Microsoft Word - 眼光模糊

Transcription

1 眼光模糊 溢泪症 一 定义凡因眼部炎症, 异物刺激, 感情冲动等使泪液分泌物过多者叫流泪 凡泪道任何部分发生功能障碍, 导致泪液外溢者为溢泪 二 病因 ( 一 ) 泪小点异常 : 泪小点外翻 狭窄 闭塞或无泪小点时, 泪液不能流入泪道 ( 二 ) 泪道异常 : 发育异常 ( 先天性闭锁 ) 外伤 异物 炎症 肿瘤 瘢痕收缩或鼻腔疾患等使泪道狭窄或阻塞, 均能发生溢泪 三 临床表现长期溢泪, 内眦附近皮肤潮红 粗糙 发生湿疹, 因患者不断向下揩拭, 可促使下睑外翻 四 诊断 ( 一 ) 荧光素液检查法 ( 二 ) 泪道冲洗法泪道冲洗结果的分析 1. 正常者注入冲洗液时无阻力, 冲洗液通畅地流入鼻腔或咽部 2. 注入冲洗液时有阻力, 部分自泪小点返回, 部分流入鼻腔, 为鼻泪管狭窄 3. 冲洗液完全从注入的原路返回者为泪小管阻塞 4. 冲洗液自下泪小点注入, 由上泪小点返回, 为总泪小管阻塞 5. 冲洗液自上泪小点返回, 同时有黏液或黏液脓性分泌物流出, 为鼻泪管阻塞, 同时合并慢性泪囊炎 ( 三 ) 必要时可作 X 线碘油造影, 用泪囊冲洗针头通过泪小管将造影剂注入, 立即摄取前后位和侧位照片各一张, 可了解泪道阻塞部位及泪囊的大小 五 治疗

2 矫正睑外翻, 使泪小点位置恢复正常, 同时治疗睑缘炎 泪小点狭窄或闭塞者行泪小点扩张术, 泪点切开或咬切术 泪小管或总管阻塞者, 轻者可用探针强行扩张后, 进行穿线插管术 严重者可作结膜泪囊吻合术或插管术, 或借自身静脉搭桥以沟通泪囊及结膜 慢性泪囊炎 一 病因由于鼻泪管的阻塞或狭窄而引起 常见于沙眼 泪道外伤 鼻炎 鼻中隔偏曲 鼻息肉 下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道, 泪液不能排出, 长期滞留在泪囊内 泪液中的细菌, 如肺炎球菌 葡萄球菌等在此滋生, 刺激泪囊壁, 引起泪囊黏膜慢性炎症, 产生黏液性或脓性分泌物 这是一种比较常见的眼病, 好发于中老年女性, 农村和边远地区多见 二 临床表现 ( 一 ) 溢泪, 内眦部结膜充血, 皮肤常有湿疹 ( 二 ) 以手指挤压泪囊部, 有黏液或粘脓性分泌物自泪小点流出 ( 三 ) 可由于分泌物大量聚积, 泪囊逐渐扩张, 内眦韧带下方呈囊状隆起 ( 四 ) 有除溢泪外, 无其他症状, 仅在冲洗泪囊时, 可以见到分泌物倒流出来 由于黏液脓性分泌物长期返流结膜囊内, 角膜上皮有损伤时, 分泌物内的细菌即可引起感染, 造成角膜溃疡 如有眼球穿孔伤或作内眼手术时, 也会引起眼球内感染 三 治疗 ( 一 ) 对患病不久鼻泪管未完全堵塞的病例, 点抗生素眼药水, 每日 4~6 次, 点药之前, 挤净分泌物, 作泪道冲洗, 冲洗后注入少量 0.25% 氯霉素液 l 加 0.5% 可的松及 糜蛋白酶, 同时应治疗鼻腔疾病 ( 二 ) 如鼻泪管仅部分狭窄, 可试作泪道探通术或鼻泪管插管术 ( 三 ) 泪点和泪小管正常者, 可作泪囊鼻腔吻合术 ( 四 ) 如泪囊过分狭小, 或病人年老体弱, 或伤后合并有严重瘢痕者, 可行

3 泪囊摘除术 眼睑皮肤病 一 眼部带状疱疹 ( 一 ) 病因眼部带状疱疹是一种性质较为严重的睑皮肤病, 由三叉神经的半月神经节或某一分支受水痘一带状疱疹病毒感染所致 正在接受放射治疗或免疫抑制剂治疗的患者, 容易发生本病 发病后终身免疫, 很少复发 ( 二 ) 临床表现 1. 发病部位 : 常发生于三叉神经之第一支 ( 眼支 ), 分布在有发的头皮 前额与上睑的皮肤 ; 有时也侵犯第二支, 病变分布在下眼睑, 颊部及上唇 其特点为仅侵犯单侧, 止于眼前额的中线形成和显的分界 2. 自觉症状 : 发病初期, 三叉神经的分布区有剧烈神经痛 怕光 流泪等 3. 体征 : 发病数日后出现皮肤潮红 肿胀, 簇生无数透明 大小不一的疱疹, 呈带状排列, 水疱初为无色透明, 继则混浊化脓, 数周内结痂脱落 因侵犯真皮, 遗留永久性瘢痕 常并发角膜炎和虹膜睫状体炎, 影响视力, 偶尔也发生眼肌麻痹 此外严重者可伴有发热 畏寒 不适等全身症状, 或局部淋巴结肿大及压痛 ( 三 ) 治疗 1. 卧床休息, 吃易消化的食物 2. 局部涂 1% 龙胆紫, 也可撒滑石粉 3. 疼痛剧烈时可给予镇静剂和镇痛剂 4. 病情重者可给予肌注胎盘球蛋白 丙种球蛋白和维生素 B12, 以提高机体抵抗力 5. 应有恢复期全血或血清行肌肉注射, 每次 10 毫升, 可有显效 6. 若并发角膜炎或虹膜睫状体炎, 局部应点 0.1%~0.2% 疱疹净 (I D U) 散瞳及热敷等 7. 必要时, 可适当加用抗生素及皮质类因醇 二 接触性皮炎

4 接触性皮炎是眼睑皮肤对某些致敏原所产生的过敏反应 可单独发生, 也可合并头面部发生 ( 一 ) 病因 1. 药物过敏 尤以药物性皮炎最为典型 常见的致敏物有抗生素溶液 磺胺类药物 表面麻醉剂 阿托品 汞制剂等 2. 化妆品过敏, 也为常见的过敏原, 如清洁液 染发剂 眼影粉 气雾剂等 3. 塑料制品, 如眼镜架等 ( 二 ) 临床表现 1. 自觉症状 : 病变部位有痒及烧灼感 2. 急性期眼睑红肿, 皮肤起泡, 伴有渗液, 色微黄, 质黏稠 3. 慢性期, 渗液减少, 红肿减轻, 皮肤表面变得粗糙, 有痂皮及脱屑 4. 有时伴有睑黏膜肥厚 充血 水肿 ( 三 ) 治疗 1. 除去病因, 立即中断对致病原的接触和使用 2. 急性期用生理盐水或 3% 硼酸溶液冷湿敷 3. 局部应用皮质激素药物如 0.025% 地塞米松及强地松眼膏 但不宜包扎 4. 全身服用维生素类药物及抗组织胺药物如扑尔敏等 重者可口服激素类药物 5. 戴用深色平光镜, 减少光线刺激和症状 急性泪囊炎 一 病因多由慢性泪囊炎转变而来, 原发者少见 泪囊炎症突然加剧 使泪囊及其周围的蜂窝组织发生急性化脓性炎症 二 临床表现 ( 一 ) 泪囊部高度红肿 发热 剧痛和压痛, 并可扩延至上下睑 鼻根部及颊部, 耳前及颌下淋巴结肿大, 常合并有全身不适 发热 白细胞增多等症状 ( 二 ) 如脓肿破溃 排脓后 症状减轻, 但有时可形成泪囊瘘, 长期不愈,

5 或时愈时发 三 治疗 ( 一 ) 早期局部热敷, 每日 3~4 次, 点抗生素眼药水及眼膏, 全身应用抗生素或磺胺类药 炎症消退三月后, 可行泪囊鼻腔吻合术 ( 二 ) 脓肿形成后, 应切开引流, 炎症反复发作或瘘管久不愈合者, 应在炎症控制后行泪囊摘除术, 同时摘除瘘管 睑缘炎 为睑缘皮肤 睫毛毛囊及其腺体的亚急性或慢性炎症 临床上, 分为鳞屑性 溃疡性及眦角性三种类型 一 病因由于睑皮脂腺及睑板腺分泌旺盛, 皮脂溢出多, 合并轻度感染所致 其中鳞屑性睑缘炎多为酵母样霉菌或糠疹癣菌 ; 溃疡性睑缘炎以葡萄球菌为主 ; 眦性睑缘炎则是摩 阿附 (Mo-rax-Axenfeld) 双杆菌感染引起 其他如风沙 烟尘 热和化学因素等刺激, 屈光不正 眼疲劳 睡眠不足 全身抵抗力降低 营养不良 如维生素 B2 的缺乏等都是引起三种类型睑缘炎的共同诱因 二 临床表现 ( 一 ) 鳞屑性睑缘炎自觉刺痒, 睑缘潮红, 睫毛根部及睑缘表面附有头皮样鳞屑 睫毛易脱落, 但可再生, 少数病例皮脂集中于睫毛根部呈蜡黄色干痂, 除去后, 局部只见充血, 并无溃疡面 病程缓慢, 有时能引起睑缘肥厚 ( 二 ) 溃疡性睑缘炎症状较前者重, 为三型中最严重者, 睫毛根部有黄痂和小脓泡, 将睫毛粘成束, 剥去痂皮, 露同睫毛根部有出血的溃疡面和小脓泡 因毛囊被破坏, 睫毛脱落后, 不能再生而造成秃睫 溃疡愈合后形成瘢痕, 瘢痕收缩时牵引邻近未脱落的睫毛而使其乱生, 刺激眼球 如病程日久, 睑缘肥厚外翻, 泪小点闭塞, 可造成溢泪 ( 三 ) 眦角性睑缘炎

6 自觉刺痒, 多为双侧, 外眦部常见 共特点为内 外眦部皮肤发红 糜烂 湿润, 有黏稠性分泌物 重者出现皲裂, 常合并眦部结膜炎 三 治疗 ( 一 ) 去除病因避免一切刺激因素, 矫正屈光不正, 加强营养 ( 二 ) 鳞屑性者用肥皂水或 2% 碳酸氢钠溶液清洗后除去痂皮, 以 1%~2% 黄降汞或抗生素皮质激素眼膏涂擦睑缘, 每日 2~3 次, 愈后继续用药二周, 以防复发 ( 三 ) 溃疡性者同上清除痂皮后, 挑开脓泡, 拔去患处睫毛, 然后涂以抗生素或磺胺眼膏 此病较顽固, 治疗应力求彻底, 不可中断 病情好转后要持续用药三周, 以防复发 屡犯和长期不愈的病例应作细菌培养和药物敏感试验, 以选择有效药物, 并可采取自家疫苗或葡萄球菌类毒素疗法 ( 四 ) 眦角性者用 0.5% 的硫酸锌液点眼, 此药能阻止摩 - 阿氏双杆菌所产生的蛋白溶解酶侵蚀组织, 故有效 局部再涂以抗生素或黄降汞眼膏 睑腺病 一 睑腺炎 ( 一 ) 病因由于葡萄球菌侵入睫毛根部皮脂 (zeis 腺 ) 或睑板腺而致的急性化脓性炎症, 通称为睑腺炎 前者为外睑腺炎, 后者为内睑腺炎 当身体抵抗力降低 营养不良 屈光不正时容易发生 ( 二 ) 临床表现 1. 外睑腺炎, 亦称外麦粒肿 (external hordeolum) 又名睑缘疖, 本病开始时睑局部水肿, 轻度充血, 自觉胀痛, 近睑缘处可触及硬结, 触痛明显, 以后逐渐加重, 形成脓肿, 且在睫毛根部附近出现黄色脓头, 破溃排脓后疼痛迅速消退 重者引起眼睑高度红肿, 邻近球结膜水肿, 耳前淋巴结肿痛, 甚至全身畏寒 发

7 热等症状 2. 内睑腺炎, 亦称内麦粒肿 (internal hordeolum) 因睑板腺位于致密的睑板纤维组织内, 故疼痛较剧 早期发炎的睑板腺开口处充血隆起, 数日后睑结膜面隐约可见黄色脓点, 最后穿破睑结膜, 排脓于结膜囊内 ( 三 ) 治疗 1. 早期 : 局部理疗或热敷, 点抗生素眼药水及眼药膏, 促使炎症消退, 重病者全身应用抗生素和磺胺类药以控制为症, 防止扩散 切忌过早切开或挤压, 否则炎症扩散, 轻者可引起眶蜂窝组织炎, 重者能导致海绵窦血栓或败血症, 甚至危及生命 2. 脓点已出现, 局部有波动感时, 切开排脓, 外睑腺炎在皮肤面沿睑缘作横型切口, 一定要将脓栓摘出 内睑腺炎, 在睑结膜面作与睑缘垂直的切口, 排净脓液 3. 对多次复发的顽固病例, 首先去除病因, 并取脓液作细菌培养及药物敏感试验, 亦可作自家疫苗注射 二 睑板腺囊肿 ( 霰粒肿 ) ( 一 ) 病因因睑板腺排出管道阻塞, 分泌物潴留, 刺激周围组织而形成的睑板慢性肉芽肿 多见于青少年或中壮年 可能与该年龄阶段睑板腺分泌功能旺盛有关 发生在上睑者居多 ( 二 ) 临床表现本病进程缓慢, 多无自觉症状, 在眼睑皮下能扪到一硬结, 表面光滑, 皮肤无粘连, 无压痛, 大者可见皮肤隆起, 但无红肿, 病人感觉眼睑沉重, 可出现轻度假性上睑下垂 翻转眼睑, 见病变所在部位睑结膜面呈紫红色或灰红色, 有时自结膜面穿破, 排出粘胶样内容物, 肿块消退 但可有肉芽组织增生, 而产生摩擦感 肉芽组织如出现在睑板腺排出口处, 睑缘有乳头状增殖, 称为睑缘部睑板腺囊肿 ( 三 ) 鉴别诊断本病诊断容易, 但对老年患者或反复出现硬结的患者, 要考虑到是否有睑板腺癌, 术后应将标本送病理科检查

8 ( 四 ) 治疗 1. 小的霰粒肿无须治疗, 有时可自行消散, 亦可涂黄降汞眼膏加按摩和热敷, 促进其吸收消散 2. 大者可行手术摘除, 仔细将肥厚的囊壁摘净, 以防复发 3. 近年来, 有人尝试将 0.25ml 甲基强的松龙注射在近肿块处结膜下或用去炎松 -A 直接注射在肿块内, 对部分病例有效 睑与睫毛位置异常 眼睑的正常位置是 :(1) 眼睑与眼球表面紧密接触, 形成一个毛细间隙, 使泪液能吸附在这一毛细间隙中, 随着瞬目动作向内眦流动, 同时润泽眼球表面 (2) 上下睑的睫毛分别向前上 下方整齐排列, 可阻挡尘埃 汗水等侵入眼内, 但绝不与角膜相接触 (3) 在内眦部睑缘前唇的上 下泪点, 依靠在泪阜基部, 以保证泪液能顺利导入 一旦发生异常, 会对眼球带来危害 一 倒睫睫毛倒向眼球, 刺激眼球称为倒睫 ( 一 ) 病因因毛囊周围瘢痕收缩所致 凡能引起睑内翻的各种原因均能造成, 其中以沙眼常见, 特别是瘢痕期沙眼 此外, 睑缘炎 睑腺炎 烧伤 外伤 手术等均可通过瘢痕的形成, 改变睫毛方向, 使睫毛倒生 ( 二 ) 临床表现 1. 自觉症状为持续性异物感 流泪 羞明 眼睑痉挛等 2. 体征为被倒睫摩擦引起的结膜充血, 角膜混浊, 甚至形成角膜溃疡 ( 三 ) 治疗 1. 拔睫毛法 : 对于少数倒睫毛可用拔睫毛镊子拔除, 但拔除后不久又可再生 2. 电解法 : 为避免倒睫再生, 可用电解法破坏毛囊, 以减少睫毛再生的机会 3. 手术 : 为数多或密集的倒睫, 乃由瘢痕性睑内翻引起, 可行睑内翻矫正术 二 睑内翻 ( 一 ) 定义

9 睑内翻为一种睑缘内卷 部分和全部睫毛倒向眼球刺激角膜的反常状态 ( 二 ) 病因和类型 1. 瘢痕性睑内翻 : 由睑结膜和睑板瘢痕性收缩弯曲所引起, 常见于沙眼瘢痕期, 也可发生于结膜烧伤 结膜天疱疮及白喉性结膜炎等病之后 2. 痉挛性内翻 : 主要发生在下睑, 由于眼轮匝肌痉挛收缩所致, 多见于老年人 因老年人皮肤松弛, 以致失去牵制眼轮匝肌纤维的收缩作用, 加上眶指肪减少, 使眼睑后面缺乏足够的支撑 此外结膜炎 角膜炎的刺激, 长期将眼包扎过紧, 小眼球 无眼球等均可诱发本病 3. 先天性睑内翻 : 主要见于婴幼儿下睑内翻, 大多由于内眦赘皮牵拉, 体质肥胖及鼻根部发育不够饱满所致 也有些是由于睑缘部眼轮匝肌发育过度或睑板发育不全引起 ( 三 ) 临床表现同倒睫, 但更严重, 睑缘内卷, 倒睫刺激角膜, 可造成角膜溃疡和角膜混浊 ( 四 ) 治疗针对不同原因进行 1 瘢痕性者手术矫正 2 痉挛性者去除病因, 老年者手术治疗 3 先天性者, 轻度内翻可随年龄的增长而减轻或消失, 较重者可行手术矫正 三 睑外翻 ( 一 ) 定义睑外翻是睑缘离开眼球 向外翻转的反常状态 轻者睑缘于眼球离开, 重者暴露睑结膜, 甚至眼睑全部外翻 ( 二 ) 病因和分类 1. 瘢痕性 : 由于眼睑外伤 烧伤 眼睑溃疡 眶骨骨髓炎或睑部手术不当等所造成的皮肤瘢痕牵引所致 2. 痉挛性 : 由于眼睑皮肤紧张, 眶内容充盈眼轮匝肌痉挛压迫睑板上缘 ( 下睑的睑板下缘 ) 所致 常见于患泡性结角膜炎的小儿, 或高度眼球突出的患者 3. 麻痹性 : 仅见于下睑, 由于面神经麻痹, 眼轮匝肌收缩功能丧失, 下睑依其本身的重量下垂面形成外翻

