癫癎

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巨盗任
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1 焦正华山医院药剂科

2 癫癎的定义和病因癫癎的临床表现和诊断发作分类癫癎综合症药物治疗治疗药物监测 (TDM)

3 神经科第 2~3 大常见疾病流行病学调查显示全球 5000 万患者, 中国有 900 万患者美国终生患病率 4-7, 活动性患病率中国终生患病率 4-7, 活动性患病率 4.6 儿童 (<1 岁 ) 和老人 (>65 岁 ) 发病率增加弱势群体工作学习和生活中的弱势规范治疗 70-80% 可以控制

4 癫癎发作 (epileptic seizure) 指大脑神经元异常和过度的超同步化放电所造成的临床现象特征突然一过性症状多种表现, 可以是运动感觉精神或自主神经的, 伴有或不伴有意识或警觉程度的变化一般临床不易发现症状而仅在脑电图上出现异常放电者, 不称之为癫癎发作身体其他部位的神经元 ( 如三叉神经节神经元或脊髓前角神经元 ) 异常和过度放电也不属于癫癎发作

5 An epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain. Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures, and by the neurobiologic, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. The definition of epilepsy requires the occurrence of at least one epileptic seizure.

7 癫癎 (epilepsy) 一种脑部疾患, 特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性, 并出现相应的神经生物学认知心理学以及社会等方面的后果诊断癫癎至少需要一次以上的癫癎发作 (2005 年国际抗癫癎联盟 ) 特点至少一次以上的癫癎发作史反复癫癎发作的倾向出现相应的神经生物学认知心理及社会等方面的障碍非癫癎的孤立性发作中风, CNS 创伤感染, 代谢紊乱和缺氧药物引起 : 曲马多, 茶碱, 某些抗抑郁药抗精神病药, 可卡因, 安非他命, 锂盐, 亚胺培南, 过量青霉素头孢菌素, 交感神经刺激剂等

8 Epilepsy is a disease of the brain defined by any of the following conditions 1. At least two unprovoked (or reflex) seizures occurring >24 h apart 2. One unprovoked (or reflex) seizure and a probability of further seizures similar to the general recurrence risk (at least 60%) after two unprovoked seizures, occurring over the next 10 years 3. Diagnosis of an epilepsy syndrome Epilepsy is considered to be resolved for individuals who had an age-dependent epilepsy syndrome but are now past the applicable age or those who have remained seizure-free for the last 10 years, with no seizure medicines for the last 5 years.

9 原发性 ( 特发性或隐源性 ) 癫癎 (>80%) 病因不明无脑部器质性或代谢性疾病表现起病在儿童期和青春期继发性 ( 症状性或获得性 ) 癫癎

12 临床表现短暂意识丧失不自主运动四肢抽搐相关表现 : 大小便失禁咬舌跌倒后的外伤诊断病史描述神经科体检 : 一般正常脑电图 ( 常规脑电图和 24 小时视频脑电图 ) 影像学 ( 脑部 MRI) 实验室检查 ( 肝功能血象等 ): 排除其他原因的发作

14 临床表现短暂意识丧失不自主运动四肢抽搐相关表现 : 大小便失禁咬舌跌倒后的外伤诊断病史描述神经科体检 : 一般正常脑电图 ( 常规脑电图和 24 小时视频脑电图 ) 影像学 ( 脑部 MRI) 实验室检查 ( 肝功能血象等 ): 排除其他原因的发作

17 失神发作 (absence seizure)

18 1. 全面性发作 (generalized seizures) 2. 部分性发作 (partial seizures) 3. 难以分类的发作资料不全而不能分类的发作所描述的类型迄今尚无法归类者某些新生儿发作 ( 节律性眼动咀嚼动作及游泳样动作等 ) 随着临床资料和检查手段的进一步完善, 难以分类的发作将越来越少 4. 特殊的发作形式 ( 或者类型 )

19 运动症状多为双侧的,EEG 显示双侧异常往往伴有意识障碍 1. 强直 - 阵挛性发作 generalized tonic-clonic seizure,gtcs 2. 失神发作 (absence seizure) 3. 强直发作 (tonic seizure) 4. 阵挛发作 (clonic seizure) 5. 肌阵挛发作 (myoclonic seizure) 6. 痉挛发作 (spasms) 7. 失张力发作 (atonic seizure)

