幻灯片 1

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充国
7 years ago
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1 第十九章肾功能障碍 Renal Dysfunction

2 Functions of the kidney 排泄 (excretion) excrete waste products of metabolism, drug, toxic substance 调节 (homeostasis maintaining) Water balance Electrolyte balance Acid-base balance Plasma volume Osmolarity balance 内分泌 (endocrine) erythropoietin renin prostaglandins VD 3

3 Functions of the kidney 正常肾功能的实现肾小球滤过肾小管重吸收与分泌内分泌共同基础 : 肾细胞结构和功能的正常

4 Functions of the kidney 肾单位 (Nephron)--Functional unit of the kidney Cortical nephrons Juxtamedullary nephrons

5 Functions of the kidney 肾小球滤过 (Glomerular Filtration) 尿液形成的第一步每天的滤过量是 180 liters 蛋白质不能滤过

6 Functions of the kidney 肾小球滤过 (Glomerular Filtration) 肾小管重吸收 (Tubular Reabsorption) 水 : 99% 钠 : 99.5% 葡萄糖氨基酸等

7 Functions of the kidney 肾小球滤过 (Glomerular Filtration) 肾小管重吸收 (Tubular Reabsorption) 肾小管分泌 (Tubular Secretion) H + (acid/base balance) K + ammonia

8 Glomerular Filtration GFR = Kf net filtration pressure Kf (Glomerular ultrafiltration coefficient) 代表肾小球的通透能力 Kf=LP A LP: 肾小球毛细血管对水的通透性 A: 肾小球毛细血管总面积 Net filtration pressure = capillary hydrostatic pressure (capsular hydrostatic pressure + oncotic pressure of plasma )

9 Glomerular Filtration 影响 GFR 的因素 Changes in glomerular capillary hydrostatic pressure (CHP) 体循环血压 (systemic blood pressure) 入球动脉和出球动脉收缩 (afferent or efferent arteriolar constriction) Changes in hydrostatic pressure in bowmans capsule (BHP) 输尿管梗阻 (ureteral obstruction) Changes in oncotic pressure of plasma (POP) 低蛋白血症 (Hypoproteinemia) Permeability of glomerular filter Total area of glomerular capillary bed

10 Tubular reabsorption and secretion

11 Endocrine 肾素前列腺素促红素羟化 1,25(OH) 2 VitD 3 激肽释放酶 - 激肽系统抑制钠水重吸收扩张血管对抗血管紧张素 - 扩张血管促进前列腺素释放

12 肾功能不全的概念肾脏功能严重障碍, 造成 : 代谢产物及毒性物质蓄积水电解质和酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍

13 教学内容急性肾功能衰竭 (Acute Renal Failure, ARF) Etiology Pathogenesis** Functional and metabolic consequences** 慢性肾功能衰竭 (Chronic Renal Failure, CRF) Etiology Pathogenesis Functional and metabolic consequences** 尿毒症 (Uremia)

14 Section 2 Acute Renal Failure

15 Concept (ARF) 病因双肾在短时间内出现泌尿功能障碍代谢废物潴留水电解质酸碱平衡紊乱内环境紊乱的病理过程

16 Acute renal failure 特点 : 起病急骤, 病程短, 病死率较高 ; 但如治疗及时得当, 可完全恢复, 不留后遗症中心发病环节 : GFR 急剧减少典型临床表现 : 氮质血症, 高钾血症, 代谢性酸中毒, 水中毒

17 Classification 病因 (Etiology) 肾前性 (Pre-renal) 肾性 (Renal or intrarenal) 肾后性 (Postrenal) Pre-renal Renal Postrenal Idiopathic 尿量 (Urine volume) Oliguric (<400 ml/day) Anuric (< 100 ml/day) Non-oliguric (>400 ml/day) Polyuric( at least > 2500ml/day) patients with non-oliguric ARF have a better prognosis

18 Etiology 肾前性急性肾衰竭 (Prerenal) 有效循环血量肾血管收缩肾血流灌注急剧 GFR 肾前性急性肾衰竭 ( 功能性肾衰 )

19 Etiology 肾性急性肾衰竭 (Intrarenal) 肾小管坏死肾小球损伤肾血管病变肾实质损害肾间质疾患 GFR 肾性急性肾衰竭 ( 器质性肾衰 )

20 Etiology 肾后性急性肾衰竭 (Postrerenal) 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻

21 细胞外液大量丢失出血 : 如创伤外科手术产后出血等皮肤丢失 : 如烧伤大量出汗等胃肠道丢失 : 如腹泻呕吐等肾脏丢失 : 如过度利尿糖尿病等

22 心输出量减少心力衰竭心肌梗死心律紊乱心源性休克

23 血管床容量增加严重感染神经源性休克败血症休克过敏性休克

24 前列腺素合成抑制剂阿司匹林血管收缩药物 α- 肾上腺素制剂肝肾综合征

25 急性肾小管坏死 (acute tubular necrosis) 的病因持续肾缺血肾中毒 Hb, Mb 对肾小管的阻塞和损害传染性疾病

26 Pathogenesis of ARF 肾血管和血液动力学变化 ---renal ischemia 肾小管损伤肾小球 Kf

27 Renal ischemia 1. Renal perfusion pressure BP 80~180 mmhg BP<80 mmhg Renal blood flow autoregulation RBF & GFR remained Renal blood flow loss autoregulation Vasoconstriction RBF & GFR

28 Renal ischemia 2. Renal vasoconstriction Substance of vasoconstriction, Substance of vasorelaxation Catecholamine, CA Renin-angiotensin system PGI 2 and PGE 2,ANP Endothelin, NO

