颈椎病2014（课件)

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坂卓
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颈椎病 Cervical Spondylosis 颈椎的生理解剖特点颈椎病相关的解剖回顾 20 侧块小关节椎间孔 Department of

颈椎病是指与颈痛和神经系统功能障碍有关的一系列临床症候群 n 颈痛颈神经根受压症颈脊髓受压症 o 致压物类型 n 增生骨赘 ( 硬性椎间盘突出 )

58.53% o Das Gupta 在 10817 例神经科门诊中确诊颈椎病 398 例占 3.

69% o 国内大部分专家认为国人患病率在 10% 左右颈椎病的病理生理颈椎病的病因学颈椎病的病理生理基础 o 强关联因素 n 吸烟 n

接触震动 n 饮食 / 营养因素 n 遗传因素 n 种族因素 n 性别 n 动脉粥样硬化 n 自身免疫因素 o 尚有争论的因素 n 转动颈部 n 运动

1 颈椎病 Cervical Spondylosis 颈椎的生理解剖特点颈椎病相关的解剖回顾 20 侧块小关节椎间孔 Department of Orthopaedic Surgery 出口根入口根颈椎腰椎颈椎病概述颈椎病的概念 o 颈椎病是指与颈痛和神经系统功能障碍有关的一系列临床症候群 n 颈痛颈神经根受压症颈脊髓受压症 o 致压物类型 n 增生骨赘 ( 硬性椎间盘突出 ) 椎间盘突出 ( 软性椎间盘突出 ) o 颈椎病是一持续存在的自然过程颈椎病概述颈椎病流行病学 o Kellgren Lawrence(1952) 对某城镇 15 岁以上居民调查, 患病率为 35.75% o Irvine(1965) 在一个有人的矿区, 从 5000 份病例中随机抽取 500 人调查结果 272 人确诊颈椎病患病率 58.53% o Das Gupta 在例神经科门诊中确诊颈椎病 398 例占 3.5% o 国内潘氏调查 1037 名 30 岁以上的工人和农民, 患病率分别为 6.2% 和 17.6% o 对 490 名运动员调查患病率 14.69% o 国内大部分专家认为国人患病率在 10% 左右颈椎病的病理生理颈椎病的病因学颈椎病的病理生理基础 o 强关联因素 n 吸烟 n 头颅轴性承重 n 高风险职业 n 既往腰椎神经根病病史 n 代谢紊乱可能 n 先天性中央椎管狭窄或神经根管狭窄 o 可能相关因素 n 既往颈部创伤史 n 接触震动 n 饮食 / 营养因素 n 遗传因素 n 种族因素 n 性别 n 动脉粥样硬化 n 自身免疫因素 o 尚有争论的因素 n 转动颈部 n 运动 n 需久坐的职业颈椎运动节段的 5 关节结构退行性改变 o 颈椎间盘退变 Ø 椎间盘突出 ( 软性 ) o 小关节突关节退变 o Luschka 关节退变 Ø 颈椎不稳定 Ø 椎体后缘骨赘 ( 硬性 ) Ø 小关节 Luschka 关节肥大性改变椎间孔狭窄 Ø 椎间高度丢失黄韧带皱褶 v 轴性症状 v 神经根受压 v 脊髓受压 o 颈椎病及其临床表现是颈椎间盘退变的结果 1

颈椎病的病理生理椎间盘突出的三种形态学模式 o 神经根管型 (A) n 最常见, 感觉障碍大于运动障碍, 患者出现颈部肩部及所支配区域的感觉障碍感觉过敏及痛觉过敏 o 前外侧型 (B) n 运动障碍症状较明显, 肢体无力, 反射减弱或消失 o 中央型 (C) n

脊神经根由二级运动神经元组成, 有自身的复原能力 n 长期随访表明 :79% 症状改善或消失,13% 无变化,8% 恶化后 2 者可能与症状初期的脊髓损害有关 n 半数症状 6~12 周恢复,10~15% 患者有实质性损伤 n 进展缓慢, 过度劳损诱发症状突然加重 o

