王克芳

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1 第 四 章 老 年 症 候 群 及 其 护 理 第 六 节 老 年 人 排 泄 障 碍 的 护 理 进 展 和 相 关 研 究 进 展 排 泄 是 机 体 将 新 陈 代 谢 的 产 物 排 出 体 外 的 生 理 过 程, 是 维 持 健 康 和 生 命 的 必 要 条 件 排 便 和 排 尿 是 人 体 排 泄 活 动 的 主 要 方 式 随 着 年 龄 的 增 长, 老 年 人 机 体 调 节 功 能 逐 渐 减 弱, 自 理 能 力 下 降, 或 者 因 为 疾 病 影 响 常 常 致 使 老 年 人 容 易 发 生 排 泄 功 能 障 碍 老 年 人 常 见 的 排 泄 功 能 障 碍 包 括 便 秘 尿 失 禁 和 尿 潴 留 一 老 年 人 便 秘 便 秘 (constipation) 是 指 排 便 次 数 减 少, 一 般 每 周 排 便 少 于 3 次, 且 粪 便 [ 1 干 硬 排 出 困 难 或 排 便 不 尽 感 ] 便 秘 在 老 年 人 中 具 有 较 高 的 发 病 率, 社 区 老 年 人 患 病 率 为 30%~40%, 疗 养 院 的 老 年 人 为 50%, 女 性 患 病 多 于 男 性, 且 随 着 年 龄 的 增 长 呈 现 升 高 的 趋 势 ( 一 ) 临 床 特 点 [2] 患 者 正 常 的 排 便 形 态 改 变, 便 意 少, 排 便 间 隔 通 常 在 3 天 以 上 即 使 有 便 意, 粪 便 排 出 仍 异 常 艰 难, 表 现 为 排 便 时 间 明 显 延 长 排 出 干 硬 粪 块, 有 时 出 现 左 下 腹 痛 腹 胀 根 据 胃 肠 道 系 统 有 无 器 质 性 病 变, 可 将 便 秘 分 为 功 能 性 ( 原 发 性 ) 和 器 质 性 ( 继 发 性 ) 两 种 类 型 大 多 数 便 秘 属 于 功 能 性 便 秘, 呈 慢 性 过 程, 器 质 性 便 秘 多 为 急 性 便 秘 ( 二 ) 病 因 / 危 险 因 素 [3] 1. 生 理 因 素 (1) 老 年 人 腺 体 老 化, 唾 液 胃 液 肠 液 等 分 泌 减 少, 粪 便 容 易 干 燥 (2) 老 年 人 肠 道 平 滑 肌 张 力 减 弱, 肠 反 射 功 能 降 低, 肠 蠕 动 减 慢, 致 使 粪 便 在 肠 道 停 留 时 间 长, 使 水 分 被 吸 收 过 多, 导 致 粪 便 变 干 不 易 排 出 (3) 老 年 人 膈 肌 腹 肌 盆 底 肌 肉 以 及 肛 门 内 外 括 约 肌 收 缩 无 力 或 功 能 障 碍, 不 易 协 助 排 便 (4) 老 年 人 感 觉 功 能 减 退, 直 肠 对 粪 便 刺 激 不 敏 感, 便 意 减 少 2. 生 活 方 式 因 素 (1) 活 动 减 少 : 老 年 人 少 运 动 久 坐 不 动 或 卧 床 的 生 活 方 式 可 致 肌 力 减 退 肠 蠕 动 减 少 而 引 发 或 加 重 便 秘 日 常 活 动 量 少 的 老 年 人 便 秘 发 生 率 较 高, 尤 其 是 1

2 坐 轮 椅 和 卧 床 不 起 者 [4], 如 长 期 卧 床 的 脑 血 管 病 患 者 便 秘 发 生 率 高 达 60% 以 上 [5] (2) 饮 食 不 当 [3] : 老 年 人 进 食 减 少, 饮 食 过 于 精 细, 缺 少 膳 食 纤 维, 再 加 上 液 体 摄 入 不 足, 导 致 粪 便 量 少 且 坚 硬, 不 能 对 肠 粘 膜 形 成 机 械 或 化 学 性 刺 激, 不 能 引 发 大 脑 皮 层 和 神 经 中 枢 的 排 便 反 射, 导 致 便 意 缺 乏 [6] 3. 疾 病 因 素 疾 病 可 以 直 接 影 响 排 便 的 生 理 过 程, 引 起 便 秘, 也 可 影 响 患 者 的 功 能 状 态, 如 身 体 虚 弱 无 力 排 便, 导 致 便 秘 便 秘 多 见 于 1 肠 道 疾 病, 如 结 肠 直 肠 肿 瘤 炎 症 性 肠 病 肠 易 激 综 合 征 肛 管 狭 窄 肛 裂 及 肛 瘘 ;2 神 经 系 统 疾 病, 如 中 风 帕 金 森 氏 病 多 发 性 硬 化 症 自 主 神 经 病 变 及 老 年 痴 呆 症 ; 3 内 分 泌 与 代 谢 疾 病, 如 糖 尿 病 甲 状 腺 功 能 减 退 甲 状 旁 腺 功 能 亢 进 及 慢 性 肾 脏 疾 病 ;4 精 神 性 疾 病, 如 焦 虑 症 [7] 抑 郁 症 及 神 经 性 厌 食 症 ;5 结 缔 组 织 病, 如 硬 皮 病 和 皮 肌 炎 4. 药 物 因 素 药 物 是 影 响 老 年 人 便 秘 的 重 要 因 素, 尤 其 是 经 常 服 用 多 种 药 物 的 患 者 便 秘 的 患 病 率 呈 现 上 升 的 趋 势 引 起 便 秘 的 常 见 药 物 包 括 : 阿 片 类 药 物 非 甾 体 类 抗 炎 药 抗 胆 碱 药 抗 抑 郁 药 利 尿 剂 铁 剂 钙 离 子 通 道 阻 滞 剂 等 [8] 此 外, 长 期 滥 用 泻 药 也 是 导 致 老 年 人 便 秘 的 重 要 因 素 [7] ( 三 ) 治 疗 与 护 理 措 施 长 期 反 复 的 便 秘 不 仅 可 以 直 接 引 发 各 种 肛 肠 疾 病, 如 痔 疮 直 肠 癌 等, 还 可 以 诱 发 或 加 重 老 年 人 的 心 脑 血 管 疾 病 等 全 身 性 疾 病, 如 用 力 排 便 过 程 腹 压 增 高 的 同 时 血 压 急 骤 升 高, 可 引 起 脑 出 血 心 肌 缺 血 等 因 此 老 年 人 便 秘 强 调 预 防 为 主, 治 疗 上 则 主 要 采 取 保 守 疗 法 1. 治 疗 原 发 病 老 年 人 便 秘, 尤 其 是 慢 性 便 秘 患 者 应 及 时 就 医, 明 确 便 秘 的 原 因, 积 极 治 疗 原 发 病 如 结 肠 肿 瘤 可 实 行 根 治 或 姑 息 切 除, 肛 裂 可 行 内 括 约 肌 侧 切 术 治 疗 ; 如 为 药 物 引 起 的 便 秘, 则 应 停 服 或 改 用 其 他 不 引 起 便 秘 的 药 物 ; 积 极 治 疗 精 神 疾 病 内 分 泌 系 统 和 代 谢 疾 病, 以 尽 快 消 除 原 发 病 对 肠 道 功 能 的 影 响 2. 饮 食 调 整 (1) 增 加 膳 食 纤 维 (dietary fiber) : 膳 食 纤 维 是 一 类 不 能 被 人 体 消 化 酶 消 化 的 化 合 物, 主 要 由 可 食 用 性 植 物 细 胞 壁 残 余 物 及 与 之 缔 合 的 相 关 物 质 组 成 [ 9], 可 分 为 水 溶 性 纤 维 和 不 溶 性 纤 维 水 溶 性 纤 维 主 要 来 源 是 水 果 蔬 菜 大 豆 和 燕 麦 中 的 果 胶 豆 胶 等 亲 水 胶 体 物 质 和 部 分 半 纤 维 素 ; 不 溶 性 纤 维 包 括 纤 维 素 半 纤 维 素 和 木 质 素, 主 要 来 自 各 类 谷 物 和 豆 子 的 外 皮, 以 及 植 物 的 茎 和 叶 [10] 成 2

