目录一本期焦点... 1 二地方实践... 4 三国外经验四观点精粹... 21

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燧赠邰
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1 大病保险全覆盖, 筑牢社会保障安全网内容提要近年来, 我国已经初步形成基本医保覆盖民政救助托底慈善和商业保险补充的大病保障体系然而, 由于地区差异筹资水平限制等客观原因, 大病来袭, 往往成为压倒贫困家庭的最后一根稻草大病保险是解决我国城乡居民因病致贫因病返贫的一项重要措施本期要参从解读国家出台城乡居民大病保险政策入手, 总结各地对大病保险限制规定不同比例报销方式新农合基金购买大病保险完善全民筹资缴费机制调整城乡居民医保起付线标准大病保险与医疗救助等制度的相互衔接激励商业保险运作等方面的实践做法分析国外医疗保障制度的政策经验, 为推动我国实施大病保险政策提供参考

2 目录一本期焦点... 1 二地方实践... 4 三国外经验四观点精粹... 21

3 一本期焦点国务院办公厅 :2015 年底前实现大病保险全覆盖 2015 年 7 月 22 日, 国务院常务会议确定全面实施城乡居民大病保险, 会议指出, 把社会保障与商业保险相结合是持续深化医改的重大创新 2015 年 8 月 2 日, 国务院办公厅印发关于全面实施城乡居民大病保险的意见, 意见一方面对大病保险制度的核心原则进一步明确和重申, 另一方面对制度建设中的具体措施方法做出了更加细致的规范和指导, 对规范和完善我国大病保险制度具有重要的指导意义 2015 年将实现大病保险城乡全覆盖意见规定, 高额医疗费用, 可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据根据城乡居民收入变化情况, 建立动态调整机制, 研究细化大病的科学界定标准, 具体由地方政府根据实际情况确定国务院医改办专职副主任国家卫生计生委体改司司长梁万年指出, 原卫生部新农合重大医疗保障是从病种起步, 包括儿童白血病先天性心脏病等 22 种疾病该次意见明确要求以发生高额医疗费用作为大病的界定标准, 当个人自付部分超过一定额度, 就可能导致家庭灾难性医疗支出, 即属于大病范围梁万年表示, 国际上有一个通用概念家庭灾难性医疗支出就是将一个家庭的总收入减去家庭必需的食品等生活支出作 1

4 为分母, 这个家庭一个年度内累计的医疗支出作为分子, 其比值如果大于或等于 40%, 也就意味着这个家庭发生了灾难性的医疗支出大病保险是对大病患者发生的高额医疗费用在基本医疗保险制度上给予进一步保障目前, 我国大病保险试点工作已经在多地推开, 截至 2015 年 4 月底, 分别有 287 个和 255 个地级以上城市开展了城镇居民和新农合的大病保险工作, 覆盖人口约 7 亿在前期试点的基础上, 关于全面实施城乡居民大病保险的意见规定, 大病保险的保障对象为城乡居民基本医保的参保人,2015 年底前, 大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人群大病保险支付比例将达五成以上意见提出,2015 年大病保险支付比例应达到 50% 以上, 随着大病保险筹资能力管理水平不断提高, 进一步提高支付比例, 更有效地减轻个人医疗费用负担按照医疗费用高低分段制定大病保险支付比例, 医疗费用越高, 支付比例越高国务院医改办综合组负责人姚建红表示, 只要参加基本医保, 并符合规定的, 就可进而享受大病保险待遇, 制度上的衔接没有任何障碍如果个人在一个年度里累计的合规医疗费用超过了当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入和农村居民可支配收入, 就进入高额医疗费用阶段, 由大病保险进行报销南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来认为, 大 2

5 病保险的全面实施能有效缓解因病致贫因病返贫的问题由于目前城乡居民基本医疗保险对居民住院医疗费用的实际报销比例大体能达到 50% 以上, 加上大病保险, 未来城乡居民的大病医疗费用总体实际报销比例能超过 70% 朱铭来表示, 意见在确定大病保险的保障水平时, 还提出两个要求, 一是根据城乡居民收入变化情况, 建立动态调整机制 ; 二是鼓励地方探索向困难群体适当倾斜的具体办法, 努力提高大病保险制度托底保障的精准性这是强化大病保险补偿机制的提质增效, 将有限的大病保险基金用在真正迫切需要的人群身上双保险外还有救助金补空国家卫计委有关负责人在对意见进行解读时表示, 全面实施大病保险, 并不能完全确保每一位大病患者都不发生灾难性支出强化基本医保大病保险医疗救助疾病应急救助商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动, 明确分工, 才能更好地避免因病致贫和因病返贫中国卫生经济学会副会长张振忠认为, 加强基本医保大病保险医疗救助疾病应急救助商业健康保险及慈善救助等制度间的互补联动, 有助于形成保障合力, 关键是要尽快建立信息共享机制, 切实做好制度之间的无缝衔接 ( 来源 : 中国政府网凤凰网 ) 3

