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1 保护你的眼睛 第一章眼的构造概述 第一节概述 一 眼的构造人的眼睛近似球形, 位于眼眶内 正常成年人其前后径平均为 24mm, 垂直径平均 23mm 最前端突出于眶外 12 14mm, 受眼睑保护 眼球包括眼球壁 眼内腔和内容物 神经 血管等组织 1 眼球壁主要分为外 中 内三层外层由角膜 巩膜组成 中层又称葡萄膜 色素膜, 具有丰富的色素和血管, 包括虹膜 睫状体和脉络膜三部分 内层为视网膜, 是一层透明的膜, 也是视觉形成的神经信息传递的第一站 具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能 2 眼内腔和内容物眼内腔包括前房 后房和玻璃体腔 眼内容物包括房水 晶体和玻璃体 三者均透明, 与角膜一起共称为屈光介质 房水由睫状突产生, 有营养角膜 晶体及玻璃体, 维持眼压的作用 晶体为富有弹性的透明体, 形如双凸透镜, 位于虹膜 瞳孔之后 玻璃体之前 玻璃体为透明的胶质体, 充满眼球后 4/5 的空腔内 主要成分为水 玻璃体有屈光作用, 也起支撑视网膜的作用 3 视神经 视路视神经是中枢神经系统的一部分 视网膜所得到的视觉信息, 经视神经传送到大脑

2 视路是指从视网膜接受视信息到大脑视皮层形成视觉的整个神经冲动传递的径路 4 眼附属器眼附属器包括眼睑 结膜 泪器 眼外肌和眼眶 眼睑分上睑和下睑, 居眼眶前口, 覆盖眼球前面 上睑以眉为界, 下睑与颜面皮肤相连 上下睑间的裂隙称睑裂 两睑相联接处, 分别称为内眦及外眦 内眦处有肉状隆起称为泪阜 上下睑缘的内侧各有一有孔的乳头状突起, 称泪点, 为泪小管的开口 生理功能 : 主要功能是保护眼球, 由于经常瞬目, 故可使泪液润湿眼球表面, 使角膜保持光泽, 并可清洁结膜囊内灰尘及细菌 结膜是一层薄而透明的粘膜, 覆盖在眼睑后面和眼球前面 按解剖部位可分为睑结膜 球结膜和穹隆结膜三部分 由结膜形成的囊状间隙称为结膜囊 泪器包括分泌泪液的泪腺和排泄泪液的泪道 眼外肌共有 6 条, 司眼球的运动 4 条直肌是 : 上直肌 下直肌 内直肌和外直肌 2 条斜肌是 : 上斜肌和下斜肌 眼眶是由额骨 蝶骨 筛骨 腭骨 泪骨 上颌骨和颧骨 7 块颅骨构成, 呈稍向内, 向上倾斜, 四边锥形的骨窝, 其口向前, 尖朝后, 有上下内外四壁 成人眶深 4-5cm 眶内除眼球 眼外肌 血管 神经 泪腺和筋膜外, 各组织之间充满脂肪, 起软垫作用 二 眼球壁的构造眼球壁主要分为外 中 内三层 外层由角膜 巩膜组成 前 1/6 为透明的角膜, 其余 5/6 为白色的巩膜, 俗称眼白 眼球外层起维持眼球形状和保护眼内组织的作用 角膜是接受信息的最前哨入口 角膜是眼球前部的透明部分, 光线经此射入眼球 角膜稍呈椭圆形, 略向前突 横径为 mm, 垂直径约 mm 周边厚约 1mm, 中央为 0 6mm 角膜前的一层泪液膜有防止角膜干燥 保持角膜平滑和光学特性的作用 角膜含丰富的神经, 感觉敏锐 因此角膜除了是光线进入眼内和折射成像的主要结构外, 也起保护作用, 并是测定人体知觉的重要部位 巩膜为致密的胶原纤维结构, 不透明, 呈乳白色, 质地坚韧 中层又称葡萄膜, 色素膜, 具有丰富的色素和血管, 包括虹膜 睫状体和脉

3 络膜三部分 虹膜 : 呈环圆形, 在葡萄膜的最前部分, 位于晶体前, 有辐射状皱褶称纹理, 表面含不平的隐窝 不同种族人的虹膜颜色不同 中央有一 2 5-4mm 的圆孔, 称瞳孔 睫状体前接虹膜根部, 后接脉络膜, 外侧为巩膜, 内侧则通过悬韧带与晶体赤道部相连 脉络膜位于巩膜和视网膜之间 脉络膜的血循环营养视网膜外层, 其含有的丰富色素起遮光暗房作用 内层为视网膜, 是一层透明的膜, 也是视觉形成的神经信息传递的第一站 具有很精细的网络结构及丰富的代谢和生理功能 视网膜的视轴正对终点为黄斑中心凹 黄斑区是视网膜上视觉最敏锐的特殊区域, 直径约 1-3mm, 其中央为一小凹, 即中心凹 黄斑鼻侧约 3mm 处有一直径为 1 5mm 的淡红色区, 为视盘, 亦称视乳头, 是视网膜上视觉纤维汇集向视觉中枢传递的出眼球部位, 无感光细胞, 故视野上呈现为固有的暗区, 称生理盲点 三 眼睛的调节力调节力是指眼睛既能看清远处, 又能看清近处景物的能力 调节是通过眼球同睫状肌 晶状体悬韧带和晶状体来实现的 当注视无限远处的目标时, 眼球内睫状肌充分松驰, 晶状体悬韧带牵拉着晶状体赤道部, 使晶状体变得扁平 ; 当注视目标移近时, 睫状肌逐渐收缩, 使晶状体悬韧带逐渐放松, 晶状体籍其固有弹性使之趋向球形, 凸度变大, 屈光力增强, 使近处景物的影像正好落在视网膜上, 从而能够看清近处景物 因此保持好的调节力是护眼的重要方面, 如多作户外运动, 如打球 跑步 体操 等等, 假日就往郊外跑, 青山 绿水 阳光 新鲜空气, 更是眼睛的守护神, 如果能够保持每天运动的好习惯, 不仅可以纾解精神, 活化细胞, 对眼睛而言, 更是最理想的保养法 当您需要长时间阅读或用眼时, 千万记得要劳逸结合, 做做望远运动, 找一个开阔的视野, 凝视 20 公尺以外的某个主景, 专心的看清楚或者以搜寻目标的方式游移视线, 几分钟后再看近距离的东西, 如此反覆数次

4 四 眼睛要一生保护俗语说手眼为活, 道理就在这里 保护眼睛的措施, 随着年龄的增长有所不同 胎儿时期 : 胎儿的眼睛, 是在母体内随着全身器官逐步发育形成的 保护胎儿的眼睛, 主要是从孕妇方面着手, 孕妇除了预防外伤 注意营养外, 更重要的是及时预防和治疗传染病, 尤其是在怀孕的头 3 个月内, 最要紧的是不要染上风疹和重感冒, 因为在妊娠期间患了这些病, 小孩的眼睛常易发生严重的疾病, 如先天性白内障等 乳儿时期 : 由出生到 1 周岁这段时间不要抱着孩子看过强的光线, 以防损伤视力 ; 不要让孩子看固定不变的东西, 以免引起斜视 学龄前期 :1-7 周岁的儿童, 主要是玩耍, 所以, 为了保护眼睛, 必须注意选择不带刃以及没有锐角的玩具 ; 同时, 家长和保教人员要经常教育孩子, 不要做危险性的游戏, 看书时光线要充足, 但应避开强烈的阳光, 眼与物体要保持一定的距离 ( 以 1 市尺左右为宜 ); 如有斜视, 应及时去医院矫治 ; 并要培养良好的卫生习惯, 不用手指揉眼, 不用别人的手巾擦眼睛 学龄儿童 : 主要是看书的姿势要正确, 书与眼的远近要适宜, 光线要充足, 不要在走路或乘车时看书, 同时要注意眼病的预防和治疗 成人时期 : 成年人, 身体各部已经基本发育成熟, 眼睛也是这样, 所以对各种环境 条件的适应能力也比较强了 这时保护眼睛, 主要应从免受外伤方面注意, 在各种劳动中要遵守安全操作规程 同时要注意疾病的预防 治疗 有沙眼的应当积极治疗, 以免发展严重, 造成倒睫 ; 得过虹膜炎的, 应注意预防受凉感冒, 以免连续复发, 形成白内障 老年期 : 最常发生的眼病是青光眼 这种病很严重, 有时突然爆发, 视力高度降低, 并伴有头痛 恶心 呕吐 视物如在云雾中等症状, 如果治疗不当, 可以完全失明 ; 有的发展很缓慢, 初起在晚上看灯时, 在眼前出现红绿圈, 有头痛等不适症状, 慢慢的眼睛就坏了 年纪大的人如果发现上述症状, 应及时就医 引起青光眼的原因尚未完全了解, 但发病的诱因常为焦急 争吵 暴怒等 因此, 加强性格锻炼, 遇事要冷静 沉着, 也是预防这种眼病的有效措施

5 第二章眼病病人的检查方法 第一节概述 当无特殊的眼部主诉时, 则需通过完整的病史和全面检查眼的各部及其附属器后才能确定主诉的来由 应当询问病人有关症状的部位和持续时间, 有无疼痛, 分泌物或充血以及他们的性质, 有无视力改变 一 视力和视野检查除因化学物品溅入眼内需立即冲洗者外, 否则眼部检查的第一步是记录视力 检查视力时如病人原来戴镜的, 可令其戴镜注视 6m 外的视力表, 然后交替遮盖一眼, 分别测每一眼的视力 常用的 Snellen 视力表其表示法为 : 如记录为 20/40(6/12) 时, 则表示病人在 6m 处仅能看清正常人在 12m 处可看清的最小的视标 然后再粗略的检查病人的眼镜便可知其屈光不正的大致情况 ( 例如远视, 近视, 散光 ) 同时还要检查视野和眼球运动 视野检查可用对照法, 可视野估计法 二 眼睑检查在焦点光和放大 ( 例如应用放大镜或裂隙灯 ) 配合下进行系统的眼部检查 眼睑检查睑缘和皮下组织的病变 压挤泪囊部时观察有无内容物自泪小管和泪点排出 翻转眼睑检查睑, 球结膜和穹隆部有无异物, 炎性体征 ( 例如滤泡肥大, 渗出物, 充血和水肿 ) 或其他异常 三 角膜检查应仔细检查角膜 如果病人因疼痛和畏光而睁眼困难时, 则检查前可先滴 0 5% 丙氧苯卡因或 0 5% 丁卡因 1 滴作局部麻醉 应用分别包装的无菌荧光素片进行荧光素染色可使角膜上皮缺损处或溃疡更明显 染色时先用 1 滴无菌生理盐水将荧光素片浸湿, 嘱病人上转眼球, 将荧光素片短暂的与下睑内面接触, 请病人眨目数次以使染料扩散至泪膜, 然后在良好的放大和钴蓝照明下进行检查, 角膜或结膜上皮脱失处将染成绿色 四 瞳孔检查

6 注意观察瞳孔的大小和形状及其对光反应和调节作用 散瞳检查前应估计眼压和前房深度, 因为瞳孔散大可促使浅前房者发作急性闭角型青光眼 五 眼压测量测量眼压可应用现有的任一种眼压计 测量眼压前, 眼须局部麻醉 ( 例如 0 5% 丙氧苯卡因 ) Schitz 眼压计使用方便且可携带, 但使用时需彻底清洁 病人的眼睛必须直视前方且眼睑须与眼球分开 Goldmann 压平眼压测量法是优先选用的测试方法, 但应用时需操作熟练 六 检眼镜检查和有关试验 检眼镜检查可在散大瞳孔情况下进行, 用 1 滴 1% 托吡卡胺和 / 或 2 5% 去 氧肾上腺素散瞳 ( 必要时 5-10 分钟重复 1 次 ); 欲使散大瞳孔作用长久些, 则可滴用 1% 环戊通和 / 或 10% 去氧肾上腺素 如病人有头部外伤或疑有中枢神经系统急性疾病则不应散大瞳孔, 如病人有高血压或在服用 β 受体阻滞剂者, 则不能应用去氧肾上腺素 阿托品和东莨菪碱因他们的作用过长故不宜采用 检眼镜检查可发现角膜, 晶状体, 玻璃体混浊以及视网膜和视神经病变 看清视网膜所用的检眼镜镜片度数可提供屈光不正的近似值 眼底可因全身病 ( 例如糖尿病, 高血压 ) 而出现改变 为了作出明确的诊断可能需要应用其他仪器进行检查 ( 例如前房角镜, 平面视野计, 周边视野计 ), 这些仪器的使用需经特殊训练 裂隙灯检查特别有助于识别角膜病变 虽然其他科医师也可诊治很多眼病, 但当诊断或治疗有疑问时, 特别在引起眼痛或视力减退的原因不明或有这方面的症状时应请眼科医师会诊 七 超声波检查 B 型超声波检查对角膜和晶状体有混浊的病人也能描绘出视网膜肿瘤, 视网膜脱离和玻璃体积血 手持的 B 型扫描器简化了眼部超声波检查, 故便于在眼科医师诊所中应用 高频超声波 (7-10MHz) 可提高眼眶的清晰度 B 型超声波检查也有助于金属和非金属异物的定位 A 型超声波检查可用于测定眼轴长度 ( 人工晶体植入前需测算人工晶体的度数 ) 超声波的组织表示特性对于鉴别脉络膜恶性黑色素瘤和脉络膜痣, 转移癌以及视网膜下出血的效果最好

7 第二节眼的症状和体征 在此论述眼的一些较为常见的症状和体征 眼球突出, 眼球震颤和眼外肌运动参见神经眼科疾病和前庭器的临床评估 一 出血结膜下出血可发生在任何年龄, 通常在轻微外伤, 过劳, 喷嚏或咳嗽后出现, 偶为自发的 结膜下出血会使病人惊慌, 但除少数因伴有血液病外, 均无病理意义 结膜下出血表现为结膜下的血液外渗,2 周内可自行吸收 局部应用皮质类固醇, 抗生素, 血管收缩剂和绷带包扎对加速出血吸收皆无多大价值, 使病人消除疑虑就是适当的治疗 玻璃体积血是血液渗入玻璃体, 检眼镜检查时呈黑色反射 玻璃体积血可发生在下列情况中 : 视网膜静脉阻塞, 糖尿病性视网膜病变, 玻璃体后脱离, 视网膜新生血管形成, 视网膜裂孔或眼外伤 后五种情况还可发生视网膜脱离 玻璃体积血吸收很慢 视网膜血管引起的局限性出血常可用光凝控制 血管性视网膜病变, 特别是糖尿病, 由眼科医师定期观察实属重要 视网膜出血在表浅神经纤维层者呈火焰状, 如高血压或静脉阻塞中所见 ; 出血在深层者则呈圆形 ( 点状和斑状 ), 见于糖尿病和脓毒性梗塞中 所有视网膜出血都反映全身性血管疾病, 故有重要意义 二 飘浮物一眼或两眼前看到飘浮物 ( 斑点 ) 是成年人常有的主诉 当眼不动时, 在白色背景下通常最易发现飘浮物在缓慢移动 随着眼的运动, 飘浮物在视野中保持相应的位置 这些飘浮物是玻璃体凝胶收缩及其从视网膜表面分离的结果 ( 玻璃体后脱离 ) 此引起肉眼可见的玻璃体纤维的不透明集合物, 能见其在玻璃体内飘浮 因为玻璃体凝胶紧密附着于视神经, 故飘浮物通常在此区较显 虽然飘浮物通常无意义, 但在少数病人可能表明视网膜有裂孔 飘浮物在高度近视和老年人中较为常见, 但随着时间的推移可逐渐不为病人所注意 少量玻璃体积血或玻璃体炎 ( 玻璃体内炎症 ) 亦可出现飘浮物 视网膜脱离的先兆可有一阵火花或闪光并可出现飘浮物, 只有当视网膜真正和他下面的组织 ( 视网膜色素上皮 ) 分离后才会在视野中产生帷幕状的视觉缺损区 虽然飘浮物不常伴有严重的疾病, 但应在作用短暂的散瞳剂或睫状肌麻痹剂

8 ( 例如 1% 环戊通 1 滴,5-10 分钟重复 1 次 ; 如需充分散大瞳孔, 而病人无高血 压和未口服 β 受体阻滞剂者, 则滴用 2 5% 去氧肾上腺素 1 滴,5-10 分钟重 复 1 次 ) 散大瞳孔下仔细检查整个视网膜和屈光间质 用间接检眼镜检查最好, 这也是眼科医师所用的检查方法 用高度正镜片距眼球 15-30cm 处观察眼底的红色反光便可看到玻璃体飘浮物 如果主诉持续存在或出现视力障碍, 或病人惶恐不安时则应重复检查 近期出现飘浮物或伴有闪光主诉者应请眼科医师检查 视力障碍常需辨明其原因 三 畏光畏光 ( 不能耐受亮光 ) 是色素少的人常有的症状, 通常无意义, 戴墨镜即可解除 在角膜炎, 葡萄膜炎, 急性青光眼和外伤性角膜上皮擦伤和角膜糜烂的病人中畏光是一个重要的但无诊断意义的症状 四 疼痛眼痛应予重视, 除了由于明显的局部原因如异物, 急性眼睑感染或外伤所引起的以外, 都需进一步检查原因 鼻窦炎偶可引起眼痛 异物感 ( 感觉眼有异物 ) 是由于角膜或结膜上皮的刺激或外伤所致 ( 例如外伤性擦伤, 异物, 干眼, 角膜溃疡, 角膜炎 ) 眼痛 ( 眼内或眼后的深部钝痛 ) 最常由于眼内或眼眶疾病引起 ( 例如葡萄膜炎, 青光眼, 巩膜炎, 眼内炎, 眼眶假瘤 ) 干眼亦可引起眼痛 五 暗点视野中的盲点是虚性暗点, 在未累及中心视力和明显干扰视力时常不为病人所觉察 病人所感觉到的虚性暗点通常是由视网膜出血, 水肿或脱离所致 虚性暗点也可由视神经机能障碍引起 ( 例如青光眼合并中心视野缺损, 视神经炎, 缺血性视神经病变 ) 在两眼视野出现相同部位的暗点通常是象限性或偏盲性的视野缺损, 是由视路的病变引起 实性暗点表现为光斑或闪光, 是代表对视觉系统中某些部位异常刺激的反应, 例如偏头痛综合症时 为了确定任何暗点的原因, 必须作眼部检查, 包括视野检查 双侧暗点如果不是由于双侧视网膜病变引起, 则需作视野检查 ( 视野检查中详述 ) 和神经科检查 六 屈光不正

