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怠祝
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1 !"#$!"#$ % % &' %# (' % ) "!AS" &'()* +,-.'/0 1-*23*!4*-5!6#$!7/89%#!:/5% 经验交流经后外侧入路采用 3=.* 钢板联合空心钉内固定治疗 L=.=))=2-!型外侧 J/KK* 骨折连霄!曾云记 &杭州师范大学附属医院杭州市第二人民医院骨科" 浙江!摘要" 杭州 %I""IO ' 目的!探讨经后外侧入路采用 3=.* 钢板联合空心钉内固定治 L=.=))=2-! 型外侧 J/KK* 骨折的疗效" 方法! 回顾性分析!"I! 年 A 月至!"IA 年 A 月采用经后外侧入路 3=.* 钢板联合空心钉内固定治 L=.=))=2-! 型外侧 J/KK* 骨折 I! 例患者资料" 男 $ 例#女 N 例$年龄!!RAA 岁#平均 N! 岁$左侧 O 例#右侧 S 例% 术前和术后随访均拍摄 T 线片及 &1 以评估骨折的位置和骨折愈合的情况" 临床评价采用 L=.=))=2- 评分标准" 结果!#! 例患者切口均 " 期愈合 " 骨折均骨性愈合 &愈合时间 ##R%! 周 &平均 #S9! 周 % 术后未见内固定松动 '移位及股骨髁坏死 '下肢深静脉血栓发生" 所有患者获随访&时间 $R!N 个月&平均 #!9$ 个月" 末次随访时采用 L=.=))=2- 评分标准评价膝关节功能!优 S 例&良 N 例&可 # 例" 结论!后外侧入路暴露容易&采用 3=.* 钢板联合空心钉内固定坚强可靠'骨折愈合率高'膝关节功能锻炼早'关节功能恢复好"!关键词" 股骨$ 外科手术$ 骨折固定术&内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`2->(C*8 0-/C=E2-= "/0=-*.(\= ) [-*C.2-= K(W*.(/) "().=-)*8 F'/)>>2/ G2!'*)> U &'()* +,-.'/0 1-*23* "!V#$ "%# &% '!!ASP!S# XXX9<>>D<<9C/3 J/KK* 骨折是相对比较罕见的损伤"通常发生在关节面 #%$% 如果骨折块较大 " 例如 L=.=))=2-! 型股骨外侧髁" 常常导致膝关节的不稳和骨折块的缺 J/KK* 骨折"可以行后外侧入路"从髂胫束和股二头血坏死及骨折不愈合 #I$ % 治疗关节内骨折的目的是肌肌腱之间进行暴露" 可以很好地显露股骨外侧髁恢复关节面的解剖复位"为了获得良好的远期疗效" 的结构"也能保护后外侧神经血管结构 #N$% J/KK* 骨折的传统内固定的方式" 通常是前后方向的拉力螺通常需要切开复位和坚强的内固定% L(=M=->*88 等 #!$ 建议经 G=-E? 结节截骨入路治疗 J/KK* 骨折% 标准的钉"但有研究表明"后前方向的螺钉在骨折块的稳定前正中切口"切开髌旁内侧或外侧"直接显露骨折的性上更有优势 #OP$$% 但是"事实上螺钉很难垂直于骨折线置入" 不稳定的内固定将导致骨折部位产生巨通讯作者!曾云记 ; 3*(8!<=)>?2)@(!66AB#A%9C/3 &/--=D0/)E()> *2.'/-!F;:G ; 3*(8!<=)>?2)@(!""ABIA%9C/3 大的剪切应力"极易发生骨折移位和内固定失效 #QPI"$% 临床上对于 L=.=))=2-! 型 J/KK* 骨折的治

