Microsoft Word - 婦泌6陳怡靜-1.doc
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- 链刹 松
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1 綜 說 評 論 急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 陳 怡 靜 陳 進 典 1 中 山 醫 學 大 學 物 理 治 療 學 系 中 山 醫 學 院 附 設 醫 院 1 婦 產 科 在 無 神 經 控 制 機 轉 障 礙 下, 因 多 種 因 素 促 使 膀 胱 迫 尿 肌 不 自 主 的 收 縮, 患 者 於 是 感 覺 有 強 烈 的 尿 意 感 或 尿 急, 而 病 情 嚴 重 時, 甚 至 無 法 抑 制 尿 液 外 流 則 為 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence, UUI) 急 迫 性 尿 失 禁 為 婦 女 尿 失 禁 種 類 中 第 二 常 見 的 情 況, 約 占 婦 女 尿 失 禁 的 22% 治 療 急 迫 性 尿 失 禁, 以 保 守 療 法 為 主 常 使 用 膀 胱 迫 尿 肌 穩 定 或 能 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 不 自 主 收 縮 的 藥 物 其 他 的 保 守 療 法, 如 物 理 治 療 (physiotherapy), 也 是 一 種 有 效 的 治 療 方 式 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 物 理 治 療 方 式, 包 含 有 : 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 生 理 回 饋 (biofeedback) 電 刺 激 (electrical stimulation) 等 膀 胱 再 訓 練 是 基 於 修 正 行 為 習 慣 (behavior modification ) 的 原 則, 來 指 導 病 患 延 長 解 尿 間 隔 和 控 制 尿 急, 經 由 訓 練 漸 漸 的 使 解 尿 間 隔 可 延 長 到 3 至 4 小 時 的 正 常 解 尿 習 慣 證 據 也 顯 示 骨 盆 底 肌 肉 運 動 對 尿 急 頻 尿 急 迫 性 尿 失 禁 也 有 很 好 的 治 療 效 果, 藉 由 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 可 達 到 抑 制 和 停 止 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮, 而 避 免 尿 失 禁 的 發 生 以 電 極 刺 激 陰 部 傳 出 神 經 (pudendal efferent) 枝, 會 產 生 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 ; 以 電 極 刺 激 陰 部 的 傳 入 性 神 經 纖 維 (pudendal afferent) 會 興 奮 神 經 的 傳 導 路 徑, 因 而 抑 制 膀 胱 的 收 縮 藉 由 強 化 尿 道 閉 鎖 的 機 制 (urethral closure mechanism) 與 抑 制 膀 胱 的 躁 動, 電 刺 激 可 被 使 用 在 許 多 地 方 以 改 善 尿 失 禁 的 症 狀 建 議 以 10Hz 或 更 低 的 刺 激 頻 率 (5-10Hz) 來 治 療, 可 以 抑 制 膀 胱 收 縮 ; 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 反 而 可 促 進 肌 肉 收 縮 這 些 治 療 方 式, 雖 然 都 需 要 病 患 較 多 的 主 動 參 與, 但 卻 很 少 有 副 作 用, 基 於 由 危 險 性 最 小 為 優 先 選 擇 的 原 則, 這 些 保 守 療 法 是 值 得 推 薦 的 (JTUA 13:97-102, 2002) 鍵 語 : 物 理 治 療 (physiotherapy), 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence), 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training), 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise), 電 刺 激 (electrical stimulation) 前 言 尿 失 禁 (urinary incontinence) 是 一 種 令 人 困 擾 的 情 況, 它 指 的 是 在 不 自 主 的 情 況 下 發 生 漏 尿 的 情 形 根 據 統 計, 在 美 國 約 有 37% 的 婦 女 罹 患 尿 失 禁 [1] 在 無 神 經 控 制 機 轉 障 礙 (neurological disorder) 下, 因 多 種 因 素 促 使 膀 胱 迫 尿 肌 (detrusor) 不 自 主 的 收 縮, 即 為 不 穩 定 逼 尿 肌 (detrusor instability), 患 者 於 是 感 覺 有 強 