特别是当颈椎有异常活动的患者 o Robert:1/3 好转,1/3 保持原状,1/3 病情恶化其中运动症状更易加重, 且相对于感觉异常好转的可能性较小影响预后的因素临床症状和体征 o 年龄大于 60 岁 o 轻症患者较好, 中重度患者较差 o 病程大于 6

2 颈椎病的病理生理椎间盘突出的三种形态学模式 o 神经根管型 (A) n 最常见, 感觉障碍大于运动障碍, 患者出现颈部肩部及所支配区域的感觉障碍感觉过敏及痛觉过敏 o 前外侧型 (B) n 运动障碍症状较明显, 肢体无力, 反射减弱或消失 o 中央型 (C) n 脊髓压迫症状为主 A B C 颈椎的退行性改变颈椎退行性改变是一持续存在且逐渐加重的自然过程临床症状临床预后脊髓和神经根受压导致的症状神经根型和脊髓型颈椎病各自有相对独立的自然史神经根型颈椎病自然史脊髓型颈椎病的自然病程较差 o 自然病程较好 n 脊神经根由二级运动神经元组成, 有自身的复原能力 n 长期随访表明 :79% 症状改善或消失,13% 无变化,8% 恶化后 2 者可能与症状初期的脊髓损害有关 n 半数症状 6~12 周恢复,10~15% 患者有实质性损伤 n 进展缓慢, 过度劳损诱发症状突然加重 o 首先出现前角细胞及中间区域的萎缩及神经缺失 o 接着出现外侧束及后束退变 o 最后, 整个灰质出现明显萎缩, 外侧束发生严重退变 l 脊髓型颈椎病可导致严重的功能障碍, 且神经系统功能恢复十分困难 l 病程缓慢而隐匿, 功能障碍逐渐加重, 随后可出现间隙性急性恶化过程, 特别是当颈椎有异常活动的患者 o Robert:1/3 好转,1/3 保持原状,1/3 病情恶化其中运动症状更易加重, 且相对于感觉异常好转的可能性较小影响预后的因素临床症状和体征 o 年龄大于 60 岁 o 轻症患者较好, 中重度患者较差 o 病程大于 6 月预后较差 o 椎管椎体矢状径比值小于 0.8 较差 (Torg- Pavlov 比值 ) o 手术后脊髓压缩比小于 0.4 较差 ( 脊髓横切面的矢状径 / 横径 ) o 颈椎病及其临床表现是颈椎间盘退变的结果 o 脊柱相关症状 ( 轴性症状 ) o 神经根受压症状 o 脊髓受压症状 2

颈肩痛神经根型颈椎病症状 o 颈痛肩胛骨内侧疼痛肩部疼痛 o 颈椎运动时可出现响声 o 椎旁肌痉挛 : 颈椎僵硬, 活动受限 C5-6 C3-4 C2-3 C4-5 C6-7 o 放射性疼痛 : 头颈肩上胸背臂痛或串麻, 感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致 o 肌肉无力 o 腱反射减弱或消失 o 头痛眩晕耳鸣和视觉问题 n 脊髓造影 C3/4 神经根袖缺失有关 o