9 正视眼不存在光学缺陷, 平行光线 ( 例如来自远处的物体 ) 进入眼内后能清晰的聚焦在视网膜上 屈光不正者则存在下列单一或复合形式的光学缺陷 : 远视是屈光不正中最常见者, 远处物体的物像成焦点于视网膜后, 这或因眼轴过短或因眼的屈光力太弱之故, 可用凸球镜片 ( 正镜片 ) 矫正 近视是远处物体的物像成焦点于视网膜前, 是由于眼轴过长或眼的屈光力太强所致, 可用凹球镜片 ( 负镜片 ) 矫正 散光是眼球各子午线的屈光力不等, 可用柱镜片矫正 ( 从圆柱上切下的一部分 ), 沿柱轴的方向无屈光力, 而与轴垂直方向的轴位上则为凹球镜片或凸球镜片 屈光参差系两眼间的屈光不正有明显的不同 ( 通常 >2 屈光度 ), 这种情况偶可看到 当这种屈光不正用镜片矫正时便会产生不同大小的物像 ( 影像不等 ) 而导致融合困难, 甚或使一物像受到抑制 老视是随着年龄的增长而出现看近物时呈远视状态, 这是由于调节机制发生生理性改变的结果 通过调节机制可使不同距离的物体都能聚焦 从青年期开始晶状体皮质的柔韧度逐渐减低, 最后不能对睫状肌起反应以改变其形状 ( 调节 ), 结果病人看近时 ( 物体近于 30-60cm) 便不能很好聚焦 不过通常在 岁前不需镜片矫正 第三章角膜病 第一节浅层点状角膜炎 一眼或两眼角膜表面有散在细小的点状上皮脱落或损伤病因学, 症状和体征浅层点状角膜炎无特殊所见 常由病毒性结膜炎, 睑缘炎, 干燥性角膜炎, 沙眼, 暴露于紫外线后 ( 例如焊接弧, 太阳灯 ), 接触镜戴用过久, 全身性药物 ( 例

10 如阿糖腺苷 ) 和局部药物或防腐剂的毒性所致 症状包括畏光, 异物感, 流泪, 结膜充血和视力减退 病毒性结膜炎者可有耳前淋巴结肿大 暴露在紫外线下引起的角膜炎要到数小时后才出现症状, 并持续 小时 很少引起永久性的视力减退, 与病因无关 治疗腺病毒病毒性结膜炎 ( 病毒性结膜炎的最普遍型 ) 引起的浅层点状角膜炎约于 3 周内自行消散 睑缘炎, 沙眼和干燥性角膜炎需特定的治疗 暴露于紫外线后所致者, 可用作用短暂的睫状肌麻痹剂, 抗生素眼膏和包封患眼 24 小时 戴用接触镜过久引起的, 可用抗生素眼膏 ( 例如 0 3% 妥布霉素, 每日 3 次 ) 治疗, 但不要包封患眼, 因严重感染的发病率高 这些病人次日需复诊 如果浅层点状角膜炎由局部药物或防腐剂引起的, 则须停用这些药物或防腐剂 第二节角膜溃疡 由细菌, 真菌, 病毒或棘阿米巴侵袭所致的角膜组织局部坏死 病因学细菌性角膜溃疡最常由葡萄球菌, 假单胞菌属或肺炎球菌引起 细菌的侵入并感染常见于睡眠时戴用接触镜, 接触镜消毒不彻底, 角膜外伤或角膜异物后 角膜溃疡也可为单纯疱疹性角膜炎, 神经营养性角膜炎, 慢性睑缘炎, 结膜炎 ( 特别是细菌性, 例如淋病 ), 沙眼, 大泡性角膜病变和瘢痕性类天疱疮的并发症 角膜溃疡亦可能是继发于维生素 A 缺乏或蛋白质营养不良导致角膜营养障碍的结果 角膜溃疡也可由眼睑异常例如睑内翻, 倒睫和眼睑闭合不全 ( 例如兔眼, Bell 麻痹, 外伤后眼睑缺损, 眼球突出 ) 引起角膜暴露所致 症状和体征疼痛, 异物感, 畏光和流泪, 但最初可能很轻微 角膜溃疡开始时为黯淡, 灰色, 边界清楚的表浅混浊, 以后因坏死和化脓而形成凹陷的溃疡, 其上覆的角膜上皮缺损, 荧光素染色染成绿色 常有明显的角膜周围充血, 病程长者血管可自角膜缘长入角膜 ( 角膜新生血管形成 ) 溃疡可向周围扩展或穿透到深部, 前房可出现脓液 ( 前房积脓 )

11 单纯疱疹性角膜炎可出现溃疡但无广泛的浸润 ( 见下文 ) 真菌性角膜溃疡较细菌性角膜溃疡慢性, 有深厚的浸润, 在其外围偶有散在的岛屿状浸润 ( 卫星病灶 ) 由棘阿米巴引起的角膜溃疡剧痛, 可出现短暂的角膜上皮缺损, 继而形成多样的角膜基质浸润, 后期形成大的环形浸润 并发症和治疗角膜溃疡越深, 症状和并发症越严重 角膜溃疡愈合时形成角膜瘢痕, 导致角膜混浊, 从而使视力减退 角膜溃疡无论治与不治均有可能发生虹膜炎, 虹膜睫状体炎, 角膜穿孔伴虹膜脱出, 前房积脓, 全眼球炎, 甚至摧毁眼球等并发症 由真菌引起的角膜溃疡虽然无痛但病情严重 铜绿假单胞菌引起的角膜溃疡特别凶猛 单纯疱疹性角膜炎所致的角膜溃疡特别难治 角膜溃疡应紧急并需由眼科医师治疗 第三节单纯疱疹性角膜炎 ( 单纯疱疹性角膜结膜炎 ) 角膜的单纯疱疹病毒感染有一系列的临床表现, 常导致反复的角膜炎症, 血管形成, 瘢痕形成和视力减退 症状和体征初发 ( 原发 ) 感染通常为一无特征性的自限性结膜炎, 可伴有水泡性睑缘炎 复发时 ( 继发 ) 通常呈上皮性角膜炎 ( 亦称树枝状角膜炎 ), 其特征为角膜上皮呈树枝状病变, 与树叶的叶脉相似, 末端呈球形 早期症状为异物感, 流泪, 畏光和结膜充血, 随着反复复发, 角膜知觉减退或消失, 结果可能引起角膜溃疡和永久性角膜瘢痕形成 盘状角膜炎累及角膜基质, 是角膜深层的盘状局限性水肿和混浊, 伴有虹膜炎, 常在上皮性角膜炎后发生 盘状角膜炎可能代表机体对病毒的免疫反应 不是由反复的单纯疱疹病毒引起的不愈合或愈合极慢的上皮性缺损, 被称为无痛性溃疡 治疗局部治疗 ( 例如 1% 氟苷眼药水, 每日 9 次或 3% 阿糖腺苷眼膏, 每日 5 次 ) 往往有效 偶需口服阿昔洛韦 400mg, 每日 5 次 如果树枝状病灶周围的上皮疏

12 松和水肿, 则在开始应用药物治疗前用棉签尖端轻拭作清创术可加速愈合 上皮性角膜炎局部禁用皮质类固醇, 但后期当角膜基质 ( 盘状角膜炎 ) 或葡萄膜被累及时, 合并应用皮质类固醇与抗病毒药可能有效 伴有葡萄膜炎的病例,1% 阿托品滴眼是有益的 1 周后尚未痊愈的病例和累及角膜基质或葡萄膜的病例皆应请眼科医师治疗 第四节带状疱疹 ( 眼带状疱疹病毒 ; 眼水痘 - 带状疱疹病毒 ) 水痘 - 带状疱疹病毒感染累及眼 1/2-3/4 的由水痘 - 带状疱疹病毒引起的额部皮炎的病例可累及眼球 当鼻尖有病变时则表示鼻睫神经被累及, 则 3/4 的病例累及眼球 如果鼻尖无病变, 则 1/3 的病例累及眼球 症状和体征急性者有明显的眼睑水肿, 结膜, 巩膜外层和角膜周围充血, 角膜水肿, 上皮性和基质性角膜炎, 葡萄膜炎, 青光眼和疼痛 角膜炎伴有葡萄膜炎者则病情严重, 随之瘢痕形成 常见青光眼, 白内障, 慢性或复发性葡萄膜炎和角膜瘢痕形成, 新生血管形成, 知觉减退, 威胁视力, 可治疗的晚期后遗症 治疗早期治疗是口服 valacyclovir1g, 每日 3 次, 或口服阿昔洛韦 800mg, 每日 5 次, 或口服 famciclovir500mg, 每日 3 次, 共 7 日以减少眼并发症 与单纯疱疹病毒感染不同, 眼带状疱疹时的角膜炎或葡萄膜炎便有应用皮质类固醇的指征, 而不并用局部抗病毒药 通常局部治疗便可 ( 例如 0 1% 地塞米松, 起始时每 2 小时 1 次 ) 瞳孔应保持散大, 可滴用 1% 阿托品或 0 25% 东莨菪碱, 每次 1 滴, 每日 3 次 同时必须监视眼压 60 岁以上的病人如果全身情况良好, 短期大剂量口服皮质类固醇 ( 例如泼尼松 60mg/d, 共 7 日, 然后改用 45mg, 共 7 日, 再改用 30mg, 共 7 日 ) 可防止严重的疱疹后神经痛 第五节干燥性角膜结膜炎 ( 干燥性角膜炎 ) 泪液容量不足 ( 泪液缺乏性干燥性角膜结膜炎 ) 或因泪液质量不佳而致加速

13 泪液蒸发以致泪液过度丧失 ( 蒸发性干燥性角膜结膜炎 ) 引起慢性, 双眼结膜和角膜干燥 症状和体征病人诉有痒, 烧灼感, 畏光, 砂粒感, 牵拉感, 眼后部压迫感或异物感 有些病人注意到在严重刺激后有大量泪液 长时间应用目力诸如阅读, 电脑操作, 驾驶或看电视可加重症状 特殊的局部环境亦可加重症状, 诸如烟尘区和干燥的环境, 例如在飞机上, 在超级市场, 湿度低的日子以及在使用空调 ( 特别在车内 ), 电扇或取暖器处 某些全身性药物也可加重症状, 包括异维甲酸 (isotretinoin), 安定药, 利尿药, 抗高血压药, 口服避孕药和所有抗胆碱能药 ( 包括抗组胺药和许多胃肠道药物 ) 凉快, 下雨, 或雾天或在其他湿度高的环境例如阵雨均可改善症状 虽然干燥性角膜结膜炎极少降低视力, 但有时仍诉眼甚刺痛以致难以用眼 诊断干燥性角膜结膜炎有两型 结膜充血, 角膜上皮 ( 浅层点状角膜炎 ) 和 / 或结膜上皮有散在的, 纤细的点状脱落, 病变区主要在上下眼睑之间 ( 眼睑内或暴露区 ), 可被荧光素染色 病人眨眼次数增多, 然而也有少数病人由于眼干燥而使眨眼次数减少 泪液缺乏性干燥性角膜结膜炎者, 结膜可出现干燥, 失去光泽并有很多皱褶 此型干燥性角膜结膜炎是最普遍的一种孤立的, 特发的病变, 在绝经的妇女更为多见 较少见于可引起泪管瘢痕形成的一些其他病变, 例如瘢痕性类天疱疮 ; 也可继发于 Stevens-Johnson 综合症或沙眼 ; 或为泪腺受损或泪腺功能异常的结果, 例如移植物 - 排斥 - 宿主病 (graft-versus-hostdisease), 放疗后或家族性自主神经机能异常 Schirmer 试验不用局部麻醉, 将标准的滤纸条放置在下睑中, 外 1/3 交界处, 如果连续 2 次在 5 分钟后滤纸条只湿润 5mm 时便可确诊为泪液缺乏性干眼症 极少见的, 严重的, 进行的, 慢性干燥可引起眼表面角化或角膜上皮脱落而导致瘢痕形成, 血管形成, 感染, 溃疡形成甚或穿孔 这些严重病例的视力常显著减退 蒸发性干燥性角膜结膜炎也可在睑缘出现大量泡沫状泪液 本病常伴有睑缘

14 炎和红斑痤疮 此型干眼症可十分干燥而致角膜上皮脱落或视力减退者则极少见 Schirmer 试验结果通常是正常的 滴入小量的高浓度荧光素可见到泪膜, 可揭示完整泪膜的破损率加快 ( 泪膜破裂试验 ) Sjgren 综合症病人患有泪液缺乏性角膜结膜炎和口腔干燥 此综合症的发生可为孤立现象 ( 原发性 Sjgren 综合症 ) 或伴有全身性结缔组织病例如类风湿性关节炎或系统性红斑狼疮 ( 继发性 Sjgren 综合症 ) 可应用血清学和唇涎腺活组织检查以作出诊断 患有原发性和继发性 Sjgren 综合症者发生非霍奇金淋巴瘤为正常率的 40 倍, 故医师必须仔细随访 治疗经常使用人工泪液对两型干燥性角膜结膜炎均有益 应用较粘性的人工泪液可使其覆盖眼表面时间较长, 对蒸发性干燥性角膜结膜炎尤为有益 当病人有夜间兔眼者和 / 或早醒时有刺痛者, 睡前涂以人工泪液软膏则特别有效 大多数病人的一生可用这种辅助疗法适当治疗 避开干燥干旱环境和使用湿润器常有帮助的 对难治病例可能需要封闭鼻泪点 严重病例施行部分睑缘缝合术则可减少泪液蒸发而可减少泪液丧失 蒸发性干燥性角膜结膜炎的病人往往可因治疗伴随的睑缘炎而受益, 包括热敷, 睑缘擦净或口服四环素 第六节泡性角膜结膜炎 ( 泡性结膜炎 ) 本病为一角膜结膜炎, 通常发生于儿童, 特征为角膜或结膜分散的炎性结节 ( 小泡 ), 是不明原因的抗原引起的过敏反应 葡萄球菌过度生长伴有脂溢性睑缘炎, 全身性结核的细菌蛋白质都曾被认为是抗原 本病在美国少见 小泡表现为灰黄色小结节, 位于角膜缘, 角膜或球结膜上, 持续数天到 1-2 周 在球结膜上的小泡可破溃, 但愈后不留瘢痕 当累及角膜时, 严重的流泪, 畏光, 疼痛和异物感显著 常复发, 特别有继发感染时, 可导致角膜混浊和新生血管形成以及视力减退

15 发率 局部应用皮质类固醇 - 抗生素治疗有效 治疗原发的脂溢性睑缘炎可减少复 第七节基质性角膜炎 ( 实质性角膜炎 ) 本病为角膜深层的慢性非溃疡性浸润, 常伴有葡萄膜炎 基质性角膜炎在美国罕见 大多数病例发生在儿童, 是先天梅毒的晚期并发症, 最终可累及双眼 相似的但不显著的双侧角膜炎见于 Co-gan 综合症,Lyme 病和 Epstein-Barr 病毒感染 在成人, 后天性梅毒或结核可引起单侧基质性角膜炎, 但罕见 常见的症状是畏光, 疼痛, 流泪和视力逐渐减退 病变始于角膜深层, 不久整个角膜发展成毛玻璃状, 使虹膜组织变得模糊不清 新生血管自角膜缘长入, 形成橘红色区 ( 鲑色斑 ) 常伴发虹膜炎, 虹膜睫状体炎和脉络膜炎 通常在 1-2 个月后炎症和新生血管开始消退, 可残留部分角膜混浊, 而使视力减退, 即使角膜完全恢复清晰时亦然 应请眼科医师会诊进行治疗 基质性角膜炎分哪几种, 各有何病因特点? 基质性角膜炎指角膜基质内的弥漫性炎症浸润, 不引起溃疡性组织缺损的病变, 为角膜的抗原抗体反应 主要有结核性角膜基质炎 梅毒性角膜性基质炎 麻风性角膜基质炎等 结核性角膜基质炎 : 结核性角膜病变是在眼部其他部位有结核病灶的基础上发生, 为继发性, 可见于以下几种情况 :1 由周围的结膜或巩膜的结核病变蔓延而来 ;2 从葡萄膜沿着房角或角膜的后面延伸波及 ;3 睫状体的结核结节突破巩膜静脉窦, 引起结核杆菌散播于角膜后部 ;4 由结核性色素膜炎扩展, 直接侵犯角膜的后部所致 多单眼发病, 仅侵入角膜的一部分, 在基质的中层和深层出现斑状或结节状浸润灶, 呈灰黄色, 有新生血管侵入, 遗留浓厚的瘢痕 病程缓慢, 有反复发作倾向 梅毒性角膜基质炎 : 系角膜对梅毒螺旋体的过敏反应所致基质层弥漫性炎症 其发病机理为免疫性炎症反应, 胚胎期或后天感染的螺旋体, 随血行播散达

16 角膜 致敏角膜组织 此后, 当隐存体内其他部位的螺旋体抗原或毒素随血流到达已致敏的角膜时, 因局部抗原抗体反应或抗原抗体补体反应而发病 梅毒性角膜基质炎主要发生于先天性梅毒患者, 两眼同时或先后发病 后天梅毒偶然也会发生, 但多为单眼性, 此病在国内已几乎绝迹 眼部表现 : 明显刺激症状, 角膜后沉淀物, 角膜实质层呈雾状混浊, 毛刷状新生血管侵入, 最后在角膜基质层内残留或多或少的混浊斑和萎缩的血管 麻风性角膜基质炎 : 麻风杆菌可通过血源感染眼和面部, 造成面神经的颞颧支和三叉神经的面支受损, 使眼睑位置异常, 正常的眨眼动作和角膜反射消失, 导致暴露性角膜炎, 引起角膜的混浊和损伤, 麻风杆菌也可直接侵袭角膜引起角膜基质炎 主要表现为早期细小点状角 第八节周边溃疡性角膜炎 ( 边缘角质层分离 ; 周边类风湿性溃疡 ) 周边角膜炎症和溃疡形成常与活动性血管胶原病有关 病人常主诉视力下降, 畏光及异物感 在角膜边缘有一因白细胞浸润及溃疡而形成的混浊区, 该混浊区可被荧光素绿染 感染病因如细菌, 真菌和单纯疱疹病毒必须通过培养角膜和睑缘内容物才能排除 周边溃疡性角膜炎常与活动性和 / 或长期血管胶原病有关, 例如类风湿性关节炎,Wegener 肉芽肿及复发性多软骨炎 因类风湿性关节炎而发生周边溃疡性角膜炎的病人 10 年内的死亡率高达约 40%( 大多由心肌梗死所致 ), 而全身应用细胞毒素免疫抑制法, 则 10 年内的死亡率可减少至约为 8% 治疗应由眼科医师施行 第九节角膜软化症角膜软化症 (keratomalacia) 又称维生素 A 缺乏性眼病 (avitaminosisa), 是维生素 A 严重缺乏的眼部表现 结膜和角膜上皮出现干燥性变性, 进一步引起角膜基质崩溃和坏死 多双眼受累, 但程度不一 : 常见于虚弱多病 营养不良的婴儿 目前此病已少见 一 病因平时多见于婴幼儿时期, 人工喂养不当或食物中维生素甲含量过少, 或由于

