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任绒倪
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1 中南大学学报 ( 医学版 ) J Cent South Univ (Med Sci) 2015, 40(5) DOI: /j.issn 单纯椎管扩大减压术与减压联合椎管成形术的临床疗效比较李志跃 1, 张泽鹏 1, 陈世杰 1, 李际才 2, 向思宇 1 1, 赵群 (1. 中南大学湘雅三医院骨科, 长沙 ;2. 湖南省石门县人民医院骨科, 湖南常德 ) [ 摘要 ] 目的 : 比较单纯椎管扩大减压减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建以及减压 + 钛网椎板重建 3 种手术方式在治疗腰椎管狭窄症中的临床疗效方法 : 回顾性分析腰椎管狭窄行手术治疗的 39 例患者, 其中单纯椎板减压术组 15 例 (A 组 ) 减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建组 14 例 (B 组 ) 减压 + 钛网椎板重建组 10 例 (C 组 ), 比较 3 组在手术情况术后优良率及 JOA 评分等方面是否有差异结果 :A 组手术时间术中出血量明显小于 B,C 组 (P<0.05), B 与 C 组差异无统计学意义 (P>0.05) 术后疗效评价: 术后 3 个月 3 组比较差异无统计学意义 (P>0.05); 术后 12 个月,B 与 C 组优良率明显高于 A 组 (P<0.05) JOA 评分 : 术后 3 个月 12 个月均高于术前 (P<0.05); 术后 3 个月 3 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05); 术后 12 个月 B,C 两组高于 A 组 (P<0.05) 3 组均无重大并发症术后影像学改变无明显差异结论 : 单纯椎管扩大减压减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建以及减压 + 钛网椎板重建 3 种术式均为治疗腰椎管狭窄症安全有效的手术方法, 但后两者临床疗效优于前者 [ 关键词 ] 退行性变 ; 椎管狭窄 ; 椎板切除术 Comparison of the clinical efficacy between simple vertebral canal decompression and decompression plus laminoplasty LI Zhiyue 1, ZHANG Zepeng 1, CHEN Shijie 1, LI Jicai 2, XIANG Siyu 1, ZHAO Qun 1 (1. Department of Orthopedic Surgery, Third Xiangya Hospital, Central South University, Changsha ; 2. Department of Orthopedic Surgery, Shimen People s Hospital, Changde Hunan , China) ABSTRACT Objective: To observe the clinical efficacy of the simple expansion of the spinal canal decompression, decompression plus hydroxyapatite/polyamide artificial lamina reconstruction, and decompression plus titanium mesh reconstruction in the treatment of spinal canal stenosi. Methods: A total of 39 patients with lumbar spinal stenosis (with or without disc herniation, spondylolisthesis less than I degree), who received therapy of surgery from January, 2011 to January, 2012, were retrospectively analyzed. All patients were divided into 3 groups: a laminectomy surgery 收稿日期 (Date of reception): 第一作者 (First author): 李志跃, lizhiyuecs@163.com 通信作者 (Corresponding author): 赵群, zhaoqunhy@163.com 基金项目 (Foundation item): 湖南省自然科学基金 (13JJ6016) This work was supported by Hunan Natural Science Foundation, P. R. China (13JJ6016).