3 颈肩痛神经根型颈椎病症状 o 颈痛肩胛骨内侧疼痛肩部疼痛 o 颈椎运动时可出现响声 o 椎旁肌痉挛 : 颈椎僵硬, 活动受限 C5-6 C3-4 C2-3 C4-5 C6-7 o 放射性疼痛 : 头颈肩上胸背臂痛或串麻, 感及运动障碍与颈脊神经根分布相一致 o 肌肉无力 o 腱反射减弱或消失 o 头痛眩晕耳鸣和视觉问题 n 脊髓造影 C3/4 神经根袖缺失有关 o 椎间孔狭窄与软性椎间盘突出症状有所不同, 前者进展缓慢, 后者则发病急骤不同节段小关节突产生的特征性疼痛分布区域神经根症状的定位脊髓型颈椎病症状感觉肌力反射病变节段 C5 神经根受压臂外上侧和肘三角肌肱二头肌 (?) 肱二头肌 (?) C4/5 C6 神经根受压前臂外侧, 拇指和示指 C7 神经根受压中指 C8 神经根受压环指小指和手掌尺侧缘肱二头肌桡侧腕长短伸肌三头肌腕屈肌指屈肌 (?) 骨间肌指屈肌 (?) 尺侧腕屈肌 (?) 肱二头肌肱桡肌 C5/6 肱三头肌 C6/7 NS C7/T1 T1 神经根受压肘内侧骨间肌 NS T1/T2 o 手部感觉异常 : 常见的主诉, 指尖麻木感刺痛感和手套感 o 手部精细运动功能障碍 : 完成精细动作困难, 在进展期会发现有笔迹的改变 o 步态改变 : 主诉为双下肢沉重, 且不能精确控制双下肢的随意运动脊髓型颈椎病脊髓受压综合症脊髓型颈椎病的体征脊髓受累部位临床症状脊髓横贯伤综合征皮质脊髓束和脊髓丘脑束受累, 行走困难和下肢痉挛上运动神经元受损运动综合征皮质脊髓束和前角细胞受损无明显感觉障碍, 运动障碍和行走困难明显中央脊髓综合征脊髓中央灰质受累上肢运动和感觉障碍, 下肢症状较轻 o 肌力下降 o 肌肉痉挛 o 肌肉废用性萎缩 Brown-Sequard 综合征单侧脊髓损伤导致同侧皮质脊髓束受累同侧轻偏瘫, 受累节段以下平面出现对侧痛温觉消失 Brachialgia 脊髓综合征脊髓长传导束受累, 脊髓神经根受压或脊髓和神经根同时受压上肢疼痛患者上肢出现下运动神经元损害症状, 并可能伴有下肢上运动神经元损害症状 3

颈椎病的特殊检查和激发试验激发试验 : 检查结果与患者的临床症状之间的相关性 o

纵向压缩同时屈曲或伸展颈部时出现躯干或肢体的触电样感觉见于脊髓型颈椎病臂丛牵拉试验

作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木 o Valsalva 试验 : 增加胸腔内压力,

出现肩关节部位的疼痛为阳性 ) o Adson 征 : 区别胸廓出口综合症 o Tinel

o CT o MRI o 脊髓造影 o 颈椎间盘造影 o X 线检查主要用来排除其他疾患 o

检查的适应症 o 椎管狭窄症 o 颈椎间盘突出 o 颈椎的肿瘤脊柱损伤及先天性异常颈椎

4 颈椎病的特殊检查和激发试验激发试验 : 检查结果与患者的临床症状之间的相关性 o 轴向加压试验 :1 头后仰压颈试验 ;2 椎间孔压缩试验 ;3 头过伸过屈试验 o o o Spurling 试验 : 头部后仰并偏向患侧, 检查者用手掌在患者头部加压, 出现颈部疼痛并向患手放射为阳性可见于神经根型颈椎病 Lhermitte 征 : 纵向压缩同时屈曲或伸展颈部时出现躯干或肢体的触电样感觉见于脊髓型颈椎病臂丛牵拉试验 (Eaten 试验 ): 患者低头检查者一手扶患者头颈部, 另一手握患肢腕部, 作相反方向推拉看患者是否感到放射痛或麻木 o Valsalva 试验 : 增加胸腔内压力, 减少静脉回心血量减少, 导致鞘内压力增加, 根性症状加重可见于椎管内占位性病变其他鉴别诊断的检查 o 加压试验和 Hawkins 征 : 鉴别肩周炎和颈椎病 (Hawkins 征 : 肩关节屈曲 90 同时肘关节屈曲 90, 在此位置内外旋肩关节, 出现肩关节部位的疼痛为阳性 ) o Adson 征 : 区别胸廓出口综合症 o Tinel 征和 Phalen 征区别周围神经受压还是颈椎病 X 线检查颈椎病的影像学检查 o X 线片 o CT o MRI o 脊髓造影 o 颈椎间盘造影 o X 线检查主要用来排除其他疾患 o 正侧位片颈椎曲线改变退行性改变 o 颈椎失稳 o 斜位片可显示椎间孔狭窄颈椎 CT 检查的适应症 o 椎管狭窄症 o 颈椎间盘突出 o 颈椎的肿瘤脊柱损伤及先天性异常颈椎 MRI 检查 o 颈上臂和肩部疼痛患者的主要诊断手段 o 假阳性高! 应该用于证实临床上的客观发现 o 适应症 n 颈椎间盘突出 n 颈椎病颈椎后纵韧带钙化症 n 颈椎管狭窄症 n 颈动脉畸形 n 外伤 4