2 )!"#$%&'# 疗尚无统一标准学者们对于手术适应证手术入路内固定方式的选择仍存在较大争议自 ( 年 ) 月至 () 年 ) 月笔者采用后外侧入路!- 钢板联合空心钉内固定治疗.--- 型外侧 /00 骨折 ( 例临床效果满意现报告如下临床资料本组 ( 例其中男例女例年龄 1 )) 岁平均岁左侧例右侧例所有病例无合并伤如胫骨平台骨折髌骨骨折侧副韧带断裂等均为闭合性损伤无开放伤口无神经血管损伤致伤原因高处坠落伤例车祸伤例重物压伤例平均随访时间为个月 (1) 个月手术方法患者取仰卧位采用硬膜外麻醉或全身麻醉大腿根部上气囊止血带屈膝 1 沿股骨远端外侧稍偏后做长 )1$! 的直行切口从髂胫束和股二头肌肌腱之间显露股骨外侧髁可显露型骨折端屈膝位直视下解剖复位骨折避开软骨面根据骨折线方向垂直由后向前置入枚克氏针临时固定然后将!- 钢板放置于股骨外侧髁外侧近端用 1 枚远端用枚皮质骨螺钉固定如有带软骨面的碎骨块可使用 /-- 螺钉作埋头固定螺钉应避免穿过对侧软骨面固定后活动膝关节若股骨外侧髁骨块固定牢固可拔除导针若骨块仍有晃动可增加 1 枚空心拉力螺钉加强固定形臂线机透视下检查骨折复位及内固定位置满意与否切口给予大棉垫加压包扎弹力绷带予以适当压力自足踝逆行向近端缠绕至切口近侧本研究所使用内固定为捷迈, 邦美!- 公司!- 重建钛板术中要常规检查膝关节的内翻外翻及前后方的稳定性术中透视骨折对位情况及钢板位置满意后冲洗伤口放置引流缝合术后 2 拔除引流管术后第天行股四头肌等长收缩训练踝关节背伸跖屈活动膝关节屈伸活动和肌力功能锻炼术后周无负重行走 )1 周逐渐负重行走待周后根据复查愈合情况决定是否完全负重行走所有患者定期到骨科门诊复查此外对于内固定不够牢固的病例术后可给予伸膝位石膏托固定制动周固定期间嘱患者进行患肢肌肉与踝关节主动伸屈训练 & 结果本组例患者切口均期愈合骨折均达到骨性愈合愈合时间 1 周平均 ' 周术后未见内固定松动移位及及股骨髁坏死下肢深静脉血栓发生所有患者获得随访时间 1 个月平均 ' 个月末次随访时采用.--- 等评分标准评价膝关节功能优例良例可例所有患者术后评价结果见表典型病例见图 ' 讨论 ' 手术适应证发生在股骨髁后方冠状位切线处的骨折称为 /00 骨折保守治疗的效果往往差强人意常常导致骨折不愈合骨折畸形愈合骨不连的将会造成长期的社会和经济负担还会增加膝关节退行性改变的进程 /00 骨折常常累及股骨外侧髁属于关节内骨折骨折块不稳定因此切开复位和坚强的内固定是必要的术后早期进行功能锻炼可以获得良好的远期疗效 ' 手术策略根据 3 骨折分类 /00 骨折被归类为, 表骨折患者例疗效评价结果! "# $% 病例序号性别年龄岁愈合时间周膝关节屈曲膝关节伸直稳定性疼痛辅助行走男稳定无无须男 $ $ 稳定无无须女 $ $ 稳定无无须男 () ( 稳定无无须男 ( ( 稳定无无须 ) 女 ) ( ( 稳定无无须男 ) ( ( 稳定无无须男 ( * +, 活动后无须男 )) ( ( 稳定无无须 ( 女 ( ( 稳定无无须 (( 女 () ( 稳定无无须 ( 男 (( ( 稳定无无须

