济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法第一章总则第一条为规范定点医药机构管理, 保障参保人员基本医疗需求, 方便参保人员就医购药, 确保基本医疗保险基金合理使用, 根据中华人民共和国社会保险法省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部 < 关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理

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惟于
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1 JNCR 济宁市人力资源和社会保障局文件济人社发号关于印发济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法的通知各县 ( 市区 ) 人力资源和社会保障局, 任城区医疗保险管理服务中心, 济宁高新区社会事业发展局济宁太白湖新区人力资源和社会保障局济宁经济技术开发区社会事业发展局, 兖矿集团员工保障服务中心, 市直各有关部门 ( 单位 ), 各大企业, 各高等院校 : 现将济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法印发给你们, 请认真贯彻执行济宁市人力资源和社会保障局 2016 年 4 月 28 日 1

2 济宁市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法第一章总则第一条为规范定点医药机构管理, 保障参保人员基本医疗需求, 方便参保人员就医购药, 确保基本医疗保险基金合理使用, 根据中华人民共和国社会保险法省人力资源社会保障厅转发人力资源社会保障部 < 关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理指导意见的通知 > ( 鲁人社发号 ) 规定和要求, 结合我市实际, 制定本办法第二条本办法所称的定点医药机构是指经市县 ( 市区 ) 社会保险经办机构评估并签订服务协议, 为基本医疗保险参保人员提供医疗服务和药品零售服务的医疗机构和零售药店第三条医药机构定点分医疗机构定点和零售药店定点两类 ; 医疗机构定点分为综合医疗机构定点和门诊医疗机构定点第四条市人力资源社会保障局负责全市定点医药机构协议管理工作的监督指导 ; 各县 ( 市区 ) 人力资源和社会保障 2

3 局负责本行政区域医药机构协议管理工作的监督指导各级社会保险经办机构负责承办定点医药机构协议管理工作第五条各县 ( 市区 ) 社会保险经办机构负责辖区内医药机构的定点评估和协议签订工作 ; 济宁主城区内医药机构的定点评估和协议签订工作, 由市社会保险事业局和济宁任城区济宁高新区济宁太白湖新区及济宁经济技术开发区社会保险经办机构根据工作需要分类负责第六条基本医疗保险定点医药机构实行准入评估协议管理和考核管理制度, 并建立准入和退出机制第二章定点医药机构的范围和准入条件第七条经卫生计生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的各类医疗机构, 以及经军队主管部门批准开展对外服务的军队医疗机构, 均可申请基本医疗保险定点医疗机构主要包括 : ( 一 ) 综合医院中医医院中西医结合医院民族医医院专科医院 ; ( 二 ) 中心卫生院乡 ( 镇 ) 卫生院街道卫生院妇幼保健院 ( 所 ); ( 三 ) 综合门诊部专科门诊部中医门诊部中西医结合门诊部民族医门诊部 ; ( 四 ) 诊所卫生所医务室村卫生室 ; 3

4 ( 五 ) 专科疾病防治院 ( 所站 ); ( 六 ) 经市级以上卫生计生行政部门批准设置的社区医疗卫生服务机构第八条经食品药品监督管理和工商管理行政部门批准并取得药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书和营业执照的各类零售药店, 均可申请基本医疗保险定点零售药店第九条申请基本医疗保险定点医疗机构应具备的条件 : ( 一 ) 综合医疗机构定点条件 1. 持有卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证 ; 对外服务的军队医疗机构持有军队主管部门颁发的中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证 ; 营利性医疗机构还须持有工商管理行政部门颁发的营业执照 2. 遵守国家有关法律法规, 严格执行省市有关政策规定, 有健全和完善的管理制度, 能提供安全有效的医疗服务 ; 医疗服务收费明码标价 3. 床位数量科室设置和管理工作人员数量房屋及设备符合卫生计生部门规定和要求 4. 卫生技术人员从事医药护技术等工作符合国家省市有关规定 5. 住院门诊药品及医用器材等有完善的计算机管理信 4