20 根据发作时有无意识的改变而分为简单部分性发作 ( 无意识障碍 ) 和复杂部分性发作 ( 有意识障碍 ), 二者都可以继发全面性发作简单部分性发作 simple partial seizure, SPS 复杂部分性发作 complex partial seizure, CPS 继发全面性发作 secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC

21 又称单纯部分性发作, 发作时无意识障碍根据放电起源和累及的部位不同分为 1. 运动性发作 2. 感觉性发作 3. 自主神经性发作 4. 精神性发作后两者较少单独出现, 常发展为复杂部分性发作

23 仅表现为意识障碍表现为意识障碍和自动症常见的自动症包括 : 口咽自动症姿势自动症手部自动症走动自动症言语自动症简单部分性发作演变为复杂部分性发作起源 : 海马 - 杏仁核 ( 颞叶内侧 ) 额叶颞叶外侧皮质

25 部分性发作继发全面性发作仍属于部分性发作范畴其与全面性发作明显不同在病因治疗方法及预后等方面鉴别有无先兆抽搐的表现失神自动症 EEG

26 猝倒 (drop attack) 表现为发作性的突发倒地, 并不是一种具体的发作类型反射性发作 (reflex seizure) 每次发作均为某种特定感觉刺激所诱发发作符合癫癎发作的电生理和临床特征, 但没有固定的发作形式

27 肌阵挛失神 (myoclonic absence seizures) 表现为失神发作, 同时伴有肢体的肌阵挛动作负性肌阵挛 (negative myoclonus) 没有预先的肌阵挛而出现的强直性肌肉活动的中断, 时间 <500ms 眼睑肌阵挛 (eyelid myoclonus) 眼睑肌阵挛往往是突发性, 节律性的快速眼睑肌阵挛抽动, 每次发作中往往有三次以上的眼睑抽动, 并可伴有轻微的意识障碍痴笑发作 (gelastic seizures) 为发作性的发笑, 内容空洞

28 一组体征和症状组成的特定的癫癎现象具有独特的临床特征病因及预后在明确为癫癎及其发作类型后, 应结合发病年龄发作类型发作的时间规律和诱发因素 EEG 特征影像学结果家族史既往史对药物的反应及转归等资料根据已被接受的癫癎综合征列表作出诊断对于治疗选择判断预后有重要意义

29 Acta Neurol Scand 2003: 108 (Suppl. 180): 23 32

30 王某,20 岁, 男, 在校大学生, 期末时发作一次后就医据他的室友描述, 他跌倒在地, 全身强直阵挛性发作, 持续 1-2 分钟, 期间尿失禁 10 分钟后恢复正常, 但感觉非常疲倦患者陈述由于期末考试, 睡眠严重不足经体检无异常, 未见局部神经体征 ( 障碍 ) 问题 : 此时是否需进行药物治疗? 是否需行检查? 如需要应行何种检查? 另外是否需要在进行药物治疗前, 进行这些检查?

31 患者 MRI 正常, 脑电图可见其痫样放电来自左侧颞叶问题此时, 是否需要进行药物治疗? 若需要进行药物治疗, 需考虑哪些问题? 选择何药剂量是多少? 如何对药物疗效进行监测?

32 3 个月后, 他又有一次发作此次特征是, 他感觉有一股气从肚中生气, 言语不清, 右手不自主重复运动, 伴意识丧失该状态持续 2-3 分钟,15 分钟后其言语恢复正常问题如果患者已接受治疗是否需要加第二种药? 在加用第二种药前, 还需进行哪些评估? 如果需要加用第二种药, 应该选何药? 剂量是多少?

33 完全控制发作, 无药物不良反应, 恢复健康状态如常人一样生活工作接受教育开车正常的社交活动对于大多数人而言控制发作 ( 严重程度和频次 ) 和 AE 平衡利弊 ( 收益和风险 ) 评估获得尽可能好的生活质量

34 癫癎治疗在过去十年中较大的进展癫癎诊断的新的仪器设备的问世, 如 VEEG 抗癫癎新药在临床越来越多的使用癫癎外科定位及术前评估的完善和手术治疗生酮饮食 Karceski S, Morrell M, Carpenter D. The Expert Consensus Guideline Series: Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.