3 !"#$%&'# 3 图患者男岁左股骨外侧髁骨折术前左股远端三维重建扫描术后左股远端正侧位术后平扫术后个月内固定取出后正侧位片术后个月患者膝关节功能 () &*!&) ) + &) &)& )!&,*(&), ) -)).) / ),0,.) 0, &) ) )!& *0& -)).) - &) &)& )! -0).) 0, - 1!0 ) )!.& )& )), 1!0 ) 0 )( 1 型骨折有研究表明膝关节的生理外翻是造成股 1 骨外侧髁骨折多发的原因因为当膝关节处于弯曲状态时股骨外侧髁的后部是膝关节承受撞击的 1 11 主要部位根据 2))) 等分类骨折可分为型型是一种垂直骨折累及股骨髁后侧平行骨皮质的整个髁突型是一种大小不等的骨折位于股骨髁的后方型是股骨后髁斜行骨折骨折线靠前骨折块较大型骨折骨折线可以通过前交叉韧带和侧副韧带后方附着有肌和腓肠肌外侧头型骨折完全是关节内的后髁部的骨块几乎没有软组织附着因此需要解剖复位和坚固的内固定以防止髁部碎骨块坏死和不愈合型骨折的骨块有丰富的软组织附着因此型和型这两种类型的骨折血供和愈合预后比型更乐观手术入路的选择对于型骨折的治疗最常采用的是膝前 1 13 后外侧和前后内侧种切口 ) 等认为膝后内外侧入路会损伤血管在行后前方置钉时钉

4 !"#$%&'# 尾埋头会损伤关节软骨面对于内侧髁的骨折 && 等认为内侧或前内侧切口在置入螺钉内固定时有明显的优势外侧髁的骨折可以选择后外侧入路通过髂胫束和股二头肌腱之间可较好地暴露股骨外侧髁前方软组织相对较小前外侧和内侧切口较后内侧切口更有利于显露骨折线和关节面且更容易复位和放置内固定但操作时必须保护好紧贴股二头肌腱后侧走行的腓总神经内固定方法的选择目前对于骨折的内固定方式仍存在很大争议最常用的是拉力螺钉固定必要时可以加用支撑钢板或锁定钢板但在螺钉直径和数量的选择上存在争议等认为单纯螺钉固定仍不足以抵抗屈曲膝关节时矢状面剪切应力和内外翻应力容易出现内固定的松动移位甚至断裂并提出了简单的螺钉内固定是治疗失败的主要原因因此骨折应选择更坚强的内固定尤其是型骨折何凯报道采用空心钉联合钢板内固定治疗内固定可靠无一例发生内固定物失效钢板可以防止骨块整体移位同时实现角稳定性附加空心螺钉或拉力螺钉可以加强固定大骨块如果碎骨块移位明显且不易复位可采用拉力螺钉相反则使用空心螺钉根据 ())) 分类型骨折的骨块可能缺少软组织附着更容易发生缺血坏死或骨折不愈合更应该使用螺钉坚强内固定尽管钢板的生物力学性能是可靠的但目前尚无针对骨折设计的解剖型钢板和侧方支持钢板抗滑钢板按力学要求理想的位置应放置于外侧髁正后方但后髁膨大呈轮凸状大部分被软骨面覆盖加上后髁正后方有腓肠肌外侧头附着因此钢板 * 只能放置在股骨外侧髁的后外侧常用的重建钢板应用时往往需要较大塑形且骨折线远端通常只能植入枚螺钉本组术中均采用捷迈 + 邦美公司!) 钛板该钢板通常使用在胫骨远端骨折如,- & 骨折具有超薄拧入螺钉后自动塑形的特点骨折线远端可以放置枚螺钉将其作为侧方支持钢板可放置在股骨外侧髁的外侧并通过骨折线远端植入枚螺钉必要时还能使用空心钉加强固定效果本组病例随访结果显示骨折均骨性愈合膝关节功能恢复良好经后外侧入路采用!) 钢板联合空心钉内固定治疗 ())) 型外侧骨折具有暴露容易内固定坚强可靠骨折愈合率高膝关节功能锻炼早关节功能恢复好等优点参考文献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蔡春元董伊隆黄益奖等 ' 空心拉力螺钉治疗骨折 ' 中国骨伤 $55*5+*' 0 =4 =(>04 =) &' )!) ) 8 &). & /)8'? 