3 年 人 每 天 摄 入 20~25g 膳 食 纤 维 为 宜, 肥 胖 者 需 在 此 基 础 上 增 加 5g 膳 食 纤 维 可 以 加 快 粪 便 在 结 肠 中 的 过 渡 时 间, 增 加 粪 便 体 积, 帮 助 形 成 松 软 的 粪 便, 利 于 排 便 或 缓 解 便 秘 [11] 研 究 证 实, 可 溶 性 纤 维 可 以 显 著 缓 解 便 秘 症 状 ; 而 不 溶 性 纤 维 是 否 能 够 预 防 或 治 疗 便 秘 的 观 点 不 一 [12] 因 此, 对 有 便 秘 危 险 或 已 有 便 秘 的 老 年 人, 应 逐 渐 增 加 膳 食 纤 维, 尤 其 是 水 溶 性 纤 维 的 摄 入 量 (2) 保 持 充 足 水 分 摄 入 : 充 足 的 水 分 是 维 持 肠 蠕 动 的 关 键 因 素, 在 没 有 限 制 的 情 况 下, 应 鼓 励 老 年 人 增 加 液 体 的 摄 入, 每 日 摄 入 量 应 保 持 在 1500~2000ml [13-14] 晨 起 饮 一 杯 淡 盐 水 或 温 开 水, 能 刺 激 肠 蠕 动 增 加, 软 化 粪 便 [15] 由 于 大 多 数 研 究 综 合 考 虑 了 增 加 饮 水 和 其 他 措 施 ( 如 增 加 膳 食 纤 维 的 摄 入 运 动 等 ) 对 便 秘 的 改 善 作 用 [16], 单 独 增 加 饮 水 能 否 改 善 便 秘 尚 不 清 楚 (3) 调 整 食 物 种 类 [17] : 摄 食 种 类 也 能 影 响 患 者 的 排 便, 对 于 老 年 便 秘 患 者 应 该 鼓 励 其 做 到 以 下 几 点 :1 适 当 食 用 具 有 润 肠 通 便 作 用 的 食 物, 如 蜂 蜜 芝 麻 核 桃 牛 奶 奶 油 等, 这 些 食 物 能 直 接 润 滑 肠 道, 还 可 以 分 解 出 脂 肪 酸, 刺 激 肠 道 蠕 动 ;2 适 当 增 加 植 物 油 摄 入 量, 如 豆 油 菜 油 麻 油 花 生 油 等, 以 润 滑 肠 道 ;3 适 当 进 食 含 B 族 维 生 素 的 食 物, 如 豆 类 粗 粮 甘 薯 马 铃 薯 等, 以 促 进 肠 道 蠕 动 ;4 忌 食 烈 酒 浓 茶 咖 啡 韭 菜 蒜 辣 椒 等 刺 激 性 食 物, 少 吃 荤 腥 食 物 3. 行 为 干 预 (1) 养 成 规 律 的 排 便 习 惯 : 大 部 分 人 都 有 定 时 排 便 的 习 惯, 一 般 认 为 早 餐 后 30 分 钟 左 右 是 较 为 理 想 的 排 便 时 间, 饭 后 食 物 的 刺 激 可 引 发 胃 结 肠 反 射, 进 而 出 现 结 肠 的 集 团 蠕 动, 易 于 启 动 排 便 [18] 不 管 老 年 人 是 否 有 便 意, 应 鼓 励 其 每 日 此 时 做 排 便 尝 试, 反 复 多 次 训 练 可 以 养 成 定 时 的 排 便 习 惯 (2) 有 便 意 时 及 时 排 便 : 随 着 老 年 人 生 理 功 能 的 衰 退, 便 意 形 成 困 难, 而 且 便 意 在 几 分 钟 之 内 就 会 消 失 因 此 建 议 老 年 人 不 要 忽 视 便 意, 一 旦 感 觉 到 便 意, 应 尽 快 寻 找 厕 所 排 便 [17] 老 年 人 排 便 时 切 勿 过 度 用 力, 尤 其 是 患 有 冠 心 病 高 血 压 糖 尿 病 的 老 年 人, 由 于 排 便 时 用 力 过 猛, 全 身 肌 肉 收 缩, 胸 腹 腔 内 压 力 增 加, 较 多 的 血 液 充 盈 到 颅 腔 内, 加 之 静 脉 回 流 受 阻, 使 得 颅 内 血 管 压 力 急 剧 升 高, 易 [19] 引 发 脑 血 管 意 外 另 外, 排 便 时 注 意 力 要 集 中, 不 听 音 乐 看 报 纸 杂 志 或 思 考 问 题 等 (3) 采 取 舒 适 的 排 便 姿 势 [20] : 一 般 来 说 蹲 位 是 最 佳 排 便 姿 势, 下 蹲 时 腹 部 3

4 肌 肉 受 压, 可 以 联 合 重 力 和 腹 腔 内 压 力 促 进 粪 便 排 出 但 对 老 年 人 来 讲, 采 取 蹲 姿 排 便 容 易 疲 劳, 尤 其 是 有 高 血 压 心 脏 病 的 患 者, 蹲 姿 时 间 持 续 过 长 容 易 导 致 血 压 的 改 变 或 加 重 心 脏 负 担 而 发 生 意 外 因 此 建 议 老 年 人 尽 量 采 用 坐 姿 排 便, 并 保 持 身 体 向 前 倾 斜, 以 增 加 腹 压, 促 进 排 便 (4) 适 当 加 强 体 育 锻 炼 [14] : 老 年 人 应 改 变 久 坐 的 生 活 方 式, 根 据 自 身 状 况 适 当 进 行 身 体 活 动 对 于 没 有 活 动 限 制 的 老 年 人, 可 坚 持 每 日 走 路 15~20 分 钟, 或 每 周 3~5 次 走 路, 每 次 30~60 分 钟 ; 对 于 活 动 受 限 的 老 年 人, 每 天 鼓 励 活 动 2 次, 每 次 走 动 15~20 米 ; 对 于 无 法 行 走 或 卧 床 的 老 年 人, 鼓 励 进 行 骨 盆 倾 斜 躯 干 旋 转 和 单 腿 抬 高 等 活 动 4. 物 理 疗 法 (1) 腹 部 按 摩 [21] : 嘱 患 者 自 然 放 松, 用 手 的 大 小 鱼 际 在 脐 周 沿 顺 时 针 方 向 按 摩, 每 次 10~15min, 每 天 早 晚 各 一 次 ; 也 可 便 前 20min 或 餐 后 2h 进 行, 以 刺 激 结 肠 蠕 动, 促 进 大 便 排 出 (2) 热 水 坐 浴 : 便 秘 的 患 者 可 每 天 采 用 60~70 的 热 水 坐 浴 20~30 分 钟, 通 过 温 热 作 用 于 肛 门, 改 善 肛 门 和 直 肠 周 围 的 血 液 循 环, 刺 激 直 肠 壁 从 而 加 快 蠕 动 ; 同 时 干 硬 的 粪 便 在 热 水 的 直 接 作 用 下, 可 变 得 松 软 容 易 排 出 另 外, 热 疗 有 解 痉 止 痛 的 作 用, 可 以 使 痉 挛 的 肛 门 括 约 肌 放 松, 有 助 于 排 便 老 年 便 秘 患 者 可 在 每 天 早 饭 后 同 一 时 间 热 水 坐 浴, 刺 激 便 意 的 产 生, 以 协 助 养 成 规 律 的 排 便 习 惯 4