35 UK 华山医院焦正

36 降低 Na+ 通道从失活状态到复活的能力, 抑制高频放电的发生, 这样可延长不应期, 不会产生另一次动作电位减慢纳通道从失活状态恢复的速度, 也就限制神经元高频放电的能力卡马西平苯妥英托吡酯拉莫三嗪丙戊酸唑尼沙胺失活的通道本身似乎仍开放, 但它被失活门 (I) 所阻断 (A) 激活门华山医院焦正

37 增强 GABA 介导的突触抑制能降低神经元兴奋性, 提高发作阈值突触释放的 GABA 的主要突触后受体是 GABAA 受体作用于 GABAA 受体, 增强对 GABA 的反应使 CL 内流增加苯二氮桌, 巴比妥减少 GABA 代谢氨己烯酸, 丙戊酸, 噻加宾华山医院焦正

38 某些抗癫痛药减少经 T 型 Ca 通道的 Ca2+ 内流因而降低起搏点电流, 该电流与全身失神性发作时棘波的丘脑频率有关乙琥胺和丙戊酸是通过抑制 T 型钙电流起作用丙戊酸乙琥胺华山医院焦正

39 药物电压依赖性钠通道阻滞剂增加脑内或突触的 GABA 水平选择性增强 GABAA 介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂卡马西平 ++? + + 其它苯二氮卓类 ++ 苯巴比妥 ? 苯妥英钠 ++? + 扑痫酮丙戊酸钠? +? + ++

40 历史 : 有机溶媒药动学高蛋白结合代谢 : 2C9 + UGT 消除 : β- 氧化 ( 脂肪酸 ) 作用机理阻断 T 型 Ca+2 通道刺激 GABA 生成阻断 Na+ 通道临床应用偏头痛, 广谱抗癫痫

42 中枢神经系统胃肠道血液系统变态反应黑框警告 (3) 肝毒性 / 急性胰腺炎 / 致畸其他

43 治疗药物监测和给药剂量 500 mg-1000 mg/day (60 mg/kg/day maximum) IR formulation vs. Delayed Release vs. Controlled Release? 目标浓度窗 :50 mg-100 mg/l When should blood levels be obtained?? 随访 : 实验室检查药物相互作用竞争性蛋白结合 UGT / 2C19 抑制剂

44 Relationship between daily dose of PHT and resulting steady-state serum level in 5 patients on several different doses of the drug. The curves were fitted by computer assuming Michaelis Menten kinetics (Lancet 1975; ii: 247.) 华山医院焦正

45 Serum concentrations of CBZ in the presence and absence of appropriate dose titration. Carbamazepine induces its own metabolism, so maintenance dose requirements are much greater than starting doses. To avoid excessive adverse effects, starting doses should be 25~30% of the target maintenance doses and increased gradually to the target maintenance dose, usually over 3~4 weeks. 华山医院焦正

46 化学名英文简写商品名商品名英文加巴喷丁 Gabapenlin GBP Neutotin 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 利必通 Lamictal 托吡酯 Topiramate TPM 妥泰 Topamax 奥卡西平 Oxcarbazepine OXC 曲莱 Trileptal 替佳宾 Tiagabine TGB Gabitril 左乙拉西坦 Levetiracetam LEV Keppra 唑尼沙胺 Zonisamide ZNS Zenegan 非氨酯 Felbamate FBM Felbatol

47 新型 AEDs 电压依赖性钠通道阻滞剂增加脑内或突触的 GABA 水平选择性增强 GABAA 介导的作用直接促进氯离子的内流钙通道阻滞剂非氨脂其它加巴喷丁?? ++? 拉莫三嗪左乙拉西坦? 奥卡西平 ++? + + 替加宾 ++ 托吡酯氨己烯酸 ++ 唑尼沙胺 ++? ++

