小儿腹泻

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淑惠苍
7 years ago
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1 小儿腹泻及液体疗法中山大学附属一院儿科丘小汕

2 概念小儿腹泻 (infantile diarrhea), 或称腹泻病 (diarrheal diseases), 是一组由多病原多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为主要表现的儿科常见病按病因可分为感染性和非感染性腹泻婴幼儿发病率高, 是造成小儿营养不良生长迟缓和死亡的主要原因之一

3 病因易感因素婴幼儿消化系统发育尚未成熟防御功能差 h 婴儿胃酸偏低, 胃排空快 h 免疫球蛋白低下 h 肠道微生态不稳定人工喂养缺乏抗感染能力

4 感染因素病毒细菌轮状病毒肠道病毒致腹泻大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌鼠沙门氏菌金葡菌假单胞菌变形杆菌等真菌白色念珠菌曲霉菌等寄生虫蓝氏贾第鞭毛虫阿米巴原虫隐孢子虫等

5 非感染因素食饵性症状性喂养不当胃肠外感染病原体毒素过敏性牛奶大豆 ( 豆浆 ) 其他双糖酶缺乏, 气候

6 发病机制主要机制病理生理粪便分泌性腹泻吸收减少, 电解质水泻渗出性腹泻炎症反应, 大肠再粘液血便和吸收能力下降, 白细胞肠蠕动增加渗透性腹泻消化不良, 吸收水泻有酸味运输缺陷肠道功能异常食物停留时间稀便减短或停滞

7 感染性腹泻细菌性肠炎感染的病原菌不同, 发病机制亦不同肠毒素性肠炎 ( 分泌性腹泻 ) 侵袭性肠炎 ( 渗出性腹泻 )

8 h 肠毒素性肠炎 : 各种产生肠毒素的细菌可引起分泌性腹泻, 如霍乱弧菌产肠毒素性大肠杆菌空肠弯曲菌金黄色葡萄球菌产气荚膜杆菌等病原体侵入肠道后仅在肠腔内繁殖, 粘附在肠上皮细胞刷状缘, 不侵入肠粘膜细菌在肠腔中释放 2 种肠毒素大量无脓血的水样便 a. 不耐热肠毒素 ATP camp Na+Cl- 水吸收 b. 耐热肠毒素 GTP cgmp Na+ 水吸收, Cl- 分泌

10 h 侵袭性肠炎 : 各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻, 如志贺菌属沙门菌属侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌和金黄色葡萄球菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁, 使粘膜充血水肿, 炎症细胞浸润引起渗出和溃疡等病变菌痢样粪便

11 细菌性痢疾

13 病毒性肠炎 ( 渗透性腹泻 ): 各种病毒侵入肠道小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制细胞空泡变性和坏死肠粘膜上皮细胞脱落遗留不规则的裸露病变小肠粘膜回吸收水份和电解质的能力受损肠液在肠腔内大量积聚腹泻

14 病变的肠粘膜细胞分泌双糖酶不足, 活性降低食物中糖类消化不全而积滞被细菌分解成小分子的短链有机酸渗透压增高 ; 双糖的分解不全亦造成微绒毛上皮细胞钠转运的功能障碍水和电解质进一步丧失 ( 大量水样便 )

16 非感染性腹泻主要由饮食不当引起食物消化障碍积滞细菌上移发酵腐败 ( 内源性感染 ) 短链有机酸渗透压渗透性腹泻腐败性毒性产物肠蠕动增加 ( 肠道功能异常 )

