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1 NICE-CG137( CG137( 癫痫.2012 版 ) 主要更新内容介绍 温州医学院附属第一医院神经一科郑荣远 温州

2 The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care NICE clinical guideline 137;Issued:January 癫痫诊疗指南 : 初级和二级医疗保健机构对成人和儿童癫痫的诊断与处理 NICE 临床指南 137;2012 年 1 月发布 NICE: 英国国家卫生与临床技术优化研究所

3 前 言 NICE-CG137 CG137 (2012 版 )- 共 117 页, 内容全面 详细, 涉及癫痫诊疗的全方位 为初级 二级 三级健康保健相关人员 ( 医师 护士 患者及监护人 家属 ) 制定癫痫诊疗处理建议, 指导诊疗决策, 规范处方行为, 可操作性较强 对 NICE-CG20(2004) CG20(2004) 进行了全面更新全面更新和替换 尤其在癫痫药物治疗方面新增了许多推荐 更新较多章节的较多章节的主要内容, 介绍如下 :

4 CG-137 更新的主要章节 1.9 药物治疗 ( 简明 AEDs 治疗见附表 E) 1.14 长时间或反复发作及癫痫持续状态 ( 略 ) 1.15 女性癫痫患者 1.16 儿童 青年人和成年人学习能力缺陷 1.18 老年人癫痫 小结 : 药物治疗简表

5 1.9 药物治疗 药物治疗的一般信息 ( 指南第 页 ) 药物治疗的起始 ( 指南第 页 ) 局灶性癫痫发作 ( 指南第 页 ) 新诊断的全面强直阵挛 (GTC( GTC) ) 发作 ( 指南第 28 页 ) 失神发作 ( 指南第 29 页 ) 肌阵挛发作 ( 指南第 30 页 ) 强直发作或失张力发作 ( 指南第 页 ) 婴儿痉挛发作 ( 指南第 31 页 ) Dravet 综合征 ( 婴儿严重肌阵挛性癫痫 ) ( 指南第 页 ) Lennox-Gastaut 综合征 ( 儿童期弥漫性慢棘 - 慢波癫痫性脑病 )( 指南第 页 )

6 1.9 药物治疗 良性癫痫伴中央颞区棘波 早发型良性儿童枕叶癫痫或迟发型儿童枕叶癫痫 ( 指南第 页 ) 特发性全面性癫痫 ( 指南第 页 ) 青少年肌阵挛癫痫 (JME( JME)( 指南第 页 ) 仅有全面强直 - 阵挛发作 (GTC( GTC) ) 癫痫 ( 指南第 页 ) 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫或其他失神癫痫综合征 ( 指南第 页 ) 其他癫痫综合征 ( 指南第 38 页 ) 药物治疗的连续性 ( 指南第 38 页 )

7 1.9.1 药物治疗一般信息 ( 指南第 页 ) 建议给癫痫患者 * 供应同一厂商生产的 AED 制剂, 除非医生征求征求患者 * 及其家人或护理人员的意见 ( 同意 后 ) 方可换药 不同厂家制备的 AED,, 在生物利用度和药代动力学在生物利用度和药代动力学特 性方面会有差异, 必须尽量避免药效不足和副作用过大避免药效不足和副作用过大的情况 各种 AED 制剂的生物利用度和药代动力学特性, 参阅 : 产品特性概要 (SPC( SPC) ) 和 英国国家配方 (BNF;; 参见 bnf.org), 现有资料未能提供各种仿制品制剂生物利用度未能提供各种仿制品制剂生物利用度的比较信息 [11] [ 新,2012],

8 1.9.1 药物治疗的一般信息 ( 指南第 页 ) 如果使用卡马西平, 请选择控释型控释型卡马西平制剂 [ 新,2012], 希望生育的妇女或女孩处方丙戊酸钠时 *,, 应提防 存在 胎儿可能的致畸风险致畸风险和神经发育迟滞的风险, 特别是在高剂量或多药联合使用高剂量或多药联合使用时 [ 新,2012],