6 二地方实践大病保险不限制疾病病种, 采取分段按比例报销方式山西 : 按照个人自费费用的不同比例报销 2015 年, 山西省将全面实施城乡居民大病保险制度, 健全重特大疾病保障机制, 减少因病致贫因病返贫情况发生该省通过在运城阳泉两地进行城乡大病保险试点, 决定今年在全省范围内全面实施大病保险制度, 重点救助对象年度救助限额内住院自负费用救助比例不低于 70% 城乡居民大病保险的保障对象为依法依规参加并享受城镇居民医保和新农合人员, 城镇职工基本医保参保人员不在保障之列在发生高额大病住院医疗费时, 如果经城镇居民医保新农合按规定支付后, 患者个人自付的合规医疗费累计超过 1 万元, 大病保险就将介入起付标准暂定 1 万元, 最高支付限额为 40 万元, 支付比例分为五档, 根据个人自费费用的不同分别按 55% 65% 75% 80% 85% 的比例给予支付大病保险不区分病种, 并实施二次补偿即如果大病保险首次支付后, 个人负担的合规医疗费仍然超过 5 万元, 对超出的部分将再按 50% 的比例给予支付 ( 来源 : 常德市人民政府 ) 辽宁 : 全省报销不限病种, 报销比例超出国家标准自 2014 年 1 月 1 日起, 辽宁省启动城镇居民大病医保, 至 2015 年 7 月底, 报销比例已提高至 55% 至 75%, 超出国家要求 50% 的标准全省大病报销不分病种, 报销以药品目录的内容为准 4

7 不设臵报销上限, 只要住院看病结算时自负部分超过当地的起付线即可享受超过起付线的部分能否报销, 不按照参保人报销的疾病病种, 而是以参保人所使用的药品和器械是否在药品报销目录中目前, 辽宁执行的药品目录, 其中 15% 的内容为辽宁省可调节的, 其余均依据国家有关规定制定辽宁省大病医保各统筹地区依据属地自身情况, 多采取分段报销的方式, 即自付医疗费用越高报销比例越高, 花得越多报得越多 2014 年平均报销比例在 50%-70% 之间,2015 年年内, 该省平均最低报销比例将提高 5%, 其他段的报销比例, 各市可根据基金实际情况进行调整, 调整后, 全省大病医保报销比例将达到 55% 至 75% ( 来源 : 阜新市人民政府 ) 新疆 : 年内覆盖所有参保居民, 支付比例达 50% 以上 2015 年, 自治区将全面推进完善城乡居民大病保险制度, 让更多参保城镇居民农牧民发生大病时, 报销比例不低于 50%, 且支付范围内报销上不封顶早在 2013 年, 自治区就在塔城地区阿勒泰地区乌鲁木齐市阿克苏地区克州先行试点, 并逐步推广城乡居民大病保险工作试点提出, 大病范围具体根据医疗费用高低分段制定支付比例, 实际支付比例不低于 50%, 原则上医疗费用越高支付比例越高, 在支付范围内报销不设最高限额城乡居民大病保险制度实施之后, 即 2014 年 1 月 1 日起, 参加城镇居民基本医疗保险的人员, 生病住院, 最高报销限额提 5

8 高到 9 万元, 该部分按比例报销以后, 个人负担的合规医疗费用累计超过 1.5 万元以上 ( 含 1.5 万元 ) 的, 再享受大病保险补偿政策而参保农牧民, 新农合基本医疗保险基金支付后, 个人负担的合规医疗费用累计超过 1 万元以上 ( 含 1 万元 ), 即可享受大病保险补偿政策根据费用高低, 大病保险补偿最低按 50% 的比例报销, 最高按 65%, 报销额度不封顶截至 2015 年 5 月, 自治区有 11 个统筹地区已实施了城乡居民大病保险制度, 其辖区参保城镇居民农牧民发生大病时, 支付范围内报销额度不封顶 ( 来源 : 乌鲁木齐市人民政府 ) 河南 : 省级统筹使用大病保险资金, 分段按比例报销 2014 年 10 月, 河南省制定出台河南省城镇居民大病保险实施方案 ( 试行 ), 从 2015 年 1 月 1 日起在全省全面推行方案明确全省城镇居民大病保险实行省级统筹, 全省统一筹集管理和使用大病保险资金, 执行统一的政策, 各地城镇居民的报销起付线报销比例报销封顶线完全相同为最大限度地减轻参保城镇居民大病医疗费用负担, 大病保险实行医疗费用越多报销比例越高的政策, 分段按比例报销, 参保人员一个保险年度内住院累计发生的合规自付医疗费用超过起付线 1.8 万元至 5 万元报销 50%,5 万元至 10 万元报销 60%, 10 万元以上报销 70%, 年度最高支付限额 30 万元, 参保居民在一个保险年度内住院, 个人只负担一次大病保险起付线医疗费用, 方案同时对城镇居民大病保险和农村居民大病保险待遇做了 6