烈 的 尿 意 感 (strong desire to void) 或 尿 急 (urgency), 而 病 情 嚴 重 時, 甚 至 無 法 抑 制 尿 液 外 流 則 稱 為 急 迫 性 尿 失 禁 (urge urinary incontinence) [2] 急 迫 性 尿 失 禁 為 婦 女 尿 失 禁 種 類 中 第 二 常 見 的 情 況, 約 占 婦 女 尿 失 禁 的 22% [1] 治 療 急 迫 性 尿 失 禁, 以 保 守 療 法 為 主 常 用 使 膀 胱 迫 尿 肌 穩 定 或 能 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 發 生 不 自 主 收 縮 的 藥 物, 但 實 際 使 用 上 可 能 會 產 生 口 乾 舌 燥 視 力 模 糊 減 緩 腸 胃 蠕 動 便 秘 等 副 作 用, 因 而 降 低 病 患 服 藥 的 意 願, 進 而 影 響 治 療 的 效 果 [3] 其 他 的 保 守 療 法, 如 物 理 治 療 (physiotherapy), 是 一 種 有 效 而 且 沒 有 明 顯 副 作 用 的 治 療 方 式 [4] 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 物 理 治 療 方 式, 包 含 有 : 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 生 理 回 饋 (biofeedback) 電 刺 激 (electrical stimulation) 等 [4] 收 到 日 期 :90 年 6 月 7 日 修 改 日 期 :90 年 7 月 1 日 接 受 日 期 :91 年 10 月 1 日 聯 絡 及 抽 印 本 索 取 地 址 : 陳 怡 靜 老 師 台 中 市 南 區 建 國 北 路 1 段 110 號 中 山 醫 學 大 學 物 理 治 療 學 系 台 灣 泌 尿 醫 誌 第 十 三 卷 第 三 期 (91 年 9 月 ) 97
2 急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 膀 胱 再 訓 練 (bladder re-training) 膀 胱 再 訓 練 是 基 於 修 正 行 為 習 慣 (behavior modification) 的 原 則, 以 書 面 資 料 口 語 說 明 視 聽 資 訊 的 內 容 教 育 病 患 ; 提 供 相 關 的 膀 胱 及 下 泌 尿 道 功 能 的 知 識, 並 請 病 患 在 開 始 治 療 前 準 確 地 記 錄 一 週 的 解 尿 日 誌 (urinary diary) 解 尿 日 誌 的 內 容 包 括 : 水 份 補 充 量 和 解 尿 的 時 間 與 量 尿 急 和 漏 尿 的 時 間 和 場 合 而 治 療 提 供 者 則 根 據 解 尿 日 誌, 來 指 導 病 患 延 長 解 尿 間 隔 和 控 制 尿 急 [5-7] 其 中 以 Wyman 和 Fantal 所 發 展 出 的 膀 胱 再 訓 練 方 法 最 被 廣 為 推 薦 [7], 他 們 根 據 病 患 的 解 尿 日 誌, 計 算 出 清 醒 (awake) 時 平 均 解 尿 間 隔, 以 此 做 為 開 始 訓 練 的 間 隔, 以 訂 定 定 時 解 尿 的 時 間 表 數 日 之 後, 經 由 訓 練 養 成 習 慣 後, 再 將 解 尿 間 隔 增 長 15 至 30 分 鐘 這 樣 持 續 的 訓 練 和 增 長 時 間, 漸 漸 的 使 解 尿 間 隔 可 延 長 到 3 至 4 小 時 的 正 常 解 尿 習 慣 但 對 於 大 多 數 的 婦 女 而 言, 能 夠 忍 受 的 較 好 解 尿 間 隔 是 2 至 2.5 小 時 以 病 患 原 本 的 解 尿 習 慣 為 基 礎, 由 較 短 的 解 尿 間 隔 開 始 訓 練 起, 病 患 比 較 容 易 接 受, 而 大 部 分 的 尿 急 症 狀 都 可 獲 得 改 善 在 維 持 解 尿 時 間 表 的 情 況 下, 前 後 延 長 或 縮 短 5 至 10 分 鐘 解 尿 間 隔 的 彈 性 是 被 允 許 的 膀 胱 再 訓 練 只 需 在 白 天 清 醒 時 練 習 即 可, 一 般 而 言, 至 少 約 需 一 星 期 的 時 間 來 習 慣 新 的 解 尿 間 隔, 對 於 症 狀 較 嚴 重 的 婦 女 可 能 需 要 數 週 的 時 間 才 足 以 養 成 新 的 解 尿 習 慣 訓 練 的 過 程 是 需 要 病 患 的 毅 力 與 參 與, 而 治 療 師 的 角 色 在 於 鼓 勵 與 鞭 策 病 患 在 訓 練 過 程 中 若 有 尿 急 感, 治 療 師 可 教 導 如 何 轉 移 注 意 力 (mental distraction) 或 放 鬆 運 動, 以 轉 移 病 患 想 上 廁 所 的 念 頭, 而 達 到 延 長 解 尿 間 隔 (delay voiding) 和 控 制 尿 急 感 的 目 的 [3, 6-7] 常 用 的 策 略 (urge strategy) 有 : 緩 慢 的 深 呼 吸 鎮 定 並 放 鬆 身 體 在 情 況 允 許 時 可 坐 下 來 重 複 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 以 降 低 尿 急 感 抑 制 