5 息系统 ; 药品及医用器材购进符合有关管理规定, 并建有进销存台帐 6. 严格执行基本医疗保险政策规定, 有规范的医疗保险内部管理制度, 按规定设立医疗保险管理机构, 并配备必要的管理人员 7. 正常运营半年以上 8. 用工规范 ; 工作人员全部参加城镇职工社会保险 ( 二 ) 门诊医疗机构定点条件 1. 持有卫生计生行政部门颁发的医疗机构执业许可证 ; 对外服务的军队医疗机构持有军队主管部门颁发的中国人民解放军事业单位有偿服务许可证和中国人民解放军事业单位有偿服务收费许可证 ; 营利性医疗机构还须持有工商管理行政部门颁发的营业执照 2. 遵守国家有关法律法规, 严格执行省市有关政策规定, 有健全和完善的管理制度, 能提供安全有效的医疗服务 ; 医疗服务收费明码标价 3. 科室设置和管理工作人员数量房屋及设备符合卫生计生部门规定和要求 4. 卫生技术人员从事医药护技术等工作符合国家省市有关规定 5. 门诊药品及医用器材等有完善的计算机管理信息系统 ; 药品及医用器材购进符合有关管理规定, 并建有进销 5

6 存台帐 6. 严格执行基本医疗保险政策规定, 有规范的医疗保险内部管理制度, 并配备必要的管理人员 7. 不经营或摆放食品日用百货洗化用品日用杂品等非医疗用品 8. 正常运营半年以上 9. 用工规范 ; 工作人员按规定参加社会保险第十条申请基本医疗保险定点零售药店应具备的条件 : ( 一 ) 持有食品药品监督管理工商管理行政部门颁发的药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书和营业执照 ( 二 ) 遵守国家有关法律法规, 严格执行省市有关政策规定, 有健全和完善的质量保证制度, 能提供安全有效的购药服务 ( 三 ) 配备必要的管理人员, 能保证营业时间内至少有 1 名药师在岗 ( 四 ) 严格执行基本医疗保险政策规定, 有规范的内部管理制度, 有健全的药品质量保证体系, 能确保供药安全有效, 不销售假劣回收药品及假劣医疗器材 ( 五 ) 有完善的药品进销存计算机管理信息系统 ; 零售药店与连锁公司信息系统联网, 使用统一的计算机信息管理系统 6

7 ( 六 ) 不经营或摆放食品日用百货洗化用品日用杂品等非医疗用品 ( 食健字保健品除外 ) ( 七 ) 正常营业半年以上 ( 八 ) 用工规范 ; 工作人员按规定参加社会保险第三章医药机构纳入医保定点的评估规则第十一条评估原则 : ( 一 ) 坚持属地管理, 按照医药机构所在的行政管理区域进行评估和定点确认 ; ( 二 ) 坚持合理布局, 方便参保人员就医购药并便于管理 ; ( 三 ) 引入竞争机制, 择优定点, 建立准入退出机制, 促进医药服务质量改进提高 ; ( 四 ) 促进合理配置, 提高医药卫生资源利用效率, 合理控制医疗服务成本第十二条评估规则 : ( 一 ) 自愿申请愿意为参加基本医疗保险的人员承担医疗和药品零售服务的医药机构, 按照属地管理的原则, 自愿向社会保险经办机构提出书面申请医药机构的分支 ( 下属 ) 机构或合作 ( 挂靠 ) 单位, 单独申请定点 ; 医疗机构有多个执业地点的, 各执业地点单独申请定点 ( 二 ) 公开评估社会保险经办机构评估医药机构时, 坚持 7

