魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响 + + +D, 4? $ "#' + +D,? 7 $'$#/'!!# '#$ $ '$ 2 D + '$$ ("' + + * 4D$ 2 '$$ "' 2 4 "$ $# " +D, 2?+ 3 '$$ 2 +D,?+

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捷翁均郝
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1 4 北京大学学报医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响魏滨张华徐懋李民王军张利萍郭向阳赵一鸣周方北京大学第三医院麻醉科临床流行病学研究中心骨科北京 + 论著摘要目的比较全身麻醉 "$#$ 和区域阻滞麻醉 "$#$ ( 对接受手术治疗的髋部骨折老年患者术后心肺并发症和住院期间死亡率的影响方法回顾性分析我院骨科年月至年月间收治的 2 例髋部骨折老年患者的临床资料分别记录患者性别年龄术前内科合并症术前卧床时间骨折原因手术和麻醉方法术后心肺并发症以及住院期间的死亡率应用多重," 回归模型分析不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后住院死亡率的影响结果 4 例老年患者发生住院期间死亡 4 2 死亡率 D 其中 ( 组例 + 死亡率 D 组例 4 死亡率 2D 两组患者间住院死亡率的差异无统计学意义 J 多重," 回归分析显示性别 *4+D, 2 年龄 * +D,2 4 术前肺部合并症 *++D,4 和手术方式 *++D, 是术后发生住院期间死亡的独立危险因素例患者术后发生心血管系统并发症 2 发生率 D 其中 ( 组 + 例 + + 发生率 4D 组 2 例 2 4 发生率 +D 多重," 回归分析显示年龄 *+D,2 +3 高血压 *2+D, + 和术前脑血管合并症 *+D,++ 是发生术后心血管系统并发症的独立危险因素例患者术后发生呼吸系统并发症 2 发生率 +4D 其中 ( 组 + 例 + + 发生率 4D 组 2 例 2 4 发生率 D 多重," 回归分析显示年龄 *+D, 2 +3 术前肺部合并症 *4++D,4 2 术前卧床时间 * +D, 4 和麻醉方法 *4+D,+4 3 是术后发生呼吸系统并发症的独立危险因素结论 ( 和对接受手术治疗的髋部骨折老年患者住院期间死亡率无显著影响但 ( 组患者术后呼吸系统并发症的发生率低于组患者关键词髋骨折麻醉老年人中图分类号 ( 文献标志码文章编号 2*252*4* ++ 6$2*252 *&&$#5 & #%% &##%5 19$ )) 5;@,9@$ 1$ ),*'$" ;=5$"*$" )=:*$" )=;&$" 8'$$#" 0$ 0#$#'#"#( 8'$=' * " /7$";$!% )'# 6$"+ 0$ ''!($ %$!""$# "$#$$ ''!* '#$'#$$ $'$# ' "$ ##'$ '!$#$ $"#2 ##'$ ' '#$ 8 %" "$* ' '! #$" ' '! $ $ $6 "# ' $ 6''!'#$$ "$ $#''# $#B'$$$ $'$#$ '$# =2 '$ + 4D! "$# $9$'$ $ # D $#$" ("' + # D $ "' 4 # 2D%$* #"$$$$ "'$ $'$#J@#'#," "$ $# "$ 4 +D,? 2 " +D, 2?4 ' '!'#$* 0 '$$"*# B 网络出版时间 2** 网络出版地址 ' $7$7#+(24#