10 4. 老年性 : 仅见于下睑, 由于老年人的眼轮匝肌功能减弱, 眼睑皮肤及外眦韧带也较松弛, 使睑缘不能紧贴眼球, 终因下睑本身重量下坠而外翻 加上外翻引起的泪溢 慢性结膜炎, 使患者频频向下擦泪, 加剧了外翻的程度 ( 三 ) 临床表现 1. 因泪小点外翻, 发生溢泪 2. 暴露部分的结膜变充血 肥厚 干燥 粗糙 甚至呈表皮样改变 3. 严重者可导致睑闭合不全及暴露性角膜炎 ( 四 ) 治疗去除病因 涂抗生素眼膏, 夜间包盖, 防止干燥, 保护角膜 1. 瘢痕性 : 彻底切除瘢痕, 作植皮术 2. 麻痹性 : 轻者涂眼膏及眼垫包扎, 重者应行眼睑缝合术以保护角膜 3. 老年性 : 轻者, 应嘱其向上擦泪, 以减少或防止外翻加剧 重者手术矫正, 以缩短睑缘为原则, 最简易的方法是在结膜睑板层及皮肤肌肉层各作一个三角形切除, 然后缝合之 眼睑闭合不全 一 定义指上 下睑不能闭合或闭合不全, 使眼球暴露在外的一种体征, 俗称 兔眼 二 病因 ( 一 ) 引起严重睑外翻的各种因素 ( 二 ) 面神经麻痹, 眼轮匝肌失去功能 ( 三 ) 先天性眼睑缺损 ( 四 ) 眼球增大或眶内容增加, 如先天性青光眼 角膜葡萄肿 眶内炎症 眶内肿瘤及甲状腺机能亢进等 ( 五 ) 全身麻醉 昏迷或衰竭的病人, 角膜失去知觉, 瞬目的反射消失, 也可出现功能性睑闭合不全 三 症状轻者用力闭眼尚能闭合, 睡眠时因眼球上转 (Bell 现象 ), 仅下部球结膜外

11 露, 故不会造成严重损害 ; 较重者, 结角膜长期暴露, 结膜充血肥厚, 有膜干燥混浊, 上皮脱落, 出现角膜溃疡 称暴露性角膜炎, 重者可失明 另外因泪点不能与泪湖接触而溢泪 四 治疗去除病因, 保护角膜, 轻者点人工泪液或涂抗生素眼药膏包扎, 或戴亲水软性角膜接触镜, 严重者可作眦部睑缘缝合术, 缩短睑裂 ; 或行睑缘缝合术, 保护角膜 上睑下垂 一 定义由于提上睑肌功能不全或丧失, 或其他原因所致的上睑部分或全部不能提起, 遮挡部分或全部瞳孔者称上睑下垂 二 病因和类型 ( 一 ) 先天性为先天发育畸形, 多为双侧, 可为常染色体显性或隐性遗传 主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不全所上起, 有时伴有上直肌功能不全或其他先天性异常, 如内眦赘皮 小睑裂 小眼球 斜视 眼球震颤等 ( 二 ) 后天性 1. 麻痹性上睑下垂 : 动眼神经麻痹所致 多为单眼, 常合并有动眼神经支配其他眼外肌或眼内肌麻痹 2. 交感神经性上睑下垂 : 为 Müller 肌的功能障碍或因颈交感神经受损所致, 如为后者, 则同时出现同侧瞳孔缩小 眼球内陷 颜面潮红及无汗等, 称为 Horner 综合征 3. 肌源性上睑下垂 : 多见于重症肌无力症, 常伴有全身随意肌容易疲劳的现象 但亦有单纯出现于眼外肌而长期不向其他肌肉发展的病例 这种睑下垂的特点是休息后好转, 连续瞬目时立即加重, 早晨轻而下午重, 皮下或肌肉注射新斯的明 0.3~1.5mg,15~30 分钟后, 症状暂时缓解 4. 其他

12 (1) 外伤损伤了动眼神经或提上睑肌,Müller 肌, 可引起外伤性上睑下垂 (2) 眼睑本身的疾病, 如重症沙眼 睑部肿瘤等, 使眼睑重量增加而引起机械性上睑下垂 (3) 无眼球 小眼球 眼球萎缩及各种原因导致眶脂肪或眶内容物减少, 可引起假性上睑下垂 ( 三 ) 癔病性上睑下垂为癔病引起, 双上睑突然下垂或伴有癔病性瞳孔散大, 有时压迫眶上神经可使下垂突然消失 三 临床表现主要的症状是上睑不能上提, 患者常紧缩额肌 - 皱额 耸肩以助提睑, 重者需仰头视物 如为儿童, 并且下垂超过瞳孔时, 常可造成患眼弱视 正常人上睑缘覆盖角膜上缘的 2mm, 睑裂平均宽度约为 7.5mm 为了估测提上睑肌的功能, 可在抵消了额肌收缩力量的前提下, 分别测定眼球极度向上, 向下注视时的上睑缘位置 正常人应相差 8mm 以上 如前后相差不足 4mm 者, 表示提上睑肌功能严重不全 四 治疗主要是防止视力减退和改善外貌, 应针对原因治疗 先天性上睑下垂应早期手术矫正 尤其单侧下垂遮挡瞳孔者更应争取早期手术, 以防形成弱视 肌源性或麻痹性上睑下垂可用三磷酸腺苷 维生素 B1 或新斯的明, 提高肌肉的活动功能 久治无效时再慎重考虑手术 上睑下垂的手术方式有 :1 增强上睑提肌的力量, 如缩短或徙前肌肉 2 借助额肌或上直肌的牵引力量, 开大睑裂 可根据病情及各肌肉力量的情况选择手术方式 眼睑先天异常 眼睑先天异常可以单独发生, 也可以和面部其他部位的先天异常同时存在 一 内眦赘皮 为鼻根至眉内端竖立的半月状皮肤皱折, 遮盖内眦及泪阜 多数由上睑向下

13 延伸, 少数由下睑向上伸展, 后者称倒向性内眦赘皮 本病属常染色体显性遗传, 通常为双侧性, 多见于儿童时期, 特别是鼻梁扁平者 赘皮遮盖泪点 泪阜及部分内侧球结膜, 且常可合并下列情况 : 1. 上睑下垂 : 比较多见, 部分病例可伴有眼球上转受限 2. 睑缘赘皮 : 为一种下睑水平方向的皮肤皱褶, 形成假性睑缘, 并能使睫毛倒向眼球 3. 小睑裂 : 睑裂的纵横直径均较正常为小 如若倒置性内眦赘皮 小睑裂 上睑下垂 内眦间距增宽同时存在则又称先天性眼睑四联征 (komoto 综合征 ) 治疗 : 轻者一般不需治疗, 常随患儿面部发育鼻梁长高而皱褶渐渐消失 但超过发育年龄而症状重者可采用手术治疗, 如内眦成形术 上睑下垂矫正术, 眶部鼻部整形术等 二 眼睑缺损此病主要与羊膜条索形成引起的睑部发育障碍有关 于睑缘部多呈三角形缺损凹陷, 多在上睑内侧, 下睑缺损较少见 有时合并眼部或全身其他部位的缺损和先天异常, 如睑球粘连 小眼球 虹膜和脉络膜缺损 唇裂 腭裂 并趾 腹疝等 治疗 : 可行眼睑成形术 眼睑肿瘤 一 皮脂腺囊肿好发部位为眉部眼睑, 尤其内眦部, 系皮脂腺或毛囊腺的潴留囊肿 其表面光滑, 是一个呈球形的皮下良性肿瘤, 和皮肤粘连, 肿瘤的顶部有皮脂腺开口, 此处常有蜡样栓 囊肿的内容物有上皮细胞 角质素 ( 角蛋白 ) 脂肪颗粒 胆固醇结晶等, 囊肿本身被厚的上皮层包绕与周围组织相隔 可长期无任何症状, 有时可发育很大, 如受外伤可引起炎症性变化 个别的可能钙化或恶性变 治疗 : 手术摘除 二 皮样囊肿

14 为先天性皮样新生物, 由于胚胎期发育异常, 外胚叶部分断裂被埋于皮下或结膜组织下而成 易发生于眼睑之内或外侧部, 发生部位与眶骨缝有关, 常起源于这类骨缝 也可以发生于眉弓 眶及结膜 形状为圆形或卵圆形, 大小不一, 一般不超过核桃大, 质软, 囊之张力大时, 硬度增加如肿瘤样 囊肿之周围有结缔组织包膜, 表面光滑, 境界清楚, 略有弹性, 一般不与皮肤粘连, 但与骨膜常常粘连, 因系先天性者故易早期发现 有时合并有眼睑缺损 畸形等先天异常 组织学上, 典型者囊肿外包一层结缔组织囊膜, 表皮组织面向囊腔, 二者之间含有发育不全的皮肤附属器如毛囊 法腺 皮脂腺 血管等, 有时混有软骨 肌肉 神经 囊腔内有皮脂腺样物质 角化物质 胆固醇 毛发 坏死细胞等, 可有钙化 临床上和表皮样囊肿不易区别 但在病理组织上二者截然不同, 表皮样囊肿的囊壁没有皮肤附件, 其囊腔内仅有角化物质及脂肪物质, 不含毛发 治疗 : 手术摘除, 囊肿较深者有时与脑膜粘连, 因而手术剪除时, 应小心谨慎勿伤及脑膜 三 基底细胞癌基底细胞癌是皮肤癌中较多见的一种, 发病率占眼睑恶性肿瘤的 50%, 多见于老年人, 病变由眼睑皮肤表面的基底细胞开始, 也可从皮肤的附件如毛囊发生 多在下睑内眦部睑缘移行部, 即皮肤与黏膜交界处 早期典型者呈半透明珍珠样小节结状隆起, 中央有小窝, 一般呈肉红色, 有者含色素近似黑痣 质地较硬, 周围可有曲张的血管围绕, 颇似乳头状癌及疣 一般生长级慢 不痛 渐向四周扩展, 经数周或数月后中央破溃形成浅在性溃疡, 溃疡边缘不整齐如蚕蚀状, 故又叫蚕蚀性溃疡 溃疡的特点是边缘高起, 质硬, 且向内卷 ( 潜行期 ), 这是由于溃疡边缘部分的皮肤鳞状上皮向下增生之故 溃疡常附有痂皮, 取之易出血, 溃疡一般向平面发展, 但也可向深部侵蚀, 晚期病例可破坏眼睑 鼻背, 面部 眼眶及眼球等组织而丧失视力 基底细胞癌一般不引起远处转移, 但如处理不当, 可以迅速发展增大 临床易被误诊为鳞状细胞癌或恶性黑色素瘤 治疗 : 手术疗法 : 早期者可手术彻底切除之 放射疗法 : 基底细胞癌对放射治疗敏感, 可用于距睑缘较远的和面积小的肿瘤, 或是二种疗法结合使用

15 冷冻疗法 : 用于肿瘤面积较小者 血卟啉衍生物 - 激光光动力疗法 : 效果良好 免疫疗法 : 细胞因子 TIL LAk 细胞局部注射治疗, 效果良好 肿瘤较大, 可先手术切除, 同时给于本法局部治疗 四 鳞状细胞癌鳞状细胞癌是皮肤表皮细胞的一种恶性肿瘤 发病率约为眼睑恶性肿瘤的 8% 多见于 50 岁上老年人 男性多于女性 好发于眼睑皮肤结膜交界处的皮肤棘细胞层 开始呈结节状, 与基底细胞癌很相似, 但角质丰富, 随肿瘤之发展, 可出现疼痛, 特别是当肿瘤侵及眶上 下神经时 鳞状细胞癌临床上可分为二种类型 : 溃疡型 : 溃疡底部坚硬 充血 溃疡较深, 高低不平, 边缘高起, 甚至外翻, 有时呈火山口状 菜花状或乳头状 : 肿瘤向表面发展, 可以很大, 表面呈菜花状或乳头状, 表面有破溃感染则有腥臭味 鳞状细胞癌恶性程度较基底细胞癌大, 生长快, 破坏范围广, 可以破坏眼睑 眼球 眼眶 鼻窦及面部等 一般易沿淋巴组织转移到附近组织, 如耳前及颌下淋巴结甚至全身 这是它与基底细胞癌的不同点 治疗手术疗法 : 广泛 彻底切除 放射疗法 : 不像基底细胞癌那样对放射治疗敏感, 一般手术切除后结合放射治疗, 如肿瘤面积过大, 可先作放射治疗, 使肿瘤组织缩小, 便于手术切除 化学疗法 : 常用争光霉素, 也可与手术疗法放射疗法并用 血卟啉衍生物 - 激光光动力疗法, 效果良好 免疫疗法 : 同基底细胞癌 冷冻疗法 : 用液氮冷冻, 其范围应越过肿瘤边缘 4~5 毫米以上, 每次 2~5 分钟, 每 2~3 日一次 细菌性结膜炎 一 急性卡他性结膜炎

16 ( 一 ) 病因本病是由细菌感染引起, 是一种常见的传染性眼病, 俗称 红眼 或 火眼 常见的细菌有科 韦 (Koch-Weeks) 杆菌 肺炎双球菌 流行性感冒杆菌 金黄色葡萄球菌等 一般多在春夏暖和季节流行, 但由肺炎双球菌引起者多见于冬季 ( 二 ) 临床表现 1. 潜伏期 1-3 天, 急性发病, 两眼同时或先后相隔 1-2 天发病 患者自觉刺痒及异物感, 进而烧灼 畏光 眼睑因肿胀难于睁开 有时因分泌过多感到视力模糊, 出现虹视, 除去分泌物后, 视力立即恢复 2. 分泌物为黏液或黏液脓性, 可粘着睑缘及睫毛, 晨起封闭睑裂 重者分泌物中的纤维蛋白凝成乳白色假膜, 附着在睑膜结膜的表面, 很易用镊子剥离, 留下有轻微的出血面, 但无组织缺损 检查时, 应与真膜区别, 后者呈灰黄色, 由白喉杆菌引起, 为大量的纤维蛋白与坏死的结膜凝结而成, 不易剥离, 如强行除去, 其下露出溃疡面, 引起出血及组织损伤, 临床上叫做膜性结膜炎 3. 睑球结膜充血, 以睑结膜及穹窿结膜最明显, 有时尚可合并球结膜水肿, 眼睑红肿 由科 - 韦氏杆菌 肺炎球菌及流感杆菌引起者, 结膜下常有出血点, 球结膜水肿 4. 发病 3-4 天病情达到高潮, 以后逐渐减轻, 约两周痊愈, 可并发边缘性角膜浸润或溃疡 ( 三 ) 治疗 1. 点抗生素眼药水,0.25% 氯霉素 0.5% 金霉素 0.4% 庆大霉素 1%~2.5% 链霉素,0.5% 卡那霉素, 每 1~2 小时一次, 晚间涂以抗生素眼膏, 也可用 15% 磺胺醋酰钠及 5% 磺胺嘧啶眼液或眼膏 必要时早期作分泌物涂片或结膜刮片或检查致病菌并作药敏试验 2. 分泌物过多, 可用生理盐水或 3% 的硼酸水冲洗, 每日 2~3 次 3. 禁忌包扎及热敷 4. 治疗必须及时 彻底, 在症状基本消退后, 尚应继续点药 1~2 周, 以防转成慢性或复发 ( 四 ) 预防

17 见结膜炎概述 医护人员接触病人后也应洗手消毒以防交叉感染 二 慢性卡他性结膜炎 ( 一 ) 病因 1. 感染因素 : 急性卡他性结膜炎未完全治愈而转为慢性 ; 可开始时感染的细菌数量不大, 病菌毒力不强, 或病人抵抗力强, 在发病之初症状轻微, 病人不予注意, 迁延为慢性 Morax-Axenfeld 双杆菌 卡他球菌 大肠杆菌 链球菌等均可引起此病 2. 非感染因素 : 不良环境的刺激, 如异物 风沙 烟尘 强光等 ; 其他眼病的影响, 如倒睫 泪道堵塞, 睑板腺分泌旺盛, 睑缘炎 屈光不正 隐斜视等 ; 另外, 不良的生活习惯如睡眠不足 烟 酒过度或长期应用某些刺激性眼药或化妆品, 均可成为慢性结膜炎的病因 ( 二 ) 临床表现 1. 症状 : 患眼刺痒 灼热感 刺痛 异物感 晚间或阅读时较显著, 且有眼疲劳感 分泌物不多, 常为黏液性, 晨起时易将眼睑粘着 也有感觉眼部干燥者 病人自觉症状往往较客观检查所见严重, 但也有无任何不适者 2. 体征 : 轻者仅有结膜稍充血, 但持续日久者, 泪阜部及睑结膜略显肥厚, 睑缘轻度充血, 白天眦部有白色泡沫状分泌物 ( 三 ) 治疗首先是去除致病因 其次是滴 0.25~0.5% 硫酸锌眼药水, 每日 3 次 如为葡萄球菌感染, 则可滴用氯霉素或磺胺醋酰钠眼药水 久治不愈者, 应作屈光及眼底检查, 并给予适当矫正 三 淋菌性结膜炎 ( 一 ) 病因由淋球菌引起 成年人主要为淋菌性急性尿道炎的自身感染, 单眼多于双眼 新生儿则为产道感染, 常双眼同时发病 ( 二 ) 临床表现潜伏期 2~4 天, 表现为急性化脓性结膜炎, 因分泌物特多且为脓性故又称脓漏眼 眼睑肿胀, 结膜水肿, 病情发展急速,4~5 天达高潮,3~6 周才渐消退, 可并发角膜溃疡和穿孔 一般新生儿的病情较成年人为轻

18 ( 三 ) 治疗 1. 结膜囊冲洗 : 脓性分泌物多时, 用生理盐水或多或 1:1000 高锰酸钾溶液冲洗结膜囊, 冲洗时患者头歪向患眼侧以防健眼被传染 2. 青霉素制剂 : 局部可点 1% 的硫苄青素液,3~5 分钟一次, 全身肌注青霉素, 待症状消失后继续点药数日 3. 淋必治 (Jrobicin): 对青霉过敏或耐药者可肌注淋必治 2g 一次, 对顽固病例可肌注两次 ( 四 ) 预防 1. 病人严格隔离, 一眼患病, 健眼戴透明眼罩, 眼鼻侧要封严, 颞侧开放透气 2. 被污染的医疗器械要严格消毒并专用, 用过的敷料要烧掉 3. 患者不能到公共场所, 小便或接触眼后手要消毒以防传染给他人及健眼 4. 患者淋菌性尿道炎的孕妇, 产前应治愈, 婴儿出生后应立即用抗生素眼液或 1% 硫酸银点眼, 以预防新生儿淋菌性结膜炎的发生 5. 医护人员在诊治病人时应戴保护眼镜 接诊后应及时用消毒液洗手 病毒性结膜炎 一 流行性角结膜炎 ( 一 ) 病因为腺病毒 8 型,19 型及 37 型所引起 其中 8 型多见, 传染性强, 曾引起世界性流行 ( 二 ) 临床表现初为急性滤泡性结膜炎, 继则出现角膜炎 1. 急性结膜炎期 : 潜伏期 5~12 天, 多为双侧, 一眼先起, 常伴有头痛 疲劳 低热等全身症状 自觉有异物感 刺痒, 但分泌物少, 且为水样 1/3 的病员结膜上可见伪膜, 结膜高度充血 水肿, 在下睑结膜及穹窿部有多的圆形滤泡, 有时结膜下可出现点状出血, 耳前淋巴结肿大, 且有压痛 约 5~7 天后, 结膜炎症状逐渐消退