9 平衡性调整, 目前已在全省全面推行 ( 来源 : 河南省人民政府 ) 四川 : 大病报销分段赔付, 报销比例达 83% 左右 2014 年四川省全面开展大病保险工作, 目前, 城乡居民大病保险政策范围内报销比例在基本医疗保险基础上提高 11 个百分点, 基本医疗保险加上大病保险报销比例达 83% 左右目前, 四川省大病保险受益人数达 7.7 万人, 共发生医疗费用 22.3 亿元, 基本医疗保险基金支付 11.2 亿元, 大病保险补偿 2.8 亿元, 享受大病保险参保患者比例达 62%, 重大疾病参保患者经济负担明显减轻保费筹措及赔付条件设臵坚持两低一高 : 筹资标准低, 市 ( 州 ) 筹资标准在元之间 ; 赔付门槛低, 按照或低于当地上年度农民人均纯收入水平作为起付线 ; 报销比例高, 实行分段赔付上不封顶, 赔付比例最高达 96%, 医疗费用越大报销金额越多 ( 来源 : 自贡市人民政府 ) 实施新农合基金购买大病保险, 完善全民筹资缴费机制广西 : 城镇居民医保和新农合可实行不同筹资标准 2015 年 2 月, 广西壮族自治区人民政府办公厅转发自治区发展改革委等部门制定的广西城乡居民大病保险工作实施方案 ( 桂政办发号 ), 方案提出,2015 年筹资标准原则上为每人不高于 35 元, 城镇居民医保和新农合可实行不同的筹资标准, 各设区市可根据相关因素科学测算确定筹资标准可由设区市按年度实行动态调整 7

10 在资金筹集方面, 根据筹资标准, 从城镇居民医保基金新农合基金中划出资金作为大病保险资金, 不增加城乡居民额外负担有结余的地区, 先利用结余统筹解决大病医疗保险资金 ; 结余不足或无结余的地区, 从年度城乡居民医保基金中统筹解决在统筹层次方面, 城乡居民大病保险实行市级统筹, 以设区市为单位按城镇居民医保和新农合分别统一承保和补偿其中, 城镇居民参保人员大病保险由人力资源社会保障部门组织实施, 新农合大病保险由卫生计生部门组织实施此外, 统筹范围包括城镇居民医保新农合条件成熟的设区市可以探索建立覆盖城镇职工城镇居民农村居民统一的大病保险制度 ( 来源 : 广西壮族自治区人民政府 ) 江苏 : 调整医保基金使用结构, 确定多渠道筹资机制江苏省对高额医疗费用的界定, 以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据根据城乡居民收入变化情况, 建立动态调整机制, 研究细化大病的科学界定标准对于高额医疗费用的具体金额, 由各地政府确定江苏省确定多渠道的大病保险筹资机制, 大病保险不用个人额外缴费, 参保费用主要从基本医疗保险基金中划拨同时, 允许城镇居民医保和新农合基金有结余的地区, 利用结余筹集大病保险资金 ; 结余不足或没有结余的地区, 在城镇居民医保新农合年度提高筹资时统筹安排大病保险资金目前江苏省人均年筹 8

11 资标准在 20 元以上 2014 年全省万大病患者享受到大病保险待遇, 人均补偿元, 大病患者个人政策范围内医疗费用报销比例提高了 10 个百分点, 在解决因病致贫和因病返贫方面起到了重要作用 2015 年, 江苏省还将完善大病保险筹资机制, 加强大病保险合同管理, 稳步提高大病保险合规医疗费用实际支付比例, 更加精准有效地减轻大重病患者的医疗负担 ( 来源 : 中国政府网 ) 湖南 : 筹资标准原则上控制在当年度医保基金筹资标准的 5% 左右 2015 年以来, 湖南省医改办牵头省人社厅省卫计委省财政厅省保监局等部门, 研究制定湖南省全面推开城乡居民大病保险工作实施方案 ( 试行 ) ( 征求意见稿 ), 目前正在梳理各市州意见的基础上进行修改完善, 初步定在 9 月下旬召开全省大病保险实施动员部署大会全省大病保险将实行市州级统筹, 筹资标准原则上控制在当年度医保基金筹资标准的 5% 左右大病保险主要对基本医保政策范围内, 个人负担的大额医疗费用进行合理补偿, 不能无限制地包含所有高额药品和诊疗项目合规医疗费用原则上要符合城镇职工医保三个目录或者新农合报销目录范围由湖南省人社厅卫计委根据国家有关政策和大病保险基金运行情况, 适时调整合规医疗费用范围, 统筹考虑解决罕见病治疗等特殊情况 ( 来源 : 株洲新闻网 ) 9

