第29 卷他抗高血压药物[1] 对高血压合并心功能不全者有效率也颇高吴小玲等[9]得出小剂量氢氯噻嗪对大鼠压力超负荷心肌肥厚有干预作用左心室肥厚是高血压最常见的器官损害也是心血管疾病的独立危险因素利尿剂逆转左室肥厚可能与其降压减轻心肌组织的超负荷状态[10]有关 1.3 氢氯噻嗪与

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地柴
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1 第29卷 2012年4月 Medical Research and Education Vol.29 No.2 Apr.2012 氢氯噻嗪的临床应用现状娄满英俊岐高春燕河北医科大学附属哈励逊国际和平医院河北衡水摘要氢氯噻嗪是较早应用于临床上的一种降压药物随着一些新药的面市人们对其逐渐冷落主要考虑其不良反应但世界各国的高血压防治指南仍将该药列为一线药物尤其是作为老年性高血压顽固性高血压等联合治疗方案的基础药物现对氢氯噻嗪的基础和临床研究文献做一复习关键词氢氯噻嗪降压治疗应用现状中图分类号 R972 文献标志码 A 文章编号 X(2012) 氢氯噻嗪属噻嗪类利尿剂中的一种为临床上广泛应用的口服中效能利尿药其吸收程度高生物利用度为71% 应用后通常在2h内发挥利尿作用 3 6h效应达到最大持续12h以上 1 氢氯噻嗪的降压作用自1957年噻嗪类利尿药问世以来以氢氯噻嗪为主的利尿药一直是抗原发性高血压的主力军之一主要通过利钠排尿降低高血容量负荷发挥降压作用[1] 不论是单用还是与其他降压药联用都疗效明确而且价格便宜并且近年来许多临床试验已证明其良好的近期疗效和远期疗效[2] 包括 ALLHAT在内的42个临床试验Meta分析结果表明目前使用的抗高血压药物没有任何一种的疗效优于噻嗪类[3] 小剂量噻嗪类利尿剂对代谢影响很小与其他降压药尤其ACEI或ARB 合用可显著增加后者的降压作用此类药物尤其适用于老年和高龄老年高血压单纯收缩期高血压或伴心力衰竭患者也是难治性高血压的基础用药之一[1] JNC7更是对利尿剂的评价提到一个新的高度噻嗪类利尿剂应当作为大多数高血压的起始用药此报告还建议当两种或多种降压药物联合应用时其中一种应该为噻嗪类利尿剂 1.1 氢氯噻嗪的降压机制作为降压药氢氯噻嗪应用初期降压机制是通过阻滞肾远曲小管上皮细胞的Na+-Cl-同向转运[4] 增加尿钠排泄减少血容量心输出量起到降压作用而6 8周后血容量恢复至用药前水平但血管阻力下降其阻力持续下降的机制可能为 1 通过抑制Rhokinas活性使血管平滑肌细胞钙减敏使血管阻力下降[5] 2 通过增加血管平滑肌细胞内的pH值使K+-Ca2+通道激活血管阻力下降[6] 3 促进前列腺素内皮细胞驱动松弛因子释放使血管阻力持续下降[7] 1.2 氢氯噻嗪的降压效果多个临床观察报告均显示小剂量利尿剂可以有效降压[8] 尤其对老年高血压患者的降压疗效优于其收稿日期作者简介娄满 1982, 女河北衡水人医师硕士 afengtian666@163.com 通信作者英俊岐 1963 男河北衡水人主任医师教授主要从事老年心血管疾病的诊治研究 yingjunqi01@ sina.com.cn

2 第29 卷他抗高血压药物[1] 对高血压合并心功能不全者有效率也颇高吴小玲等[9]得出小剂量氢氯噻嗪对大鼠压力超负荷心肌肥厚有干预作用左心室肥厚是高血压最常见的器官损害也是心血管疾病的独立危险因素利尿剂逆转左室肥厚可能与其降压减轻心肌组织的超负荷状态[10]有关 1.3 氢氯噻嗪与其他药物联合降压氢氯噻嗪常与其他降压药物联合产生协同的降压作用并可互相抵消或减轻不良反应[1] 2010年高血压防治指南以下简称指南推荐应用ACEI或ARB基础上加用小剂量噻嗪类利尿剂降压效果可以达到甚至超过将原有的ACEI或ARB剂量倍增的降压幅度与ARB类药物联合 ARB类药物和氢氯噻嗪联合应用既从降低RAAS系统激活的角度改善血压又从减少容量负荷的角度协同降压氢氯噻嗪可减少血容量从而降低血压但同时会激活RAAS系统而抵消其降压作用但ARB类药物可以抑制RAAS系统因而两者在降压方面具有协同作用两药合用时的用药剂量也比各自单药剂量减少在不良反应方面利尿剂长期使用可以出现低血钾胰岛素的敏感性降低而与 ARB联合使用不仅降压作用增加还可以由于其抑制排钾保钠的特有药理学机理减少由于利尿剂引起的低血钾[1] 