48 全身性强直阵挛发作否采取合适的药物或精神治疗是是否有癫痫持续状态和反复发作全面性发作否基础病因治疗是部分性发作单纯部分性发作继发全身性发作复杂性性发作卡马西平加巴喷丁拉莫三嗪左乙拉西坦奥卡西平苯巴比妥苯妥英托吡酯丙戊酸失神肌阵挛失张力发作卡马西平拉莫三嗪左乙拉西坦奥卡西平苯巴比妥苯妥英托吡酯丙戊酸唑尼沙胺乙琥胺拉莫三嗪丙戊酸唑尼沙胺拉莫三嗪左乙拉西坦托吡酯丙戊酸唑尼沙胺拉莫三嗪丙戊酸唑尼沙胺

49 根据发作类型和综合征选药有些药物可是某些发作类型加重, 避免使用苯巴比妥作用谱较广价格低廉 WHO 推荐在经济欠发达地区使用主要用于强直阵挛型发作氯硝西泮目前仍较多的用于肌阵挛发作和部分难治性癫癎的治疗镇静作用比较明显, 并且有耐受性和成瘾性增减剂量均应缓慢进行

50 Syndromes Focal epilepsies and syndromes Symptomatic and idiopathic Generalised epilepsies and syndromes Symptomatic and idiopathic Seizure type ± consciousness impairment ± secondary generalisation Tonic Atonic GTCS Myoclonic Absences PB PHT CBZ OXC VPA LTG TPM GBP ESM Indicated Depakine LTG can worsen myoclonic seizures (1) Loscher W.Basic pharmacology of valproate: a review after 35 years of clinical use for the treatment of epilepsy. CNS Drugs 2002;16(10):669 (2) Elger CE, et al. Aggravation of focal epileptic seizures by antiepileptic drugs. Epilepsion 1998;39(53):S15-8

51 发作类型首选单药治疗其他对此型发作有效的药物 * 全面性强直阵挛 VPA PHT CBZ CLB GBP LTG PB PRM TGM TPM VGB 失神 VPA ESM AZM CLB FBM LTG TPM 肌阵挛 VPA AZM CLB CBZ FBM LTG TPM 失张力 VPA CLB FBM LTG TPM 部分性单纯复杂 CBZ VPA PHT CLB GBP LTG PB PRM 有 / 无继发全面性综合征 TGB TPM VGB 良性外侧裂癫癎 VPA CBZ CLB GBP PHT JME VPA CLB LTG TBM LGS VPA CLB CZP FBM LTG TPM VGB WEST ACTH VPA TPM CLB CZP LTG VGB * 按字母顺序排列,JME: 青少年肌阵挛癫癎,LGS:LENNOX-GASTAUT 综合征,WEST: 婴儿痉挛,ACTH: 促肾上腺皮质激素,AZM: 乙酰唑胺,CBZ: 卡马西平,CLB: 氯巴占 ( 氧异安定 ),CZP: 氯硝西泮,ESM: 乙琥胺,FBM: 非胺酯,GBP: 加巴喷丁,LTG: 拉莫三嗪,PB: 苯巴比妥,PHT: 苯妥英,PRM: 扑米酮,TGB: 噻加宾,TPM: 托比酯,VGB: 氨己烯酸,VPA: 丙戊酸

52 AED 蛋白结合率 % 清除 T 1/2 (h) 清除部位临床意义 GBP 肾,100% 剂量依赖性吸收 LTG 肝,90% 酶诱导性 AED 增加其清除酶抑制性 AED 降低其清除代谢产物无活性 TPM 肾, 40-70% 部分肝脏代谢, 酶诱导剂促进其代谢, 代谢产物无活性 LEV 肾,66% 非肝代谢, 代谢产物无活性 OXC 肝,70% MHD 为其主要活性代谢产物 TGB 肝,98% 经氧化代谢为无活性代谢产物 ZNS 肝,70% 诱导性 AED 使其清除增加

53 每日 1-2 次 lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine tiagabine topiramate zonisamide 每日 3 次 felbamate gabapentin

54 Drug felbamate gabapentin lamotrigine levetiracetam oxcarbazepine tiagabine topiramate zonisamide Titration Speed Slow to avoid CNS ADR Rapid is OK Slow to avoid rash Rapid is OK Rapid is OK Slow to avoid CNS ADR Slow to avoid CNS ADR Slow to avoid CNS ADR