12 黑龙江 : 新农合筹资提高到人均 470 元 2015 年年底前, 黑龙江省各地全面推开利用新农合基金购买大病保险招投标工作, 先执行新农合报销政策, 再按大病保险有关规定予以报销目前, 备受广大农民关注的新农合大病保险工作, 已在全省范围内全面铺开, 省卫计委已确定了时间表路线图, 年底之前参合农民患相关重大疾病, 将享受相当比例的新农合报销目前全省新农合运转形势较好, 参合比例高达 99.62%, 参合人数为万人, 新农合筹资提高到人均 470 元, 其中各级政府补助达到 380 元, 个人缴费 90 元, 预计 2015 年新农合筹资总额为亿元, 截至 4 月 14 日, 实际到账资金为亿元, 占筹资总额的 87%, 预计 10 月末国家补助我省新农合资金全部到账全省新农合的管理工作日趋完善, 为即将开展的新农合大病补偿机制的推行奠定了坚实的基础目前已将政策范围内门诊和住院费用报销比例分别提高到 50% 和 75% 通过严格控制目录外费用占比, 缩小政策报销比和实际报销比之间的差距通过加强门诊与住院补偿方案的衔接, 适当提高门诊手术日间手术等门诊诊疗报销比例, 合理设臵住院起付线或低费用段报销政策, 控制门诊转住院行为同时, 开展了以县级医疗机构为重点, 以单病种医疗总费用最高限价为基础, 让各医疗机构自己依据疾病分组及临床路径科学制定病种医疗总费用进行支付方式改革 ( 来 10

13 源 : 黑龙江省人民政府 ) 调整城乡居民医保起付线标准, 减轻参保居民大病医疗费用负担湖南 : 城乡居民大病保险实施方案即将出台, 拟设起付线湖南城乡居民大病保险实施方案即将出台,2015 年大病医保支付比例将超 50%, 预计在 2017 年建立比较完善的大病保险制度年度累计报销拟不超 20 万元 ; 超起付线 15 万元的部分报销 80% 各市州将统一确定大病保险补偿起付线, 原则上大病保险补偿起付线标准以本地区统计部门公布的上年度城乡居民人均可支付收入水平为参照对参保 ( 合 ) 人一个自然年度内个人负担的合规医疗费用首次或累计超过大病保险起付线以上费用分四段累计补偿 :3 万元 ( 含 ) 以内部分报销 50%,3 万元以上至 8 万元 ( 含 ) 部分报销 60%,8 万元以上至 15 万元 ( 含 ) 部分报销 70%,15 万元以上部分报销 80%, 年度累计补偿金额不超过 20 万元 ( 来源 : 株洲新闻网 ) 甘肃 : 因病致贫家庭报销起付线将从 5000 元降至 3000 元 2015 年 7 月, 甘肃省委双联办与省卫生计生委联合印发通知, 决定在全省范围内组织开展因病致贫家庭帮扶救助活动, 全面推进精准扶贫工作近 3 年来, 该省有 8 万多个家庭因病负债高达 26 亿多元, 负债率高达 90% 全省将提高新农合参合率和报销比例, 积极协调人社民政等有关部门缴纳因病致贫家庭新 11

14 农合参合资金, 确保免除因病致贫计划生育两户家庭的参合金, 力争将贫困地区参合率提高到 97% 以上通知要求, 提高新农合参合率和报销比例, 积极协调人社民政等有关部门缴纳因病致贫家庭新农合参合资金, 确保免除因病致贫计划生育两户家庭的参合金, 力争将贫困地区参合率提高到 97% 以上逐步提高筹资水平和财政补助标准, 将政府补助标准提高到每人每年 380 元 2015 年起, 对因病致贫家庭参合人员政策内住院费用报销比例提高 5 个百分点, 因病致贫计划生育两户家庭新农合优先报销, 并在提高 5 个百分点的基础上再适当提高报销比例将 50 种重大疾病纳入大病保险范围, 提高因病致贫家庭的实际补偿比例 2016 年起, 将因病致贫家庭参合人员大病保险报销起付线由 5000 元降至 3000 元, 使其大病保险实际报销比例提高 3 个百分点以上 ( 来源 : 中国甘肃网 ) 云南 : 年度起付线为 1 万元至 1.5 万元, 最高支付限额为 15 万元截至 2015 年 4 月 30 日, 云南省 16 个州市均实施了城镇居民大病保险, 实现全覆盖云南省城镇居民大病保险所需资金从基本医疗保险基金中预算安排城镇居民大病保险按每人每年 20 元至 40 元标准筹集, 原则上每人每年 25 元左右, 个人不用缴纳大病保险费, 只要参加基本医疗保险的城镇居民都可以享受大病保险待遇城镇居民大病保险年度起付线为 1 万元至 1.5 万元, 具体由 12