另外 ARB还有促进尿酸的排泄作用减少氢氯噻嗪使尿酸升高的不良反应[11] 两者分别具有利尿扩血管作用降压效果确定还可以降低心脏前后负荷在心功能不全患者中可安全使用黄榕翀等[12]观察了氯沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂的降压作用取得了显著疗效而王邦宁等[13]在研究这两种药联合降压时还发现了高血压患者在治疗后血清肝细胞生长因子水平下降血管内皮功能改善此外还有厄贝沙坦[14] 伊贝沙坦[15] 坎地沙坦[16]与氢氯噻嗪联合治疗高血压的观察疗效肯定且优于单一用药而在替米沙坦联合氢氯噻嗪治疗高血压的观察中戴显松[17]发现以利尿药为基础的降压治疗能有效恢复血压的昼夜节律性有效治疗非杓型高血压与ACEI类药物联合氢氯噻嗪降低血容量的同时使肾素活化而限制降压而ACEI类药物可抑制血管紧张素的活化并减轻继发性醛固酮增加从而减少水钠潴留另一方面 ACEI类药物轻度保K+作用又可减少氢氯噻嗪引起的低血钾故利尿剂与ACEI类药物的联合应用被认为是高血压患者或伴有糖尿病患者的最佳选择[18] 张茂洪等[19]研究了卡托普利与氢氯噻嗪联合治疗高血压取得了较理想的降压效果黄焕典等[20]在研究依那普利与氢氯噻嗪联合用药时还发现联合用药组干咳等不良反应发生率明显低于单纯应用依那普利组提示联合用药在一定程度上降低治疗时的不良反应与β受体阻滞剂联合在氢氯噻嗪与β受体阻滞剂联合降压的研究中井海云[21]观察到比索洛尔联合小剂量氢氯噻嗪降压效果比单用比索洛尔更好两药联合使用降压作用增强的机制为 1 β受体阻滞剂和氢氯噻嗪各自通过自己独特的作用机制产生降压效应 2 利尿剂能消除β受体阻滞剂引起的水钠潴留 3 β 受体阻滞剂能抑制利尿药使用后因血容量减少引起的交感神经兴奋和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活[22] 姜红等[23]采用24h动态血压监测观察比索洛尔/氢氯噻嗪复方片治疗轻中度高血压患者的降压效果和安全性时发现其降压作用明显不仅能够降低诊所高血压而且明显持续平稳降低24h动态血压水平且安全性好此外还发现该联合遏制血压晨峰的发生并降低晨峰的程度[24] 因血压晨峰与心脑血管事件关系密切并与靶器官损害严重程度及心脑血管并发症显著相关[25] 故两药联合保护心脑血管而李华等[26]在研究该联合降压机制作用时还发现联合降压能显著降低动脉僵硬指数这一结果提示两药联合很可能为高血压患者带来远期心血管保护

3 1.3.4 娄满等氢氯噻嗪的临床应用现状 2012年与CCB类药物联合指南中指出 CCB+氢氯噻嗪可降低高血压患者脑卒中发生的危险李大玉等[27]在用动态血压评价硝苯地平控释片联合氢氯噻嗪的作用时得出两药对高血压患者具有平稳有效安全的降压作用和靶器官保护效应大多数患者可恢复血压的昼夜节律性尤其在控制老年高血压的治疗上要兼顾老年人压力感受器敏感性减退血压变异较大的特点两药联合可24h持久平稳降压减少血压变异是治疗老年高血压的有效方法其他联合用药除与传统的降压药物联合外氢氯噻嗪与硝酸酯类联合降压[28]也有良好效果原因在于硝酸酯类释放NO 松弛血管平滑肌使外周动静脉扩张降低收缩压氢氯噻嗪减少血容量两药联合可明显降低收缩压及脉压在顽固性高血压及2 3级高血压病的临床治疗中有氢氯噻嗪参与的三联用药效果也相当明显指南推荐使用CCB+ACEI 或ARB +噻嗪类利尿剂组成的方案 2 氢氯噻嗪的其他作用 2.1 氢氯噻嗪在其他心血管疾病中的作用除在治疗高血压中的重要地位在治疗慢性心力衰竭中氢氯噻嗪也有重要作用通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收氢氯噻嗪减少心力衰竭时钠水潴留从而减少静脉回流减轻肺淤血降低心脏前负荷改善心功能它缓解症状最为迅速是各种有效治疗心力衰竭措施的基础[29] 待病情稳定后可以小剂量长期维持田芳等[30]研究了氯沙坦钾/氢氯噻嗪治疗充血性心力衰竭发现其疗效肯定不良反应轻微使用方便患者的依从性佳且对高血压有降压作用尤其适用于高血压心力衰竭氢氯噻嗪治疗后血容量减少减轻心脏前负荷使心肌耗氧量减少具有独立的抗心绞痛作用[31] 而郑小蓉等[32]在研究各种降压药对原发性高血压患者动脉弹性功能的影响中发现氢氯噻嗪能明显改善高血压患者大小动脉弹性功能 2.2 