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1 90 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 临 床 思 维 及 其 动 态 特 征 临 床 思 维 吴 东 摘 要 信 息 资 源 的 快 速 增 长 和 方 便 获 取, 并 不 会 直 接 带 来 诊 疗 水 平 的 提 高, 医 生 的 临 床 思 维 能 力 仍 然 是 医 疗 行 为 的 核 心 环 节, 是 保 证 医 疗 质 量 的 关 键 临 床 思 维 就 是 对 疾 病 现 象 进 行 调 查 分 析 综 合 判 断 推 理 等 一 系 列 的 思 维 活 动, 以 认 识 疾 病 的 本 质 临 床 思 维 的 培 养 必 须 在 医 疗 实 践 中 进 行, 具 体 内 容 包 括 : 通 过 临 床 调 查 掌 握 病 情 资 料 ; 分 析 各 项 病 情 资 料 的 诊 断 意 义, 分 清 主 次 ; 综 合 考 虑 病 情 资 料, 提 出 诊 断 假 设 ; 动 态 观 察 病 情 变 化 以 验 证 或 推 翻 诊 断 假 设 ; 判 断 因 果 关 联 ; 正 确 对 待 临 床 工 作 的 不 确 定 性 培 养 清 晰 严 谨 高 效 的 思 维 方 式, 有 助 于 青 年 医 生 更 快 更 好 地 成 长 关 键 词 临 床 思 维 ; 诊 断 ; 治 疗 学 ; 决 策 支 持 系 统, 临 床 ; 循 证 医 学 Clinical thinking and its dynamic characteristics Wu Dong. Department of Gastroenterology, Peking Union Medical College Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing ,China Corresponding author:wu Dong, Dongwu@ pumc.edu.cn Abstract The rapid growth and easy availability of information doesn t bring good medical service. Physicians clinical thinking remain the cornerstone of medical quality.clinical thinking includes a series of cognitive behaviors such as investigation, analysis, integration, judgment, and inference so as to unveil the essence of diseases.the thinking capability can be achieved by no means other than medical practice itself, which is comprised of collecting data relevant to the problem of interest,evaluating the value of diagnostic clues,formulating diagnostic hypotheses, obtaining more information to accept or exclude the diagnostic hypothesis,assessing causal relationship, dealing with the inherent uncertainties in medicine. To build a successful medical career, young physicians need to improve the ability to think clearly, rigorously, and efficiently. Key words Clinical thinking; Diagnosis; Therapeutics; Decision support systems,clinical; Evidence based medicine 20 世 纪 初, 英 美 知 识 界 领 袖 艾 略 特 在 其 名 作 岩 石 中 感 慨 : 知 识 消 弭 了 智 慧, 我 们 该 在 哪 里 寻 找? 信 息 淹 没 了 知 识, 我 们 又 去 何 处 寻 觅? 