提示围术化疗不仅可以起到降期的作用, 还可延长生存 鉴于此, 围术辅助化疗已经成为局 [4] 部晚期胃癌的标准治疗模式 EORTC 研究是单纯术前新辅助化疗对比单纯手术的随 机对照研究, 共入组 144 例食管胃结合部腺癌或胃腺癌患者, 随机分为单纯手术组和术前 2 周期的 FLP( 顺

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1 胃肠道肿瘤新辅助化疗方案的初步探讨 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院肿瘤内科王文娜罗健 胃肠道肿瘤是严重威胁着人类健康 胃癌和结直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤, 两者在 [1] 世界上发病率均较高 外科手术是可切除胃肠道肿瘤的首选治疗方法 随着外科治疗技术 的发展, 进展期胃肠道肿瘤手术切除率逐渐提高, 但术后患者生存率及远期生存仍较差, 术 后肿瘤的复发和转移是重要影响因素 近年来, 为了提高胃肠道肿瘤患者的预后, 新辅助化 疗成为肿瘤治疗领域的研究热点 新辅助化疗是指在手术前给予的化学治疗措施, 其目的主 要是减小肿瘤体积, 提高根治性手术的切除率, 减少肿瘤的转移, 预防复发, 延长无瘤生存 期 近年来, 新辅助化疗在进展期胃癌和结直肠患者的应用取得了令人鼓舞的进展, 以下对 胃肠道肿瘤新辅助化疗方案的选择作一综述 一 胃癌新辅助化疗方案 MAGIC 研究作为美国 NCCN 和英国国家卫生与临床优化研究所制定指南 (National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE) 所接受的高级别循证医学依据, 开启了新辅助联合辅助化疗综合治疗进展期胃癌的围术期化疗的新模式 MAGIC 研究中 [2], 随机将 503 例患者分为治疗组和单纯手术治疗组, 治疗组在术前行 3 个周期 ECF 方案 ( 表柔 比星 + 顺铂 + 氟尿嘧啶 ) 化疗, 术后再接受 3 个周期 ECF 方案化疗 结果显示, 新辅助化疗可 以降低患者 T 和 N 分期, 并且治疗组的 5 年生存率明显提高 (36% vs. 23%), 无进展生存 期延长 (HR=0.66;95%CI:0.53~0.81;P<0.001), 死亡风险下降 25% 另一项法国的 Ⅲ 期研究 FFCD9703 [3] 也证实该结论 该研究将 224 例患者随机分为两组, 一组在术前和术后 分别接受顺铂联合 5-FU 化疗 3 个周期, 另一组单纯手术, 随访 5.7 年, 结果表明化疗组 R0 切除率明显高于单纯手术组 (84% vs.73%,p=0.04) 化疗组的 5 年无病生存率 (34% vs. 21%; P<0.05) 和总生存 (38% vs. 24%;P<0.05) 都优于单纯手术组 这两项 Ⅲ 期研究结果均