2 534 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(5) alone group (group A, n=15), a decompression plus hydroxyapatite/polyamide artificial lamina reconstruction group (group B, n=14), and a laminectomy decompression plus reconstruction with titanium mesh group (group C, n=10). Intraoperative situation, the postoperative excellent rate and JOA score were analyzed. Results: The duration and blood loss in surgery in group A was much less than that in the group B and C (P<0.05), but there was no statistical significance between the group B and C. The postoperative excellent rate in three groups were similar in 3 months (P>0.05). Twelve months after the surgery, the group B and C showed advantage over the group A (P<0.05). JOA scores in 3 and 12 months after the surgery were all greater than that before the surgery (P<0.05). There was no difference in excellent rates in 3 groups in 3 months after the operation (P>0.05); the group B and C showed advantage over the group A in 12 months after the operation (P<0.05). No serious complications were related to the surgery in the 3 groups. Imaging changes were not significant difference. Conclusion: The decompression plus hydroxyapatite/polyamide artificial lamina reconstruction and the decompression plus titanium mesh reconstruction show advantages in long-term effect over the simple vertebral canal decompression. KEY WORDS degeneration; spinal stenosis; laminectomy 腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis,lss) 是由腰椎间盘病理性改变黄韧带肥厚增生马尾神经松弛椎管内纤维组织增生等多种退行性病变引起的疾病, 可引起腰腿疼痛和行走障碍对系统的非手术治疗无效或严重的椎管狭窄伴顽固性疼痛的患者通常需行手术治疗, 手术方式主要是开窗减压或椎板切除减压 [1] [2-6] 但相关研究报道单纯椎管扩大减压术继发性瘢痕粘连可压迫硬膜囊与神经根, 形成椎板切除后再狭窄及脊柱不稳, 可能影响手术疗效, 而应用人工椎板或钛网覆盖在减压椎板上方可有效预防瘢痕形成及术后椎管再狭窄为探讨人工椎板或钛网重建椎管后部结构预防椎板切除术后椎管内瘢痕粘连对患者术后疗效的影响, 本研究回顾性分析中南大学湘雅三医院采用单纯椎管扩大减压术减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建术和减压 + 钛网椎板重建 3 种手术方式治疗的 LSS 患者的临床资料, 对比分析上述 3 种术式的疗效 1 对象与方法 1.1 一般资料收集中南大学湘雅三医院骨科 2011 年 1 月至 2012 年 1 月行手术治疗的 39 例 LSS 患者, 其中男 22 例, 女 17 例 ; 年龄 65~86(72±5.2) 岁 ; 病程为 5 个月 ~10 年根据所行手术方式不同,39 例患者分为如下 3 组 : 单纯椎板减压术组 15 例 (A 组 ) 减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建组 14 例 (B 组 ) 减压 + 钛网椎板重建组 10 例 (C 组 ) A 组采用全椎板或扩大半椎板切除减压术, 保留关节突关节, 切除突出的椎间盘 ;B 和 C 组除行椎管减压外再行人工椎板或钛网椎板重建手术节段涉及 L 4/5,L 5 /S 1 术前及术后不同时间节点进行日本矫形外科协会 [7] ( JOA) 的腰痛疗效评价标准评分 1.2 手术方法患者均在气管插管全身麻醉下取俯卧位, 以病椎为中心上下延伸 1~2 个椎体, 沿棘突行后路正中切口, 依次分离皮下椎旁肌显露病变节段腰椎全椎板若仅单侧有症状, 且术前影像学检查与临床症状一致, 可仅暴露病变侧椎板切除病变段的棘突黄韧带和相应椎板, 保留关节突关节 A 组切除相应椎板后, 探查椎管狭窄情况用小骨凿咬骨钳仔细咬除狭窄的骨纤维组织结构至少保留上下关节面有 1/3 以上, 有侧隐窝狭窄者除切除部分上下小关节突以外, 还需注意处理突出的椎间盘和椎体后缘增生及后纵韧带钙化, 使神经完全松弛, 并解除硬膜囊外可能存在的束带或纤维增生的组织压迫 B 组行与 A 组相同的椎管减压术后, 根据相应椎板缺损的大小, 将羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板