9 1.9.2 药物治疗的起始 ( 指南第 页 ) 尽可能地根据癫痫综合征选择 AED* 处方当时, 如果患者的癫痫综合征不明确, 则根据癫痫的癫痫的发作类型作决定发作类型作决定 [ 新,2012],

10 1.9.3 局灶性癫痫发作的药物治疗 ( 指南第 页 ) 对于新诊断的局灶性癫痫患者 *,, 应给予卡马西平或拉莫三 嗪作为作为一线治疗一线治疗 如果卡马西平或拉莫三嗪不适用或不耐受, 可给予左乙拉 西坦 奥卡西平或丙戊酸钠 如果一线 AED 无效, 可从这五类药物中选择替代药物 ** 请警惕 丙戊酸钠的致畸风险 $$ 请关注左乙拉西坦成本获益左乙拉西坦成本获益最低最低 根据 2011 年 7 月的单位成本分 析 如果第二种可以耐受的药物也无效, 应考虑添加治疗 #(( 见第 建议 ) [ 新,2012],

11 1.9.3 局灶性癫痫发作的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人难治性局灶性癫痫的添加治疗 如果一线药物治疗无效或不耐受, 给予卡马西平 拉莫三嗪 氯巴占 加巴喷丁 左乙拉西坦 奥卡西平 丙戊酸钠或托吡酯作为 * 难治性局灶性癫痫的添加治疗 ( 见第 ) 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 请与三级医院癫 痫专家讨论或转诊 # 三级医院癫痫专家可以考虑的其他 AED 有 : 醋酸艾司利卡西平 拉 科酰胺 苯巴比妥 苯妥英 普瑞巴林 噻加宾 氨己烯酸和唑尼沙 胺 在使用氨己烯酸时, 请慎重权衡风险获益比请, 因为该药有对视野 产生不可逆损伤的风险 * [ 新,2012],

12 1.9.4 新诊断的全面强直阵挛 (GTC)) 发作的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 28 页 ) 儿童 青年人和成年人 GTC 发作的一线治疗 新诊断的 GTC 发作, 应给予丙戊酸钠丙戊酸钠作为一线治疗 作为一线治疗 请警 惕丙戊酸钠丙戊酸钠的致畸风险 * 如果丙戊酸钠不适用, 可给予拉莫三嗪拉莫三嗪 如果患者有肌阵 挛发作或疑有青少年肌阵挛癫痫 (JME( JME), 请警惕请警惕拉莫三嗪拉莫三嗪可能 使肌阵挛发作恶化的风险 * 可以考虑卡马西平卡马西平和奥卡西平, 但要警惕肌阵挛或失神发 作恶化的风险 *

13 1.9.4 新诊断全面强直阵挛 (GTC) 发作的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 28 页 ) 儿童 青年人和成年人 GTC 发作的添加治疗 如果一线治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 可 给予氯巴占 拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯 作为 GTC 发作的添加治疗添加治疗 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果有失神或肌阵挛发作, 或如果怀疑 JME,, 则不则 要给予 **: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普 瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

14 1.9.5 失神发作的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 29 页 ) 儿童 青年人和成年人失神发作的一线治疗 给予乙琥胺乙琥胺或丙戊酸钠丙戊酸钠作为失神发作的作为失神发作的一线治 疗 如果 如果存在 GTC 发作的高风险, 则先给予丙戊酸 钠, 除非不适用 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果乙琥胺或丙戊酸钠乙琥胺或丙戊酸钠不适用 无效或不耐受, 请给予拉莫三嗪拉莫三嗪 [ 新,2012],

15 1.9.5 失神发作的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 29 页 ) 儿童 青年人和成年人失神发作的添加治疗 如果两种一线 AED( ( 见第 ) 对失神发作无 效, 则考虑联合使用则考虑联合使用如下三种中的两种如下三种中的两种作为添加治疗 : 乙琥胺 拉莫三嗪或丙戊酸钠 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 建议 ) 无效或不耐受, 请 与三级医院癫痫专家讨论或转诊, 可以考虑使用 : 氯巴占 氯硝西泮 左乙拉西坦 托吡酯或唑尼沙胺 [ 新, 2012] 不要给予 * 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