5 5. 药 物 治 疗 在 非 药 物 治 疗 无 效 的 情 况 下, 可 在 医 护 人 员 指 导 下 慎 重 使 用 药 物 治 疗 老 年 人 便 秘, 但 不 能 长 期 使 用 常 用 的 缓 泻 剂 包 括 : (1) 刺 激 性 泻 剂 (stimulant laxatives) [2,18] : 如 果 导 番 泻 叶 大 黄 比 沙 可 啶, 它 们 能 通 过 刺 激 肌 间 神 经 丛 引 起 肌 肉 节 律 性 收 缩, 从 而 增 加 肠 蠕 动, 还 能 促 进 水 分 泌 入 肠 腔, 老 年 人 服 用 6~12h 后 即 会 引 起 排 便 可 用 于 对 膳 食 纤 维 治 疗 及 高 渗 性 泻 剂 无 效 的 严 重 便 秘 患 者 此 类 泻 剂 副 作 用 较 其 他 泻 剂 大, 会 引 起 肠 绞 痛 腹 痛 腹 泻 水 电 解 质 紊 乱, 偶 有 肝 中 毒 等 不 良 反 应 习 惯 性 便 秘 便 秘 型 肠 易 激 综 合 征 患 者 不 宜 使 用 (2) 润 滑 剂 (stool softeners) [17] : 如 石 蜡 油, 在 肠 道 中 不 被 消 化 吸 收, 可 包 绕 粪 块 软 化 粪 便 润 滑 肠 腔, 促 进 粪 便 排 出 可 以 口 服 或 灌 肠, 适 用 于 顽 固 性 便 秘 粪 便 干 结 排 出 无 力 的 老 年 体 弱 者, 对 药 物 性 便 秘 无 效, 长 期 应 用 还 能 影 响 脂 溶 性 维 生 素 的 吸 收 (3) 渗 透 性 泻 剂 (osmotic laxatives) [22] : 如 山 梨 醇 乳 果 糖 镁 盐 钠 盐 聚 乙 二 醇 等, 因 其 具 有 高 渗 性, 服 药 后 可 使 大 量 水 分 进 入 肠 腔, 从 而 使 肠 腔 内 容 量 增 加, 刺 激 肠 道 蠕 动, 引 起 排 便 反 射 此 种 泻 剂 适 用 于 膳 食 纤 维 治 疗 无 效 的 患 者, 使 用 时 需 根 据 粪 便 的 软 化 程 度 适 时 调 整 剂 量, 但 因 其 容 易 引 起 腹 胀 腹 泻 电 解 质 紊 乱 等 不 良 反 应, 不 宜 长 期 使 用 (4) 膨 胀 性 泻 剂 (bulk-forming laxatives) [2] : 主 要 是 含 多 糖 类 或 纤 维 素 类 的 泻 药 ( 包 括 多 纤 维 素 食 物 ), 如 洋 车 前 子 麸 皮 甲 基 纤 维 素 等, 具 有 亲 水 和 吸 水 膨 胀 的 特 点 在 肠 道 内 可 吸 水 膨 胀 成 润 滑 性 凝 胶, 使 肠 内 容 物 易 于 通 过 ; 同 时 可 使 肠 内 容 物 体 积 增 大, 增 强 胃 肠 蠕 动 而 促 进 排 便 一 般 需 服 用 几 天 后 才 能 发 挥 作 用 此 类 泻 剂 不 作 为 老 年 便 秘 患 者 的 常 规 用 药, 仅 适 用 于 患 者 饮 食 中 无 法 增 加 膳 食 纤 维 的 患 者, 同 时 在 服 用 期 间 应 增 加 液 体 的 摄 入 量 以 防 止 机 械 性 梗 阻 该 类 药 物 能 影 响 华 法 林 地 高 辛 阿 司 匹 林 铁 剂 和 钙 剂 的 吸 收, 老 年 患 者 服 用 时 应 注 意 配 伍 禁 忌 腹 胀 肠 胀 气 腹 痛 等 是 其 常 见 的 不 良 反 应 (5) 氯 离 子 通 道 激 活 剂 (chloride channel activators): 最 常 见 的 是 美 国 FDA 认 证 药 物 鲁 比 前 列 酮 [23] 该 药 属 于 二 环 类 的 脂 肪 酸, 它 能 通 过 激 活 肠 道 上 皮 细 胞 上 的 2- 型 氯 通 道 刺 激 肠 液 分 泌, 促 进 粪 便 蠕 动, 该 药 已 被 证 实 可 用 于 老 年 人 慢 性 便 秘 的 长 期 治 疗 [24] 5