17 长期腹泻而造成摄入量不足 ; 也可发生在急性热性传染病后, 特别是麻疹 肺炎等热病时, 维生素 A 消耗量增多, 加之食欲不振 忌口等, 摄取量减少时 战时, 在激烈的战斗中, 如出现含维生素食物供应困难, 也有发生本病的可能 二 临床表现 ( 一 ) 全身症状表现为严重营养不良, 身体虚弱消瘦, 声音嘶哑 皮肤干燥, 毛发干而脆 呼吸道 消化道等粘膜上皮变性, 结果可出现支气管炎 肺炎及腹泻等 ( 二 ) 眼部表现除双眼畏光不愿睁眼以外, 眼部病变经过可分为四个阶段 1 夜盲期夜盲是维生素 A 缺乏的早期症状 此期外眼正常, 仅自觉在光线暗或黑夜之中行动困难, 是暗适应功能下降的结果 婴幼儿年龄太小, 很难自述被发觉 而成年人夜盲, 则应与其他原因所致夜盲如视网膜色素变性等相鉴别 2 干燥前期球结膜表面失去光泽, 角膜表面也变得暗淡无光 继而球结膜失去原有的弹性, 当眼球转动时围绕角膜缘的球结膜呈同心环形皱襞 角膜感觉减退 3 干燥期此期球结膜呈显著的干燥状态, 在睑裂区角膜两侧的球结膜上, 出现肥皂泡沫状的银白色三角形斑, 叫结膜干燥斑或毕托 (Bitot) 斑 ; 此斑不为泪液湿润, 且冲洗不掉, 但易被擦去, 稍等片刻后又再度出现 角膜完全失去光泽, 并呈灰白色雾状混浊 角膜感觉几乎完全消失 怕光 此期如不及时治疗, 病情将急剧恶化而进入角膜软化期 4 角膜软化期是病变发展的最严重阶段 球结膜增厚而且粗糙, 如同皮肤 角膜感觉消失 ; 基质呈弥漫性灰白色混浊 继之角膜上皮脱落, 基质坏死, 形成溃疡, 前房积脓 角膜可迅速穿孔, 虹膜脱出 轻者愈合形成粘连性角膜白斑 ; 重者可演变成眼球萎缩或角膜葡萄肿而失明 三 治疗 ( 一 ) 全身治疗轻者口服浓缩鱼肝油或鱼肝油丸 同时给予含维生素 A 丰富的食物, 如猪

18 肝 羊肝 蛋 奶类 胡萝卜 红辣椒 南瓜 蕃茄 菠菜等 重者或有消化系统疾病, 口服不能吸收时, 可肌注维生素 A0 05~1 0 毫升 ( 每 0 5 毫升含维生素 A2500 单位,D2500 单位 ) 每日或隔日 1 次 ( 二 ) 眼局部治疗在干燥期以前, 应用鱼肝油点眼可湿润干燥的结 角膜 抗生素及磺胺类眼药水及眼膏点眼, 以防止角膜继发感染 在角膜软化期, 应按角膜溃疡及并发虹膜睫状体炎的治疗原则进行处理 四 预防本病完全可以预防 对婴幼儿应提倡人乳喂养, 对发高烧 腹泻的患儿, 应注意维生素 A 食品的补充 在部队, 军医应关心战士的食谱和维生素的供应情况 特别是高原 边防和特殊地区执行任务的部队 第十节圆锥角膜 本病为慢性进行性角膜扩张, 常为双侧性,10-20 岁发病 角膜呈圆锥状而引起眼屈光力的严重改变, 因此需要经常更换眼镜 接触镜可较好的矫正视力, 当用眼镜矫正不满意时应试配接触镜 如果接触镜矫正视力不满意, 不能耐受接触镜或有角膜瘢痕时则可能需要施行角膜移植术 第十一节大泡性角膜病变 本病为角膜水肿引起, 是角膜内皮功能衰竭的结果 大泡性角膜病变偶尔发生在眼内手术 ( 例如白内障手术 ) 伤及角膜内皮后, 是手术时角膜内皮损伤或是由于人工晶体植入时设计差或人工晶体位置不正而引起手术后角膜内皮继续损伤 Fuchs 营养不良者, 双侧进行性角膜内皮丧失, 最后在 岁时引起大泡性角膜病变 角膜表面形成角膜上皮下充满液体的大泡, 导致视力减退 其中有些大泡破裂, 便引起异物感 细菌可侵入大泡破裂处, 引起角膜溃疡 检查时可看到大泡和肿胀的角膜基质

19 治疗包括应用脱水剂 ( 例如高渗盐水 ), 偶可应用降眼压剂, 软性接触镜和角 膜移植术, 而这一切须由眼科医师施行 第十二节角膜移植术 ( 角膜移植片 ; 穿透性角膜移植术 ) 一种外科手术法除去角膜病变部而代之以一大小, 形状相同的健康的供体角膜 一 适应症施行角膜移植术的若干原因如下述 : 二 光学性改善角膜光学质量以增进视力, 例如取代因角膜基质营养不良所致的不透明 / 有瘢痕的角膜, 或因圆锥角膜造成不规则散光的角膜 三 重建性重建解剖学的角膜以保留眼睛, 例如取代穿孔的角膜 四 治疗性治疗对医疗处理无反应的疾病以保留眼睛, 例如作为一种疗法用于严重的, 无法控制的真菌性角膜溃疡, 或为减轻疼痛, 例如大泡性角膜病变时大泡反复破裂, 而用以缓解严重的异物感 最常见适应证依次为大泡性角膜病变 ( 人工晶体的,Fuchs 内皮营养不良, 无晶状体的 ), 圆锥角膜, 再移植, 角膜炎 / 角膜炎后 ( 病毒性, 细菌性, 真菌性, 棘阿米巴, 穿孔 ) 以及角膜基质营养不良 五 供体组织的选择对大多数角膜移植术来说组织配型不常规施行或不需要 供体角膜组织有下列情况者则不能用于移植术 : 死因不明,Creutzfeldt-Jakob 病, 亚急性硬化性流行性大脑炎, 进行性多灶性脑白质炎, 先天性风疹, 活动性大脑炎, 活动性败血症, 活动性心内膜炎, 活动性梅毒, 病毒性肝炎或血清反应阳性, 狂犬病, 人类免疫缺陷病毒 (HIV) 血清反应阳性或 HIV 感染高度危险, 白血病, 活动性播散性淋巴瘤, 原先眼前节手术的或眼前节病以及大多数眼内恶性肿瘤 供体血液需检查 HIV-1,HIV-2, 乙型肝炎和丙型肝炎 供体组织血清学阳性的不能使用 六 手术技术角膜移植术可用全身或局部麻醉加静脉注射镇静剂 从供体角膜上准备移植

20 用的组织, 手术医师用环钻从供体角膜中央部钻取一角膜片 制作受体植床以备接纳供体角膜片, 手术医师用环钻和剪刀除去宿主角膜中央部的 60%-80% 用环钻钻取的供体角膜片稍大于受体植床, 然后缝入适当位置 七 手术后处理术后局部应用抗生素数周, 并局部应用皮质类固醇数月 有些病人在术后早期用调整缝线或选择性地拆除缝线可减少角膜散光 由于屈光改变, 创口缓慢愈合和 / 或角膜散光, 故最佳视力的获得需长达 1 年之久 许多病人可戴用硬性接触镜覆盖于角膜移植处而能较早的获得较好的视力 角膜移植术后为保护眼睛避免意外受伤, 病人可戴用眼罩, 眼镜或太阳眼镜 此外要劝告病人避免过分弯腰, 举重物, 过度劳累或 Valsalva 手法 八 并发症并发症包括感染 ( 眼内感染和角膜感染 ), 眼内出血, 创口渗漏, 青光眼, 移植片排斥, 移植失败, 高度屈光不正 ( 特别是散光和 / 或近视 ) 和疾病复发, 即角膜基质营养不良 移植片排斥常见 病人主诉视力减退, 光敏感, 眼痛和眼充血 移植片排斥可局部应用皮质类固醇治疗 ( 例如 1% 醋酸泼尼松龙, 每小时 1 次 ), 并常辅以眼周注射 ( 例如甲基泼尼松龙 40mg) 如果移植片排斥严重或移植片功能尚勉强可以, 可加用皮质类固醇口服 ( 例如泼尼松每日 1mg/kg) 和偶尔静脉注射 ( 例如丁二酸钠甲基泼尼松龙 3-5mg/kg1 次 ) 在大多数非高危险率移植片, 移植片排斥的发生是容易逆转的, 移植片功能可充分恢复 如果移植片排斥非常严重或长期或多次发作移植片排斥后, 则移植失败 再移植是可以的, 但远期预后是一透明的再移植片较原先移植者为低 九 预后角膜移植预后是否透明和有功能则视诊断而不同 圆锥角膜, 角膜瘢痕, 早期大泡性角膜病变或角膜基质营养不良的远期角膜移植成功的机会 >90%; 大泡性角膜病变或不活动性病毒性角膜炎者为 80%-90%; 活动性角膜感染者为 50%; 而化学伤或辐射伤者则为 0-50% 角膜移植术的高成功率一般由多种因素决定, 包括角膜无血管以及前房有静脉引流但无淋巴引流 这些情况促进低区带耐受性和一活动过程, 称之为前房相

21 关免疫偏离, 在此情况下对眼内淋巴细胞和对移植的眼内抗原的迟发型过敏均有抑制作用 另一重要因素是治疗移植片排斥的免疫抑制剂的效果 十 病毒性角膜炎患者十忌病毒性角膜炎是眼科的常见病, 轻的可引起患者视力降低, 重的可引起失明 为了避免出现严重后果, 患者在接受治疗的同时, 应注意以下十忌 : 一忌酒酒精能降低人体免疫力, 使病毒加快繁殖的速度, 因此, 病毒性角膜炎患者必须戒掉酒及含酒精的饮料 二忌羊肉由于病毒性角膜炎患者的角膜深层病变, 是免疫反应的表现, 而吃羊肉可加重这种免疫反应, 导致病情加重, 所以, 病毒性角膜炎患者不要吃羊肉 三忌热敷眼睛因为人的角膜每天大部分时间 ( 睡眠除外 ) 均处于较凉爽的环境中, 已经习惯了 如果在其患病时, 突然对其施以较高温度的处置, 无异于火上浇油, 使其遭受高温 缺氧的摧残 四忌用药偷工减料抗病毒药滴眼液滴眼次数一天要保证 6~8 次, 不能减少 道理很简单, 用药如用兵, 这就好比打仗, 攻克一个城市本来需要 10 万精兵, 如果只发兵 5 万, 结果可想而知 五忌滴药时不压住泪囊病人在用药时滴入眼内的滴眼液约 70% 会流入泪囊, 如果这时不堵住此通道, 药物的疗效就会大打折扣 六忌包扎眼睛包扎眼睛可使结膜囊温度升高, 分泌物增多, 利于细菌 病毒繁殖, 而且所用纱布也有可能划伤角膜 七忌闭目低头此动作有可能造成患者眼部淤血, 加重病情 八忌见好就收只有病被治愈后患者方可遵医嘱停药 九忌骤停激素有的患者治疗用了激素, 当病情得到迅速控制, 角膜恢复透明, 视力提高比较满意时, 便误以为自己的病已经治愈, 自作主张停药, 结果导致严重后果 他们不了解激素用法比较特殊, 需要递减停药 十忌一条道跑到黑患者在使用某种抗病毒药, 如抑制型抗病毒药效果不满意时, 可在医生指导下换用其他类型的抗病毒药, 如杀灭型抗病毒药

22 第四章眼睑病 第一节眼睑水肿 病因学变应性者通常引起单眼或双眼明显而多皱的眼睑水肿伴贫血和鳞屑 急性型, 季节性变应性眼睑水肿是由于对空气传播的花粉过敏或直接由手将花粉传至眼睑而过敏所致 ( 例如在花园劳动后 ) 慢性变应性反应为接触性过敏, 由局部应用药物 ( 例如阿托品, 新霉素 ) 或化妆品或金属 ( 镍 ) 引起, 而常年变应性眼睑水肿是由于对土壤或动物或尘螨屑过敏所致 旋毛虫病引起的慢性眼睑水肿常为双侧性, 且很像变应性眼睑水肿, 但在发病初期不一定有发热和其他全身症状 嗜酸粒细胞 >10% 为其特征 遗传性血管神经性水肿是因 Cl 酯酶抑制物缺乏所致, 亦可引起急性眼睑水肿 治疗变应性眼睑水肿只需去除其致敏原因 眼睑冷敷可加速痊愈 如果水肿持续 24 小时以上, 局部可加用皮质类固醇软膏 ( 例如 0 1% 氟甲龙, 每日 3 次, 不超过 7 日 ) 第二节睑缘炎 睑缘的炎症, 伴有充血, 肥厚并常有鳞屑和痂皮或睑缘溃疡 病因学睑缘炎是睑缘皮肤 睫毛毛囊及其腺体受细菌感染和各种理化因素刺激而引起的亚急性或慢性炎症, 临床分为鳞屑性睑缘炎 溃疡性睑缘炎及眦部睑缘炎型 (1) 病因 1 细菌感染 如葡萄球菌 肺炎球菌或摩一阿 (Morax-Axenfeld) 双杆菌的

23 侵袭所致 2 理化因素 风 尘 烟 热等刺激 3 屈光不正 视力疲劳 睡眠不足或营养不良等 (2) 临床表现 : 1 鳞屑性睑缘炎 睫毛根部及其附近有头皮样白屑, 或睑缘部覆以黄白色干痂 2 溃疡性睑缘炎 睑缘充血 出血 睫毛的根部有黄色痂皮, 除去痂皮可见溃疡面渗出粘液或脓点, 睫毛易脱落, 脱落后不再生而成秃睫或倒睫 3 眦部睑缘炎 双眼内外眦皮肢充血 糜烂, 表面附有黄白色粘液脓性分泌物, 经久不愈, 眦角粘连使睑裂缩小 症状和体征睑缘痒, 烧灼感和充血, 眼睑水肿, 睫毛脱失, 如有结膜刺激可伴有流泪和畏光 溃疡性睑缘炎在睫毛囊处有小脓疱, 最终破溃形成浅溃疡, 去除粘着牢固的痂皮后出现出血面 在睡眠时, 眼睑被干燥的分泌物粘着在一起 溃疡性睑缘炎可复发, 有时可导致睫毛脱失和眼睑结瘢 脂溢性睑缘炎睑缘有易于去除的油脂性鳞屑 在睑板腺功能障碍, 睑板腺口被硬蜡样的堵塞物堵住 许多脂溢性睑缘炎和睑板腺功能障碍病人继发干燥性角膜炎 ( 参见第 96 节 ) 而导致痒, 烧灼感和异物感 众多病人有睑腺炎和睑板腺囊肿复发的病史 脂溢性睑缘炎和睑板腺功能障碍者病情加重时会感到烦扰, 不适和不雅观, 但通常不会引起角膜中央部瘢痕形成和视力减退 治疗 溃疡性睑缘炎应用抗生素眼膏治疗 ( 例如杆菌肽 / 多粘菌素 B 或 0 3% 庆大 霉素, 每日 4 次, 共 7-10 日 ) 应当告诉病人两种慢性睑缘炎都是无痛的, 反复发作的和难治的 脂溢性睑缘炎的治疗方针是改善眼睑卫生和每天应用浸蘸婴儿洗发剂稀释液 ( 半杯温水中加 2-3 滴 ) 的棉拭子擦洗睑缘, 有时需局部应用抗生素眼膏 ( 杆菌肽 / 多粘菌素 B 或 10% 磺胺醋酰钠, 每日 2 次, 共 3 个月 ) 脂溢性睑缘炎也需注意面部和头皮的情况 睑板腺功能障碍的治疗是使睑板腺分泌趋向正常, 例如应用四环素 ( 口服强力霉素 100mg, 每日 2 次, 再渐递减经 3-4 个月 ) 热敷可溶解蜡样堵塞物而可使堵塞的分泌物排出和涂覆于眼球表面

24 1 除去病因, 改善全身状况, 增强体质 2 对症冶法 鳞屑性睑缘炎用生理盐水或 2% 碳酸氢钠溶液湿润睑缘, 涂抗 生素眼膏并轻轻按摩 ; 溃疡性睑缘炎去尽痂皮, 拔去患毛囊炎的睫毛, 涂金霉素 或四环素眼膏 ; 眦部局部用 0 25~0 5% 硫酸锌眼药水及抗生素眼膏, 同时 补充核黄素 第三节睑腺炎 一个或多个 Zeis 腺或 Moll 腺的急性局限性化脓性 ( 通常是葡萄球菌 ) 感染 ( 外睑腺炎 ), 或少见的睑板腺的急性局限性化脓性感染 ( 内睑腺炎 ) 睑腺炎常合并睑缘炎或是继发于睑缘炎 经常反复发作 症状, 体征和诊断外睑腺炎起病时常有痛, 红和睑缘压痛, 继而有一小而圆兼有触痛的硬结 可以有流泪, 畏光和异物感 虽然炎症通常为局限性, 但水肿可弥散 在硬结的中央出现一小黄点 ( 脓头 ), 表示有化脓, 不久脓肿破溃排出脓液, 疼痛遂消解 内睑腺炎累及睑板腺且较严重, 但甚少见 红, 痛, 水肿较局限 眼睑的结膜面相当于感染的腺体部位呈一小的隆起或黄色区, 此后形成脓肿, 在睑结膜面出现脓头, 有时脓肿穿破皮肤面 自然破溃者亦少见, 常复发 外睑腺炎位于睫毛根部, 表浅且局限 内睑腺炎则在深部, 可经结膜面看到 睑腺炎位于下睑近内部时则须与急性泪囊炎相鉴别, 泪道冲洗通畅可以排除泪囊炎 治疗局部应用抗生素常无效 早期全身应用抗生素 ( 例如口服双氯西林或红霉素 250mg, 每日 4 次 ) 可抑制化脓, 然而由于睑腺炎较小的特性和病程短, 故很少需要口服抗生素的 热敷, 每次 10 分钟, 每日 3 次或 4 次, 可加速脓头形成 睑腺炎可自行破溃, 然而一旦出现脓头则可用锐利的细而尖的刀片切开排脓以加速其消退

