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琉卿臧
5 years ago
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1 ! 新进展综述孔源性视网膜脱离的手术治疗进展陈洁华综述李敏审校基金项目广西医疗卫生适宜技术研究与开发项目编号作者单位南宁广西中医药大学陈洁华南宁广西壮族自治区人民医院眼科李敏作者简介陈洁华女在读研究生研究方向玻璃体视网膜疾病的研究!!"##%& 通讯作者李敏女医学硕士主任医师硕士研究生导师研究方向玻璃体视网膜疾病的研究 '!"%& 摘要孔源性视网膜脱离 & '& ( ' ) % ' **+ 是常见的急性致盲性眼病若不及时正确诊治患者的生活质量和工作能力将受到严重影响目前 **+ 主要通过手术治疗包括充气性视网膜固定术巩膜扣带术玻璃体切除联合玻璃体腔硅油或气体填充术近年来这些手术方法在不同程度上得到改良该文就近年来 **+ 的手术治疗进展作一概述关键词孔源性视网膜脱离充气性视网膜固定术巩膜扣带术玻璃体切除术中图分类号 *, - 文献标识码. 文章编号!! )& /0 ('!!!" #%&' % "# * & '& ( ' ) % ' **+ ( %& &' ') % ) ( ( % ' ) &1 ') ' ( ') **+ ( % ' ( # & ') & 2 1 )&' %& % ) '&( ( ') ' ' 3 ' & **+ ( ' & ( ( ( ' '% ) ' ' % '& 4 (% 1 %2 ' % & %& 1 ' ) & (% 1 ' ( %&' & & (5' % ' ( ( ( % & % ( 1 ' & ) ' (& ) 5' ( & (& ( % &' ( % ' & & '& ( ' ) % ' ( ) % & * & '& ( ' ) % ' **+6' % '& 4 % 1 %2 ' 7 % & 孔源性视网膜脱离 & '& ( ' ) % ' **+ 是由于视网膜和玻璃体的退行性改变液化的玻璃体进入视网膜退行性变性形成的萎缩性裂孔或被玻璃体牵拉撕裂形成的马蹄形裂孔使视网膜神经上皮层与色素上皮层发生分离 **+ 是常见的急性致盲性眼病年发病率约 / 8 / 好发于 8 岁的中老年人在高度近视眼或其他易感人群中如外伤葡萄膜炎可较早发生约 9 的视网膜脱离患者为男性其发病最常见的危险因素包括近视白内障手术史视网膜周边部的格子状和囊样变性眼外伤及个人和家族的视网膜脱离史患者典型的临床表现为眼前闪光感漂浮物及幕样黑影遮挡并逐渐变大累及黄斑时视力显著下降可伴有低眼压脱离晚期还可发生慢性葡萄膜炎虹膜后粘连瞳孔闭锁青光眼白内障失明以及眼球萎缩等并发症 **+ 是一种急症患者应该在症状出现的当天去看眼科医生眼科医生越早发现患者疾病黄斑仍附着的机会就越大使视力可以被较好地保存下来目前治疗主要包括充气性视网膜固定术巩膜扣带术玻璃体切除术或联合其中的两种或三种术式 '! 临床表现和检查在视网膜实际脱离之前大多数患者告知有异常的视觉症状例如把新发生的玻璃体浑浊描述为蜘蛛网或线有时像一群蚊子偶尔患者改变注视的方向时可激起闪光感有时患者很难判定是哪只眼睛受到影响如果视网膜脱离患者会感知到光线暗灰色的影子在极少数情况下的阴影是全黑的相比玻璃体浑浊当凝视的方向改变时这个阴影不移动如果视网膜脱离延伸至黄斑中心凹或视