6 6. 简 易 通 便 法 简 易 通 便 法 是 采 用 简 易 通 便 剂 协 助 患 者 排 便 的 方 法 常 用 简 易 通 便 剂 为 栓 剂, 如 甘 油 栓 肥 皂 栓, 兼 有 渗 透 作 用 和 局 部 刺 激 作 用 使 用 时 将 栓 剂 经 肛 门 放 入 直 肠 内, 抵 住 肛 门 处 轻 轻 按 摩 [25-26] 7. 灌 肠 疗 法 灌 肠 (enema) 是 将 一 定 量 的 溶 液 从 肛 门 经 直 肠 灌 入 结 肠 的 技 术 灌 肠 时 将 溶 液 逆 行 灌 入 肠 腔, 可 扩 张 肠 壁 刺 激 肠 蠕 动, 促 进 排 便 ; 同 时 粪 便 与 灌 肠 液 混 合 而 被 稀 释 和 软 化, 易 于 排 出 目 前 临 床 常 用 的 灌 肠 方 法 包 括 : 大 量 不 保 留 灌 肠 保 留 灌 肠 和 少 量 保 留 灌 肠, 灌 肠 液 包 括 磷 酸 盐 类 矿 物 油 类 水 和 肥 皂 水 四 类 灌 肠 常 见 的 不 良 反 应 包 括 机 械 性 损 伤 大 便 失 禁 肠 激 惹 肛 门 疼 痛 水 电 解 质 紊 乱 和 高 膦 酸 血 症 等 对 于 有 基 础 疾 病 的 老 年 人, 如 肾 损 伤 心 衰 等, 慎 用 磷 酸 盐 类 灌 肠, 以 防 引 起 水 电 解 质 紊 乱 [27] 8. 针 灸 疗 法 针 灸 治 疗 老 年 便 秘 的 方 法 很 多 且 有 确 切 的 疗 效 常 用 的 针 灸 方 法 包 括 : 体 针 针 灸 配 合 药 物 或 按 摩 或 推 拿 温 针 灸 针 刺 等 针 灸 作 为 一 种 治 疗 便 秘 的 传 统 中 医 疗 法, 因 其 安 全 无 毒 副 作 用, 操 作 简 单, 费 用 低 廉, 能 减 少 病 情 复 发 等 优 点, 值 得 推 广 应 用 9. 生 物 反 馈 治 疗 包 括 肌 电 生 物 反 馈 疗 法 和 压 力 生 物 反 馈 疗 法 [28] 肌 电 生 物 反 馈 疗 法 是 目 前 使 用 较 为 广 泛 的 方 法, 其 主 要 原 理 是 将 肛 内 传 感 器 和 腹 部 电 极 放 于 患 者 指 定 部 位 ( 肛 门 外 括 约 肌 和 腹 前 斜 肌 ), 构 成 电 流 回 路, 连 接 生 物 反 馈 仪, 患 者 通 过 仪 器 的 反 馈 信 号, 进 行 Kegel 动 作 和 Valsalva 动 作, 消 除 盆 底 肌 与 腹 前 斜 肌 运 动 的 不 协 调, 提 高 肌 肉 的 最 大 收 缩 峰 值 及 耐 久 性 [29] 近 年 来 有 较 多 关 于 采 用 生 物 反 馈 疗 法 治 疗 便 秘 的 研 究, 其 成 功 率 在 60% 以 上, 疗 效 优 于 其 他 通 便 的 方 法 [2,28] 研 究 显 示 此 种 疗 法 对 因 排 出 障 碍 引 起 的 便 秘 疗 效 优 于 因 蠕 动 功 能 不 良 引 起 者 [30], 且 此 疗 法 具 有 疗 效 持 久 的 特 点, 可 作 为 慢 性 便 秘 首 选 的 治 疗 方 法 [31] 二 老 年 人 尿 失 禁 尿 失 禁 (urinary incontinence) 指 排 尿 失 去 意 识 控 制 或 不 受 意 识 控 制 尿 液 不 自 主 的 流 出 [32] 尿 失 禁 是 老 年 人 常 见 病 症, 老 年 女 性 的 患 病 率 为 30%~60%, 老 年 男 性 为 10%~35% [33] 尿 失 禁 不 仅 影 响 老 年 人 的 身 体 健 康, 如 引 起 尿 路 感 染 接 触 性 皮 炎 压 疮 等 并 发 症, 同 时 也 会 引 发 老 年 人 心 理 产 生 困 窘 恐 惧 丧 失 自 尊 等 不 良 心 理 反 应, 严 重 影 响 其 生 活 质 量 ( 一 ) 常 见 尿 失 禁 类 型 6

7 1. 压 力 性 尿 失 禁 (stress urinary incontinence) 指 腹 部 压 力 增 加, 超 过 最 大 尿 道 压 时, 在 无 逼 尿 肌 收 缩 的 情 况 下, 尿 液 不 自 主 的 流 出, 常 发 生 于 咳 嗽 打 喷 嚏 运 动 或 大 笑 等 引 起 腹 压 增 高 的 情 况 下 主 要 与 盆 底 肌 肉 松 弛 括 约 肌 肌 力 减 弱 有 关, 多 见 于 老 年 女 性 2. 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence) 指 伴 有 突 然 出 现 的 强 烈 尿 意 或 尿 急 感 的 尿 液 不 自 主 流 出 急 迫 性 尿 失 禁 是 老 年 男 性 最 常 见 的 类 型, 主 要 与 逼 尿 肌 不 稳 定 有 关, 常 因 逼 尿 肌 过 度 兴 奋 或 反 射 亢 进 引 起 表 现 为 尿 急 尿 频 不 能 自 主 控 制 排 尿 和 夜 尿 3. 混 合 性 尿 失 禁 (mixed urinary incontinence) 指 同 时 具 有 压 力 性 和 急 迫 性 尿 失 禁 两 种 类 型 尿 失 禁 的 表 现, 是 膀 胱 和 尿 道 功 能 失 调 的 综 合 结 果, 是 老 年 女 性 最 常 见 的 尿 失 禁 类 型 4. 充 溢 性 尿 失 禁 (overflow urinary incontinence) 指 当 膀 胱 过 度 胀 满, 膀 胱 内 压 力 升 高, 超 过 了 最 大 尿 道 压, 出 现 的 不 自 主 尿 液 流 出 慢 性 前 列 腺 增 生 尿 道 狭 窄 膀 胱 颈 肿 瘤 等 疾 病 引 起 下 尿 路 梗 阻 神 经 损 伤 而 引 起 尿 潴 留 后, 均 会 出 现 充 溢 性 尿 失 禁 5. 功 能 性 尿 失 禁 (functional urinary incontinence) 指 个 体 如 厕 能 力 降 低, 不 能 及 时 到 达 厕 所 和 使 用 厕 所 而 引 起 的 尿 液 不 自 主 排 出 发 生 于 患 者 活 动 能 力 受 限 认 知 功 能 障 碍 等 情 形 ( 二 ) 病 因 / 危 险 因 素 随 着 老 年 人 年 龄 的 增 长, 其 生 理 上 的 改 变 影 响 正 常 的 排 尿 活 动, 再 加 上 老 年 人 常 患 有 多 种 慢 性 疾 病, 接 受 多 种 治 疗 措 施 等, 增 加 了 老 年 人 患 尿 失 禁 的 危 险 性 1. 生 理 改 变 (1) 老 年 人 感 知 觉 功 能 减 退 [34] : 老 年 人 生 理 功 能 老 化 带 来 的 记 忆 力 减 退, 视 力 听 力 下 降, 行 动 缓 慢, 活 动 能 力 下 降 活 动 范 围 局 限 等, 明 显 影 响 老 年 人 排 尿 活 动, 如 视 力 减 退 可 能 影 响 老 年 人 活 动 和 选 择 适 合 的 排 尿 场 所 ; 运 动 能 力 下 降 导 致 老 年 人 不 能 及 时 到 达 厕 所, 容 易 发 生 尿 失 禁 (2) 雌 激 素 水 平 降 低 [35] : 老 年 女 性 雌 激 素 水 平 的 下 降 加 快 了 阴 道 尿 道 黏 膜 的 萎 缩, 减 少 尿 道 粘 液 的 产 生, 使 尿 道 的 密 闭 性 下 降, 同 时 激 素 水 平 的 下 降 也 会 加 速 盆 底 组 织 的 老 化, 引 起 盆 底 肌 肉 松 弛, 导 致 尿 失 禁 的 发 生 (3) 阴 道 分 娩 经 历 : 老 年 女 性 多 有 一 次 或 以 上 的 分 娩 经 历, 研 究 发 现 分 娩 7