4 )/) 8 / &/' 5 "/ (9& ;0)& ) &' ; )../& &//-!).!+'!9 - &9+9' " 2 ) /). ' ) ) )!&.&)' 3.& /) 3)*+5' ()8/ 9(,: (" ).+0&&8. 2;4' & )/ ) &)& )!&.&)' 6) 9 +' 4/ 09!!& /! "' ))!)-!) )/ /)) ))8 )/' - 7 **5+*' ),( 9/ =' )/ &. ) / ) ).. )& ' "). 555+' && "9" 06& ) &' & )/ )!)-.& )!&.&) /))/ /)/. ))8 &) ) ' " / &/)&) 9 *+5*'

5 !"#$%&'# 9 () ** +) &' &,- )*, ).*&,)!& -.(&) /!)--& )0&,, )&,1 -* -*' (23$' 4 5! 6) &' )!), *)-,,,- )' 7)) + +*!& 8*- 9:39' 何凯 ' 空心松质骨拉力螺钉结合支撑钢板内固定治疗,, 骨折临床疗效 ' 中国药物经济学 3' ; 7' &-& ),,--(, - &). --)&& * /) )* *-) -!/). / )** &),1 ) )!),,,,- : )' 6 )3' )*)' 赵立来童培建肖鲁伟等 ' 螺钉结合抗滑钢板治疗股骨外侧髁,, 骨折 ' 中国骨伤 3' ) &# )!),,,,- ), &)& -.(&),,)! *-) -!/). *&. &)# + <! 3# )*) /*- ;&*# 收稿日期 933 本文编辑连智华中国骨伤杂志编辑委员会名单名誉主编按首字汉语拼音字母顺序为序陈可冀中国科学院院士沈自尹中国科学院院士吴咸中中国工程院院士钟世镇中国工程院院士王正国中国工程院院士卢世璧中国工程院院士戴戎中国工程院院士邱贵兴中国工程院院士顾问按首字汉语拼音字母顺序为序白人骁陈渭良冯天有顾云伍胡兴山蒋位庄金鸿宾孔繁锦黎君若李同生梁克玉刘柏龄沈冯君施杞时光达石印玉孙材江赵易朱惠芳朱云龙诸方受主编董福慧副主编按首字汉语拼音字母顺序为序敖英芳付小兵李为农常务马信龙吕厚山邱勇孙树椿王岩王满宜卫小春袁文朱立国编委委员按首字汉语拼音字母顺序为序敖英芳毕大卫陈仲强董健董福慧董清平杜宁樊粤光范顺武付小兵高伟阳郭万首郭卫何伟贺西京胡良平雷仲民蒋青蒋协远李盛华李为农李无阴刘兴炎刘亚波刘玉杰刘智刘忠军刘仲前罗从风吕厚山吕智马信龙马远征马真胜邱勇阮狄克沈霖孙常太孙树椿孙铁铮孙天胜谭明生谭远超童培建王岩王爱民王宸王和鸣王军强王坤正王满宜王序全王拥军韦贵康吴泰相伍骥卫小春肖鲁伟徐荣明徐向阳许硕贵杨自权姚共和姚树源俞光荣余庆阳袁文詹红生张俐张保中张春才张功林张建政张英泽赵平赵建宁赵文海郑忠东周卫周跃朱立国朱振安邹季

(E). (A) (B) (C) (D) (E). (A) (B) (C) (D) (E) (A) (B) (C) (D) (E) (A) (B) (C) (D). ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) (A) (B) (C) (D) (E). (A) (B) (C) (D) (E). (

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