幻灯片 1

Size: px

Start display at page:

Download "幻灯片 1"

畴卫
7 years ago
Views:

1 围生殖期内分泌疾病的药物治疗苏州市立医院本部内分泌科陈蕾

2 妊娠期高血糖包括 : 糖尿病合并妊娠 ( 妊前糖尿病 ); 妊娠期发现的糖尿病或显性糖尿病 ( 指妊娠期发现血糖升高且达到糖尿病诊断标准 ); 妊娠期糖尿病 (GDM) 2

3 妊娠前糖尿病在妊娠之前即开始对母体产生影响 ; 但妊娠期糖尿病仅仅在中期或晚期妊娠期间才开始产生影响 3

4 胎儿的器官在妊娠后的第一周时期 ( 排卵后第三周 ) 开始形成, 因此如果无法在这一关键时期中实现适当的血糖控制 ; 则会导致出现胎儿尾部退化脊柱裂无脑畸胎肾功能损害, 心脏缺陷 :( 如室间隔缺损 4 ) 和肛门闭锁等症状

5 妊娠期高血糖对后代的影响对胚胎及胎儿的影响孕前糖尿病带来早期影响自然流产胎儿畸形胎儿发育异常妊娠期糖尿病影响胎儿发育巨大胎儿胎儿肺发育成熟受累对新生儿的影响新生儿呼吸窘迫综合征低血糖低钙血症 5

6 糖尿病对孕妇和后代的长期影响 : 恶性循环孕妇糖尿病 / 肥胖肥胖或患有糖尿病的母亲所生的女儿 : 后代糖尿病 / 肥胖一级预防! 后代糖尿病 / 肥胖发生肥胖或糖尿病的风险增加在生育年龄可能发生糖尿病, 孕妇糖尿病 / 肥胖进而影响到其下一代, 导致恶性循环 6

7 妊娠期高血糖患者的治疗治疗目的 : 使母亲的血糖控制正常, 以减少胎儿畸形及围产期胎儿死亡率同时避免低血糖, 及酮症 7

8 治疗妊娠期高血糖的药物要求良好的妊娠期血糖控制是减少母儿并发症, 改善新生儿结局的有效手段良好血糖控制的同时要注意减少低血糖的发生胰岛素是最佳选择同时也是指南唯一推荐药物 8

9 胎盘胰岛素不通过胎盘屏障治疗妊娠期高血糖的金标准胎儿高血糖血糖磺脲类 ( 可能通过胎盘 ) 二甲双胍类 ( 通过胎盘 ) 胎儿高胰岛素血症胎儿胰岛素母亲杨慧霞等, 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社,2008 年 9 月第一版 9

10 糖尿病女性妊娠前应开始胰岛素治疗孕前使用口服降糖药治疗的糖尿病患者在计划妊娠前即应停用口服降糖药物开始胰岛素治疗孕前血糖控制目标目标血浆血糖空腹和餐前血糖 mmol/l 餐后血糖 <8.5 mmol/l HbA 1c <7% 避免低血糖的情况下尽可能 <6.5% 中国 2 型糖尿病防治指南 2010 年版. 10

11 妊娠糖尿病饮食控制 3-5 天不达标即启用胰岛素治疗 GDM 诊断成立饮食和运动疗法饮食控制后出现饥饿性酮症, 增加热量摄入血糖又超标 3-5 天检测全天 24 小时血糖 ( 三餐前后和 0 点 ) 不达标胰岛素治疗 1. 杨慧霞等, 妊娠合并糖尿病临床实践指南, 人民卫生出版社,2008 年 9 月第一版,P 中华医学会糖尿病学分会. 中国 2 型糖尿病防治指南 (2010) 11