8 次 数 与 尿 失 禁 的 发 生 呈 正 相 关 性, 且 经 阴 道 分 娩 的 女 性 比 剖 宫 产 的 女 性 更 易 发 生 尿 失 禁 [36] 因 为 阴 道 分 娩 过 程 中 产 钳 接 生 会 阴 切 开 术 等 会 造 成 盆 底 阴 道 肌 肉 阴 道 神 经 外 阴 损 伤, 导 致 盆 底 肌 肉 松 弛, 影 响 阴 道 神 经 对 盆 底 肌 的 调 控 而 引 发 尿 失 禁 的 发 生 [37] 2. 疾 病 因 素 (1) 神 经 系 统 疾 病 : 脑 卒 中 帕 金 森 病 多 发 性 硬 化 痴 呆 心 血 管 疾 病 糖 尿 病 大 脑 创 伤 或 脊 髓 损 伤 的 老 年 人 尿 失 禁 患 病 率 较 高 如 老 年 痴 呆 患 者, 因 记 忆 受 损, 可 能 忘 记 厕 所 的 位 置 ; 脑 卒 中 帕 金 森 病 能 影 响 老 年 人 的 活 动 能 力, 使 其 在 尿 急 时 不 能 及 时 如 厕, 另 外 脑 卒 中 患 者 神 经 排 尿 通 路 损 坏, 排 尿 反 射 弧 失 去 皮 层 排 尿 中 枢 的 抑 制, 致 膀 胱 逼 尿 肌 张 力 增 高, 容 量 减 少, 易 导 致 急 迫 性 尿 失 禁 [35] (2) 内 科 疾 病 : 慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病 患 者 长 期 咳 嗽, 腹 压 长 期 处 于 高 压 状 态, 可 引 起 压 力 性 混 合 型 尿 失 禁 ; 糖 尿 病 患 者 周 围 神 经 病 变, 使 感 觉 传 入 神 经 受 损, 引 起 膀 胱 充 盈 感 觉 减 弱 及 逼 尿 肌 反 射 活 动 障 碍, 可 引 起 充 溢 性 尿 失 禁 和 急 迫 性 尿 失 禁 [38] ; 便 秘 与 尿 失 禁 的 发 生 独 立 相 关, 两 者 之 间 的 关 系 或 是 双 向 的, 或 是 与 便 秘 引 起 盆 腔 脏 器 脱 垂 有 关 [39] (4) 泌 尿 生 殖 系 统 疾 病 [40] : 泌 尿 系 统 感 染 引 起 逼 尿 肌 反 射 亢 进, 容 易 出 现 尿 急 尿 频, 严 重 者 出 现 急 迫 性 尿 失 禁 ; 男 性 前 列 腺 增 生 下 尿 路 结 石 尿 道 狭 窄 直 肠 粪 便 嵌 塞 均 可 引 起 下 尿 路 梗 阻 导 致 尿 液 潴 留 于 膀 胱, 引 起 充 溢 性 尿 失 禁 3. 药 物 影 响 药 物 是 老 年 人 发 生 尿 失 禁 的 重 要 原 因 如 镇 静 催 眠 药 可 使 老 年 人 的 感 觉 减 退, 不 能 及 时 识 别 尿 意 ; 具 有 抗 胆 碱 能 活 性 的 药 物 和 阿 片 类 药 物 可 降 低 膀 胱 逼 尿 肌 的 收 缩 力, 导 致 充 溢 性 尿 失 禁 ( 三 ) 治 疗 与 护 理 措 施 老 年 尿 失 禁 的 治 疗 应 视 具 体 情 况 而 定, 对 于 非 下 尿 路 因 素 引 起 的 暂 时 性 尿 失 禁 应 积 极 治 疗 原 发 病, 对 不 能 针 对 病 因 治 疗 的 下 尿 路 因 素 导 致 的 尿 失 禁, 应 以 增 加 膀 胱 容 量 和 改 善 症 状 为 原 则, 针 对 尿 失 禁 的 类 型 选 择 有 效 的 干 预 措 施 1. 行 为 干 预 多 项 研 究 证 实 行 为 干 预 是 治 疗 老 年 人 尿 失 禁 的 安 全 有 效 的 措 [41] [42] 施, 是 尿 失 禁 管 理 的 首 选 措 施 行 为 干 预 治 疗 尿 失 禁 的 有 效 率 在 80% 以 上, 但 其 效 果 高 度 依 赖 患 者 的 依 从 性, 因 此 应 定 期 随 访 患 者, 以 督 促 其 建 立 规 律 的 行 为 习 惯 8

9 (1) 盆 底 肌 锻 炼 (pelvic floor muscle training, PFMT):PFMT 在 尿 失 禁 的 预 防 和 治 疗 中 起 着 重 要 的 作 用, 可 以 明 显 减 轻 压 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 以 及 混 合 型 尿 失 禁 的 症 状, 是 治 疗 老 年 人 尿 失 禁 的 首 选 措 施 具 体 方 法 为 : 开 始 时 收 缩 与 放 松 盆 底 肌 群 各 持 续 2 秒, 重 复 15 次, 每 天 练 习 3 次 之 后 每 周 增 加 1 秒 收 缩 与 放 松 盆 底 肌 群 的 时 间, 直 到 能 够 收 缩 与 放 松 盆 底 肌 群 各 10 秒 时 间 以 后 维 持 收 缩 与 放 松 盆 底 肌 群 各 10 秒, 重 复 10 次, 每 天 练 习 1 次 [43] 通 过 生 物 反 馈 [43] [44] 电 刺 激 [45] 以 及 阴 道 或 直 肠 触 诊 可 以 协 助 患 者 明 确 盆 底 肌 肉, 确 保 PFMT 的 准 确 性 (2) 膀 胱 功 能 锻 炼 (bladder training) : 指 让 患 者 按 按 规 定 时 间 排 尿, 并 逐 渐 延 长 排 尿 间 隔 时 间, 直 到 达 到 清 醒 状 态 3-4 小 时 的 排 尿 间 隔, 以 逐 步 增 加 膀 胱 容 量, 重 建 大 脑 皮 质 对 膀 胱 功 能 的 控 制 若 在 非 排 尿 时 间 感 到 尿 意, 可 有 意 识 地 收 缩 盆 底 肌 群 抑 制 逼 尿 肌 收 缩 减 少 排 尿 的 紧 迫 性, 同 时 结 合 放 松 分 散 注 意 力 等 措 施 抑 制 尿 意, 直 到 尿 意 减 弱 或 消 失 膀 胱 功 能 锻 炼 是 治 疗 急 迫 性 尿 失 禁 重 要 措 施, 能 降 低 68%~94% 尿 失 禁 事 件 的 发 生 [46], 值 得 注 意 的 是 有 研 究 同 时 指 出 膀 胱 训 练 对 压 力 性 尿 失 禁 患 者 的 治 疗 也 是 有 效 的 [47] (3) 生 活 方 式 调 整 : 尿 失 禁 患 者 应 有 合 理 的 饮 水 计 划, 如 果 没 有 特 殊 要 求 大 量 饮 水, 控 制 饮 水 量 在 正 常 需 要 量 (1500~2000 ml) [ 48], 一 方 面 可 减 少 过 量 饮 水 导 致 尿 量 增 多 引 起 的 尿 失 禁 [49], 另 一 方 面 可 以 避 免 饮 水 过 少 导 致 尿 液 浓 度 增 高, 刺 激 膀 胱, 增 加 排 尿 时 的 急 迫 感 [50] 同 时 注 意 饮 水 时 间 不 要 过 于 集 中, 避 免 膀 胱 突 发 性 充 盈 而 出 现 尿 失 禁 避 免 对 膀 胱 有 刺 激 性 的 饮 料, 如 浓 茶 咖 啡 [51] 酒 精 等 另 外, 肥 胖 便 秘 会 加 重 尿 失 禁, 通 过 适 当 控 制 体 重 增 加 运 动 增 加 膳 食 中 纤 维 和 水 分 含 量, 保 持 大 便 通 畅, 可 以 缓 解 尿 失 禁 症 状 [52] (4) 定 时 排 尿 (time voiding) : 指 让 患 者 按 照 固 定 的 排 尿 间 隔 ( 通 常 为 2 小 时 3 小 时 4 小 时 ) 定 时 排 尿 对 于 因 认 知 功 能 障 碍 或 躯 体 活 动 受 限 需 要 依 赖 他 人 帮 助 如 厕 的 尿 失 禁 老 年 人, 每 隔 一 定 时 间 提 醒 并 协 助 其 排 尿, 可 有 效 减 少 尿 失 禁 的 发 生 [53] 2. 药 物 治 疗 根 据 引 起 尿 失 禁 的 原 因 不 同, 可 选 择 不 同 的 药 物 进 行 治 疗, 但 文 献 报 道 药 物 治 疗 尿 失 禁 的 有 效 率 仅 为 60% [42] (1) 抗 胆 碱 能 药 物 : 通 过 阻 断 膀 胱 逼 尿 肌 胆 碱 能 受 体 抑 制 膀 胱 的 收 缩, 用 于 急 迫 性 尿 失 禁 和 混 合 型 尿 失 禁 的 治 疗 该 类 药 物 可 引 起 口 感 便 秘, 认 知 功 能 9