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮 並 避 免 漏 尿, 或 利 用 寫 信 算 帳 等 方 法 來 轉 移 病 患 的 注 意 力 待 尿 急 感 被 控 制 住 後, 再 以 正 常 的 速 度 走 去 解 尿 [3,7] 通 常 2 至 3 次 約 10 秒 鐘 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 即 足 以 降 低 急 尿 感 抑 制 膀 迫 尿 肌 收 縮 [7] Fantl 等 人 在 1991 年 執 行 一 項 隨 機 分 配 的 臨 床 實 驗 (randomized clinical trail) 以 評 估 膀 胱 再 訓 練 對 婦 女 尿 失 禁 的 治 療 效 果 [5] 選 取 123 位 年 齡 大 於 55 歲, 非 住 院 但 有 尿 失 禁 的 婦 女, 其 中 88 位 病 患 的 尿 動 力 學 診 斷 為 尿 道 括 約 肌 無 力 (urethral sphincteric incompetence), 另 外 35 位 為 膀 胱 迫 尿 肌 不 穩 定 (detrusor instability), 隨 機 分 配 至 膀 胱 再 訓 練 組 及 控 制 組 膀 胱 再 訓 練 組 的 病 患 接 受 6 週, 每 週 一 次, 每 次 15 至 20 分 鐘 的 膀 胱 再 訓 練 治 療 6 週 後, 膀 胱 再 訓 練 組 有 效 的 降 低 57% 的 漏 尿 次 數 (number of incontinence episodes), 並 降 低 54% 的 漏 尿 量 (quantity of fluid loss) 對 於 兩 種 不 同 尿 動 力 學 診 斷 的 病 患, 治 療 效 果 類 似 在 6 個 月 後 的 追 蹤 檢 查 時, 其 治 療 效 果 仍 然 持 續 著 [5] 在 1996 年, 美 國 的 聯 邦 健 保 政 策 與 研 究 局 (the Federal Agency for Health Care Policy and Research AHCPR) 在 回 顧 一 系 列 文 獻 後, 強 烈 建 議 以 膀 胱 再 訓 練 的 方 式 治 療 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 (mixed urinary incontinence)[7] 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 (pelvic floor muscle exercise) 早 在 1948 年 凱 格 爾 醫 師 (A.H.Kegel) 提 出 以 骨 盆 底 肌 肉 運 動 來 治 療 尿 失 禁, 他 並 沒 有 將 個 案 區 分 為 應 力 性 (stress urinary incontinence) 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 的 次 種 類 下, 有 84% 的 治 癒 率 [8] Hahn 等 人 研 究 170 位 應 力 性 尿 失 禁 的 婦 女 在 接 受 約 5 個 月 的 骨 盆 底 肌 肉 運 動 後,23% 的 婦 女 自 覺 治 癒,48% 的 婦 女 自 覺 改 善,29% 的 婦 女 覺 得 沒 有 變 化 並 在 2 至 7 年 後, 以 郵 寄 問 卷 的 方 式 追 蹤 調 查, 在 89% 的 回 覆 率 下, 有 55% 的 婦 女 仍 然 自 覺 治 癒 或 改 善 [9] 證 據 也 顯 示 骨 盆 底 肌 肉 運 動 對 尿 急 頻 尿 急 迫 性 尿 失 禁 也 有 很 好 的 治 療 效 果 [3-4, 9-12] Burgio 等 人 將 197 位 年 齡 大 於 55 歲 以 急 迫 性 尿 失 禁 為 主 的 婦 女 隨 機 分 配 三 組 : 行 為 治 療 (behavioral therapy) 組 藥 物 組 及 控 制 組 [3] 行 為 治 療 組 除 了 接 受 膀 胱 再 訓 練 的 治 療 內 容 外, 並 在 8 週 內 接 受 4 次 合 併 有 肛 門 直 腸 生 理 回 饋 (anorectal biofeedback) 或 / 和 膀 胱 括 約 肌 生 理 回 饋 (bladder sphincter biofeedback) 的 骨 盆 底 肌 肉 訓 練, 要 求 婦 女 使 用 重 復 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮, 來 抑 制 膀 胱 的 過 動 (overactive bladder) 病 患 每 天 要 執 行 45 下 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 ( 一 回 15 下, 一 天 3 回 ) 開 始 時, 每 下 收 縮 的 長 度 與 每 人 在 生 理 回 饋 訓 練 中 的 長 度 一 樣, 隨 著 治 療 的 進 步 收 縮 的 長 度 漸 增 至 10 秒 結 果 顯 示 行 為 治 療 組 的 漏 尿 次 數 (number of incontinence episodes) 降 低 80.7%, 藥 物 組 降 低 68.5%, 控 制 組 降 低 39.4% 