12 已上市胰岛素种类及特点 ( 表 1) 胰岛素速效种类谷赖胰岛素赖脯胰岛素门冬胰岛素短效常规人胰岛素 RI 商品名起效时间达峰时间持续时间特点艾倍得 5~15min 30~90min 3~5h 餐前 0~15min 或餐后 15 min 内注射 ; 有效控制优泌乐 5~15min 30~120min 3.5~4.75h 诺和锐 5~15min 30~90min 3~5h 优泌林 R 诺和灵 R 甘舒霖 R 重和林 R 30~60min 2~3h 5~8h (6.5h) 餐后血糖 ; 餐后 2~5h 及夜间低血糖发生率低餐前 30~45min 注射 ; 与生理状态比较, 起效慢效果差, 持续时间长延后的低血糖 12

13 已上市胰岛素种类及特点 ( 表 2) 胰岛素种类商品名起效时间达峰时间持续时间特点中效低精蛋白锌人胰岛素 NPH 优泌林 N 诺和灵 N 重和林 N 2~4h 4~10h 10~16h 作为基础胰岛素, 平台时间短, 吸收曲线变异大, 低血糖风险高长效地特胰岛素甘精胰岛素诺和平来得时 3~8h 2~4h ~23.2h 20~24h T2DM 每日注射 1 次 ; T1DM 每日可注射 2 次, 吸收曲线重复性好 13

14 已上市胰岛素种类及特点 ( 表 3) 胰岛素商品名起效时间达峰持续特点种类时间时间预混 75%NPL,25%Lispro 50%NPL,50%Lispro 70%NPA,30%Aspart 优泌乐 25 优泌乐 50 诺和锐 30 5~15min 5~15min 5~15min 双峰双峰双峰 10~16h 10~16h 10~16h 10~16h 餐前 15min 或餐后即刻注射 70%NPH,30%RI 优泌林 70/30 诺和灵 30R 重和林 M30 可覆盖餐后血糖 ; 灵活性低于基础 - 30~60min 双峰 10~16h 每日注射 2 次即追加方案 50%NPH,50%RI 诺和灵 50R 30~60min 双峰 10~16h 14

15 妊娠期高血糖患者胰岛素治疗的原则尽可能模拟生理状态剂量个体化在饮食运动治疗的基础上进行 15

16 妊娠期高血糖患者的胰岛素治疗原则与非孕糖尿病区别 GDM 餐后高血糖较 FPG 多见, 中短效联合治疗孕 30 周前代谢尚不稳定, 胰岛素分泌量及敏感性均下降, 胰岛素需要量增加, 频测血糖孕 30 周后糖代谢趋于稳定产后 3-7 天停用中效胰岛素制剂分娩后, 胰岛素用量减少孕期不采用长效胰岛素 16

17 随着孕期变化胰岛素用量的变化 Roy Taylor. et al. BMJ. 2007; 334: 许曼音, 糖尿病学, 第 553 页 17 妊娠早期 : 血糖需要和消耗量大, 患者容易出现低血糖现象妊娠后期 : 胰岛素抵抗激素分泌增多, 胰岛素抵抗明显, 所需胰岛素剂量增加, 血糖不稳定分娩期 : 体力消耗大, 容易出现低血糖, 孕妇情绪不稳定, 血糖易升高, 胰岛素用量不易掌握产褥期 : 胰岛素需要量减少, 此期容易感染

18 胰岛素强化治疗中效 + 餐时的胰岛素强化治疗适用于内生胰岛素功能很差, 血糖波动大的患者持续皮下胰岛素输注 (CSII) 1 型糖尿病患者,2 型糖尿病患者简单胰岛素治疗方案控制不佳者糖尿病急性并发症如 DKA 的抢救期间妊娠期糖尿病围手术期 18

19 胰岛素种类的选择 CDS:GDM 避免使用口服降糖药, 通过饮食治疗血糖不能控制, 使用胰岛素治疗人胰岛素优于动物胰岛素初步临床证据显示速效胰岛素类似物赖脯胰岛素和门冬胰岛素在妊娠期使用是安全有效的 ADA:GDM 治疗首选人胰岛素, 与常规胰岛素比较超短效胰岛素类似物同样安全有效大规模回顾性研究已证实, 超短效胰岛素类似物 ( 赖脯胰岛素和门冬胰岛素 ) 不通过胎盘作用快控制餐后血糖效果佳及能上调胰岛素受体的特点使其成为治疗 GDM 的新手段 19