如 今, 临 床 医 学 面 临 着 同 样 的 问 题 每 年 全 世 界 刊 登 的 生 物 医 学 论 文 超 过 200 万 篇, 在 任 何 一 个 医 学 领 域, 每 天 至 少 有 16 篇 重 要 文 献 发 表 然 而, 信 息 量 的 快 速 增 长 并 没 有 直 接 带 来 诊 疗 水 平 的 提 高, 也 不 会 让 临 床 工 作 更 加 轻 松 [1] 绝 大 多 数 信 息 毕 竟 来 自 他 人 的 工 作 或 经 验, 虽 然 对 临 床 工 作 有 一 定 的 借 鉴 意 义, 但 其 研 究 对 象 往 往 是 高 度 选 择 的, 结 论 常 常 是 笼 统 的, DOI: / cma.j.issn X 基 金 项 目 : 首 都 卫 生 发 展 科 研 专 项 ( 首 发 ); 北 京 高 校 青 年 英 才 计 划 项 目 作 者 单 位 : 中 国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 消 化 科 通 讯 作 者 : 吴 东, Dongwu@ pumc.edu.cn 有 的 甚 至 是 片 面 或 错 误 的 如 何 去 芜 存 菁, 发 掘 搜 集 和 应 用 高 质 量 的 研 究 证 据, 仍 然 需 要 医 生 的 主 观 努 力 进 而 言 之, 对 各 类 临 床 信 息 ( 包 括 病 史 体 征 辅 助 检 查 研 究 证 据 ) 的 评 估 分 析 甄 别 和 运 用, 并 与 个 体 患 者 千 变 万 化 的 病 情 相 结 合, 仍 然 有 赖 于 医 生 的 智 慧 [2 3] 无 论 何 时 何 地, 医 生 的 思 维 和 决 策 能 力, 始 终 是 医 疗 行 为 的 中 心 环 节, 是 决 定 医 疗 质 量 的 核 心 要 素 正 确 应 用 临 床 思 维, 克 服 不 确 定 性, 在 复 杂 的 环 境 中 做 出 明 智 和 审 慎 的 决 定, 为 患 者 提 供 最 佳 服 务, 正 是 医 生 这 一 职 业 最 令 人 自 豪 之 处 当 今 医 疗 环 境 正 在 发 生 深 刻 的 变 化, 医 疗 活 动 节 奏 加 快 对 先 进 技 术 依 赖 加 深 医 患 相 处 时 间 不 断 减 少, 对 医 生 的 临 床 思 维 能 力 提 出 了 更 高 的 要 求 学 习 和 培 养 临 床 思 维, 究 竟 难 在 何 处? 最 大 的 困 难 在 于, 虽 然 教 科 书 和 文 献 提 供 了 大 量 的 知 识, 但 这 些 只 是 一 般 性 的 疾 病 规 律, 由 于 个 体 患 者 的 多 样 性, 照 搬

2 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 91 照 抄 书 本 是 行 不 通 的 就 像 德 国 哲 学 家 莱 布 尼 茨 说 的 那 样 : 世 界 上 没 有 两 片 完 全 相 同 的 树 叶, 每 个 患 者 也 都 有 其 独 一 无 二 的 特 殊 性 要 想 做 出 正 确 的 诊 断, 除 了 吃 透 一 般 规 律, 更 要 在 个 体 患 者 身 上 踏 踏 实 实 地 工 作, 搜 集 信 息, 整 理 资 料, 评 估 异 常 发 现 的 意 义, 做 出 初 步 诊 断 后 还 要 进 一 步 追 踪 随 访, 以 验 证 或 调 整 最 初 的 判 断 这 种 一 例 一 例 的 累 进 式 的 学 习 方 法 看 似 缓 慢, 但 却 能 牢 固 掌 握 知 识, 是 青 年 医 生 积 累 经 验, 培 养 才 干 的 必 由 之 路 很 多 医 师 都 有 这 样 的 体 会, 自 己 亲 身 经 历 过 特 殊 病 例 往 往 印 象 深 刻, 甚 至 多 年 后 在 脑 海 中 仍 然 栩 栩 如 生 同 样 的 道 理, 只 有 经 过 大 量 艰 苦 的 实 践, 才 能 切 实 掌 握 临 床 思 维 的 工 具, 舍 此 无 捷 径 可 言 虽 然 没 有 捷 径, 但 学 习 临 床 思 维 毕 竟 有 章 可 循 掌 握 临 床 思 维 的 原 则, 在 实 际 工 作 中 加 以 印 证, 也 许 有 助 于 青 年 医 师 少 走 弯 路, 更 好 更 快 地 成 长 临 床 思 维 浩 瀚 如 海, 其 丰 富 性 难 以 穷 尽, 诸 多 前 辈 医 家 对 这 一 话 题 多 有 论 及, 但 似 仍 有 未 尽 之 义, 故 笔 者 不 揣 冒 昧, 提 出 一 些 自 己 的 感 悟, 供 大 家 参 考 一 临 床 思 维 的 定 义 什 么 是 临 床 思 维? 