2 提示围术化疗不仅可以起到降期的作用, 还可延长生存 鉴于此, 围术辅助化疗已经成为局 [4] 部晚期胃癌的标准治疗模式 EORTC 研究是单纯术前新辅助化疗对比单纯手术的随 机对照研究, 共入组 144 例食管胃结合部腺癌或胃腺癌患者, 随机分为单纯手术组和术前 2 周期的 FLP( 顺铂 + 亚叶酸钙 + 氟尿嘧啶 ) 方案联合化疗组 化疗组 R0 切除率 81.9%, 明显高于 无化疗组的 66.7%(P=0.036), 但生存差异无统计学意义 (HR=0.84;95%CI:0.52~1.35; P=0.466), 至疾病进展时差异也无统计学意义 (HR=0.66;95%CI:0.42~1.03;P=0.065) 该研究提示单纯术前新辅助化疗可能并不能有效提高患者的生存 一些 Ⅱ 期临床研究对 S-1 联合顺铂 伊立替康联合顺铂 多西他赛联合 S-1 等方案应用于胃癌的新辅助化疗疗效进行 [4-7] 了评价, 但这些研究由于病例数太少, 且多为非随机对照的临床试验 ( 证据级别较低 ), 因而得出的结论不能有效证实新辅助化疗方案的疗效 二 结直肠癌新辅助化疗的方案 2012 年 NCCN 结直肠癌治疗指南明确规定, 对直肠癌而言, 其术前辅助治疗限定在术前 分期局部 T3 和不论局部浸润程度但淋巴结 Nl N2 的患者 新辅助治疗可以对于一些术前分 期 T4 或局部晚期不可切除的直肠癌患者带来肿瘤降期和降级的良好效果, 使手术治疗成为 可能 对结直肠癌合并肝转移和 ( 或 ) 肺转移患者, 如果转移灶可切除或潜在可切除, 术前可行 新辅助治疗 目前新辅助化疗在局部晚期结肠癌中作用的证据仍不充足 目前新辅助化疗常 用的一线化疗方案包括 FOLFOX FOLFIRI 或 CapeOx 1. 直肠癌的新辅助化疗方案 2012 年 NCCN 推荐 Ⅱ Ⅲ 期直肠癌术前同步放化疗首选卡培他滨或静脉输注 5-FU 联合 放疗, 研究表明, 增加奥沙利铂并不能进一步增加近期疗效 [8-9] Ⅱ 期随机对照研究 EXPERT-C 显示, 对于 KRAS 野生型局部晚期直肠癌, 术前同步卡培他滨联合放疗的基础上联合西妥昔 单抗, 可提高患者的总生存期 (HR=0.27;95%CI:0.07~0.99;P=0.034) [10] 另一项 Ⅱ 期

3 随机对照研究 SAKK41/07 显示, 与术前同步卡培他滨联合放疗相比, 术前同步放化疗联合帕 尼单抗可提高 KRAS 野生型局部晚期直肠癌患者的完全缓解率 (53% vs.32%) [11] 2. 肝转移性结直肠癌的新辅助化疗 肝脏是结直肠癌转移 (colorectal cancer liver metastasis,crlm) 最常见的靶器官, [12] 有 50%~75% 的结直肠癌患者会发生肝转移 近年来, 对于不可切除的 CRLM, 推荐行术 前新辅助化疗, 使原无法切除的肝转移灶变为可切除, 但对于初始评估肝转移灶为可切除者 是否需要进行新辅助化疗, 目前尚无定论 NCCN 推荐单纯肝和或肺转移的结直肠癌新辅助 化疗方案有 FOLFOX/FOLFIRI/CapaOx+ 贝伐珠单抗 FOLFOX/FOLFIRI+ 西妥昔单抗或帕尼单抗 ( 仅对 KRAS 野生型 ) 或 FOLFOXIRI Ⅲ 期临床研究 EORTC40983 表明, 可切除肝转移患者围术期化疗 ( 术前术后各 6 周期 FOLFOX4 化疗 ) 加手术与单纯手术相比, 全组患者 3 年无进展生存期绝对值提高 8.1%(P=0.04), 而实际能切除者提高了 9.2%(P=0.025) [13] Pozzo 等的研究发现, 伊立替康联合 5-FU/LV 的 新辅助化疗可以使 32.5% 的不可切除肝转移变为可切除 所有这些患者中位随访 19 个月时 仍然存活, 中位疾病进展时间为 14.3 个月 [14] 在中北部肿瘤治疗组 (NCCTG) 主持的一项 Ⅱ 期 临床试验中, 无法手术切除的 CRLM 患者接受中位 6 个月的 FOLFOX4 化疗后,60% 患者出现 肿瘤缩小,40% 患者能够行肝切除 GONO 和 HORG 两项 Ⅲ 期随机临床试验在不可切除的转移 性结直肠患者中比较了 FOLFOXIRI 和 FOLFIRI 的疗效 [15-16] 两个试验均显示 FOLFOXIRI 组明 显提高了转移瘤的 R0 切除率 :15% vs.6%(p=0.033);10% vs.4%(p=0.008) GONO 研究 的随访结果显示 FOLFOXIRI 组有较高的 5 年生存率 (15% vs.8%) 和中位总生存 (23.4 个月 vs.16.7 个月 ;P=0.026) [15] 随机临床研究显示与术前单纯 FOLFOX 或 FOLFIRI 化疗相比, [17-18] 西妥昔联合 FOLFOX 或 FOLFIRI 化疗可提高患者的手术切除率 综上所述, 新辅助化疗在胃肠道肿瘤的治疗中, 降低肿瘤的临床分期及局部复发率, 提

