目录 中国医疗体制改革的困境 区域卫生资源监管解决方案 解决方案的应用效果

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1 基于成本与控费的区域卫生资源监管解决方案 北京东软望海科技有限公司政府解决方案服务中心余伟总经理 2016 年 7 月

2 目录 中国医疗体制改革的困境 区域卫生资源监管解决方案 解决方案的应用效果

3 中国医疗体制改革的困境

4 中国医疗何处去 看病贵 : 居民群众经济负担重 ( 自付比例 49.1%) 医疗费用增长速度快, 医保资金不堪重负 社科院评新医改 两大倒退, 多项目标落空 : 十二五 规划和医改目标不仅没有实现, 而且在某些方面甚至存在倒退 2015 年医疗卫生事业发展报告 医疗中三多 ( 使用药品耗材多 设备检查多 检验多 ) 现象社会反应强烈 五不满情绪笼罩全社会 ( 病人不满 医保不满 医院不满 医务人员不满 政府不满 )

5 1 财政与医保面临难以承受之重 个人医疗费用不断上涨 医疗支出占财政比例连年增加 单位 : 亿元 近三年平均增速 13.2% 人均卫生费用增长率 人均 GDP 增长率 人均卫生费用增速 > 人均 GDP 增速 基本医疗保险现状 基本医疗保险预测 2012 年全国医保基金出现拐点收入和支出的增幅持平 2013 年北京等省市城镇居民医保结余为负 2014 年, 我国已有 185 个统筹地区的城镇职工医保资金出现收不抵支 2017 年, 城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收 不抵支 新农合至 2020 年, 支出将比当年筹资超支 15.38% 数据来源 : 国家统计局 世界卫生组织通报

6 1 医疗费用结构性失衡 : 医务人员价值被严重低估 物资材料费 VS 临床人工费用 髋关节置换术住院费用清单 (8 天 ) 德国医院综合支出比例 香港医院管理局年度支出 北京市

7 1 十三五背景下的医改新方向 医保支付方式改革 药品流通改革 两票制 医疗 医保 医药联动改革 医疗服务价格改革 人事薪酬改革 允许公立医院单独或组团采购药品 城市公立医院试点城市扩大到 200 个 取消药品加成

8 1 政策环境导向 : 倒逼中国医疗机构高效运营 在 十三五 规划元年到来之际, 随着中国医改进一步步入深水区, 政策对于医疗机构的改革与升级要求不断升级, 医疗机构面临的运营管理压力日趋紧迫, 如何实现发展动力转型, 获取更加高效的运营效率, 是中国医疗机构亟待解决的课题 1 严控不合理费用增长, 医院收入上涨受限 医药控费 : 综改试点省份推行 两票制 ; 推进高值耗材集中采购 网上公开交易, 药品采购数据共享 ; 医疗控费 : 以成本和收入结构变化, 动态调整医疗服务价格 ;2016 年, 全部三级医院 80% 以上二级医院开展临床 路径管理 ; 医保控费 : 目前 85% 统筹地区实施付费总额控制, 超过 70% 统筹地区开展按病种付费,35% 统筹地区开展了按服务 单元付费,24% 统筹地区开展了按人头付费 ; 医保监管延伸到医务人员医疗服务行为监管 ; 三医联动 : 组织医疗机构处方信息 医保结算信息与药品零售消费信息共享试点 2017 年 - 全国医疗费用增幅降到 10% 以下 - 强化医疗机构内控制度, 提高内部运行效率 2 医药分开 腾笼换鸟 3 绩效评价与补偿机制挂钩 4 分级诊疗 资源下沉 取消药品加成后药品结余为 0 降低药品 器械 耗材等费用 2017 年试点城市公立医院药占比 ( 不含中药饮片 ) 总体降到 30% 左右 禁止医院限制处方外流 试点评价结果与中央财政补助拨付挂钩 ; 院长任期目标责任考核和激励约束机制 ; 加强项目绩效考核, 强化县区级考核, 考核结果与经费拨付挂钩 70% 左右的地市开展分级诊疗试点 ; 2016 年城市家庭医生签约服务覆盖率 15%,( 重点人群 30% 以上 ); 完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策 信息来源 : 深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务 关于城市公立医院综合改革试点的指导意见 关于加强公立医疗卫生机构绩效评价的指导意见 人社部医疗保险司