我 国 现 代 医 学 先 驱 内 科 学 和 消 化 病 学 的 奠 基 人 北 京 协 和 医 院 消 化 科 老 主 任 [2] 张 孝 骞 教 授 曾 经 说 过 : 临 床 思 维 就 是 对 疾 病 现 象 进 行 调 查 分 析 综 合 判 断 推 理 等 一 系 列 的 思 维 活 动, 以 认 识 疾 病 的 本 质 它 既 是 重 要 的 诊 断 方 法, 也 适 用 于 疾 病 的 治 疗 这 段 话 朴 实 无 华, 但 内 涵 丰 富, 表 述 准 确, 包 括 了 临 床 思 维 的 对 象 内 容 过 程 目 的 和 作 用 虽 然 仅 有 短 短 几 十 个 字, 但 要 理 解 它 并 在 实 践 中 自 觉 运 用 它, 却 并 不 是 件 容 易 的 事 二 掌 握 第 一 手 资 料 一 些 病 例 之 所 以 难 以 诊 断, 是 因 为 疾 病 的 本 质 尚 未 充 分 暴 露 疾 病 的 本 质 是 该 病 的 一 般 规 律, 存 在 于 疾 病 现 象 的 背 后, 而 疾 病 的 现 象 往 往 杂 乱 纷 呈, 变 化 多 样, 同 一 种 疾 病 在 不 同 的 患 者 身 上 表 现 不 同, 即 使 同 一 个 患 者 在 病 程 的 不 同 阶 段 也 有 各 自 的 特 点, 这 就 增 加 了 诊 断 的 难 度 为 了 透 过 现 象 看 本 质, 医 生 首 先 必 须 全 面 可 靠 地 占 有 相 关 材 料 在 这 一 点 上, 医 生 诊 断 疾 病 与 警 察 侦 破 案 件 有 相 似 之 处 警 察 勘 查 犯 罪 现 场, 进 行 法 医 检 验, 深 入 排 查 线 索, 为 的 是 锁 定 犯 罪 嫌 疑 人 ; 而 医 生 通 过 病 史 采 集 体 格 检 查 和 辅 助 化 验 进 行 临 床 调 查, 是 为 了 尽 快 确 诊 疾 病 没 有 好 的 线 索, 警 察 就 难 以 破 案 ; 而 临 床 调 查 的 质 量 高 低, 对 诊 断 也 有 极 大 的 影 响, 其 中 尤 以 病 史 最 为 关 键 [4 5] 无 论 病 情 简 单 还 是 复 杂, 病 史 都 是 诊 断 思 考 的 出 发 点, 是 构 建 诊 断 大 厦 的 基 石 约 半 数 左 右 的 疾 病 依 靠 病 史 就 可 做 出 诊 断, 即 使 不 能 确 诊, 也 会 大 大 缩 小 鉴 别 诊 断 的 范 围, 为 后 续 工 作 指 明 方 向 采 集 病 史 要 花 费 较 多 的 时 间 和 精 力, 而 且 似 乎 没 什 么 技 术 含 量, 殊 不 知, 这 才 是 诊 断 工 作 中 难 度 最 大 最 见 功 力 的 环 节 一 份 详 略 得 当, 分 析 精 到 的 病 史, 不 仅 能 够 反 应 病 情 轻 重 和 变 化 趋 势, 而 且 通 过 不 同 症 状 和 异 常 之 间 的 组 合, 能 够 为 疾 病 发 展 提 供 病 理 生 理 学 的 解 释, 这 样 的 病 史 本 身 就 具 备 了 诊 断 意 义 经 典 著 作 Cope s early diagnosis of the acute abdomen 的 作 者, 急 腹 症 诊 断 大 师 扎 加 利 考 普 教 授 喜 欢 搬 一 把 椅 子 坐 在 患 者 床 尾, 让 患 者 暴 露 腹 部, 一 边 询 问 病 史, 一 边 仔 细 观 察 患 者 的 表 情 体 位 和 腹 部 外 观 这 种 床 旁 诊 断 方 法, 用 他 自 己 的 话 说 : 能 提 供 大 量 有 价 值 的 信 息 美 国 当 代 内 科 学 大 家 加 州 大 学 旧 金 山 医 学 院 ( UCSF) 的 小 劳 伦 斯 蒂 尔 尼 教 授 也 曾 反 复 强 调 : 对 疑 难 疾 病 诊 断 最 重 要 的 是 病 史 病 史 还 是 病 史 不 同 时 代 不 同 领 域 的 2 位 医 学 家 均 高 度 重 视 病 史 和 体 检 的 诊 断 价 值, 个 中 意 味, 令 人 深 思 由 此 看 来, 在 各 种 高 新 技 术 快 速 发 展 的 今 天, 青 年 医 生 绝 不 能 轻 视 病 史 和 查 体 这 些 基 本 的 临 床 工 作 ; 相 反, 应 该 加 倍 重 视 基 本 功 的 训 练 忽 视 内 科 基 本 功, 过 度 依 赖 辅 助 检 查, 不 仅 会 影 响 医 疗 质 量, 对 医 学 人 才 的 培 养 也 是 有 百 害 而 无 一 利 [6 8] 三 正 确 的 逻 辑 推 理 方 法 临 床 思 维 以 概 念 判 断 推 理 为 形 式, 通 过 分 析 综 合 比 较 分 类 等 方 法, 达 到 对 疾 病 的 深 层 次 认 识 与 其 他 思 维 活 动 一 样, 临 床 思 维 不 能 违 反 逻 辑 规 律 临 床 思 维 常 用 的 逻 辑 推 理 方 法 有 演 绎 溯 因 和 归 纳 这 3 种 推 理 方 法, 分 别 对 应 于 临 床 资 料 的 分 析 综 合 和 验 证 工 作 见 表 1 表 1 演 绎 溯 因 和 归 纳 三 种 逻 辑 推 理 方 法 的 区 别 项 目 前 提 事 实 结 论 演 绎 推 理 袋 子 里 所 有 小 这 个 小 球 来 自 这 个 小 球 必 定 球 都 是 白 色 的 于 袋 子 是 白 色 的 溯 因 推 理 袋 子 里 所 有 小 这 个 小 球 是 白 这 个 小 球 是 从 球 都 是 白 色 的 色 的 袋 子 里 拿 出 的 归 纳 推 理 这 些 小 球 是 从 这 些 小 球 均 为 袋 子 里 所 有 小 袋 子 里 拿 出 的 白 色 球 都 是 白 色 的 1. 