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1 PGY Training Program: Cardiovascular Department 羅東博愛醫院心臟內科許育誠醫師

2 臨床醫學 問題導向 以病患為中心 全方位醫療 Problem-based, Patient centered, Integrated care

3 一般醫學內科核心課程 症狀或徵候 貧血, 胸痛, 腹痛, 水腫, 心悸, 呼吸困難, 發燒, 寡尿 病態或疾病 休克, 意識障礙, 消化道出血, 腦血管疾病, 尿路感染, 下呼吸道感染 /COPD with asthma, 糖尿病, 高血壓, 蜂窩組織炎或丹毒 執行或判斷 執行血液培養, 心電圖判讀, 簡易實驗室檢查結果判讀, 胸部 X 光判讀

4 醫學教育 : 運用知識的技能 Evidence based medicine 的教育 注重知識的傳授 Problem based learning 的教育 培養解決問題的智慧

5 臨床醫學教育 Knowledge( 知識 ) Clinical Skills( 臨床技能 ) Cognitive( 認知 )/acquisition( 擷取 ) skill History and physical examination Communication( 溝通 ) skill Reasoning( 邏輯思考 ) skill Decision making( 決斷 ) skill Procedure( 實務處置 ) skill Attitudes( 態度, 行為 ) 人文素養, 醫學倫理, 人際關係 ( 醫病, 醫醫, 醫護, ), 醫學法律, 醫療經濟, 實證醫學, 醫療品質, 醫學資訊學 Values( 價值 )

6 Problem Oriented Clinical Medicine 了解主角 個人背景 (age, occupation ) 醫療背景 (past history, drug history) 問題解決 (problem solving) 解決問題之先決條件在於提示問題並洞察問題的內涵 ( 剖析問題 ), 再解決問題並處置問題 Steps( 步驟 ) Problem finding Problem analyses Problem solving Problem management Means( 方法 ) History taking Physical Exam Laboratory tests

7 Problem Finding/submission 提示問題 : 方法 過程 History taking Chief complaint Past history Present illness Systems review Physical Exam Laboratory tests Management

8 Problem Finding/submission 提示問題 : 病史 -Admission Note Basic Data Chart No: ****** Date of admission: Bed No: 1107 Age/Sex : 60/M Marital status:married Occupation: Taxi driver Past history: hypertension, DM Chief complaint Chest pain for 3 days Present illness The 60 year-old male taxi driver with a past history of hypertension and DM was admitted via emergent room because of chest pain for 3 days Problems:1)chest pain; 2)Hypertension; 3)DM

9 Problem Finding/submission 提示問題 :Problems Listing History taking Chief complaint Past history Present illness Systems review Physical Exam Laboratory tests Management Problems Active 待解決, 未完全解決 已解決, 但仍需密切監控 Inactive 已解決 未完全解決, 但病程穩定, 不需要進一步檢查或改變處置

10 Admission Notes- Systems Review General : weakness, fatigue, anorexia, fever, insomnia Integument (skin, hair, nails): changes in color (pigmentation, jaundice, cyanosis), pruritus, rash, hair loss HEENT: Head: headache, dizziness, vertigo Eyes: visual acuity, color vision, corrective lenses, photophobia, diplopia, pain Ears: pain, discharge, hearing loss, tinnitus Nose: epistaxis, discharge, stuffiness, sense of smell Throat: status of teeth, gums, dentures, taste, soreness, hoarseness, lump Respiratory: cough, sputum, hemoptysis, wheezing CV: dyspnea(on exertion, at rest, paroxysmal nocturnal dyspnea, orthopnea), edema, chest distress/pain, palpitation, intermittent claudication, cold limbs

11 Admission Notes- Systems Review GI: dysphagia, nausea, vomiting, abdominal distress pain, change in bowel habit (diarrhea, constipation, character of stool), hematemesis, melena, bloody stool GU: urinary frequency, hesitancy, urgency, dribbling, incontinence, dysuria, hematuria, nocturia, polyuria, impotence Female-menarche, menstrual history(including the date of last period), vaginal bleeding or discharge, pregnancy Metabolic and endocrine: growth and development, weight change, heat/cold intolerance, nervousness, sweating, polydipsia Hematologic: anemia, easy brusity or bleeding, lymphoadenopathy, transfusion Neuropsychiatry: dizziness, syncope, seizures, speech disturbance, loss of sensation, paresthesis, ataxia, weakness or paralysis, tremor, anxiety, depression, irritability Musculoskeletal: joint pain, stiffness, limitation of motion, muscular weakness, wasting

12 Problem Finding/submission 提示問題 :Problems Types Symptoms Dyspnea, chest pain, dizziness, diarrhea Phenomenon/signs Leg edema, skin rash, weight loss, coma Syndrome/disease CHF, CVA, hypertension, DM

13 Problem Analyses 問題剖析 -LQQOPERA Location ( 位置 ) Quality ( 型態 ) Quantity/time course ( 歷時長短 ) Onset mode ( 起病狀態或發作形式 ) Precipitation factors ( 情境或誘發因素 ) Exaggerating factors ( 加重因素 ) Relieving factors ( 緩解因素 ) Accompanying symptoms ( 伴隨症狀 )

14 Problem Analyses & Solving 問題剖析及解決問題 - 分類 定量問題 (Quantitative problem) Hypokalemia, hyperglycemia, weight loss, anemia, jaundice 依質量不滅定律或經濟會計法則來考慮來源 ( 內源 / 外源 ); 分布 ; 出 ( 代謝, 排泄, 流失 ) 非定量問題 (Non-quantitative problem) Chest pain, dyspnea, leg edema, coma, hypotension/shock, cough, arthritis, fever 藉由病史, 理學檢查, 實驗室檢查依 1)System 2)Anatomic 3)Pathophysiologic 4)Pathologic 的方法逐一循序或搭配分析解決

15 Problem Analysis & Solving Chest pain Location ( 位置 ) Quality ( 型態 ) Quantity/time course ( 歷時長短 ) Onset mode ( 起病狀態或發作形式 ) Precipitation factors ( 情境或誘發因素 ) Exaggerating factors ( 加重因素 ) Relieving factors ( 緩解因素 ) Accompanying symptoms ( 伴隨症狀 )

16 Problem Analysis & Solving Palpitation Quality ( 型態 ) Quantity/time course ( 歷時長短 ) Onset mode ( 起病狀態或發作形式 ) Precipitation factors ( 情境或誘發因素 ) Exaggerating factors ( 加重因素 ) Relieving factors ( 緩解因素 ) Accompanying symptoms ( 伴隨症狀 )

17 Problem Analysis & Solving Dyspnea Quantity/time course ( 歷時長短 ) Onset mode ( 起病狀態或發作形式 ) Precipitation factors ( 情境或誘發因素 ) Exaggerating factors ( 加重因素 ) Relieving factors ( 緩解因素 )

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