19 2. 浅层点状角膜炎期 : 结膜炎症消退后, 有时患者仍感怕光 流泪 异物感及视力模糊 检查时, 以 1% 荧光素染色后, 在裂隙灯下可见角膜中心区有很多散在点状着色, 上皮下有圆形浸润点, 将上皮微微抬起, 但不形成溃疡 病程可达数月或数年, 浸润逐渐吸收后, 常可留下不同程度的薄翳, 一般对视力无大影响 ( 三 ) 治疗以局部用药为主 0.1% 疱疹净 0.5 % 环胞苷 0.05%~0.2% 阿糖胞苷或 4%~ 5% 吗啉双胍 (ABOB) 等眼药水, 白天可每小时点眼一次 在角膜炎期加点 0.5% 醋酸可的松液或 0.1% 地塞米松液每日四次, 或用氢化考的松. 强的松龙的混悬液作结膜下注射, 每次 0.2~0.3 毫升, 可以帮助抑制炎症, 促进浸润吸收 抗生素 ( 如氯霉素 金霉素等 ) 点眼每日四次, 它们虽然对病毒无效, 但可预防继发细菌感染, 在角膜不染色后, 加点狄奥宁液促进混浊吸收 许多小流行是起源于医院, 诊所被污染的器械或药水, 为了预防起见, 应注意消毒, 防止交叉感染 二 流行性出血性结膜炎为一种新型结膜角膜炎,1969 年开始流行于东南亚,1971 年传到我国, 为暴发流行, 传染性极强, 儿童比成人为轻, 婴幼儿很少患本病 常发生于夏秋季节 ( 一 ) 病因由微小核糖病毒组中的肠道病毒 70 型引起 ( 二 ) 临床表现与一般急性卡他性结膜炎相同, 但较为严重 1. 潜伏期短, 约为 8~48 小时, 多数在接触后 24 小时内双眼同时或先后发病 有较重的怕光 流泪 异物感, 甚至眼部有磨痒, 刺痛或眼球触痛 2. 分泌物少, 为水样或浆液性 3. 眼睑高度水肿 4. 球结膜下出血 : 发病后 2~3 天内即见球结膜下有点状 片状出血, 重者波及整个球结膜,7~14 天后消失, 尤以青年人多见 5. 角膜上皮点状剥脱 : 起病时即发生, 用荧光素染色, 在裂隙灯下可见角

20 膜有弥漫细小的点状着色, 约一周后, 随结膜炎的痊愈而消失 愈后不留痕迹, 不影响视力 6. 耳前淋巴结肿大 极少数病人在结膜炎症消退后一周发生下肢运动麻痹 ( 三 ) 治疗 1.4%~5% 吗啉双胍 (ABOB) 点眼, 每 1~2 小时一次 抗生素点眼可帮助抑制细菌感染 2. 结膜炎症状消退后, 角膜上皮剥脱未愈者, 可加点 0.5% 醋酸可的松眼液或 0.05% 地塞米松液, 每日 3~4 次 ( 四 ) 预防此病常在医院内流行, 病人所用的物品要严格消毒 三 咽结膜炎 ( 咽结膜热 ) 本病以发热 (38.5 ~40 ) 咽炎和单眼或双眼的急性滤泡性结膜炎三联症为其特点 1953 年首次在美国流行,1956 年陆续传播至欧洲 亚洲, 多见于 4~ 9 岁的儿童及青少年, 常于夏冬季在幼儿园 学校中流行 ( 一 ) 病因由腺病毒 Ⅲ 型引起, 潜伏期 5~6 天 通过呼吸道或接触感染, 也可通过游泳池传播 ( 二 ) 临床表现 1. 前驱症状 : 全身无力, 体温升高, 头痛 咽痛 肌肉痛及胃肠系统症状, 咽部充血, 淋巴组织增生, 颌下及颈部淋巴结肿大 2. 眼部表现为急性滤泡性结膜炎, 单眼发病,2~5 日后累及另眼 通常无角膜并发症, 少数病例伴有角膜上皮下浸润 3. 病程 2 天 ~3 周, 平均 7~10 天, 预后尚佳 同流行性角膜炎 一 沙眼

21 ( 一 ) 定义沙眼是由沙眼衣原体所引起的一种慢性传染性角膜结膜炎, 偶有急性发作, 然后进入慢性过程 因其在睑结膜表面形成粗糙不平的外观, 形似沙粒, 故名沙眼 ( 二 ) 病因早在 1907 年, 在沙眼患者的结膜上皮内即已发现了包涵体, 但直到 1995 年才由我国科学工作者首次利用鸡胚分离出沙眼病原体, 为沙眼病原的研究作出了贡献 近年来, 国内外的研究证明沙眼病原体为衣原体的一种, 界于细菌与病毒之间, 简称沙眼衣原体, 其抗原性有 14 种之多, 其中 A B C 为沙眼 在卫生条件差的流行区, 常有重复感染 原发感染使结膜组织对沙眼衣原体致敏, 再遇沙眼衣原体时, 可引起迟发超敏反应 这可能是沙眼急性发作的原因, 是重复感染的表现 随着生活水平的提高, 沙眼的发病率已大大降低 ( 三 ) 传播含有沙眼衣原体的分泌物是通过手指, 洗脸用水 毛巾 面盆 玩具用及公共场所用具等媒介传播给健康人 不良的卫生习惯及拥挤的居住条件都是沙眼的传播因素 ( 四 ) 临床表现潜伏期 5~14 天, 双眼患病, 多发生于儿童或少年期 轻的沙眼可以完全无自觉症状或仅有轻微的刺痒, 异物感和小量分泌物, 重者因后遗症和并发症累及角膜, 有怕光 流泪 疼痛等刺激症状, 自觉视力减退 沙眼衣原体主要侵犯睑结膜, 首先侵犯上睑的睑板部上缘与穹窿部, 以后蔓延至全部睑结膜与穹窿部, 最后以瘢痕形成而告终 检查时其特征如下 : 1. 血及血管模糊 : 由于血管扩张, 结膜上皮下有弥漫性的淋巴细胞及浆细胞等慢性炎细胞浸润, 使透明的结膜变得混浊肥厚, 血管轮廓不清, 呈一片模糊充血状 2. 乳头肥大 : 睑结膜面粗糙不平, 呈现无数的线绒状小点, 是由扩张的毛细血管网和上皮增殖而成 3. 滤光增生 : 是结膜上皮下组织在弥漫性浸润的基础上, 由局限的淋巴细胞

22 聚集而成 初发时, 上睑结膜出现散在细致的黄白色小点, 不突出于结膜表面, 夹杂在肥大的乳头之间, 为沙眼早期诊断依据之一 以后滤泡逐渐增大, 变成灰黄色半透明胶状扁球形隆起, 大小不等, 排列不整齐, 易被压破, 挤出胶样内容 如滤泡过度增殖, 可互相融合成条状, 滤泡多出现在上睑和上穹窿部结膜, 而下睑和下穹窿部则比较少见 4. 角膜血管翳 : 在结膜发生病变的同时, 首先角膜上缘的半月形灰白区血管网充血, 发生新生血管, 伸入透明的角膜上皮与前弹力层之间, 各新生血管之间伴有灰白色点状浸润, 是角膜上皮对沙眼衣原体的一种组织反应, 称为角膜血管翳 它是沙眼早期诊断的依据之一 由于血管细小, 必须在放大镜或裂隙灯下方可看见 随病情进展, 血管翳成排向瞳孔区悬垂下来, 形似垂帘, 血管翳的末端及周围有灰白色点状浸润或小溃疡, 血管翳侵及的角膜表面呈灰白色混浊 当上方血管翳向下越过瞳孔区时, 角膜其他方向亦都长出血管翳向中央进行, 布满整个角膜 细胞浸润严重时, 可形成肥厚的肉样血管翳 5. 瘢痕形成 : 当沙眼进行数年甚至数十年, 所有炎性病变如滤泡 乳头, 将发生破溃或坏死, 而逐渐被结缔组织所代替, 形成瘢痕, 这标志着病变已进入退行期 瘢痕最初呈水平的白色线条, 以后交织成网状 将残余的乳头及滤泡包绕起来, 形成红色岛屿状, 最后病变完全变成白色瘢痕, 此时不再具有传染性, 但严重的并发症和后遗症常使视力减退, 甚至失明 沙眼的病程, 因感染轻重和是否反复感染有所不同 轻者或无反复感染者, 数月可愈, 结膜遗留薄瘢或无明显瘢痕 反复感染者, 病程可缠绵数年至数十年之久 分期 : 为防治沙眼和调查研究的需要, 对沙眼有很多的临床分期方法 我国 1979 年全国第二届眼科学术会议时, 重新制定了以下分期 Ⅰ 期 - 进行期 : 即活动期, 乳头和滤泡同时并存, 上穹窿部和上睑结膜组织模糊不清, 有角膜血管翳 Ⅱ 期 - 退行期 : 自瘢痕开始出现至大部变为瘢痕 仅残留少许活动性病变 Ⅲ 期 - 完全结瘢期 : 活动性病变完全消失, 代之以瘢痕, 无传染性 还制定了分级的标准 : 根据活动性病变 ( 乳头和滤泡 ) 占上睑结膜总面积的多少, 分为轻 (+) 中(++) 重(+++) 三级 占 1/3~2/3 者为 (++), 占 2/3 以上者为

23 (+++) 同时确定了角膜血管翳的分级方法 将角膜分为四等分, 血管翳侵入上 1/4 以内者为 (+), 达到 1/4-1/2 者为 (++), 达到 1/2~3/4 者为 (+++), 超过 3/4 者为 (++++) 国际上较为通用者为 Mac-Callan 分期法 : Ⅰ 期 - 浸润初期 : 睑结膜与穹窿结膜充血肥厚, 上方尤甚, 可有初期滤泡与早期角膜血管翳 Ⅱ 期 - 活动期 : 有明显的活动性病变, 即乳头 滤泡与角膜血管翳 Ⅲ 期 - 瘢痕前期 : 同我国第 Ⅱ 期 Ⅳ 期 - 完全结瘢期, 同我国第 Ⅲ 期 ( 五 ) 诊断典型的沙眼诊断并不困难, 但是要确诊早期沙眼, 必须具备下面条件 : 1. 上睑结膜血管模糊, 乳头肥大, 及滤泡形成等, 主要是出现在睑板部上缘, 或上穹窿部及内 外眦部 2. 角膜上缘有血管翳 3. 必要时作睑结膜刮片, 在结膜上皮细胞中可找到包涵体 或培养分离出沙眼衣原体 ( 六 ) 并发症及后遗症 1. 睑内翻及倒睫 : 在沙眼的后期, 病变可侵及睑板, 因瘢痕组织收缩而变短, 加之睑结膜, 特别是睑板上沟部位因瘢痕而收缩, 遂使睑板向内弯曲如舟状, 形成典型的睑内翻倒睫 倒睫亦可单独发生, 乃由于毛囊附近受病变侵犯后产生的瘢痕所致 倒睫的长期刺激, 可使角膜浅层呈现弥漫性点状浸润, 继而上皮剥脱, 形成溃疡, 称沙眼性角膜炎或沙眼性角膜溃疡, 此时病人异物感 怕光 流泪 疼痛 及视力模糊等症状 应及时作内翻矫正及电解倒睫术, 以免造成严重的损伤 2. 沙眼性角膜溃疡 : 在血管翳的末端有灰白色点状浸润, 一旦破溃, 即形成浅层溃疡, 这些溃疡可以互相融合, 形成小沟状溃疡 这种由沙眼血管翳所引起的溃疡, 与倒睫所引起者, 均称为沙眼性角膜溃疡 前者以用药物治疗为主, 后者应做手术矫正睑内翻倒睫

24 3. 上睑下垂 : 由于上睑结膜及睑板组织增生肥厚, 使上睑重量增加 ; 同时病变侵及苗勒氏肌和提上睑肌, 使提睑功能减弱, 因而发生上睑下垂, 治疗仍以沙眼为主 4. 沙眼性眼干燥症 : 由于结膜表面瘢痕化, 将结膜的付泪腺及杯状细胞完全破坏, 泪腺排泄管在上穹窿部的开口也被封闭, 黏液和泪液完全消失, 结膜及角膜变干燥, 严重时结膜角膜呈弥漫性实质性混浊, 上皮角化 肥厚, 形似皮肤 视力极度降低, 此时应点鱼肝油或人工泪液以减轻结膜 角膜干燥 或行泪小点封闭术, 以减少泪液的流出 5. 泪道阻塞及慢性泪囊炎, 沙眼衣原体侵犯黏膜, 可引起泪小管阻塞, 或鼻泪管阻塞, 进而形成慢性泪囊炎 ( 七 ) 治疗 1. 局部治疗 10%~30% 磺胺醋酰钠,0.5% 金霉素或新霉素,0.1% 利福平分酞丁安 (phtobuyon) 液点眼, 每日 3~6 次, 每次 1~2 滴, 晚间涂以 0.5% 金霉素或四环素,1% 红霉素眼膏 2. 口服药物对炎症广泛, 刺激症状明显者, 除以上治疗外, 可口服磺胺药及抗生素, 如磺胺嘧啶 螺旋霉素 新霉素 四环素及强力霉素等 7 岁以下儿童及孕妇禁用四环素 3. 手术 (1) 内翻倒睫术 (2) 血管翳手术 沿角膜缘行球结膜环切电烙 ( 或冷冻 ) 术 也有人用氩激光灼烙较大的新生血管 对严重的血管翳可考虑行板层角膜移植术 二 包涵体性结膜炎 ( 一 ) 病因本病是沙眼衣原体中 D-K 抗原型衣原体所致的结膜炎 此型衣原体能引起子宫颈炎及尿道炎 眼部感染来自生殖泌尿系统 常侵及双眼, 为急性发病 ( 二 ) 临床表现临床上分为二类

25 1. 新生儿包涵体结膜炎, 又称新生儿包涵体性脓漏眼 新生儿出生时, 在患衣原体性宫颈炎的产道中受感染, 潜伏期 5~12 天 眼睑红肿, 睑结膜充血 肥厚 乳头肥大, 主要见于下穹窿及下睑结膜 新生儿结膜的腺样层尚未发育, 故 2~3 个月内无滤泡形成 分泌物为脓性, 量多, 故应与新生儿淋菌性结膜炎鉴别, 可作涂片检查, 如系新生儿包涵体炎, 基本不见细菌, 并有包涵体 大约 2~ 3 周后转入慢性期 晚期有显著的滤泡形成,3 个月至 1 年内自行消退, 不留瘢痕, 亦无角膜血管翳 2. 成人包涵体性结膜炎, 又名游泳结膜炎, 因为许多患者都有在污染的游泳池游泳史, 实际上此病是由沙眼衣原体 D-K 型泌尿系统感染后污染的手 毛巾或水等传染到眼 ; 有称是一种接触感染 潜伏期 5~12 天 开始时结膜充血, 很快眼睑红肿, 耳前淋巴结肿大, 穹窿部结膜有很多滤泡, 下方最著 结膜因细胞浸润而肥厚 结膜囊有很多脓性分泌物, 内含大量多形核白细胞 结膜刮片可见包涵体 急性期消退后, 结膜仍肥厚 充血 有滤泡, 持续 3 个月至 1 年, 不出现血管翳, 不留瘢痕, 而自然消退 ( 三 ) 治疗磺胺 四环素族或红霉素, 口服或滴用均有显著疗效 变态反应性结膜炎 一 泡性眼炎 ( 一 ) 病因泡性眼炎是结膜上皮组织对某种内生性毒素所引起的迟发性变态反应, 一般认为是对结核杆菌蛋白过敏 常发生在营养失调和有腺病体质的女性儿童和青少年, 也可能是对葡萄球菌 肠道寄生虫病等过敏所致 ( 二 ) 临床表现及类型 1. 自觉症状, 若仅累及结膜, 只有轻度怕光 流泪 异物感 ; 若累及角膜, 则有高度怕光 流泪 眼睑痉挛, 患儿常以手掩面, 躲在暗处, 拒绝检查 2. 根据结节所在部位分为泡性结膜炎, 泡性角结膜炎, 泡性角膜炎, 如三个部位同时或先后出现, 则总称为泡性眼炎

26 (1) 泡性结膜炎 球结膜出现一个或数个灰白色结节, 直径约 1~3 毫米, 是由浆液性渗出及淋巴细胞 单核细胞和巨噬细胞所组成, 结节周围呈局限性结膜充血, 数日后结节顶端破溃下陷,1~2 周后痊愈 (2) 泡性角结膜炎 上述结节出现在结膜角膜交接处, 稍高于角膜, 充血的球结膜血管呈扇形散开, 愈后角膜缘参差不齐 (3) 泡性角膜炎 疱疹位于角膜上, 呈灰白色 圆形 边界清楚 一个或数个 大小不等, 破溃后成溃疡, 伴有新生儿血管长入, 愈后可留瘢痕, 位于边缘的疱疹常形成浅溃疡, 反复发作, 渐向中央移行, 并有束状血管跟随, 状如彗星, 称束状角膜炎 痊愈后留有束状薄翳, 但血管可萎缩 ( 三 ) 治疗 1. 局部点 0.5% 醋酸可的松眼液或 0.1% 地塞米松眼液, 每日 4 次, 或结膜下注射醋酸氢化考的松 0.2~0.3 毫升 晚间涂四环素可的松眼膏, 或醋酸氢化考的松眼膏, 必要时局部和全身联合用抗生素治疗 2. 注意营养 锻炼身体 增强体质 可服核黄素 鱼肝油及钙剂等 二 春季性结膜炎本病为季节性过敏性结膜炎, 每逢春夏暖和季节发病, 秋凉后自行缓解, 翌年春夏季又发, 故又称春季卡他 多见于儿童或青少年 (3~25 岁 ), 男性多于女性 ( 男女之比为 3 1) 病因不明, 一般认为是对灰尘 花粉 阳光等的过敏反应 可能为变态反应 Ⅰ 型 轻症者 3~4 年后自愈, 重者可连续复发 10 余年 ( 一 ) 临床表现与类型为双侧性, 自觉奇痒 烧灼感, 轻度怕光流泪, 有粘丝状分泌物 按病变部位可分为睑结膜型, 角膜缘型, 或二者同时存在的混合型 现分述如下 1. 睑结膜型 主要侵犯上睑结膜, 由于结膜上皮和结缔组织增生, 引起玻璃样变, 有浆细胞 淋巴细胞和嗜酸性细胞浸润 临床所见 : 开始为睑结膜充血, 继则发生许多坚硬 扁平 排列整齐的肥大乳头, 乳头间有淡黄色沟, 如卵石铺成的路面, 结膜面呈淡红或灰色, 睑板肥厚变硬, 结膜刮片可找到嗜酸性细胞 2. 角膜缘型 ( 球结膜型 ) 围绕整个或部分角膜缘及其附近的球结膜上, 发生灰黄色胶状隆起, 时间久者, 表面粗糙呈污秽色, 严重时可围绕角膜缘呈堤状