55 广谱每日 2 次给药药物相互作用相对理想 VPA, TPM, LTG, LEV, ZNS TPM, LTG, ZNS, OXC GBP, LEV, TPM, LTG, OXC 相对不理想 CBZ, PHT, GBP, OXC, TGB CBZ, GBP CBZ, PHT, VPA, PB

56 A 型 : 浓度依赖型嗜睡共济失调复视若要求注意力高度集中, 可考虑不易引起嗜睡的药物如 LTG 胃肠道反应 B 型 : 变态反应皮疹肝毒性血象改变与 CBZ, PHT, PB, VPA, LTG, OXC 易发生 PHT, PB, CBZ 和 OXC 有 15-25% 交叉反应华山医院焦正

57 拉莫三嗪引起的皮疹苯妥英引起的齿龈增生华山医院焦正

58 引起皮疹 Stevenson- Johnson 综合征 HLA-B*1502 携带者 ( 东亚人 ); HLA-A*3101 携带者 ( 白种人 ) 华山医院焦正

59 抑郁 (30%) 选用 LTG,CBZ,OXC 骨质疏松与 CBZ, PHT, PB, OXC, VPA 合用易发生 (>6 月 ) 与糖皮质激素的风险相当华山医院焦正

60 药物剂量依赖性特发性慢性 CBZ 和 OXC 复视, 头昏, 困倦, 恶心, 不稳 / 共济失调皮疹 PHT 行为改变, 头昏, 头痛, 不自主运动, 恶心, 镇静, 不稳皮疹, 自身免疫病 VPA 行为改变, 镇静, 不稳皮疹, 急性肝衰竭, 急性胰腺炎, 急性血小板减少 PB 和 PMD 行为改变, 头痛, 恶心, 镇静, 不稳恶液质, 皮疹低血 Na GBP 头昏, 乏力, 嗜睡?? 体重 LTG 共济失调, 复视, 头痛, 行走不稳 TGB 疲劳, 头昏, 乏力, 神经质, 震颤, 头痛皮疹 ( 严重 )?? TPM 无力, 头昏, 头痛, 困, 共济失调, 认知 VGB 镇静, 不稳急性行为障碍, 精神错乱, 精神病, 皮疹行为改变, 小脑综合征, 皮肤毛发改变, 牙龈增生, 反应迟钝, 代谢性骨病等行为改变, 出血 / 凝血障碍, 胃刺激, 脱发, 高血氨, 震颤, 体重行为改变, 智力迟钝, 代谢性骨病, 情感改变, 镇静? 情绪? 肾结石, 体重 (?) 行为改变, 精神错乱, 精神病, 镇静, 体重

61 AED 严重副反应一般不良反应 GBP 无体重增加, 水肿, 行为改变 LTG 皮疹, 包括 SJS 和毒性表皮坏死 ; 肝肾衰 ;DIC; 关节炎 Tics(esp. 儿童 ), 失眠 TPM 肾结石, 开角型青光眼, 少汗代酸, 体重减轻, 言语障碍 OXC 皮疹, 低血钠症 (esp. 老年人 ) 无 (?) TGB 木僵或棘波木僵无力 ZNS 皮疹, 肾钙化, 少汗激惹, 光敏, 体重减轻 LEV 无激惹, 行为改变

62 传统 AEDs 新 AEDs 代谢障碍增加肝毒性危险 VPA 增加低钠血症危险 CBZ OXC 低蛋白血症时药物游离成分 PHT, VPA 肾脏疾病影响药物代谢 PB GBP, LEV, TPM 肝脏疾病影响药物代谢 CBZ, PHT, VPA LTG, ZNS, OXC, TGB

63 相对理想相对不理想皮疹 ( 过敏 ) GBP, LEV,TPM, VPA LTG, OXC,CBZ, PHT, PB 肝损害 TPM, GBP, LEV CBZ, PHT, VPA 体重增加 TPM VPA, GBP 妊娠 LTG,CBZ VPA,PHT

64 药物丙戊酸拉莫三嗪苯二氮卓类苯巴比妥托吡酯苯妥英卡马西平加巴喷丁氨己烯酸替加林奥卡西平乙琥胺易于加重的癫癎发作或综合征无肌阵挛全身性阵挛和强直性阵挛肌强直强直性阵挛失神发作部分性发作失神复杂性部分性发作肌阵挛失神发作失神发作肌阵挛失神发作肌阵挛失神发作肌阵挛失神发作肌阵挛全身性强直性肌阵挛 1. Perucca E et al., Epilepsia, 1998;39(1): Genton P et al., Epilepsia, 1998;39:S26 S Guerrini R et al., Epilepsia, 1998;39:S2 S Elger CE et al., Epilepsia, 1998;39:S15 S Bauer J et al., Aktuelle Neurologue Scand 1996;94: Chadwick D, Epilepsia, 1994;35(Suppl. 5):S96 S98.