20 可用于妊娠的胰岛素种类及特点胰岛素类型起效时间高峰时间持续时间适应人群人胰岛素 R 30~60min 2~3h 3~6h 可用 NPH 2~4h 4~10h 10~16h 可用 30R 30min 2~12h 14~24h 可用 50R 30min 2~3h 10~24h 可用速效胰岛素类似物门冬胰岛素 2~15min 1~3h 3~5h 已被 FDA E MEA SFDA 批准 20

21 妊娠期胰岛素的分级选择短效人胰岛素混合人胰岛素混合人胰岛素中效人胰岛素门冬胰岛素门冬胰岛素 30 赖浦胰岛素甘精胰岛素妊娠期间不受限制, 美国 FDA 妊娠分级为 B 级在妊娠期间使用不受限制, 美国 FDA 妊娠分级为 B 级在妊娠期间使用本药不受限制, 美国 FDA 妊娠分级为 B 级在妊娠期间使用本药不受限制, 美国 FDA 妊娠分级为 B 级 2009 年 SFDA 批准, 美国 FDA2007 年妊娠分级为 B 级本品用于妊娠妇女的临床经验还有限本品用于妊娠妇女的临床经验还有限对照的临床试验中尚无妊娠期间使用甘精胰岛素的资料美国 FDA 妊娠分级为 C 级地特胰岛素 2013 年 SFDA 批准, 美国 FDA2012 年妊娠分级 B 级 21

22 妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 手术前后产程中产后非正常饮食期间应停用所有皮下注射胰岛素, 改用胰岛素静脉滴注, 以避免出现高血糖或低血糖 22

23 常用口服降糖药物妊娠期安全等级药物妊娠期用药安全级别胎盘通透性乳汁分泌第二代磺酰脲类格列苯脲格列吡嗪格列美脲 B C C 极少量未知未知未知二甲双胍 B 是动物阿卡波糖 B 未知未知吡咯列酮 C 未知动物瑞格列奈 C 未知未知 23

24 妊娠期 OHA 的发展史 20 世纪 80 代初, 动物研究显示, 第 1 代 SU 具有胚胎毒性, 可致畸, 有先天畸形报道某些 OHA 在妊娠晚期应用可透过胎盘影响胎儿糖代谢诱发胎儿低血糖? 所以 OHA 一直禁用于 GDM 近年二代 SU:( 格列苯脲 ) 胎盘透过率极低, 妊娠中晚期应用对母儿相对安全, 成为目前 GDM 治疗研究热点, 孕 13 周以后应用 2009 年美国妇产科学会 (ACOG) 报道 : 在美国有 13% 产科医生把格列苯脲作为治疗 GDM 的一线用药约占 16% 的妊娠妇女服 OHA 胰岛素增敏剂 : 二甲双胍目前的资料显示, 妊娠早期应用对胎儿无致畸性, 在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用由于该药可以透过胎盘屏障, 妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实 24

25 妊娠合并糖尿病诊治指南 (2014) 大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标, 不能达标的 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖目前, 口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实, 但我国尚缺乏相关研究, 且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇, 应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害因此, 在知情同意的基础上, 部分 GDM 孕妇可慎用 25

26 2011 年 ADA 指南推荐的妊娠期血糖控制目标 GDM 空腹或餐前 5.3 mmol/l (95 mg/dl) 餐后 1h 7.8 mmol/l (140 mg/dl) 餐后 2h 6.7 mmol/l (120 mg/dl) 孕前 1 型或 2 型 DM 妊娠餐前睡前及夜间 mmol/l (60 99 mg/dl) 餐后血糖峰值 mmol/l ( mg/dl) 糖化血红蛋白 6.0% 避免低血糖 ADA. Diabetes Care. 2011;34 (suppl 1): s11-s61 26