27 3. 混合型 : 上述二型病变同时存在 ( 二 ) 诊断与鉴别诊断根据本病的特点, 发病季节性强, 多为青少年, 男多于女, 病程长, 能自愈以及典型的体征, 诊断并不困难 但应与一般过敏性结膜炎相鉴别 后者多为化学或物理性原因 药物 化妆品及紫外线刺激等引起, 常伴有眼睑 睑缘, 或全身皮肤湿疹改变, 与季节无关, 在避开病原接触后好转 实验室检查本病患者的结膜分泌物涂片或结膜刮片上可见嗜酸性细胞, 血清和泪液中 IgE 升高 ( 三 ) 治疗由于过敏原不易找到, 故目前尚无特效疗法 1. 局部点 0.5% 可的松液,2%~4% 色甘酸二钠液, 每日四次有显效, 但不能防止复发, 肾上腺素点眼亦可减轻症状, 抗组织胺药物也有帮助 2. 对顽固病例可用 β 线放射治疗, 或用冷冻疗法 结膜变性 一 翼状胬肉 ( 一 ) 病因原因不明 可能与风沙 烟尘 阳光 紫外线等长期刺激有关 多发生于室外工作者 ( 二 ) 临床表现初起时睑裂部球结膜充血肥厚, 逐渐向角膜表面伸展, 形成一三角形带有血管组织的胬肉, 状似昆虫的翅膀, 故名翼状胬肉 多发生于鼻侧, 颞侧者较少, 伸向角膜时, 可侵及前弹力层及浅层基质 羧肉本身可分为三部分 在角膜的尖端为头部, 跨越角膜缘的为颈部 伸展在巩膜表面的宽大部分为体部 胬肉可长期稳定, 无明显充血, 组织肥厚, 头部稍显隆起, 其前方角膜呈灰白色浸润, 胬肉不断向角膜中央推进, 称为进行期 多无自觉症状, 但当胬肉向角膜中央时展时, 可引起散光 若遮盖瞳孔, 则将严重影响视力 肥厚挛缩的胬肉可限制眼球运动 角膜有溃疡或烧伤后球结膜与角膜发生粘连称为假性翼状胬肉, 它可发生在

28 角膜缘的任何方向 是静止性, 仅头部与角膜粘连 ( 三 ) 治疗 1. 静止期 : 无症状不必治疗 当有炎症刺激时可点 0.25% 氯霉素与 0.5% 可的松眼药水 夜晚可涂四环素可的松眼膏 2. 进行期 : 一般先采用以上药物治疗, 如进展较晚, 应作手术治疗, 但手术后有 5%-20% 的复发率, 因此术后可点 噻替哌液,0.5% 可的松液, 或用丝裂霉素 (mitomycin) 液 (0.2mg/ml), 一日三次共一周, 或 β 射线 (90 锶 ) 照射, 以防止复发 二 睑裂斑是由睑裂部球结膜长期暴露及老年性变性所致, 位于角膜两侧, 为黄色三角形隆起, 基底朝向角膜缘, 一般内侧较为明显, 稍隆起, 球结膜充血时, 因睑裂斑内无血管, 故更明显, 其病理改变为结膜实质的玻璃样变性和弹力纤维增生, 病变为静止性, 不影响视力, 无须治疗 结膜干燥症 结膜干燥症主要由于结膜组织本身的病变而引起的结膜干燥现象 在正常情况下, 泪腺和结膜杯状细胞分泌的泪液使结膜经常保持湿润, 一旦上述的滋润机能遭到破坏, 即出现结膜干燥症 根据结膜病变的性质, 该症可分为上皮性, 实质性和斯耶格兰氏综合征三种类型 一 上皮性结膜干燥症病因 : 上皮性结膜干燥症是由维生素 A 缺乏所致, 多见于痢疾及热性疾患消耗维生素 A 较多的婴幼儿 也可因维生素 A 摄取不足 ( 成年人每日最低摄取量为 3000 国际单位 ), 如不合理的人工喂养及偏食或胃肠道吸收功能不良所引起 临床表现 : 两眼结膜失去光泽, 弹性减退, 眼球运动时出现结膜皱襞, 与睑裂相应的球结膜部位近角膜缘处可见一三角形白色泡沫样斑块, 称为 Bitot 氏斑, 颞侧多见 同时出现夜盲症状, 进一步发展, 终于导致角膜软化症

29 治疗 : 全身给以大量维生素 A B C, 吃含有维生素多的肝 胡萝卜 牛奶等食物 局部滴抗生素眼药水以防感染并湿润眼球 二 实质性结膜干燥症病因 :1. 结膜广泛性的酸 碱腐蚀伤及烧伤形成了大量癜痕 2. 因沙眼 结膜天疱疮 白喉杆菌性结膜炎导致的付泪腺 杯状细胞萎缩 泪腺开口闭锁, 结膜得不到泪腺的湿润而干燥 3. 长期睑外翻或睑闭合不全, 结膜暴露所致, 称之为暴露性结膜干燥症 临床表现 : 患者有干燥感 眼痛 结膜失去光泽, 球结膜形成皱襞, 角膜干燥甚至上皮角化, 视力减退, 重者可以失明 治疗 : 对症处理, 局部点人工泪液或 0.5% 甲基纤维素溶液以减轻症状 可行腮腺管移植术, 但术后吃饭时流泪过多也很痛苦 对睑闭合不全者应治疗原发病, 必要时行部分睑缘缝合术以保护角膜 三 斯耶格兰氏综合征临床上常见有干燥性结膜角膜炎, 口腔干燥及类风湿性关节炎等三种症状, 以中老年女性多见 角膜炎 角膜炎种类繁多 分类不一 可按病因 形态 发病部位或发展特征进行分类或命名 为便于治疗, 现按病因分类法择要介绍 一 细菌性角膜溃疡 ( 一 ) 匐行性角膜溃疡匐行性角膜溃疡是一种较严重的角膜炎, 多伴有前房积脓, 又名前房积脓性角膜溃疡, 是角膜的急性化脓性感染 1. 病因多因角膜上皮被异物 树枝或指甲等损伤后, 受到肺炎双球菌 β- 溶血性链球菌 Morax-Axenfeld 双杆菌或金黄色葡萄球菌 淋球菌等感染引起 常发病于夏秋农忙季节 患者农村多于城市, 年老体弱者易患此病 感染不一定是由于致伤物带有细菌, 有些致病菌原已存在于结膜囊内, 特别是慢性泪囊炎患者, 是

30 造成感染的常见原因之一 2. 临床表现发病急, 常在角膜损伤后 2~3 天内发病 有强烈的怕光 流泪 眼疼 眼睑痉挛等刺激症状 早期即出现视力障碍 球结膜常表现出水肿和混合性充血 角膜溃疡呈匐行性进展 首先在角膜损伤处, 或角膜中央偏下方, 出现灰白色或黄色浸润 浸润迅速扩大, 坏死组织脱落形成溃疡 溃疡底部常覆盖有黄白色脓性坏死物 溃疡呈进行性, 往往在其一侧边缘呈新月形浸润, 向周围及深层发展, 而相对一侧比较清洁, 其形态似蛇匐行, 故名 有时正对溃疡后部, 可形成角膜后部脓肿, 突出于前房内, 当脓肿与前房沟通时, 则形成角膜后部溃疡 匐行性角膜溃疡的另一个特点是前房积脓, 这是由于细菌毒素刺激虹膜睫状体, 使其血管扩张 充血 渗透性增强, 大量白细胞及纤维蛋白性渗出物, 沉积于前房内, 形成无菌性前房积脓 脓液对角膜内皮可产生侵蚀作用, 导致后弹力层破坏, 使后部基质与前房沟通, 从而加速前后溃疡间的基质坏死, 造成角膜溃疡早期穿孔, 引起一系列严重后果 3. 治疗选择适当的广谱抗生素, 大力控制感染 如氯霉素 新霉素 庆大霉素 先锋霉素 杆菌肽 妥布霉素 多粘菌素 B 等配制的眼药水点眼, 每 15 分钟或 1~ 2 小时点眼 1 次, 必要时可有结膜下注射 充分散瞳, 用 1%~3% 阿托品液或眼膏点眼, 每日 1~3 次 ; 必要时结膜下注射散瞳合剂 0.2~0.3 毫升, 每日或隔日 1 次 如前房积脓量多, 不见吸收或眼压升高时, 可考虑前房穿刺术 其他方法如去除病灶 支持疗法等 ( 二 ) 绿脓杆菌性角膜溃疡是一种最严重的化脓性角膜炎, 症状剧烈, 发展迅速, 可于 24~48 小时内破坏整个角膜, 数日内即可失明, 必须及时抢救治疗, 并作好消毒隔离, 严防交叉感染 1. 病因由 Gram 阴性需氧杆菌即绿脓杆菌感染引起 绿脓杆菌常存在于土壤及水中, 也可存在于正常人的皮肤 上呼吸道及正常结膜囊内, 还可依附于异物上, 以及被污染的眼药水内, 特别是荧光素液或消毒不彻底的器械上, 也可存在于化妆品

31 中, 甚至可在保存的蒸馏水中繁殖 据统计, 在夏末秋初发病率最高, 可能与绿脓杆菌最适宜的繁殖温度 30 ~37 有关 绿脓杆菌虽然毒性很强, 但侵入力弱, 只有在角膜受到损伤 ( 如手术 各种角膜外伤 角膜异物伤 ) 或角膜抵抗力降低 ( 如营养不良 角膜暴露 麻痹等 ) 时才容易造成感染发病 2. 临床表现起病突然, 发展迅速, 潜伏期短, 感染即可发病 角膜刺激症状剧烈, 分泌物多, 视力下降 球结膜高度水肿, 明显充血 角膜基质可迅速遭到破坏和穿孔 感染早期, 在角膜中央有小面积灰黄色的浸润 隆起, 周围及深部基质有弥漫性水肿, 继而很快形成圆 半环形或环形的半透明油质状的灰白色坏死区 ; 坏死组织富有黏性, 可迅速脱落形成溃疡 溃疡周围有环形浸润包绕, 从而割断了病变区与角膜缘血管网的联系 ; 加上嗜中性白细胞的侵入和由于绿脓杆菌在角膜内产生的胶原酶对胶原纤维的破坏, 可使角膜基质进一步加速坏死 新的研究资料提出, 绿脓杆菌破坏角膜的蛋白酶是蛋白糖苷溶解酶 蛋白糖苷是维持角膜胶原纤维正常排列的黏合固定成份 它的降解可使胶原纤维离散, 从而使角膜液化, 可在 1-2 天内造成整个角膜坏死和穿孔 最终因眼内炎甚至全眼球炎而失明 由于绿脓杆菌能分泌荧光素及绿脓色素, 所以附着在溃疡面上的大量黏性分泌物呈淡绿色, 成为本病的特征之一 另外, 早期即可发现严重的虹膜睫状体炎, 继而出现带黄色的前房积脓 3. 治疗一旦怀疑为绿脓杆菌感染, 不必等待细菌培养结果, 应分秒必争按本病治疗, 开始治疗越早, 角膜组织破坏越少, 视力恢复的希望就越大 在治疗上, 除总论中所述及者外, 还应根据本病特点, 进行下述处理 (1) 严格实行床边隔离, 以免交叉感染 对患者使用的药物和敷料, 必须与其他患者分开, 医务人员在每次治疗前后, 也必须彻底洗手或戴手套 (2) 选择有效抗生素药物中以多粘菌素 B 或粘菌素最有效, 庆大霉素次之, 可配成多粘菌素 B 或粘菌素 5 万单位 / 毫升 0.4% 庆大霉素 5% 磺胺灭脓 (sulfamylon) 液, 急性期每 15~30 分钟点眼 1 次, 同时可结膜下注射多粘菌素 B, 每次 5 万 ~10 万单位, 多粘菌素 17 万单位 ; 庆大霉素 2 万 ~4 万单位, 可有效控制感染 当细菌培养转为阴性后, 为防止复发, 上述用药还应持续 1~2

32 周 局部治疗的同时, 全身可肌注多粘菌素 B 或粘菌素, 每日 12.5 毫克 /kg 体重 为防止和控制 Gram 阳性菌的混合感染, 尚须用其他广谱抗生素, 如杆菌肽, 新霉素 妥布霉素等 (3) 散瞳用 1%~3% 可托品液点眼或结膜下注射散瞳合剂使瞳孔充分散大 (4) 可用 0.25% 醋酸液冲洗结膜囊, 每日 2~3 次 二 蚕蚀性角膜溃疡又称 Mooren 溃疡, 为一种自角膜缘开始的 渐进性 疼痛性 浅层角膜溃疡 病程经过缓慢, 可逐渐侵蚀整个角膜表面 单眼患者约 50%~70%; 多见于成年人及年老体弱者 ( 一 ) 病因真正的发病原因目前尚不清楚 曾经认为系角膜缘血管硬化, 导致边缘角膜缺血坏死 ; 也有认为与代谢障碍有关 ; 还有推测为退行性疾病或病毒感染, 但均根据不足 近年来研究认为与自身免疫反应有关 病理检查, 在病变区肥厚结膜内及相邻的巩膜上发现大量淋巴细胞及浆细胞浸润 ; 在结膜上皮细胞间隙和胞浆内查到了 IgG IgM 补体 C 和循环抗体 ( 二 ) 临床表现病人有剧烈眼疼 羞明 流泪 发病早期, 首先在角膜缘出现黄白色圆形点状混浊, 以后连成一条, 表面稍隆起, 其外侧尚有一条透明角膜带与角膜缘相隔开 表面溃破后, 即形成向中央扩展的环形边缘性溃疡 溃疡呈典型的犁沟状或蚕蚀型, 其进行边缘浸润 隆起, 溃疡深及前部基质约二分之一厚度, 有时也可穿凿到后弹力层 溃疡抽角膜中央及两端扩展的同时, 底部则为上皮修复及新生血管所遮盖 角膜穿孔虽不多见, 但病程缓慢地顽固发展, 其特征是周边角膜环周溶解, 仅留下中心区角膜最终侵蚀整个角膜 大约 20~40% 双眼发病 有的可出现继发性青光眼 如有继发感染, 则常伴有前房积脓, 以致穿孔 ( 三 ) 治疗对本病治疗结果尚不满意 局部可试用胶原酶抑制剂 皮质类因醇及抗生素眼药水点眼 也有主张彻底切除病变区角膜缘肥厚的结膜组织 浸润的巩膜表层组织和溃疡进行缘的病变组织, 包括相邻的部分正常角膜组织 ; 或病变切除后加冷冻 烧灼及电凝等疗法 : 或病变切除后行结膜瓣遮盖术 治疗性板层角膜移植

33 术 术后虽可成功, 但仍存在蚕蚀病变复发的问题 三 真菌性角膜炎真菌性角膜炎或角膜真菌病, 临床上较难诊断, 容易误诊, 常因治疗不当而造成失明 真菌性角膜炎并非少见 用抗生素治疗无效的所谓 匐行性角膜溃疡 病例中, 有很大一部分可能就是真菌感染引起 在发病上, 南方多于北方 ;1 年中, 夏秋农忙季节发病率高 在年龄与职业上, 多见于青壮年 老年及农民 ( 一 ) 病因与发病机理一般情况下, 真菌不会侵犯正常角膜, 但当眼外伤 手术或长期局部使用抗生素 皮质类固醇以及机体抵抗力下降或角膜炎症后及干眼症等, 可使非致病的真菌变为致病菌, 引起角膜继发性真菌感染 ; 或当角膜被真菌污染的农作物如谷物 枯草 树枝等擦伤及角膜异物挑除后引起真菌感染 常见的致病菌以曲霉菌多见, 其次是镰刀菌 白色念珠菌 头芽孢菌及链丝菌等 ( 二 ) 临床表现 1. 起病缓慢 病程长, 常在伤后数天内出现角膜溃疡, 病程可持续达 2~3 个月 刺激症状较轻 2. 角膜溃疡因致病菌种不同, 其形态不一致 早期溃疡为浅在性, 表层有点状结节样浸润, 呈灰白色或乳白色混浊 ; 形状不规则, 表面粗糙不平, 有干性感, 与健康角膜界限清楚 坏死组织无黏性, 易取掉 深在型溃疡, 除自觉症状较重外, 表现形似 匐行性角膜溃疡, 溃疡面平而粗糙, 呈 舌苔 或 牙膏 状, 高起于角膜表面 基质有菌丝繁殖, 浸润较为致密 因菌丝伸入溃疡四周而形成伪足, 或在溃疡外围呈现出所谓 卫星 病灶 有时在溃疡边界处可出现浅沟 在溃疡向深部发展时, 坏死组织脱落, 角膜穿孔, 或出现 露水 现象, 可推测前房已消失 有时在坏死的角膜中, 夹杂有虹膜组织, 表示溃疡已穿孔 3. 前房积脓, 特别是在早期, 常为本病的特征之一 早期积脓呈白色, 发展至严重阶段时, 则呈淡黄色, 质地黏稠不易移动, 很难分清溃疡 脓肿或积脓, 脓液内常含真菌 角膜后沉降物常为棕灰色粉沫状 颗粒状或淡黄色浆糊状 ( 三 ) 诊断诊断比较困难, 必须与细菌性角膜溃疡进行鉴别 有农业性眼外伤史, 典型的临床表现, 是诊断的主要依据 再者, 疑为真菌感染时, 应作角膜病变处刮片