25 第四节睑板腺囊肿 常为睑板腺及其周围组织炎症后腺管阻塞造成的慢性肉芽肿性腺体增大 症状, 体征和诊断睑板腺囊肿起病时有眼睑水肿, 肿胀并有刺激症状, 和睑腺炎可能不易区别 数日后上述症状消退, 眼睑只留下无痛的, 缓慢生长的圆形团块, 其表面的皮肤能松弛的推动, 团块可出现在眼睑睑板上, 一般表现为睑结膜下红色或灰色团块 当团块发生在下睑近内胔部时, 应排除慢性泪囊炎 治疗大多数睑板腺囊肿可在数月后消退 每日热敷 3 次或 4 次, 每次 分钟可促进消退 若 6 周后仍不消退便有切开和刮除或睑板腺囊肿内应用皮质类固醇 ( ml 双醋曲安西龙,25mg/ml) 的指征 第五节睑内翻和睑外翻 睑内翻和睑外翻可因年老或瘢痕形成所致 睑内翻使睫毛摩擦眼球而引起刺激, 可导致角膜溃疡和瘢痕 睑外翻一般是年老而组织松弛的结果, 可导致泪液经鼻泪系统引流困难 症状包括充血, 刺激和溢泪 上述两种疾病最好施行手术治疗 第六节肿瘤 眼睑皮肤可发生良性或恶性新生物 黄色瘤是常见的良性型沉积物, 在上睑和下睑皮下有黄白色, 脂质性扁平斑块 黄色瘤伴有血胆甾醇过多 除为美容原因外, 否则不需切除 基底细胞癌常见于睑缘, 内胔部和面颊上部 活组织检查可确诊 治疗是手术切除或放射疗法 其他恶性肿瘤少见, 包括鳞状细胞癌或睑板腺癌和数型黑色素瘤 似慢性睑缘炎或慢性睑板腺囊肿的眼睑肿瘤则应作活组织检查, 而不应予以长期治疗

26 第五章结膜炎 概述结膜衬在眼睑背面 ( 睑结膜或睑板部结膜 ), 伸展于眼球和眼睑之间的空间 ( 穹隆部结膜 ) 并覆盖在巩膜上直至角膜为止 ( 球结膜 ) 结膜外观随不同的刺激而变化 病理生理学结膜血管可扩张 ( 充血 ) 或出血 ( 血液外渗于结膜下称为结膜下出血 ) 结膜充血的程度和部位可有助于确定病因学 球结膜和睑结膜均弥漫性充血则为典型的结膜炎 虹膜炎和急性青光眼时所见的角膜周围的结膜充血系扩张的, 纤细的, 直的深层血管所致, 这些血管自角膜缘向外呈辐射状伸展 1-3mm, 而球结膜和睑结膜则无明显充血 累及 20%-100% 的球结膜的大片深层充血而无睑结膜充血则为典型的巩膜外层炎和巩膜炎 鉴别红眼包括急性结膜炎, 急性虹膜炎, 急性青光眼和巩膜外层炎以及巩膜炎的要点见 球结膜水肿使球结膜透明, 浅蓝色和变厚 结膜严重水肿并呈球形常致结膜脱出, 这是众所周知的结膜水肿 睑结膜水肿导致细密的突起 ( 乳头 ), 使结膜呈天鹅绒外观 结膜含有淋巴滤泡, 最常见于下睑睑结膜 这些滤泡增生表现为中心苍白的突起 结膜还有两种常见的良性新生物 : 睑裂斑为球结膜上一隆起的黄白色团块, 位于邻近角膜的 3 点钟和 / 或 9 点钟处 睑裂斑可能有碍外观, 但他不会向角膜生长, 不需切除 翼状胬肉是球结膜组织呈三角形肉样生长到 3 点钟和 / 或 9 点钟处的角膜上, 在气候炎热, 干燥地区较常见 这种肉样结膜增生可伸展跨越而使角膜变形引起散光, 从而改变眼的屈光力 有些病例有手术切除的指征, 以减少刺激和防止其对视力的影响

27 第一节急性结膜炎结膜急性炎症, 发生在卫生条件良好的人群中, 由病毒, 细菌或变应性引起 可有混合感染和原因不明者 结膜炎也可能与感冒和疹病伴同存在 结膜炎也可由风, 粉尘, 烟和其他类型的空气污染, 电弧, 太阳灯的强紫外光和积雪反射的刺激引起 角膜或结膜异物的存留, 角膜擦伤或溃疡当可在良好的焦点光放大下以及荧光素染色且在钴蓝光照明下检查眼睛后排除之 各种急性结膜炎的治疗叙述于下 一 病毒性结膜炎病毒引起的急性结膜炎症 腺病毒可引起流行性角膜结膜炎 ( 常为血清型腺病毒 8,19,37 和 5 型 ) 和咽结膜热 急性出血性结膜炎的暴发是由肠道病毒 70 型引起的一种少见的结膜炎, 曾在非洲和亚洲发生 症状, 体征和诊断约经 5-12 天的潜伏期后出现症状, 包括结膜充血, 水样分泌物, 眼部刺激和睡醒时上下眼睑粘住 常双眼出现症状, 而通常一眼先开始 许多病人曾接触结膜炎者和 / 或最近患上呼吸道感染者 球结膜和睑结膜充血 睑结膜出现结膜滤泡 耳前淋巴结肿大和疼痛 严重的病毒性结膜炎病人可诉有明显畏光和异物感 病人的结膜表面可有纤维蛋白的假膜和炎性细胞和 / 或病灶性角膜炎症 甚至结膜炎消退后, 用裂隙灯检查可见残留的角膜瘢痕形成 ( mm) 达 2 年或 2 年以上 此角膜瘢痕形成偶可引起视力减退和显著的眩光 虽然病毒性结膜炎可采用培养方法, 但需应用特殊的组织培养设备以使病毒生长 继发性细菌感染极少见 如果出现的任何成分例如脓性分泌物与细菌性结膜炎相一致, 则须作细菌培养 可用显微镜检查涂片且用革兰氏染色以辨认细菌和用吉姆萨 (Giemsa) 染色以确定白细胞反应 治疗病毒性结膜炎是高度接触传染的和由飞沫, 污染物传播以及由手接种到眼 为避免交叉感染, 检查病人后医师必须彻底洗手和消毒所用的器械 嘱咐病人在接触其眼或鼻分泌物后必须彻底洗手, 要避免接触感染眼后去接触非感染眼 并

28 要避免合用毛巾和枕头 须去除眼部分泌物且不宜包封患眼 病毒性结膜炎是自限的, 轻症病例持续 1 周, 重症病例达 3 周 如果结膜炎确定是由病毒引起的, 则无需治疗或治疗也是无效的 如果任一临床特征与细菌性结膜炎一致, 则病人须局部应用抗生素治疗, 例如 10% 磺胺醋酰钠眼药水或甲氧苄啶 / 多粘菌素 B, 每日 4 次, 共 7-10 日 严重的结膜炎伴有假膜, 影响视力的角膜炎症或瘢痕形成则可能需要局部应用皮质类固醇, 然而局部应用皮质类固醇可加重眼部单纯疱疹病毒感染, 可能引起角膜溃疡形成甚或穿孔 长期应用皮质类固醇可致和可能引起白内障, 故须由眼科医师启用和监控皮质类固醇的应用 二 非淋球菌性细菌性结膜炎由非淋球菌性细菌性感染引起的急性结膜炎症 非淋球菌性细菌性结膜炎的通常的原因是金黄色葡萄球菌, 肺炎球菌和流感嗜血杆菌 症状, 体征和诊断病人诉有结膜充血, 脓性分泌物, 眼部刺激和睡醒时上下眼睑粘住 症状常一眼较重 球结膜和睑结膜严重充血和水肿 瘀点状结膜下出血, 结膜水肿和偶可有耳前淋巴结肿大 分泌物须作培养, 尤其是脓性分泌物者 须用显微镜检查涂片且用革兰氏染色以辨认细菌和用吉姆萨染色以确定白细胞反应 治疗细菌引起细菌性结膜炎是接触传染的和由手传播到眼以及由污染物接种到眼 为避免交叉感染, 检查病人后医师必须彻底洗手和消毒所用的器械 嘱咐病人在接触其眼或鼻分泌物后必须彻底洗手, 要避免接触感染眼后去接触非感染眼, 并要避免合用毛巾或枕头 须去除眼部分泌物且不宜包封患眼 细菌性结膜炎常是自限的, 不治疗或治疗 1-2 日则持续 3 周 如疑为细菌性感染, 须用 10% 磺胺醋酰钠眼药水或甲氧苄啶 / 多粘菌素 B, 每日 4 次, 共 7-10 日 用药 2 日或 3 日后若临床进步不显, 则表示细菌对药物不敏感, 病因或为病毒或为变应性 抗生素治疗可在培养结果和药物敏感试验的结果出来后予以改换 三 成人淋球菌性结膜炎

29 一种少见又严重的化脓性结膜炎, 发生在成人, 是与淋病者的接触传染, 或是淋病生殖系统感染的自身接种 通常只一眼受累, 症状与新生儿淋球菌性结膜炎相似 ( 严重的眼睑水肿, 伴有结膜水肿和大量脓性分泌物 ), 但较严重, 接触后 小时发病 少见的并发症包括角膜溃疡形成, 脓肿, 穿孔, 全眼球炎甚或失明 治疗包括单次量的头孢三嗪 1g 肌内注射或口服环丙沙星 500mg, 每日 2 次, 共 5 日 患眼亦需涂入 500u/g 杆菌肽或 0 3% 庆大霉素眼膏, 每 2 小时 1 次 性伴侣亦需治疗 因淋 病病人常有衣原体的生殖系统感染, 故所有未怀孕的病人须单次量口服阿齐霉素 1g 或口服强力霉素 100mg, 每日 2 次, 共 7 日 四 包涵体性结膜炎 ( 成人包涵体性结膜炎 ; 新生儿包涵体性结膜炎 ; 包涵体性脓漏眼 ; 游泳池性结膜炎 ) 本病是由沙眼衣原体 ( 血清型 D 至 K) 引起的一种急性结膜炎, 在新生儿称为新生儿包涵体性结膜炎, 在成人称为成人包涵体性结膜炎 沙眼衣原体 ( 见下文沙眼 ) 可长期存在于子宫颈内而无症状, 作为一种新生儿眼炎, 新生儿包涵体性结膜炎是新生儿通过被感染的产道所致, 发病率为 20% -40% 大多数成人包涵体性结膜炎是接触感染的生殖器分泌物所致 通常病人是在两个月前获自新的性伴侣 症状, 体征和诊断新生儿包涵体性结膜炎通常在出生后 5-14 天双眼发生剧烈的乳头性结膜炎, 眼睑肿胀, 结膜水肿和粘液脓性分泌物 成人包涵体性结膜炎的潜伏期为 2-19 天 通常其特征为单眼粘液脓性分泌物和显著的滤泡性结膜炎 偶尔上部角膜混浊和血管形成 患侧耳前淋巴结可肿大 沙眼衣原体可用培养方法来分离 结膜刮片在吉姆萨染色后发现有结膜上皮细胞嗜碱的细胞浆包涵体 免疫荧光法染色技术也可检测结膜刮片中的沙眼衣原体 治疗因为至少 50% 的新生儿包涵体性结膜炎的婴儿亦有鼻咽部感染以及 10% 的

30 会发生衣原体肺炎, 故治疗需全身应用红霉素 12 5mg/kg, 口服或静脉注射, 每日 4 次, 共 14 日 患儿的母亲及其母的性伴侣亦需治疗 成人包涵体性结膜炎口服阿齐霉素 1g, 每日 1 次, 口服强力霉素 100mg, 每日 2 次, 共 1 周, 或口服红霉素 500mg, 每日 4 次, 共 1 周以治疗结膜和伴发的生殖器感染 其性伴侣亦需治疗 五 季节性变应性结膜炎 ( 枯草热性结膜炎 ) 变应性引起的一种急性季节性结膜炎, 通常由空气传播的花粉所致 本结膜炎是对特殊抗原引起的 Ⅰ 型超敏反应, 通常是空气传播的树木, 青草或野草的花粉 症状, 体征和诊断病人诉有双眼结膜充血, 水样分泌物和眼痒 大多数病人亦同时有鼻炎 许多病人有其他特异反应性疾病, 诸如湿疹和气喘 眼痒常致揉搓眼睑和水肿 本病可复发并有季节性, 春季, 夏末和初秋症状达高峰 球结膜和睑结膜充血, 但最显著的特征是水肿 球结膜呈透明, 浅蓝色和变厚 睑结膜上的乳头使呈天鹅绒状外观 通常有结膜水肿 通常可根据临床作出诊断 取自上睑或下睑睑结膜的结膜刮片可见有嗜酸粒细胞 治疗回避过敏原可减轻症状, 抗原脱敏偶有效 局部非处方用药 (OTC) 抗组胺剂 / 血管收缩剂 ( 例如盐酸萘甲唑啉 / 马来酸抗感明 ) 对轻症病例有效 如果 OTC 制剂未能使之充分缓解的话, 局部可单独或联合应用抗组胺剂 ( 例如 levo-cabastine), 非类固醇消炎药, 例如酮络酸 (ketorolac) 或肥大细胞抑制剂, 例如洛草氨酸 (lodoxamide) 局部应用皮质类固醇( 例如 0 1% 氟甲龙或 0 12%-1 0% 醋酸泼尼松龙眼药水, 每日 3 次 ) 可用于顽固病例 因为局部应用皮质类固醇可加重眼部单纯疱疹病毒感染, 可能引起角膜溃疡形成和穿孔, 或长期应用可致青光眼和可能引起白内障, 故须由眼科医师启用和监控皮质类固醇的应用

31 第二节慢性结膜炎 一 结膜的慢性炎症, 其特征是时重时轻持续数月或数年 可辨认的致病原因与急性结膜炎相同 ; 睑外翻, 睑内翻, 睑缘炎, 慢性泪囊炎, 衣原体, 局部药物的敏感和毒性, 长期暴露于刺激物下, 眼睑软疣和其他眼睑病变, 诸如恶性病变也为发病的相关因素 症状和体征症状与急性结膜炎相似但较轻, 包括结膜充血, 有或无分泌物 随着病因的不同, 睑结膜充血可较球结膜充血为重, 分泌物可为粘液性或水样 可有痒, 刺痛和异物感 治疗根据病因进行特效治疗 去除刺激因素 应避免过度用药, 因可产生药物过敏 二 沙眼 ( 颗粒性结膜炎 ; 埃及眼炎 ) 本病为沙眼衣原体引起的慢性结膜炎, 其特征是进行性加重和缓解, 有结膜滤泡增生, 角膜新生血管形成和结膜, 角膜及眼睑瘢痕形成 流行病学在北非, 中东, 印度次大陆和东南亚的贫穷受灾地区, 沙眼仍为地方性疾病 在美国的印第安人中和美国东南部山区有散发的沙眼病例 沙眼早期传染性最高, 其传播是通过眼与眼, 手与眼的接触, 或眼与眼蝇 (eye-seekingflies) 或共用污染的物品 ( 例如毛巾, 手帕, 眼化妆用品 ) 所致 致病的微生物是沙眼衣原体 ( 血清型 A,B,Ba 和 C) 并与性病性淋巴肉芽肿及鹦鹉热有关 ( 参见第 160 节和上述的包涵体性结膜炎 ) 症状和体征约经 7 天潜伏期后, 逐渐出现结膜充血, 眼睑水肿, 畏光和流泪, 常为双侧性 上睑睑结膜在 7-10 天后出现小滤泡,3-4 周内小滤泡逐渐增大和增多 此期开始上睑睑结膜出现炎性乳头和角膜新生血管形成, 血管袢从角膜缘侵入角膜上半部 滤泡 / 乳头肥大和角膜新生血管形成可持续数月至 1 年以上, 这取决于对治疗的反应 最终可累及整个角膜, 于是视力减退 有时未经治疗角膜新生

32 血管可完全消退, 角膜恢复透明, 但属罕见 除非经适当治疗, 否则进入瘢痕 ( 瘢痕形成 ) 期 滤泡和乳头逐渐收缩为瘢痕组织所取代, 而常引起睑内翻和泪道阻塞 睑内翻进一步的引起角膜瘢痕形成和新生血管形成 常继发细菌性感染, 导致瘢痕形成和疾病的迁延 角膜上皮变混浊并增厚, 泪液减少 周边角膜浸润处可出现小的角膜溃疡, 进一步刺激角膜新生血管形成 痊愈后的结膜光滑呈灰白色, 残留角膜混浊的范围和视力减退的程度各异 诊断沙眼衣原体可用培养方法来分离 早期, 结膜刮片用吉姆萨染色后可发现在结膜上皮细胞内有微小嗜碱的细胞浆包涵体, 便可将沙眼与急性结膜炎相区别 成人包涵体性结膜炎也可找到包涵体 ( 见上文 ), 但临床表现与沙眼不同 春季结膜炎的睑结膜型与沙眼的滤泡肥大期相似, 但前者有嗜酸粒细胞和乳白色平顶状乳头, 且刮片内找不到嗜碱的包涵体 治疗对个别的或散发的病例可给予强力霉素 100mg, 每日 2 次, 共 4 周 ( 对 <8 岁的儿童和对喂奶的妇女或孕妇可用红霉素 ) 沙眼为高度地方病的地区可应用四环素或红霉素眼膏, 每日 2 次, 每月连续应用 5 日, 共 6 个月 眼睑畸形例如睑内翻应当手术治疗 通常在沙眼为地方病的地区, 由于再流行而可再次感染 六 常年变应性结膜炎 ( 特应性结膜炎 ; 特应性角膜结膜炎 ) 由变应性引起的结膜慢性炎症 本结膜炎是对特殊抗原引起的 Ⅰ 型超敏反应, 通常是尘螨皮屑或动物皮屑所致 症状, 体征和诊断病人诉有全年双眼结膜充血, 粘性分泌物和眼痒 大多数常年变应性结膜炎的病人在某一季节病情加重 ( 见上文季节性变应性结膜炎 ) 大多数病人亦有其他特应性疾病, 诸如湿疹, 哮喘或常年变应性鼻炎 球结膜和睑结膜轻度至中度充血, 但水肿则中度至重度 球结膜呈透明, 浅蓝色和增厚 睑结膜乳头呈天鹅绒状 长期的眼痒导致长期的揉搓眼睑, 眼周围色素沉着过度和皮炎 结膜刮片中