16 1.9.6 肌阵挛发作的药物治疗 ( 指南第 30 页 ) 儿童 青年人和成年人肌阵挛发作的一线治疗 给予丙戊酸钠作为丙戊酸钠作为新诊断 * 的肌阵挛发作的一线治疗, 除非不适用 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果丙戊酸钠不适用或不耐受, 则考虑左乙拉西坦或托吡酯 请注意 请注意托吡酯的副作用比左乙拉西坦和丙戊酸钠更为不利 [ 新,2012],

17 1.9.6 肌阵挛发作的药物治疗 ( 指南第 30 页 ) 儿童 青年人和成年人肌阵挛发作的添加治疗 如果一线治疗 ( 见第 和 ) 无效或不耐 受, 则给予左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯作为左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯作为儿童 青 年人和成年人肌阵挛发作的添加治疗添加治疗 请 请警惕警惕丙戊酸钠的 致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 请与 三级医院癫痫专家讨论或转诊, 可以考虑使用 : 氯巴占 氯硝西泮 左乙拉西坦或唑尼沙胺 [ 新,2012], 不能给予 *: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥 英 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 * [ 新,2012],

18 1.9.7 强直发作或失张力发作的 药物治疗 ( 指南第 页 ) 药物治疗 儿童 青年人和成年人强直发作或失张力发作的一线治疗 给予丙戊酸钠丙戊酸钠作为新诊断的 * 强直发作或失张力性 发作的一线治疗一线治疗 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012],

19 1.9.7 强直发作或失张力发作的 药物治疗 ( 指南第 页 ) 药物治疗 儿童 青年人和成年人强直发作或失张力性发作的添加治疗 如果一线治疗丙戊酸钠无效或不耐受, 则给予拉莫三嗪拉莫三嗪作为 * 强直发作或失张力发作的添加治疗添加治疗 [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 请与三级医院癫痫专家讨论 三级医院癫痫专家可以 三级医院癫痫专家可以考虑使用的其他 AED 有 : 卢非酰胺和托吡酯 [ 新,2012], 不能给予 *: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

20 特发性全面性癫痫的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人特发性全面性癫痫的一线治疗 丙戊酸钠作为新诊断的 *IGE 的一线治疗, 特别是 EEG 有光敏反应的患者 警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果丙戊酸钠不适用或不耐受, 则给予拉莫三嗪 警惕拉莫三嗪可能使肌阵挛发作加重 如果怀疑为 JME,, 请见第 [ 新,2012], 托吡酯可以考虑, 但是要注意其副作用比丙戊酸钠和拉莫三嗪更为不利 [ 新,2012],

21 特发性全面性癫痫的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人特发性全面性癫痫的添加治疗 如果一线治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 可 以给予拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯给予拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯作为 *IGE 的添加治疗 警惕警惕丙戊酸钠的丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 与三 级医院癫痫专家讨论或转诊 可以考虑可以考虑使用使用氯巴占 氯硝西泮或唑尼沙胺 [ 新,2012], 不能给予 *: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

22 青少年肌阵挛癫痫 (JME( JME) ) 的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人 JME 的一线治疗 丙戊酸钠作为新诊断的 *JME 的一线治疗, 除 非不适用 警惕警惕丙戊酸钠的丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) [ 新,2012], 如果丙戊酸钠不适用或不耐受, 则给予拉莫三 嗪 左乙拉西坦或托吡酯 请 请注意注意托吡酯的托吡酯的副作用副作用比 拉莫三嗪 左乙拉西坦和丙戊酸钠更为不利, 而拉莫 三嗪可能使肌阵挛发作恶化发作恶化 [ 新,2012],

23 青少年肌阵挛癫痫 (JME) 的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人 JME 的添加治疗 如果一线治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 可 以给予拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊酸钠或托吡酯作为 *JME 的添加治疗 请 请警惕警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 参见第 ) 无效或不耐受, 请 与三级医院癫痫专家讨论或转诊 可以考虑使用的有 : 氯巴占 氯硝西泮或唑尼沙胺 [ 新,2012], 不能给予 *: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

