癫痫持续状态的治疗

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旋廉
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1 癫痫持续状态概念分类和治疗更新首都医科大学附属北京天坛医院王群

2 新概念新分类新指南更新内容

3 癫痫持续状态流行病学癫痫持续状态 (status epilepticus, SE) 的发病率为 10~61/10 万, 是神经科仅次于急性脑血管病的危急重症即使给予足够及时恰当的抗癫痫药物以及病因治疗等综合处理, 仍有约三分之一的患者发作难以控制, 进展为难治性癫痫持续状态 SE 其死亡率达 16%~39%

4 癫痫持续状态定义 1. 癫痫持续发作, 两次发作之间意识不清楚 2. 一次惊厥性癫痫发作持续 5 分钟以上 ; 非惊厥性癫痫发作或部分性发作 15 分钟以上 3. 在短时间内癫痫频繁发作, 达到 4 次 /4 小时以上

5 难治性癫痫持续状态 ( 临床实用 ) 当癫痫持续状态用两种推荐的药物治疗没有效果, 发作仍没有停止, 则称为难治性癫痫持续状态 (RSE) 给予 24h 全身麻醉后癫痫持续状态持续或复发称为超级难治性癫痫持续状态

6 癫痫持续状态分类 ( 临床实用 ) 惊厥性癫痫持续状态 (CSE,convulsive status epilepticus ) 非惊厥性癫痫持续状态 (NCSE, nonconvulsive status epilepticus ) 部分性发作持续状态 (EPC,epilepsia partialis continua )

癫痫持续状态 ( status epilepticus, SE) 定义演变定义 SE 的时间界限一再缩短, 更加符合临床实际传统的 SE 定义一次癫痫发作持续 30 分钟以上, 或反复多次发作持续 >30 分钟,

持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间, 或反复发作, 在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态从临床实际操作角度, 全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过 15 分钟,

t1 之后 ) 它是一种可能造成脑长期损伤 ( 在时间点 t2 之后 ) 的疾病, 根据癫痫的类型和持续时间, 造成的损伤也不同, 包括神经元坏死神经元损伤和神经元网络改变提出两个可衡量的指标 t1 和 t2: t1

7 癫痫持续状态 ( status epilepticus, SE) 定义演变定义 SE 的时间界限一再缩短, 更加符合临床实际传统的 SE 定义一次癫痫发作持续 30 分钟以上, 或反复多次发作持续 >30 分钟, 且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态从 30 分钟到符合临床实际的 5 分钟 2001 年 ILAE 提出临床上更为实用的定义一次癫痫发作 ( 包括各种类型癫痫发作 ) 持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间, 或反复发作, 在发作期间患者的意识状态不能恢复到基线状态从临床实际操作角度, 全面性惊厥性发作持续超过 5 分钟, 或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过 15 分钟, 或者 5-30 分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者, 即可考虑为早期 SE 2015 年 ILAE 特别小组提出最新概念性定义癫痫持续状态是一种源于癫痫终止机制失败, 或由新的致痫机制导致异常延长的癫痫发作 ( 在时间点 t1 之后 ) 它是一种可能造成脑长期损伤 ( 在时间点 t2 之后 ) 的疾病, 根据癫痫的类型和持续时间, 造成的损伤也不同, 包括神经元坏死神经元损伤和神经元网络改变提出两个可衡量的指标 t1 和 t2: t1 表示初始治疗时间点,t2 表示可能出现长期风险的时间点第一个时间点为癫痫发作的时长, 当达到 t1 时间点时, 应视为持续的癫痫发作 ; 第二个时间点是另一个时间节点, 当发作超过该时间节点时就会有产生远期影响的风险其中强制阵挛性癫痫持续状态 :t1=5min;t2=30min

8 2015 年 ILAE 提出 SE 最新概念性定义

9 癫痫持续状态的定义与分类 ILAE 工作组关于癫痫持续状态分类的报告提出了一个具有 2 个操作维度的癫痫持续状态新定义时间点 t1 提示应当启动治疗的时间, 而时间点 t2 提示可能出现长期后果的时间工作组还提出了一个 SE 的新分类, 将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架 Eugen Trinka, et al. A definition and classification of status epilepticus Report of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus. Epilepsia, 56(10): , 2015

10 癫痫持续状态的定义 ILAE 工作组 (2015)

11 SE 新分类 ILAE 工作组 (2015)

12 有显著运动症状的 SE 1. 惊厥性癫痫持续状态 ( 强直 - 阵挛持续状态的同义词 ) 1.1 全面性惊厥性持续状态 1.2 局灶性发作转变为双侧惊厥性持续状态 1.3 不能确定为全面性或部分性 2. 肌阵挛持续状态 2.1 伴有昏迷 2.2 不伴有昏迷 3. 局灶运动性持续状态 3.1 重复的局灶运动性癫痫 ( 杰克逊癫痫样 ) 3.2 部分性癫痫持续状态 3.3 扭转持续状态 3.4 眼睑肌阵挛持续状态 3.5 发作性麻痹持续状态 4. 强直持续状态 5. 运动过度持续状态