其 中 行 為 治 療 組 和 藥 物 組 的 差 別 具 有 統 計 上 的 意 義 在 病 患 自 覺 改 善 方 面 行 為 治 療 組 :74.1% 藥 物 組 :50.9% 及 控 制 組 :26.9% 作 者 認 為 研 究 結 果 可 支 持 藉 由 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 可 達 到 抑 制 和 停 止 膀 胱 迫 尿 肌 收 縮, 而 避 免 尿 失 禁 的 發 生 Nygaard 等 人 在 1996 年 以 每 天 運 動 兩 回, 每 回 5 分 鐘, 為 期 三 個 月, 其 收 縮 持 續 的 時 間 由 1 數 到 4 開 始, 並 逐 漸 增 加 至 數 到 8 的 方 式, 治 療 應 力 性 急 迫 性 和 混 合 性 尿 失 禁 的 病 患 [10] 並 告 知 病 患 個 案 執 行 運 動 6~8 週 後, 效 果 才 會 明 顯 完 成 三 個 月 訓 練 的 病 患 中,56% 的 病 患 在 每 天 尿 失 禁 的 次 數 有 大 於 50% 以 上 的 改 善 程 度 此 研 究 結 果 顯 示, 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 98 JTUA Vol.13 No.3 Sep. 2002
3 陳 怡 靜 陳 進 典 動 對 三 種 不 同 尿 失 禁 次 種 類 有 類 似 的 治 療 成 效 在 完 成 訓 練 後 六 個 月 的 追 蹤 調 查, 顯 示 三 分 之 一 的 病 患 仍 持 續 有 改 善 的 效 果 但 至 目 前 為 止, 尚 無 針 對 急 迫 性 尿 失 禁 患 者, 單 獨 執 行 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 的 長 期 治 療 效 果 的 研 究 在 各 個 文 獻 中, 對 於 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 的 次 數 尚 無 一 致 性 的 結 論, 從 每 天 執 行 30 下 收 縮 至 200 下 皆 有 [7] 在 組 織 學 上, 骨 盆 底 肌 肉 包 括 兩 種 不 同 性 質 的 肌 纖 維 : 第 一 型 肌 纖 維 (type I, 緩 動 型 ): 能 作 持 久 但 力 量 較 弱 的 收 縮, 第 二 型 肌 纖 維 (type II, 速 動 型 ): 能 作 短 暫 而 有 力 的 收 縮 緩 動 型 肌 纖 維 作 用 主 要 在 於 休 息 時, 以 維 持 適 當 的 骨 盆 底 肌 肉 張 力, 支 持 骨 盆 腔 內 的 臟 器 速 動 型 肌 纖 維 主 要 作 用 於 突 然 的 腹 壓 增 加 時 如 : 咳 嗽 打 噴 嚏 時, 能 產 生 快 速 的 收 縮 [13] 因 此, 選 擇 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 時, 要 兼 顧 可 以 增 加 骨 盆 底 肌 肉 力 量 (strength) 及 耐 力 (endurance) 的 運 動 [14] Laycock [15] 建 議 可 利 用 檢 查 骨 盆 底 肌 肉 時 以 手 指 測 試 (P.E.R.F.E.C.T.) 其 功 能, 以 提 供 受 試 者 針 對 肌 肉 的 能 力 設 計 其 訓 練 計 畫 其 中 P(Power) 代 表 力 量 : 根 據 牛 津 分 級 系 統 (Oxford scale for grading pelvic floor strength), 將 肌 肉 收 縮 強 度 分 為 0-5 級,0 代 表 沒 有 收 縮,5 代 表 強 力 的 收 縮 E (Endurance) 代 表 耐 力 : 即 骨 盆 底 肌 肉 可 持 續 收 縮 的 時 間, 以 秒 為 單 位 R (Repetitions) 代 表 可 維 持 上 述 之 強 度 及 耐 久 度 的 收 縮 ( 其 中 每 次 間 隔 4 秒 ) 可 作 多 少 次 F (Fast): 代 表 在 休 息 兩 分 鐘 以 後, 受 試 者 可 以 作 多 少 次 持 續 1 秒 鐘 的 收 縮 E (Every) C (Contraction) T (Timed): 代 表 提 醒 受 試 者, 每 回 可 作 幾 次, 每 次 收 縮 多 久 若 病 患 的 骨 盆 底 肌 肉 之 手 指 測 試 結 果 為 :P/E/R/F: 2/6/5/6, 則 受 試 者 的 個 別 肌 肉 功 能 訓 練 計 畫 為 : 執 行 5 次 維 持 6 秒 的 慢 速 收 縮, 每 次 間 隔 4 秒 休 息 2 分 鐘 之 後, 再 執 行 6 次 快 速 的 收 縮 每 天 練 習 3 到 6 回 病 患 是 否 能 正 確 的 執 行 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 也 是 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 時 的 一 項 重 要 要 素 凱 格 爾 指 出 大 部 分 骨 盆 底 鬆 弛 的 婦 女, 無 法 正 確 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 [8], 加 上 肌 肉 不 易 被 看 見 也 不 易 觸 摸, 因 此 對 於 部 份 運 動 學 習 或 運 動 執 行 困 難 的 病 患, 可 合 併 生 物 回 饋 儀 (biofeedback) 作 為 輔 助 工 具, 將 抽 象 的 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 轉 換 成 可 讓 病 患 看 得 到, 或 聽 得 到 的 具 體 變 化 形 式, 協 助 病 患 了 解 及 教 導 正 確 的 收 縮 骨 盆 底 肌 肉, 從 而 強 化 病 人 的 訓 練 的 效 果, 提 升 骨 盆 底 肌 肉 訓 練 的 動 機 [16-18] 對 於 開 始 肌 力 較 差 或 無 法 自 主 收 縮 的 病 患, 可 合 併 電 刺 激 (electrical stimulation) 以 再 教 育 骨 盆 底 肌 肉 [17-18] Stein 等 人 評 估 28 位 應 力 性 或 急 迫 性 尿 失 禁 的 婦 女, 使 用 陰 道 或 肛 門 生 物 回 饋 和 ( 或 ) 電 刺 激 訓 練 骨 盆 底 肌 肉 的 治 療 效 果 結 果 顯 示 成 功 的 治 療 了 36% 的 應 力 性 尿 失 禁 婦 女 及 43% 的 急 迫 性 尿 失 禁 婦 女, 其 效 果 能 維 持 至 3 到 36 個 月 的 時 間 [17] 電 刺 激 (electrical stimulation) 藉 由 強 化 尿 道 閉 鎖 的 機 制 (urethral closure mechanism) 與 抑 制 膀 胱 的 躁 動, 電 刺 激 可 被 使 用 在 許 多 地 方 以 改 善 尿 失 禁 的 症 狀 [19] 近 年 來, 這 種 治 療 常 被 用 在 治 療 應 力 性 尿 失 禁 與 急 迫 性 尿 失 禁 上 早 期, 在 動 物 實 驗 上, 顯 示 當 刺 激 貓 的 近 端 陰 部 神 經 (proximal pudendal nerve) 時, 會 使 收 縮 的 迫 尿 肌 放 鬆 [20] 這 種 類 似 的 機 制 也 可 在 人 的 身 上 觀 察 到 : 經 由 刺 激 陰 部 神 經 的 感 覺 傳 入 纖 維 可 抑 制 迫 尿 肌 收 縮, 但 有 關 其 中 的 精 確 的 機 轉, 目 前 尚 不 清 楚 一 般 認 為, 經 由 陰 道 或 肛 門 以 電 極 刺 激 陰 部 神 經 的 感 覺 傳 入 枝, 會 產 生 一 些 反 射 機 制 及 下 列 的 中 樞 神 經 的 反 應 : (1) 會 刺 激 骨 盆 神 經 結 (pelvic ganglia) 和 迫 尿 肌 (detrusor) 的 交 感 抑 制 性 神 經 纖 維 (sympathetic inhibitory fibers);(2) 由 中 樞 抑 制 (central inhibition) 到 膀 胱 的 骨 盆 運 動 神 經 元 的 傳 導 (pelvic motor outflow);(3) 對 來 自 膀 胱 的 陰 部 (pudendal) 與 骨 盆 (pelvic) 傳 入 神 經 上 升 路 徑 產 生 中 樞 性 的 抑 制 [19] 因 此, 陰 部 運 動 神 經 與 感 覺 神 經 的 完 整 性, 將 會 影 響 電 刺 激 的 治 療 效 果 [19] 以 電 極 刺 激 陰 部 傳 出 神 經 (pudendal efferent) 枝, 會 產 生 骨 盆 底 肌 肉 的 收 縮 ; 以 電 極 刺 激 陰 部 的 傳 入 性 神 經 纖 維 (pudendal afferent) 會 興 奮 神 經 的 傳 導 路 徑, 因 而 抑 制 膀 胱 的 收 縮 陰 部 傳 入 神 經 為 中 等 大 小 有 髓 鞘 (medium-size myelinated) 的 神 經, 而 陰 部 傳 出 神 經 為 較 大 的 運 動 性 軸 索 (alpha-motor axons) 因 此 刺 激 不 同 的 神 經, 需 使 用 不 同 的 電 刺 激 頻 率 (frequency), 直 徑 較 小 的 神 經 需 要 用 較 低 的 刺 激 頻 率 因 此 建 議 以 10 Hz 或 更 低 的 刺 激 頻 率 (5-10Hz) 來 治 療, 可 以 抑 制 膀 胱 收 縮 ; 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 反 而 可 促 進 肌 肉 收 縮 [19,21] 因 為 運 動 神 經 以 低 頻 (10-20 Hz) 放 電 以 支 配 緩 動 肌 (type I muscle fiber), 而 以 較 高 頻 (30-60 Hz) 放 電 來 支 配 速 動 肌 (type II muscle fiber), 以 10-50Hz 的 刺 激 頻 率, 則 可 較 有 效 的 同 時 刺 激 上 述 兩 種 肌 肉 [21] 電 刺 激 的 強 度 與 電 刺 激 的 波 寬 (pulse width) 有 關, 在 固 定 的 刺 激 強 度 之 下 波 寬 越 大, 病 患 所 接 受 到 的 總 電 刺 激 量 越 大 適 當 的 波 寬 可 設 定 為 ms [19] 而 電 極 刺 激 的 強 度, 則 以 病 人 能 忍 受 的 最 大 量 為 限 [19,21-24] Smith 等 曾 選 取 38 位 不 