1 公立医院取消药品加成政策解读及应对

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采溥
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1 年 8 月公立医院取消药品加成政策解读及应对

2 1 公立医院取消药品加成政策解读及应对

全国所有公立医院将全部取消药品加成 ( 中药饮片除外 ) 图 1: 取消药品加成政策落地进程 2012.4 改革启动国务院决定在公立医院改革中取消药品加成 2012 2012.

3 一取消药品加成政策落地进程取消药品加成政策推出的主要目的在于改变公立医院当前以药养医的局面, 转型为以技养医, 有力解决看病难, 看病贵的社会问题近年来, 我国的药费占到整个医疗费用的一半以上, 远远高于发达国家药品费用 10% 左右的药占比从现在到 2020 年, 是我国全面建设小康社会的关键时期, 深化医药卫生体制改革, 是加快医药卫生事业发展的战略选择, 其中取消药品加成政策是转变公立医院收入结构的重要举措下图是我国取消药品加成改革的政策推进及落地进程, 重点推动工作要求, 今年 9 月底前, 全国所有公立医院将全部取消药品加成 ( 中药饮片除外 ) 图 1: 取消药品加成政策落地进程改革启动国务院决定在公立医院改革中取消药品加成在 300 个左右县 ( 市 ) 开展县级医院综合改革试点改革推进率先从县级公立医院推进取消药品加成改革深化在城市公立医院铺开医疗价格调整改革 2015 在县级公立医院全部取消药品加成已有 2/3 地级以上城市实行取消公立医院药品加成全面改革全面取消药品加成各级各类公立医院全部取消药品加成普华永道 2

二改革后问题浮现取消药品加成改革后, 公立医院的药占比由 2009 年的 46% 下降到 2016 年的 40%, 一定程度上减轻了群众的医疗负担,2017 年全面取消药品加成, 预计为患者节省药品费用 600 多亿元, 可见取消药品加成取得了一定成果, 然而, 改革过程中也浮现了一些问题, 主要是对于医院和医生带来的消极影响, 因此要从根本上破除以药养医,

4 二改革后问题浮现取消药品加成改革后, 公立医院的药占比由 2009 年的 46% 下降到 2016 年的 40%, 一定程度上减轻了群众的医疗负担,2017 年全面取消药品加成, 预计为患者节省药品费用 600 多亿元, 可见取消药品加成取得了一定成果, 然而, 改革过程中也浮现了一些问题, 主要是对于医院和医生带来的消极影响, 因此要从根本上破除以药养医, 仍有诸多问题需要解决, 否则只能是治标不治本图 2: 取消药品加成对医院和医生的消极影响取消药品加成前药企流通企业医院医生患者取消药品加成 X 15% 亏损严重收入降低取消药品加成前药企流通企业医院医生患者医院药企灰色利益链仍然存在医院施压药企, 药企抬高价格医院提供过度医疗动机仍然存在医生工作效率积极性降低 3 公立医院取消药品加成政策解读及应对