13 没有显著运动症状 (NCSE) 1. 非惊厥性持续状态伴有昏迷 ( 包括微小发作持续状态 ) 2. 非惊厥性持续状态不伴有昏迷 2.1 全面性典型失神持续状态不典型失神持续状态肌阵挛失神持续状态 2.2 局灶性不伴有意识水平改变 ( 先兆持续状态, 自主神经感觉视觉嗅觉味觉情感 / 精神 / 体验或听觉症状 ) 失语持续状态伴有意识水平改变 2.3 不能确定为全面性或部分性自主神经持续状态

14 NCS 和 NCSE 常见病因和发生率 Claassen J, et al. Neurology. 2004, 62(10):

15 连续 EEG 监测的指证 Claassen J, et al. Neurology. 2004, 62(10):

EEG 改变与神经元损伤 EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures; NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW,

16 EEG 改变与神经元损伤 EPC, epilepsia partialis continua; NCS, nonconvulsive seizures; NCSE, nonconvulsive status epilepticus; GCSE, generalized convulsive status epilepticus: S-B, suppression-burst; TW, triphasic waves; GPEDs, generalized periodic epileptiform discharges; PLEDs, periodic lateralized epileptiform discharges; SIRPIDs, stimulus-induced rhythmic, periodic, or ictal discharges. Chong DJ. Journal of Clinical Neurophysiology. 22:79, 2005

17 尽快控制临床癫痫发作和脑细胞的异常放电 ; 确保足够的脑氧供应, 维持心肺功能, 防治并发症 ; 积极寻找病因及诱发因素, 及时治疗原发病, 避免诱因治疗原则

早期 SE 急诊室前的治疗紧急处理 5 分钟 30 分钟苯二氮卓类急救护理要素 SE 的阶段及对应的处理过程确定性 SE 急诊室抗癫痫药物 (AED) 给氧 (0-2 min) 或插管 (0-10min) 呼吸道管理 (0-2 min) 生命特征 ( 包括脉搏呼吸体温血压等数据 )(0-2 min) 血管加压的支持如果 SBP<90 mm Hg(5-15min) 血糖 (0-2

18 早期 SE 急诊室前的治疗紧急处理 5 分钟 30 分钟苯二氮卓类急救护理要素 SE 的阶段及对应的处理过程确定性 SE 急诊室抗癫痫药物 (AED) 给氧 (0-2 min) 或插管 (0-10min) 呼吸道管理 (0-2 min) 生命特征 ( 包括脉搏呼吸体温血压等数据 )(0-2 min) 血管加压的支持如果 SBP<90 mm Hg(5-15min) 血糖 (0-2 min) 外周静脉输液 : 紧急 AED 体液补充营养补充 Neurocrit Care.2012 Aug;17(1):3-23. 难治性 SE 重症监护室加大 AED 剂量或加用药物替代疗法 : 麻醉剂等对因治疗院后维持治疗神经系统检查 (5 10 min) 实验室检查 (5min) 导尿管 (0-60min) 难治性 SE 治疗 ( 二次 AED 治疗后 20-60min) 连续脑电图 (15 60 min) 诊断试验 ( 根据临床表现进行 ):CT LP MRI(0 60 min ) 颅内压监测 ( 根据临床表现进行 ) ( 影像学诊断 0 60 min )

19 癫痫持续状态的治疗流程有条件的地方需要尽可能进行长程脑电图监测, 帮助判断药物疗效

即将发生及早期 SE (5-30 分钟 ) 确定及早期难治性 SE (30 分钟 -48 小时 ) 晚期难治性 SE (48

渤海其他药物利多卡因, 维拉帕米,Mg,KD, 免疫抑制药物处理流程 Ⅰ.Ⅴ. 苯二氮卓类药物 LZP 0.

抗癫痫药物加用 PHT 20 mg/kg, or VPA 20~30 mg/kg, or LEV 20~30 mg/kg

MDZ 0.2 mg/kg 0.2-0.6 mg/kg/h and / or Ⅰ.Ⅴ.

20 即将发生及早期 SE (5-30 分钟 ) 确定及早期难治性 SE (30 分钟 -48 小时 ) 晚期难治性 SE (48 小时 - 数月 ) Lancet Neurol. 2011; 10(10): 渤海其他药物利多卡因, 维拉帕米,Mg,KD, 免疫抑制药物处理流程 Ⅰ.Ⅴ. 苯二氮卓类药物 LZP 0.1 mg/kg, or CLZ mg/kg Ⅰ.Ⅴ. 抗癫痫药物加用 PHT 20 mg/kg, or VPA 20~30 mg/kg, or LEV 20~30 mg/kg 全身抽搐或不易察觉的 SE Ⅰ.Ⅴ. MDZ 0.2 mg/kg mg/kg/h and / or Ⅰ.Ⅴ. PRO 2mg/kg 2-10 mg/kg/hm* PTB(THP) 5 mg/kg(1mg/kg) 1-5 mg/kg/h 其他方法外科,VNS,rTMS,ECT, 低温治疗病灶复杂肌痉挛型或失神性 SE 远期 Ⅰ.Ⅴ/P.O 抗癫痫药物 VPA, LEV, LCM, TPM, PGB 或其他其他麻醉药异氟醚, 地氟烷, 氯胺酮一线药物二线药物 2017