33 有嗜酸粒细胞 较重者, 睑结膜有较大的乳头, 结膜瘢痕形成, 角膜新生血管形成和角膜瘢痕形成以及视力不等程度的丧失 治疗常年变应性结膜炎病人的治疗与季节性变应性结膜炎相同 ( 见上文 ), 而更可能需要局部应用皮质类固醇 七 春季角膜结膜炎本病为双侧复发性结膜炎, 同时发生角膜上皮改变, 原因很可能是变应性, 在春, 秋季复发 春季角膜结膜炎以 5-20 岁男性最常见 症状和体征剧痒, 流泪, 畏光, 结膜充血和含有大量嗜酸粒细胞的粘稠分泌物是本病的特征 通常累及上睑睑结膜, 但有些病例累及球结膜 睑结膜型主要在上睑结膜有方形, 坚硬, 扁平且排列紧密的淡红色或灰色的鹅卵石样乳头, 未受累的睑结膜呈乳白色 球结膜型 ( 角膜缘型 ), 角膜周围的球结膜变厚并呈灰白色 偶有小范围的角膜上皮脱落, 而致疼痛和畏光加剧 在寒冷的月份症状通常消失, 且随着患病年份的增加症状可减轻 治疗春季角膜结膜炎病人的治疗与季节性变应性结膜炎相同 ( 见上文季节性变应性结膜炎 ), 而更可能需局部应用肥大细胞抑制剂 ( 例如洛草氨酸 ) 或间歇局部应用皮质类固醇 第二节巩膜外层炎 巩膜外层组织的炎症, 有复发倾向 巩膜外层炎发生于年轻成年人, 女性常多于男性 症状通常包括局限性结膜充血, 触痛, 刺痛, 轻度畏光和有些流泪 恰好在球结膜下呈现一鲜红的斑点 ( 单纯性巩膜外层炎 ); 也可呈现为充血的, 水肿的, 隆起的小结节 ( 结节性巩膜外层炎 ) 睑结膜正常

34 治疗方案包括不治疗或为美容可局部应用血管收缩剂 ( 例如 tetrahydrozolinehcl) 局部应用皮质类固醇( 例如 1% 醋酸泼尼松龙眼药水, 每日 3 次, 共 5 日, 在 3 周内逐渐减量 ), 或口服非类固醇消炎药 ( 吲哚美辛 SR75mg, 每日 2 次, 共 2-3 周 ), 通常可缩短病程 病情常为自限性且极少伴有严重的全身性疾病 第三节巩膜炎 一 巩膜的解剖特点 病理与临床意义巩膜是眼球壁的最外一层, 由坚韧 致密的弹力纤维和胶原纤维构成, 纤维间的细胞成分与血管极少 正常巩膜呈均匀的乳白色调 巩膜表面由透明的球结膜和眼球筋膜复盖, 不与外界直接接触 眼球前极巩膜上, 有前睫状血管通过, 由微细的血管网构成丰富的血液供应 所以炎症多发生在此处 在巩膜疾病中, 以炎症最常见, 但急性化脓性感染极少看到 不论病因为何, 其病理改变较为单纯 典型者为肉芽肿增殖反应, 形成炎性结节或弥漫性肿胀区, 表现为胶原纤维的坏死 变性和慢性炎性细胞浸润 由于巩膜深层血管及神经较少, 病程进展缓慢, 损伤后修复能力差, 对药物治疗反应亦较为迟钝 二 病因 ( 一 ) 内源性这是巩膜炎的主要原因 可由身体其它部位的疾病而来, 如结核 病毒 结节病 麻风 梅毒及痛风等 另外也可由于病灶感染引起的过敏反应, 及内分泌因素而发病 ( 二 ) 外源性较为少见, 多通过外伤或结膜的创面而来, 如细菌 真菌 病毒等引起的感染 ( 三 ) 自身免疫性疾病在眼部的表现多与自身在胶原细胞内产生的抗原 - 抗体性免疫反应有关, 如风湿 类风湿性关节炎 红斑狼疮 结节性动脉周围炎等, 均可并发巩膜炎 ( 四 ) 继发感染由邻近组织如结膜 角膜 葡萄膜或眼眶周围组织的炎症直

35 接蔓延而来 ( 五 ) 原因不明 三 临床表现特点 ( 一 ) 病程长病情迁延, 旷日持久, 反复发作 ( 二 ) 炎症或外伤后, 巩膜易变薄弱, 在眼内压的影响下, 可发生巩膜膨出, 形成不同部位的巩膜葡萄肿 如前巩膜葡萄肿 后巩膜葡萄肿 严重的, 破坏性的, 威胁视力的累及深部巩膜外层和巩膜的炎症 巩膜炎最常见于 岁者, 女性常多于男性 症状和体征病人诉有剧痛 ( 最常见的特征为令人厌烦的深部疼痛 ) 而影响睡眠和食欲 病人亦诉有触痛, 畏光, 流泪和局限性或广泛的结膜充血 结膜下深部的斑点状充血较之巩膜外层炎者更浅蓝色 病变周围的球结膜及其上覆的球结膜均充血, 因仅眼球受累, 故睑结膜正常 病变区可为扇形或广泛的 ( 弥漫性巩膜炎 ); 可为充血的, 水肿的, 隆起的小结节 ( 结节性巩膜炎 ); 或可为一无血管区 ( 坏死性巩膜炎 ) 14% 的巩膜炎病人在 1 年内视力显著减退 坏死性巩膜炎的严重病例可致眼球穿破, 结果甚至丧失眼睛 20% 的弥漫性或结节性巩膜炎和 50% 的坏死性巩膜炎可伴有结缔组织疾病 当坏死性巩膜炎伴有类风湿性关节炎时, 则 10 年内的死亡率达 50%( 最常由于心肌梗死所致 ), 而细胞毒素免疫抑制法可大大的减少死亡率 治疗起始治疗是全身应用皮质类固醇 ( 例如泼尼松每日 1mg/kg) 如果巩膜炎对全身应用皮质类固醇治疗无反应或病人为坏死性巩膜炎和类风湿性关节炎时, 则需用全身免疫抑制剂, 诸如环磷酰胺或硫唑嘌呤 采用这种治疗时需密切监视造血系统, 肾脏和其他器官的功能, 并应在使用这些药物有经验的专家合作下进行 第四节瘢痕性类天疱疮 ( 眼瘢痕性类天疱疮 ; 良性粘膜类天疱疮 ) 结膜慢性, 双侧性, 进行性瘢痕形成和皱缩伴角膜混浊

36 瘢痕性类天疱疮为一自身免疫疾病, 由于抗结膜基底膜抗体的结合导致炎症 症状和体征通常开始时似慢性结膜炎, 进展为睑球粘连 ( 睑结膜与眼球间的瘢痕粘连 ), 倒睫 ( 睫毛向内 ), 干燥性角膜炎, 角膜新生血管形成和混浊及角化, 结膜皱缩和角化, 甚或失明 累及口腔粘膜时, 常有溃疡和瘢痕形成, 但累及皮肤时的瘢痕大泡和红斑的特征是不常见的 治疗泪液代用品和冷冻或电解倒睫可使病人舒适和减少眼感染的危险 对进行性瘢痕形成或角膜混浊需用全身免疫抑制法, 可用氨苯砜或环磷酰胺 这种治疗需监视造血系统, 肾脏和其他器官的功能, 并应在使用这些药物有经验的专家合作下进行 第六章眼眶病 第一节眶蜂窝织炎 眼眶组织的炎症可由鼻窦或牙齿感染蔓延而来, 也可由其他部位感染的转移性扩散或通过眼眶外伤带入的细菌所引起 病因学, 症状和体征眶蜂窝织炎最常见的原因是副鼻窦炎导致继发性眼眶炎症以及眼睑外伤后感染所致 症状包括眼眶剧痛, 眼睑红肿, 结膜充血和水肿, 眼球突出, 眼球运动障碍, 发热和全身不适且可能并发视神经炎而视力减退, 眼眶静脉的血栓性静脉炎引起海绵窦血栓形成, 全眼球炎和感染扩散到脑膜和脑部 诊断和治疗必须找出感染的原发部位 通过检查皮肤, 鼻咽部, 牙齿和口腔是有助的, 例如鼻窦的 X 线和 CT 检查 必要时需作结膜, 皮肤, 血液和口腔或鼻分泌物的培养 在培养结果出来之前即应开始应用抗生素治疗 ( 例如轻症病例口服头孢力

37 新 500mg, 每 6 小时 1 次, 共 14 日 ; 重症病例静脉注射头孢唑啉 1g, 每 6 小时 1 次, 共 7 日 ) 如疑有化脓或感染对抗生素治疗无反应时则应切开引流 第二节海绵窦血栓形成 海绵窦的脓毒性血栓形成伴慢性细菌性窦炎 症状和体征感染由邻近的含气蝶窦和筛窦直接或经导血管静脉蔓延而来 病人有眼球突出, 视乳头水肿, 严重的脑部症状 ( 头痛, 意识减退, 惊厥 ), 脑神经麻痹以及高热 诊断, 治疗和预后需作鼻分泌物和血的培养以及海绵窦, 含气窦, 眼眶和脑的 CT 扫描 在培养结果出来之前就须开始静脉注射大剂量抗生素 ( 例如萘夫西林 1-2g, 每 4-6 小时 1 次 ; 或头孢呋辛 750mg-1 5g, 每 6-8 小时 1 次 ) 治疗 手术引流感染 的含气窦成为必要, 特别是在 24 小时内对抗生素不起反应者 预后严重, 尽管 应用抗生素治疗, 但死亡率约 30% 第三节眼球突出 眼眶的炎症, 水肿, 肿瘤或外伤, 海绵窦血栓形成或眼球增大 ( 如先天性青光眼和单侧高度近视 ) 皆可引起一眼或两眼眼球突出 病因学, 症状和体征甲状腺功能亢进时眼眶组织水肿和淋巴浸润可引起单侧或双侧眼球突出 突发性单侧眼球突出通常是由于眼眶或副鼻窦的出血或炎症所致 历时 2-3 周发生者是慢性炎症或眼眶假瘤 ( 非新生物性细胞浸润和增生 ) 引起, 慢性发病者则为新生物所致 颈内动脉和海绵窦的动静脉瘤可致伴有杂音的搏动性眼球突出 外伤后发生的可能是由于颈动脉 - 海绵窦瘘所致, 可由眼球听诊得到证实 外伤或感染 ( 特别是面部 ) 可引起海绵窦血栓形成伴单侧眼球突出和发热 单侧高度近视或脑膜瘤

38 可引起单侧眼球突出 诊断对原因不明的单侧眼球突出应进行甲状腺功能检查, 如甲状腺功能正常或眼球突出是突发的, 则应作眼眶 CT 扫描或 MRI 以寻找眶内原因 眼球突出的程度可用眼球突出计测量, 如果眼球突出持续发展, 眼球的暴露可导致角膜干燥, 感染和溃疡形成 治疗治疗取决于病因学 治疗动静脉瘤应结扎受累的颈总动脉 甲状腺功能亢进引起的眼球突出可能在甲状腺功能亢进控制后消退, 偶有顽固病例需施行眼眶减压手术 当眼球突出时必须保护暴露的角膜 由甲状腺引起的眼球突出常有暴露性角膜炎 全身应用皮质类固醇常有助于控制水肿和假性肿瘤 ( 例如口服泼尼松每日 1mg/kg 共 1 周, 然后隔日 1 次, 共 5 周, 再逐步减到能控制眼球突出的最小剂量 ) 肿瘤则必须切除 第七章泪器病 第一节泪道狭窄 鼻泪管狭窄常由先天性异常或感染所致 病因学, 症状和体征先天性泪道狭窄常在出生后 3-12 周出现, 表现为一眼溢泪, 两眼受累者罕见 ( 溢泪是泪液不断的越过睑缘流到面颊部 ) 先天性泪道狭窄与因滴硝酸银或细菌感染所引起的新生儿结膜炎的不同点是前者起病迟和缺少脓性分泌物 后天性泪道狭窄伴溢泪是由慢性泪囊感染, 严重的或慢性的结膜炎引起的泪道炎性阻塞所致 其他引起阻塞的原因包括鼻中隔偏曲, 肥厚性鼻炎, 粘液息肉, 下鼻甲肥大或残留的先天性泪道狭窄 鼻部和面部骨折亦可引起机械性阻塞 长期的阻塞常导致泪囊感染 ( 泪囊炎 - 见下文 ) 压迫泪囊部常可使大量粘液或脓液自

39 泪点反流 治疗先天性泪道狭窄在出生后 6 个月常可自行消解 用指尖按摩方法将泪囊的内容物挤压入鼻泪管, 每日 2 次, 可加速解除阻塞 复发感染时则需间歇的滴用抗生素眼药水 如果阻塞不能自行消解则应扩张泪点和探通泪液排出系统 对婴儿施行探通时常需进行短暂的全身麻醉 对后天泪道狭窄则可滴局部麻醉剂例如 0 5% 丙氧苯卡因后进行扩张泪 点, 然后用钝头的泪管细针头将等渗盐水缓慢地冲洗鼻泪系统 ( 在盐水中加 1 滴荧光素便很容易发现鼻腔阻塞 ) 如果此法失败, 则施行泪道探通或可使其通畅, 对不完全阻塞者逐步用增粗的探针探通, 再用无菌等渗盐水冲洗, 或可成功 ; 完全阻塞者则需手术治疗, 从泪囊打通进入鼻腔 第二节泪囊炎 炎泪囊感染泪囊炎常继发于泪道狭窄 ( 见上文 ) 症状和体征急性泪囊炎时有疼痛, 泪囊周围红肿, 溢泪, 结膜炎, 睑缘炎, 发热和白细胞增多 急性炎症反复发作后可在泪囊部形成红且厚的变硬区 慢性泪囊炎只有泪囊部轻度肿胀 压迫泪囊部时可有脓液自泪点反流 泪囊可因分泌物的长期贮留而扩张, 形成大的粘液囊肿 如有脓肿形成, 穿破后可形成瘘管 治疗急性泪囊炎常可用热敷 轻症病例口服头孢力新 500mg, 每 6 小时 1 次 ; 重症病例静脉注射头孢唑啉 1g, 每 6 小时 1 次 如已形成脓肿则切开引流 当细菌培养出来后, 可改用对其敏感的抗生素全身应用 慢性泪囊炎可在用 0 5% 丙氧苯卡因或 0 5% 丁卡因进行局部麻醉后用探针扩张鼻泪管 引起鼻泪管阻塞的有关的鼻部或副鼻窦异常也应治疗 如果治疗失败, 可能需要施行鼻泪道插管术, 泪囊鼻腔吻合术或泪囊摘除术

40 (1) 病因 : 常因沙眼 鼻炎 鼻中隔弯曲 鼻息肉等使泪液潴留在泪囊内, 不能进入鼻腔, 细菌在泪囊内繁殖, 粘膜感染, 致病菌有肺炎球菌 链球菌 葡萄球菌 (2) 临床表现 : 自诉泪溢, 结膜慢性充血, 以内眦部最为明显, 压迫泪囊部有粘性或脓性分泌物从泪小点逆流至结膜囊, 若角膜损伤可导致化脓性角膜炎而危害视力 (3) 治疗 : 1 抗生素或磺胺类眼药水点眼, 滴眼前嘱病人先把泪囊内分泌物排出, 也可用上述药液冲洗泪囊 2 鼻泪道探通及扩张术 必须在无脓液的情况下进行, 以免损伤泪道粘膜 3 手术治疗 行鼻腔泪囊粘膜吻合术 (4) 眼睑及泪器病的护理一般护理 : 1 按眼疾病三级护理 2 睑缘病病人戴防护眼镜, 避免风 尘 烟 热刺激 涂硝酸银溶液时注意勿注入结膜囊内引起灼伤 3 对睑腺病人应早期热敷, 促进血液循环和炎症吸收 A. 睑腺炎病人脓点处轻擦, 洗干净, 然后用抗生素眼药水 B. 睑外翻由于治疗时间长, 治疗过程中保护角膜, 预防感染, 每日滴大量抗生素药水和眼膏, 用眼垫遮盖 手术护理 : 1 麦粒肿成熟, 局部变软, 压痛消失后方可切开引流, 切开排脓时应谨慎, 若脓腔未成熟而过早手术或在病灶处进行挤压, 则有蔓延成蜂窝组织炎 海绵窦血栓或败血症的危险 2 泪囊鼻腔粘膜吻合手术护理 术前用生理盐水加抗生素冲洗泪道 3 天, 用呋喃西林 黄连素点鼻 3 至 4 天, 检查鼻腔清洁度及炎症情况 术后 7 天左右冲洗泪道, 检查泪道是否通畅

41 第八章眼外伤 第一节眼或其邻近组织的外伤必须进行仔细检查以确定外伤的程度 应仔细检查并详细记录视力, 眼外肌运动的幅度, 前房深度, 眼睑和结膜撕裂以及异物的位置, 有无前房或玻璃体积血或白内障, 以保护病人和医师, 在工业外伤病例也可保护雇主 异物结膜和角膜异物是最常见的眼外伤, 但亦可发生眼内异物 如果眼球穿孔伤未诊断出来或角膜外伤后有继发感染, 则外伤虽似轻微也可以是很严重的 荧光素染色可使异物和擦伤处更为明显 检查时将麻醉剂 ( 例如 0 5% 丙氧 苯卡因 2 滴 ) 滴于结膜上, 分别翻转上, 下眼睑, 用双目放大镜或裂隙灯观察全部结膜和角膜 结膜异物可用湿润的消毒棉签拭去 角膜异物如不能用冲洗方法去除时, 可在放大镜或最好在裂隙灯下用消毒的异物铲的尖头或皮下注射针头小心剔除 钢或铁质异物如不立即去掉, 则将在角膜上留下锈环, 故需在裂隙灯放大下去除之 很小的异物去除后须应用抗生素眼膏 ( 例如杆菌肽 / 多粘菌素 B 或 10% 磺胺醋酰钠 ) 如果异物较大, 其治疗方法与任何原因造成的角膜擦伤相同 : 用作用短暂的睫状肌麻痹剂 ( 例如 1% 环戊通 1 滴 ) 散大瞳孔, 涂入上述的抗生素眼膏, 并敷以眼垫紧紧包封患眼一夜 眼用皮质类固醇有促使真菌和单纯疱疹病毒生长的倾向, 故应禁用 角膜上皮再生迅速, 在眼垫下, 大面积的角膜上皮擦伤可在 1-3 日内愈合 外伤后 1-2 日最好由眼科医师随访检查一次, 特别是异物用针或异物铲剔除者 眼内异物应立即由眼科医师手术治疗 用 1% 环戊通 1 滴和 2 5% 去氧肾 上腺素 1 滴散大瞳孔以检查晶体状, 玻璃体和视网膜 须全身和局部应用抗菌药, 例如联合应用庆大霉素 1mg/kg, 静脉注射, 每 8 小时 1 次 ( 如肾功能正常 ) 和头孢 唑啉 1g, 静脉注射, 每 6 小时 1 次 ; 同时局部滴用 0 3% 庆大霉素眼药水, 每 小时 1 次, 每次 1 滴 如果眼球有撕裂伤, 则不能用眼膏 放置防护眼罩于眼部 以防意外的压力将眼内容物经穿孔部位挤出 病人在手术准备时切勿食用任何东 西