穩 定 性 膀 胱 的 病 患, 以 隨 機 分 配 的 方 式, 將 病 患 分 為 電 刺 激 組 與 藥 物 組 電 刺 激 組 在 家 接 受 長 期 的 陰 道 電 極 刺 激 (12.5Hz), 每 天 兩 次, 每 次 由 15 分 鐘 開 始, 以 每 月 漸 增 15 分 鐘 的 方 式, 到 第 4 個 月 時, 每 次 電 刺 激 時 間 增 至 60 分 鐘 治 療 結 束 後, 比 較 治 療 前 後 的 影 像 尿 動 力 學 檢 查 數 據 (videourodynamics) 及 解 尿 日 誌, 結 果 顯 示 電 刺 激 組 有 72% 的 改 善 率 (improvement), 藥 物 組 有 50% 的 改 善 台 灣 泌 尿 醫 誌 第 十 三 卷 第 三 期 (91 年 9 月 ) 99
4 急 迫 性 尿 失 禁 之 物 理 治 療 率, 但 兩 組 之 間 的 差 別, 沒 有 統 計 上 的 意 義 作 者 認 為, 以 電 極 刺 激 的 治 療 方 式, 是 一 種 安 全, 而 且 可 達 到 傳 統 藥 物 治 療 類 似 療 效 的 另 一 種 治 療 選 擇 [22] 另 有 研 究 顯 示, 有 不 穩 定 性 膀 胱 的 病 患 在 接 受 為 期 8 週, 每 天 兩 回, 每 回 20 分 鐘 的 陰 道 電 極 刺 激 (20Hz) 後, 有 49 % 的 病 患 可 痊 癒 (stable on provocative cystometry) [23]; 此 結 果 與 同 一 研 究 經 隨 機 分 配 的 控 制 組 ( 接 受 假 電 刺 激 ) 做 比 較, 具 有 統 計 學 上 的 差 異 為 了 比 較 每 日 或 隔 日 骨 盆 底 電 極 刺 激 對 急 迫 性 尿 失 禁 和 混 合 性 尿 失 禁 的 治 療 效 果,Siegel 等 曾 將 68 位 受 試 者 分 成 兩 組, 接 受 為 期 20 週, 每 日 或 隔 日 兩 回, 每 回 15 分 鐘 的 治 療 兩 組 的 受 試 者 在 降 低 漏 尿 量 夜 尿 次 數 漏 尿 次 數 及 使 用 護 墊 量 皆 有 顯 著 的 減 少, 但 兩 組 之 間 卻 無 統 計 學 上 的 差 異 總 共 有 69% 的 受 試 者 痊 癒 或 症 狀 上 有 大 於 50% 的 改 善 程 度 在 治 療 期 間 的 第 六 週 時, 大 部 份 的 客 觀 測 量 顯 示 達 到 顯 著 的 改 善, 但 此 種 改 善 的 程 度, 到 20 週 治 療 期 間 結 束 時, 仍 持 續 的 增 加 中 [24] 作 者 認 為 : 不 論 每 日 或 隔 日 電 刺 激, 為 期 20 週 的 治 療 可 有 效 的 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 和 混 合 性 尿 失 禁 尚 無 証 據 顯 示 電 刺 激 對 於 治 療 急 迫 性 尿 失 禁 的 長 期 效 果 為 何 討 論 Elser 等 曾 以 隨 機 方 式 將 204 位 應 力 性 急 迫 性 或 混 合 性 尿 失 禁 的 受 試 者 分 三 個 治 療 組 第 一 組 接 受 膀 胱 再 訓 練 ; 第 二 組 接 受 骨 盆 底 肌 肉 運 動 : 包 含 4 次 合 併 生 理 回 饋 的 練 習, 及 每 日 執 行 共 約 50 下 的 快 速 和 持 續 的 肌 肉 收 縮 練 習 ; 第 三 組 接 受 以 上 兩 種 合 併 治 療 在 治 療 前, 各 組 之 間 的 測 量 結 果 是 沒 有 差 別 的 在 為 期 12 週 的 治 療 之 後 的 第 2 週 加 以 評 估 時, 發 現 合 併 治 療 組 ( 第 三 組 ) 的 尿 失 禁 次 數 有 明 顯 的 較 少, 並 達 到 較 好 的 生 活 品 質 及 較 高 的 治 療 滿 意 度 在 治 療 後 的 第 3 個 月 發 現 : 相 較 於 治 療 前 的 基 本 值, 三 組 的 受 試 者 在 治 療 後 皆 有 進 步 [11] 至 於, 在 膀 胱 再 訓 練 與 骨 盆 底 肌 肉 運 動 中 是 否 有 重 疊 的 部 分? 亦 即 兩 種 不 同 的 治 療 方 法 都 是 以 收 縮 骨 盆 底 肌 肉 的 方 式, 來 抑 制 迫 尿 肌 的 收 縮 是 否 患 者 在 練 習 當 中, 增 加 了 對 骨 盆 底 肌 肉 的 察 覺 感 (awareness) 或 肌 力 (strength), 所 以 能 在 更 適 當 的 時 間 下 收 縮 以 達 到 抑 制 迫 尿 肌 不 自 主 收 縮 的 治 療 效 果 在 這 個 研 究 中 也 同 時 顯 示, 在 不 同 的 尿 動 力 學 診 斷 (urodynamic diagnosis) 下, 他 們 的 治 療 效 果 卻 沒 有 顯 著 性 的 差 別 因 此, 是 否 在 不 知 尿 動 力 學 診 斷 結 果 的 情 況 下, 也 可 以 成 功 的 以 保 守 療 法 來 治 療 病 患 呢? Susset 等 以 骨 盆 底 肌 肉 運 動 合 併 生 理 回 饋 的 練 習 方 式 及 陰 道 電 極 刺 激 (25-50Hz) 方 式, 交 替 的 治 療 64 位 應 力 性 尿 失 禁 急 迫 性 尿 失 禁 或 混 合 性 尿 失 禁 的 患 者 經 過 六 