15 各州 ( 市 ) 确定云南省统一城镇居民大病保险支付比例和最高支付限额为 : 城镇居民大病保险起付线以上 4 万元以下 ( 含 4 万元 ) 医疗费由城镇居民大病保险支付 50%;4 万元以上 6 万元以下 ( 含 6 万元 ) 医疗费由城镇居民大病保险支付 60%;6 万元以上 8 万元以下 ( 含 8 万元 ) 医疗费由城镇居民大病保险支付 70%;8 万元以上医疗费由城镇居民大病保险支付 80%; 城镇居民大病保险年度最高支付限额为 15 万元 ( 来源 : 中国政府网 ) 山东 : 起付标准提高 2000 元, 最高支付限额提高 10 万元 2014 年 12 月 22 日, 省人力资源和社会保障厅联合省发展和改革委财政厅卫生和计划生育委员会民政厅中国保险监督管理委员会山东监管局印发山东省居民大病保险工作实施方案, 建立全省统一城乡一体的居民基本医疗保险制度, 并同步实施居民大病保险制度实施方案确定,2015 年, 全省居民大病保险起付标准为 1.2 万元, 个人负担的合规医疗费用 1.2 万元以下的部分不给予补偿个人负担的合规医疗费用 1.2 万元以上 ( 含 1.2 万元 ) 10 万元以下的部分给予 50% 补偿 ;10 万元以上 ( 含 10 万元 ) 20 万元以下的部分给予 60% 的补偿 ;20 万元以上 ( 含 20 万元 ) 以上的部分给予 65% 补偿一个医疗年度内, 居民大病保险每人最高给予 30 万元的补偿与 2014 年相比, 起付标准提高了 2000 元, 最高支付限额提高了 10 万元, 补偿比例增加了一档并提高 5 个点, 体现政策向重大疾病患者倾斜 ( 来源 : 山东省人力资 13

16 源和社会保障厅 ) 完善大病保险与医疗救助等制度的相互衔接, 激励商业保险运作辽宁 : 大病保险和新农合将一站式报销 2015 年 3 月 24 日, 辽宁省卫生计生委专门下发关于全面实施新农合和大病保险一站式报销服务的通知 2015 年 6 月底前, 全省各地一站式服务中心相继建成并投入使用, 新农合和大病保险办理地点合二为一在辽宁省一些地方, 因新农合和大病保险在不同地点办公, 农民往往要多处办理为便民利民, 辽宁省委省政府将全面实施新农合和大病保险一站式报销服务纳入 2015 年 10 项民生工程中通知要求, 省市县三级新农合经办机构分别与同级承办新农合大病保险商业经办机构, 共同组成新农合和大病保险一站式服务中心, 各地也可根据实际自定合署办公机构名称县 ( 市 ) 和参合农民较多的市辖区独立设臵一站式服务中心 ; 参合农民较少的市辖区, 统筹由市级一站式服务中心承担相应的服务业务一站式服务中心统一办公地点, 统一服务内容, 统一经办流程, 共享参合患者信息, 为所辖区域内参合农民提供一站式报销服务服务范围包括新农合新农合大病保险以及与新农合相关的其他保险业务服务地点以新农合经办机构为主, 也 14

17 可根据实际情况由双方协商确定目前, 辽宁省农村常住人口参合率达 99.85% 仅 2014 年, 全省 1973 万参合人口中, 就有 2700 万人次直接受益, 享受到的新农合基金达亿元而作为新农合的延伸服务, 辽宁省新农合大病保险在全国率先实现了全省全覆盖, 新农合患者次均获得大病保险补偿达到 3035 元, 患者实际住院补偿比例提高了个百分点 ( 来源 : 中国政府网 ) 黑龙江 : 推行大病保险运行机制, 实现一站式服务黑龙江省即将推行的大病保险机制运行方式是利用新农合基金购买大病保险, 先执行新农合报销政策, 再按大病保险有关规定予以报销针对商业保险的选择, 将以保障水平和参保人员满意度等为主要内容的商业保险机构考核评价机制, 激励商业保险机构发挥专业优势, 规范经办服务行为鼓励各地在委托商业保险机构承办大病保险业务的基础上, 将新农合基本保障经办服务工作委托商业保险公司一并负责, 打通基本医保和大病保险经办服务通道, 实现一站式全流程服务截至目前, 绥化市已经开展大病商业保险报销工作, 哈尔滨市于 4 月完成招投标工作, 预计 7 月份开展报销补偿工作, 其他地区正在进行招投标前期准备工作, 预计年底前完成此项工作 2015 年, 新农合将继续开展儿童先心病终末期肾病血液透析的免费治疗工作对重特大疾病中, 慢性粒细胞白血病血友病等一些门诊用药不需住院的疾病, 纳入住院报销范畴, 加上 15