42 第二节挫伤和撕裂伤 眼睑挫伤 ( 黑眼 ) 的最初 24 小时应当用冰袋冷敷, 次日改用热敷可有助于血肿吸收 小的眼睑撕裂伤可用细丝线缝合修复 睑缘撕裂伤最好由眼科医师修复, 因须保证对位良好和避免外形有切迹 大的眼睑撕裂伤, 特别是累及泪小管者, 亦应由眼科医师修复 眼球外伤可严重损伤眼球内部结构, 可造成前房和玻璃体积血, 视网膜出血或脱离, 虹膜撕裂, 白内障, 晶状体脱位, 青光眼, 眶底骨折甚或眼球破裂 在送眼科医师处理之前需先进行急诊处理, 包括减轻眼部疼痛 ( 例如哌替啶 50mg, 肌内注射, 每 3 小时 1 次 ), 用 1% 环戊通 1 滴和 2 5% 去氧肾上腺素 1 滴保持 瞳孔散大, 给予防护眼罩, 为防止感染可参见上述眼内异物所论及的局部和全身应用抗菌药 禁止用力撑开受伤眼的眼睑以免加重创伤 眼球撕裂伤时, 局部应用抗生素时只能用眼药水, 因眼膏会进入眼球内 为避免开放性伤口真菌污染的危险, 故创口缝合前禁用皮质类固醇 极罕见者, 眼球撕裂伤后, 未受外伤的对侧眼发炎 ( 交感性眼炎 ) 而可能视力减退乃至失明 挫伤后发生的前房积血 ( 外伤性前房积血 ) 可能潜伏严重的情况, 故需请眼科医师诊查 前房积血可能会发生复发性出血, 青光眼和角膜血染 需给予眼罩以保护眼睛防止进一步外伤 如果眼压升高须给予碳酸酐酶抑制剂 ( 例如乙酰唑胺 250mg-1g/d, 分次口服 极少的病例可能需要遮盖双眼和镇静 氨基己酸 50mg/kg, 每 4 小时口服 1 次 ( 勿超过 30g/d), 共 5 日, 可减少复发性出血 禁用口服和局部应用含非类固醇消炎药的制剂, 因他们可促使再出血 非眼科专业医师遇到这种病例不应随便应用缩瞳剂和散瞳剂 偶有复发性前房积血伴继发性青光眼的病人则需由眼科医师施行手术清除前房积血 第三节烧灼伤 一 眼睑烧灼伤

43 眼睑烧灼伤应当用无菌等渗盐水彻底清洗, 再盖以凡士林纱布或涂抗菌药眼 膏 ( 例如红霉素 ), 然后再用无菌的弹力绷带或松紧织物包缠头部进行压迫包扎直 至表面愈合为止 角膜和结膜的化学性烧灼伤是很严重的, 应即用水,0 9% 氯化钠或其他 刺激性小的液体充分冲洗 倘方便, 冲洗前可用 0 5% 丙氧苯卡因 1 滴作表面 麻醉, 但切勿拖延冲洗, 并应至少冲洗 30 分钟 化学性虹膜炎应当滴用作用持久的睫状肌麻痹剂 ( 例如 1% 阿托品溶液 ) 角膜上皮缺损须用抗生素眼膏治疗( 例如 10% 磺胺醋酰钠 ) 并盖以眼垫 应避免多用局部麻醉剂 开始时眼部疼痛可能需要服用可待因 30-60mg 或肌内注射哌替啶 50mg, 每 4 小时 1 次 严重的烧灼伤需眼科医师作特殊处理以挽救视力和防止严重的并发症, 如虹膜睫状体炎, 眼球穿孔和眼睑畸形 凡眼部有严重充血或正常上皮缺损的病人, 都应在 24 小时内请眼科医师诊治 二 玻璃体浑浊有时我们突然发现眼前有一些小黑点, 或者是象头发丝一样的东西在飘来飘去, 这是怎么一回事呢? 是不是要紧呢? 于是急忙到医院就诊, 结果医生告诉我们, 原来这是我们眼球中的玻璃体发生了问题, 那么什么是玻璃体? 玻璃体是位于眼球中后段的内容物 正常情况下呈透明的凝胶状态 其中 99% 是水, 还有少量胶原 透明质酸等组成 玻璃体具有重要的屈光功能, 并对眼球起支持作用 在病理情况下, 玻璃体凝胶状态破坏, 变为液体 这种情况医学上称玻璃体液化, 是玻璃体的一种变性过程 透明质酸因代谢 光化学作用发生解聚, 胶原纤维支架塌陷浓缩, 水分析出 同时, 由于固体成分凝聚, 或者有血液及其他有形成份侵入, 使玻璃体的透明性改变, 出现不透明体, 称玻璃体混浊 这时就会看到眼前有点状或丝状黑影飘动 玻璃体混浊不是单纯的一种疾病, 它可以由多种疾病引起 那么, 哪些疾病会引起玻璃体混浊? 多种眼疾可以引起玻璃体混浊, 最常见的是老年性变性 近视性变化 玻璃体后脱离和生理性飞蚊症, 此外视网膜脱离 葡萄膜炎 原发性家族性淀粉样变性 闪光性玻璃体液化等也可出现眼前黑影等临床表现 诊断 1 自视眼前有黑影, 形状不一, 或浓或淡, 眼珠转动时呈无规律之运动

44 2 轻者不影响视力, 重者影响视力 3 眼底镜彻照法检查, 令被检眼上下 左右转动时, 可见有黑色或半透明之点状 条状 块状混浊飘动 4 裂隙灯显微镜加前置镜检查, 可观察混浊物的位置及性状 (1) 弥漫性棕黄色点状, 间有暗红色凝块或条索者为出血性混浊 (2) 淡黄色点状 白色絮状 白色雪球样混浊, 并伴有见葡萄膜炎症者为炎性混浊 (3) 玻璃体活动度增加, 其间有黑色的光学空间, 混浊呈半透明膜状者为玻璃体变性混浊 5 必要时作眼超声检查及眼电生理检查, 有助了解玻璃体混浊的性质及视网膜状况 三 不同异物引起眼损伤及其处理眼的异物伤比较常见 根据异物的性质可分为金属异物和非金属异物两类 大多数异物为铁 钢磁性金属异物, 也有非磁性金属异物如铜和铅 非金属异物包括玻璃 碎石及植物性 ( 如剌 木 ) 和动物性 ( 如毛 刺 ) 异物等 不同性质的异物在眼的不同部位所引起的损伤及其处理各有不同 ( 一 ) 球外异物 1. 眼睑异物多见于爆炸伤时, 可使上 下眼睑布满细小的火药渣 尘土及沙石, 对较大的异物可用镊子夹出 2. 结膜异物常见的有灰尘 煤屑等, 多隐藏在睑板下沟, 穹窿部及半月皱襞, 异物磨擦角膜会引起刺激症 可在用表面麻醉剂点眼后, 用元菌湿棉签拭去异物, 然后点抗生素眼药水 3. 角膜异物以煤屑 铁屑较多见, 有明显的刺激症, 如刺痛 流泪 眼睑痉挛等 铁质异物可形成锈斑, 植物性异物容易引起感染 对角膜浅层异物, 可在表面麻醉下, 用盐水湿棉签拭去, 较深的异物可用消毒的注射针头剔除, 如有锈斑, 尽量一次刮除干净 对多个异物, 可分期取出, 即先排出暴露的浅层异物, 对埋在角膜深层的异物可暂不处理 如果异物较大, 已部分穿透角膜进入前房, 应在手术室行

45 异物摘出术, 必要时缝合角膜伤口 挑出角膜异物时应严格执行无菌操作, 异物取出后点抗生素眼液或眼膏, 包扎伤眼, 促进角膜愈合 4. 眼眶异物常见的眶异物有金属弹片 汽枪弹, 或木 竹碎片 可有局部肿胀 疼痛 若合并化脓性感染时, 可引起眶蜂窝组织炎或瘘道 由于眶内金属异物多被软组织包裹, 加上眶深部有精细的神经 血管和肌肉等组织结构, 因此对眶深部的此类异物可不必勉强摘出 植物性异物会引起慢性化脓性炎症, 应尽早完全取出 ( 二 ) 球内异物球内异物是严重威胁视力的眼外伤, 异物的损伤作用包括异物对眼内组织结构的机械性破坏 化学及毒性反应 透发感染以及由此造成的后遗症 例如, 异物穿过角膜 晶体可引起角膜穿孔 色素膜嵌顿, 角膜混浊及白内障 ; 穿过色素膜或视网膜可造成眼内出血 铁质异物在眼内溶解氧化, 对视网膜有明显的毒性作用 氧化铁与组织蛋白结合形成不溶性含铁蛋白, 沉着于各组织, 表现为棕色沉着物称为眼铁锈症, 可造成视力丧失 含铜量 80% 以上的异物会引起急性无菌性化脓性炎 铜在眼内组织沉着可引起铜锈症, 在角膜后弹力层有棕黄色色素沉着, 晶体前囊上可出现葵花状混浊 异物带入致病微生物, 可引起眼内感染, 造成失明 球内异物的临床表现往往与以上各种因素有关 诊断 : 应根据以下几点综合考虑 1. 外伤史如敲击金属史, 爆炸伤等 少数病人可能无自觉的外伤史 2. 临床表现常伴有眼球穿孔伤的症状和体征 根据异物的大小 性质和致伤情况, 就诊的早晚, 临床表现可为多种多样 3. 伤口及伤道的检查发现穿孔伤口是球内异物诊断的重要依据 如角膜有线状伤口或全层瘢痕, 相应的虹膜部位有小孔, 晶体局限性混浊, 表明有异物进入眼内, 巩膜伤口较难发现, 应根据眼部检查及辅助检查方法判断 在前房 晶体 玻璃体以及眼底的异物, 如果屈光间质尚透明, 可在裂隙灯或检眼镜下直接看到 必要时应作前房角镜或三面镜检查 4. 影像学或电磁学方法检查采用 X 线摄片 超声波 CT 扫描或磁共振成像等, 可以检查出不同性质的

46 异物 这几种方法各有优点, 可根据条件选用 对磁性异物, 还可用电声异物定位器帮助诊断 ( 三 ) 眼外伤的家庭急救发生眼外伤后, 伤员本人及救助者首先要判明受伤的部位 性质和程度, 然后根据不同的情况给予相应的处理 颜面部由于受到钝性打击, 仅引起眼眶周围软组织肿胀而无破口的, 因眼眶周围组织血管分布丰富, 皮下出血后往往肿起大块青紫, 故受伤后切不可按揉或热敷以免加重皮下血肿 而应立即冰袋或凉手巾进行局部冷敷, 以期消肿止痛 24 小时后可改为热敷, 以促进局部瘀血的吸收 凡是仅为眼外部皮肤破裂而眼球无损伤者, 必须注意保持创面清洁, 不可用脏手或不洁的布块擦捂伤口, 以免引起感染累及眼球而影响视力 用干净的敷料包扎后, 尽快送往医院眼科进行清创缝合, 减少日后流下较大疤痕的机会 如果眼球受到钝性撞击或擦伤后, 伤员可出现眼内异物感 畏光 流泪 若损伤角膜还会出现剧痛 此时, 如有氯霉素眼药水, 可用来点眼以预防感染 而后用干净的纱布或手绢遮盖眼睛后去医院治疗 若是眼部受伤时, 有异物直接刺入或划过眼球, 导致眼球破裂, 伤员自觉有一股热泪涌出, 随即视物不清并伴有疼痛 此时救助者要让伤员立即躺下, 严禁用水冲洗伤眼或涂抹任何药物, 只需在伤眼上加盖清洁的敷料, 用绷带轻轻缠绕包扎即可, 严禁加压 包扎的目的仅在于限制眼部活动和摩擦加重的损伤 并减少光亮对伤眼的刺激 所有眼部外伤均需双眼包扎, 以免健眼活动带动伤眼转动而造成摩擦, 使伤情加重 然后迅速将伤员送注医院抢救, 不得耽误片刻, 尽管有时仅为一眼, 若得不到及时的治疗处理, 另一眼也将会受到影响而失明 有时小孩手握竹筷或铅笔奔跑不慎跌倒, 竹筷或铅笔扎入眼内, 造成眼球贯通伤, 对于插入眼球里的异物原则上不应将其硬行拉出 有的伤口会有一团黑色的虹膜或胶胨状的玻璃体等眼内容物冒出, 此时绝不可将其推回眼内, 以免造成感染, 只需让患儿躺下, 在伤眼上加盖清洁敷料后即可抬送医院抢救 途中劝阻患儿哭闹, 尽量减少颠簸以减少眼内容物的涌出 四 眼部外伤后的冷热敷冷热敷在治疗眼睛伤病的应用上, 可以说是相当普遍, 但具体何时该用冷敷

47 何时该用热敷, 要视不同病变而定, 并非千篇一律, 否则, 非但没起到辅助治疗的作用, 反倒使病情加重 一般情况, 急性期用冷敷 ( 即 : 冰敷 ), 慢性期则用热敷 眼睛外伤肿胀或眼皮手术后, 应立刻冰敷, 其效果极佳 其目的一则消肿, 二则可以止痛 慢性眼睑炎 针眼 慢性角结膜炎等疾病时, 则以热敷为佳 因为热敷可以促进局部组织的血液循环, 放松眼部周围的肌肉, 且具有促进炎症吸收的作用 冷敷是用冰冷的毛巾或者纱布敷于患处, 时间一般为每次三十分钟, 一天约四到六次, 若是有伤口, 在伤口上冷敷, 就要保证毛巾干净, 避免感染 而热敷则是用毛巾浸在比洗澡水热一些的温水中, 拧干后敷在眼皮上, 待毛巾冷了后再换 每次热敷五到十分钟, 一天约三到四次 若有眼药使用, 则在热敷后点药, 可增加效果 冷敷和热敷只是辅助的简易方式, 患有眼疾一定要看医生, 请他们给予恰当的诊断和治疗 第九章葡萄膜炎概述为葡萄膜 ( 虹膜, 睫状体和脉络膜 ) 任一部分的炎症 葡萄膜由虹膜, 睫状体和脉络膜组成 其上覆的视网膜的炎症称为视网膜炎, 或视神经的炎症称为视神经炎, 可伴发或不伴发葡萄膜炎 葡萄膜炎常按解剖划分为前葡萄膜炎, 中间葡萄膜炎, 后葡萄膜炎及弥漫性葡萄膜炎 前葡萄膜炎主要局限于眼前节, 包括虹膜炎和虹膜睫状体炎 中间葡萄膜炎亦称周边葡萄膜炎, 他位于葡萄膜的中部, 在睫状体和平坦部区紧靠虹膜后面和晶状体, 故自此以后交替的称之为睫状体炎和平坦部炎 后葡萄膜炎意味着许多型的视网膜炎, 脉络膜炎或视神经炎的任一种 弥漫性葡萄膜炎意指炎症累及葡萄膜的所有部分, 包括前部, 中间和后部的结构 症状和体征葡萄膜炎的症状和体征难以捉摸, 主要根据炎症的部位和严重与否而不同 前葡萄膜炎典型的症状有疼痛, 充血, 畏光和视力减退 前葡萄膜炎的体征包括瞳孔缩小和邻近角膜的结膜充血, 即所谓角膜缘周围充血 生物显微镜 ( 裂隙灯 ) 所见包括房水内细胞和闪辉以及角膜后沉着物, 后者为细胞群和蛋白质物质粘附于角膜内皮

48 中间葡萄膜炎典型的症状是不痛和有飘浮物以及视力减退 中间葡萄膜炎的体征包括玻璃体有细胞和在平坦部尤其在下方常见到细胞凝聚物 中间葡萄膜炎用间接检眼镜检查最易识别 特发性中间葡萄膜炎称为平坦部炎, 甚常见, 将论述于下 后葡萄膜炎可有各种各样的症状, 但与中间葡萄膜炎一样最常引起飘浮物和视力减退 体征包括玻璃体内有细胞, 视网膜和 / 或脉络膜下有白色或黄白色病变, 渗出性视网膜脱离, 视网膜血管炎和视神经水肿 弥漫性葡萄膜炎可出现上述任何或全部的症状和体征 并发症葡萄膜炎的眼部并发症可引起极度和不可逆的视力减退, 特别是当未诊断出或治疗不当时 最常见的并发症有白内障, 青光眼, 视网膜脱离, 视网膜, 视神经或虹膜的新生血管形成, 以及囊样黄斑水肿, 这是葡萄膜炎引起视力减退最常见的原因 故病人疑有葡萄膜炎时必须立即进行全面的眼科检查 第一节伴葡萄膜炎的综合症在本书的其他章节中已较充分的讨论了引起葡萄膜炎常见的全身性疾病 虽然在下文中简短的论述较常用的治疗, 但仍应由有经验的眼科医师治疗这种疾病 关节强直性脊椎炎是前葡萄膜炎常见的原因, 常引起眼痛, 红, 畏光和视力减退, 通常为一眼发病 男性往往多于女性 与 HLA-B27 以及与其他 HLA-B27- 相关疾病有关, 包括牛皮癣关节炎, 炎性肠病和 Reiter 综合症, 后者是包括结膜炎 / 葡萄膜炎, 关节炎和尿道炎的三联症 炎症发作时需局部应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂 青年类风湿性关节炎, 特别是少关节者, 特征是引起双侧慢性虹膜睫状体炎 但不像大多数的前葡萄膜炎那样, 青年类风湿性关节炎引起的其特点是不引起疼痛, 畏光和结膜充血, 故曾称之为白色虹膜炎 本病往往女孩多于男孩, 且在两种性别,80% 以上为阳性抗核抗体滴度 炎症加重时需局部应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂 Behet 综合症在美国罕见, 但在中东和远东则为葡萄膜炎较常见的原因 且已证明在大多数人群中本病与 HLA-B5 和 HLA-B51 相当密切 典型的眼部所见