18 临床表现分型轻型 : 胃肠症状食欲偶溢乳 / 呕吐稀水便 10 次 / 日全身症状轻, 无水电解质紊乱, 无酸中毒

19 重型 : 胃肠症状呕吐, 蛋花汤样 / 水样便 >10 次 / 日全身症状重烦躁萎靡嗜睡昏迷脱水酸中毒电解质紊乱休克

20 几种常见类型肠炎的临床特点

21 轮状病毒肠炎 ( 秋季腹泻 ): h 季节 : 多发生在秋冬季节, 呈散发或小流行 h 年龄 :6~24 个月婴幼儿 h 起病 : 急, 发热和上感症状呕吐常先于腹泻, h 大便 : 次数量水分多 ( 三多 ), 水样或蛋花样便 ; 脱水和酸中毒 h Lab: 大便镜检多 N, ELISA 法检测病毒抗原 h 自限性 : 病程约 3~8 天, 少数较长

22 常见致病原肠炎的临床表现病原好发季节大便性状全身症状轮状病毒秋冬水样 / 蛋花起病有发热汤样水电解质紊乱上呼吸道炎致病性 E.Coli 夏蛋花样稀便低热粘液霉臭味产毒性 E.Coli 夏水样 / 蛋花汤水电解质紊乱样,WBC+

23 续表病原好发季节大便性状全身症状侵袭性 E.Coli 夏粘液脓血, 中毒症状重 RBC WBC+++ 休克出血性 E.Coli 不定水样血性并发溶血尿毒 Rbc+++ Wbc+ 综合征空肠弯曲菌夏粘液脓血, 大量中毒症状红白细胞显著伴头肢痛

24 续表病原好发季节大便性状全身症状耶尔森菌冬春粘液脓血, 大量中毒症状显著, 红白细胞咽炎颈淋巴结炎鼠伤寒杆菌夏秋同上中毒症状显著, ( 白色粘液 ) 败血症, 脓毒灶

25 抗生素诱发肠炎金葡菌肠炎暗绿色大便, 带粘液 ; 镜检脓细胞和 G(+) 球菌, 培养 (+) 伪膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞菌黄绿色水样便, 伪膜 ; 脱水 ; 全身中毒症状结肠镜检厌氧菌培养确诊真菌性肠炎白色念珠菌黄色稀便泡沫多带粘液, 豆腐渣样细块 ; 镜检有真菌孢子体和菌丝, 真菌培养确诊

26 迁延性慢性腹泻的原因感染 / 感染后细菌性 ( 原发继发 ) 病毒性 ( 迁延性 ) 真菌寄生虫过敏牛乳蛋白大豆蛋白吸收不良乳糜泻双糖或单糖酶缺陷营养不良消化吸收, 免疫, 胆酸免疫性疾病溃疡性结肠炎 Crohn 病

27 药物性肠蠕动肠吸收肠道菌紊乱先天性畸形巨结肠短肠综合征免疫缺陷病肿瘤内分泌病

28 诊断临床表现诊断依据 h 大便次数比平时增多 h 大便性状改变, 呈稀便水样便黏液便或脓血便

29 病程分类 h 急性腹泻病 : 病程在 2 周以内 (acute diarrheal diseases) h 迁延性腹泻病 : 病程在 2 周至 2 个月 (persistent diarrheal diseases) h 慢性腹泻病 : 病程在 2 个月以上 (chronic diarrheal diseases)

30 病情分类 h 轻型精神尚好, 大便每日 <10 次, 偶有呕吐, 无脱水无中毒症状 h 重型重度脱水或有明显中毒症状, 如烦躁精神萎靡面色苍白高热或体温不升白细胞计数明显升高等

31 病因分类 h 感染性霍乱痢疾其它感染性腹泻肠炎 h 非感染性食饵性症状性过敏性和其它腹泻

32 病因诊断在病因未明确之前统称为腹泻病, 病原明确后按病原学进行诊断, 如细菌性痢疾阿米巴痢疾霍乱致泻性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎轮状病毒以及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎隐孢子虫肠炎真菌性肠炎等非感染性腹泻可根据病史症状及实验室检查诊断为食饵性 ( 饮食性 ) 腹泻过敏性腹泻症状性腹泻糖源性腹泻等