18 年底即将开通的新农合大病补偿机制, 将大幅度提高参合农民的受惠水平 ( 来源 : 黑龙江省人民政府 ) 天津 : 与基本医疗保险制度城乡医疗救助制度相互衔接天津市 2014 年 7 月 1 日启动实施天津市城乡居民大病保险办法, 重点保障参保人员担负的高额医疗费用, 防止因病致贫制度运行一年来, 全市 3.41 万人通过大病保险报销医疗费用, 支出资金 1.43 亿元, 其中报销金额超过万元的有 6500 余人, 最高报销达到 17 万元, 发挥了兜底保障作用该市注重城乡居民大病保险的制度衔接联网结算本市城乡居民大病保险制度建立实施后, 与基本医疗保险制度城乡医疗救助制度相互衔接参保人员发生大病保险医疗费用的, 个人只需承担应由本人负担的费用, 其余费用由大病保险资金与医疗机构直接结算对纳入城乡医疗救助范围的民政优抚低保特殊困难重度残疾等困难群体人员, 依次按照基本医疗保险大病保险医疗救助的顺序结算医疗费用, 并通过信息化手段实现一站式联网报销结算, 既不需要二次报销, 也不需要个人垫付同时注重政府主导商业运作本市大病保险通过政府公开招标购买形式, 委托中国人寿人保健康光大永明阳光人寿四家商业保险公司经办由承保保险公司独立核算, 自负盈亏, 保险公司年度盈亏率控制目标原则上按 5% 执行盈余率在 5% 以内的部分由承保保险公司留用, 高于 5% 的部分全部返还医保基 16

19 金 ; 亏损率低于 5% 的部分全部由承保保险公司承担, 高于 5% 低于 10% 的部分由医保基金按照 50% 的比例分担, 高于 10% 的部分全部由承保公司承担此外, 本市建立了大病保险制度监督管理机制和信息公开投诉受理等渠道, 并纳入医保实时监控系统, 确保基金安全 ( 来源 : 天津市人民政府 ) 江苏 : 整合医保救助资源, 鼓励商业保险进入, 提高救助效果作为试点省份, 江苏省两年前即在部分地区试点大病保险到 2014 年年底, 全省 5500 万城乡居民都纳入大病保险范围, 补偿比例不低于 50% 按医疗费用高低分段确定支付比例, 医疗费用越高支付比例越高在大病医保的试点过程中, 江苏省内一些地区结合本地实际, 整合部门资源, 有效提高了基金使用效率以苏州市为例, 该市将分散在人社卫生民政总工会等多个部门的医疗救助职能整合到一个部门, 实施保费救助实时救助年度救助一体化管理, 并拓展了医疗救助对象另外, 全体参保人员中医疗自负费用负担过重的大病重病患者和市政府确定的其他救助对象, 个人年度自负医疗费用超过 5000 元的参保人员, 都可以在年底时申请年度救助在实施一体化救助过程中, 该市还将医疗报销待遇向大病重病因病致贫人员倾斜此外, 该市鼓励商业保险进入, 撬动医改走向深水区中国人寿保险股份有限公司江苏分公司目前正与省卫计委合作, 提供全省新农合转外就医结算管理服务, 为转诊病人提供预约挂号 17

20 宣传大病保险政策协助办理住院手续等各种服务转院病人能够直接在异地就医医院结算报销通过精细化的过程服务, 帮助大病患者解决看病难, 同时依托专业优势, 提供专业服务, 有效控制风险, 保证基金合理有效使用通过政府购买服务, 既可节约财政资金支出, 也可减少人员编制成本, 同时对于提升医保服务引导有序就医都有重要意义 ( 来源 : 中国政府网 ) 三国外经验国外医疗保障制度对我国的启示 1 英国: 国家医疗保障模式国家医疗保障模式一般是由国家通过征税的方式筹集资金, 由政府直接举办医疗保障事业并向全体居民提供医疗卫生保健服务的制度模式该模式可以称之为国家卫生服务型保障模式, 或国家福利型保障模式英国国家医疗卫生制度的主要内容是 :(1) 在国家卫生资金来源上, 几乎全部是国家税收和社会保险基金, 包括 : 中央和地方的卫生费用, 盈利与非盈利的自愿保险, 某些基金会财团宗教组织等捐赠的慈善经费, 也有少量来自卫生服务的直接费用 (2) 在医务工作者的报酬支付上, 医师的报酬在国家卫生服务中按月薪支付, 其中全科医生服务的报酬由人头费行医补贴定额目标费用和少量有偿服务等组成 ; 国家卫生专职顾问, 可以在从事个人行医中获得总收入的 10%; 兼职顾问可以不受限制地 18