49 包括伴有前房积脓的严重的前葡萄膜炎, 视网膜血管炎和视神经炎 临床过程通常严重, 且多次复发 诊断需要观察伴有的临床表现, 诸如口疮性溃疡或生殖器溃疡, 皮炎包括结节性红斑, 血栓性静脉炎, 或附睾炎 口疮小溃疡可作活组织检查以证明闭塞性血管炎 局部和全身应用皮质类固醇以及并用睫状肌麻痹剂可减轻眼内炎症 但大多数病人最后需加用强力的免疫抑制剂诸如环孢菌素或苯丁酸氮芥, 二者可控制炎症并可避免长期应用皮质类固醇治疗引起的严重并发症 平坦部炎是指特发性中间葡萄膜炎, 是中间葡萄膜炎最常见的一型 症状和体征以及飘浮物已在上文中间葡萄膜炎中述及 飘浮物是由于细胞在玻璃体内或由于黄斑中心四周围的视网膜血管渗漏的液体所致, 后者称为囊样黄斑水肿 渗出物和浓缩的玻璃体在平坦部区可呈典型的雪堤样外观 常用的治疗为局部应用皮质类固醇, 但特别严重的或慢性病例可能需要冷冻疗法或玻璃体切割术 弓形体病是引起有免疫力病人视网膜炎最常见的原因 大多数病人是先天性传播, 但亦可为后天性者, 特别是病人接触猫, 生的或煮烧不够的肉类的影响 飘浮物和视力减退可能是由于细胞在玻璃体内, 或由于视网膜病变或瘢痕 可同时累及眼前节而伴有疼痛, 红和畏光 化验室检查包括应用酶联免疫吸附法或免疫荧光法测定抗弓形体属抗体,IgG 和 IgM 滴度 对患有危及视觉结构例如视神经和黄斑的后部病变的病人以及免疫受损的病人则需进行治疗 常用多种药物治疗, 包括乙胺嘧啶, 磺胺类, 克林霉素, 并选择性应用皮质类固醇 ( 未同时应用抗生素者则不能应用 ) 巨细胞病毒是引起免疫受损病人视网膜炎最常见的原因, 累及 25%-40% 的艾滋病病人, 典型者,T- 淋巴细胞计数 <50 细胞 /μl 先天性感染甚罕见但可发生 诊断主要依靠临床上直接或间接眼底检查法所见 在免疫受损的人群中有限度的进行血清学测试已证明阳性抗体滴度相当普遍 应用适当的抗病毒剂治疗为一临床研究迅速开展的领域, 虽然更昔洛韦, 磷甲酸和 Cidofovir 已普遍应用, 但令人遗憾的是这些药物不是杀病毒剂 照例总是再活化, 故应常规应用长期或维持疗法 疱疹病毒族其他成员, 特别是带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒亦可引起眼内炎症 前葡萄膜炎更为常见并常伴有或随之发生皮炎和角膜炎症或巩膜炎症, 这分别指角膜炎和巩膜炎 很少见的是带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒引起一迅速进展

50 的急性视网膜坏死, 并常伴有稠密的玻璃体炎 1/3 的病例发展为双侧性以及 3/4 的病例导致视网膜脱离 艾滋病, 带状疱疹和单纯疱疹视网膜感染的病人可出现甚轻的玻璃体炎 玻璃体活组织检查作培养和聚合酶链反应分析可有助于辨认疱疹病毒 治疗包括静脉注射阿昔洛韦和静脉注射以及玻璃体内注射更昔洛韦或磷甲酸 弓蛔虫病是幼年时视网膜炎最常见的原因之一 食入犬弓蛔虫后感染随之发生, 犬弓蛔虫最常见于幼犬的粪中 葡萄膜炎很少见于全身内脏有游走性蚴虫者, 但其特点是只有一些蚴的轻度全身感染的病例却发生葡萄膜炎 由弓蛔虫病引起的典型的三型葡萄膜炎均曾见到 : 邻近或累及视神经或黄斑的后极部肉芽肿 ; 累及平坦部引起中间葡萄膜炎的眼底周边部肉芽肿 ; 严重的弥漫性眼内炎症称为眼内炎 化验室检查须包括抗弓蛔虫属抗体,IgG 和 IgM 滴度 治疗限于局部和全身应用皮质类固醇 抗蠕虫药不推荐应用 鸟枪弹样脉络膜视网膜病变为一病因不明的慢性, 双侧性中间或后部葡萄膜炎, 主要累及 岁者 女性常多于男性 与 HLA-A29 密切有关, 测试 Ⅰ 型亚型则 80%-95% 的病人为阳性 典型的症状是飘浮物和视力减退 特征性体征有中度至重度的玻璃体炎以及多处呈辐射状或条纹状图案的脉络膜炎 囊样黄斑变性是常见的引起视力减退的并发症 眼周和全身应用皮质类固醇常可改善视力, 尽管这些疗法仍常可复发或无效 拟眼部组织胞浆菌病综合症往往发生于来自俄亥俄, 密苏里和密西西比河流域的病人 根据流行病学的研究证明本病主要为真菌引起 黄斑疾病伴有 HLA-B7 发生多灶性脉络膜炎, 常有视乳头周围的瘢痕形成以及偶尔有来自脉络膜新生血管的黄斑出血 无玻璃体炎 病人可多无症状, 除非脉络膜瘢痕或新生血管形成累及视神经或中心凹而引起视力减退 80% 的病例皮肤试验阳性 胸部 X 线检查常显示特征性的钙化灶 治疗主要是限制新生血管形成, 这种病例可用激光光凝, 且常并用眼周皮质类固醇注射, 此已证明有效 梅毒的任一期均可引起葡萄膜炎, 包括一期, 二期, 三期和潜伏期梅毒 症状和体征是多种多样的, 曾描述有前部, 中间, 后部和弥漫性葡萄膜炎 化验室检查包括非特异性的性病研究所梅毒检验法和较特异性的密螺旋体属抗体试验 有效治疗需静脉注射青霉素 日 炎症特别严重的病例可加用局部和全身

51 应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂, 但亦须在开始全身应用青霉素后方可应用 结核在美国不是引起葡萄膜炎常见的原因, 但在发展中国家则相当普遍 根据对精制蛋白衍生物的阳性皮肤反应或胸部 X 线特征性的改变而往往可作出推测性的诊断 治疗至少需要应用 4-6 个月的多种抗结核药物, 当眼内炎症严重时常需合并局部和全身应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂 Vogt-Koyanagi-Harada 综合症亦称葡萄膜大脑炎, 是一伴有皮肤和神经病学异常的弥漫性葡萄膜炎为特征的不常见的全身性疾病 本综合症最常累及有色人种特别是亚洲人, 亚洲印第安人和美国印第安人的后裔为普遍 女性病人为男性的 2 倍多, 特别以 岁者为多 本综合症的病因学尚不清, 但其与 Ⅱ 型 HLA 特别是 HLA-DR4 密切相关, 故认为是一直接抗脉络膜黑素细胞的自身免疫机制问题 神经病学的症状出现早, 有耳鸣, 听觉不良, 眩晕, 头痛和假性脑膜炎 本病的皮肤所见常出现较晚, 有白斑, 白发和脱发, 常累及头部和颈部 眼部所见有前葡萄膜炎, 玻璃体炎, 视神经水肿和脉络膜炎, 常伴有覆于其上的视网膜渗出性脱离 治疗包括局部和全身应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂 严重或长期发作的病例则可能需要较强的免疫抑制剂, 诸如环磷酰胺或苯丁酸氮芥 交感性眼炎是一罕见的双侧肉芽肿型葡萄膜炎, 见于一眼穿孔伤或手术后 交感性眼炎估计发生在 0 5% 的非手术和 <0 1% 的手术穿通眼球的伤口 如同 Vogt-Koyanagi-Harada 综合症, 其潜在机制认为是一直接抗脉络膜黑素细胞的自身免疫反应 约 80% 的病例在外伤后 2-12 周内出现葡萄膜炎 然而曾报道个别的病例在最初外伤后早则 1 周迟则 年发生 典型的症状是交感眼即未受伤眼出现飘浮物和视力减退 可为前部, 中间, 后部葡萄膜炎, 但脉络膜炎是常见的, 且覆于其上的视网膜常发生渗出性视网膜脱离 治疗需长期应用皮质类固醇和免疫抑制剂 严重的外伤, 失明眼在 2 周内视力丧失者应予考虑施行预防性眼球摘除术以防损及另眼 眼肉样瘤病有各种不同的表现, 已知全身性肉样瘤病病人有 10% 发生葡萄膜炎, 但也可为单独发生眼部炎症者, 故造成诊断困难 可发生前部, 中间, 后部葡萄膜炎的症状和体征 一个临床上认为是肉芽肿者在无诊断性活组织检查的情况下, 则诊断仍然是假设性的 然而特征性的胸部 X 线检查或放射性镓扫描证明肺门腺病或泪腺炎症, 测定血清血管紧张素转换酶和溶菌酶水平 ( 此反映活动

52 性肉芽肿病 ) 或皮肤试验无反应则可提供证据 不应鼓励对临床上正常的组织进行所谓泪腺或结膜活组织检查, 因为成功率极低 局部和全身应用皮质类固醇和睫状肌麻痹剂是主要的疗法 眼内炎为一严重的急性弥漫性葡萄膜炎, 由眼内感染引起 大多数病例由革兰氏阳性细菌引起, 不过也可由革兰氏阴性细菌, 真菌和原虫引起 极大多数病例是外伤后或眼内手术后的外源性侵入 不常见的是感染经过血流进入眼内, 这大多有全身性手术史或脓肿史, 近期牙齿手术史以及由静脉注射针管或滥用药物所致 眼内炎为一急诊病, 感染可迅速由眼蔓延至眼眶和中枢神经系统 典型的眼内炎, 疼痛和视力减退的症状严重, 眼内炎的体征亦同样严重 诊断时需高度怀疑病人是否有引起眼内炎的相当危险的因素 最初的治疗应包括眼内和全身应用广谱抗生素 然后应根据取自房水和玻璃体液作革兰氏染色, 培养和药物敏感试验的结果再选用有效的抗生素治疗 眼内皮质类固醇的应用对象应为选择性的 本病即使早期适当治疗, 视力预后常甚差 第二节假性综合症 许多假性综合症可引起与葡萄膜炎极为相似的眼内炎症, 并应予以适当的临床处理 眼内恶性肿瘤在极年轻者或中年以上者可伴有明显的眼内炎症 在儿童, 最常见的眼内肿瘤是视网膜母细胞瘤和白血病 ; 而在成年人应考虑脉络膜恶性黑色素瘤和巨细胞淋巴瘤, 后者曾称网状细胞肉瘤 症状可甚轻微, 儿童有斜视或瞳孔区红光反射消失 ( 白瞳征 ), 成年人有飘浮物和视力减退 视网膜母细胞瘤和恶性黑色素瘤的病例用直接或间接检眼镜检查或超声探查在眼底可见典型的团块, 并须估计是否有全身转移 治疗最好由熟悉测定和治疗眼内恶性肿瘤的眼科医师来执行 较少见的假性综合症有视网膜色素变性, 视网膜色素变性是遗传性视网膜变性中的一大类, 其特点是视野丧失和夜间视觉减退 ( 夜盲 ) 并对药物诸如磺胺类, pamidronatedisodium( 为一骨质吸收抑制剂 ) 和利福布丁 (rifabutin) 无反应, 后者用于防治艾滋病病人和治疗鸟型结核分枝杆菌感染

53 第十章视网膜病 第一节血管性视网膜病变 本病是由眼部或全身性血管疾病引起的视网膜出血, 渗出, 水肿, 缺血或梗塞 血管性视网膜病变包括高血压性视网膜病变, 糖尿病性视网膜病变, 视网膜中央动脉阻塞和视网膜中央静脉阻塞 一 高血压性视网膜病变由高血压引起的视网膜病变 高血压性视网膜病变发生在慢性特发性高血压, 恶性高血压和妊娠高血压综合症 由高血压性动脉硬化发展而来, 此指对慢性高血压反应而引起小动脉增厚 这些硬化性改变导致小动脉反光增宽且暗淡 在高血压性视网膜病变的早期, 眼底呈现普遍性或局灶性视网膜小动脉缩窄 当疾病进展时出现浅层火焰状出血和因视网膜缺血引起的小的白色表浅病灶 ( 棉絮状斑 ) 晚期可见黄色硬性渗出物, 是由于脂质沉积于视网膜深层, 脂质来自视网膜血管渗漏 这些渗出物可在黄斑部形成星芒状 在严重高血压病人视乳头充血和水肿 治疗高血压性视网膜病变和高血压性动脉硬化主要用药物控制高血压 二 糖尿病性视网膜病变各种各样的病理性视网膜改变是慢性糖尿病的特征 这一致盲的主要原因在胰岛素依赖型糖尿病 (IDDM;Ⅰ 型糖尿病 ) 中特别严重, 但也常见于慢性非胰岛素依赖型糖尿病 (NIDDM;Ⅱ 型糖尿病 ) 视网膜病变的程度与糖尿病病程的长短有极密切的关系 症状, 体征和诊断非增生型视网膜病变 ( 曾称背景型视网膜病变 ) 的特征有毛细血管渗透性增

54 加, 微动脉瘤, 出血, 渗出和水肿 非增生型视网膜病变的早期通常无视觉症状 然而少数病人特别是 NIDDM 病人可在早期出现明显的视觉改变 因此检查指导包括 NIDDM 病人自诊断成立开始就应每年进行检查 ;IDDM 病人在诊断患有糖尿病 5 年后就应开始每年检查 女性糖尿病者怀孕期间应每 3 个月检查 1 次 糖尿病性视网膜病变检眼镜检查时见到的第一个体征常是位于视网膜后极部的静脉扩张和小红点 这种小红点是毛细血管微动脉瘤, 此可通过荧光素血管造影加以证实 小红点和视网膜出血斑点以及深层水肿和脂质渗出物可损害黄斑功能 晚期症状与毛细血管灌注减低以及黄斑水肿所致的视力普遍减退有关 黄斑水肿是糖尿病病人视力损害的常见原因, 荧光素血管造影则是发现和证实黄斑水肿最好方法 棉絮状斑 ( 软性渗出物 ) 是视网膜灌注减低引起的微小梗塞, 呈白色且模糊不清位于血管下 硬性渗出物由慢性水肿引起, 呈黄色且一般深达视网膜血管 增生型视网膜病变的特征有异常的血管新生 ( 新生血管形成 ), 新生血管在玻璃体表面生长或伸入玻璃体腔内 疾病进展阶段可发生新生血管膜, 而可引起牵引性视网膜脱离 玻璃体积血可由新生血管形成所致 视觉症状多变, 取决于病理过程 例如当玻璃体积血时可致突然的严重视力减退 如果伴有严重视网膜缺血, 广泛新生血管形成或广泛纤维组织形成, 则增生型视网膜病变的视觉预后更应警惕 治疗主要应控制糖尿病和血压 糖尿病的控制和并发症检查证实强度胰岛素疗法可延缓 IDDM 病人糖尿病性视网膜病变, 肾病和神经病变的发作和减慢其进展 视觉症状有视力模糊, 一眼或两眼视力突然减退, 视野内出现黑点或闪光感者, 皆应随时请眼科医师会诊 广泛视网膜光凝术可减轻或消除增生型视网膜病变和虹膜新生血管形成 早期光凝术可减少发生新生血管性青光眼的危险 玻璃体切割术对玻璃体积血的病例是有帮助的 三 视网膜中央动脉阻塞视网膜中央动脉阻塞造成无痛的, 突然的单眼失明 阻塞可由于栓子 ( 粥样硬化斑的播散, 心内膜炎, 脂肪栓子, 心房粘液瘤 ) 或

55 是硬化的中央动脉的血栓形成, 另一重要原因是颅内动脉炎 视网膜动脉分支阻塞常由栓子引起 瞳孔直接对光反应迟钝, 但当另一眼被照射时则迅速收缩 在急性病例, 检眼镜检查时在苍白而混浊的眼底有一鲜红色的中心凹 ( 樱桃红点 ) 典型的, 动脉变细甚或似无血柱, 有时可看到栓子阻塞处, 如不很快解除, 则发生视网膜梗死, 而可致永久性的失明 如仅一主要分支阻塞而非主干阻塞, 则眼底的异常仅局限于该分支供养的视网膜区, 除非阻塞解除, 否则遗留一个永久性的不完全的视野缺损区 治疗应紧急处理 通过在闭合的眼睑上进行间歇性的手指按摩或前房穿刺术以降低眼压, 可能使栓子移动进入较小的动脉分支中, 从而缩减视网膜缺血区 四 视网膜中央静脉阻塞视网膜中央静脉阻塞常见于老年病人 青光眼, 糖尿病, 高血压, 血粘度增加或红细胞比容升高是诱发因素 年轻人发生本病的少见, 可为特发性或为视网膜静脉炎所致 症状, 体征和诊断无痛的视力减退不如视网膜中央动脉阻塞那样急剧 视网膜静脉扩张迂曲, 眼底充血和水肿, 有大量视网膜出血 如果阻塞仅累及静脉分支则改变局限于一个象限 阻塞后数周或数月可发生视网膜或虹膜新生血管形成 ( 虹膜红变 ) 伴继发性 ( 新生血管性 ) 青光眼 荧光素血管造影有助于确定循环状态 预后和治疗视网膜血管正常的病人预后常良好, 而灌注不良者则发生并发症的可能性较大 无公认的有效治疗方法 利用广泛视网膜光凝术破坏继发的视网膜新生血管过度生长可以减少玻璃体积血和预防继发新生血管性青光眼 第二节年龄相关性黄斑变性 ( 老年性黄斑变性 )

56 本病为黄斑部的萎缩或变性 年龄相关性黄斑变性是中年以上者视力减退的一个主要原因 无性别差异, 但白种人远较黑种人多见 无全身性疾病的诱发危险因素, 但年龄相关性黄斑变性可能有遗传性 吸烟与年龄相关性黄斑变性之间似有关 本病有两种不同类型 : 萎缩性黄斑变性 ( 干性 ), 黄斑部有色素紊乱但无隆起的瘢痕, 黄斑部亦无出血或渗出 ; 渗出性黄斑变性 ( 湿性 ), 甚少见, 有视网膜下脉络膜新生血管网并常伴有视网膜内出血, 视网膜下液, 色素上皮脱离和色素沉着过度, 最后此等病变皱缩而在后极部遗留一明显隆起的瘢痕 以上两种年龄相关性黄斑变性常为双侧性, 并在发生变性前黄斑部常先有玻璃疣 症状, 体征和诊断缓慢的或突然的发生无痛的中心视力减退 偶尔最初的症状是一眼视物变形, 此用 Amsler 表 ( 一精细的正方形网格表, 距患眼 35cm 处检查 ) 很易测出 检眼镜检查显示患眼的黄斑部有色素紊乱或出血, 对侧眼黄斑部几乎总有些色素紊乱和玻璃疣 荧光素血管造影常显示视网膜下有新生血管膜 预后和治疗年龄相关性黄斑变性病人虽常为法定盲 ( 视力 <20/200), 但周边视力良好并有有用的色觉, 故可告知病人不至于丧失全部视力 如果荧光素血管造影证实在中心凹以外有新生血管网, 则应适当应用激光光凝术治疗 对中心视力丧失的病人可用低视力器, 并建议向低视力服务机构咨询 第三节视网膜脱离 视网膜脱离是一种较严重的, 较常见的致盲性眼病 它主要发生在高度近视眼, 老年人以及曾受过外伤的眼球 视网膜组织的构造复杂, 细致和脆弱, 有其旺盛的新陈代谢 视网膜本身就其神经感受就部分为九层 如果我们把眼球比作一个照像机的话, 那视网膜就相当于照相机里的感光胶片 视网膜脱离就是指胶片的基片和感光材料之间发生了分离, 使眼球感光系统发生了障碍, 因而产生了一系列的临床症状 一 视网膜脱离类型

