Pediatrics History Form-CHI

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1 MIT Medical Department 麻 省 理 工 学 院 医 学 系 Form 儿 科 史 表 Pediatrics History Dear Parent: 亲 爱 的 家 长 : This is a health questionnaire on your child. Please complete this form. Bring it with you at the time of an appointment. 这 是 一 个 对 你 的 孩 子 的 健 康 问 卷 请 填 写 此 表 格 并 在 您 预 约 的 时 候 请 带 它 过 来 Date completed 完 成 日 期 : Child s Name 孩 子 姓 名 : Date of Birth 生 日 : Contact Information for Parent 1 家 长 的 联 系 信 息 1 Name 姓 名 : 电 子 邮 件 : Home Address 家 庭 地 址 : Home Phone 家 庭 电 话 : Work Phone 工 作 电 话 : Cell/Other 手 机 / 其 他 : Contact Information for Parent 2 家 长 联 系 方 式 2 Name 姓 名 : 电 子 邮 件 : Home Address 家 庭 地 址 : Home Phone 家 庭 电 话 : Work Phone 工 作 电 话 : Cell/Other 手 机 / 其 他 : This child lives with 孩 子 雨 水 一 起 住 : 偶 Mother 母 亲 Father 父 亲 Mother/Father 母 亲 / 父 亲 Mother/Partner Father/Partner 父 亲 / 配 偶 Grandparent/Other( 外 ) 祖 父 母 / 其 他 MIT Affiliation 麻 省 理 工 学 院 附 属 机 构 Person 个 人 : Position 职 位 : Department 系 别 : 母 亲 / 配 FAMILY HISTORY 家 庭 历 史 1. Parent 1 家 长 1 Age 年 龄 : Current Health 目 前 健 康 状 况 : Past Health Problems 过 往 病 史 : Ethnicity 种 族 : Education/Training 教 育 / 培 训 : 2. Parent 2 家 长 2 Age 年 龄 : Current Health 目 前 健 康 状 况 : Past Health Problems 过 往 病 史 : Ethnicity 种 族 : Education/Training 教 育 / 培 训 : 3. Marital Status of Parents 父 母 的 婚 姻 状 况 : 4. Other Children in Family 家 中 其 他 孩 子 : Date of Birth 生 Gender 性 Name 姓 名 Healthy or Medical Issues?

2 日 别 健 康 或 医 疗 问 题? 5. Are there cultural or religious practices that might affect your child s medical care? 有 没 有 文 化 或 宗 教 习 俗, 可 能 会 影 响 孩 子 的 医 疗? If yes 有, please explain (e.g. blood transfusion, dietary rules, etc.) 如 果 有, 请 解 释 ( 如 输 血, 饮 食 规 律 等 ):: 6. Is there tobacco use in/around your household? 您 家 中 或 附 近 有 没 有 人 吸 烟? 7. Is there a history in the family/a blood relative of 家 庭 史 中 / 有 血 缘 关 系 的 亲 戚 中 有 没 有 : If yes 有 如 果 有 的 话, state relationship to child 请 陈 述 与 孩 子 的 关 系 a. Allergies 过 敏 b. Anxiety 焦 虑 症 c. Asthma 哮 喘 d. Birth Defects/Genetic Problems 出 生 缺 陷 / 遗 传 问 题 e. Cancer 癌 症 i. Brain 脑 部 ii. Breast 胸 部 iii. Colon 结 肠 iv. Ovarian 卵 巢 v. Skin 皮 肤 vi. Thyroid 甲 状 腺 vii. Other (describe and state relationship to child) 其 他 ( 描 述, 并 说 明 孩 子 的 关 系 ): f. Depression 抑 郁 If yes 有, state relationship to child g. Diabetes 糖 尿 病 h. Hearing Loss 听 力 丧 失 i. Heart Attack 心 脏 病 发 作

3 j. Heart Disease 心 脏 病 k. Hepatitis 肝 炎 l. High Blood Pressure 高 血 压 m. High Cholesterol 高 胆 固 醇 n. Learning Disability 学 习 障 碍 o. Mental Illness 精 神 病 p. Seizures 癫 痫 q. Thyroid Problems 甲 状 腺 问 题 r. Tuberculosis 肺 结 核 PRENATAL HISTORY 产 前 历 史 1. While pregnant, did mother have 怀 孕 期 间, 母 亲 有 没 有 过 : a. Bleeding or spotting 出 血 或 斑 点 状 出 血 b. German measles (Rubella) 德 国 麻 疹 ( 风 疹 ) c. Gestational diabetes 妊 娠 ( 期 ) 糖 尿 病 d. High blood pressure 高 血 压 no 没 e. Illness other than cold/flu 除 了 感 冒 / 流 感 外 的 疾 病 f. Kidney disease 肾 病 no 没 g. Premature labor 早 产 no 没 有 h. Threatened miscarriage 先 兆 流 产 i. Toxemia 毒 血 症 no 没 有 2. Were medications or herbs taken during pregnancy 怀 孕 期 间 有 没 有 服 用 过 药 物 或 草 药? If yes 如 果 有 的 话, what kind 是 什 么 类 型 的 药 物 : 3. Was a fertility treatment used for this pregnancy? 此 次 怀 孕 有 没 有 过 治 疗 不 育? If yes 如 果 有 的 话, what kind 是 什 么 类 型 : BIRTH HISTORY 分 娩 史 1. Where was child born 孩 子 出 生 在 什 么 地 方 : 2. Was labor induced? 有 没 有 过 引 产?