8 公平公开公正的原则, 保证程序公开透明, 结果公正合理 ( 三 ) 联合评估社会保险经办机构会同卫生计生食品药品监督物价等部门以及相关专家, 对申请医疗保险定点的医药机构进行评估开展医药机构评估时, 应听取参保人员专家有关业务部门及行业协会等各方面意见, 也可探索通过第三方评价的方式开展评估 ( 四 ) 现场评估按照综合定点医疗机构门诊定点医疗机构和定点零售药店的评估内容和评估量化标准 ( 见附件 ), 分专业评估小组进行评估重点审核医药机构提交材料的真实性和有效性以及是否符合国家省市有关规定, 并对医药机构进行现场评估量化 ( 五 ) 接受监督对医药机构进行评估应邀请纪检监察部门参与监督, 同时通过其他方式接受社会监督第四章定点医药机构确定程序第十三条县 ( 市区 ) 社会保险经办机构根据国家和省市定点医药机构管理规定, 结合当地参保人员数量参保人员医疗需求等情况, 制定定点医药机构评估实施方案方案主要包括材料申报评估时间方法步骤和评估确认等第十四条社会保险经办机构在进行定点评估前, 通过当地媒体和人社部门门户网站向社会公布定点评估工作有关信 8

9 息第十五条社会保险经办机构根据评估规则和实施方案, 组织人员对申请医疗保险定点的医药机构进行评估评估工作原则上每年集中进行一次第十六条社会保险经办机构按照基本医疗保险制度管理的要求, 统筹考虑医药服务资源合理配置服务能力和特色医疗保险基金的支撑能力和信息系统建设以及参保人员就医意向等因素, 将评估量化得分在 80 分 ( 含 ) 以上的医药机构纳入定点, 并通过人社部门门户网站向社会公示第十七条县 ( 市区 ) 社会保险经办机构在确定定点医药机构名单后,10 个工作日内将定点医药机构名单报市社会保险事业局, 市社会保险事业局汇总后报市人力资源社会保障局备案第五章第十八条定点医药机构服务协议的基本要求社会保险经办机构与定点医药机构平等沟通协商谈判, 按照公平公正公开和属地管理原则, 双方签订服务协议协议有效期限一般为 1-3 年第十九条社会保险经办机构结合定点医药机构的规模特点类型以及提供的医药服务能力等, 与定点医疗机构签订差异性医疗服务协议并履行监管职责协议要明确双方的权利和义务, 并根据工作需要适时调整服务协议内容 9

10 第二十条定点医疗机构服务协议应包括服务人群服务范围服务内容服务质量费用结算违约处理等基本内容, 还要适应预算管理付费方式改革医保医疗行为监管异地就医结算等政策和管理要求, 进一步细化总额控制指标费用审核与控制药品和诊疗项目以及医用器材管理监督检查医保医师管理信息数据传输等内容, 明确违规行为及处罚措施第二十一条定点零售药店服务协议内容应包括人员管理处方管理药品管理监督检查违约处理等基本内容, 规范社会保障 PSAM 卡和社保 POS 机的使用, 完善退出机制, 提高管理效率 ; 重点明确定点零售药店内不得摆放经营生活用品及违规医保刷卡套现医保基金等内容第二十二条定点医疗机构主要履行下列义务 : ( 一 ) 严格执行基本医疗保险和卫生监督管理法律法规规章和政策规定, 制定相应的医疗保险管理制度二级及以上医疗机构设立独立的医疗保险办公室, 明确医疗保险分管负责人, 配备医疗保险专职管理人员 ; 其他医疗机构应明确医疗保险专 ( 兼 ) 职管理人员 ; ( 二 ) 基本医疗保险的医疗费用单独建账, 参保人员的处方检查治疗费用单据妥善保存 ; ( 三 ) 按要求及时准确向社会保险经办机构提供参保人员医疗费用发生情况等有关信息 ; ( 四 ) 实行门诊和住院费用清单制 ; 10