21 放弃每周至少一次国家卫生服务会诊收入而从事个人行医 (3) 在保险覆盖范围上实行全民化, 费用来源主要靠政府通过税收供给 (87%), 以免费服务为主, 依靠政府办的医院作为服务的主要提供者 ; 还有少部分人口拥有其他特殊专科服务的私人保险 (4) 在制度模式上实行城乡一体化英国的农业人口不多, 约占总人口的 10% 左右, 所以, 英国没有为农民制定特殊的医疗保障制度农业人口和城市人口实行同一个医疗保障制度, 没有任何差别 2 德国: 社会医疗保障模式社会医疗保障模式是通过对雇主及雇员强制征收保险金, 建立保障基金, 从而达到社会医疗保障目的的医疗保障制度模式德国的农业者医疗保险的经费主要来自个人交纳的保险费, 属于社会集资型退休年老农业者的保险费由国家补助病人凭医疗卡到保险合同医生处或医院就诊, 个人只需自付处方费, 医疗费用由疾病保险医生协会支付给医生或合同医院德国的农业者医疗保险的实施管理以及经费筹集支付方式与其他职业者的医疗保险相同, 属于分散管理的社会集资这种体制有利于调动各自的积极性, 提高管理效率和经费使用效率, 减少政府的财政负担和管理负担 3 美国: 商业医疗保障模式商业医疗保障模式是通过市场法则来筹集保险资金的自愿性的医疗保障制度卖方是私人保险公司或民间团体, 买方既可以是企业民间团体, 也可是政府或个人买卖双方建立在自愿 19

22 和市场基础之上美国的社会医疗保险是建立在高度自由市场经济体制下的以帮助弱势人群 ( 老人穷人务农人员等 ) 为目的的强制性的医疗保险计划因美国没有实行全民医疗保障, 是对部分人的医疗保障, 属于选择性的医疗保障形式美国与农村居民或农业劳动者有关的社会医疗保障主要有三种形式 :(1) 老年医疗保险制度, 又称医疗照顾制度 ;(2) 医疗救助制度社会保障法案中的医疗救助制度规定, 医疗救助制度提供基本医疗服务和可选择性医疗服务美国法律对低收入的人和家庭有提供医疗服务的规定 ;(3) 少数民族免费医疗享受对象为印第安人和阿拉斯加少数民族, 约有 100 多万人全国有 50 所专门医院为少数民族提供医疗服务由国家卫生和人类服务部印第安人卫生服务办公室直接管理 4 新加坡: 储蓄医疗保障模式储蓄医疗保障模式是通过对雇主和雇员实行强制性储蓄方式, 来筹集积累保险基金, 以满足居民医疗消费需求的一种医疗保障制度但是, 这里的储蓄, 不是一般意义上的带有自主性自愿性和个性化的储蓄, 而是典型的强制性的储蓄, 或者说是一种储蓄化的社会医疗保障制度在保险基金的筹集上, 既不是强制性地纳税, 也不是强制性地缴纳保险费或自愿购买医疗保险, 而是依法强制性地要求雇主和雇员储蓄医疗基金 20

23 进一步理解, 政府保险社会保险商业保险都是横向筹资, 通过参保人群的统筹共济来分担疾病风险 ; 而储蓄保险是以家庭为单位进行纵向筹资, 储存一定数额基金, 延续使用, 缓解疾病风险横向筹资模式一般为现收现付制, 没有积累 ; 而纵向筹资则以积累为前提和基础对住院医疗费的负担, 既不是由国家全部包下来, 也不是全部由投保人承担, 而是根据不同疾病等级由政府实行差额补贴新加坡虽然没有为务农人员专门设计医疗保障制度, 在其国内实行的储蓄医疗保障模式中, 对于保障基金积累及管理的有关方法对于我国务农人员医疗保障, 具有一定的参考意义 ( 来源 : 向日葵保险网 ) 四观点精粹陈金甫 : 制定资金特殊政策向困难群体倾斜大病保险的支付应向困难群体倾斜, 这种倾斜体现在使用有限的资金制定特殊政策, 比如制定合规医疗费降低起付线提高封顶线, 以及这样一些特殊的保障政策, 对困难群体进行倾斜未来, 人社部将从三个方面指导地方进行全面贯彻落实工作一是加强推进力度, 确保年底前所有统筹地区全面启动实施城镇居民大病保险目前全国有 32 个统筹地区,80% 以上的地市出台了具体办法文件出台以后, 将重点加强对未启动地区的督导, 指导地方抓紧制定出台政策, 确保年底前启动实施, 让群众切实享受到这项惠民政策带来的好处与此同时, 对已经开展大 21