9 年 JP 摩根健康产业 预言 : 十大趋势 改变支付结构虽然新的支付方式给某些机构带来的盈利很小, 但是所有医疗系统都赌定基于价值的支付方式就是未来的支付方式, 是经营机构更好 更负责的方式 了解成本利润越来越多人将成本理解为驱动利润的必要条件 成本核算已经迅速成为一个核心系统, 并且开始关注门诊和住院花费, 这是传统的成本核算系统所不包括的 降低医疗服务成本出席的机构都认为降低提供医疗服务的单位成本是最高战略目标, 并且都制定了降低成本的目标 转型健康管理企业出席的 23 家机构中, 超过 20 家已经制定或正在制定健康计划 现在大多数的医疗分配系统都把自己当成了健康和医疗公司而非医院或医疗系统 向门诊转移 无论是从规模还是收益来说, 向门诊的转移依然是一个主要趋势 医疗系统通过增加急诊室和诊所来实现这一转变 个性化治疗随着医疗消费化, 个性定制的医疗服务正在变得越来越重要, 使得医生可以为患者提供定制化的医疗方案 规模化 医疗机构规模化让医疗公司提供的服务可以覆盖到更大范围的患者, 可以更好地管理用户人群, 还可以使他们在面对供应商和保险商时更容易获得优惠的价格 合作关系在扩大规模的同时, 医健领域的企业也越来越重视与其他在地缘上比较接近的医疗体系合作, 为患者提供更好的医疗服务 消费主义医疗健康服务越来越像一种消费品 人们想要得到更好的医疗服务, 也想要通过更便捷的途径获得医疗服务, 而不是像以前一样只有去医院看病这一条途径 打造品牌 强势的品牌正在变成核心价值 因为健康产业正在逐渐转变为由消费需求驱动的市场, 很多公司都把注意力集中在品牌建设上 这种变化和医疗产品的消费化趋势有着密不可分的关系

10 政府戏份将越来越重 : 政府将进行广泛和深入的改革, 以削减成本, 同时提高医疗服务质量 1. 更加关注药品和患者的安全 2. 推动支付的透明度将继续受到重视 3. 强化信息共享和公开 运用大数据技术 提升监管的精细化将成为趋势 医疗机构将更加注重节约成本和高效运营 u 监管机构要求 : 提高医疗流程透明度 增加护理质量, 提升医疗结果 u 竞争格局演变 : 成本激增导致医疗机构相互并购, 医生集团群起独立 u 支付机制改革 : 美国等发达国家倡导 VBC(Value- Based Care) 模式, 实施按服务效果付费改革 u 数字医疗信息技术 : 将改变医疗相关者之间的互动