34 将取下的坏死组织放于玻片上, 滴 5% 氢氧化钾一滴, 覆盖破片, 立即镜检, 寻找真菌菌丝 有条件时应进行真菌培养 ( 四 ) 治疗 1. 抗真菌药物目前尚无十分满意的广谱抗真菌药, 一般可使用二性霉素 B0.2~1.0 毫克 / 毫升混悬液 制霉菌素 2500 单位 / 毫升混悬液或 10 万单位 / 克眼膏 0.1% 金褐霉素液或 1% 眼膏 0.05% 曲古霉素眼膏 0.1% 阿沙霉素眼膏 5% 匹马霉素混悬液点眼 一般可每 30 分钟 ~1 小时点眼 1 次 ; 眼膏每天 5~6 次 亦可用 1%~2% 碘化钾及 20%~30% 磺胺醋酰钠与上述抗真菌药并用 2. 散瞳 1%~3% 阿托品液点眼 3. 手术对长期不愈或有角膜穿孔危险时可行结膜瓣遮盖术或治疗性角膜移植术 四 单纯疱疹病毒性角膜炎是病毒性角膜炎中最多见的一种, 近年还有增多趋势 常发生于感冒 急性扁桃腺炎 上呼吸道感染 疟疾等热性病后 任何年龄均可发生 原发感染多发生于 6 个月 ~2 岁婴幼儿或年轻人 约 70%~90% 成年人血清中可查到抗体 一般为单眼发病, 少数可双眼同时或先后发病 ( 一 ) 病因本病是由单纯疱疹病毒 Ⅰ 型 (herpes simplex virus,hsv-Ⅰ) 和 Ⅱ 型 (HSV -Ⅱ) 感染引起 HSV-Ⅱ 比 HSX-Ⅰ 毒性强, 而前者比后者感染严重 原发感染能发展为潜伏感染, 感染后病毒可在宿主神经节内, 特别是三叉神经节内终生潜伏 ; 近来研究认为也可在感染过的角膜基质内潜伏 ( 二 ) 临床表现 1. 树枝状角膜炎发病急, 常有畏光 流泪 眼疼 异物感等症状 初起时, 角膜表面出现点状浸润, 上皮层内出现细小颗粒状小泡, 呈点状 线状或星状排列, 称树枝状疱疹 小泡破裂后, 上皮脱落形成浅在裂隙状凹陷, 继而病变连接 融合成沟状, 形成树枝状形态, 在树枝的末端可见结节状小泡, 病变区附近上皮水肿 松解, 易自前弹力层剥脱 2% 荧光素染色, 呈明显树枝状淡绿色着色, 故称树枝状角膜炎 在病变区角膜知觉减退或完全丧失 ; 周围角膜敏感性正常或相对增强 病

35 程可持续 1~ 数周后修复, 遗留薄翳 2. 地图状角膜炎树枝状角膜炎病变向四周及基质深层扩展所致 溃疡面积扩大 边缘不整齐, 呈灰白色地图状或阿米巴形 由于细胞浸润和水肿, 角膜基质明显增厚, 后弹力层及内皮层表现肿胀和皱襞 常合并虹膜睫状体炎, 刺激症状明显, 病程可长达数月之久, 易复发 应与神经麻痹性等角膜炎相鉴别 3. 盘状角膜炎或称盘状角膜水肿是角膜基质受侵犯的常见类型 角膜表面粗糙, 呈颗粒状水肿或上皮完整 而基质层则由于浸润 水肿而增厚, 呈毛玻璃样灰色混浊 病变区多位于角膜中央, 呈盘状, 境界清楚 有时可表现为基质的弥漫性浸润 后弹力层出现皱襞, 内皮有水肿 ; 有较多灰色带色素斑点状角膜后沉降物 (K P) 角膜知觉消失 视力明显减退 刺激症状轻微或无症状 病程可长达 1~ 数月 轻者水肿吸收, 愈后遗留斑翳 重者伴有基质坏死病变, 有浅层及深层血管伸入 常并发虹膜睫状体炎, 可出现前房积脓 亦可继发青光眼 愈合遗留永久性角膜瘢痕 经常复发 其发病机理可能是对病毒可溶性抗原引起的高度敏感性细胞免疫反应 ; 在角膜中病毒和宿主防御之间相互作用的真正机理尚不清楚 在临床上, 应与其他原因如牛痘 流行性腮腺炎等引起的盘状角膜炎相鉴别 ( 三 ) 治疗总原则是清除局部病变组织, 抑制病毒增殖, 防止混合感染, 尽量防止或减轻角膜基质损伤 1. 抗单疱病毒药物的应用及辅助用药 :0.1% 疱疹净又叫碘苷 (deoxyuridine) 点眼, 如无效可改用 0.05%~2% 阿糖胞苷 (cytosine arabinoside) 点眼, 此药虽有很强的抑制病毒作用, 但频繁滴眼时毒性很大, 可引起广泛的角膜上皮损伤 三氟胸腺嘧啶核苷 (trifluorothymidine F3T) 和阿糖腺苷 (vidarabine ara-a) 对上皮损伤有较高疗效, 对深层病变效果不佳 0.05% 环胞苷,1% 无环鸟苷 (acydoguanosine) 毒性小, 穿透力强, 对基质损伤如盘状角膜炎效果较好 为防止混合感染, 在用上述抗病毒药物的同时, 还必须配合应用抗生素眼药水点眼 最近研制的抗 HSV 糖蛋白 gc 和 gd 单克隆抗体滴眼剂正应用于临床 为减轻和延缓病毒耐药性的产生, 目前多采用联合用药 如抗病毒药物的联合 抗病毒药

36 与免疫增强剂 α- 干扰素或转移因子等的联合应用 辅助疗法 : 丙种球蛋白 0.3~0.5 毫升结膜下注射, 每日或隔日 1 次 ; 自家血点眼或结膜下注射 ;Ⅰ 型单疱病毒灭活疫苗耳前淋巴结注射等 2. 关于皮质类固醇的应用皮质类固醇可激活病毒和抑制干扰素的产生, 以及激活胶原酶, 对浅层 溃疡性 ( 如树枝状 地图状角膜溃疡 ) 角膜炎禁用 对盘状角膜炎或病毒侵入角膜基质, 出现不能控制的变态反应, 并发虹膜睫状体炎, 荧光素不着色时, 在继续应用抗病毒药物前提下, 适当应用皮质类固醇, 有减轻炎症反应的作用 剂量必须最小, 时间必须最短 3. 散瞳用 1%~3% 阿托品点眼 4. 消除病变组织与手术在 0.5% 的卡因表麻下, 用湿棉签 异物针或虹膜恢复器清除局部浅层的病变组织, 用生理盐水冲洗后, 点抗病毒药及抗生素眼药水后, 包扎 24 小时, 有可能缩短病程 对地图状角膜溃疡, 面积较大者可行结膜瓣遮盖术 ; 对反复发作, 药物治疗无效有穿孔危险者, 可考虑治疗性角膜移植术 五 基质性角膜炎是位于角膜基质层内的炎症, 属非溃疡性的深层角膜炎 ( 一 ) 病因大多数为先天性梅毒, 其次为结核 风湿等感染引起, 病原微生物可通过上皮或角膜缘血管直接侵犯角膜 ; 但更多的是抗原 - 抗体反应结果 ( 二 ) 临床表现 1. 梅毒性先天性梅毒引起者, 发病年龄多为 5~20 岁的青少年 两眼同时或先后发病, 并伴有耳聋 上门牙下缘缺损 鞍鼻等特征, 后二者和角膜改变构成 Hutchinson 三联征 ; 血清康华氏反应阳性 后天梅毒引起者少见 眼部病变一开始, 即有明显的刺激症状 从角膜周边部开始发生浸润, 逐渐向中央区扩展, 最后在角膜中心区会合 角膜基质因浸润 水肿 呈灰白色雾状混浊, 失去原有的光泽 睫状充血或混合充血明显 随着角膜病变的发展, 可见新生的深层血管呈毛刷状从角膜缘四周侵入角膜基质, 逐渐伸向角膜中央, 使角膜变成暗红色磨砂玻璃样混浊 一般两周后浸润可扩展到全部角膜, 约 1 个月炎症达高峰 ; 同时布满新生血管 此病总是伴有虹膜睫状体炎 恢复期, 睫状充血减轻, 炎症渐消退 角膜混浊的吸收, 也从周边部开始 ; 炎症消退后角膜光泽恢复正常 最终, 在角

37 膜中央区遗留下不同程度的瘢痕, 影响视力 ; 如瘢痕致密或变成扁平角膜时, 可严重影响视力 角膜新生血管逐渐变细萎缩 多年后, 在角膜深层留下极细的灰白色丝状影子血管, 成为本病永存的特殊标志 有的病例因并发虹睫状体炎, 可导致继发性青光眼 2. 结核性多单眼发病 在角膜基质中 后层发生浸润 初期靠近角膜缘, 后渐向角膜中央发展 浸润性混浊多呈结节状或团块状 其数目不定, 多局限于一定区域, 不像梅毒性的全面蔓延 在炎症浸润的同时, 出现新生血管, 其分布也呈区域性, 由少增多, 并在结节状混浊的周围呈丝球状盘绕 病程经过缓慢, 可成年累月反复加重, 最后大部角膜受累 愈后留下较厚的 浓淡不一的瘢痕, 视力可严重受到影响 ( 三 ) 治疗针对不同病因, 进行驱梅 抗结核 抗风湿等疗法 局部可使用皮质类固醇点眼或结膜下注射 再者是散瞳 热敷等 对遗留的角膜瘢痕, 视力不及 0.1 者, 可考虑行光学性角膜移植术 角膜软化症 角膜软化症 (keratomalacia) 又称维生素 A 缺乏性眼病 (avitaminosis A), 是维生素 A 严重缺乏的眼部表现 结膜和角膜上皮出现干燥性变性, 进一步引起角膜基质崩溃和坏死 多双眼受累, 但程度不一 : 常见于虚弱多病 营养不良的婴儿 目前此病已少见 一 病因平时多见于婴幼儿时期, 人工喂养不当或食物中维生素甲含量过少, 或由于长期腹泻而造成摄入量不足 ; 也可发生在急性热性传染病后, 特别是麻疹 肺炎等热病时, 维生素 A 消耗量增多, 加之食欲不振 忌口等, 摄取量减少时 战时, 在激烈的战斗中, 如出现含维生素食物供应困难, 也有发生本病的可能 二 临床表现 ( 一 ) 全身症状表现为严重营养不良, 身体虚弱消瘦, 声音嘶哑 皮肤干燥, 毛发干而脆 呼吸道 消化道等黏膜上皮变性, 结果可出现支气管炎 肺炎及腹

38 泻等 ( 二 ) 眼部表现除双眼畏光不愿睁眼以外, 眼部病变经过可分为四个阶段 1. 夜盲期夜盲是维生素 A 缺乏的早期症状 此期外眼正常, 仅自觉在光线暗或黑夜之中行动困难, 是暗适应功能下降的结果 婴幼儿年龄太小, 很难自述被发觉 而成年人夜盲, 则应与其他原因所致夜盲如视网膜色素变性等相鉴别 2. 干燥前期球结膜表面失去光泽, 角膜表面也变得暗淡无光 继而球结膜失去原有的弹性, 当眼球转动时围绕角膜缘的球结膜呈同心环形皱襞 角膜感觉减退 3. 干燥期此期球结膜呈显著的干燥状态, 在睑裂区角膜两侧的球结膜上, 出现肥皂泡沫状的银白色三角形斑, 叫结膜干燥斑或毕托 (Bitot) 斑 ; 此斑不为泪液湿润, 且冲洗不掉, 但易被擦去, 稍等片刻后又再度出现 角膜完全失去光泽, 并呈灰白色雾状混浊 角膜感觉几乎完全消失 怕光 此期如不及时治疗, 病情将急剧恶化而进入角膜软化期 4. 角膜软化期是病变发展的最严重阶段 球结膜增厚而且粗糙, 如同皮肤 角膜感觉消失 ; 基质呈弥漫性灰白色混浊 继之角膜上皮脱落, 基质坏死, 形成溃疡, 前房积脓 角膜可迅速穿孔, 虹膜脱出 轻者愈合形成粘连性角膜白斑 ; 重者可演变成眼球萎缩或角膜葡萄肿而失明 三 治疗 ( 一 ) 全身治疗轻者口服浓缩鱼肝油或鱼肝油丸 同时给予含维生素 A 丰富的食物, 如猪肝 羊肝 蛋 奶类 胡萝卜 红辣椒 南瓜 番茄 菠菜等 重者或有消化系统疾病, 口服不能吸收时, 可肌注维生素 A D0.5~1.0 毫升 ( 每 0.5 毫升含维生素 A2500 单位,D2500 单位 ) 每日或隔日 1 次 ( 二 ) 眼局部治疗在干燥期以前, 应用鱼肝油点眼可湿润干燥的结 角膜 抗生素及磺胺类眼药水及眼膏点眼, 以防止角膜继发感染 在角膜软化期, 应按角膜溃疡及并发虹

39 膜睫状体炎的治疗原则进行处理 四 预防本病完全可以预防 对婴幼儿应提倡人乳喂养, 对发高烧 腹泻的患儿, 应注意维生素 A 食品的补充 在部队, 军医应关心战士的食谱和维生素的供应情况 特别是高原 边防和特殊地区执行任务的部队 角膜变性 角膜变性, 一般是指角膜营养不良性退行性变引起的角膜混浊 病情进展缓慢, 病变形态各异 常为双侧性, 多不伴有充血 疼痛等炎症刺激症状 仅部分患者可发生在炎症之后 病理组织切片检查, 无炎性细胞浸润, 仅在角膜组织内, 出现各种类型的退行性变性 如脂肪变性 钙质沉着 玻璃样变性等 确切的原因不明, 有的表现为家族遗传性 一 老年环老年环是最常见的一种双侧性角膜周边变性 其表现是在角膜周边前弹力层及基质层内, 呈灰白色环状混浊, 宽约 1.5~2.0 毫米, 与角膜缘之间相隔着一透明带 常发生于 50 岁以上的正常人 有时也可发生在青壮年时期, 称青年环 (arcus juvenilis) 病理学上表现为角膜基质层内有浓密的类脂质点状沉积 年轻患者往往伴有血液中胆固醇增高现象 此病不影响视力, 无自觉症状 二 角膜边缘变性角膜边缘变性又称 Terrien 病, 病因不明, 比较少见, 通常为双侧性, 常见于中年或老年人 初期, 在角膜上方边缘处, 先出现点状混浊, 后渐形成半月形沟状凹陷, 基质变薄, 表面有新生血管和完整的上皮层覆盖 近中央侧边缘锐利, 呈白线状 由于沟部组织变薄, 在眼内压影响下, 可逐渐发生膨隆, 常因角膜高度散光而影响视力 当不能承受眼内压力或受到轻微外伤时, 可发生穿孔或角膜破裂, 并伴有虹膜脱出 病理学上表现为角膜胶原纤维变性和脂肪浸润 治疗首先告诉病人不能用力揉眼, 更要预防意外碰伤 重者可行板层角膜移植术, 修补和加固角膜变性区 三 角膜带状变性又名角膜带状病变

40 角膜带状变性是发生于睑裂部位的角膜暴露区, 表现在角膜上皮层下前弹力层处呈灰色带状混浊 混浊首先发生在 3 点和 9 点处角膜缘, 与角膜缘周边相隔一狭窄透明区 然后混浊由两侧向中央扩展, 最终连接, 形成中部狭窄 两端较宽 横贯睑裂的带状混浊区 病变部位常伴有钙质沉着的白色钙化斑 最后病变可侵犯到角膜基质层和出现新生血管 晚期可出现刺激症状 本病常为绝对期青光眼 葡萄膜炎和角膜炎后的并发症, 也可发生在已萎缩的眼球上 亦可见伴有高血钙症的全身病 ( 如维生素 D 中毒 副甲状腺功能亢进等 ); 与遗传有关的原发性带状角膜病变较为少见 治疗早期可在刮除角膜上皮后, 试点用 0.2%~0.5% 依地酸钙钠 (EDTA-Na) 眼药水 晚期如有视功能存在或为了美容目的, 混浊限于基质浅层者, 可行板层角膜移植术 四 家族性角膜营养不良是一组侵犯角膜基质的遗传性角膜病变或角膜变性 ( 一 ) 颗粒状营养不良是 GroenouwⅠ 型, 常染色体显性遗传, 双眼对称 表现在角膜中央区浅层基质内, 呈现白色点状混浊, 形态各异的变性改变 ; 混浊病变间的角膜基质透明 本病多开始于 20 岁以前, 青春期明显加重, 呈进行性, 偶尔病变可侵犯到基质深层 ( 二 ) 斑状营养不良是 GroenouwⅡ 型, 常染色体隐性遗传, 双眼发病 表现在全厚基质层内, 出现各种各样的混浊斑点 混浊区角膜轻度隆起, 斑点间基质呈现轻微的弥漫性混浊, 病变可扩展到角膜周边, 混浊点可逐年增多 有间歇性刺激症状 晚期角膜上皮和前弹力层可受侵犯 青春期发病, 进行缓慢, 但中年后视力可明显减退 ( 三 ) 格子状变性又称 Haab-climmer-Biber 病 常染色体显性遗传 双眼受累 病变限于角膜基质浅层 ; 除斑点状混浊外, 还存在微丝状混浊线, 错综交叉成格子状或蜘蛛网状 多在幼年发病 病程缓慢 病变可侵犯上皮层, 破溃后形成慢性溃疡, 晚期可伴有新生血管 多在中年后视力显著减退 治疗无特殊药物治疗办法, 可根据病变和视力损害程度, 选择板层或穿透角膜移植手术, 以增进视力

41 五 Fuchs 内皮营养不良又称角膜滴状变性 有家族倾向, 为常染色体显性遗传病 常见于 50 岁以上妇女, 多侵犯双眼 病程进展缓慢, 可长达 10~20 年 主要由于内皮功能自发性代偿失调, 或角膜外伤 不适当的角膜放射状切开, 白内障 青光眼等内眼手术后所造成的角膜内皮损伤 功能失调所致 开始表现为角膜滴状变性, 最后导致角膜基质层及上皮层水肿 混浊 上皮下出现水泡, 形成所谓大泡性角膜病变 当水泡破裂后, 出现眼疼 怕光 流泪 异物感等症状, 视力明显减退或丧失 组织学检查, 可发现后弹力层变肥厚, 内皮细胞变薄, 并伴有色素沉着 治疗早期可点用高渗剂眼药水, 能缓解症状, 改善视力 晚期需行角膜移植术 角膜先天异常 一 大角膜先天性大角膜是指角膜直径超过 12 毫米以上, 但眼压不高, 角膜透明, 弯曲度正常, 角膜缘变宽, 虹膜后移, 前房较深, 瞳孔略大, 晶体无混浊 常伴有屈光不正, 亦可有正常视力 病情为非进行性 常为双眼, 男性多见 系家族遗传性疾病 因常与大眼球相伴随, 故应与先天性青光眼的 牛眼 或 水眼 状态相鉴别 二 小角膜先天性小角膜是指角膜直径在 10 毫米以下, 角膜弯曲度增大, 前房浅 常伴有高度屈光不正或弱视, 亦有保持正常视力者 小角膜常是眼球的组成部分, 眼球发育一般是完全的, 但亦可伴有虹膜 脉络膜缺损, 眼球震颤和继发性青光眼 三 圆锥角膜是一种先天性的发育异常, 为常染色体隐性遗传疾病 发病始于青春期, 首先表现为近视性散光 ; 角膜中央区逐渐变薄 膨隆, 呈圆锥状突出, 发展缓慢, 常双眼受累, 一眼可先发病 晚期后弹力层可随时破裂, 房水进入角膜基质, 因而可突然发生急性角膜水肿 混浊 由于愈合后会遗留线纹状瘢痕, 使视力更趋