3 单纯椎管扩大减压术与减压联合椎管成形术的临床疗效比较李志跃, 等 535 修剪至边缘比缺损处大约 5 mm 用双道 7 号丝线固定人工椎板于余下的椎板残端, 并将切除的椎板咬成碎块, 覆盖于人工椎板边缘和关节突部位行植骨融合 C 组行与 A 组相同的椎管减压术后, 比对椎板缺损处的大小和长度, 将网眼直径为 2 mm 的薄钛网塑成, 制成人工椎板, 钛网边缘比缺损处大约 5 mm 用配套螺钉固定人工椎板于椎板的残端, 并将切除的椎板咬成碎块, 覆盖于钛网边缘及关节突部位行植骨融合 1.3 术后处理术后置负压引流, 除脑脊液漏患者外术后 48 h 内拔出引流管 ; 拔出引流管后复查腰椎正侧位 X 线片 ; 常规使用抗生素及地塞米松 20 mg 静滴 3 d; 7 d 后床上行腰背肌锻炼 ; 根据病情, 术后 6 周在胸腰支具保护下逐渐下床练习床旁站立及行走 1.4 随访术后 3 个月 12 个月对所有患者进行随访, 随访内容包括临床症状的缓解情况影像学资料 JOA 评分等疗效评价主要根据患者临床症状的改善情况并参照 JOA 评分进行分级 :1) 优患者跛行及下肢疼痛麻木症状消失, 可正常行走和跑步, 不影响正常工作和生活 2) 良患者跛行疼痛等症状基本消失, 可正常行走跑步, 负重行走一段时间后有腰痛感觉, 对日常工作和生活基本无较大影响 3) 可患者症状仅部分缓解, 行走状况较治疗前有所好转, 但未完全恢复正常, 无法继续正常工作 4) 差患者症状基本无明显改善本研究 39 例均获得定期门诊随访 1.5 统计学处理采用 Epidata3.1 软件建立数据库, 并建立 check 文件以控制数据质量使用 SPSS18.0 统计软件进行统计分析对 39 例患者术前术后 3 个月 12 个月的 JOA 评分的优良率进行卡方检验, 两两比较使用 Fisher 确切概率法对 3 组患者手术前后各时间点 JOA 评分比较使用方差分析检验水准 α=0.05, 检验为双侧检验,P<0.05 为差异有统计学意义 2 结果 2.1 手术情况比较 A 组手术时间为 (123.5±21.7) min, 术中出血量 (326.2±82.5) ml; B 组手术时间 (140.4±16.3) min, 术中出血量 (394.8±98.5) ml;c 组手术时间 (143.8±18.2) min, 术中出血量 (401.9± 105.6) ml A 组手术时间及术中出血量与 B,C 组相比差异有统计学意义 (P<0.05);B,C 两组相比差异无统计学意义 (P>0.05) 2.2 术后并发症 A 组 2 例,B C 组各 1 例出现硬膜囊破裂伴脑脊液漏, 采用床脚抬高延迟拔出引流管, 术后 2~4 周痊愈 ;B 组出现 1 例伤口脂肪液化延迟愈合情况, 加强伤口换药保持伤口干燥后, 术后第 19 天伤口愈合良好 ; 其余患者均未出现脑脊液漏感染褥疮肺部感染泌尿系统感染等情况 2.3 疗效评价术后 3 个月,3 组临床疗效比较差异无统计学意义 (P>0.05) 术后 12 个月,B 组的优良率高于 A 组 ; C 组的优良率高于 A 组 ( P<0.05); B 与 C 组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05, 表 1) 3 组的术后 3 个月 12 个月 JOA 分值与术前比较均增高 ( P<0.05), 可以认为术后临床疗效显著术后 3 个月 3 组 JOA 分值比较, 差异无统计学意义 ( P>0.05) 术后 12 个月 B 和 C 组分值高于 A 组 (P<0.05, 表 2) 2.4 影像学检查术后术后 3 个月 12 个月 3 组过屈过伸位 X 线片检查均未提示不稳定 ;B 组羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板 C 组钛网人工椎板均无松动断裂典型患者的影像学结果见图 1~2 表 1 三组临床疗效优良率比较 Table 1 Comparison of the clinical efficacy of the 3 groups 组别 n 术后 3 个月术后 12 个月优良数优良率优良数优良率 A 组 % % B 组 % % C 组 % % χ P 表 2 三组患者手术前后各时间点 JOA 评分比较 (x±s, 分 ) Table 2 JOA scores of the 3 groups at different time points before and after the operation (x±s, score) 组别 n 术前术后 3 个月术后 12 个月 A 组 ± ± ±2.85 B 组 ± ± ±3.47 C 组 ± ± ±3.13

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15, 术后 3 个月评分 19 分, 术后 12 个月 20 分 Figure 1 Male patient, 63-year-old, constantly low back and leg pain for

Underwent decompression and hydroxyapatite/polyamide artificial lamina reconstruction.

Preoperative CT shows lumbar spinal stenosis; B: Hydroxyapatite/polyamide artificial lamina used in the

looseness or unstability 12 months after the operation A B C D 图 2 患者, 女,63 岁, 因反复腰痛 4 年, 加重伴间隙性跛行 2 月入院

63-year-old, constantly low back pain for 4 years, got worse and lacunar claudication for 2 month.