24 仅有全面强直 - 阵挛发作 (GTC) 癫痫的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人仅有 GTC 发作癫痫的一线治疗 拉莫三嗪或丙戊酸钠作为仅有 GTC 发作患者 * 的一线治疗一线治疗 如果 如果怀疑有肌阵挛发作或怀疑为 JME, 可以首先给予丙戊酸钠, 除非不适用 请警惕警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) [ 新,2012], 可以考虑卡马西平和奥卡西平, 但是要警惕警惕其使肌阵挛或失神发作加重的风险加重的风险 [ 新,2012],

25 仅有全面强直 - 阵挛发作 (GTC)) 癫痫的药物治疗 ( 指南第 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人仅有 GTC 发作癫痫的添加治疗 如果一线治疗 ( 见第 ) 无效或不耐 受, 可以给予氯巴占 拉莫三嗪 左乙拉西坦 丙戊 酸钠或托吡酯作为仅有 GTC 发作的添加治疗添加治疗 请警惕丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) [ 新,2012],

26 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫或其他失神癫痫综合征的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年人和成年人患者失神癫痫综合征的一线治疗 乙琥胺或丙戊酸钠作为 * 失神综合征患者的一线治疗 如果 如果存在 GTC 发作的高风险, 可以首先给予 丙戊酸钠, 除非不适用 请警惕警惕丙戊酸钠的丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果乙琥胺和丙戊酸钠不适用 无效或不耐受, 则给予拉莫三嗪拉莫三嗪 [ 新,2012],

27 儿童失神癫痫 青少年失神癫痫或其他失神癫痫综合征的药物治疗 ( 指南第 页 ) 儿童 青年和成年患者失神癫痫综合征的添加治疗 如果针对 * 失神癫痫综合征两种一线 AED( 见第 ) 均无效, 则考虑联合联合如下三种中的如下三种中的两种作为添加治疗 : 乙琥胺 拉莫三嗪或丙戊酸钠 请 请警惕警惕丙戊酸钠的丙戊酸钠的致畸风险 ( 见第 ) ) [ 新,2012], 如果添加治疗 ( 见第 ) 无效或不耐受, 请与三级请医院癫痫专家讨论或转诊 可以考虑使用的有 : 氯巴占 氯硝西泮 左乙拉西坦 托吡酯或唑尼沙胺 [ 新,2012], 不能给予 *: 卡马西平 加巴喷丁 奥卡西平 苯妥英 普瑞巴林 噻加宾或氨己烯酸 [ 新,2012],

28 其他癫痫综合征 ( 指南第 ( 指南第 38 页 ) 慢波睡眠期持续棘慢波 Landau-Kleffner 综合征 ( 获得性癫痫性失语 ) 或肌阵挛 - 失张力癫痫的所 有儿童和青年患者, 请转诊给三级医院儿童癫痫专家 [ 新,2012], 药物治疗的连续性 ( 指南第 ( 指南第 38 页 ) 治疗过程中出现的不良反应保持高度的警觉 ( 例如骨质健康问题和精神心理性问题 ) [ 新,2012],

29 CG-137 更新的主要章节 1.9 药物治疗 1.15 女性癫痫患者 1.16 儿童 青年人和成年人学习能力缺陷 1.18 老年人的癫痫 小结 : 药物治疗简明表

30 给患有癫痫的妇女和 女孩的信息和建议 ( 指南第 ( 指南第 页 ) 与有生育可能的妇女生育可能的妇女和可能需要治疗到生育年龄 的小女孩, 在适当情况下和她们的家长和 / 或监护人进行 讨论, 提示 AEDs 有导致胎儿发生畸形和神经发育迟滞的 风险 请权衡每种药物治疗的风险和获益 新药有关胎儿的风险数据还很有限 特别要讨论连续使用丙戊酸连续使用丙戊酸钠对于胎儿产生的风险, 高剂 量丙戊酸钠 (800mg/( 天以上 ) 和多药治疗要特别警惕, 风险的相关性更高 [ 新,2012],