2 魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响 + + +D, 4? $ "#' + +D,? 7 $'$#/'!!# '#$ $ '$ 2 D + '$$ ("' + + * 4D$ 2 '$$ "' 2 4 +D@#'#," "$ $# " +D, 2?+ 3 '$$ 2 +D,?+ $ ' '! # +D, ++? 7 ''!!# '#* $/'!'#$'#$ $ '$ 2 +4D + '$$ ("' + + 4D $ 2 '$$ "' 2 4 * D@#'#," "$ $# " +D, 2? + 3 ' '!'#$ 4+ +D, 4?2 #$" ' '! $ +D,?4 $ $ 4 +D, +4? 3 7 * ''!'#$'#$# $#$$$'* $# ' "$ ##'$("$#$ # 7 '#$'#$ "#' ' "$#$ )*+,-)' $ " 髋部骨折多见于老年人伴随人口老龄化越来越多的老年人正遭受这一疾病的困扰髋部骨折的老年患者术后住院期间死亡率约 D 术后天死亡率约 D 髋部骨折不仅严重危害老年人的身心健康还给家庭和社会带来沉重的负担正在成为一个全球性的医疗卫生难题? 髋部骨折采取保守治疗的并发症和死亡率高而早期外科手术治 2 疗已成为公认的首选方法?4 全身麻醉 "$#$ 和区域阻滞麻醉 "$#$ ( 是髋部骨折手术通常采用的麻醉方法的优点是舒适度高有利于呼吸循环的管理但全身麻醉药物和机械通气的使用会增加术后麻醉相关不良事件相比之下 ( 可避免气管内插管及机械通气提供更完善的术后镇痛降低术后肺部感染的发生风险尽管如此目前国内外对两种麻醉方法的优劣性尚未达成共 + 识? 本研究通过回顾性收集我院收治的老年髋部骨折患者的资料探讨不同麻醉方法对其术后心肺并发症和住院死亡率的影响以期为改善患者转归提供依据./ 资料与方法.. 研究对象本研究为回顾性队列研究分析年月日至年月日我院收治的髋部骨折患者的临床资料入选标准年龄岁影像学检查确诊为髋部骨折未合并其他部位骨折接受内固定手术治疗受伤机制为低能量损伤排除标准临床资料不完整病理性骨折晚期肿瘤患者例患者中有 2 例患者符合入选标准对于符合入选和排除标准的患者分别记录性别年龄术前主要内科合并症术前卧床时间受伤机制手术方式麻醉方式术后心肺并发症以及住院期间的死亡率详细资料见表表./ 患者的临床资料!./0#$#'$ -# # 4 (# + 0 " $ # &# 2 2 $ $ $?<?? # D /#$ # )'$$ "#' # D < # 9$ # "$#$ ( "$#$

3 北京大学学报医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82.0 病例收集及麻醉方法收集我院骨科年月日至年月日间收治的髋部骨折患者的临床资料由名工作人员依据入选标准和排除标准共同完成病例的收集工作入选患者 2 例 ( 组选择椎管内麻醉和外周神经阻滞的患者共 + 例组选择采用气管插管全身麻醉的患者剔除采用喉罩全身麻醉的患者组共 4 例.1 观察指标患者住院期间死亡率是主要观察指标住院期间死亡病例指自接受内固定手术至出院前发生的院内死亡病例术后新发的心血管系统并发症和呼吸系统并发症是次要观察指标. 统计学分析所有数据采用 / 4 统计软件包进行分析应用 >#"!*$! 检验分析数据的分布是否符合正态分布计量资料符合正态分布的用均值标准差描述采用独立样本检验比较其均值不符合正态分布的用中位数最小值最大值描述检验比较其分布计数资料采用卡方检验采用多重," 回归后退法分析患者术后并发症和住院死亡率的影响因素 3 为差异有统计学意义 0/ 结果 4 例患者发生住院期间死亡 4 2 死亡率 D 其中 ( 组例 + 死亡率 D 组例 4 死亡率 2D 两组患者术后死亡率的差异无统计学意义髋部骨折老年患者发生术后死亡的单因素分析显示年龄性别和术前肺部合并症是患者发生术后死亡的相关危险因素术前卧床时间麻醉方式手术方式心脑血管合并症高血压及糖尿病等内科合并症不是发生术后死亡的相关危险因素表多重," 回归分析显示性别年龄术前肺部合并症和手术方式是患者发生住院期间死亡的独立危险因素表表 0/ 髋部骨折老年患者发生住院死亡危险的单因素分析!0/;$!$#$"$'$#' "$ ##'$ -# 8 8" 0 " $ # 2 ++ &# 2 $ $ $?<?4? # D /#$ # 2 2 )'$$ "#' # D < # 4 + 9$ # 2 4+ $ # D ( 42 4 "$#$ ( "$#$ 表 1/ 髋部骨折患者发生住院死亡危险相关因素的多重," 回归分析!1/@#!," "$ $#$"$'$#' "$ ##'$ -# 7"89 * +D, $?2 4+ 4? 2 " ?4 /#$ ? "#' ? $ *, $$$!#