Preoperative JOA score was 13; 3 months later JOA score was 17; and 12 months later JOA score was 19 A:

looseness 1 month after the operation; D: X-ray shows no looseness or unstability 12 months after the

4 536 中南大学学报 ( 医学版 ), 2015, 40(5) A C D B 图 1 患者, 男,63 岁, 因反复腰腿痛 3 年, 加重 15 d 入院诊断为腰椎管狭窄症并腰椎退行性变行椎板开窗减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建术术前 JOA 评分 15, 术后 3 个月评分 19 分, 术后 12 个月 20 分 Figure 1 Male patient, 63-year-old, constantly low back and leg pain for 3 years, got worse for 15 days. Diagnose: Lumbar spinal stenosis. Underwent decompression and hydroxyapatite/polyamide artificial lamina reconstruction. Preoperative JOA score was 15; 3 months later JOA score was 19; and 12 months later JOA score was 20 A: Preoperative CT shows lumbar spinal stenosis; B: Hydroxyapatite/polyamide artificial lamina used in the operation; C: CT shows no looseness in artificial lamina 1 month after the operation; D: X-ray shows no looseness or unstability 12 months after the operation A B C D 图 2 患者, 女,63 岁, 因反复腰痛 4 年, 加重伴间隙性跛行 2 月入院诊断为腰椎管狭窄症并腰椎退行性变行椎板开窗减压 + 钛板重建术术前 JOA 评分 13, 术后 3 个月评分 17 分, 术后 12 个月 19 分 Figure 2 Female patient, 63-year-old, constantly low back pain for 4 years, got worse and lacunar claudication for 2 month. Diagnose: Lumbar spinal stenosis. Underwent decompression and titanium mesh reconstruction. Preoperative JOA score was 13; 3 months later JOA score was 17; and 12 months later JOA score was 19 A: Preoperative CT shows lumbar spinal stenosis; B: Titanium mesh used in the operation; C: CT shows no looseness 1 month after the operation; D: X-ray shows no looseness or unstability 12 months after the operation 3 讨论 LSS 是骨科较为常见的疾病之一, 临床上除部分症状较轻患者采用牵引针灸理疗和非固醇类 [2] 解热镇痛抗炎药等非手术方法治疗外, 其余患者 [3] 均采用手术治疗随机试验也显示在改善患者症状方面, 手术治疗要优于非手术治疗目前手术方式主要是开窗减压或椎板切除减压, 术中将椎板连同下关节突等组织切除, 达到彻底减压的目的, 但该术式可使脊柱后方结构遭到破坏, 且由于硬膜囊及神经根缺乏椎板保护, 后方增生的瘢痕组织会对其产生粘连和压迫, 从而导致脊柱失稳椎管再次狭窄等, 影响神经功能的恢复和手术效果 [8-9] 对于腰椎管狭窄症行椎板切除减压术