4 3. Was labor helped by medication? 生 产 有 没 有 借 助 药 物? 4. Duration of labor 生 产 持 续 了 多 久 : 5. Was child born early (less than 38 weeks)? 孩 子 有 没 有 早 产 ( 少 于 38 周 )? 6. Was child born late (after 42 weeks)? 孩 子 有 没 有 晚 出 生 ( 超 过 42 周 )? 7. What was the method of delivery 分 娩 方 式 : Breech 臀 位 分 娩 Caesarean 剖 腹 产 (Please state reason 请 陈 述 原 因 ): Forceps 产 钳 Spontaneous vaginal 正 常 分 娩 8. Child s birth weight 孩 子 出 生 时 体 重 : 9. Apgar Score 阿 普 伽 新 生 儿 评 分 (if known 如 果 知 道 的 话 ): 10. During the hospital stay, did child have any of the following 住 院 期 间, 孩 子 有 没 有 过 以 下 : a. Antibiotic treatment 抗 生 素 治 疗 no 没 b. Blue spells no 没 有 c. Convulsions 抽 搐 no 没 d. Jaundice 黄 疸 no 没 有 e. Skin rash 皮 疹 no 没 有 f. Did child remain in hospital longer than mother 孩 子 是 否 比 母 亲 在 医 院 呆 的 时 间 长? no 不 是 yes 是 的 11. How was/is baby fed? 宝 宝 是 如 何 被 喂 养 的? Bottle 奶 瓶 Breast 母 乳 DEVELOPMENTAL HISTORY 发 育 史 : 1. At what age did child 孩 子 在 几 岁 的 时 候 会 : Age 年 龄 a. Hold up head 抬 头 b. Roll over 翻 身 c. Sit unsupported 不 用 扶 就 可 以 坐 d. Stand alone 站 立 Age 年 龄 e. Walk 走 路 f. Talk 说 话 g. Toilet train 训 练 去 厕 所 h. Feed him/herself 自 己 吃 饭 i. Dress him/herself 自 己 穿 衣 IMMUNIZATIONS 免 疫 接 种 PLEASE GIVE US A COPY OF PREVIOUS IMMUNIZATIONS/VACCINES And TB (Tuberculosis) Testing or BCG Vaccination

5 请 给 我 们 一 份 以 往 的 免 疫 / 疫 苗 接 种 的 副 本 和 TB( 肺 结 核 ) 测 试 或 接 种 卡 介 苗 PAST MEDICAL HISTORY 过 往 疾 病 史 : 1. Has the child had 孩 子 有 没 有 过 : a. Blood 血 液 : anemia (iron deficiency, Sickle Cell, Thalessemia) 贫 血 ( 缺 铁, 镰 状 细 胞, 地 中 海 贫 血 ) b. Blood transfusions 输 血 no 没 有 c. Chicken pox (Varicella) 水 痘 no 没 d. Contusions 挫 伤 青 肿 no 没 e. Convulsions 痉 挛 no 没 f. Fractures 骨 折 no 没 有 g. German Measles (Rubella) 德 国 麻 疹 ( 风 疹 ) h. Hospitalizations 住 院 治 疗 i. Measles (Rubeola) 麻 疹 ( 风 疹 ) j. Meningitis 脑 膜 炎 no 没 k. Mumps 流 行 性 腮 腺 炎 l. Operations 手 术 no 没 有 If yes 如 果 有 的 话, what illness 什 么 疾 病? m. Poison ingestion 误 食 毒 药 no 没 n. Other serious medical illnesses 其 他 严 重 的 生 理 疾 病 If yes 如 果 有 的 话, what kind 是 什 么 类 型 的? o. Is your child currently taking any medications, vitamins or herbs 您 的 孩 子 目 前 有 没 有 在 服 用 任 何 药 物 维 他 命 或 草 药? Medication 药 物 治 疗 Strength/Dose 强 度 / 剂 量 How Often? 多 久 服 用 一 次 p. Reaction to medication or food (allergy) 药 物 或 食 物 的 反 应 ( 过 敏 )