4 魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响例患者术后发生心血管系统并发症 2 发生率 D 其中 ( 组 + 例 + + 发生率 4D 组 2 例 2 4 发生率 +D 两组患者术后心血管系统并发症发生率的差异有统计学意义髋部骨折老年患者术后发生心血管系统并发症的单因素分析显示两组患者间的年龄术前合并高血压和麻醉方法是发生心血管系统并发症的相关危险因素表多重," 回归分析显示年龄术前合并高血压和脑血管合并症是发生术后心血管系统并发症的独立危险因素表表 / 髋部骨折老年患者发生术后心血管并发症危险的单因素分析!/;$!$#$"!#'#$' "$ ##'$ 0!#'#$ -# 0 : " $ $ $?<?4? $ # + 2 &# 2 0 # D /#$ # 2 )'$$ "#' # D < # + 9$ # $ # D 2 2 ( "$#$ ( "$#$ 表 / 髋部骨折患者发生术后心血管并发症危险的多重," 回归分析!/@#!," "$ $#$"!#'#$' "$ ##'$ -# 7"89 * +D, " 4 4 2?+ 3 )'$$ 2?+ 0 # ? $ *, $$$!# 例患者术后发生呼吸系统并发症 2 发生率 +4D 其中 ( 组 + 例 + + 发生率 4D 组 2 例 2 4 发生率 D 两组患者间呼吸系统并发症发生率的差异有统计学意义髋部骨折老年患者术后发生呼吸系统并发症的单因素分析显示年龄术前卧床时间和麻醉方法是发生呼吸系统并发症的相关危险因素表多重," 回归分析显示年龄术前肺部合并症术前卧床时间和麻醉方式是发生术后肺部并发症的独立危险因素表 2 1/ 讨论老年人多伴有骨质疏松和活动能力下降跌倒等轻微外伤极易出现髋部骨折髋部骨折致残致死率高如何有效地降低老年患者的术后并发症和死亡率是目前困扰广大医生的一大医学难题本研究回顾性分析我院收治的 2 例髋部骨折老年患者的临床资料结果显示患者的年龄性别术前肺部合并症和手术方式是发生住院死亡的独立危险因素麻醉方式并不影响髋部骨折老年患者的