27 控制血糖同时要避免妊娠期间低血糖的发生低血糖是无合并症糖尿病患者妊娠时最常见的危险, 重度低血糖的发生率可高达 40% 重度低血糖多发生于妊娠前半期 (Type 1DM) 妊娠期间的重度低血糖对母亲及胎儿均具有严重的不良影响 ( 如昏迷死胎 ) 27 Kahn C.R. 等著, 潘长玉等译. Joslin 糖尿病学 ( 第 14 版 ). 2007,1079

28 小结在妊娠期高血糖需要治疗时应首选胰岛素 SFDA 目前没有批准任何口服降糖药用于治疗妊娠期间的高血糖国外有研究证实格列本脲和二甲双胍用于妊娠期间的血糖控制是有效安全如果正在口服格列本脲和二甲双胍过程中发现怀孕不建议终止妊娠 28

29 妊娠甲亢妊娠期甲亢的鉴别诊断妊娠期高甲状腺素血症 (HCG 相关性甲亢 ) * 患病率多发生在妊娠 T1 期, 妊娠妇女中为 1.5% * 症状和体征表现为长期严重的恶心呕吐, 体重减少 5% 以上脱水和酮症甲状腺无阳性体征 * 诊断标准出现上述症状血清 hcg 水平增高, 并且增高的水平与病情的程度相关血清 TSH 降低 FT 4 增高少数患者 FT 3 增高 29

30 妊娠期甲亢的治疗抗甲状腺药物治疗 * 治疗的目标是在尽可能短的时间内控制症状, 使甲功恢复至正常, 同时保证母亲和胎儿无并发症发生 *ATD 剂量应当尽可能减小, 指标是维持血清 FT4 在正常值的上 1/3 范围 * 治疗开始初期每 2 周检查甲状腺功能, 以后延长至 2-4 周检查一次 * 丙基硫氧嘧啶 PTU 的胎盘透过率较低, 治疗妊娠期甲亢应当优先选择 PTU * 甲巯咪唑 MMI 则作为第二线药物, 可能导致胎儿发育障碍 30

31 妊娠期甲亢的治疗 ATD 药物的剂量和维持 * 通常认为 PTU 小于每日 150mg 较安全 * 但病情较重者, 也可用较大剂量, 如 PTU 100mg,q8h, 或者 MMI 10mg,Bid * 由于合用 L-T4, 可使 ATD 控制甲亢的需要剂量增加, 所以不主张合用 * 治疗数周后, 临床症状和甲功改善,ATD 的剂量应当减半 * 目前主张维持治疗达妊娠 32 周, 避免复发其他治疗 *β 受体阻断剂对于控制甲亢症状肯定, 可与 ATD 合并使用控制心率在次 / 分之间, 达到后尽快停药文献报告可引起自发性流产宫内生长迟缓产程延长新生儿心动过缓低血压低血糖和高胆红素血症等并发症 * 碘剂用于甲状腺手术之前和甲状腺危象抢救 * 手术治疗较少应用 * 131 I 禁止使用 31

32 妊娠期甲亢的治疗妊娠期 : 监测甲状腺功能 * 有主张使用 FT 4 作为指标, 因为孕妇血清 FT 4 水平与脐带血的 FT 4 水平显著相关 *FT 3 指标缺乏这种相关 * 开始治疗的前 2 个月,TSH 水平不能作为监测指标 *TSH 水平达到正常是甲亢得到有效控制的指标, 此时 ATD 应当减量或者停药产后 :ATD 与哺乳 * 哺乳期治疗甲亢,PTU 应当作为首选,MMI 的乳汁透过率较 PTU 高 * 从目前搜集到的文献报告 : 哺乳期间使用 PTU 300 毫克 / 天或 MMI 20 毫克 / 天对胎儿甲状腺功能没有明显影响 * 应当监测婴儿的甲状腺功能 32