6 If yes 如 果 有 的 话, please explain 请 解 释 : q. Any chronic or recurring pain 有 没 有 任 何 慢 性 病 或 复 发 性 疼 痛? If yes 如 果 有 的 话, please explain 请 解 释 : 2. Eyes 眼 睛 : a. Any visual problems 有 视 觉 问 题 吗? b. Do eyes look crossed 眼 睛 看 起 来 又 没 有 交 叉? c. Does the child wear eyeglasses 孩 子 有 没 有 戴 眼 镜? 3. Ears 耳 朵 : a. Any hearing problems 有 听 力 问 题 吗? b. Three or more ear infections 有 没 有 三 个 或 更 多 的 耳 部 感 染? 4. Nose 鼻 子 : a. Does the child have frequent attacks of sneezing or rubbing his/her nose? 孩 子 有 没 有 频 繁 地 打 喷 嚏 或 揉 他 / 她 的 鼻 子? b. Has the child had frequent nose bleeds? 孩 子 有 没 有 经 常 流 鼻 血? 5. Throat 嗓 子 : a. Does your child have three or more strep throat infections per year? 你 的 孩 子 每 年 有 三 次 或 更 多 次 的 脓 毒 性 咽 喉 炎 感 染? 6. Heart 心 脏 : Have you ever been told your child has 您 有 没 有 被 告 知 过 您 的 孩 子 有 a. A heart murmur 心 杂 音? no 没 有 b. Heart defect 心 脏 缺 陷? no 没 c. High blood pressure 高 血 压? no 没 7. Lungs 肺 : Has your child ever had 您 的 孩 子 是 否 曾 经 有 过 a. Asthma/wheezing 哮 喘 / 气 喘? no 没 b. Bronchitis or pneumonia 支 气 管 炎 或 肺 炎? c. Chronic cough 慢 性 咳 嗽? no 没 8. Does your child tire easily 您 的 孩 子 很 容 易 累 吗? no 不 yes 是 的 9. Abdomen 腹 部 Has your child ever had 您 的 孩 子 曾 经 有 没 有 过 a. Blood in bowel movement 排 便 时 出 血? no 没 b. Difficulty with appetite or eating 食 欲 不 佳 或 进 食 困 难? no 没 有

7 c. Frequent abdominal pain 经 常 肚 子 疼? no 没 d. Frequent vomiting or diarrhea 经 常 呕 吐 或 腹 泻? e. Jaundice 黄 疸? no 没 有 f. Marked weight loss 明 显 的 体 重 减 轻? If yes 如 果 有 的 话, please explain 请 说 明 : 10. Kidney 肾 : a. Does your child ever complain of burning or frequency of urination? 您 的 孩 子 是 否 曾 经 抱 怨 排 尿 时 有 烧 灼 感 或 排 尿 次 数 增 多? b. Does your child wet the bed 您 的 孩 子 有 没 有 尿 床? c. Has there ever been blood in the urine 尿 中 是 否 曾 经 有 过 血? d. Has your child ever had a urinary tract infection? 您 的 孩 子 有 没 有 过 尿 路 感 染? 11. Skin 皮 肤 : a. Acne 有 过 痘 痘 吗? b. Any sensitivity or allergy 有 敏 感 或 过 敏 吗? c. Eczema or atopic dermatitis? 有 没 有 湿 疹 或 特 应 性 皮 炎? 12. Extremities 四 肢 : Has your child 您 的 孩 子 a. Had weakness or paralysis of arms or legs? 有 过 双 臂 或 双 腿 无 力 或 瘫 痪? b. A persistent limp? 有 没 有 过 持 续 柔 软? c. Every worn corrective shoes or braces? 有 没 有 穿 过 矫 正 鞋 或 矫 正 背 带? 13. Neurological 神 经 学 的 : Has your child ever had 您 的 孩 子 曾 有 过 a. Breath holding 暂 停 呼 吸? b. Convulsions or seizures 抽 搐 或 癫 痫 发 作? c. Dizziness? no 没 有 d. Fainting 头 晕? no 没 有 e. Frequent headaches 经 常 头 疼? no 没 f. Temper tantrums 发 脾 气? no 没 14. Is your child 您 的 孩 子 有 没 有 :

8 a. Impulsive 任 性 冲 动? no 没 b. Lacking in self-control 缺 乏 自 控? c. Overactive 过 于 活 跃? no 没 d. Does your child have problems with 您 的 孩 子 在 以 下 几 项 有 没 有 问 题 : i. Attending school 上 学? no 没 ii. Attention span 注 意 力 持 续 时 间? iii. Learning 学 习? no 没 iv. Mood 心 情? no 没 v. Parents 与 父 母? no 没 vi. Peers 与 伙 伴? no 没 vii. Siblings 与 兄 弟 姐 妹? viii. Sleep 睡 眠? no 没 e. Are there concerns about physical, sexual or emotional abuse? 是 否 有 涉 及 有 关 身 体, 性 或 情 感 虐 待? (You may call Mental Health Services to set up an evaluation at for any of the above. 您 可 以 拨 打 心 理 健 康 服 务, 设 立 上 述 任 何 评 价 ) 15. Has your child begun puberty 您 的 孩 子 开 始 进 入 青 春 期 了 吗? no 没 有 16. Any other concerns you would like to discuss? 您 想 要 讨 论 的 其 他 任 何 所 涉 及 的 问 题 Parent Signature 家 长 签 字 Date 日 期 Provider Name 提 供 者 姓 名 Date Reviewed 复 审 日 期

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