42 下降 早期戴接触镜矫正视力, 当视力不能矫正或中央区角膜混浊 圆锥进行性发展时, 行角膜移植术 四 角膜皮样囊肿角膜皮样囊肿是一种先天性的肿瘤, 可累及来源于中胚叶或外胚叶的组织, 通常出现于角 巩膜缘处, 特别常见于颞下侧 侵犯角膜和巩膜 肿物表面光滑, 呈黄红色圆形状 一般视力不受影响 可行手术切除, 同时进行板层角膜移植术 白内障的治疗 一 白内障的药物治疗白内障的药物治疗主要有两条途径 : 利用药物溶解白内障或利用药物控制白内障的发生和发展 近年来白内障药物防治研究已取得一些进展, 例如醛糖还原抑制剂能阻断晶体内葡萄糖 半乳糖转化为多元醇, 为防治糖性白内障提供了新的途径 目前, 国内外在临床上应用的抗白内障药物有多种, 从理论上出发试图防止晶体蛋白变性而达到治疗目的, 但迄今未见有严格的临床对照研究报道, 其疗效尚未得到认可 二 白内障的手术治疗手术治疗是目前治疗白内障的有效手段 手术基本方式是摘除混浊的晶体 白内障手术的目的主要是增视 ; 消除因白内障诱发的病变如晶体过敏性葡萄膜炎, 晶体溶解性青光眼 ; 为治疗其他眼病如眼底病提供清晰的屈光介质 1. 白内障手术的术前检查和适应症白内障术式的选择应根据病人的全身情况, 眼部情况和技术, 设备条件而定 术前要做全身检查 对于患有心血管疾病的病人应先控制病情后再作手术 ; 有条件时可在术中心电监护, 以保证手术的安全 对有糖尿病的病人, 应先控制血糖, 术前应用抗菌素以防感染 在全身或局部有急慢性炎症病变时应先予治疗 对于同时有眼部疾患者应慎重决定手术时机. 方式或次序 例如, 有慢性泪囊炎者应先行鼻腔泪囊吻合术或泪囊摘除术, 对于有青光眼者可考虑作青光眼. 白内障联合手术

43 术前眼部检查应包括视功能 ( 光觉 光定位 色觉 ) 眼的常规裂隙灯检查, 眼压测定 对可疑有眼底病变, 可作视电生理检查 眼的 B 超检查 黄斑功能检查等 对于曾做过眼手术者根据需要可做角膜内皮细胞计数测定 术前可根据以上检查, 大致评价待手术眼的条件, 估计术后视功能恢复情况, 并为术中可能出现的并发症和危险因素做好准备 白内障手术时机没有特别的规定 以往认为白内障成熟后方可手术, 但随着手术技术的发展, 未成熟白内障亦可手术治疗 对于那些视力要求高的核性白内障病人, 视力在 0.3 或 0.5 以上也可安排手术 白内障手术的适应证可为 :1 单眼或双眼近成熟期白内障 ;2 后囊下混浊, 视力不到 0.3;3 晶体脱位及半脱位 ;4 高度近视的未成熟白内障 ;5 儿童期先天性白内障或外伤性白内障 ;6 眼内炎症控制后的白内障 ;7 影响眼压和眼内结构的外伤性白内障等 白内障手术类型 (1) 现代白内障囊外摘除术其含义是指在同轴光照明下的显微手术 基本的手术方式是刺破并撕去前囊中央部分, 将晶体核娩出, 用白内障同步注吸针头吸净周边囊袋内的皮质, 保留完整的晶体后囊和周边的前囊 白内障外摘除术的主要优点是保留了晶体后囊, 便于植入和固定人工晶体, 适合于成年人核性白内障 目前在发达地区, 囊外摘除术和人工晶体植入术是主要的手术方式 缺点是部分病人在术后 1~5 年内因后囊混浊影响视力, 需再行后囊切开术 (2) 白内障囊内摘除术是指离断晶体悬韧带之后将晶体完整摘除的手术 适应于老年性白内障有晶体硬核或晶体脱位者 术中可用特殊的囊镊夹住晶体前囊或经冷冻头与晶体冻结粘连在晶体前囊将晶体摘除切口外 由于术后失去了晶体的支撑作用, 玻璃体动度增大, 手术后的并发症较多, 不易植入后房型人工晶体 目前已较少做这种手术 但在不发达地区, 多数医院尚不具备显微手术条件, 囊内手术仍是主要的白内障术式 对条件较好的囊内摘除术后无晶体眼, 可行透巩膜的人工晶体缝线固定术

44 (3) 白内障吸出术是指将晶体前囊刺破后抽吸出混浊的核和皮质的一种囊外术式 主要用于硬核的先天性白内障和软性白内障 近年这一手术已演化为晶体切除术 (4) 白内障超声乳化术是一种囊外摘除术式 基本方法是在角巩膜缘做一 3mm 小切口, 伸入超声粉碎器将晶体核粉碎后抽吸出来, 适用于核为中等硬度的白内障, 超声乳化未操作复杂, 价格昂贵 (5) 晶体囊膜切开或切除术是指将混浊的后囊以及附着的皮质中央切开达到透光目的 主要适用于先天性白内障或后发性白内障 可应用 YAG 激光行后囊切开术或膜切开术 (6) 光学虹膜切除术以往对于先天性核性白内障多采用鼻下方节段性虹膜切除术 利用周边部透明晶体透光, 增进视力 由于光线来自视轴外区, 成像质量较差 手术后矫正视力多不满意 手术还破坏了虹膜的屏障作用, 为以后的手术和光学矫正带来困难 目前已不主张做这种手术 三 白内障摘除术后视力的恢复和矫正摘除了晶体的眼称为无晶体眼 (aphakia) 无晶体眼的屈光力明显减弱, 相当于 D 的高度远视, 而且丧失了调节功能, 只有借助光学方法可恢复视力 常用的光学矫正方法有 3 种 ; 配戴眼镜 配戴角膜接触镜和植入人工晶体 此外, 还有角膜表层镜片术等 原为正视眼者, 白内障术后需配戴 +10~+12D 的无晶体眼镜, 看近再增加 +3~+4D 戴眼镜安全方便, 但眼镜会使物像放大 25%~30%, 单眼戴镜会因双眼物像大小不一而产生复视, 视野缩小 单眼术后无法配戴, 一般只用于双眼白内障术后或为儿童单眼白内障术后之用 配戴角膜接触镜的光学效果较好 接触镜与角膜及两者之间的泪液形成了新的屈光系统, 屈光力大小取决于接触镜前表面的曲率 接触镜物像放大率约为 5%~7%, 一般人可以耐受而不出现复视, 而且无视野缩小 但戴接触镜需要一定的技术和良好的卫生习惯, 又受到某些职业条件的限制, 儿童及老年人配戴不便, 也不适合某些粉尘较大的职业人员, 戴接触镜可能引起一系列的角膜并发症,

45 其应用范围受到一定限制 人工晶体植入是近 20 年来发达地区普遍采用的一种无晶体眼光学矫正方法 从理论上讲, 在原晶体位置放置人工晶体最符合眼的解剖和生理光学要求 主要优点是, 放大率低于 2%, 不会出现双眼不等视 ; 光学成像质量较高, 分辨力高于眼镜和接触镜, 不会产生视野缩小, 接近眼的旋转中心, 相对稳定, 不会产生三棱镜效果, 并发症少 人工晶体依放在眼内部位分为前房型 虹膜固定型和后房型, 前两种类型在人工晶体发展初期曾起到一定作用, 但因较多的角膜 虹膜并发症而不再使用 后房型人工晶体主要由两部分组成 : 一个直径为 6~7mm 的透明光学部分起屈光作用, 多用聚甲基丙烯酸甲酯 (PMMA) 制成 另有 2 个 C 型或 J 型支撑襻, 固定在光学部分的边缘, 依靠自身的弹性, 固定于睫状沟或囊袋内, 使光学部分保持在瞳孔区 近年来还有一些其他材料和类型的人工晶体在临床上应用 人工晶体植入方法 : 通常在白内障囊外摘除术后同期进行, 也可二期植入 植入手术必须在手术显微镜下进行 先将人工晶体下襻送入前房, 然后送入光学部分, 待两部分进入瞳孔区后, 略将下襻向下倾斜进入后房晶体囊袋内, 待晶体大部分到位后, 再将上襻通过切口送入后房中, 轻轻顺时针旋转即可使人工晶体准确到位 人工晶体手术的主要缺点是因手术造成的并发症, 一般讲这些并发症相对较轻, 对视力影响不大 角膜表层镜片术是近年兴起的一种光学矫正方法 与以上三种方法不同, 角膜表层镜片术是将角膜上皮刮除, 在角膜表面缝上一个经过精密计算后切削加工的同种异体角膜片, 使角膜的屈率增加而达到光矫正目的 与眼内植入人工晶体相比, 该手术相对比较安全, 可以再次手术, 有可能成为今后儿童无晶体眼的主要光学矫正方法之一 眼与传染病 一 病毒性传染性疾病 流行性感冒

46 常伴有结膜炎 疱疹性角膜炎 泪腺炎 色素膜炎 视神经炎 眼球筋膜炎和眼肌麻痹等 风疹 : 孕妇患风疹后, 不仅可影响胎儿的发育, 还可引起胎儿眼部和全身畸形, 出现先天性白内障 先天性青光眼和视网膜色素改变等 天花可出现在眼睑皮肤上, 还可并发结膜炎和结膜脓疱, 脓疱如向角膜蔓延, 将造成视力障碍 牛豆苗误溅眼内, 感染角膜时, 常可形成盘状膜炎, 病程颇长, 可导致失明 治疗是散瞳, 点抗菌素预防继发感染, 滴 IDu 治疗病毒, 并可使用丙种球蛋白 水痘眼睑 结膜 角膜均可出现水泡, 溃破后形成浅层溃疡, 严重病例也可并发虹膜炎和视神经炎 疱疹有单纯疱疹和带状疱疹两种, 除眼睑外常并发结膜炎 角膜炎 虹蟆睫状体炎, 视神经炎和继发性青光眼等 其中以树枝状角膜炎较常见 传染性肝炎常出现巩膜黄染和角膜知觉减退等 脊髓灰质炎 ( 小儿麻痹症 ) 主要为眼外肌麻痹, 还可伴有调节麻痹, 多因脑干受累发生动眼 滑车 外展和颜面神经麻痹所致 流行性乙型脑炎因脑干受累可出现眼外肌麻痹, 集合不能, 调节障碍和瞳孔运动迟钝等, 亦可发生视神经炎, 视网膜出血和皮质性黑蒙等 流行性出血热流行性出血热的眼部发现依疾病的病程而异, 发热期多可发现结膜充血 毛细血管扩张, 或伴有结膜轻微水肿 低血压和少尿期结膜水肿较为显著, 且可伴有眼睑水肿, 同时还有结膜下出血和视网膜出血, 以及视网膜水肿及血管痉挛 有的还有眼眶疼痛, 甚至眶内出血 视网膜出血是流行性出血热的严重表现, 可能是全身体内器官出血的指征之一, 系病情严重, 预后不良的征兆 多尿期及恢

47 复期时, 病情缓解, 眼部症状也逐渐消失 获得性免疫缺陷综合征获得性免疫缺陷综合征 (AIDs), 俗称艾滋病 这是一种严重的流行性人类新病毒所致的极为恶性的传染病 患者因机体免疫系统遭受损害, 导致免疫功能发生缺陷, 产生严重的微生物感染和 / 或 Kaposi 肉瘤, 而引起死亡 本病常见于男性性生活混乱及同性恋 静脉滥用毒品 输血及使用血液制品者, 也见于儿童及妇女, 其死亡率可高达 100%, 目前尚无特殊治疗方法 艾滋病常累及眼部, 据统计眼部发症可高达 82.6% 以上 在眼部的表现有 : 视网膜絮状白斑 巨细胞病毒性视网膜炎 结膜炎 角膜炎 巩膜炎 虹膜睫状体炎 脉络膜肉芽肿 眼睑 结膜 泪囊及眼眶 Kaposi 网瘤 眼球运动神经麻痹 眼眶周围淋巴水肿 视网膜出血 急性视盘炎 视网膜静脉周围炎 视网膜毛细血管扩张 微动脉瘤 玻璃体炎 视网膜脱离 青光眼等 在所有这些眼部并发症中, 以视网膜絮状白斑 巨细胞病毒性视网膜炎以及 Kaposi 肉瘤较为常见 (1) 视网膜棉絮状白斑多在眼底后极部视盘周围血管处或其附近, 视网膜神经纤维层出现白色边界不清的混浊斑块 ( 眼底荧光血管造影显示为视网膜毛细血管无灌注及微血管异常区 ), 艾滋病患者多数均可有絮状白斑, 据统计有此征者死亡率可高达 81%, 而阴性者则为 44% (2) 巨细胞病毒性视网膜炎可为单眼或双眼发病, 病变多累及眼底后极区, 范围较广, 常并有视网膜絮状白斑 初期为一些白色颗粒状病灶, 逐渐互相融合并向周围扩展, 形边缘水肿的炎性斑块 血管附近视网膜常有出血, 血管常有白鞘 晚期可产生大片视网膜坏死 大约 4~6 周以后, 病变逐渐消退, 形成广泛而大小不等的色素瘢痕 (3) 眼部的 Kaposi 肉瘤常位于眼睑 结膜或泪囊区, 多因出血而误诊为被误诊为单纯结膜下出血 典型者表现为软性浅蓝色皮肤结节, 或位于下穹窿或睑结膜处孤立的青紫色结膜下肿块, 有时伴有结膜下出血 二 立克次氏体病

48 斑疹伤寒一般无眼部症状, 但严重病人, 结膜上可出现斑疹, 还可并发结膜炎 角膜溃疡, 色素膜炎, 视网膜视神经炎和全眼球炎等 恙虫病可有结膜下出血 角膜溃疡 色素膜炎和视网膜出血及水肿等 三 细菌性传染性疾病败血症败血症是细菌由局部感染处侵入血液, 并在血液中繁殖而产生的全身性感染疾病 眼球及其附属器官均可因之而发生炎症或脓肿, 化脓性虹膜睫状体炎或转移性眼内炎等 猩红热可并发假性结膜炎, 角膜溃疡和色素膜炎, 少数病人也可发生视神经炎和眶蜂窝组织炎等 流行性脑脊髓膜炎主要可发生眼外肌麻痹 瞳孔异常 视神经炎 视神经萎缩 视神经视网膜炎和眼内炎 此外, 结膜炎和角膜炎也可由脑膜炎双球菌而引起 伤寒可能发生色素膜炎或转移性眼内炎, 但罕见 破伤风可出现眼轮匝肌痉挛和麻痹 丹毒颜面部丹毒可蔓延至眼睑皮肤引起水肿, 化脓坏死, 愈后结疤形成眼睑畸形和眼睑闭合不全 如向眶内和颅内蔓延, 可引起眶蜂窝组织炎和海绵窦血栓形成等 炭疽眼睑可发生局部水肿坏死 与蜂窝组织炎不同, 局部无疼痛, 其中心呈黑色, 在溃疡底部作刮片可找到炭疽杆菌 结核除晶体外, 其他部分均可发生与结核有关的病, 如眶骨膜炎 泪腺炎 眼睑

49 狼疮, 结膜结核 泡性角膜结膜炎 巩膜炎 色素膜炎 视网膜静脉周围炎 近视乳头性脉络膜视网膜炎等 麻风眉毛和睫毛脱落 睑部麻风病 结节性结膜炎 结膜角膜干燥和知觉减退 角膜炎 虹膜睫状体炎和视网膜炎等 淋病可引起脓性结膜炎, 还可发生角膜炎和虹膜睫状体炎等 Reiter 综合症是指结膜炎 角膜炎 关节炎和泌尿生殖系统病同时存在, 颇似淋病, 但从尿道分泌物找不到淋球菌 四 螺旋体性疾病梅毒先天性梅毒以角膜实质炎和色素膜炎最为多见, 后天性梅毒可引起眶骨膜炎 角膜实质炎 巩膜炎 色素膜炎 视网膜脉络膜炎 视神经炎 眼内 外肌麻痹 视神经萎缩及阿 - 罗氏 (Argyll-Robertson) 瞳孔 ( 即瞳孔对光反应消失, 但保存调节和集合的反应, 是神经性梅毒的主要眼征 ) 等 钩端螺旋体病钩端螺旋体病患者在恢复期后数周至数月常可因葡萄炎而致力障碍, 其轻重程度因人而异, 重者多呈急性虹膜睫状体炎, 或急性全葡萄膜炎, 而轻者可仅表现为少许角膜后沉着及玻璃体粉尘状混浊的慢性葡萄膜炎 也有一些病人可伴发视网膜脉络膜炎, 在视网膜血管旁可出现黄白色絮状渗出或视网膜出血 钩端螺旋体病急性期体温升高时, 病人可发生结膜充血, 结膜下出血以及巩膜黄染, 这些体征一般均随疾病的痊愈而逐渐消退 少数病例可伴发角膜炎或角膜混浊, 巩膜炎 球后视神经炎或眼外肌麻痹 莱姆 (Lyme) 病由包柔氏螺旋体感染, 主要侵犯皮肤 神经系统 心脏和关节 可侵犯眼部, 引起眼球突出 结膜炎 角膜炎 虹膜睫状体炎 葡萄膜炎 玻璃体炎 眼内炎 视盘炎 视网膜血管炎 眼眶肌炎等, 可导致眼球萎缩 治疗较困难, 以早期使用抗生素效果较好 五 原虫及寄生虫病