11 ( 五 ) 建立目录外医疗费用告知制度, 在为参保人员提供基本医疗保险支付范围以外的医疗服务时, 应征得参保人员或其家属的同意并签字后方可收费 ; ( 六 ) 严格执行基本医疗保险各项管理规定, 在参保人员就诊住院结算医疗费用时核验参保人员身份, 确保就医参保人员身份与出示的有效身份证件相符合 ; ( 七 ) 严格按照基本医疗保险药品目录诊疗项目目录医疗服务设施范围为参保人员提供医疗服务, 做到合理检查合理治疗合理用药合理收费, 不得降低入院标准收治参保人员, 不得无故拒绝推诿或滞留就医的参保人员 ; ( 八 ) 具备与医疗保险管理信息平台联网条件, 能够实现与社会保险经办机构要求安装的信息系统对接 ; ( 九 ) 服务协议约定的其他义务第二十三条定点零售药店主要履行下列义务 : ( 一 ) 严格执行基本医疗保险和药品监督管理法律法规规章和政策规定, 确保药品质量 ; ( 二 ) 建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度, 明确基本医疗保险专 ( 兼 ) 职管理人员 ; ( 三 ) 按处方管理政策的规定及服务协议的约定审核参保人的外配处方, 为参保人员提供购药服务 ; ( 四 ) 保存药店实时计算机销售数据外配处方记账费用清单等至少 2 年 ; 11

12 ( 五 ) 向参保人员宣传基本医疗保险政策, 张贴有关操作规程等宣传资料, 为参保人员设置醒目的售药指引标识 ; ( 六 ) 服务协议约定的其他义务第二十四条定点医药机构不得擅自扩大医疗保险个人账户资金支付范围, 不得利用参保人员个人账户资金直接或变相销售食品日用百货洗化用品日用杂品保健品等非医疗用品第二十五条社会保险经办机构主要履行下列义务 : ( 一 ) 及时向乙方通报基本医疗保险法规政策管理制度操作流程的变化情况, 并接受乙方咨询 ; ( 二 ) 加强基本医疗保险基金预算管理, 完善付费方式及结算办法, 及时审核并按规定向乙方拨付应当由基本医疗保险基金支付的医疗费用 ; ( 三 ) 组织乙方与基本医疗保险管理有关的人员培训第二十六条社会保险经办机构与定点医药机构签订的服务协议, 报同级人力资源社会保障行政部门备案第六章定点医药机构退出条件第二十七条定点医疗机构有下列情形之一的, 社会保险经办机构与其解除 ( 终止 ) 服务协议 : ( 一 ) 医疗机构执业许可证中国人民解放军事业单位有偿服务许可证中国人民解放军事业单位有偿服务收费许 12

13 可证营业执照注销被吊销或过期失效的 ; ( 二 ) 经查实违反社会保险法及有关法律法规的 ; ( 三 ) 采取虚构篡改申请资料等不正当手段成为定点医疗机构被查实的 ; ( 四 ) 限期整改后, 验收不合格的 ; ( 五 ) 不能为参保人员提供基本医疗保险医疗服务的 ; ( 六 ) 服务协议期限内因违规被暂停服务协议两次的 ; ( 七 ) 以欺诈伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的 ; ( 八 ) 发生重大特大医疗质量安全事件的 ; ( 九 ) 医疗保险工作年度考核 60 分以下的 ; ( 十 ) 服务协议约定的其他情形第二十八条定点零售药店有以下情形之一的, 社会保险经办机构与其解除 ( 终止 ) 服务协议 : ( 一 ) 药品经营许可证药品经营质量管理规范认证证书营业执照其中之一注销被吊销或过期失效的 ; ( 二 ) 经查实违反社会保险法及有关法律法规的 ; ( 三 ) 采取虚构篡改申请资料等不正当手段成为定点零售药店被查实的 ; ( 四 ) 限期整改后, 验收不合格的 ; ( 五 ) 服务协议期限内因违规被暂停服务协议两次的 ; ( 六 ) 发生重大特大药品质量安全事件的 ; 13