33 ATD 目前临床应用的主要药物包括 : 甲巯咪唑 (MMI, 他巴唑 ) 卡比马唑 (CMZ, 甲亢平 ) 丙基硫氧嘧啶 (PTU) 英文文献多称为 thionamide( 硫酰胺 ) ATD 的作用机制 : 作用于甲状腺过氧化物酶 (TPO) 抑制碘的氧化, 干扰碘化甲腺酪氨酸的偶联 PTU 可以通过抑制外周组织中的 I 型脱碘酶的活性, 从而使外周组织中 T 4 转化为 T 3 减少可抑制甲状腺内细胞因子的产生改变甲状腺球蛋白的构像, 使其不易碘化和裂解抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长 33

34 ATD 治疗的作用机制抑制甲状腺素合成 ( 碘化过程 ) 抑制 T4 向 T3 转化 (PTU>600mg/d) 免疫调节作用降低 TRAB 细胞间黏附分子 -1 IL-2 和 IL-6 受体诱导甲状腺内淋巴细胞凋亡, 减少活化的 T 淋巴细胞增加抑制性 T 淋巴细胞, 减少辅助性 T 淋巴细胞自然杀伤细胞减少 HLA II 类抗原表达 34

35 ATD 的不良反应 ATD 不良反应总的发生率约 1-5%, 他巴唑和 PTU 均可引起, 低剂量他巴唑几乎不引起不良反应, 而 PTU 在任何剂量都可引起轻微不良反应包括 : 皮疹风疹瘙痒关节痛发热胃肠道反应白细胞减少等, 多数为一过性, 有时无需停药应注意甲亢本身也能造成白细胞减少, 所以开始药物治疗前应作血常规检查, 以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由 ATD 引起严重不良反应包括粒细胞缺乏症药物性肝损害 ANCA ( 抗中性粒细胞胞桨抗体 ) 阳性小血管炎剥脱性皮炎 35

36 粒细胞缺乏症发生率为 0.2%-0.5%, 是最严重的不良反应,P TU 和 MMI 均能引发, 但 MMI 用量低于 10mg/ 日时很少发生一般于治疗的前 3 个月内出现, 表现为咽痛发热感染等白细胞 < /L, 中性粒细胞 < /L 应立即停药, 加用广谱抗生素糖皮质激素和集落细胞刺激因子 (G-CSF) 36

37 ATD 致肝损发生率低于 0.5%, 机制不清, 多由 PTU 引起 ATD 引起的肝损害多见于用药后 3 个月内. 据报道最早可在服药 1 天内发生. 最长者可在 1 年后发生 PTU 肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤活检显示以不同程度的肝细胞坏死为主主要表现为转氨酶升高他巴唑肝损害以肝内淤胆为主活检显示肝细胞结构得到保留, 有小管内胆汁淤积和轻度门静脉周围炎症主要表现为胆红素升高 37

38 ANCA 阳性小血管炎 ANCA( 抗中性粒细胞胞桨抗体 ) 阳性的自身免疫性小血管炎, 多见于应用 PTU 的患者可累及皮肤或全身, 表现为紫癜风疹发热肌肉关节疼痛等症状, 肾脏损害常见 PTU 引起的 ANCA 相关小血管炎是多克隆免疫反应引起的自身免疫性疾病应立即停用 ATD, 采用抗组胺药非甾体类消炎药糖皮质激素治疗 38

39 硫脲类药物的药理 MMI PTU 与血清蛋白结合很少 80%-90% 血清半衰期 4-6 小时 1-2 小时药物代谢肝病减少正常肾病正常正常胎盘通过多少乳汁浓度高低临床上 MMI 可以一天单次服用, 而 PTU 需要一天分三次服用 *PTU 可抑制外周 T4 转化为 T3, 且不易透过胎盘, 所以主张严重甲亢甲亢危象妊娠期及哺乳期甲亢选用 PTU 治疗 39

赛治 : 一次给药, 持续 24 小时有效有效性安全性赛治甲状腺内药代动力学依从性 N 甲状腺内 MMI 浓度 (um/kg) 10mg 3 次 / 天 5 43.9±12.