2 ! ' ( <& ' & = ' % ) % '. 7& = 1 轴被挡住视力会显著下降偶尔血管撕裂引起玻璃体出血再次导致视力受损眼后段的检查眼底镜检查范围在从后极向锯齿缘的整个视网膜脱离通过沙丘状的外观和流动性的视网膜被辨认并且引起视网膜脱离的裂孔通常能被识别然而裂孔也可能很难被发现尤其是在白内障手术后在约 9 89 的白内障患者手术后视网膜脱离是因术前忽视了非常小和位于周边的裂孔细心的患者通常很快注意到视觉症状但并不总是意识到其重要性或给予太多紧迫感大多数患者表现为黄斑脱离因此从一开始就不利于预后据估计的患者治疗太迟因为他们没有认识到孔源性视网膜脱离的典型症状这与患者的受教育程度无关因此对高危患者进行相应的疾病知识教育尤为重要! 手术治疗通常视网膜脱离的治疗是手术诱导瘢痕封闭视网膜上的所有裂孔 :&' ' 首先认识到封闭裂孔是治疗视网膜脱离的关键部分目前有几种不同的手术方法可以单独或联合使用激光光凝术或冷凝术诱导瘢痕联合充气性视网膜固定术或巩膜扣带术或玻璃体切割术封闭裂孔激光光凝术是激光通过瞳孔进入眼睛激光能量被视网膜色素上皮吸收导致高温约 ; 引起凝固性坏死冷凝术通过采用低温探头从眼球外部冷凝视网膜约! ; 这两种手术后数日视网膜和脉络膜发生瘢痕粘连但仅发生在视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮层接触时因此无论是通过激光光凝术或冷凝术诱导瘢痕仅对预防尚未发生的视网膜脱离有效如果已经发生脱离这两种凝固的方式单独治疗是无意义的视网膜脱离的治疗临床常用的是巩膜扣带术和玻璃体切除术在这里激光光凝术或冷凝术用于手术中封闭裂孔充气性视网膜固定术对于一部分特定情况的视网膜脱离来讲是在巩膜扣带术和玻璃体切除术之外另一种可供选择的手术方式 '! 充气性视网膜固定术!+& '! 和 &' 等在世纪! 年代中期分别提出应用激光光凝或者冷冻联合玻璃体注气并采用术后特殊体位以治疗孔源性视网膜脱离最初的充气性视网膜固定术主要用于治疗视网膜裂孔在一个钟点范围内视网膜脱离范围在上方度且不合并增殖性玻璃体视网膜病变的病例随着治疗病例的增加手术适应证逐渐扩大至多个视网膜裂孔的视网膜脱离甚至包括下方的视网膜脱离充气性视网膜固定术的要点玻璃体腔内注入气泡通过严格控制体位使气体顶压视网膜裂孔而达到裂孔闭合的效果视网膜裂孔周围冷凝或者光凝使视网膜复位值得注意的是玻璃体注气时应缓慢注入使气泡形成一个大泡而避免多个鱼卵样气泡后者很可能通过视网膜裂孔进入视网膜下尤其是较大的裂孔或者裂孔边缘僵硬卷缩的情况充气性视网膜固定术是一种治疗单纯性孔源性视网膜脱离的简单方法文献报道一次手术成功率在,9 8,9 平均为,9 有研究对篇文献中余例患者进行分析一次手术成功率平均为!9 吴敏等通过研究发现充气性视网膜固定术对于单个或多个裂孔裂孔 6+ 位置在上方八个钟点位以内 67* 级的原发性孔源性视网膜脱离是安全有效的治疗方法薛黎萍等认为经巩膜视网膜冷凝联合球内注气术是治疗裂孔位于上方后极部鼻侧或颞侧的新鲜的孔源性视网膜脱离的一种简单有效的损伤小花费低的方法对于某些单纯性孔源性视网膜脱离患者充气性视网膜固定术可以达到较好效果相对于巩膜扣带术和玻璃体切除术而言其优势包括损伤小并发症少住院时间短甚至不需住院以及治疗费用低等但有文献报道充气性视网膜固定术后视网膜裂孔未闭合的发生率为的患者在玻璃体注气术后出现新发视网膜裂孔! 