5 1. 医院亏损严重医院从原有的药品加成收入医疗服务项目收费以及国家财政补助三大收入来源渠道转变为服务收费和政府补助两个渠道虽然对于取消药品加成后医院产生的巨大收入缺口, 各地政府部门推出不同的补偿机制, 试图通过调整医疗服务价格及发放财政专项补偿的方式填补缺口, 但是减少的收入仍有一部分需要由医院自行消化, 对于医院来说, 经营压力增大, 资金缺口无法被补足, 导致亏损严重部分地区财政补助迟迟不到位, 更加让医院维持营运心有余而力不足以广东省开展的医改试点为例, 取消以药养医后, 医院由此减少的合理收入,80% 由调整医疗服务价格补偿,10% 由各级财政补助,10% 由医院自行消化然而政策执行以后, 广东省公立医院普遍面临政策性亏损广州某中心医院每年药品支出约 3 亿元, 按 15% 提成, 利润达到 4500 万, 改革后每年损失六七百万, 给医院造成了巨大的运营压力面对巨大的收支缺口, 医院可能会从其他方面攫取更多利益, 随之会产生如下的潜在问题, 最终导致患者看病费用并没有实现实质性减少 (1) 医院药企灰色利益链仍存取消药品加成后, 医药领域的不正之风仍然存在取消药品加成, 只是在药品销售环节上切断医生和医院的获利途径然而, 药品代表与医生医院的联系仍然存在医生和医院依然可以从药品销售公司手里拿到回扣, 医生和医院仍有趋利动机, 可能会基于获取的利润, 开大处方高价药, 而非药品真正的疗效采购开药 (2) 医院施压药企, 药企抬高药品价格医院入不敷出的情况下, 可能会倒逼施压药企以分摊成本 5 月 27 日, 鞍山卫计委在 2017 年鞍山市公立医院遴选药品流通企业招标方案中提出, 中标企业要向公立医院缴纳 5% 25% 的服务费, 即药品生产企业与药品流通企业要按照药品实际采购金额服务费比率向公立医院缴纳一定数额的服务费这种方式其实是另一种形式的药品加成, 为了获得利润, 药企只有提高中标价格来弥补因此带来的损失, 导致药品价格不减反增 (3) 医院过度医疗的不当动机仍存在其他保障措施不到位的情况下, 为了弥补药品零差价带来的巨大损失, 维持正常运营和发展, 医院可能会在护理注射检查检验等项目上诱导患者需求, 过度医疗以获取更多收入 2. 医务人员收入降低虽然取消药品加成目的是切断医院与药品之间的利益链条, 扼制医务人员通过开药来增加业务收入, 但取消药品加成所降低的收入原本是医务人员奖金和工资的主要来源所在, 一旦失去后, 医务人员的收入会受到影响, 其工作效率和积极性可能会降低, 从而可能会影响为患者提供的医疗服务质量 4

三需施展配套措施组合拳助力成效取消药品加成后带来的问题告诉我们, 破除以药养医绝非闪电战而是持久战, 而取消药品加成仅仅是一个开始, 核心在于解决公立医院的收入来源和分配方式问题解决公立医院收入问题应从控本增收入手, 其中, 增收是基础, 设立医事服务费, 调整医疗服务价格以及财政补助都是短期可见成效的良方, 在此基础上进行控本, 实行供应链上游改革,

6 三需施展配套措施组合拳助力成效取消药品加成后带来的问题告诉我们, 破除以药养医绝非闪电战而是持久战, 而取消药品加成仅仅是一个开始, 核心在于解决公立医院的收入来源和分配方式问题解决公立医院收入问题应从控本增收入手, 其中, 增收是基础, 设立医事服务费, 调整医疗服务价格以及财政补助都是短期可见成效的良方, 在此基础上进行控本, 实行供应链上游改革, 医院成本控制以及推进医保支付制度改革才能从根本上解决问题, 实现良性循环另外还要搭配薪酬制度改革, 解决分配方式问题, 如此全面出击, 打好组合拳图 3: 控本增收组合拳取消药品加成 X 15% 药企流通企业医院医生患者配套组合措施控本增收供应链上游改革医院成本控制机制医保支付改革设立医事服务费调整医疗服务价格财政补助薪酬制度改革预期效果药企流通企业医院医生患者 5 公立医院取消药品加成政策解读及应对

1. 设立医事服务费 2012 年 5 月, 北京市医改推出了新政 : 为改变以药养医的现状, 选取试点医院, 取消挂号费诊疗费和药品销售加成的费用, 对试点医院收入来源进行结构性调整, 建立医事服务费, 即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费北京市某区级公立医院于 2014 年底正式实施医事服务费补偿机制, 同时实施药品零加成率改革实施医事服务费制度后,2015