氢氯噻嗪在泌尿系统疾病中的作用在临床实践中发现氢氯噻嗪还可作为泌尿系统感染治疗的辅助药物利用其利尿作用冲洗尿路驱菌此外在治疗小儿特发性肾性高钙尿症儿童白日尿频及重症尿崩症中氢氯噻嗪也有很好的疗效 3 不良反应噻嗪类利尿剂的主要不良反应包括低血钾脂代谢紊乱糖耐量减低等其不良反应与剂量密切相关故通常应采用小剂量长期应用应定期监测血钾并适量补钾[1] 刘业强等[33]的研究也证明长期小剂量应用氢氯噻嗪对原发性高血压患者糖代谢无明显影响值得注意的是血尿酸浓度的增加对长期服用氢氯噻嗪的患者应检测血尿酸浓度痛风患者应避免服用噻嗪类利尿剂此外尚有氢氯噻嗪引起皮肤光敏反应[34]的个案报道应予以注意综上所述氢氯噻嗪可有效降压减少心血管事件降低中风发生率降低死亡率且费用低不良反应少目前被推荐为降压治疗的基础用药常以小剂量 mg 与其他降压药物联合使用尤其是与ACEI或ARB联合用于老年和高龄老年高血压单纯收缩期高血压或伴有心力衰竭者以及难治性高血压的治疗

4 第29 卷参考文献 [1] 中国高血压防治指南修订委员会. 中国高血压防治指南2010[J]. 中华心血管病杂志, 2011, 39(7): [2] SHAH S, ANJUM S, LITTLER W. Use of diuretics in cardiovascular disease: (2)hypertension[J]. Postgrad Med J, 2004, 80(943): [3] Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial Collaborative Research Group.Diuretic versus alpha-blocker as first-step antihypertensive therapy:final results from the Antihypertensive and Lipid-lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) [J]. Hypertension, 2003, 42(3): [4] MONROY A, PLATA C, HEBERT S C, et al. Characterization of the thiazide-sensitive Na(+)-Cl(-) cotransporter:a new model for ions and diuretics interaction[j]. Am J Physiol Renal Physiol, 2000, 279(1): F161- F169. [5] ZHU Zhiming, ZHU Shanjun, LIU Daoyun,et al.thiazide-like diuretics attenuate agonist-induced vasoconstriction by calcium desensitization linked to Rho kinase[j]. Hypertension, 2005, 45(2): [6] PICKKERS P, GARCHA R S, SCHACHTER M, et al. Inhibition of carbonic anhydrase accounts for the direct vascular effects of hydrochlorothiazide[j].hypertension, 1999,33(4): [7] WIEMER G, FINK E, LINZ W, et al. Furosemide enhances the release of endothelial kinins nitric oxide and prostacyclin[j]. J Pharmacol Exp Ther, 1994, 271(3): [8] Medical Research Council trial of treatment of hypertension in older adults:principal results. MRC Working Party[J]. BMJ, 1992, 304(6824): [9] 吴小玲, 姜晨辉, 林少龙. 小剂量氢氯噻嗪对大鼠压力超负荷心肌肥厚的干预作用[J]. 