成为此种治疗方法值得关注的并发症 2 的研究提出术后最初的 8 个月是复发视网膜脱离的危险时期 + ( 等研究发现视网膜脱离范围越大手术成功率越低至于视网膜裂孔数量是否为手术成功的影响因素存在不同结论但不同裂孔的位置及裂孔大小会影响术后裂孔闭合和视网膜复位基本达成共识有研究指出当视网膜裂孔大于一个钟点范围时术后发生气体进入视网膜下的风险会增加此外裂孔周围明显的玻璃体牵拉也是手术失败的重要原因关于充气性视网膜固定术的一大争论点是如果手术失败后续的视网膜复位术是否会影响最终的视力恢复 + ( 等的研究中玻璃体注气术成功者最终视力高于手术失败而接受其他手术的患者前者!,!9 最终视力达到 / 或者更好而后者只有,9 对于孔源性视网膜脱离充气性视网膜固定术是一种操作简单的手术方法选择合适的病例可以达到较好的治疗效果但术后新发视网膜裂孔和复发视网膜脱离的发生率相对较高因此术前应掌握手术适应证术

3 后应严密随访虽然多数手术医生认为充气性视网膜固定术失败并不影响后续手术的成功率及最终视力但这种手术需要患者在身体和精神上的严格配合及术后严密随访对于精神上不能接受手术失败身体上不能耐受术后特殊体位以及无法密切随访的患者建议慎重选择! 巩膜扣带术! 巩膜扣带术的目的是减轻玻璃体对视网膜的牵引包括巩膜环扎术和巩膜外加压术精确定位所有视网膜裂孔和标记巩膜后冷凝诱导瘢痕封闭裂孔巩膜外加压术通过硅胶海绵缝压巩膜减少玻璃体对裂孔的牵引作用垫压物的大小由裂孔的大小决定在某些排列的视网膜裂孔或存在多个裂孔硅胶带可以放置在整个眼球这就是所谓的环扎带环扎手术既封闭已发现的裂孔也顶压周边部没有检查到的裂孔和可疑的格子状变性区是一种包括了预防性成分的治疗由于所形成的环形巩膜嵴很窄对顶压裂孔作用差所以临床上多联合巩膜外加压以增强封闭裂孔的作用根据不同的情况一次巩膜扣带术可达到约!9 8!9 的复位率环扎手术临床应用较广泛但其易发生眼球变形屈光状态变化前节缺血继发性青光眼等一系列并发症巩膜外环扎术的一个常见并发症是因眼球的变形出现屈光的改变在实践中这是一个只有环扎术才出现的问题巩膜外加压术很少发生在术后早期约 9 的病例有报道复视和眼球运动的问题偶尔海绵会被感染,9 或迁移进眼球,9 传统环扎术均采用联合引流视网膜下液冷凝巩膜外环扎硬质硅胶局部加压等视网膜放液可能导致脉络膜下出血医源性视网膜裂孔及玻璃体视网膜嵌顿等并发症最小量巩膜外垫压术是一种不放液的仅限于裂孔区的节段性巩膜外垫压手术通过压迫眼球壁缩小玻璃体腔消除了玻璃体对视网膜裂孔的牵引作用视网膜色素上皮吸收视网膜下液并且视网膜在几天开始复位向艳等通过研究认为不放液最小量巩膜外垫压术手术操作简单并发症少成功率高但手术适应证选择很重要对于 67* 及以下的孔源性视网膜脱离及球形视网膜脱离均可以考虑行最小量视网膜复位术但不适用于玻璃体牵引较重视网膜变性范围较广的复杂视网膜脱离以及视网膜下液过多术中定位和冷凝困难者常规外路手术通常在间接检眼镜眼底镜下进行巩膜外垫压手术近年来显微外路手术在国内得到应用并逐渐推广即在显微镜下进行巩膜垫压术李恩辉!! 