31 给患有癫痫的妇女和 女孩的信息和建议 ( 指南第 ( 指南第 页 ) 在给目前和未来有生育要求的妇女或女孩患者 处方 AED 治疗时, 应特别关注最新的关于致胎儿畸形应 风险的数据 [ 新,2012], 关于各种 AED 之间 与激素替代疗法之间和 避孕药之间相互作用的建议, 请参见各药的 SPC 和 BNF( ( 请访问网站 : )

32 避孕 避孕 ( 指南第 页 ) 提示正在服用拉莫三嗪的女性和女孩患者, 同 时服用雌二醇类避孕药可导致拉莫三嗪血药浓度显著 下降, 这会导致癫痫发作控制失效 当女性或女孩患者开始或停止服用该类避孕药时, 拉 莫三嗪的剂量需调整 [ 新,2012],

33 妊娠 妊娠 ( 指南第 页 ) 应告知全面强直 - 阵挛发作的女性患者, 在癫 痫发作期间, 胎儿的风险相对较高, 尽管绝对风险水 平仍然较低, 而且风险水平取决于发作的频率 [2004] 应该让女性患者相信, 没有证据显示局灶性 失神发作和肌阵挛癫痫发作会对妊娠或胎儿发育有不 良影响, 除非她们在发作时跌倒受伤 [2004,2012] 2012] 在怀孕前和怀孕期的治疗目标是没有发作 ( 特别是全面强直 - 阵挛发作的女性患者 ), 但是也要 考虑到 AED 的不良反应, 每种 AED 都要使用最低有效 剂量, 可能的话, 避免多药联合治疗 [ 新,2012],

34 妊娠 妊娠 ( 指南第 页 ) 妊娠期不需要常规监测 AED 水平 如果发作 有增多趋势, 监测 AED 水平则有利于进行剂量调整 ( 特别是拉莫三嗪和苯妥英, 妊娠会降低药物浓度水 平 ) [ 新,2012], 在给哺乳期女性患者处方 AEDs 时, 应参考每 种药物的 SPC 和 BNF( ( 请访问网站 : 用药建议 处方医生应与患者共同讨论关于 AED 治疗 与哺乳的决定, 基于哺乳的风险和获益, 以防药物对 婴儿产生影响的潜在风险 [2004, 修订 ]

35 CG-137 更新的主要章节 1.9 药物 1.15 女性癫痫患者 1.16 儿童 青年人和成年人学习能力缺陷 1.18 老年人的癫痫 小结 : 药物治疗简表

36 关怀与照料 关怀与照料 ( 请参见第 1.18 部分 )() ( 指南第 53 页 ) 劝告存在学习能力缺陷的人 * 与家人或监护人员 ( 如果有 ), 应让其积极参与个人医疗保健计划, 治疗癫痫的同时 h 还要考虑所有共患病 [ 新,2012], ,, 对于存在学习能力缺陷的人 *, 确保给出充分的咨询时间, 从而有效地进行癫痫治疗的关怀与照料 [ 新, 2012] 不要歧视存在学习能力缺陷的人 *,, 要为他们提供与普通患者相同的服务 检查和治疗 [ 新,2012],

37 CG-137 更新的主要章节 1.9 药物治疗 1.15 女性癫痫患者 1.16 儿童 青年人和成年人学习能力缺陷 1.18 老年人的癫痫 小结 : 药物治疗简表

38 1.18 老年人的癫痫 ( 指南第 ( 指南第 55 页 ) 不要歧视老年人, 要为他们提供与普通患者相 同的服务 检查和治疗 [ 新,2012], 对老年癫痫患者, 特别要关注多药治疗和共病 状态下的药代动力学和药效学药代动力学和药效学问题 考虑问题 考虑使用较低剂 量的 AED,, 如果使用卡马西平, 应给予控释型控释型的卡马 西平制剂 [ 新,2012],

39 CG-137 更新的主要章节 1.9 药物治疗 1.15 女性癫痫患者 1.16 儿童 青年人和成年人学习能力缺陷 1.18 老年人的癫痫 小结 : 药物治疗简表

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