社区医学杂志, 2008, 6(7): 6-7. [10] YOKOYAMA H, AVERILL D B, BROSNIHAN K B, et al. Role of blood pressure reduction in prevention of cardiac and vascular hypertrophy[j]. Am J Hypertens, 2005, 18(7): [11] DAHLOF B, KELLER S E, MAKRISL L, et al. Efficacy and tolerability of losartan potassium and antenolol in patients with mild to mederate essential hypertension[j]. Am J Hypertens, 1995, 8(6): [12] 黄榕翀, 路岩, 周艳丽, 等. 氯沙坦/氢氯噻嗪固定复方制剂对高血压患者血尿酸的影响[J]. 中国循环杂志, 2005, 20(1): 20. [13] 王邦宁, 程源, 胡泽平, 等. 高血压患者血肝细胞生长因子与血管内皮功能的关系及干预研究[J]. 中华高血压杂志, 2007, 15(3): [14] 杨光, 玄春花, 关立克. 厄贝沙坦/氢氯噻嗪复方片治疗轻中度原发性高血压的临床观察[J]. 中华高血压杂志, 2008, 16(5): [15] 唐斌, 诸骏仁, 蔡乃绳, 等. 复方伊贝沙坦治疗轻中度高血压的疗效和安全性[J]. 中国循环杂志, 2004, 19(6): [16] 贾友宏, 康健, 张阴凤, 等. 坎地沙坦加氢氯噻嗪对轻中度高血压的疗效和安全性[J]. 中华高血压杂志, 2008, 16(2): [17] 戴显松. 替米沙坦和氢氯噻嗪联合治疗非杓型高血压的临床观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志, 2009, 17(5): [18] MOSER M. Current recommendation for the treatment of hypertension. Are they still valid[j]. J Hypertens Suppl, 2002, 20(1): S3S10. [19] 张茂洪, 高润祥. 小剂量氢氯噻嗪联合卡托普利治疗原发性高血压[J]. 中华高血压杂志, 2007, 15(7): [20] 黄焕典, 李茂福. 依那普利配伍氢氯噻嗪治疗原发性高血压的临床研究[J]. 中国现代医生, 2009, 47(1): [21] 井海云. 比索洛尔加小剂量氢氯噻嗪治疗原发性高血压[J]. 岭南心血管病杂志, 2006, 12(6): [22] RUZICKA M, LEENEN F H. Monotherapy versus combination therapy as first line treatment of uncomplicated arterial hypertension[j]. Drugs, 2001, 61(7): [23] 姜红, 柯元楠. 比索洛尔/氢氯噻嗪复方片治疗中国轻中度原发性高血压的临床疗效和安全性研究[J]. 中华心血管病杂志, 2006, 34(7): [24] 姜红, 柯元楠, 孙宁玲, 等. 比索洛尔/氢氯噻嗪复方片对血压晨峰的影响[J]. 中华高血压杂志, 2008, 16(5): [25] GOSSE P, LASSERRE R, MINIFIE C, et al. Blood pressure surge on rising[j]. J Hypertens, 2004, 22(6): [26] 李华, 初少莉, 孔燕, 等. 比索洛尔/氢氯噻嗪复方片治疗轻中度原发性高血压[J]. 中华高血压杂志, 2007, 15(2):

5 2012年娄满等氢氯噻嗪的临床应用现状 [27] 李大玉, 杨国顺, 陈爱中. 动态血压评价硝苯地平控释片联合氢氯噻嗪的作用[J]. 岭南心血管病杂志, 2008, 14(5): [28] 于凤仙. 硝酸酯类联合利尿剂治疗老年单纯收缩期高血压的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志, 2010, 9(20): 1557, [29] FARIS R, FLATHER M, PURCELL H, et al. Current evidence supporting the role of diuretics in heart failure:a meta analysis of randomised cotrolled trials[j]. Int J Cardiol, 2002, 82(2): [30] 田芳, 唐安丽. 