等通过研究发现显微外路手术组的视网膜复位率术后视力及手术并发症与常规外路手术差异无统计学意义间接检眼镜下的手术更微创损伤更小但对于不能熟练掌握间接检眼镜的医师显微外路手术不失为一种安全有效易于掌握的手术方法特别是对于基层医院开展视网膜脱离外路手术意义重大有研究表明对于裂孔明确不伴有严重增生性玻璃体视网膜病变 & & '& 67* 的家族性渗出性玻璃体视网膜病变 4 ) & '& > 7* 合并孔源性视网膜脱离 & '& ( ' ) % ' **+ 患眼采用巩膜扣带手术不仅能达到良好的视网膜复位效果而且可以避免玻璃体手术并发症刘丽梅等的研究结果表明巩膜扣带手术治疗裂孔位于赤道及赤道前无严重 67* 的 > 7* 合并 **+ 患眼可使其视网膜完全复位且长期随访视网膜复位良好但由于该研究病例数较少其确切疗效还有待今后更大样本量长期的研究加以证实此外 & ' 等研究发现如果增殖性玻璃体视网膜病变不广泛补充巩膜扣带术联合视网膜下液外引流治疗硅油填充眼中较差的视网膜脱离比玻璃体切除术联合内填塞有更高的成功率巩膜扣带术可以提供更快低创和更经济的供替代的选择去重复玻璃体视网膜手术来治疗这类病例! 玻璃体切除术! 玻璃体切除术是去除引起视网膜脱离的玻璃体液然后通过填塞全氟萘烷或全氟化碳的方法位移视网膜下液并激光凝固或低温凝固视网膜裂孔周围形成瘢痕于是玻璃体被一种填塞物替换这种填塞物支撑视网膜神经上皮贴在下面视网膜色素上皮直到视网膜裂孔周围形成牢固的瘢痕可以选择空气和气体的混合物或硅油填塞来达到这个目的简单的情况可以选择空气 / 气体混合物例如当裂孔位于眼球顶部空气 / 气体填塞的优点是它可以被吸收不需要去除缺点是术后混合物膨胀由于变暖和从血液中吸收氮有眼压失调的危险因此病人应避免空中旅行或到海拔以上的地方旅行此外空气 / 气体混合物可导致约 + 的巨大屈光度变化最常用的气体是 > > 和 >! 气体留在眼内多久取决于用何种气体气体的注射量和眼压气体平均在眼内保留 )> 8 个月 >! 在复杂的情况下可以使用硅油填塞硅油填塞的优点是稳定不会膨胀缺点是必须手术移除此外硅油引起 - + 左右的屈光变化导致视力模糊填塞剂的选择应

4 ! ' ( <& ' & = ' % ) % '. 7& = 1 该个体化根据视网膜脱离的位置和特征对病人术后体位要求依从性的预期和其他因素硅油也许对不太可能遵守体位要求如孩子或精神障碍者和想要更快恢复视力的独眼病人或打算术后短期内乘机旅行的病人更合适玻璃体切除术报道有!9 8 9 的视网膜复位率乔岗等认为首次手术选择玻璃体切除联合硅油填充的病例中若合并下方裂孔 67* 分级 + 级高度近视高度近视合并黄斑裂孔这四种因素之一术后复发几率将增加在复发过程中裂孔未及时愈合或新裂孔的发生是复发的主要机制这提示我们在临床工作中需要更加重视术后裂孔的愈合情况早期发现愈合不良或遗漏的裂孔或许能提供更多挽救视力丧失的机会玻璃体切割适应证包括有大量玻璃体积血大的后部裂孔巨大裂孔高度近视的黄斑裂孔先天性脉络膜缺损的后部裂孔严重玻璃体视网膜变性无晶状体或人工晶状体眼找不到视网膜裂孔的视网膜脱离等常见的并发症是 9 的患者术后第一年出现白内障和高达 9 的患者在手术过程中意外造成的视网膜裂孔因此白内障超声乳化联合玻璃体切割术治疗 **+ 在临床上逐渐普及罕见的并发症包括玻璃体出血 9 左右的病例和眼内炎尽管后者确实非常罕见,9 微创套管针引导的玻璃体切除术技术的进步对眼内炎患病率没有影响! 