40 赛治 : 一次给药, 持续 24 小时有效有效性安全性赛治甲状腺内药代动力学依从性 N 甲状腺内 MMI 浓度 (um/kg) 10mg 3 次 / 天 ± mg 1 次 / 天 ±18.7 赛治在甲状腺内药物浓度仅与每日剂量有关, 与投药间期或最后一次服药的时间无关赛治在甲状腺内有效药物浓度持续 20-24h 40

41 PTU 相关的急性肝衰竭对服用 PTU 后产生痒疹黄疸白陶土样便尿色加深关节痛腹痛腹胀厌食恶心或乏力的患者应检测肝脏功能甲亢本身可以导致轻度肝功异常服用 PTU 者,30% 患者有血清转氨酶一过性升高, 4% 可以升高到 3 倍以上服用 PTU 要监测肝功如果血清转氨酶升高达到 2-3 倍, 且经 1 周复查不见好转者, 需要停用 PTU 41

42 PTU 相关的急性肝衰竭致急性肝衰竭的 PTU 总剂量为 300mg 发生时间在服用 PTU 后的 6~450 天, 平均 120 天儿童肝脏衰竭的发生机会大于成人, 大约 1/1000 肝脏衰竭的预后 :FDA-AERS 报告 22 例成人 PTU 相关的肝衰竭,9 例死亡,5 例接受肝移植 ;12 例儿童 PTU 相关的肝衰竭,3 例死亡,6 例接受肝移植 42

43 赛治肝功能安全性显著优于 PTU 有效性安全性依从性 FDA 对医护专业人员的建议如下 : PTU 可以在如下情况使用 : 治疗 Graves 病或者多结节性毒性甲状腺肿造成的甲状腺功能亢进症, 不能耐受甲巯咪唑且拟行甲状腺外科手术或者放射性碘治疗患者的甲亢症状因为观察到在怀孕早期使用赛治会造成胎儿畸形, 所以 PTU 可以作为怀孕前 3 个月或者怀孕期间的药物选择除非其治疗方案不适用,PTU 不推荐用于儿童患者 Hirotoshi Nakamura, Jaeduk Yoshimura Noh, Koichi Itoh, et al. The Journal 43 of Clinical Endocrinology & Metabolism 92(6):

44 MMI 和 PTU 的比较 MMI PTU 24 小时后 TPO 抑制率 % 抑制外周 T 4 转为 T 3 无有 (600mg/ 天 ) 血浆半衰期长 (4-6h) 短 (1h) 作用强度强快 (1mg) 弱慢 (20~30mg) 甲功正常所需时间 ( 周 ) 6.7 ±4.6w ±13.7w 血浆蛋白结合率较低较高通过胎盘及进入乳汁少许更少轻微副作用 5 % 5% 粒细胞缺乏 % 剂量依赖极少其他严重副作用胆汁淤积性黄疸肝细胞损害 ANCA 血管炎 44

儿童先天畸形患病率 % 早期妊娠使用抗甲状腺药物增加胎儿畸形风险该研究是一项丹麦全国性注册队列研究, 纳入 817093 例儿童根据产妇在早期妊娠期间抗甲状腺药物的使用情况, 将暴露组分为 :PTU 组 (564 例 );MMI/CMZ 组 (1097 例 );MMI/CM Z 和 PTU 组 (159 例 ); 无 ATD 组 ( 使用过抗甲状腺药物, 但不是在妊娠期间,3543 例 );