33 临床诊断根据大便次数性状大便的肉眼和镜检所见发病年龄发病季节流行情况及腹泻病程, 估计最可能的诊断急性起病, 大便呈蛋花汤或水样, 多为轮状病毒或产毒素性细菌感染 3 岁以下婴幼儿, 发生在秋冬季节, 以轮状病毒肠炎的可能性大在夏季则以产肠毒性大肠杆菌 (ET EC) 肠炎的可能性大

34 腹泻不止伴有呕吐, 排水样便或米汤样便, 迅速出现严重脱水考虑霍乱粪便为粘脓或脓血样要考虑为细菌性痢疾 ; 如血多脓少, 呈果酱样, 则多为阿米巴痢疾此外尚应考虑侵袭性大肠杆菌肠炎空肠弯曲菌肠炎或沙门氏菌肠炎等

35 实验室检查 h 大便常规可见黏液脂肪滴或红白细胞, 或细菌霉菌菌丝和孢子 h 病原学检查和病毒学检查大便培养细菌真菌 h 血生化检查包括血清钠钾氯钙镁二氧化碳结合力和 ph 值

36 鉴别诊断 h 生理性腹泻 h 坏死性肠炎

37 治疗治疗原则预防脱水, 纠正脱水, 继续饮食, 合理用药饮食疗法 h 轻型腹泻以控制饮食为主 ; h 母乳喂养者继续母乳暂停辅食 ;

38 h 人工喂养者 6 个月以下婴儿 1/2~1/3 稀释牛奶, 逐渐恢复正常喂养 6 个月以上婴儿给已经习惯的饮食即可 h 吐泻严重者可暂时禁食 4~6 小时, 禁食期间不禁水 h 病毒性肠炎多有双糖酶的缺乏, 改为豆制代乳品或不含乳糖的奶粉

39 病因治疗 h 感染性腹泻细菌感染针对病原选用敏感抗生素治疗, 切忌滥用

40 常见细菌感染性腹泻抗生素治疗大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌鼠沙门菌金葡菌难辨梭状芽胞菌复方新诺明呋喃唑酮氨苄青霉素庆大卡那头孢红霉素氯霉素诺氟沙星环丙沙星新青霉素万古霉素利福平甲硝唑万古霉素

41 h 非侵袭性细菌所致的急性肠炎多为自限性疾病, 仅用支持疗法可痊愈 h 病毒性肠炎以饮食疗法和支持疗法为主, 不需应用抗菌药 h 真菌性肠炎首先停用抗生素, 口服制霉菌素氟康唑或克霉唑 h 阿米巴痢疾及蓝氏贾弟鞭毛虫肠炎予灭滴灵口服 h 隐孢子虫肠炎口服大蒜素治疗

42 h 非感染腹泻食饵性腹泻乳糖不耐受应避免奶类症状性腹泻应积极治疗全身性原发病 h 微生态疗法如培菲康金双歧丽珠肠乐乳酶生及整肠生等, 恢复肠道菌群生态平衡

43 对症治疗和辅助治疗 h 应着重病因治疗和液体疗法, 一般不宜用止泻剂 h 思密达适用于各型腹泻 ; h 有发热者予退热剂 ; h 呕吐频繁者用灭吐灵或氯丙嗪止吐 h 腹泻迁延或营养不良者, 应补充多种维生素和少量输血或血浆, 必要时予静脉营养

44 液体疗法

45 小儿体液平衡的特点不同年龄的体液分布 ( 占体重的 %) 细胞外液细胞内液年龄总量血浆间质液足月新生儿岁 ~14 岁成人 55~ ~15 40~45

47 体液的电解质组成初生数日 K + Cl - P 乳酸 - 水代谢特点需水量相对较大 Na + Ca ++ HCO - 3 水交换率快 1/2, 婴儿为细胞外液量的成人仅为 1/7 体液调节功能不成熟