24 病保险各类探索的地方, 也要根据文件的精神, 进一步完善政策二是加强政策指导首先是完善基本医保的筹资机制和大病保险的保障政策第一个目标是大病保险要解决所有城乡居民参保人员高额医疗费用的负担, 这是一个基本的目标, 通常讲二次补偿其次是按照中央的要求, 大病保险的支付要向困难群体倾斜, 这种倾斜体现在用有限的资金制定特殊政策, 比如制定合规医疗费降低起付线提高封顶线, 以及这样一些特殊的保障政策, 对困难群体进行倾斜第三发挥基本医保大病保险医疗救助应急救助等各种公共政策的整合效力, 能够真正解决困难群体不敢看病看不起病以及看病以后负担重的问题三是积极探索委托商业保险经办大病保险, 切实加强大病保险和基本医保的经办管理委托商保是政府创新公共管理的一个重要探索, 在这种探索中, 要指导地方, 积极通过政府购买服务的方式, 规范大病保险的招投标工作和合同监管, 加强对商保经办机构的监督检查和考核评估机制, 使商保经办更能够发挥它在专业管理和经办服务上的作用, 同时也使医保的政策得到贯彻落实, 提高医保基金的效率与此同时, 加强医疗保险和大病保险的经办管理社会保险经办机构应承担它的管理职责, 在公共服务经办政策和管理的标准上进一步完善制度, 在加强与承办机构合作的同时, 规范经办流程, 全面进行运行分析, 加强信息系统, 完善衔接, 切实加强大病保险运行监管, 提高大病保险的服务能力和水平 ( 作者 : 22

25 陈金甫人力资源和社会保障部医保司副司长 )( 来源 : 新华网 ) 刘远立 : 大病保险筑牢社会保障安全网大病保险将于今年年底覆盖到新农合以及城镇居民医保的所有参保人群, 对广大城乡居民, 特别是医疗费用负担相对较重的群众来说, 无疑是一大福音目前, 尽管我国基本医疗保险制度已经覆盖了 95% 以上的人群, 但由于报销比例还不高 ( 加上报销封顶线的设臵 ) 医疗费用相对收入来讲增速过快等原因, 相当一部分患者及其家庭的医疗费用负担仍然很沉重, 灾难性医疗支出的现象还时有发生按照世界卫生组织的定义, 如果一个家庭可支配收入的 40% 花在了医疗上, 就被认为是遭受到了由看病引起的财务灾难不断加强医疗保障制度建设, 是解决老百姓看病贵因病致贫等问题的关键措施, 也是我国新一轮医改的主要内容 2012 年, 三级公立医院住院病人人均医药费达元而 2014 年, 农村居民人均可支配收入仅为元也就是说, 即使 60% 的费用都可以由基本医疗保险报销, 但对于一个中等收入及以下的农村家庭, 如果有人在三级医院住院, 就很有可能发生灾难性医疗支出显然, 在实现了基本医疗保险制度的全民覆盖之后, 还需要进一步加强补充医疗保险的制度建设大病保险的实施, 是构筑我国社会保障安全网过程中的一个重要里程碑, 但针对脆弱人群, 仍需继续完善大病保险制度例如, 如何让针对低收入人群的医疗救助制度和针对 23

26 紧急伤病情况的疾病应急救助制度更加及时有效地发挥其作用? 如何将这两种制度同现有的城乡基本医疗保险制度衔接? 更为重要的是, 随着政府和民众对加强社会保障制度的需求不断增加, 开源节流的财务安排必须要跟上近年来, 人口老龄化加速, 病程长且治疗成本高的慢性病发病率不断攀升, 人们对安全有效的卫生保健服务需求也在逐步提高对此, 一方面, 要通过支付方式改革等手段节流, 同时更应想方设法开源比如, 依法按个人实际收入而不是按社会平均工资的一定比例缴纳医保费, 同时严密控制漏缴现象再比如, 开征医疗保障专项税可以考虑开设健康福利彩票征收公务舱票价公益性医疗基金附加等开源和节流两手都需要兼顾, 而且理念和方法都需要创新, 才能使我国医疗保障制度得到可持续的发展 ( 作者 : 刘远立北京协和医学院公共卫生学院院长国务院医改领导小组专家咨询委员会成员 )( 来源 : 中国共产党新闻网 ) 24

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