5 单纯椎管扩大减压术与减压联合椎管成形术的临床疗效比较李志跃, 等 537 后脊柱后方椎板及后路结构的缺失, 国内外学者 [4-6] 提出了多种替代方法, 有研究表明使用人工椎板或钛网重建椎板能有效预防椎管内瘢痕形成, 恢复椎管结构, 并维持脊柱稳定性羟基磷灰石是构成人体骨组织的主要无机质, 它无毒无刺激, 对骨代谢过程中钙盐的沉积起支架作用, 而且还能诱导新骨的形成羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板的突出特点是复合比例高与骨匹配的生物力学性能良好机械强度强等 [10-11], [12] 同时温从游等研究表明椎管减压后人工椎板重建能引导成骨细胞向椎板缺损处迁移, 诱导新骨形成 ; 而且重建的椎管后壁能有效阻止椎管后方瘢痕对硬膜神经根造成的压迫和粘连良好的接触面及牢固的稳定性是此术式的关键 [13] 本研究发现: 根据术中测量椎板缺损大小选择不同规格的人工椎板, 再根据不同的椎板缺损形状进行修剪为使其与缺损处紧密相嵌, 并且在关节突关节间及人工椎板旁植入松质骨粒, 有利于减压节段早期融合钛合金材料具有良好的生物相容性, 无炎性和排斥反应, 其弹性模量与其他医用金属相比更接近骨, 有利于骨界面应力的传导, 从而可减少应力遮挡效应 [14] 植入的钛网可根据椎管形态适当塑形, 有效地覆盖手术部位, 有利于重建并恢复椎管的生理形态, 根据硬膜外瘢痕来源的后源学说可作为机械屏障防止纤维组织长入, 且具有一定的硬度及强度, 抵抗血肿及来自后方骸棘肌的压迫, 可预防或减少硬膜外瘢痕的形成 [4-5] 同时由于钛网的阻挡作用, 术后无需担心植骨块进入椎管对硬膜囊及神经根造成的医源性压迫, 可充分植骨, 保证融合效果, 降低术后腰椎失稳的概率 [15-16] 与椎板截骨回植技术或羟基磷灰石/ 聚酰胺材料修复椎板相比, 钛网的重量轻便于塑型持久坚固, 对恢复原本椎管的完整结构更有优势 [17-19] 本次研究比较 LSS 患者单纯椎管扩大减压减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建以及减压 + 钛网椎板重建 3 种手术方式的短期临床疗效, 发现 3 组患者术后症状均有不同程度的缓解, 术后 3 个月临床疗效优良率及 JOA 评分差异无统计学意义, 但术后 12 个月时后两种手术方式的临床疗效优良率及 JOA 评分明显高于单纯椎管扩大减压术, 可认为其临床疗效优于单纯椎管扩大减压术其原因可能是人工椎板或钛网重建椎板能有效阻止椎管后方瘢痕对硬膜神经根的压迫和粘连, 进而保护椎管内容物, 避免继发性椎管狭窄虽然减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建术以及减压 + 钛网椎板重建术的手术时间及术中出血量高于单纯椎管扩大减压术, 但手术时间延长及出血量增多均未造成重大并发症, 笔者认为从预防椎管术后再狭窄和改善患者临床疗效方面考虑, 减压 + 羟基磷灰石 / 聚酰胺人工椎板重建术及减压 + 钛网椎板重建术较单纯椎管扩大减压术有一定优势参考文献 [1] 贾连顺, 杨立利. 退变性腰椎管狭窄症的现代外科学概念 [ J]. 中华骨科杂志, 2002, 22(8): JIA Lianshun, YANG Lili. The concept of modern surgery for degenerative lumbar spinal stenosis[ J]. Chinese Journal of Orthopaedics, 2002, 22(8): [2] 赵成, 徐建广, 连小峰, 等. 退变性腰椎管狭窄症临床治疗 [ J]. 国际骨科学杂志, 2013, 34(3): ZHAO Cheng, XU Jianguang, LIAN Xiaofeng, et al. The clinical treament of degenerative lumbar spinal stenosis[ J]. International Journal of Orthopaedics, 2013, 34(3): [3] Kalichman L, Cole R, Kim DH, et al. Spinal stenosis prevalence and association with symptoms: the Framingham Study[ J]. Spine J, 2009, 9(7): [4] 钟锐, 林慰光, 林本丹, 等. 钛网椎管重建对硬膜外瘢痕粘连形成影响的实验研究 [ J]. 中国矫形外科杂志, 2013, 21(5): ZHONG Rui, LIN Weiguang, LIN Bendan, et al. Experimental study on the effect of application of titanium rete for spinal canal reconstruction on peridural fibrosis formation after total laminectomy[ J]. Orthopaedic Journal of China, 2013, 21(5): [5] 邱小波, 潘显明, 邓少林, 等. 特制钛网椎板预防犬椎板切除术后硬脊膜粘连 [ J]. 暨南大学学报 : 自然科学与医学版, 2011, 32(6): QIU Xiaobo, PAN Xianming, DENG Shaolin, et al. The study of preventing dura mater adhension by using the special vertebral titanic net laminectomy in dogs[ J]. Journal of Jinan University. Medicine Edition, 2011, 32(6): [6] 李陵江, 常恒, 史建刚. 人工椎板基础与临床研究 [ J]. 中国组织工程研究, 2012, 16(13): LI Lingjiang, CHANG Heng, SHI Jiangang. Basic and clinical research of artificial lamina[ J]. Chinese Journal of Tissue Engineering Research, 2012, 16(13): [7] Yone K, Sakou T, Kawauchi Y, et al. Indication of fusion for lumbar spinal stenosis in elderly patients and its significance[ J]. Spine, 1996, 21(2): [8] 李军民, 曾绍明, 吴云县, 等. 复杂性腰椎管狭窄症的手术疗效分析 [ J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(9):

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戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s

戊酸雌二醇片联合宫颈注射利多卡因用于绝经后妇女取环的临床效果评价陆琴芬, 等 371 Keywords groups, no removal difficulties and failure, was statistically s 370 临床与病理杂志 J Clin Pathol Res 2015, 35(3) http://www.lcbl.net doi: 10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 View this article at: http://dx.doi.org/10.3978/j.issn.2095-6959.2015.03.009 戊酸雌二醇片联