48 水电解质和酸碱平衡紊乱脱水轻中重度 ; 等渗低渗高渗脱水的临床分度程度失水占体重口干眼眶前囟眼泪尿量皮肤周围凹陷凹陷弹性循环轻 5% 稍干稍凹稍凹有有好正常中 5~10% 较明显较明显明显少少较差肢冷重 >10% 明显明显明显无无极差血压低或休克

50 脱水的性质等渗性脱水水和电解质 ( 主要是 Na + ) 成比例地损失血清 Na + 浓度为 130~150mmol/L 细胞内液的容量和电解质浓度变化不明显, 主要是损失血浆区和间质区的液体

51 低渗性脱水电解质损失量相对地比水份多血清钠浓度 < 130mmol/L h 营养不良小儿伴有较长时间的腹泻 ; h 腹泻时口服大量清水或静脉注射大量非电解质溶液 ;

52 低渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图水过多正常 100% 血电解质间质细胞正常水血间质细胞缺电解质正确的补充方法是用足量含有电解质的液体

53 高渗性脱水电解质损失量相对地比水份少血清钠浓度 > 150mmol/L 以上 h 病程较短的呕吐腹泻伴高热者 ; h 病毒性肠炎时, 大便中钠含量较低, 若患儿吃奶较多而喝水少 ; h 重病或昏迷的患儿忽略了水分的供应 ;

54 高渗性脱水时各区体液的渗透情况示意图正常 100% 血水间质细胞血间质细胞正常缺水只用水治疗有变为低张性脱水的危险, 适当的治疗是用足量的水加上一些生理盐水

55 中重脱水的结果与体征等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水细胞外液容量明显减少极度减少减少细胞内液容量不变增加减少

56 代谢性酸中毒根据血 [HCO 3- ] 酸中毒分轻度 (18~13mmol/L) 中度 (13~9mmol/L ) 及重度 (<9mmol/L) 原因 : 碱性物质丢失饥饿脂肪分解酮体生成组织缺 O2 缺血乳酸肾功能代谢产物蓄积症状恶心呕吐烦躁嗜睡呼吸稍快深长, 口唇苍白樱红昏迷

57 低钾血症 ( 血清钾 <3.5mmol/L) 原因 : 摄入胃肠丢失尿中排出脱水酸中毒纠正后 K + 细胞内糖原合成 ( 合成糖原 1g 需 K mmol)

58 低钾症状 : 多见于酸中毒纠正后疲倦软弱腹胀肠鸣肌张力膝反射 ; 心音心率早搏心动过速室颤 ; 多尿夜尿低钙血症 ( 总钙 <1.8mm0l/L, 游离钙 <0.9mmol/L) 低镁血症 ( 血镁 <0.65mmol/L)

59 液体疗法时常用的溶液非电解质溶液 : 常用 5%G.S 和 10%G.S 电解质溶液 : 补充液体容量, 纠正体液渗透压和酸碱失衡 0.9% 氯化钠溶液 ( 生理盐水,NS) 和复方氯化钠溶液 (Ringer 溶液 ), 均为等渗液

60 3% 氯化钠 : 用于纠正低钠血症碱性溶液 : 用于纠正碱丢失性酸中毒氯化钾 : 用于补充钾, 严格掌握稀释浓度, 不可静脉直接推注, 以免发生心肌抑制而死亡

61 混合溶液把各种等张溶液按不同比例配制而成, 溶液中电解质所具有的渗透压作为溶液的张力口服补液盐 (oral rehydration salts,ors) 理论基础 : Na + - 葡萄糖偶联转运吸收机制小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着 Na + - 葡萄糖共同载体, 载体上有 Na + 和葡萄糖两个结合位点, 当 Na+ 和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转, 并显著增加钠和水的吸收