11 1 内蒙古自治区深化医药卫生体制改革 2016 年重点工作任务 全面深化公立医院综合改革 建立科学补偿机制 : 巩固公立医院取消药品加成的改革成果, 新增试点城市所有公立医院取消药品加成 ( 蒙药中药饮片 蒙药院内制剂除外 ) 健全调整医疗服务价格 增加政府补助 改革支付方式及医院加强核算 节约运行成本等多方共担的补偿机制 合理调整医疗服务价格 : 建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制 : 以 腾空间 ( 供应链控费 ) 调结构 ( 医疗服务价格调整突出医生价值 ) 保衔接 ( 政策保障 ) 的步骤理顺医疗服务价格 建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度 : 着力体现医务人员技术劳务价值, 逐步提高医务人员收入待遇, 调动医务人员积极性 严控医疗费用不合理增长 : 量化医疗费用增长幅度, 定期对各地区医疗费用控制情况进行排名公示, 建立健全公立医院医疗费用监测体系 建立健全综合监管体系 健全医药卫生监管机制 进一步健全医药卫生综合监管工作制度, 加强事中事后监管 加强卫生全行业监管 ( 统一规划 统一监管 ), 建立医疗卫生机构医疗费用等信息公开机制 加大医疗卫生行业监督执法力度 加强医疗质量安全 费用控制 财务运行等方面的监管, 强化医疗服务收费和价格监督检查, 严格控制医药费用不合理过快增长 健全完善全民医保体系 医保支付方式改革 : 加快推进支付方式改革, 控制医疗费用不合理增长 系统推进按人头付费 按病种付费 按床日付费 总额预付等多种付费方式相结合的复合支付方式改革 逐步将医保对医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管 推进发展商业健康保险 指导保险业加强产品创新, 丰富健康保险产品, 提升服务水平 不断完善优化试点方案 健全健康保险相关监管制度, 规范商业健康保险市场秩序 加快推进分级诊疗制度建设 进一步扩大分级诊疗试点地区范围, 加快形成 基层首诊 双向转诊 急慢分治 上下联动 的分级诊疗格局 健全药品供应保障机制 推进公立医院药品集中采购 : 实行分类采购, 探索省际跨区域联合采购 优化药品购销秩序, 鼓励公立医院综合改革试点城市推行 两票制 落实国家谈判药品采购工作要求, 启动自治区谈判药品采购试点工作, 合理降低专利药品和独家生产药品价格 稳步推进高值医用耗材阳光采购 健全药品价格形成机制 强化药品价格行为监管, 健全药品价格监测体系 采取多种形式推进医药分开

12 区域卫生资源监管解决方案

13 据管MDOP 理平台数据同步数据采集数据迁移数据交换文件导入导出数据传输数领导驾驶舱 财务监管 成本监管 医疗收费监测 病种费用监测 预算监审 绩效监管 政府综合监管 BI 国有资产监管 医疗耗材监管 医保分析 人力资源监管 医疗服务与质量监管 满意度评价监管 医院补偿分析监管 项目作业成本知识库 RBRVS 点值知识库 DRGs 病种分组知识库临床路径知识库 数据仓库 数据资源库 ODS DW DM 成本 病历 耗材 医保 医师... Application Servers 平台运行监控 医院端应用 会计核算 预算管理 科室成本 医疗服务项目成本 病种成本 物流管理 固定资产 绩效管理 人力资源及薪酬

14 2 区域卫生资源监管解决方案的特点 统一标准 建立区域卫生资源基础数据字典 数据标准 技术标准 管理标准 决策支持 为领导提供真实 全面 有效的决策参考数据, 提高政府决策管理能力 实时监管 及时掌握医疗卫生领域各方面的动态变化, 实时汇总成医疗卫生监管所需要的信息, 从而有效 快速发现违规行为并采取相应措施, 实现网络化实时动态监管 顶层设计 资源共享 指标体系 建立区域卫生资源 ( 医疗质量安全 医政管理 人事管理 医疗保障 经济管理等 ) 监管指标体系 多单位协同监管利于卫计委 人社 发改委 财政等横向单位互相监督并协同进行监管, 促进监管工作的透明化和公正性, 有效解决多头监管 监管缺位等问题 促进医院精细化管理 促进医院以会计为核心 预算为主线, 成本物流为基础的精细化管理水平, 提高运营效率 节约运行成本 提升服务质量

15 2 区域卫生资源监管解决方案之产品组合 卫生主管部门 医院 N 政府财务监管政府成本监管政府绩效监评政府预算监审医疗服务项目价格监审固定资产处置管理 DRGs 分析综合分析监管 医院会计核算系统医院成本一体化 ( 科室 项目 病种 ) 医院绩效管理 + 科室成本系统医院预算管理医院成本一体化 ( 科室 项目 病种 ) 医院固定资产管理系统医院成本一体化 +DRGs 分组管理 08