14 ( 七 ) 不能为参保人员提供基本医疗保险购药服务的 ; ( 八 ) 经营或摆放食品日用百货洗化用品日用杂品等非医疗用品的 ( 食健字保健品除外 ); ( 九 ) 医疗保险工作年度考核 60 分以下的 ; ( 十 ) 服务协议约定的其他情形第二十九条社会保险经办机构应当将解除 ( 终止 ) 医疗保险服务协议的定点医药机构名单及时通过当地媒体和人社部门门户网站向社会公布, 并报同级人力资源社会保障行政部门备案第三十条社会保险经办机构和定点医药机构要严格遵循服务协议约定, 认真履行协议对违反服务协议约定的, 应当按照协议追究违约方责任第三十一条定点医药机构变更医疗机构执业许可证或药品经营许可证名称地点法人等内容的, 需在规定时间内向签订服务协议的社会保险经办机构申报, 社会保险经办机构按规定及时予以办理定点确认或续签协议手续定点医药机构逾期未提出申请的, 服务协议自动终止第三十二条服务协议期满前 30 日内, 具备履约能力, 且愿意续签服务协议的定点医药机构, 应当在协议期满前向社会保险经办机构提出续签服务协议申请对于年度考核合格的定点医药机构, 社会保险经办机构可以直接续签服务协议 14

15 第七章监督管理第三十三条人力资源社会保障行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定, 对医疗保险经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规履行服务协议等情况进行监督检查第三十四条人力资源社会保障部门应畅通举报投诉渠道, 动员社会各界参与监督举报奖励办法按市人社局财政局关于做好社会保险基金监督举报奖励工作的通知 ( 济人社发号 ) 执行对违规行为, 要按照有关规定严肃处理, 涉嫌犯罪的, 及时移交司法机关第三十五条社会保险经办机构应强化对定点医药机构的协议管理, 不断细化和规范协议内容, 完善检查考核制度, 建立定期与不定期检查医保网络监控与实地督查相结合的日常监督制度, 控制医疗费用不合理增长, 提高医疗保险基金使用效率第三十六条各级社会保险经办机构和定点医药机构, 要严格遵循服务协议的约定, 全面履行服务协议对执行协议过程中出现的问题, 要及时沟通, 协商解决 ; 对违反服务协议约定的, 应按有关规定严肃追究违约方责任, 直至解除服务协议第三十七条定点医药机构实行年度考核制度, 年度考核包括日常检查和年终考核两部分, 其中日常检查占年度考核分 15

16 数的 60%, 年终考核占 40% 对定点医疗机构的考核主要内容包括医疗保险三个目录费用结算门诊和住院医保管理服务质量医保医师管理等对定点零售药店的考核主要内容包括基础管理人员管理药品管理服务管理等年度考核结果作为分级管理信用档案管理兑付预留保证金续签服务协议的重要依据第三十八条定点医药机构因存在医疗保险违规违法行为被社会保险经办机构解除 ( 终止 ) 服务协议后, 自解除 ( 终止 ) 服务协议之日起, 满 1 年后方可重新申请医疗保险定点第三十九条提供虚假申请资料的, 从社会保险经办机构查实之日起, 两年内不予受理定点申请 ; 已签订服务协议的, 解除医疗保险服务协议第四十条社会保险经办机构与定点医药机构之间发生服务协议内争议的, 双方协商解决 ; 协商意见不一致的, 可提请人力资源社会保障行政部门协调 ; 仍不能解决的, 可通过仲裁或者诉讼途径予以解决第八章附则第四十一条工伤保险生育保险医药服务机构的定点和协议管理工作, 参照本办法执行第四十二条本市医疗保险定点医药机构有关规定与本办法不一致的, 按本办法执行 16

17 第四十三条本办法由济宁市人力资源和社会保障局负责解释第四十四条本办法自 2016 年 6 月 1 日起施行, 有效期至 2021 年 5 月 31 日附 :1 济宁市基本医疗保险综合定点医疗机构评估量化标准 2 济宁市基本医疗保险门诊定点医疗机构评估量化标准 3 济宁市基本医疗保险定点零售药店评估量化标准 17

18 济宁市人力资源和社会保障局办公室 2016 年 4 月 28 日印发