但明显减少了医源性视网膜裂孔的发生 : 或 : 玻璃体切除术有很多优势如降低巩膜缝合率而减少结膜创伤和继发的干眼症状减少术后缝合导致的散光更快的恢复可提高术后时期病人的舒适度更高效的手术时间减少巩膜切开相关的视网膜裂孔以及降低空气量孔的毒性然而经典的手术方法可以继续与微创技术一起使用因为还没有确定的结论可以得出那种方法更好夏红和等通过研究认为玻璃体切除联合内界膜剥除是治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离及合并黄斑孔的裂孔源性视网膜脱离的有效方式黄斑孔闭合率及视网膜复位率高视力恢复良好持续性黄斑下积液会延缓视网膜脱离患者视力的恢复这一点已成为共识孟自军等发现巩膜扣带术和玻璃体切除术后均可发生持续性黄斑下积液但玻璃体切除术的发生率较低病例的选择裂孔的位置及发病时间是可能影响的因素持续性黄斑下积液延缓视网膜脱离患者视功能的恢复进程并可能影响术后最终视力持续时间越长视力受损的可能性越大! 结语综上所述发现并封闭所有引起视网膜脱离的裂孔是任何孔源性视网膜脱离手术的基本目标治疗孔源性视网膜脱离的种较常用手术方法均有其优越性也体现出一定的局限性这些手术方式的改良在一定程度上提高了手术的成功率及长期疗效目前复位手术可使用三种方法之一也可采用联合手术临床上应根据患者的裂孔的数量和分布大小视网膜脱离的范围玻璃体视网膜增殖的程度和患者的个体差异等因素进行手术方式的个体化选择争取在合适的手术时机进行手术在复杂的视网膜脱离手术中选择玻璃体切除术或将之与巩膜扣带术联和使用玻璃体切除术在人工晶体眼非复杂视网膜脱离手术中也日趋流行特别是使用微创切口的技术尽管关于手术适应证的定义存在很大变异对于相对简单地病例来说充气性视网膜固定术有其自身的优越性是个可供考虑的选择巩膜扣带术使用范围很广但其应用在很大程度上取决于术者的经验和喜好总之手术之前应仔细寻找所有裂孔然后根据病例首选手术量较小且可能一次性成功并发症少预期视力恢复好和花费少的术式参考文献魏文斌孔源性视网膜脱离玻璃体手术中是否需要联合巩膜扣带术 < 眼科研究! 英 < %2 <? ' 著赵培泉费萍许宇等译? '(2 临床眼科学第版北京北京大学医学出版社! % A'& B &' ) 2& '<= %2 * &) ' 著赵培泉金海鹰译眼科治疗手册临床指南第版北京北京大学医学出版社 > ' = '' & % 1 %2 ' ( ( % & ' & '& ( ' ) % ' ( ) 6* ( ) * (2 ( ( ' & ' & % & %& 6* ( ) & '& <.% A &!! C ' ' '& % D 6 & (7 * ' ) % ' %&') &' 2'& ' & ' (<* '! :& '' >B ')(% & 33 6 ' '& '% ( ' (&' & ' ) ' & '& ( ' ) % ' ' 3 = ')(< B&') 美 + '.@ ' &'6E 2 '(&' 著马凯杨庆松徐军译视网膜脱离原理与实践第版北京人民卫生出版社!+& '.>&'( %.: &' ' <3 ' & ' ) % ' ) '( &' & 4 '( ( ( <A &&!