7 1. 设立医事服务费 2012 年 5 月, 北京市医改推出了新政 : 为改变以药养医的现状, 选取试点医院, 取消挂号费诊疗费和药品销售加成的费用, 对试点医院收入来源进行结构性调整, 建立医事服务费, 即按照医师职级确定患者在门诊的诊疗费北京市某区级公立医院于 2014 年底正式实施医事服务费补偿机制, 同时实施药品零加成率改革实施医事服务费制度后,2015 年药占比平均下降 7%, 当年医院减少的药品收入为万元, 医事服务费实施增加的收入为万元 2015 年该院实际衡量收入平移的指标数值为 94.3%( 收入平移指标值 = 医疗服务价格调整后医院增加的收入 / 取消药品加成后医院减少的合理收入 *100%), 基本实现了收入平移 3. 财政补助财政补助是填补收支缺口的另一重要收入来源广东省财政厅广东省公立医院取消药品加成财政专项补偿方案中明确, 自 2017 年 7 月 1 日起, 对广东省公立医院因取消药品加成减少的合理收入, 按照调整医疗服务价格补偿 80% 财政专项补偿 10% 医院自我消化 10% 的原则进行补偿按照具体工作分工, 在医疗服务价格调整政策落实到位后, 省财政根据相关公立医院三年平均药品减收总额 10% 的比例核定补偿资金总额, 其中, 省财政 2017 年下半年安排资金 1.97 亿元, 年每年计划安排 4.38 亿元, 专项用于补偿公立医院取消药品加成造成的减收, 做好公立医院综合改革经费保障工作 2017 年 3 月 22 日, 北京市医药分开综合改革实施方案正式发布自 2017 年 4 月 8 日起, 北京所有公立医疗机构都将取消挂号费诊疗费, 取消药品加成, 设立医事服务费 2. 调整医疗服务价格调整医疗服务价格是填补取消药品加成带来的收入缺口的重要措施之一为了实现以药养医到以技养医的成功转型, 医疗服务价格水平应当根据人力耗时技术难度风险程度等技术指标, 结合医务人员人力成本及医疗技术水平医疗资源的实际情况, 综合平衡各省市现行价格, 广泛征求意见后制定根据北京市医药分开综合改革实施方案, 从 2017 年 4 月 8 日起, 北京市行政区域内 3600 多家医疗机构将全面取消药品加成, 统一实施药品阳光采购, 设立医事服务费, 以三级医院为例, 门诊医事服务费从普通门诊 50 元到知名专家 100 元不等方案另外对 435 个医疗服务项目价格进行有升有降的调整规范, 重点提高床位护理注射中医手术等项目价格, 降低 CT 核磁等大型仪器设备检查项目价格 6

4. 供应链上游改革目前药品上游供应链行业监管尚不完善, 药品在购销环节往往通过虚增价格满足产业链条上各环节的利益, 通过集中采购以及药品流通两票制改革, 有助于挤干药品耗材价格水分, 使药品生产商以及中间商产业洗牌, 优胜劣汰 (1) 药品集中采购药品集中招标可以规范采购秩序, 降低医院药品采购成本北京市自 2017 年起开始在全市推行阳光采购机制, 具体举措包括 :1)

