请单 检查单 结算表格按规定填写 字迹工整请楚 2 所患病种是否在统筹基金支付范围内 3 表内所填费用项目包括 费用总额 自费药品 个 人自付等与费用明细单和发票金额相同 4 根据患者所患病种审核各项检查 治疗项目和用 药是否合理 规范 有无不必要不合理的治疗 各项 收费是否符合物价规定

52 谢谢

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