5 ! &' :>: ) E6' % '& 4. & ( & ' & &' & %&'0 '% '% ( &' <A &&! ' <> ' =B ' <3 ' & ' & & '& ( ' ) % ' 1 ' % '& 4 % ' # <* ' '?B ' :=. 6' % '& 4 & & ' ) % ' ( %& '(! < A &!! &' :>3& ' 1 66' % '& 4.' ' ( (& ' & ') &( & %& % &'(3 * ' + % ' ) : & <* '! 吴敏薛黎萍胡敏等充气性视网膜固定术治疗原发性孔源性视网膜脱离 < 中国实用眼科杂志薛黎萍吴敏胡敏等视网膜冷冻联合球内注气术选择性治疗原发性孔源性视网膜脱离 < 实用医学杂志! 2.>B&' ( (& ' % '& 4 < ' A &.(. (+:6 (&' *7 6' % '& 4 ' ' & & '& ( ' ) % ' < B&')6! ' = ' <>3 ' & & '& ( ' ) % ' ' ' (1 ' % '& 4 % ' # <. < A &! )... )&*5 '.6' % '& 4 ( %% ( ') %& % &'(<@ <A &! + ( < ) & ' % % % ( %( % ' & %& & ' % '& 4 <. % A & :&) ' +* 6 < 4 ') ) % & ' % '& 4 ') & ' %&( ( ' ( <A &&! 张潇戴荣平董方田玻璃体注气术治疗单纯性孔源性视网膜脱离的疗效 < 协和医学杂志!! > *& ) < & & % &'( 4 ' ' ( ' ( )& 2 % ' ) % ' (% 1 %2 ' & &'(( % ' <? ' &'1. ' 2) % <E = +> 6& (.% ') ( 1 % ' % &'( && ' (% 1 %2 ' & &'( <A &&!! & '' '( ' B 2 ') ').1 &% ') ' (% * '& 4 <A &&! 向艳杨红李涛等最小量巩膜外垫压术治疗孔源性视网膜脱离 < 中华眼外伤职业眼病杂志! 杨平吴利亚付立红等显微镜下外路视网膜脱离复位术例 < 中国眼耳鼻喉科杂志 ' B ' D ' + 3 (% 1 %2 ' & & '& ( ' ) % ' ') ( % % &(%& <A % B ( (5 '! 李恩辉赖筱? 林咸平等显微外路手术与常规外路手术治疗孔源性视网膜脱离的临床对比研究 < 中国眼耳鼻喉科杂志 ' = ' <> B ' < ' % % % ( %( ') ( % ' ' & 4 ) & '& (&% ) & '& ( ' ) % ' <* ' 田超伟王雨生苏晓娜等巩膜外垫压术治疗家族性渗出性玻璃体视网膜病变合并孔源性视网膜脱离 < 临床眼科杂志!! 刘丽梅徐雁冰孙英等巩膜扣带手术治疗家族性渗出性玻璃体视网膜病变合并孔源性视网膜脱离的疗效观察 < 中华眼底病杂志!! & '?. + 1&. ' (% 1 %2 ' & ' & ' ) % ' ' ( %&' & ) ( <* '! 7? % :? ( &? 3 &' ) ' ( % ' ' & ' ) % ' < ' A & + > E.> 6 & ' ( (& & '& ( ' ) % ' ) ( &( ' ' & ') % 1 && < * ' + : &( ' + '0 6 A' & %& ( ' ) % ' ( &' ) % 1 ' % ( <. <A &! 乔岗代艳郭海科等硅油填充状态下孔源性视网膜脱离复发危险因素分析 < 中国实用眼科杂志黎晓新王景昭玻璃体视网膜手术学北京 (<B 6 ')& ( ( ' % & ') %& (&' <A ' >.. 3 & ( ')& ( ' & ( '(%&'0 '% ( ( % & ' ( ( ') & < ' A &! + E&&< 6 2? 5' & & ' % ' 1 2 ' '(%&'0 '% ( ( % & ( ( %&' ' &' % & <: (. % ' 4 A & + * *?.7 % & ( & ' ) % ' <+ A &! 夏红和陈伟奇陈浩宇玻璃体手术治疗高度近视黄斑孔性视网膜脱离及合并黄斑孔的裂孔源性视网膜脱离的疗效比较 < 中华眼外伤职业眼病杂志! 孟自军高永峰王艳婷孔源性视网膜脱离术后持续性黄斑下积液的相干光断层扫描观察与分析 < 中华眼科杂志! 收稿日期! 本文编辑谭毅黄晓红

ÊÓÍøÄ¤ÍÑÀë

ÊÓÍøÄ¤ÍÑÀë 疾病名视网膜脱离英文名 retinal detachment 别名视网膜剥离; 视网膜神经上皮层脱离 ICD 号 H33 病因和发病机制研究的进展 1. 病因研究进展孔源性视网膜脱离有双眼发病的倾向, 据文献报道约有 10%~30% 对侧眼可出现孔源性视网膜脱离格子样变性是引起视网膜脱离的最危险因素, 在孔源性视网膜脱离的患者中 20%~40% 系由格子样变性引起高度近视患者容易发生视网膜脱离