65 新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择疗效肯定, 安全性好, 临床使用经验逐步完善第一二甚至第三个药都最好选择单药治疗应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择取得药物疗效及安全性的最佳平衡, 提高病人的生活质量应是癫癎治疗的最终目标新一代广谱抗癫癎药的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可, 在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一, 更可作为某些特殊患者 ( 生育妇女和老年患者等 ) 的首选药

66 育龄妇女与激素类避孕药间发生 DDI 孕妇 : 拉莫三嗪, 左乙拉西坦老年人无其他系统疾病 : 拉莫三嗪, 奥卡西平伴有其他系统疾病 : 拉莫三嗪, 左乙拉西坦儿童尽快控制癫痫发作, 避免影响大脑发育和认知功能剂量爬升可更快单位公斤体重剂量大于成人肝功能异常托吡酯和左乙拉西坦

67 目前对于癫癎的治疗强调单药治疗的原则,70-80% 左右的癫癎患者可以通过单药治疗控制发作, 其优点在于 : 方案简单, 依从性好 ; 药物不良反应相对较少 ; 致畸性较联合用药小 ; 方便对于疗效和不良反应的判断 ; 无药物之间的相互作用 ; 减轻经济负担如果一种一线药物已达最大可耐受剂量仍然不能控制发作, 可加用另一种一线或二线药物, 至发作控制或最大可耐受剂量后逐渐减掉原有的药物, 转换为单药如果两次单药治疗无效, 再选第三种单药治疗获益的可能性很小, 预示属于难治性癫癎的可能性较大, 可以考虑多药治疗

68 选择不同作用机制的药物如 γ 氨基丁酸 (GABA) 能样作用的药物与钠通道阻滞剂合用, 可能有更好的临床效果如卡马西平拉莫三嗪或苯妥英钠与丙戊酸钠托吡酯加巴喷丁左乙拉西坦的联合使用而应避免两种钠通道阻滞剂或两种具有 GABA 能样作用的药物合用避免有相同 ADR, 复杂 DDI 和肝酶诱导的药物合用加巴喷丁左乙拉西坦很少与其它药物产生相互作用, 适合与其它药物合用丙戊酸钠与拉莫三嗪合用可能产生对疗效有益处的相互作用 ( 丙戊酸钠延长拉莫三嗪的半衰期, 使其血浆浓度升高, 但须适当调整起始剂量, 以避免特异体质的不良反应 ) 如果联合治疗仍不能获得更好的疗效, 建议转换为患者最能耐受的治疗 ( 继续联合治疗或转为单药治疗 ), 即选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点, 不必一味的追求发作的完全控制, 而导致患者不能耐受

69 无须进行常规血药浓度监测常用于依从性或严重的药物不良反应苯妥英剂量调整药物相互作用特殊临床状态 ( 怀孕肝功能异常等 ) 成分不明的药, 如中成药已用至维持剂量仍不能控制发作时, 应测定血药浓度, 以帮助确定是否需要调整药物剂量或更换药物? 儿童? 老年人?