62 口服补液盐各种电解质浓度为 : Na + 90mmol/L,K + 20mmol/L, Cl - 80mmol/L,HCO 3-30mmol/L NaCl3.5g,NaHCO 3 2.5g, 枸橼酸钾 1.5g, 葡萄糖 20.0g, 加水到 1000ml 配成 ORS 液的渗透压为 220mmol/L(2/3 张 ) 适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量用于补充继续损失量和生理需要量时需稀释

63 常用溶液成分溶液每 100ml 含 Na Cl 电解质渗透压血浆 (142:103)3 :2 300mmol/L 10.9% 氯化钠 0.9g 1 1 等张 25% 或 10% 葡萄糖 5 或 10g 35% 碳酸氢钠 5g 3.5 张 41.4% 碳酸氢钠 1.4g 等张 510% 氯化钾 10g 8.9 张

64 续表溶液每 100ml 含 Na Cl 电解质 1 1 含钠液 150ml,250ml 1 1 1/2 张 1 2 含钠液 135ml,265ml 1 1 1/3 张 1 4 含钠液 120ml,280ml 1 1 1/5 张 2 1 含钠液 165ml,435ml 3 2 等张含钠液 133ml,250ml 417ml 3 2 1/2 张含钠液 145ml,233ml 3 2 2/3 张 422ml

65 液体疗法目的 : 纠正体液的水电解质和酸碱紊乱, 维持机体的正常生理功能补液原则 : 先快后慢先盐后糖见尿补钾见抽补钙

66 液体疗法 h 预防脱水口服米汤加盐溶液, 张力 1/3 张 h 无呕吐或轻度脱水者口服补液 h 轻中度脱水口服补液盐 (ORS) 轻度脱水中度脱水 ORS 溶液 50~80ml/kg ORS 溶液 80~100ml/kg h 吐泻严重或中度以上脱水者则予静脉补液

67 第一天补液液体疗法包括 : 补充累积损失量继续损失量和生理需要量 3 个部分定输液量 : 补液量根据脱水的程度决定 : 补液总量 h 轻度脱水 :90~120ml/kg h 中度脱水 :120~150ml/kg h 重度脱水 :150~180ml/kg 先按 1/2 量给予补充累积损失量

68 定输液种类 : 输液的种类取决于脱水性质低渗性脱水 :2/3 张含钠液等渗性脱水 :1/2 张含钠液高渗性脱水 :1/3~l/5 张含钠液若临床上判断脱水性质有困难先按等渗脱水补充

69 定输液速度 : 补液速度取决于脱水程度, 原则上先快后慢重度脱水 ( 扩容阶段 ): 快速输人等渗含钠液 ( 生理盐水或 2:1 液 ), 按 20ml/kg( 总量不超过 300 ml) 于 30 分钟至 1 小时内静脉输入, 以迅速改善循环血量和肾功能补充累积损失阶段 : 其余量 ( 扣除扩容液量 ) 于 8~12 小时内完成, 约 8 ~ 10ml/kg/h.

70 维持补液阶段 ( 补充继续损失量 ) h 继续损失量 : 一般 30ml/kg/ 日 h 生理需要量 : 液量 60~80ml/kg/ 日余量于 12~16 小时内口服或者均匀滴入, 约 5ml/kg/h

71 纠正酸中毒轻中度酸中毒无需另行纠正重症酸中毒应另用碱性液体纠正 5% 碳酸氢钠 5 ml/kg 可提高二氧化碳结合力 4.5mmol/L(10vol%) 补钾按缺钾的不同程度给 10% 氯化钾补钾前 6 小时内有排尿,200~ 300mg/kg/d, 氯化钾静脉慢滴, 浓度应 <0.3% 补钾一般持续 4~6 日, 严重缺钾者应适当延长

72 钙和镁的补充佝偻病儿在输液同时即给口服钙剂若出现手足搐搦症或惊厥, 即给予 10% 葡萄糖酸钙 10ml, 稀释后缓慢静脉滴注若无效应考虑低镁血症的可能, 给予 25% 硫酸镁 0.2~0.4ml/kg 深部肌注, 每日 1~2 次