氯沙坦钾/氢氯噻嗪治疗充血性心力衰竭患者的疗效及安全性的研究[J]. 岭南心血管病杂志, 2002, 8(3): [31] PARKER J D. Diuretic therapy in angina pectoris:effects on nitrate tolerance and exercise performance[j]. Am J Cardiol, 1998, 81: 41A-43A. [32] 郑小蓉, 林金秀. 各种降压药对原发性高血压患者动脉弹性功能的影响[J]. 中华高血压杂志, 2008, 16(5): [33] 刘业强, 邢爱军, 吴寿岭, 等.氢氯噻嗪与螺内酯或卡托普利长期联用对原发性高血压患者糖代谢无明显影响[J]. 中华高血压杂志,2009, 17(2): [34] 吕晓萍, 童秋生, 郭棱棱. 噻嗪类利尿药引起外源性光敏性皮炎临床研究[J]. 中国现代医学杂志, 2002, 12(24): 责任编辑刘俊华上接第59页嘱患者要遵医嘱继续服用一段时间的镇静类药物定期到医院复查肝脏功能进食要遵循从少到多从流质饮食逐渐过度到普食 3 小结破伤风是与创伤相关联的一种特异性感染重症患者死亡率很高因此早期正确的诊断及时治疗和全面细致的护理至关重要该患者由于脑血栓后股骨干骨折卧床发生压疮又由于压疮处理不当而引发破伤风病例罕见且病情复杂患者机体抵抗力差皮肤损害程度重且少见护理难度很大针对患者的具体情况采取了正确处理压疮处伤口控制抽搐并做好气管切开术后的护理等措施取得了较好的治疗和护理效果参考文献 [1] 梁力建. 外科学[M]. 6版. 北京: 人民卫生出版社, 2009: [2] 张传莲, 董云. 1例抗磷脂抗体综合征合并多处压疮患者的护理[J]. 中华护理杂志, 2006, 41(4): [3] 罗嗣琼, 张玲. 褥疮的防治方法[J]. 中华护理杂志, 1991, 26(5): [4] 王蕾. 重症监护患者压疮的预防及护理[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2009, 12(24): [5] 吴在德, 吴肇汉. 外科学[M]. 7版. 北京: 人民卫生出版社, 2008: [6] 高全杰, 郭忠杰, 史忠, 等. 人破伤风免疫球蛋白治疗重症破伤风的临床研究[J]. 中国急救医学, 2006, 26(9): [7] 张志臣, 张秀銮, 张元媛, 等. 呼吸机管路系统管理与呼吸机相关性肺炎[J]. 中华医院感染学杂志, 2007, 17(4): 责任编辑刘俊华

第期吕曼小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦治疗原发性高血压的临床观察 3 氢氯噻嗪和厄贝沙坦是治疗高血压的常用药物小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦不但具有协同降压的作用且不良反应少见氢氯噻嗪为排钾利尿剂可以有效避免长期服用厄贝沙坦引起高钾血症的发生两者对血尿酸的影响也可以相互抵消很少引起高尿酸

第期吕曼小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦治疗原发性高血压的临床观察 3 氢氯噻嗪和厄贝沙坦是治疗高血压的常用药物小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦不但具有协同降压的作用且不良反应少见氢氯噻嗪为排钾利尿剂可以有效避免长期服用厄贝沙坦引起高钾血症的发生两者对血尿酸的影响也可以相互抵消很少引起高尿酸年月第卷第期!"#$ %& '#! # (! 临床研究小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦治疗原发性高血压的临床观察吕曼北京市西城区西长安街社区卫生服务中心全科北京摘要目的观察小剂量氢氯噻嗪联合厄贝沙坦治疗原发性高血压 ##!-#!#C 的临床效果研究其对空腹血糖!%# 血脂电解质和尿酸 %%$&< 的影响方法采用数字表法将 3 例 C 患者随机分为对照组 36 例和试验组