8 4. 供应链上游改革目前药品上游供应链行业监管尚不完善, 药品在购销环节往往通过虚增价格满足产业链条上各环节的利益, 通过集中采购以及药品流通两票制改革, 有助于挤干药品耗材价格水分, 使药品生产商以及中间商产业洗牌, 优胜劣汰 (1) 药品集中采购药品集中招标可以规范采购秩序, 降低医院药品采购成本北京市自 2017 年起开始在全市推行阳光采购机制, 具体举措包括 :1) 中标价全国联动动态联动全国省级采购最低价格和全市公立医疗机构采购价格 ;2) 分类化采购模式 : 对药品进行分类, 基于药品特性采取招标采购谈判采购医院直接采购等方式, 保障药品的质量和供应 ;3) 强调基本药物优先地位明确要求医疗机构优先选用基本药物品种, 对基本药物品规金额占采购药品总金额比例规定 : 三级综合比例 25% 以上, 二级综合 30% 以上, 基层医疗卫生机构比例 60% 以上 ;4) 扩充基层医疗机构药品目录品种将基层医疗卫生机构与二三级医院的药品采购平台合并, 实现采购目录的上下一致, 为分级诊疗制度奠定基础举措实施以来, 有效降低了药品平均采购价格 8% 以上,221 家医疗机构门急诊药占比下降 7.3 个百分点, 三级医院的门急诊次均药费同比减少 3%, 二级医院门急诊次均药费同比减少 14.2% (2) 药品流通两票制药品流通两票制, 指制药企业或委托具有现代物流能力的药品经营企业向医疗机构直接配送, 原则上只允许委托一次两票制改革旨在强力压缩药品流通渠道, 降低药品价格 5. 健全公立医院成本控制机制在公立医院收入来源被政府严格管控下, 成本控制是医院在市场竞争中生存发展的重要且有效的手段, 通过对医院投入的人财物信息等资源的管理和控制, 降低成本 2012 年起, 北京朝阳医院成为医改试点单位, 实行药品零差率销售, 这对医院的精细化管理提出了更高要求医院采用了医院成本核算经济管理信息系统软件, 通过科室核算全成本分摊成本分析和经营分析评价 4 个模块, 全面实施全成本核算依靠医院的成本管理系统, 开展医疗项目和病种, 按照临床路径的要求, 制定相应的考核指标体系, 医院的经营效率明显提升, 成本控制取得实效如不考虑财政拨款和绩效奖金的增幅因素, 医院的毛利率由 2012 年的 22% 上升至 2013 年的 25.5% 另外, 取消药品加成后, 药房和检验中心就从传统的利润中心逐渐转变为成本中心与此同时, 药品和试剂的采购具有较大的规模效应, 大量的集中采购能够带来更加优惠的价格所以, 一些药房和检验外包的尝试就应运而生早在 2012 年, 国药控股就拓展了北京市部分二甲医院的药房托管业务 2013 年, 华润医药与全国最大的综合医院之一广东省人民医院签署了长达 10 年的医药物流服务延伸服务 2014 年, 华润医药又与中山一院签署了药房托管协议在这样的药房托管协议下, 医院将药房的经营外包给托管公司, 托管公司负责采购物流和病人分发等所有经营, 医院向托管公司支付一定的托管费用作为全国较早实行两票制政策的试点省份以及公立医院改革模范省份, 福建省从限制配送区域流通商数量配送费用公立医疗机构回款期等角度规范药品流通, 并取得了较为优异的成果 2015 年, 福建全省公立医院药占比较去年下降了 3.88%, 医疗费用增长率下降 4%, 初步达到了医院收入不降低群众就医负担有所减轻的改革预期 7 公立医院取消药品加成政策解读及应对

6. 推进医保支付改革医保资金支出是医疗机构的重要收入来源, 医保支付方式改革对医院运营管理医务人员医务行为都有极大影响应改革医疗保险结算和支付制度, 实行总额控制下的多种结算方式, 包括总额预付按病种付费按人头付费等复合支付方式, 发挥医疗保险对医药费用的制约作用, 减轻人民群众看病负担云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了关于印发 2017