70 由于苯妥英钠具有饱和性药代动力学特点 ( 药物剂量与血药浓度不呈正比例关系 ), 而且治疗窗很窄, 安全范围小, 易发生血药浓度过高引起的毒性反应因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后, 都应当测定血药浓度 AEDs 已用至维持剂量仍不能控制发作时应测定血药浓度, 以帮助确定是否需要调整药物剂量或更换药物在服药过程中患者出现了明显的不良反应, 测定血药浓度, 可以明确是否药物剂量过大或血药浓度过高所致出现特殊的临床状况, 如患者出现肝肾或胃肠功能障碍癫痫持续状态怀孕等可能影响药物在体内的代谢, 应监测血药浓度, 以便及时调整药物剂量合并用药尤其与影响肝酶系统的药物合用时, 可能产生药物相互作用, 影响药物代谢和血药浓度, 应监测血药浓度成分不明的药, 特别是国内有些自制或地区配制的抗癫痫中成药, 往往加入廉价的 AEDs 血药浓度测定有助于了解患者所服药物的真实情况, 引导患者接受正规治疗评价患者对药物的依从性

71 监测患者发作的频率和特征嘱咐患者作记录监测急性和慢性的 AEs 嗜睡皮疹共济失调实验室检查骨质疏松 ( 每 2 年检查一次 ) 抑郁 ( 并发症 ) 保障患者的依从性和药物可获得性教育患者和其家庭成员如何处置癫痫发作 ( 急救 )

72 李某, 女,22 岁,2 年前诊断为青少年肌阵挛癫痫 (juvenile myoclonic epilepsy) 患者用丙戊酸治疗 1500 mg/day 从治疗之初, 患者体重增加 (20.5 kg) 并且, 其仍有肌阵挛性发作 3 个月前, 曾有一次强直 - 阵挛性发作患者抱怨白天易犯困由于药物不良反应, 发作控制不佳, 以及丙戊酸致畸的风险, 决定改用其他抗癫痫药物问题可换用何种药物? 如何切换? 切换药物时, 应告知患者应注意哪些?

73 李某,25 岁, 女, 复杂部分性发作, 口服复方避孕药 ( 含炔雌醇和诺孕酯 ) 患者现服用卡马西平缓释制剂,1200 mg/d, 已一年未发作目前已订婚, 计划在 4 个月内结婚问题同服卡马西平和口服避孕药, 是否有 DDI? 如有, 请解释其原因? 如何处置该患者? 哪些 AEDs 与激素类避孕药有 DDI? 如何处置?

74 Stepwise Treatment Options in Status Epilepticus 1. Benzodiazepines (e.g. lorazepam, diazepam) Fosphenytoin 2. Barbiturates Consider: Valproic acid Newer AEDs (e.g., levetiracetam, topiramate) 3. Intubation, EEG monitoring, and continuous infusion of pentobarbital, Midazolam More recently considered agent in adults: propofol

75 Prevent others from crowding round. Put something soft under the person's head (like a jacket or cardigan) to prevent injury. Only move if they are in a dangerous place, e.g. in the road, top of stairs. Do not attempt to restrain the convulsive movements. Allow the seizure to take its course. Do not put anything in the person's mouth. There is no danger of swallowing the tongue and teeth can easily be broken. 华山医院焦正

76 Roll the person, if possible, on to their side into the recovery Position. Wipe away any excess saliva and if breathing is still laboured check that nothing is blocking the throat such as dentures or food. Do all you can to minimise embarrassment. If the person has been incontinent, deal with this as privately as possible. Stay with the person, giving reassurance, until they have fully recovered. 华山医院焦正

77 区分痉挛单次发作假性发作和癫痫正规的药物治疗前, 必须评估再次发作的风险正确抗癫痫药物的选择取决于鉴别区分和理解不同的癫痫发作类型个体化药物的治疗须关注药物的作用机制对于哪些癫痫类型有效常见的不良反应和药物相互作用

78 药物治疗需逐步加量, 以减少 AEs 药物切换时须逐步替换, 并关注 DDI 停药当完全没有发作 2-5 年, 且综合评价其复发因素后停药时需缓慢撤除特殊人群的药物治疗儿童妇女老年人肝肾功能不全患者疗效监测发作次数和类型急性和慢性的 AEs DDI 必要时血药浓度监测

79 谢谢大家! /e_08.html#01

Microsoft Word - 新增Microsoft Office Word 文件

Microsoft Word - 新增Microsoft Office Word 文件目錄 116 期院務動態新進專科醫師介紹身心科失眠門診旅遊醫學特別門診 101 年第三季糖尿病宣導活動預告 101 年度營養科健康飲食新文化講座 101 年度營養科 1824 減重講座本院週邊停車場示意圖醫療新知概談脊椎運動傷害女性