個 星 期 治 療 期 間 後, 其 中 有 21 位 受 試 者 痊 癒 ;20 位 受 試 者 有 明 顯 的 改 善, 無 需 再 接 受 其 他 型 式 的 治 療, 治 療 的 成 功 率 約 為 64% [25] 上 述 的 研 究 在 治 療 開 始 時, 作 者 們 已 測 量 多 項 的 生 理 數 值, 嘗 試 找 出 治 療 後, 可 預 測 癒 後 結 果 的 變 數 (predictive variables) 結 果 顯 示 : 受 試 者 的 年 齡 (age) 動 情 激 素 (estrogen) 的 狀 況 是 否 有 不 穩 定 迫 尿 肌 (detrusor instability) 是 否 有 內 括 約 肌 缺 損 (intrinsic sphincter deficiency) 是 否 有 尿 道 過 動 (urethral hypermobility) 受 試 者 的 參 與 度 (compliance) 皆 會 影 響 癒 後 結 果 其 中 以 年 齡 和 受 試 者 的 參 與 度 為 達 到 治 療 成 功 的 最 重 要 決 定 因 素 截 至 目 前 為 止, 還 沒 有 任 何 一 種 研 究 同 時 比 較 膀 胱 再 訓 練 骨 盆 底 肌 肉 收 縮 運 動 生 理 回 饋 電 刺 激 等 不 同 的 保 守 療 法 對 急 迫 性 尿 失 禁 的 個 別 治 療 效 果 雖 然 這 些 治 療 方 式, 都 需 要 病 患 較 多 的 主 動 參 與, 但 卻 很 少 有 副 作 用, 而 且, 即 使 治 療 不 成 功, 並 不 會 影 響 到 下 一 項 治 療 的 選 擇 [4] 基 於 由 危 險 性 最 小 為 優 先 選 擇 的 原 則, 這 些 保 守 療 法 是 值 得 推 薦 的 因 膀 胱 過 動 而 產 生 急 迫 性 尿 失 禁 的 患 者, 不 一 定 只 會 有 膀 胱 功 能 的 問 題 通 常 也 可 能 有 骨 盆 底 功 能 失 調 的 問 題, 如 肌 肉 無 力, 無 法 產 生 適 當 的 尿 道 閉 鎖 力 量 ; 或 有 其 他 功 能 上 的 問 題, 如 行 動 不 良, 無 法 及 時 走 到 廁 所 解 尿 等 [6] 因 此 在 治 療 前, 應 適 當 的 評 估 上 述 相 關 的 問 題, 根 據 結 果, 擬 定 治 療 計 畫 針 對 患 者 個 人 的 需 要, 選 擇 適 合 各 人 自 己 的 治 療 方 法 或 治 療 組 合 (patients-oriented approach), 才 能 達 到 預 期 的 較 佳 治 療 效 果 參 考 文 獻 1. Hampel C, Wienhold D, Benken N, Eggersamann C, Thuroff JW. Definition of overactive bladder and epidemiology of urinary incontinence. Urology 1997; 50(Suppl 6A): Abrams P, Wein AJ. Introduction: overactive bladder and its treatment. Urology 2000;55(5A): Burgio KL, Locher JL, Goode PS, et al. Behavioral vs. drug treatment for urge urinary incontinence in older women. JAMA 1998;280: Berghmans LCM, Hendriks HJM, De Bie RA, Van Waalwijk Van Doorn ESC, Bo K, Van Kerrebroeck PHEV. Conservative treatment of urinary incontinence in women: a systematic review of randomized clinical trials. BJU Int. 2000;85: Fantl JA, Wyman JF, McClish DK, et al. Efficacy of bladder training on older women with urinary incontinence. JAMA 1991;265: Payne CK. Behavioral therapy for overactive bladder. Urology 2000;55(Suppl 5A): Shampselle CM. Behavioral intervention for urinary incontinence in women: evidence for practice. J Midwifery Womens Health 2000;45: JTUA Vol.13 No.3 Sep. 2002