10 损 害 等 不 良 反 应 [40] (2) 雌 激 素 : 对 于 绝 经 后 的 老 年 女 性 阴 道 局 部 使 用 雌 激 素, 可 缓 解 尿 频 夜 尿 和 急 迫 性 尿 失 禁 等 症 状, 并 明 显 改 善 膀 胱 有 效 容 量, 但 对 乳 腺 癌 的 患 者 应 慎 用 [53] (3)α- 受 体 阻 滞 剂 : 对 前 列 腺 增 生 的 老 年 男 性 伴 有 储 尿 期 症 状 和 急 迫 性 尿 失 禁 时, 如 果 前 列 腺 体 积 小 于 30ml 无 残 余 尿, 合 并 膀 胱 出 口 梗 阻 时 应 在 使 用 抗 胆 碱 能 药 物 的 同 时, 结 合 使 用 α- 受 体 阻 滞 剂, 既 可 改 善 膀 胱 储 尿 期 症 状, 又 可 减 轻 排 尿 期 症 状 [42] 3. 辅 助 措 施 (1) 子 宫 托 环 (pessary): 子 宫 托 环 是 一 种 放 入 阴 道 内 的 机 械 装 置, 可 以 减 轻 老 年 女 性 患 者 压 力 性 尿 失 禁 和 混 合 性 尿 失 禁 的 症 状 [54] 子 宫 托 环 需 要 定 期 清 洗 后 再 安 装, 对 于 某 些 老 年 女 性 可 能 存 在 一 定 困 难, 因 此 医 护 人 员 的 随 访 帮 助 是 非 常 重 要 的 (2) 避 孕 套 尿 管 (condom catheter): 对 于 压 力 性 尿 失 禁 或 持 续 性 尿 失 禁 的 老 年 男 性 患 者, 可 使 用 避 孕 套 尿 管 体 外 收 集 装 置 收 集 漏 尿, 与 留 置 导 尿 管 相 比, 可 以 减 少 尿 道 感 染 降 低 死 亡 率 [55] (3) 吸 收 性 尿 裤 (absorptive undergarments): 对 于 某 些 尿 失 禁 的 老 年 人 可 选 用 吸 收 性 尿 裤 来 应 对 漏 尿, 但 要 及 时 更 换 尿 裤, 做 好 皮 肤 护 理, 预 防 皮 肤 皲 裂 感 染 等, 另 外 吸 收 性 尿 裤 价 格 偏 高, 还 会 给 老 年 人 带 来 较 重 的 经 济 负 担, 因 此 通 常 不 作 为 应 对 尿 失 禁 的 首 选 措 施 [53] (4) 导 尿 术 (urinary catheterization) : 仅 用 于 某 些 特 殊 情 况 的 尿 失 禁, 不 能 作 为 常 规 措 施 留 置 导 尿 (indwelling catheterization ) 多 用 于 尿 潴 留 引 起 的 持 续 性 充 溢 性 尿 失 禁 患 者 及 有 伤 口 压 疮 的 尿 失 禁 患 者, 也 可 用 于 病 情 严 重 不 方 便 更 换 衣 服 床 单 的 患 者 [54] [56] 3. 中 医 / 针 灸 尿 失 禁 属 中 医 的 小 便 不 禁 遗 溺 范 畴 中 医 认 为 老 年 尿 失 禁 多 因 肾 气 虚 寒 肥 脾 气 虚 肝 肾 阴 虚 膀 胱 蓄 热 等 引 起 针 刺 加 艾 条 悬 灸 肾 俞 名 门 关 元, 有 气 道 温 肾 固 涩 作 用 ; 针 灸 肺 俞 脾 俞 足 三 里, 有 气 道 温 补 脾 肺 益 气 助 运 之 功 ; 针 灸 膻 中 中 脘 气 海, 可 调 理 上 中 下 三 焦 气 机 ; 针 刺 肝 俞 肾 俞 三 阴 交 太 溪, 可 滋 补 肝 肾, 针 刺 膀 胱 俞 次 髎 水 道 10

11 中 极, 可 清 热 利 湿, 通 调 水 道 诸 穴 合 用, 共 固 脬 止 尿 之 功, 可 以 有 效 的 治 疗 老 年 压 力 性 尿 失 禁 国 外 研 究 显 示 针 灸 疗 法 能 显 著 改 善 急 迫 性 和 混 合 型 尿 失 禁 患 者 的 病 情, 而 无 其 他 副 作 用 [57] 4. 手 术 治 疗 对 于 保 守 治 疗 无 法 达 到 满 意 效 果 以 及 存 在 重 要 解 剖 异 常 的 老 年 尿 失 禁 患 者 可 考 虑 手 术 治 疗 中 段 尿 道 悬 吊 手 术 是 治 疗 老 年 女 性 压 力 性 尿 失 禁 有 效 和 首 选 的 方 法 [58], 文 献 报 道 治 愈 率 为 77%~96% [42], 而 用 于 治 疗 老 年 男 性 压 力 性 尿 失 禁 的 效 果 还 有 待 于 进 一 步 研 究 人 工 尿 道 括 约 肌 (artificial urinary sphincter) 植 入 术 主 要 用 于 治 疗 男 性 前 列 腺 癌 根 治 术 后 尿 失 禁, 有 效 率 为 70%~90% [42] 在 尿 道 括 约 肌 和 膀 胱 颈 注 射 硅 胶 和 特 殊 碳 等 膨 胀 物 也 可 用 于 治 疗 压 力 性 尿 失 禁, 但 其 效 果 持 续 时 间 短, 而 且 有 过 敏 感 染 等 不 良 反 应 发 生, 近 年 来 应 用 减 少 [59] 对 于 顽 固 性 的 尿 急 和 急 迫 性 尿 失 禁 可 采 用 骶 神 经 刺 激 膀 胱 注 射 A 型 肉 毒 素 来 改 善 症 状, 但 可 能 发 生 尿 潴 留 和 泌 尿 系 感 染 等 并 发 症 [42] 5. 心 理 支 持 尿 失 禁 的 老 年 人 常 常 伴 有 一 些 负 性 情 绪, 如 抑 郁 焦 虑 悲 观, 自 尊 心 和 自 信 心 下 降, 不 少 老 年 人 通 过 减 少 参 与 社 会 活 动 来 维 护 自 尊, 因 此 照 顾 者 应 关 心 他 们 的 心 理 状 态, 注 意 保 护 老 年 人 的 隐 私, 并 有 针 对 性 的 进 行 尿 失 禁 正 确 认 知 的 健 康 教 育, 提 供 恰 当 心 理 支 持, 从 而 更 好 地 促 进 康 复 6. 防 止 并 发 症 不 论 采 取 何 种 措 施 应 对 尿 失 禁, 都 应 保 持 患 者 的 皮 肤 清 洁 干 燥, 尤 其 是 对 于 存 在 认 知 功 能 障 碍 或 身 体 活 动 受 限 的 老 年 人, 照 顾 者 应 加 强 观 察, 及 时 更 换 被 褥 衣 服 尿 裤, 清 洁 皮 肤, 避 免 因 尿 液 潮 湿 刺 激 引 起 压 疮 感 染 等 并 发 症 的 发 生 三 老 年 人 尿 潴 留 尿 潴 留 (urinary retention) 是 指 大 量 尿 液 存 留 在 膀 胱 内 而 不 能 自 主 排 出, 是 老 年 人 的 常 见 病 症, 尤 其 多 见 于 老 年 男 性, 且 随 着 年 龄 的 增 长 而 增 多,70 岁 以 上 男 性 尿 潴 留 的 发 病 率 为 10%,80 岁 以 上 男 性 约 有 三 分 之 一 经 历 尿 潴 留 [60] 早 期 发 现 和 治 疗 尿 潴 留 可 以 有 效 地 避 免 或 减 少 由 于 膀 胱 过 度 膨 胀 导 致 的 尿 路 感 染 和 肾 脏 并 发 症 的 发 生 [61] ( 一 ) 临 床 特 点 老 年 人 尿 潴 留 可 急 性 发 病 也 可 呈 慢 性 过 程, 不 同 类 型 的 尿 潴 留 患 者 临 床 表 现 不 同 11