16 2 区域成本监管之 1+N 成本监管模式 以望海数据平台为技术支持, 构建区域控费监管数据服务 望海数据管理平台 政府价值 : 监管服务 1 精准控费支付结算 2 价格监管补偿依据 3 预算管理数据支撑 4 绩效评价科学发展 医院价值 : 成本核算 1 了解状况指导经营 2 理顺价格支付依据 3 优化配置提高效益

17 2 区域成本监管之 1+N 成本监管模式 1 :1 个局端平台 N :N 家医院 区域成本信息分析系统 1 N 科室成本核算系统 科室成本核算系统 科室成本核算系统

18 2 区域成本监管之三套成本系统 成本一体化监管模式 县级公立医院监管模式 云成本监管模式 二级 三级医院 医疗集团 科室成本 : 三级分摊 分项逐级分步结转法 院内照护院外随访 项目成本 : 作业成本法 病种成本 : 项目叠加法 医院端部署方式 : 分布部署 县级公立医院 科室成本 : 三级分摊 分项逐级分步结转法 项目成本 : 比例系数法 病种成本 : 项目叠加法 医院端部署方式 : 集中部署 分布部署 一级 二级医院 科室成本 : 三级分摊 分项逐级分步结转法 医院端部署方式 : 集中部署 交互体验 : 场景化, 角色化, 流程驱动, 工作流, 消息驱动 云端计算 异步运算

19 2 区域成本监管之系统部署方式 分布式部署 集中式部署 三级 医联体成本监管 县级医院成本监管 监管服务器 卫计委 县级医院成本监管 云成本监管 卫计委 中心数据库 监管服务器 数据管理平台 中心数据库 ( 云 ) 成本应用服务器 成本服务器 成本服务器 医院 1 成本数据库 成本服务器 医院 2 成本数据库 医院 N 成本数据库 医院 1 医院 2 医院 N

20 2 区域成本监管之医院成本一体化管理模式 政府监管端

21 2 望海成本监管之医院成本一体化管理模式 政府监管端

22 2 望海成本监管之医院成本一体化管理模式 医院应用端

23 2 望海成本监管之医院成本一体化管理模式 医院应用端

24 2 望海成本监管之县级医院成本监管模式 政府监管端

25 2 望海成本监管之县级医院成本监管模式 医院应用端

26 2 区域成本监管之云成本监管模式 政府监管端 望海云监管

27 2 区域成本监管之云成本监管模式 医院应用端 望海云成本

28 2 医院 BASE-HRP 介绍

29 应用效果

30 3 科室全成本监管应用 全面掌握区域内各医院收支占比情况 掌握区域内各医院科室贡献占比

31 3 科室全成本监管应用 医疗费用增长情况 各类收入占医疗收入比重

32 3 科室全成本监管应用 各医院门诊次均医药费用 各医院百元医疗收入消耗卫生材料

33 案例 3 项目成本监管应用医疗定价依据的核定 分类名称总数 <20% 20%~50% 50%~100% 100%~200% 200%~500 >=500 % % 挂号费 输血费 护理费 超声费 麻醉费 床位费 核素检查费 诊查费 中医治疗费 化验费 放射费 手术费 一般治疗费 护理治疗费 病理费 一般检查费 调增 : 社会认可度高, 价格成本偏离度最大的护理 床位 手术 调减 : 依靠大型设备开展的医疗服务项目的检查 检验类项目, 此类随着服务量的增加, 单位成本降低