29 休克创伤肾中毒交感 - 肾上腺髓质系统兴奋血儿茶酚胺 (CA) 皮质肾单位入球小动脉对 CA 敏感性高肾皮质外层血流 GFR

30 肾缺血或肾中毒近曲小管重吸收 Na + 远曲小管液 Na + 肾灌注压入球小动脉管壁张力致密斑分泌肾素肾素分泌血管紧张素 II 肾血管收缩 GFR

31 Endothelin 肾血管收缩 ; 系膜细胞收缩,Kf ; 促进肾素,CA 分泌肾小球滤过率 (GFR)

32 NO + receptor Guanylate cyclase cgmp PKG L 型钙通道和受磷蛋白磷酸化 Ca 2+ pump Ca 2+ inflow 血管扩张

33 血缺氧钠泵失灵缺中毒Renal ischemia 3. Vascular endothelial swelling 血管收缩钙超载 ATP 细胞肿胀管腔狭窄 GFR 肾血流量

34 Renal ischemia 4. Intrarenal DIC 血液粘滞度红细胞血小板聚集白细胞黏附阻塞肾血流量 GFR

35 Renal tubular injury 1. 肾小管细胞损伤的特征 (1) Necrosis (2) Apoptosis 细胞功能紊乱

36 死性损伤小管破裂性损伤肾毒性损伤坏

37 凋亡性损伤远端肾小管微绒毛消失, 细胞核染色质边集, 核断裂, 出现凋亡小体

38 Renal tubular injury 2. 肾小管细胞损伤的机制 ATP,ATPase 活性自由基产生清除还原型谷胱甘肽磷脂酶活性细胞骨架结构改变细胞凋亡的激活炎性反应与白细胞浸润

39 Renal tubular injury 3. 肾小管损伤致少尿的机制 (1)Renal tubular occlusion (2)Reflux of urine

40 肾缺血肾中毒溶血挤压综合征药物结晶等急性肾小管坏死 Hb Mb 管腔沉积脱落细胞及碎片肾小管阻塞原尿排出受阻管腔内压升高少尿 GFR

41 Reflux of urine Interstitial edema Oppressing renal tubule and micrangium GFR Oliguria, Anuria

42 Renal glomeruli Kf 滤过膜的面积滤过膜的通透性 GFR

43 肾缺血, 肾中毒肾小管损伤肾血管及血流动力学改变原尿返流肾小管阻塞肾血流系膜细胞收缩肾小球滤过膜损伤肾间质水肿肾小球有效滤过压肾小球超滤系数 GFR Oliguria

44 Clinical process 少尿型 ARF 少尿期 (Oliguric phase) 多尿期 (Diuresis phase) 恢复期 (Recovery phase) 非少尿型 ARF

45 Alterations of function and metabolism Oliguric ARF Oliguric phase 1. 尿的改变 (1) 少尿 (Oliguria) <400ml/d 无尿 (Anuria) <100ml/d (2) 尿成分的改变

46 Oliguric ARF--- Oliguric phase 功能性肾衰器质性肾衰尿比重 > < 尿渗透压 > 500 mmol/l < 350 mmol/l 尿钠含量 < 20 mmol/l > 40 mmol/l 尿蛋白与镜检正常蛋白 (+) RBC(+) WBC(+) 管型 (+) 补液原则迅速扩容严格控制入液量补液后反应尿量症状改善尿量持续症状恶化

47 Oliguric ARF--- Oliguric phase 2. Azotemia ( 氮质血症 ) 肾功能衰竭时, 由于 GFR 降低, 尿素 (urea) 肌酐(creatinine) 尿酸(uric acid) 等含氮的代谢产物在体内蓄积, 血中非蛋白氮 (NPN) 含量增加, 称为氮质血症

48 Oliguric ARF--- Oliguric phase 3. hyperkalemia( 高钾血症 ) (1) 肾排 K + 酸中毒分解代谢输入库存血溶血摄入含 K + 食物或药物 (2) 细胞内 K + 向细胞外转移 (3) 外源 K + 后果 : 心律失常, 心室颤动, 心脏停搏

49 Oliguric ARF--- Oliguric phase 4.Water intoxication( 水中毒 ) ATP 少尿无尿分解代谢输液过多肾排水内生水血容量水中毒

50 Oliguric ARF--- Oliguric phase 5.Metabolic acidosis( 代酸 ) GFR Acidosis 肾小管泌 H + 及 consequence 泌 NH 能力 3 抑制心血管功能抑制 CNS 功能 Infection 分解代谢酸性产物排出?? NaHCO 重 3 吸收固定酸产生 Metabolic acidosis of AG

51 Oliguric ARF--- Diuretic phase Diuresis phase urine output>400 ml/d 肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复肾小管阻塞解除浓缩功能尚未恢复渗透性利尿

52 Oliguric ARF--- Recovery phase Recovery phase Non-oliguric ARF 无明显少尿尿比重低尿钠含量低氮质血症多无高钾血症

53 Pathophysiological basis of prevention and treatment ( 一 ) 治疗原发病 ( 二 ) 对症治疗 ( 针对少尿期 ) 严格控制入液量处理高钾血症纠正代谢性酸中毒控制氮质血症透析疗法

untitled

untitled (Renal Insufficiency) function of kidney (concept of renal insufficiency) renal insufficiency) glomeruar filtration rate, GFR :125ml/min GFR GFR ~ ~ ~ H 2 O H 2 O H 2 O 1.0 2.0 3.0 4.0 Acute Renal