4 高根治性切除率及肝转移灶的切除率, 对中晚期胃癌和结直肠癌有积极意义 目前对于新辅 助化疗的方案 周期数等仍无金标准, 因此, 今后仍需要开展大规模的随机对照研究, 深入 探索术前化疗方案的选择, 包括药物 剂量 化疗时机 化疗途径及疗效评价标准等方面 相信在不久的将来, 个体化及有效安全的新辅助化疗将使胃肠道肿瘤患者的术后生存率进一 步提高 参考文献 [1] Jemal A, Bray F, Center MM, et al. Global cancer statistics. CA Cancer J Clin,2011,61(2): [2]Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectablegastroesophageal cancer. N Engl J Med, 2006,355(1): [3]Ychou M, Boige V, Pignon JP, et al. Perioperative chemotherapy compared with surgery alone for resectablegastroesophageal adenocarcinoma: an FNCLCC and FFCD multicenter phase Ⅲ trial. J Clin Oncol, 2011,29(13): [4]Schuhmacher C, Gretschel S, Lordick F, et al. Neoadjuvant chemotherapy compared with surgery alone for locally advanced cancer of the stomach and cardia: European Organisation for Research and Treatment of Cancer randomized trial J Clin Oncol, 2010,28(35): [5]Fujitani K, Sasako M, Iwasaki Y, et al. Phase Ⅱ study of preoperative chemotherapy(cx) with S-1 and cisplatin followed by gastrectomy for clinically resectable type 4 and large type 3 gastric cancer: JCOG J Clin Oncol, 2007,107(7): [6] Yoshikawa T, Sasako M, Yamamoto S, et al. Phase Ⅱ study of neoadjuvant chemotherapy and extended surgery for locally advanced gastric cancer. Br J Surg, 2009,96(9): [7]Oki E, Emi Y, Kusumoto T, et al. Phase Ⅱ study of docetaxel and S-1 (DS) as neoadjuvant chemotherapy for clinical stage Ⅲ resectable gastric cancer. Ann Surg Oncol, 2014,21(7): [8]Aschele C, Cionini L, Lonardi S, et al. Primary tumor response to preoperative chemoradiation with or without oxaliplatin in locally advanced rectal cancer: pathologic results of the STAR-01 randomized phase Ⅲ trial. J Clin Oncol, 2011,29(20): [9]Roh MS, Yothers GA, O'Connell MJ, et al. The impact of capecitabine and oxaliplatin in the preoperative multimodality treatment in patients with carcinoma of the rectum: NSABP R-04. J Clin Oncol,

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Untitiled 中国实用外科杂志 2013 年 8 月第 33 卷第 8 期 文章编号 :1005-2208(2013)08-0635-10 635 指南与共识 结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南 (V2013) 中华医学会外科学分会胃肠外科学组中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组中国抗癌协会大肠癌专业委员会 中图分类号 :R6 文献标志码 :A 关键词 结直肠癌肝转移 ; 诊断 ; 综合治疗 Keywords colorecta

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