34 3 案例 项目成本监管应用医疗定价依据的核定 数据应用上可支撑发改委医疗定价需要

35 3 案例 病种成本监管应用医疗机构与医保支付谈判的依据 数据可作为医疗机构与医保支付谈判的依据序号专业名称项目名称平均收费平均成本平均收益病历数量 1 骨科 股骨颈骨折人工股骨头置换术 54, , , 骨科 股骨颈骨折全髋人工关节置换术 56, , , 泌尿外科肾癌经腹腔镜根治性肾切除术 20, , , 胸外 支气管肺癌肺叶切除术 23, , , 普外 胆石症胆囊切除术 16, , , 肿瘤 结肠癌根治性结肠癌切除术 27, , , 泌尿外科膀胱肿瘤经尿道膀胱肿瘤电切治疗 16, , , 肿瘤 结肠癌经腹腔镜结肠癌根治术 32, , , 泌尿外科良性前列腺增生经尿道膀胱镜前列腺电切术 16, , , 骨科 踝关节骨折踝关节骨折切开复位内固定术 22, , ,

36 3案例 病种成本监管应用医疗机构与医保支付谈判的依据 病种结果与医保付费对照, 为单病种结算谈判提供有力支持

37 东软望海 12 年行业积淀

38 4 东软望海 : 中国医院高效运营服务第一品牌商 年积累总体客户数 公司成立 A 轮融资东软集团中国平安 卫生厅局三级医院二级医院基层医疗机构医疗集团 三级医院客户市场占有率第一 ; 三甲医院 314 家, 市场占有率第一 医院成本核算用户数超过 500 家, 市场占有率超过 90%; 供应链用 户 206 家 已成功应用 HRP 的二级以上医院占有率超过 90% 数量庞大的医院运营管理数据, 时间跨度近 12 年, 其中成本核算数据量超过 100 亿条记录 2014 年度望海物流用户采购量为 360 亿元 几百亿条的精细化 小数据积累的医疗大数据, 颗粒度足够支撑逐级挖掘分析 数据更新 :2016 年 3 月 9 日

39 4 望海政府案例 : 国家卫计委 + 4 个省卫计委 + 2 个直辖市卫生局 + 12 个市 / 区卫生局 国家卫生计生委 国家 44 家委预算医院运营监管 73 家医院科室成本 40 家项目成本 21 家病种成本监管 北京市卫生局 北京市医院管理局 北京市区县卫生局 吉林 辽宁所有省级医院运营监管 ; 大连 15 家医院科室成本 + 预算监管 1 个省厅 16 个二级中心 450 家乡镇卫生院的服务成本 ;8 家省级医院的科室成本 全省公立医院医疗服务项目定价成本监审平台 ; 成都市 15 家医院科室成本监管 8 家医院科室成本 3 家项目成本 2 家病种 青海省卫生和计划生育委员会 四川省发改委成都市医院管理局 深圳所有新建医院 ERP; 佛山 3 家并入围卫生局 ERP 采购 ; 太原市卫生局 深圳市卫生和计划生育委员会佛山市卫生和计划生育委员会东莞市市属公立医院管理中心 辽宁省卫计委大连市卫生局 江苏省卫生和计生委无锡市医院管理中心南通市卫生局 上海市卫计委上海申康医院发展中心上海青浦区卫生局 桐乡市卫生局 安徽省卫生和计划生育委员会芜湖市卫生局 全省 138 家县级医院运营监管 ; 芜湖 8+3 家医院 ERP 江苏省医院绩效指标评价和资源监管无锡 8 家医院科室成本南通 8 家科室成本 + 会计 申康 28 家医院科室成本 项目成本核算 ; 卫生局科室成本 项目成本监管 8 家医院县级医院成本核算和市级监管 数据更新 :2016 年 3 月 9 日

40 4 成立了凝聚行业专家的交流平台 峰升水起智库

41 4 创建中国医院信息联盟 (HIA) 科室成本 项目成本 病种成本 区域 三级二级小计三级三级 东北 华北 华东 华南 华中 西北 西南 合计 Hospital Information Alliance 500 Members

42 THANKS

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