50 疟疾 : 眼部症状比较少见, 有时急性发作后, 因视神经炎可有暂时性弱视, 眼底有分散点状出血, 可能是由于继发性贫血所致 还可并发动眼 滑车和外展等神经不全麻痹, 出现眼球运动障碍, 瞳孔异常和调节麻痹等, 也可发生虹膜炎和视网膜脉络膜炎 旋毛虫病由于吃含有旋毛虫幼虫又未煮熟的猪肉而引起, 在横纹肌内形成囊, 眼部表现最初为眼睑及结膜水肿, 继之有眼球运动疼痛和运动障碍, 麻痹性斜视, 结膜下出血, 如果幼虫侵入睫状肌, 则可引起虹膜睫状体炎和继发性青光眼 丝虫病蚊虫是传播本病的媒介, 眼睑皮下水肿 充血和炎性反应, 继之, 皮肤变厚粗糙 偶有进入结膜下及前房者 猪囊中病本病在脑内较常见, 是由于吃没有煮熟的含有囊虫的猪肉引起, 可在眼各部分形成囊肿, 在穹窿部结膜和角膜可形成结节样囊肿, 也可在虹膜 前房内看到, 还可经血流进入睫状体和脉络膜, 此时囊虫可以突破囊壁窜入视网膜下或玻璃体内形成囊肿, 在玻璃体内者, 眼底镜下呈蓝白色球体形态, 并可见到囊虫的头部 弓形体病可以是先天性或后天性, 眼部改变主要是在眼底后极部出现局灶性陈旧性视网膜脉络膜炎, 系深部组织炎症增殖性变化, 多为双眼, 病灶边界清晰, 呈圆形 椭圆形和不规则形, 由于脉络膜和视网膜萎缩发生巩膜暴露, 色为黄白或棕红, 病灶周围有致密的色素增生, 表面轻微隆起或凹陷, 病变之间视网膜组织正常 后天性者, 在急性期可有玻璃体混浊, 视网膜有散在炎性病灶及出血, 这些病灶最后可以形成局限性胶质瘢痕 眼蝇咀病牧区的苍蝇很多, 蝇咀常常通过苍蝇与眼部接触进入眼组织, 引起炎症反应, 羊狂蝇 (oestrusoris) 可导致眼睑水肿, 结膜炎 结膜出血和表层巩膜炎等 牛皮蝇 (hypodemabonis) 可导致色素膜炎, 晶状体脱位, 甚至眼球穿破

51 眼与内科病 一 血液和心血管病 ( 一 ) 白血病白血病引起的眼部病变多发生于血循环丰富的组织, 如视网膜 脉络膜 视神经等处 眼底表现有视网膜神经纤维层或视网膜前出血, 有些出血斑中心可见有白色点, 这是白血病眼底出血比较典型的改变, 称为 Roth 斑 如出血位 黄斑部可引起视力减退 白血病也常表现有眼底血管的扩张 迂曲 血管颜色变暗, 并有微动脉瘤及毛细血管闭塞, 以及视网膜深层点状出血等改变 白血病的白细胞浸润增殖可引起眼眶占位病变, 从而发生眼球突出, 称为绿色瘤 这种情况多见于小儿, 多为双侧对称, 且常伴有颞部的突出, 致使面部呈 蛙面 状 如果浸润发生在视神经处, 可引起失明 ( 二 ) 贫血贫血时的眼部表现依据贫血的性质与程度不同而异 急性大量的失血可引起结膜苍白 前部缺血性视盘病变, 甚至永久性失明 慢性少量的长期失血, 则表现为结膜苍白 眼睑水肿 恶性贫血者则可有视网膜脉络出血, 一般认为红细胞数少于 250 万 /ml 以下, 即可产生视网膜脉络膜的出血 ( 三 ) 红细胞增多症红细胞增多症可分原发性及继发性两种, 前者病因不明, 后者多见于先天性心脏病 肺气肿以及高山病 可出现结膜血管扩张和视网膜静脉扩张, 弯曲, 并呈紫绀色, 如发生视网膜静脉血栓形成和视网膜出血, 可有视力障碍 病人常有眼疲劳, 短暂的视物模糊, 飞蚊幻视, 复视及暗点等 ( 四 ) 血小板减少性紫癜病可引起眼睑 结膜 眼眶和眼底等部位出血 ( 五 ) 血友病可在眼眶组织内 眼睑 虹膜 脉络膜和视网膜等处出血, 但其形态上无特殊 ( 六 ) 动脉硬化与高血压通常所说的动脉硬化和高血压多指动脉粥样硬化和原发性高血压

52 动脉粥样硬化主要累及大型及中型的肌弹力型动脉, 以主动脉 冠状动脉以及脑动脉为多见 视网膜中央动脉除在视盘内的主干及紧邻视盘旁的大支血管其管径超过 100μ 属动脉外, 其余分支的管径均在 30μ 以下, 属小动脉 因此动脉粥样硬化很少累及眼底的视网膜中央动脉 ; 偶尔可发生在视网膜中央动脉进入视神经后至筛板之间一段, 因而是引起视网膜中央动脉和静脉阻塞的原因之一 眼底常见到的视网膜动脉硬化为老年退化性硬化及小动脉硬化, 前者常见 50~60 岁以上的健康老年人, 后者常与原发性高血压同时存在, 也可能是原发性高血压病的结果 原发性高血压除按照病情之缓急分为缓进性高血压与急进性高血压, 也就是所谓的良性高血压与恶性高血压而引起相应的眼底病变外, 还可因高血压引起的心力衰竭而表现有眼睑水肿, 或因脑血管硬化引起的出血和梗塞而发生瞳孔障碍 视野缺损和眼球运动神经的麻痹等相应的神经眼科体征 部分病人可因动脉硬化和高血压发生结膜下出血 ( 七 ) 亚急性细菌性心内膜炎本病是在风湿性心脏病的基础上受细菌感染的一种心脏病 其眼部的表现主要分为细菌性的脓毒性小栓子引起的脓毒性炎症, 以及心瓣膜赘生物的脱落形成的栓子而致的血管机械性栓塞两种 前者如转移性眼内炎 脓毒性视网膜炎 转移性眼内炎多表现为急性化脓性葡萄膜炎 前房或玻璃体积脓 低眼压 眼球萎缩等 ; 脓毒性视网膜炎则表现为视网膜出血和渗出 出血可为浅层火焰状 深层点状以至视网膜前出血, 以及中心有白点的出血 (Roth 斑 ) 和视网膜血管炎等改变 栓子脱落引起的血管机械性栓塞依阻塞部位及血管的大小而有不同表现, 眼睑 结膜等小血管的阻塞可发生细小的出血 ; 视网膜 视神经血管的阻塞, 则因主干或分支阻塞的不同, 使视力丧失或相应的视野缺损, 或视盘水肿和视盘水肿和视神经萎缩 ( 八 ) 主动脉瓣闭锁不全由于动脉压增大, 可出现视网膜动脉搏动 ( 九 ) 颈总动脉瘤可发生颈交感神经刺激症状或麻痹症状 前者可出现 Cloud-Bernaud) 综合症, 表现为睑裂开大, 瞳孔散大, 眼球突出等, 后者出现 Horner 综合征, 表现

53 为睑裂变小, 上睑下垂, 瞳孔缩小, 同侧颜面无汗, 尚可有轻度眼球内陷 颈内动脉瘤, 可在颅内压迫视神经, 发生受压侧视经萎缩, 压迫视交叉出现偏盲视野, 压迫眼球运动神经 (Ⅲ Ⅳ 和 Ⅵ 等颅神经 ) 可有眼球运动障碍 ( 十 ) 无脉症又名 Takavasu 病 ( 高安病 ), 为主动脉弓的头和臂部分支的慢性进行性狭窄或闭塞性动脉炎 其特点是桡动脉 臂动脉 颈动脉或颞动脉的搏动消失 眼部表现为视乳头上及其附近可见新生血管和动静脉血管吻合 角膜后弹力层可有纺锤状色素沉着, 虹膜萎缩或有新生血管 视网膜动脉变细, 周边小动脉闭塞, 视网膜中央动脉压下降, 可见棉絮状斑和出血 二 肾脏病肾炎是弥漫性肾小球肾炎的简称, 临床上多分为急性和慢性两型 前者多见于儿童及青年, 除可表现为眼睑水肿外, 眼底也可因血压改变而引起视网膜血管痉挛 视网膜出血及渗出等改变, 但病变为可逆性, 可因疾病的痊愈而恢复正常 慢性肾炎的眼底改变则多为器质性, 如伴有视盘水肿, 常为预后不良之征兆 三 内分泌和代谢障碍疾病 ( 一 ) 糖尿病糖尿病的眼部并发症是在发达国家引起失明的四个主要眼病之一 本病是由于胰岛分泌胰岛素不足, 以糖代谢障碍为主的常见病 眼部并发症较多, 诸如 : 1. 结膜血管改变 : 结膜血管扩张多见于糖尿病合并高血压的病人 毛细血管扩张多位于近角膜缘或穹窿部结膜的浅层或深层, 境界清晰, 呈球囊状或不规则形, 其位置 大小 形状 常经数月而无改变, 其发生率与病人年龄 发病时间有关 2. 虹膜改变 : 虹膜红变 (Rubeosis) 是糖尿病较为常见的并发症, 由虹膜表面新生血管网组成 虹膜新生血管易破裂而致前房积血 有时糖尿病患者可伴有急性虹膜睫状体炎, 大多见于青少年糖尿病, 此型虹膜睫状体炎对局部应用皮质类固醇及散瞳剂反应良好 3. 晶体改变 : 主要是屈光不正和并发性白内障 前者是由于晶状体屈光度改变所致, 一般在疾病初期, 血糖增高, 房水渗透压减低, 部分房水渗入晶体, 使之变凸而出现暂时性近视, 当血糖降低, 房水渗透压升高, 晶状体内水分外渗,

54 则又形成相对的远视, 这种屈光异常改变, 当病情稳定后, 可逐渐恢复正常 4. 眼球运动改变 : 有些糖尿病病人可出现眼球运动神经麻痹, 从而引起复视或眼外肌运动障碍 较特殊的是糖尿病患者的动眼神经麻痹时瞳孔常不受累 眼球运动神经麻痹一般可在 1~2 个月或更长一段时间内恢复 5. 视网膜改变 : 一般可将其分为单纯性视网膜病变及增殖性视网膜病变两种, 单纯性者预后良好, 增殖性者常引起玻璃体出血 继发性视网膜脱离等而失明 6. 新生血管性青光眼 : 大量位于房角处的新生血管使房水排出发生障碍, 而发生新生血管性青光眼 ( 二 ) 甲状腺功能亢进轻者可发生眼球突出, 上睑向上方收缩, 睑裂增宽, 眼球下转时上睑不能跟随下垂, 瞬目减少, 双眼球集合力减弱 重者眼球突出加重, 流泪, 异物感, 球结膜水肿, 眼球运动受限, 特别是上转困难, 睡眠时亦如此, 由于眼睑闭合不全常常造成暴露性角膜炎 有时还可发生视乳头水肿, 视神经炎而失明 ( 三 ) 甲状腺功能不足可出现黏液性水肿 眼睑浮肿 眉毛脱失, 角膜和晶状体有点状混浊 ( 四 ) 副甲状腺功能不足眼睑痉挛, 瞬目频繁 流泪和搐搦性白内障等 ( 五 ) 肾上腺皮质功能减退眼睑皮肤, 角膜缘和球结膜可出现色素沉着 ( 六 ) 脑垂体瘤可出现双眼颞侧偏盲, 视神经萎缩和眼肌麻痹等, 但多无视盘水肿 ( 七 ) 痛风可在眼睑 眼外肌的肌腱, 巩膜和角膜等部位出现痛风石结节, 也可发生眼球筋膜炎, 结膜炎, 巩膜炎和色素膜炎等 四 维生素缺乏症 ( 一 ) 维生素 A 缺乏症可发生夜盲 结膜干燥和角膜软化等 ( 二 ) 维生素 B1 缺乏症

55 可致球后视神经炎, 动眼神经和外展神经麻痹, 调节障碍和角膜表层感觉减退和混浊等 ( 三 ) 维生素 B2 缺乏症包括烟酸及核黄素两种, 烟酸缺乏可产生视神经炎或视网膜炎 核黄素缺乏可引起睑缘炎 结膜炎 酒糟鼻性角膜炎 角膜缘周围新生血管形成以及白内障等 ( 四 ) 维生素 C 缺乏症在眼睑结膜 前房 眼底和眶内发生出血 ( 五 ) 维生素 D 缺乏症由于磷钙代谢障碍, 骨发育异常, 可引起眶腔狭窄, 眶骨膜下出血, 眼球突出, 屈光不正和眼睑痉挛, 亦可导致低钙性白内障 眼与外科病 一 面部疖肿及体内深部脓肿面部血循环丰富, 且面部静脉无静脉瓣, 因此当面部疖肿等化脓性感染尤以在眉尖及两侧口角之间所谓的危险三角区时, 不恰当的处理或自行挤压, 常使脓毒性栓子进入面静脉 内眦静脉而经眼静脉进入海绵窦产生海绵窦静脉炎或海绵窦血栓形成 体内深部感染或脓肿可因败血症引起转移性眼内炎或球后脓肿 二 颅脑损伤及头部挤压伤颅脑损伤常可致眼球 眼眶以及眼球运动肌 瞳孔 视神经 视路等的损害 颅骨骨折常可同时伴有视神经管骨折, 骨折片压迫视神经而致失明 但由于病人多处于昏迷或严重衰竭情况下, 易忽略其眼部体征, 以致丧失早期手术减压的机会而发生视神经萎缩, 因此颅脑损伤时应特别注意双侧瞳孔的直接光反射的检查 如发现一侧瞳孔直接光反射消失, 而间接光反射存在, 则表明该侧视神经受损, 应及时作 X 线摄片, 如发现有视神经管骨折, 应争取及早手术治疗 硬膜外血肿多因脑膜中动脉的破裂所致, 血肿使大脑半球向对侧移位, 因而使颞叶的钩回疝入小脑幕切迹, 是头颅外伤的严重紧急情况, 如不及时手术多致

56 病人死亡 钩回疝的一个重要的体征就是先有同侧瞳孔短时间的缩小, 继之不久瞳孔散大而固定的动眼神经麻痹 如能及早发现这一体征, 多可挽救病人生命, 因此应时刻警惕颅脑伤后的瞳孔变化 硬膜下血肿多因外伤引起颅内小静脉的破裂所致, 发病多较缓慢, 引起颅内压的慢性增高, 导致头痛 呕吐 视盘水肿, 常易误诊为颅内肿瘤, 应特别注意 颅底骨折者多伴有双侧眼睑 结膜及眼眶的皮下瘀血, 伤后 2~3 天眼睑皮下为乌黑色, 约二周左右, 逐渐转为黄色, 以后慢慢吸收 颅前凹骨者, 除引起眼睑皮下瘀血外, 还可因眼眶内血肿而致眼球突出或眼眶皮下气肿 地震所致头部挤压伤的眼部改变主要有挤压性眶尖综合征和眼部挤压综合征两种 前者除具有一般眶尖综合征症状外, 眼底呈现急性缺血状态 后者眼底主要特征是缺血性视神经萎缩, 视网膜血管呈白线条状以及视网膜脉络膜明显的缺血性坏死, 绝大多数伤员累及单眼, 视力很快丧失且很难恢复 三 Purtscher 病严重的胸腹部挤压伤可能导致视网膜损伤即远达性视网膜炎 (Pustscher 病 ) 表现为受伤后数小时至数日内, 单眼或双眼视盘水肿及视网膜渗出和出血 渗出为白色不规则图形或卵圆形似棉絮状斑块, 其大小约 1/4~1 个视盘直径, 多位于后极部 出血往往在视网膜神经纤维层 上述改变发生的原因可能是外伤时脊髓腔内压力骤然升高, 脑脊液进入视神经中央血管周围淋巴间隙到视网膜血管的淋巴间隙, 造成某些血管的破裂, 血液和淋巴液的溢出 也有认为是脂肪栓塞引起 眼球内肿瘤 一 脉络膜黑色素瘤为葡萄膜中常见的恶习性肿瘤, 多见于 40~60 岁, 与性别或左右眼无关, 可以发生于脉络膜的任何部位, 但常见于眼的后极部 临床上其生长有二种方式 : 局限性 : 在巩膜与脉络膜之玻璃膜间局限性生长, 呈扁平椭圆形 因受巩膜和玻璃膜的限制, 生长较慢, 如穿破玻璃膜, 则在视网膜下腔内迅速扩大, 形成

57 基底大, 颈细头圆的蘑菇状肿瘤 弥漫性 : 特点是广泛弥漫性浸润, 瘤细胞循血管及淋巴管鞘浸润, 并沿脉络膜平面扩展, 所以病程较局限性者长, 发展慢 眼底除有不规则色素散布外, 余无显著的高起 ( 一 ) 临床表现症状 : 肿瘤在周边部者, 可以因为无视力异常而易被忽略, 发生于后极部或虽在周边部, 但已波及后极部者, 可以有眼前闪光 视物变形 视物变小 中心暗点 视野缺损等症状 视力障碍程度因视网膜受损害程度而异 眼底改变 : 局限性者早期可以看到眼底有局部隆起, 视网膜上可看到灰白色 ~ 青灰色 ~ 棕黄色 ~ 黑褐色的扁平形肿块 一旦肿瘤突破玻璃膜进入视网膜下将出现视网膜脱离, 最初为实性脱离, 呈半球状, 蘑菇状, 周围境界清楚, 周围视网膜有皱纹出现, 晚期视网膜脱离显著扩大 弥漫性者早期眼底无明显高起, 由于玻璃膜大多完整, 视网膜很少受影响, 所以眼底有时仅有数个陈旧性视网膜脉络膜病灶, 很易被忽略 视网膜脱离的程度与肿瘤的大小及发育时期不一定平行, 而原则上没有裂孔 眼压 : 开始时正常或偏低, 随着肿瘤的增大, 晶状体 虹膜被肿瘤推向前, 阻塞前房角, 引起房水循环障碍, 眼压升高, 发生继发性青光眼 炎症 : 因肿瘤组织毒素的刺激, 可以发生葡萄膜炎及视神经炎等 血管 : 在增大的肿瘤头部有时可以隐约地看见瘤组织内有扩大的血管 有时可以出现自发性球内出血 眼外转移 : 由于肿瘤增大可侵蚀巩膜之薄弱处, 如沿巩膜上的血管 神经导管等向球外转移到眼眶内致眼球突出, 进而侵犯邻近组织 全身转移 : 多为血行转移, 常见于肝脏 皮下组织 中枢神经系统 肺脏 胃 骨髓等 ( 二 ) 病理脉络膜恶性黑色素瘤是由不同形态的细胞及细胞质和核组成, 其所含黑色素不一, 有者无色素, 有者全黑, 有者呈灰色或棕色, 多数血管丰富, 有些血管较粗, 但管壁很薄 因此, 在大的肿瘤内, 常可见出血及坏死