21 SE 终止发作后的对因治疗癫痫持续状态后需要长期抗癫痫药物的治疗, 治疗时间取决于病因癫痫持续状态发生的环境和患者的年龄 1 癫痫持续状态的病因与年龄有着密切关系年 ILAE 特别小组将病因列为癫痫持续状态的新分类的标准之一 2 积极寻找病因, 对因治疗 1 幼儿的最常见的病因是热惊厥或感染伴发热所致 ; 新生儿最常见的病因则包括新生儿颅内出血新生儿缺血缺氧性脑病新生儿感染等 ; 成人的癫痫持续状态的病因更为多样包括脑血管疾病, 退行性疾病, 脑部占位性病变, 颅内感染和脑外伤 ; 其他一些诱发因素包括抗癫痫药物的减药或自行停药过度的疲劳呼吸道感染及发热等正确的用药习惯和剂量足够对于防止癫痫持续状态的再次发生至关重要 1

22 美国癫痫协会 2016 年癫痫持续状态指南

23 Proposed treatment algorithm for status epilepticus

24 我国癫痫持续状态抢救流程更新根据美国癫痫协会 2016 年儿童和成人癫痫持续状态指南, 综合现有循证证据及国内现有药品实际, 惊厥性癫痫持续状态的处置应参考以下方案 :

25 一般处置 0~5 min 1 稳定患者情况 ( 气道呼吸循环神经系统异常检查 ) 2 计算癫痫发作时间 3 评估患者氧合水平, 经鼻导管 / 面罩吸氧, 如需呼吸辅助则考虑插管 4 心电监护 5 硫胺素 iv 100mg 6 测定血糖, 如果血糖低于 60mg/dL, 则 : 成年人 :50% 葡萄糖 iv 50ml >2 岁儿童 :2ml/Kg 25% 葡萄糖 iv <2 岁儿童 :4ml/Kg 12.5% 葡萄糖 iv 7 开放静脉通道, 查电解质血液学毒物筛查, 查抗癫痫药物水平

26 一阶段治疗 6-20 min 1. 选择下述二种药物中的一种, 作为一线选择 : 咪达唑仑 im(>40kg:10mg;13-40kg:5mg; 单次 ) 地西泮 iv( mg/kg 剂, 最大 10mg/ 剂, 可重复该剂量一次 ) 2. 如果上述选择均不可用, 则选择下述的一种 : 苯巴比妥 iv(15mg/kg 剂单次 ) 地西泮直肠给药 ( mg/Kg 剂最大 20mg/ 剂, 单次 )

27 二阶段治疗 21~40 min 1. 选择下述二种药物中的一种加用, 作为二线选择丙戊酸 iv(40mg/kg, 最大 3000mg/ 剂 ) 左乙拉西坦 iv(60mg/kg, 最大 4500mg/ 剂 ) 2. 如果以上选项均不可用, 且尚未使用苯巴比妥苯巴比妥 iv(15mg/kg 最大剂量 )

28 三阶段治疗 41~60 min 可作出的选择包括 : 重复二线疗法 ;( 适用于惊厥与非惊厥性癫痫持续状态 ) 麻醉剂量的硫喷妥钠咪达唑仑戊巴比妥或丙泊酚, 以上药物使用时持续监测 EEG( 适用于惊厥性癫痫持续状态, 不推荐用于非惊厥性癫痫持续状态 )

29 院后随访及治疗发作终止 24~48h 后向常规治疗过渡首选同种 AEDs 静脉注射剂向肌肉注射剂或口服剂过渡备选其他 AEDs: 左乙拉西坦拉莫三嗪加巴喷丁等口服剂注意药物种类或药物剂型的过渡参考血药浓度, 以避免 SE 复发短期和长期预后追踪随访惊厥性癫痫维持状态监护与治疗 ( 成人 ) 中国专家共识推荐意见提出 : 针对 CSE 患者需要进行预后追踪, 探讨影响预后因素并提出改善预后建议 (B 级推荐 )

30 1. ILAE 提出了一个具有 2 个操作维度的癫痫持续状态新定义, 时间点 t1 提示应当启动治疗的时间, 而时间点 t2 提示可能出现长期后果的时间 2. ILAE 工作组还提出了一个更个性化 SE 的新分类, 将为每个患者的临床诊断和治疗方法提供框架 3. AES 基于循证医学证据, 建议 SE 的规范化治疗按癫痫发作时间进行阶段处理总结

31 王群

Status epilepticus （SE）

Status epilepticus （SE）终止癫痫持续状态首都医科大学宣武医院神经内科 N-ICU 宿英英定义 a seizure persists for a sufficient length of time or is repeated frequently enough to produce a fixed or enduring epileptic condition 30 min the guidelines of the