12 1. 急 性 尿 潴 留 是 指 突 然 发 生 的 尿 液 不 能 自 主 排 出, 患 者 常 感 到 下 腹 部 胀 痛 难 忍, 腹 部 可 以 触 及 膨 隆 的 膀 胱, 膀 胱 扫 描 可 见 膀 胱 内 有 大 量 尿 液, 通 常 在 600ml 以 上 急 性 尿 潴 留 是 临 床 急 症, 如 处 理 不 及 时 可 以 起 急 性 肾 衰 竭 2. 慢 性 尿 潴 留 起 病 缓 慢, 患 者 可 无 明 显 表 现, 患 者 能 够 自 主 排 出 尿 液, 但 伴 有 排 尿 费 力 尿 流 中 断 尿 不 尽 感 等 下 尿 路 症 状 很 多 人 不 会 为 此 主 动 求 医, 多 在 体 检 或 出 现 其 他 并 发 症 时 才 得 以 发 现 慢 性 尿 潴 留 可 造 成 输 尿 管 扩 张 肾 积 水, 甚 至 引 起 慢 性 肾 衰 竭 ( 二 ) 病 因 / 危 险 因 素 1. 机 械 性 因 素 任 何 原 因 引 起 的 尿 道 狭 窄 尿 道 梗 阻 均 可 使 尿 液 无 法 顺 利 排 出, 引 起 尿 潴 留 如 尿 道 直 肠 肿 瘤 妇 科 肿 瘤 的 压 迫, 前 列 腺 增 生 肥 大 及 肿 瘤 压 迫, 以 及 女 性 膀 胱 颈 部 纤 维 增 生 症 等 都 可 以 导 致 机 械 性 梗 阻 而 引 起 尿 潴 留 老 年 男 性 前 列 腺 增 生 造 成 的 尿 路 梗 阻 是 最 常 见 的 原 因, 通 常 导 致 慢 性 尿 潴 留, 但 是 在 受 凉 劳 累 饮 酒 久 坐 食 用 刺 激 性 食 物, 以 及 服 用 某 些 药 物 ( 如 降 血 压 药 抗 组 胺 药, 抗 帕 金 森 药 物 等 ) 等 情 况 存 在 时 也 可 引 发 急 性 尿 潴 留 2. 神 经 源 性 因 素 中 枢 神 经 系 统 和 周 围 神 经 系 统 的 器 质 性 和 功 能 性 病 变 可 不 同 程 度 的 影 响 排 尿 的 神 经 生 理 反 射, 也 是 导 致 老 年 人 尿 潴 留 的 常 见 原 因, 通 常 引 起 慢 性 尿 潴 留, 见 于 糖 尿 病 格 林 - 巴 利 综 合 症 帕 金 森 氏 病 脊 髓 外 伤 或 病 变 椎 间 盘 突 出 症 中 风 等 患 者 3. 药 物 性 因 素 约 有 10% 的 尿 潴 留 是 由 药 物 因 素 引 起 [62], 这 些 药 物 可 以 使 膀 胱 逼 尿 肌 松 弛, 或 者 使 尿 道 括 约 肌 收 缩 而 导 致 急 性 尿 潴 留 的 发 生 主 要 为 具 有 抗 胆 碱 活 性 的 药 物 和 心 血 管 药 物 ( 表 4-6-1) [63] 表 引 起 尿 潴 留 的 常 见 药 物 药 物 类 型 抗 胆 碱 药 物 抗 精 神 病 药 物 作 用 于 中 枢 神 经 系 统 的 药 物 抗 组 胺 药 抗 帕 金 森 病 药 药 物 举 例 阿 托 品 山 莨 菪 碱 东 莨 菪 碱 硫 托 品 奥 昔 布 宁 氯 丙 嗪 奋 乃 静 吗 啡 哌 替 啶 和 芬 太 尼 等 镇 痛 药 ; 阿 米 替 林 氯 米 帕 明 和 氯 丙 咪 嗪 等 三 环 和 四 环 抗 抑 郁 药 ; 苯 海 拉 明 氯 苯 那 敏 异 丙 嗪 赛 庚 啶 多 赛 平 甲 氧 氯 普 胺 左 旋 多 巴 比 哌 立 登 金 刚 烷 胺 苯 海 索 12