58 ( 三 ) 诊断根据典型的临床表现 下列检查及病理检查, 诊断本病并不困难 但在临床上常与某些形态相似的眼底病相混淆, 应注意鉴别诊断 ( 四 ) 治疗手术疗法 : 最主要是早期诊断, 及时摘除眼球, 摘除时, 视神经要尽可能剪长一些, 因肿瘤有可能沿视神经蔓延, 如眶内组织被肿瘤波及则应作眶内容剜除术 对位于虹膜及睫状体者, 可行虹膜切除术及虹膜状体切除术 近年来有人统计行眼球摘除者更容易加快肿瘤转移, 而且随访结果显示, 不手术者的生存率并不低于手术者, 因此主张对一眼因其他原因已失明时, 建议暂不手术, 给予免疫治疗 非手术疗法 (1) 免疫疗法本病与免疫有关, 可用特异性黑色素瘤转移因子 基因工程黑色素瘤单克隆抗体及其生物导弹, 细胞因子 (ril-2 rifn rtfn 等 ) TIL LAK 细胞等进行攻击 ; 也可通过提高机体的免疫力使肿瘤局限, 甚至消失 其他免疫增强剂, 如卡介苗 短小棒状杆菌, 酵母多糖 茯苓 猪苓 灵芝多糖 左旋米佐等都有增强免疫作用 (2) 其他非手术疗法放射疗法 光凝疗法 光化学疗法 透热疗法 冷凝疗法及化学疗法等均不够确切 二 视网膜母细胞瘤在婴幼儿眼病中, 是性质最严重 危害性最大的一种恶性肿瘤, 发生于视网膜核层, 具有家族遗传倾向, 多发生于 5 岁以下, 可单眼 双眼先后或同时罹患, 本病易发生颅内及远处转移, 常危及患儿生命, 因此早期发现 早期诊断及早期治疗是提高治愈率 降低死亡率的关键 ( 一 ) 症状根据肿瘤的表现和发展过程一般可分四期 1. 眼内生长期开始在眼内生长时外眼正常, 因患儿年龄小, 不能自述有无视力障碍, 因此

59 本病早期一般不易被家长发现 当肿瘤增殖突入到玻璃体或接近晶体时, 瞳孔区将出现黄光反射, 故称黑蒙性猫眼, 此时常因视力障碍而瞳孔散大 白瞳症或斜视而家长发现 眼底改变 : 可见圆形或椭圆形, 边界清楚, 单发或多发, 白色或黄色结节状隆起, 表面不平, 大小不一, 有新生血管或出血点 肿瘤起源于内核层者, 向玻璃体内生者叫内生型, 玻璃体内可见大小不等的白色团块状混浊 ; 起源于外核层者, 易向脉络膜生长者叫外生型, 常使视网膜发生无裂孔性实性扁平脱离 裂隙灯检查, 前房内可能有瘤细胞集落, 形成假性前房积脓 角膜后沉着物, 虹膜表面形成灰白色肿瘤结节, 可为早期诊断提供一些临床依据 2. 青光眼期由于肿瘤逐渐生长体积增大, 眼内容物增加, 使眼压升高, 引起继发性青光眼, 出现眼痛 头痛 恶心 呕吐 眼红等 儿童眼球壁弹性较大, 长期的高眼压可使球壁扩张, 眼球膨大, 形成特殊的所谓 牛眼 外观, 大角膜, 角巩膜葡萄肿等, 所以应与先天性青光眼等鉴别 3. 眼外期 (1) 最早发生的是瘤细胞沿视神经向颅内蔓延, 由于瘤组织的侵蚀使视神经变粗, 如破坏了视神经孔骨质则视神经孔扩大, 但在 X 线片上即使视神经孔大小正常, 也不能除外球后及颅内转移的可能性 (2) 肿瘤穿破巩膜进入眶内, 导致眼球突出 ; 也可向前引起角膜葡萄肿或穿破角膜在球外生长, 甚至可突出于睑裂之外, 生长成巨大肿瘤 4 全身转移期转移可发生于任何一期, 例如发生于视神经乳头附近之肿瘤, 即使很小, 在青光眼期之前就可能有视神经转移, 但一般讲其转移以本期为最明显 转移途径 : (1) 多数经视神经或眶裂进入颅内 (2) 经血行转移至骨及肝脏或全身其他器官 (3) 部分是经淋巴管转移到附近之淋巴结 ( 二 ) 病理未分化型 : 瘤细胞为圆形 椭圆形 多边形或不规则形 胞核大, 圆形, 卵圆形或不规则形, 染色深, 有 1~2 个以上核样结构体 核内常见 1~2 个不规则

60 核仁 胞质少, 有丰富的细胞器, 主要为游离的核糖体及线粒体 瘤细胞围绕着一个血管形成的细胞柱, 其中可见部分瘤细胞坏死及钙质沉着, 此称为假菊花型 (pseudosette) 该型分化程度低, 恶性度较高, 但对放射线敏感 分化型 : 又称神经上皮型, 由方形或低柱状瘤细胞构成, 细胞围绕中央腔环形排列, 称菊花型 (rosette) 其中央腔内的 膜 为酸性粘多糖物质 胞核较小, 位于远离中央腔一端, 有一个核仁 胞质较多, 主要细胞器为线粒体 微管 粗面内质网及高尔基器等 此型分化程度较高, 恶性度较低, 但对放射线不敏感 还有一些病例瘤细胞分化程度更高, 已有类似光感受器的结构, 恶性程度最低 瘤细胞簇集似莲花型 (fleurette), 又称感光器分化型, 最近称此型为视网膜细胞瘤 (retinocytoma), 以别于一般的视网膜母细胞 ( 三 ) 诊断根据病史, 年龄和临床症状 X 线片 : 可见到钙化点, 或视神经孔扩大 B 超检查 : 可分为实质性和囊性两种图形, 前者可能为早期肿瘤, 后者代表晚期肿瘤 CT 检查 :(1) 眼内高密度肿块 :(2) 肿块内钙化斑,30~90% 病例有此发现可作为诊断根据 ;(3) 视神经增粗, 视神经孔扩大, 说明肿瘤向颅内蔓延 荧光眼底血管造影 : 早期即动脉期, 肿瘤即显荧光, 静脉期增强, 且可渗入瘤组织内, 因荧光消退迟, 在诊断上颇有价值 前房细胞学检查 : 我科应用微型离心沉淀器房水涂片, 吖啶橙染色, 在荧光显微镜观察下, 瘤细胞呈橙黄色, 阳性检出率高 现已作为光化学治疗前明确诊断及治疗后疗效观察指标 经长期观察未见瘤细胞由角膜穿刺伤口播散 尿化验 : 患化尿中香草扁桃酸 (VMA) 和高香草酸 (HVA)24 小时排泄增多 故当尿中 VMA 和 HVa 阳性时有助于诊断, 但阴性仍不能排除肿瘤 乳酸脱氢酶 (LDH) 的活力测定 : 当房水内 LDH 值高于血清中值, 二者之比大于 1.5 时, 有强烈提示视网膜母细胞瘤可能 其他 : 尚可作同位素扫描 巩膜透照法 癌胚抗原等 ( 四 ) 鉴别诊断 Rb 发展到三 四期后一般是容易诊断的, 但在一 二期时就比较困难, 这个时期在它的晶状体后瞳孔区内可出现白色反光或黄白色组织块叫白瞳孔 (leukoria), 事实上出现白瞳孔的情况很多, 在鉴别诊断中应该注意者是 : 视网膜发育异常 ; 晶体后纤维增生 ; 转移性眼内炎 ; 渗出性视网膜炎 (Coats

61 病 ): 发生于 7-8 岁以上男性青少年, 多为单眼, 病程进展缓慢 眼部检查, 玻璃体很少有混浊, 视网膜呈白色渗出性脱离, 广泛的毛细血管扩张及出血点和胆固醇结晶 而 Rb 多发生于 5 岁以下婴幼儿, 玻璃体混浊较多见, 视网膜脱离为实性, 血管怒张及新血管多限于肿瘤区 此外, 从 X 光照片 CT 及超声诊断均有明显不同, 可除外 Coats 病 ( 五 ) 治疗手术疗法仍是目前较好的治疗方法 如是单眼, 肿瘤尚局限于眼球内时, 要早期行眼球摘除术 手术时切断的视神经不能短于 1 厘米 术后病理检查, 如发现肿瘤已侵及视神经残端者, 应进行放疗, 如眶内容亦受累还应进行眶内容剜除术, 术后放疗加化疗 2. 放射疗法 (1) 如肿瘤已达球外期, 且大者, 可先作放疗, 使肿瘤缩小后再行眶内容剜除术, 术后继续进行放疗 (2) 如双眼均有肿瘤时, 除对较严重的一眼进行手术外, 较轻的一眼尽量争取作放疗和 / 或化疗 近年来利用电子加速器产生的高能 X 线比 60 钴高, 而且还可产生高能电子束, 用它照射肿瘤, 尚可通过电子计算机, 计算出达到眼球及眼眶的放射剂量分布情况, 及时核对治疗参数, 使肿瘤接受一致的高剂量 亦可在小的肿瘤处植入氡子 (radon seeds) 还可用 106 钌或 106 锗施用器局部贴敷, 亦可收到较好疗效 3. 冷冻疗法对位于赤道部以前的视网膜周边部孤立的较小的肿瘤, 可行冷凝术, 在 - 90 ~-100, 冷冻至肿瘤变为冰球, 一分钟完全融化, 立即再冻, 每点重复三次 一般治疗后 2-3 周肿瘤消失, 脉络膜萎缩, 视网膜色素沉着, 有时有钙化斑块 4. 光凝疗法仅用小而孤立的肿瘤 (3mm 直径 ), 黄斑部及视神经大血管附近的肿瘤不能用本法, 以免视力及血管损伤 方法 : 先在肿瘤周围光凝两排, 形成两道堤坝, 再凝固走向肿瘤血管, 使之完全阻塞, 截断肿瘤的血源,( 勿伤及大血管免致出

62 血 ), 使肿瘤坏死 萎缩 此方法的优点可反复进行 亦可与放疗或化疗并用, 效果较好 5. 化学疗法仅能起到辅助治疗的目的, 三乙烯三聚氰胺 (triethlenemelamine.t.e.m. 癌宁 ) 可以口服, 肌肉注射和颈动脉内注射 常与放疗 光凝 冷凝等疗法合并应用, 以提高疗效 在应用中应常复查血象, 白细胞低于 4000 应停药 6. 光动力疗法作用机制 :HPD 能有选择性的被恶性肿瘤组织摄取, 经一定波长的光能照射后产生动力效应, 透发单态氧等自由基参与的生物氧化反应, 引起瘤细胞毒性作用而变性坏死, 从而有效杀死瘤细胞 方法 :HPD 静脉注射 (2.55mg/kg),2 天后用氩离子泵浦染料激光全眼球扫描照射, 波长 625~640nm 之间, 光斑 200 μm, 功率密度 200~300mw/cm2, 时间 45~60 分钟, 每日一次, 共 2 次, 疗效良好 7. 免疫疗法目前认为本病与免疫改变有关, 故设想采用免疫抑制剂治疗, 替哌等, 以控制肿瘤的增殖 也可用特异性 Rb 转移因子 基因工程 Rb 单克隆抗体及其生物导弹, 细胞因子 (ril-2 rifn rtnf) TIL LAK 细胞等联合治疗可获较好效果 三 转移性肿瘤 ( 一 ) 症状眼内转移性肿瘤比较少见, 因为眼动脉与颈内动脉成直角分支, 所以血流中的肿瘤栓子由于血流速度关系往往容易停留于颅内 ( 脑及脑膜 ), 而不易经过眼动脉进入眼内 单眼者多, 左眼多于右眼, 因左侧颈总动脉直接从主动脉弓上发生, 肿瘤栓子经此处上行易入左眼, 而右侧需要绕过无名动脉, 比较困难 也有双眼同时发病者, 但少见 癌肿多于肉瘤或黑色素瘤, 因为全身癌肿的发病率较肉瘤或黑色素瘤高, 其中最常见的是乳腺癌, 其次为肺癌 胃癌等 转移性肿瘤多发生于脉络膜, 因为睫状后短动脉数目多于睫状后长动脉及睫状前动脉, 所以发生于脉络膜多于虹膜 睫状体 ( 二 ) 眼部症状

63 为全身症状之一, 一般是晚期转移到眼内, 但也有早期即转移到眼内者 视力障碍 : 早期症状常有中心暗点及视力减退, 因为眼内转移性肿瘤多发生于后极部, 尤其黄斑部之脉络膜毛细血管层, 如肺癌咽癌等 眼底检查 : 早期在后极部可见稍微隆起的粉红色或浅蓝色区及色素斑点 肿瘤进一步发展呈绒毛状, 表面可见出血点及色素斑块 若肿瘤未穿破脉络膜之玻璃膜, 沿平面发展时眼底上呈扁平型视网膜脱离, 但周围的境界不清 有的病例可出现高度远视症状 视力降低, 最后视网膜呈青灰或黄灰色脱离而导致失明, 可有水肿 出血 渗出及新生血管等 但玻璃体一般很少受累 肿瘤转移至虹膜睫状体或肿瘤组织坏死, 毒素刺激, 可出现虹膜睫状体炎及继发性青光眼症状 ( 三 ) 诊断和鉴别诊断转移性肿瘤病程发展较迅速, 常伴随有发烧 消瘦 乏力及原发灶的肿块, 转移性淋巴结肿大等症状 大多数病例可检出高水平的免疫复合物 (>25μ g/ml), 癌胚抗原大于 10ng/ml, 则提示有转移性疾病的可能 眼部的平面视野可查出与肿瘤相符的绝对暗点 另外可作眼底荧光血管造影,B 超 Ct ( 四 ) 治疗及预后 主要是治疗原发病灶, 患眼早期亦可试用放射治疗 化学治疗及免疫治疗等 但如视力已丧失且眼痛较重者可作眼球摘除术 预后不佳 眼眶内肿瘤 一 血管瘤是一种先天发育异常, 在胚胎时期部分血管组织脱离开全身血管系统 单独在眶内 ( 肌锥空隙内 ) 发育而成, 由于生长缓慢, 多在青壮年期出现症状, 为眼眶常见的良性肿瘤 ( 一 ) 病理可分为两型, 即窦型和毛细血管型, 窦型者多见于成年人, 多具有完整的包膜, 肿瘤为圆形 卵圆形或分叶状, 由扩大的血窦构成, 血窦间有纤维组织间质隔开, 在维织丰富者, 易误认为纤维瘤

64 毛细血管型 : 较少见 常见于幼儿, 由毛细血管构成, 呈弥漫性生长, 无完整的包膜, 故手术时不易彻底切除 ( 二 ) 症状眼球多向正前方突出, 对眼球运动影响较小, 如果肿瘤发展到肌锥外, 则可引起眼球偏位和眼球运动受限, 在眶缘处往往可扪到带有弹性的柔软光滑肿块, 边界不清, 无压痛, 有时有压缩性, 即用手压眼球时, 可将突出的眼球推回眶内, 除去压力后又恢复突出原状 当向眶外发展时, 可见皮肤呈蓝色不规则肿块 眼底变化多以后极部为主, 随肿瘤的增大, 眼底出现相应的改变, 如视网膜出现放射条纹, 视神经乳头充血, 边界模糊, 静脉扩张直至视乳头水肿或视神经萎缩, 视力随眼球受压迫的程度不同, 而产生相应的视力改变或视野缺损, 有时可出现复视 ( 三 ) 诊断 1. 过去认为低头试验阳性为血管瘤诊断依据之一, 但事实上眶血管瘤多为窦性, 所以低头试验并不可靠 2.X 线拍片及电子计算机 X 射线断层 (Ct) 可帮助定位及定性, 少数病例可出现钙化点 3. 超声波检查 ( 四 ) 治疗手术摘除, 剥离肿瘤时用手指或在直视下作钝性分离, 尽量避免损伤眶内正常组织 预后一般良好 二 眶脑膜瘤 ( 一 ) 病因由珠网膜或硬脑膜发展而来的中胚叶肿瘤 该瘤可原发于眼眶, 也可与颅内脑膜瘤互相蔓延, 较常见者为嗅叶沟或眶顶处的脑膜瘤, 多见于中年妇女 ( 二 ) 病理脑膜瘤的病理组织结构呈多样性, 可分为砂粒型, 纤维型 类上皮细胞型 混合型 血管型 内皮细胞型及肉瘤型等 后三者的病和发展较快, 恶性程度也较高, 可破坏颅骨 眶骨及鼻窦而引起死亡 ( 三 ) 症状

65 单侧眼球逐渐突出, 不能复位, 如起源于嗅沟附近的脑膜瘤可使眼球向下突出, 伴有嗅觉丧失, 起源于肌锥附近, 则眼球向正中方向突出, 引起暴露性角膜炎, 并眼睑及结膜水肿, 眼球运动障碍 晚期肿瘤常侵犯整个眶腔内, 包绕整个眼球, 侵犯第 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Ⅵ 颅神经, 引起视力丧失 眼球固定等眶尖综合征 眼底检查可见视乳头水肿, 并波及视网膜, 合并出血和渗出, 静脉扩张, 终至视神经萎缩 其次伴有不同程度间歇性疼痛, 或持续隐痛及弥散性疼痛 视野检查对肿瘤定位有诊断意义, 视野缺损与眼球受压的方向有关, 如累及视交叉, 则可引起对侧眼的视野缺损 触诊可发现坚韧而不能移动的肿块 X 线摄片常见眶腔扩大, 视神经孔和眶上裂有时也扩大, 骨质呈局限性吸收和增生 有时还可见钙化点 ( 四 ) 治疗对脑膜瘤须手术治疗, 放疗无效 手术途径取决于肿瘤的部位和范围, 局限于眶内者采用颞侧开眶术摘除干净, 以免复发 视神经管的脑膜瘤, 蝶骨翼脑膜瘤或眶内脑膜瘤向颅内伸展, 则应采取经额部颅内途径手术 三 神经纤维瘤 ( 一 ) 病因源于神经外胚叶性肿瘤, 是分化较低的神经鞘瘤的一种, 可以单独出现, 也可以为 Recklin Chausen 氏病全身症状的一部分, 如为后者常伴有皮肤咖啡牛奶色素斑 (cafeau-lait-pigmentation), 是一种先天畸形, 具有家族性, 患者年龄较轻, 病程发展缓慢 ( 二 ) 病理此瘤多无被膜, 即使有也不完整, 肿瘤内有神经组织的各种成分的增生, 其中以神经鞘细胞的增生最明显. 瘤组织内除有大量纤维组织增生外, 还有大小不等的血管以及条索状的粗大神经, 显微镜下和神经鞘瘤的不同处, 在于无完整的被膜及瘤细胞不作栅栏状排列. ( 三 ) 症状该瘤常位于上睑, 质柔软, 眼睑肿胀增厚, 色素沉着, 睑下垂, 可触及到索状物及小结节, 无疼痛 常可伴有青光眼 虹膜 睫状体及脉络神经纤维瘤 由于本病引起眶骨缺损可致搏动性眼球突出或凹陷, 且与桡动脉一致 如肿瘤原发于