5 北京大学学报医学版 =;(,=&/>9;9-(9%:),%)090-#+82 住院死亡率老年人随着年龄增长器官功能日渐减退常伴发多种内科疾病增加了外科手术和麻醉的风险髋部骨折患者通常因下肢活动受限被动长时间卧床又易并发褥疮坠积性肺炎和下肢深静脉血栓等问题同时骨折本身和手术还可引起大量显性和隐性失血脂肪栓塞等严重问题若再叠加高龄特别是在合并全身系统性疾病的基础之上患者手术和麻醉的风险极高? 因此髋部骨折的治疗模式也渐渐从骨折为中心转变为以高龄患者为中心髋部骨折患病率的性别差异与骨质疏松症在绝经后的女性患者中发病率较高相关虽然男性患者髋部骨折的患病率低但男性人群中普遍存在吸烟酗酒等不良嗜好且治疗依从性差故髋部骨折术后男性患者的死亡率反而更高因此针对男性患者应积极纠正其不良习惯培养良好的治疗依从性以利于改善其转归表 / 髋部骨折患者发生术后呼吸系统并发症危险的单因素分析!/;$!$#$"'#$'#$' "$ ##'$ -# /#$'#$ : 0 " $ $ $?<?? + $ # &# # D /#$ # + )'$$ "#' # D < # $ # $ # D ( "$#$ ( "$#$ 表 / 髋部骨折患者术后发生呼吸系统并发症危险的多重," 回归分析!/@#!," "$ $#$"'#$'#$' "$ ##'$ -# 7"89 * +D, " + 2 2?+ 3 /#$ 4+ 4?2 $ +4?4 $ ? 3 $ *, $$$!# 术前肺部合并症的存在是髋部骨折老年患者发生术后死亡的高风险因素对于老年患者而言肺部并发症比心脏并发症更能预示远期的预后依据并存肺部疾病的类型进行相应的治疗如选择理疗改善肺功能抗生素积极控制肺部感染等使得术前肺部疾病得到最大程度的缓解对于术前肺部疾病的治疗应该是一个长期而规范的过程而不是仅局限于围术期髋部骨折髓外固定术具有手术创伤大手术时间长失血多的特点而髓内固定 2 术则具有微创手术时间短的特点?4 髋关节置换手术可能涉及骨水泥等诸多问题会增加患者术后早期的死亡率普遍认为髋关节置换手术是髋部骨折患者术后发生死亡的危险因素目前尚未见髋部内固定手术方式的差异与患者术后死亡相关的报

6 魏滨等不同麻醉方法对髋部骨折老年患者术后转归的影响道本研究纳入的病例数偏少可能是产生上述偏差的原因这也提示将来的研究需要扩大样本量以便探寻内固定术式的差异是否影响髋部骨折患者术后的死亡率不同麻醉方法是否影响患者术后的转归一直是临床中研究的热点问题 +4 本研究提示麻醉方法不是患者发生住院期间死亡的独立危险因素 + 这与 1 等的报道相一致但 $ 等的研究结果表明 ( 优于 ( 可降低患者的住院死亡率常规气管插管增加肺部感染的风险而髋部骨折的老年患者如果术后发生肺部感染有文献报道患者术后的死亡率将高达近 D 是患者发生术后肺部感染的危险因素而术后肺部感染又是患者发生死亡的危险因素是否也是导致患者发生术后死亡的危险因素尚需进行深入研究有报道麻醉方法与患者术后死亡率息息相关 +4 但本研究并没有发现这种相关性推测其中可能的原因如下首先是主要观察指标的时间窗较窄而导致髋部骨折患者发生术后死亡的危险因素如肺部感染的治疗和转归又是一个相对漫长的过程因此在住院期间这个较窄的时间窗内观察不到更多的死亡病例其次可能是病例数目不足导致研究结果偏倚最后和 ( 对于患者住院期间死亡率可能确实没有影响这有待于进一步研究本研究结果显示年龄术前合并高血压病和脑血管疾病是患者术后新发心血管并发症的独立危险因素这与以往研究结果一致 + 人口老龄化是全球面临的医疗卫生难题高血压是老年人最为常见的心血管疾病之一又与冠状动脉粥样硬化性心脏病脑血管疾病密切相关对于老年人应注重对其脆弱肺功能的早期预警监测和干预与相比 ( 可以降低老年患者的术后呼吸系统并发症的发生风险髋部骨折老年患者术后肺部并发症除与年龄和麻醉方式相关外还与术前卧床时间密切相关有研究显示术前卧床时间越长患者的住院时间会越长术后心肺并发症和死亡率也会越高? 这提示在面对这类老年患者时应权衡利弊不应过分强调治疗合并的内科疾病而贻误手术时机综上所述 ( 和对接受手术治疗的髋部骨折老年患者的住院死亡率的影响可能没有差异但 ( 组患者术后发生呼吸系统并发症的风险低于组患者基于对老年患者脆弱心肺脑等重要脏器功能的保护在能够满足外科手术的前提下 ( 可能是更好的选择老年患者可能从中获益更多参考文献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收稿本文编辑任英慧

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