73 第二天以后补液补充生理需要量按每日 60~ 80ml/kg, 用 1/5 张 ; 继续损失量约每日 30 ml/kg, 用 1/2~1/3 张含钠液 ; 12~24 小时内均匀静滴或口服补液继续补钾, 供给热量

74 营养不良伴腹泻脱水补液时应注意 : 补液量比一般少 1/3, 用 2/3 张液, 速度稍慢重症需扩容时, 按实际体重 20ml/kg 补给及早补钾钙镁注意热量和蛋白质补充

75 病例刘, 女,9 月, 因腹泻 4 天, 加重伴呕吐 2 天于 2001 年 12 月 3 日入院患儿入院前 4 天起腹泻, 6 次 / 天, 大便为黄色蛋花汤样便, 无粘液脓血无呕吐发热, 胃纳一般近两天来, 腹泻次数增多 10+ 次 / 天, 为黄绿色水样便, 每次 60~100ml 左右, 并伴呕吐,4~6 次 / 天, 呕吐物为胃内容物, 量多昨起低热, 神疲, 不思饮食, 尿量明显减少, 入院前 8 小时未排过小便

76 入院体检 :T 37.2,P 138 次 / 分,R 42 次 / 分,wt 8.0 k g 急性重病容, 精神萎糜, 嗜睡, 呼吸稍促, 而深长, 面色灰白, 四肢冰冷, 脉搏细弱, 皮肤花纹状, 弹性差, 前囟及眼眶凹陷, 唇干红, 口腔粘膜干燥, 心率 138 次 / 分, 律整, 心音较低钝, 未闻杂音, 双肺呼吸音稍粗, 未闻罗音腹稍凹陷, 软, 肝脾未及, 肠鸣音亢进双膝反射减弱, 无脑膜刺激征及病理性神经反射

77 Lab: 血钠 116mmol/L TCO2 11 mmol/l 大便常规 :WBC 0~1/H P RBC 0~1/H P 根据上述资料, 请回答下列问题 : 1 试述本病的诊断及诊断依据 2 提出本病入院后第一天的液体疗法方案

78 1 吐泻次数多, 诊断 : 急性重型感染性腹泻病 ( 轮状病毒肠炎?) 重度低渗性脱水中度代谢性酸中毒诊断依据 : ⑴ 急性重型感染性腹泻病 1 腹泻达 10 次 / 天, 蛋白汤样大便, 伴呕吐 2 明显脱水酸中毒 ⑵ 重度低渗性脱水

79 2 有重度脱水表现 a. 尿量明显减少, 前囟眼眶凹陷, 唇粘膜干燥, 皮肤弹性差 b. 有循环容量减少, 休克早期表现 : 面色灰白, 脉速, 四肢冰冷, 皮肤花纹 3 血钠 116mmol/L ⑶ 中度代谢性酸中毒 1 吐泻多 : 碱基丢失及失水后肾排酸不足 2 嗜睡, 呼吸深长 3 TCO2 11 mmol/l

80 液体疗法方案补液原则 : 先快后慢, 先盐后糖, 见尿补钾 1 补液总量 ( 定量 ):8 (150~180)ml 2 补液种类 ( 定性 ):2/3 张 3 补液方法 ( 定速 ):

81 补液方法 ( 定速 ): a. 扩容阶段 : 用 2:1 等张含钠液或 NS 20ml/kg, 半小时至 1 小时内输入快速扩容 b. 补充累积损失阶段 : 液体总量的 1/2( 扣除快速扩容部分 ) 在 8~12 小时内输完,10ml/kg/h. c. 维持补液阶段 : 余量于 12~16 小时输完或口服, 约 5ml/kg/h. 纠酸, 注意低钾低钙

(Microsoft Word - \254\354\256i$1$.doc)

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