9 6. 推进医保支付改革医保资金支出是医疗机构的重要收入来源, 医保支付方式改革对医院运营管理医务人员医务行为都有极大影响应改革医疗保险结算和支付制度, 实行总额控制下的多种结算方式, 包括总额预付按病种付费按人头付费等复合支付方式, 发挥医疗保险对医药费用的制约作用, 减轻人民群众看病负担云南省玉溪市深化医药卫生体制改革领导小组办公室下发了关于印发 2017 年玉溪市医疗保险按疾病诊断相关组 (DRGs) 付费方案的通知 ( 玉医改办号 ), 从 2017 年 1 月起, 云南省玉溪市人民医院九家县区人民医院城镇职工城乡居民医疗保险住院费用实行按 DRGs 付费为此, 玉溪市人民医院开展了病种成本分析等精细化管理, 将次均费用平均住院日药比耗占比检占比作为绩效考核的关键指标, 建立了合理用药管理机制, 将用量排名前十名的药品剔除医院, 撤消了检验大套餐, 对耗材采取限价采购带量采购竞争性谈判等措施降低采购价格通过这些措施, 有效控制了医疗费用的增长,2017 年 1 季度, 玉溪市人民医院平均住院日仅为 8.17 天, 比上年减少了 0.05 天, 药比为 35.6%, 比上年下降了 3.8 个百分点, 住院次均费用为元, 比上年下降了 118 元玉溪市全面推行 DRGs 付费改革是我国医保付费制度改革的大胆尝试, 为三医联动改革进行了积极探索 7. 医务人员薪酬制度改革通过医务人员薪酬制度改革, 将岗位工作量服务质量行为规范技术能力医德医风和患者满意度等作为绩效考核依据, 禁止薪酬与检查化验等业务收入挂钩, 可以起到保护和监督取消药品加成后医务人员提供医疗服务的积极性和质量的作用宁夏回族自治区卫生计生委会同自治区人社财政等部门出台了宁夏回族自治区公立医院薪酬制度改革试点工作实施意见在现有薪酬水平基础上, 根据公立医院的实际情况, 按照公立医院上年度绩效工资水平 10 20% 的增长率审批绩效工资增量, 逐步调整到当地在岗职工平均工资 2.5 倍, 最高不超过 3 倍核定绩效工资总量明确将岗位工作量服务质量行为规范技术能力医德医风和患者满意度的考核结果作为职工薪酬发放的依据, 严禁向科室和医务人员下达创收指标, 医务人员个人薪酬不得与药品卫生材料检查化验等业务收入挂钩通过完善制度, 进一步调动医务人员的积极性主动性创造性银川市在市属 6 家公立医院实行院长年薪制 (30 万元 / 年 ), 银川市市级公立医院工资总额达到 5.44 亿元, 比 2013 年增长了 50%, 医务人员参与改革的积极性进一步增强, 患者满意度提高到 94.8% 取消药品加成, 关系到药企药品流通企业医院医生以及患者等多方利益取消药品加成改革找准了患者看病贵的痛点, 但并非一招制胜的绝世武功要想真正攻克以药养医的难题, 必须协调推进医疗服务价格人事薪酬药品流通医保支付方式等改革, 控本增收, 内外兼修, 打好组合拳, 让公立医院回归公益普华永道 8

10 普华永道中国医疗健康行业管理咨询合伙人 +86 (10) 普华永道的专业服务在全球医疗医药及生命科学行业广受赞誉 KLAS 医疗行业奖项 : 软件及服务类 KLAS 最佳奖 : KLAS 行业领袖 : KLAS 行业领袖 : 2016 IDC 市场领袖全球生命科学行业 ALM 先锋奖 ( 前 Kennedy Research) 支付机构服务机构及市场新进入者 2015 IDC 市场领袖生命科学行业生命科学行业 ALM 先锋奖公共及私营医疗咨询 : Kennedy 先锋奖医疗支付机构及服务机构咨询 : 医疗支付机构及服务机构咨询 : 生命科学行业生命科学行业私营医疗咨询 : 医疗健康行业咨询 : 2017 普华永道管理咨询 ( 上海 ) 有限公司版权所有普华永道系指普华永道网络中国成员机构, 有时也指普华永道网络每家成员机构各自独立详情请进入 CN C1

目录前言公立医院医药改革政策解读及案例分析取消药品加成基本政策影响挑战及应对措施案例分析药品集采基本政策

目录前言公立医院医药改革政策解读及案例分析取消药品加成基本政策影响挑战及应对措施案例分析药品集采基本政策 www.pwccn.com/healthcare 中国公立医院医药政策解析及启示 2017 年 6 月目录前言... 1 1. 公立医院医药改革政策解读及案例分析... 2 1.1 取消药品加成... 2 1.1.1 基本政策... 2 1.1.2 影响... 2 1.1.3 挑战及应对措施... 3 1.1.4 案例分析... 5 1.2 药品集采... 6 1.2.1 基本政策... 6 1.2.2