45 儿童先天畸形患病率 % 早期妊娠使用抗甲状腺药物增加胎儿畸形风险该研究是一项丹麦全国性注册队列研究, 纳入例儿童根据产妇在早期妊娠期间抗甲状腺药物的使用情况, 将暴露组分为 :PTU 组 (564 例 );MMI/CMZ 组 (1097 例 );MMI/CM Z 和 PTU 组 (159 例 ); 无 ATD 组 ( 使用过抗甲状腺药物, 但不是在妊娠期间,3543 例 ); 和非暴露组 ( 从未使用过抗甲状腺药物, 例 ) 结果表明, 早期妊娠期间暴露于抗甲状腺药物的儿童先天畸形患病率较高 (PTU 组, 8.0%; MMI/CMZ 组, 9.1%; MMI/CMZ 和 PTU 组, 10.1%; 无 ATD 组, 5.4%; 非暴露组, 5.7%) P< % 9.1% 10.1% 5.4% 5.7% 早期妊娠期间产妇 MMI/CMZ 和 PTU 的使用, 以及 MMI/CMZ 与 PTU 间转换均增加胎儿先天畸形风险 J Clin Endocrinol Metab 2013 Nov;98(11):

46 妊娠期甲减的诊断妊娠甲减应该用妊娠特异性的参考值范围来评价妊娠期血清 TSH 水平当 TSH 水平升高 (>2.5mIU/L), 同时伴有 FT4 水平下降, 就可以诊断为临床甲减如果血清 TSH 水平 10.0 miu/l, 那么无论 FT4 水平如何, 这名女性都被认为是临床甲减而亚临床甲减则是指血清 TSH 在 2.5 到 10. miu/l 之间, 同时 FT4 水平正常的情况 46

47 妊娠期甲减的不良影响妊娠期持续的临床甲减会增加妊娠并发症发生的风险, 对胎儿神经智力发育也有不良影响与妊娠期临床甲减相关的特异的不良结局包括早产, 出生低体重和流产等亚临床妊娠甲减可增加妊娠并发症的发生率, 也可能增加发育中胎儿出现神经智力发育障碍的风险与临床甲减相比, 针对亚临床甲减的研究的结果并不一致 47

48 妊娠期甲减的治疗妊娠期临床甲减应给接受治疗这包括那些 TSH 水平高于妊娠特异性参考值上限的, 同时 ft4 水平降低的孕妇, 以及不管 FT4 水平如何,TSH 水平高于 10.0mIU/L 的孕妇 A 级亚临床甲减 (SH) 已经被认为与不良的母体及胎儿结局联系在一起然而, 由于缺乏随机对照临床实验, 尚无足够的证据对甲状腺抗体阴性亚临床甲减的孕妇是否应该普遍用左旋甲状腺素治疗作出推荐 I 级对于甲状腺过氧化物酶抗体 ( 即 TPOAb) 阳性和存在亚临床甲减的女性应该应用左旋甲状腺素治疗 B 级 48

49 妊娠期甲减的治疗对于母体甲减而言, 推荐的治疗方法是口服左旋甲状腺素 ( 优甲乐 ) 强烈建议不要应用其他甲状腺产品制剂如三碘甲腺原氨酸 (T3) 或是干甲状腺片 A 级左旋甲状腺素治疗的目标是使母体在妊娠时血清中 TSH 水平达到妊娠三个特定阶段的正常值范围内 (TSH 值 : 妊娠前三个月为 miu/l, 中间三个月为 miu/l, 后三个月为 miu/l) A 级 49

50 50

Ó Ñ Ñ Ñ

中华医学会肝病学分会中华医学会感染病学分会 Ó Ñ Ñ Ñ Ñ Ò Ò Ò Ó Ó Ò Ó Ñ Ò Ò Ó Ò Ò Ñ Ò Ñ Ñ Ò Ò Ñ Ñ Ñ Ò Ó Ò Ò Ñ Ó Ò Ò Ó Ó Ñ Ó Ó Ó Ò Ò Ó Ò Ó Ó Ò Ò Ò Ñ Ó Ò Ñ Ò Ò Ñ Ò Ò Ò Ó Ò Ô 中华医学会肝病学分会中华医学会感染病分会慢性乙型肝炎防治指南年更新版中华实验和临床感染病杂志