颈椎病的诊断和鉴别诊断其他辅助检查 o 颈脊髓造影 o 颈椎间盘造影 o 肌电图及其他电生理检查颈椎病的诊断要点颈椎病的诊断病史体征影像学检查综合判断颈椎病的诊断强调临床症状与颈椎退变的相关性有颈椎退变而无症状者, 不应诊断为颈椎病临床症状体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病颈椎病的诊断和鉴别诊断颈椎病的阶梯诊断原则确定是否颈椎病如何手术保守治疗还是手术治疗

5 颈椎病的诊断和鉴别诊断其他辅助检查 o 颈脊髓造影 o 颈椎间盘造影 o 肌电图及其他电生理检查颈椎病的诊断要点颈椎病的诊断病史体征影像学检查综合判断颈椎病的诊断强调临床症状与颈椎退变的相关性有颈椎退变而无症状者, 不应诊断为颈椎病临床症状体征典型而影像学无改变者应考虑颈椎病颈椎病的诊断和鉴别诊断颈椎病的阶梯诊断原则确定是否颈椎病如何手术保守治疗还是手术治疗颈椎病的鉴别诊断 o 周围神经疾患 : 腕管综合症尺管综合症周围神经卡压综合症 o 脊髓疾患 : 运动神经元疾病平山病椎管内肿瘤等 o 椎动脉疾患 o 植物神经功能障碍性疾患 o 其他颈椎疾患 n 先天性损伤性肿瘤性感染性炎症性 ( 类风湿性关节炎 ) 颈椎病的治疗 o 治疗目标 n 缓解临床症状, 改善生活质量 n 对颈椎退行性改变无作用 o 非手术治疗 o 手术治疗非手术治疗的目标和原则 o 目标 n 缓解临床症状, 延缓复发 o 原则 n 休息 n 固定 n 良好姿势 n 有氧运动 n 伸肌增强锻炼 n 抗炎药物 5

手术治疗的目标及适应征 o 手术适应症的基本点 n 不稳畸形或神经组织受压 o 保守治疗失败 o

通过直接消除脊髓压迫, 解决病变引起的病理生理改变常用的手术方法简介 o 颈前路减压手术 o

6 手术治疗的目标及适应征 o 手术适应症的基本点 n 不稳畸形或神经组织受压 o 保守治疗失败 o 神经损害加重 o 根据对颈髓病变自然病程, 可以预测颈髓病变将进行性加重 n 对大多数患者, 持续性疼痛是主要的手术指征持续性疼痛的程度应足够严重, 始终影响患者的活动, 且应比手术后正常应有的疼痛要严重得多神经根型颈椎病的手术适应证 o 持续性或反复发作性的上肢疼痛, 经一段时间保守治疗无效 (6~12 周 ) o 神经功能障碍进行性加重 o 神经功能障碍静止但神经根放射性疼痛加重 o 影像学检查结果与临床症状一致脊髓型颈椎病的手术适应证 o 通过直接消除脊髓压迫, 解决病变引起的病理生理改变常用的手术方法简介 o 颈前路减压手术 o 颈后路减压手术 o 适应症 n 手部及上下肢功能难以满足日常活动需要, 行动必须依赖行走支具, 以及必须卧床或使用轮椅的患者 n 合并脊髓病变的神经根型颈椎病 n 持续性疼痛 n 影响功能 THANKS 6

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颈椎病2015（课件）.pdf 颈椎病 Cervical Spondylosis 颈椎的生理解剖特点颈椎病相关的解剖回顾 20 侧块小关节椎间孔 Department of Orthopaedic Surgery 出口根入口根颈椎腰椎颈椎病概述颈椎病的概念 o 颈椎病是指与颈痛和神经系统功能障碍有关的一系列临床症候群 n 颈痛颈神经根受压症颈脊髓受压症 o 致压物类型 n 增生骨赘 ( 硬性椎间盘突出小关节