57 视网膜脱离分为原发性和继发性两大类 继发性视网膜脱离是指由眼部其他疾病所引起如渗出性视网膜脉络膜炎, 外伤, 出血, 脉络膜肿瘤等 这种继发性网膜脱离的病因较为明确, 一旦去除病灶, 视网膜即可恢复原位 原发性视网膜脱离是指发生的原因不明 一般认为关键问题在于视网膜裂洞的形成, 使融化的玻璃体通过裂洞而浸入视网膜下空隙 这种情况多发生在高度近视眼球 此外, 也可发生在视网膜老年性变引起的退行性萎缩区及囊样变性使裂洞形成, 造成视网膜脱离 二 视网膜脱离的主要症状 1 网脱发生前常出现火花与闪光幻觉 2 有时感到眼前有一层乌云般的黑影从一个方面朝着视野的中央部推进 3 视物模糊 视物变形 4 视力突然下降 5 眼压降低, 眼球变软 如发生以上几种情况要及时到医院检查, 诊断, 治疗, 不应延误码率时间, 以便错过治疗机会 视网膜脱离的预防视网膜脱离的恢复比较困难, 手术难度也很大 不过在未性脱离之前, 要做好预防工作 1 用眼不易过度疲劳 2 不提重物 3 不做剧烈活动 4 预防近视眼的发生 5 如患近视眼的病人应定期到医院检查, 尤其是眼底不好的近视眼患者 6 防止眼外伤 视膜网脱离的治疗 7 网脱轻者, 卧床何处几日, 注意卧位, 多吃水果 蔬菜, 清淡饮食, 不嚼硬东西, 保持大便通畅, 网脱有的可复位 8 网脱重者, 必须手术治疗, 越早越好, 只要发现上述网脱的症状, 就应即刻到医院检查, 诊治 近年来, 我国引进了世界上最先进的医疗设备与仪器, 使视网膜脱离手术的治愈率可达 90% 以上 症状, 体征和诊断

58 视网膜脱离是无痛的 早期症状有黑色或不规则的玻璃体飘浮物, 闪光感或视力模糊 当脱离进展时, 病人注意到在视野中有一层幕或纱 如果累及黄斑则中心视力严重减退 直接检眼镜检查可见视网膜呈不规则或大泡样隆起伴血管色泽变暗 为发现周边部裂孔和脱离需用间接检眼镜检查或巩膜压陷法 如果玻璃体积血使视网膜模糊, 特别在近视眼, 白内障摘出术后, 外伤眼, 应怀疑有视网膜脱离, 并进行 B 型超声波检查 治疗虽然视网膜脱离可为局限性, 但由视网膜裂孔引起的视网膜脱离如不立即治疗则可扩展累及整个视网膜, 故任何疑诊或确诊为视网膜脱离的病人均应作为急诊请眼科医师诊治 孔源性视网膜脱离的处理是找到视网膜裂孔后用激光, 透热法或冷凝法封闭裂孔, 用巩膜扣带术治疗, 其间可放出视网膜下液 前部的视网膜裂孔不伴脱离者可通过结膜冷凝封固之 ; 后部的裂孔则可用光凝术 90% 以上的孔源性视网膜脱离可用手术复位 如果裂孔位于眼的上 2/3 处, 单纯性视网膜脱离可用充气性视网膜固定术治疗 非孔源性视网膜脱离由玻璃体视网膜牵引所致者, 可用玻璃体内手术治疗 ; 由葡萄膜炎引起的渗出性视网膜脱离可全身应用皮质类固醇治疗 原发性脉络膜肿瘤 ( 恶性黑色素瘤 ) 或需施行眼球摘除术, 偶尔也可用放射疗法和局部切除术 ; 脉络膜血管瘤对局部光凝有效 ; 转移性脉络膜肿瘤 ( 通常原发灶在乳房, 肺和胃肠道 ) 对放射疗法反应良好 三 视网膜中心静脉阻塞本病是眼底视网膜静脉血栓导致血液回流障碍, 眼底出血, 视力减退的眼病 本病的症状为视力下降, 可仅能辨识手指数目, 或只见到手动, 但不似中央动脉阻塞时那样光感消失 多半在清晨起床时忽然发现视物模糊 眼底视盘色红, 边界模糊, 整个视网膜满布出血斑, 以后极部最为显著 主要为浅层火焰状或条状, 在出血较少或近周边处也可见到圆形或不规则的深层出血 渗出斑掺杂于出血之间 视网膜水肿, 尤以后极部为明显 视网膜动脉管径狭窄, 可能因反射性功能性收缩或有动脉硬化 静脉扩张与迂曲 视网膜水肿与出血将血管部分遮挡, 黄

59 斑经常受累及 当阻塞不完全时, 上述眼底改变的程度较轻, 有的阻塞发展缓慢 四 荧光血管造影出血遮挡荧光 当浅层出血渐吸收, 荧光造影显示大量毛细血管无灌注区 在发病后约 2~3 月, 荧光造影可显示微血管瘤或新生血管形成, 侧支循环或短路交通支 上述典型表现又称为缺血型 (ischemic) 或出血型 (hemorrhagic) 视网膜静脉阻塞 当患者眼底出血较少而稀薄, 视力较佳, 荧光造影未出现毛细血管无灌注, 习惯认为是视网膜静脉不全阻塞, 又称为非缺血型或淤滞型视网膜静脉阻塞 本病西医常在早期用止血法, 后期施以扩张血管, 有时根据其眼底检查所得全身疾病的阳性体征, 决定全身用药 本病中医属暴盲范畴, 外观端好, 视力骤然下降 本病多因暴怒惊恐, 气机逆乱 ; 或情志致抑郁, 气滞血瘀 ; 或肝肾阴亏, 肝阳上亢或是阴虚火旺, 上扰清窍 传统用方, 肝郁气滞则用通窍活血汤, 肝郁化火用丹栀逍遥散, 肝阳上亢用天麻钩藤饮, 阴虚火旺常用知柏地黄汤加减 本病在出血期间应用凉血止血, 血止后则用活血祛瘀, 后期常用化痰软坚, 滋阴明目 第四节视网膜色素变性 一 视网膜色素变性本病是一类视功能进行性损害的遗传性视网膜病变 其典型的眼底改变为视乳头蜡黄, 小血管变细以及赤道部附近骨细胞样色素斑沉着 夜盲和视野缩小是最主要的主诉 此病多累及双眼, 是一种较常见的眼部遗传病, 近亲结婚者的后代尤为多见, 患者及家人可伴有高度近视 精神紊乱 癫痫 智力下降及聋哑等症状 世界上发病率为 5/1000 1/20000, 在我国的群体发病率约 1/3467, 它被认为是单基因遗传病, 临床中主要分为典型性视网膜色素变性和非典型性视网膜色素变性, 非典型性又分为以下几种 : 1 无色素性视网膜色素变性: 眼底无色素沉着, 部分病人经长期观察可出现色素沉着 近年来还发现视紫红质基因变异是导致视网膜色素变性的重要原

60 因 2 中心性和旁中心性视网膜色素变性( 又称为倒转性视网膜色素变性 ) 其病变色素在黄斑部或周围, 故早期就有中心视力及色觉障碍 3 象限性视网膜色素变性病变只局限仅局限在 1 2 象限, 双眼对称, 以鼻下象限受累多见, 此类型多为常染色体显性遗传 4 单侧性视网膜色素变性指病变仅局限在一眼, 另眼正常 5 视网膜色素变性指老年时才发病者 关于发病机理在近 年来, 有有一些新的认识 病理生理方面, 发现视网膜色素上皮细胞对视细胞外节盘膜的吞噬消化功能障碍, 致使外节盘膜崩解物残留, 堆积形成一层障碍物妨碍营养物质从脉络膜到视网膜的转运, 从而引起视细胞的进行性营养不良及逐渐变性和消失 这个过程已在一种有原发性视网膜色素变性的 RCS 鼠视网膜中得到证实 至于视网膜色素上皮细胞吞噬功能障碍的原因, 目前还不清楚, 可能与基因异常 某些酶的缺乏及代谢障碍有关 在免疫学方面, 发现本病患者体液免疫 细胞免疫均有异常, 玻璃体内有激活的 T 细胞 B 细胞与巨噬细胞, 视网膜色素上皮细胞表达 HLA-DR 抗原, 正常人则没有这种表现 同时也发现本病患者自身免疫现象, 但目前对本病是否为自身免疫病尚缺乏充分依据 在生化方面, 发现本病患者脂质代谢异常, 视网膜中有脂褐色的颗粒聚积 ; 锌 铜 硒等微量元素及酶代谢有异常 因此本病的产生可能存在多种的发病机理 二 本病的主要临床表现为 1 夜盲: 为本病最早出现的症状, 常于儿童或青少年时期发生, 且多发生在眼底有改变之前 开始较轻, 随年龄增长而逐渐加重, 及少数患者早期亦可无夜盲主诉 2 暗适应: 初期视网膜锥细胞功能尚正常, 杆细胞功能下降使柑细胞曲线终末阀值升高, 造成光色间差缩小, 最后杆细胞功能丧失, 锥细胞阈值, 形成高位的单相曲线 3 视野: 早期有环行暗点, 位置与赤道部病变相符, 其后环行暗点向中心和周边逐渐扩大而成管状视野 4 中心视力: 早期正常或接近正常, 随着病程的发展而逐渐减退, 最终

61 完全失明 5 电生理改变:ERG 呈低波迟延型, 其改变常远比自觉症状和眼底改变出现为早 EOG:LP/DT( 光峰 light peak/ 暗谷 darktrough) 明显降低或熄灭, 即使在早期, 当视野昏暗适应甚至 ERG 等改变尚不明显, 即可查出, 鼓 EOG 检查对本病诊断较 ERG 更为灵敏 6 色觉改变; 多数患者童年时色觉正常, 典型改变为兰色盲 红绿色觉障碍较少 7 眼底: 视神经乳头蜡黄色, 血管呈一致性狭窄, 尤以动脉显著 始于赤道部有骨细胞状色素沉着, 有呈不规则的线条状以后, 色素沉着向中心和周边部扩展 荧光造影可见脉络膜毛细血管萎缩, 有时可见黄斑部, 后极部甚至周边部荧光渗漏 西医对本病目前尚无有效治疗, 一般采用对症治疗, 扩张血管, 以及组织疗法和支持疗法等 本病在中医属高风雀盲, 也有高风内障之称 本病古人谓之阳衰不能抗阴, 治拟温补肾阳 近来从眼底可见神光脉道细狭, 认为精血升运失权, 采用益气升阳, 合活血益肾的方法治疗 运用中药治疗, 贵在坚持, 一般患者的致盲期可以延长, 症状可以稳定 第十一章白内障 一 概述本病为晶状体发育性或变性性混浊 青年性或成年性白内障可能是由于年龄增加, 暴露于 X 线, 红外线热量的辐射, 全身性疾病 ( 例如糖尿病 ), 葡萄膜炎或全身用药 ( 例如皮质类固醇 ), 或可能为长期暴露于紫外线引起 症状和体征青年性或成年性白内障的主要症状是进行性, 无痛性视力减退 视力减退的程度取决于混浊的部位和范围 当混浊在晶状体核的中央 ( 核性白内障 ), 则早期

62 便产生近视, 以致原有老视的病人发现又能不戴老视镜进行阅读 ( 第二视力 ) 罕见者, 晶状体膨胀时发生继发性青光眼和疼痛 晶状体后囊膜下混浊 ( 后囊膜下白内障 ) 视力受影响的程度和混浊程度不成比例, 因为混浊位于所观察物体发出的光线的交叉点上, 这种白内障在明亮的光线下特别令人烦恼 诊断中年或老年时出现的视力逐渐减退是青光眼也是白内障的特征 散大瞳孔作检眼镜检查前必须先排除高眼压和浅前房 进展充分的白内障晶状体呈灰白色或棕黄色混浊 在瞳孔散大下将检眼镜置于约距眼 30cm 处进行检查, 通常可发现淡薄的混浊, 小的白内障在红色反光下呈现醒目的暗黑色缺损区, 大的白内障可使红色反光消失 裂隙灯检查对白内障的性质, 部位和混浊程度可提供较多的详情 治疗在白内障发展阶段, 常常验光和更换眼镜有助于维持视力 长期散大瞳孔 (2 5% 去氧肾上腺素 ) 偶可对小的晶状体混浊有所帮助 许多眼科医师建议在阳光下戴用防紫外线眼镜或太阳眼镜 手术通常白内障手术的适应证包括最高的矫正视力为 20/50(6/15) 和主觉视力减退而妨碍必要或意欲进行的活动 ( 例如驾驶, 阅读和其他职业活动 ) 因眩光而丧失劳动力者也为手术适应证, 往往是有后囊膜下白内障 不常见的适应证包括晶状体诱发性疾病 ( 例如晶状体溶解性青光眼, 晶状体抗原性葡萄膜炎 ) 或需能见到眼底以便处理的疾病, 诸如糖尿病性视网膜病变或青光眼 白内障摘出术通常用局部麻醉和静脉注射镇静剂 有三种摘出技术 : 白内障囊内摘出术, 系摘除整个白内障 ( 现很少施行 ); 白内障囊外摘出术, 系先娩出整个中央的硬核, 然后再反复吸除软的皮质小片 ; 白内障超声乳化术系用超声在眼内粉碎中央的硬核, 然后再反复吸除软的皮质小片 白内障超声乳化术的切口最小, 使能最快的愈合 几乎总是以塑料或硅胶人工晶体植入眼内以替代晶状体摘出后丧失的光学聚焦力 人工晶体植入可放置于虹膜前 ( 前房型人工晶体 ), 可贴附于虹膜和在瞳孔内 ( 虹膜平面人工晶体 ) 或可放置于虹膜后 ( 后房型人工晶体 在美国虹膜平面人

63 工晶体现已很少应用, 因为许多设计与术后并发症的高出现率有关 后房型人工晶体是最常放置的 在大多数病例, 病人术后按逐渐减量的程序局部应用抗生素和局部应用皮质类固醇治疗达 4 周 病人睡时常需戴用眼罩和避免 Valsalva 手法, 举重物, 向前弯腰过度和揉擦眼睛 白内障术后并发症包括视网膜脱离, 囊样黄斑变性, 大泡性角膜病变, 脉络膜出血 ( 手术时出血位于视网膜下引起眼内容经切口逐出 ), 眼内炎 ( 眼内感染 ), 后囊膜混浊 ( 能用激光治疗 ) 和青光眼 当排除了原先患有弱视, 黄斑变性或青光眼, 则 95% 的眼的手术视力可达 20/40(6/12) 或更好 如果不植入人工晶体, 则需戴用接触镜或厚的眼镜以矫正屈光不正 ( 远视和老视 ) 预后白内障手术后的病人, 出院后即可除去纱布垫遮盖 刚开始时患者可能不适应强烈光线, 可戴墨镜以遮挡强光, 同时也可以遮挡灰尘 做了手术的眼睛应滴用抗生素和激素眼药水 1 个月左右, 以抗感染 还要定期复查术眼, 同时尽量避免碰撞术眼, 以免切口愈合不良而裂开 术后初期不可过度用眼, 以免加重眼部充血和视疲劳 生活中则应注意劳逸结合, 饮食有节 二 白内障手术类型 (1) 现代白内障囊外摘除术其含义是指在同轴光照明下的显微手术 基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分, 将晶体核娩出, 用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质, 保留完整的晶体后囊和周边的前囊 白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊, 便于植入和固定人工晶体, 适合于成年人核性白内障 目前在发达地区, 囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式 缺点是部分病人在术后 1~5 年内因后囊混浊影响视力, 需再行后囊切开术 (2) 白内障囊内摘除术是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术 适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者 术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外 由于术后失去了晶体的支撑作用, 玻璃体动

64 度增大, 手术后的并发症较多, 不易植入后房型人工晶体 目前已较少做这种手术 但在不发达地区, 多数医院尚不具备显微手术条件, 囊内手术仍是主要的白内障术式 (3) 白内障吸出术是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式 主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障 近年这一手术已演化为晶体切除术 (4) 白内障超声乳化术是一种囊外摘除术式 基本方法是在角巩膜缘做一 3mm 小切口, 伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来, 适用于核为中等硬度的白内障, 超声乳化未操作复杂, 价格昂贵 (5) 晶体囊膜切开或切除术是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的 主要适用于先天性白内障或后发性白内障 可应用 YAG 激光行后囊切开术或膜切开术 (6) 光学虹膜切除术以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节段性虹膜切除术 利用周边部透明晶体透光, 增进视力 由于光线来自视轴外区, 成像质量较差 手术后矫正视力多不满意 手术还破坏了虹膜的屏障作用, 为以后的手术和光学矫正带来困难 目前已不主张做这种手术 三 白内障手术治疗的时机由于医学技术水平的限制, 在过去白内障必须等到完全成熟, 患眼看不见时才能手术, 病人需要长期忍受低视力的烦恼与痛苦, 时至今日, 随着仪器设备的不断创新与改进, 医疗技术进展, 尤其是白内障超声乳化吸出联合人工晶体植入手术的应用与开展, 使白内障手术安全性与有效性均大为提高, 病人无需再等到完全失明时才做手术, 而是当白内障药物治疗无效又影响病人的日常生活 工作时, 便可接受手术 而且早做手术, 对有经验的医生来说, 手术风险并不增加 对不同的病人来说, 接受手术的早晚时机, 可有较大的不同 对一个从事精细工 作 需要较多视力的人, 可以早些手术 目前在发达国家患眼视力在 0 5 接受 手术已是司空见惯的事, 在我国有这样要求的病例也在不断增加 ; 对一个不要求较高视力的人, 可以等到视力较差时手术也未尝不可 总之何时接受手术治疗, 必须从病人的实际要求出发, 医患双方商量, 以确定手术时机 此外, 植入人工晶体的度数, 对术后患者视力恢复起着决定性的作用 在有