13 心 血 管 药 物 硝 酸 甘 油 硝 苯 地 平 尼 莫 地 平 卡 托 普 利 普 洛 萘 尔 胺 碘 酮 4. 其 他 因 素 1 麻 醉 因 素 : 在 正 常 情 况 下, 人 的 排 尿 功 能 是 受 位 于 骶 髓 2-4 的 神 经 中 枢 支 配, 腰 麻 或 硬 膜 外 麻 醉 使 骶 神 经 麻 醉, 因 该 神 经 术 后 恢 复 稍 慢 而 易 出 现 尿 潴 留 2 感 染 因 素 : 尿 潴 留 可 发 生 于 以 下 感 染 的 情 况 : 血 吸 虫 病 膀 胱 炎 疱 疹 病 毒 感 染 尿 道 周 围 脓 肿 ; 男 性 龟 头 炎, 前 列 腺 炎 前 列 腺 脓 肿 ; 以 及 女 性 急 性 阴 道 炎 3 便 秘 活 动 减 少 以 及 心 理 因 素 等 也 是 导 致 老 年 人 尿 潴 留 的 原 因 ( 三 ) 治 疗 与 护 理 措 施 为 避 免 尿 潴 留 引 起 较 为 严 重 的 临 床 并 发 症, 应 尽 早 诊 断 和 处 理, 尤 其 是 急 性 尿 潴 留 应 按 临 床 急 症 处 理 1. 心 理 护 理 老 年 人 急 性 尿 潴 留 时, 症 状 发 生 突 然, 下 腹 部 疼 痛 严 重, 常 常 会 产 生 烦 躁 紧 张 和 恐 惧 心 理 护 理 人 员 应 安 慰 患 者, 稳 定 其 情 绪, 并 帮 助 其 建 立 排 尿 信 心 2. 促 进 排 尿 (1) 为 患 者 提 供 隐 蔽 的 排 尿 环 境, 如 采 用 屏 风 遮 挡, 请 无 关 人 员 回 避 等 (2) 协 助 患 者 取 合 适 体 位 排 尿, 尽 可 能 采 取 患 者 习 惯 的 姿 势 排 尿, 如 坐 位 并 保 持 上 身 前 倾 姿 势 (3) 物 理 疗 法 促 进 排 尿, 如 按 摩 膀 胱 区 下 腹 部 热 敷 温 水 冲 洗 会 阴 部 听 流 水 声 温 生 理 盐 水 低 压 灌 肠 等 (4) 针 灸 相 关 穴 位, 如 关 元 中 极 三 阴 交 等 以 促 进 排 尿 [64] 3. 排 尿 习 惯 训 练 (1) 二 次 排 尿 : 对 于 逼 尿 肌 收 缩 无 力 的 慢 性 尿 潴 留 的 患 者 训 练 其 二 次 排 尿 的 习 惯, 即 在 患 者 排 尿 后, 等 待 2~5min 再 次 排 尿, 可 以 减 少 残 余 尿 量, 增 强 膀 胱 的 排 尿 效 应 (2) 定 时 排 尿 : 对 于 排 尿 次 数 较 少 膀 胱 感 觉 缺 失 的 患 者 鼓 励 其 增 加 排 尿 次 数, 逐 步 减 少 排 尿 间 隔 时 间, 直 至 养 成 每 隔 4~6 小 时 排 尿 一 次 的 习 惯 4. 导 尿 术 急 性 尿 潴 留 时 应 协 助 患 者 尽 快 排 空 膀 胱, 如 经 过 上 述 处 理 患 者 仍 不 能 自 行 排 尿, 则 应 及 时 由 医 护 人 员 行 导 尿 术, 协 助 患 者 排 空 膀 胱, 减 轻 痛 苦 如 存 在 尿 道 狭 窄 尿 道 梗 阻 等 情 况 不 能 从 尿 道 顺 利 插 管, 可 行 耻 骨 上 膀 胱 穿 刺 引 13

14 流 出 尿 液 注 意 放 出 膀 胱 内 潴 留 尿 液 时 速 度 不 要 太 快, 对 于 极 度 充 盈 的 膀 胱 应 分 次 放 出 尿 液, 每 次 不 超 过 1000ml, 以 避 免 大 量 放 出 尿 液 后 膀 胱 内 压 力 突 然 降 低 导 致 膀 胱 粘 膜 急 剧 充 血 引 起 血 尿, 同 时 也 避 免 由 于 腹 压 突 然 降 低 引 起 血 压 下 降 对 于 尿 潴 留 时 间 短 膀 胱 扩 张 不 严 重 的 患 者, 可 不 保 留 导 尿 管 ; 反 之, 应 留 置 导 尿 至 少 一 周 导 尿 时 要 遵 循 无 菌 操 作 原 则, 留 置 导 尿 管 期 间 要 加 强 导 尿 管 护 理, 预 防 尿 路 感 染 等 并 发 症 的 发 生, 同 时 在 计 划 尿 管 拔 出 前 1~3 天 应 间 歇 夹 闭 尿 管, 进 行 膀 胱 功 能 训 练, 避 免 拔 管 后 逼 尿 肌 收 缩 无 力 再 次 发 生 尿 潴 留 [65] 5. 药 物 治 疗 1 对 于 前 列 腺 增 生 患 者 的 尿 潴 留 可 应 用 肾 上 腺 素 α- 受 体 阻 断 剂 和 5α- 还 原 酶 抑 制 剂 联 合 治 疗 ;2 硬 膜 外 麻 醉 和 椎 管 内 麻 醉 导 致 的 尿 潴 留 可 用 纳 洛 酮 治 疗, 但 该 药 可 逆 转 吗 啡 的 镇 痛 作 用 ;3 新 斯 的 明 肌 内 注 射 可 用 于 治 疗 抗 胆 碱 能 药 物 吗 啡 和 麻 醉 所 致 尿 潴 留 6. 病 因 治 疗 尿 潴 留 是 多 种 疾 病 的 并 发 症, 应 积 极 寻 找 病 因, 针 对 病 因 采 取 合 理 的 措 施 治 疗 前 列 腺 增 生 的 患 者 可 使 用 α 肾 上 腺 素 受 体 阻 滞 剂 治 疗, 若 药 物 治 疗 无 效, 可 考 虑 手 术 切 除 增 生 的 前 列 腺, 研 究 证 实, 前 列 腺 增 生 引 起 尿 潴 留 患 者 25%~30% 需 要 经 历 前 列 腺 切 除 术 [66] 肿 瘤 狭 窄 结 石 等 原 因 引 起 尿 路 梗 阻 造 成 的 尿 潴 留, 可 通 过 相 应 的 手 术 去 除 病 因 药 物 引 起 的 尿 潴 留 在 停 止 使 用 该 药 物 后 尿 潴 留 可 以 得 到 纠 正 7. 老 年 尿 潴 留 的 预 防 (1) 饮 食 调 节 : 饮 食 应 以 清 淡 易 消 化 为 佳, 多 食 蔬 菜 大 豆 制 品 及 粗 粮, 适 当 食 用 鸡 蛋 牛 肉 及 种 子 类 食 物 ; 不 吃 辛 辣 刺 激 性 食 物, 不 饮 酒, 因 为 它 们 既 可 引 起 前 列 腺 充 血, 又 会 使 痔 疮 便 秘 加 重, 引 起 尿 潴 留 (2) 适 当 活 动, 避 免 久 坐, 尽 可 能 少 骑 自 行 车 : 适 当 活 动 能 增 加 机 体 免 疫 功 能 和 代 谢 功 能, 改 善 前 列 腺 局 部 的 血 液 循 环 而 久 坐 和 骑 自 行 车 会 压 迫 前 列 腺 部 位, 加 重 痔 疮 等 病, 又 使 会 阴 部 充 血 引 起 尿 潴 留 (3) 防 止 受 凉 : 天 气 变 化 时, 适 当 增 添 衣 物, 避 免 受 凉, 防 止 前 列 腺 充 血 (4) 及 时 排 尿 : 憋 尿 会 造 成 膀 胱 过 度 充 盈, 使 膀 胱 逼 尿 肌 张 力 减 弱, 引 起 排 尿 困 难 (5) 慎 用 药 物 : 老 年 人 ( 尤 其 是 尿 潴 留 高 危 老 年 人, 如 前 列 腺 肥 大 的 老 年 男 性 ) 一 定 要 慎 重 使 用 可 引 起 尿 道 括 约 肌 收 缩 或 抑 制 膀 胱 逼 尿 肌 收 缩 的 药 物 14

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