5 陳 怡 靜 陳 進 典 8. Kegel AH. Progressive resistance exercise in the functional restoration of perineal muscles. Am J Obstet Gynecol 1948;56: Hahn I, Milsom I, Fall M, Ekelund P. Long-term results of pelvic floor training in female stress urinary incontinence. Br J Urol 1993;72: Nygaard IE, Kreder KJ, Lepic MM, Fountain KA, Rhomberg AT. Efficacy of pelvic floor muscle exercises in women with stress, urge, and mixed urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1996;174: Elser DM, Wyman JF, McClish DK, et al. The effect of bladder training, pelvic floor muscle training, or combination training training on urodynamic parameters in women with urinary incontinence. Neurourol Urodynam 1999;18: Flynn L, Cell P, Luisi E. Effectiveness of pelvic muscle exercises in reducing urge incontinence among community residing elders. J Gerontol Nurs 1994;20: Bo K, Berghmans LCM. Nonpharmacologic treatments for overactive bladder- pelvic floor exercise. Urology 2000;55(Suppl 5A): Bernstein IT. The pelvic floor muscles: muscle thickness in healthy and urinary-incontinence women measured by perineal ultrasonography with reference to the effect of pelvic floor training. Neurourol Urodynam 1997;16: Unsworth J. Stress incontinence: treatment using pelvic floor re-education. Br J Nurs 1995;4: Cardozo LD. Biofeedback in overactive bladder. Urology 2000;55(Suppl 5A): Stein M, Discippio W, Davia M, Taub H. Biofeedback for the treatment of stress and urge incontinence. J Urol 1995;153: McIntosh LJ, Frahm JD, Mallett V T, Richardson D A. Pelvic floor rehabilitation in the treatment of incontinence. J Reprod Med 1993;38: Okada N, Igawa Y, Nishizawa O. Functional electrical stimulation for detrusor instability. Int Urogynecol J 1999;10: Brubaker L. Electrical stimulation in overactive bladder. Urology 2000;55 (Suppl 5A): Laycock J, Green RJ. Interential therapy in the treatment of incontinence. Physiotherapy 1988;74 (4): Smith JJ. Intravaginal stimulation randomized trial. J Urol 1996;155: Brubaker L, Benson JT, Bent A, Clark A, Shott S. Transvaginal electrical stimulation for female urinary incontinence. Am J Obstet Gynecol 1997;177 (3): Siegel SW, Richardson DA, Miller KL, et al. Pelvic floor electrical stimulation for the treatment of urge and mixed urinary incontinence in women. Urology 1997;50: Susset J, Galea G, Manderck K, Susset A. A predictive score index for the outcome of associated biofeedback and vaginal electrical stimulation in the treatment of female incontinence. J Urol 1995;153: 台 灣 泌 尿 醫 誌 第 十 三 卷 第 三 期 (91 年 9 月 ) 101
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