应 用 演 绎 推 理 评 价 诊 断 线 索 : 演 绎 推 理 是 指 从 普 遍 原 理 推 论 出 个 体 结 论, 这 是 一 个 从 一 般 到

3 92 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 特 殊 的 过 程 临 床 常 说 的 对 临 床 资 料 的 分 析, 就 是 用 病 理 生 理 学 等 一 般 性 的 理 论, 对 单 个 疾 病 表 现 的 诊 断 价 值 进 行 评 估, 属 于 演 绎 推 理 的 范 畴 张 [2] 孝 骞 教 授 曾 说 过 : 分 析 就 是 对 每 一 个 症 状 体 征 实 验 结 果, 从 解 剖 生 理 和 病 理 的 角 度 加 以 解 释 和 恰 如 其 分 的 估 价, 并 分 清 主 次, 抓 住 重 点, 从 中 抽 出 关 键 性 的 环 节, 作 为 初 步 拟 诊 的 线 索 一 个 临 床 病 例 通 常 会 有 多 个 异 常 表 现, 这 些 异 常 表 现 就 是 诊 断 的 线 索, 而 各 个 线 索 的 诊 断 价 值 有 所 不 同 有 些 线 索 与 诊 断 密 切 相 关, 非 常 重 要 ; 有 的 提 示 诊 断 的 意 义 有 限, 故 重 要 性 次 之 ; 有 的 则 与 诊 断 无 关, 甚 至 会 有 误 导 作 用 因 此, 为 了 发 现 最 有 助 于 建 立 诊 断 的 突 破 口, 就 必 须 用 相 对 成 熟 的 一 般 原 理 ( 医 学 理 论 疾 病 知 识 医 生 经 验 等 ) 对 这 些 异 常 发 现 进 行 评 价 例 如, 某 腹 主 动 脉 夹 层 患 者 发 生 的 急 性 剧 烈 腹 痛 其 腹 痛 急 骤 发 生 撕 裂 样 疼 痛 程 度 迅 速 达 峰 自 上 而 下 放 射 患 者 腹 痛 特 点 较 为 典 型, 诊 断 价 值 很 大, 因 而 是 重 要 的 ; 此 时 若 行 腹 部 超 声 检 查, 还 可 能 会 发 现 一 些 与 疾 病 无 关 的 其 他 征 象, 例 如 肠 胀 气 胆 囊 结 石 等, 相 对 于 腹 主 动 脉 夹 层 这 样 的 严 重 病 变, 这 些 发 现 的 意 义 就 很 小 腹 主 动 脉 夹 层 的 患 者 血 淀 粉 酶 可 有 升 高, 甚 至 会 误 导 经 验 不 足 的 医 生 将 其 诊 断 为 急 性 胰 腺 炎, 这 一 异 常 指 标 反 而 会 对 诊 断 产 生 干 扰 可 见, 如 同 一 块 布 料 必 须 经 过 巧 妙 的 剪 裁, 才 能 做 出 合 身 的 衣 服, 患 者 丰 富 的 临 床 表 现 也 需 要 医 生 正 确 的 评 估 思 考 取 舍 和 组 织, 才 能 最 大 程 度 地 发 挥 诊 断 效 用 2. 依 靠 溯 因 推 理 提 出 诊 断 假 设 : 顾 名 思 义, 溯 因 推 理 是 指 追 溯 现 象 表 现 背 后 的 原 因 这 是 诊 断 工 作 最 常 用 的 一 种 思 维 方 式, 即 为 一 组 疾 病 表 现 寻 找 最 合 理 的 解 释 ( 最 可 能 的 诊 断 ) 一 旦 临 床 资 料 的 收 集 整 理 和 评 估 工 作 告 一 段 落, 下 一 步 就 要 找 到 一 个 疾 病, 能 够 解 释 这 些 发 现, 这 就 是 分 析 之 后 的 综 [2] 合 用 张 孝 骞 教 授 的 话 说, 这 就 需 要 将 各 临 床 表 现 综 合 贯 穿 起 来, 分 类 对 比, 需 求 它 们 之 间 的 内 部 联 系 这 时 可 能 还 要 找 一 些 新 的 资 料, 做 一 些 必 要 的 补 充 检 查 或 重 复 性 的 检 查, 看 能 否 勾 画 出 一 个 贯 穿 主 要 临 床 表 现 的 诊 断 实 体 根 据 已 有 临 床 资 料 进 行 综 合 分 析, 通 常 有 两 种 方 式 :(1) 一 种 是 从 单 个 异 常 入 手, 进 行 鉴 别 诊 断, 然 后 找 出 各 条 思 路 的 共 同 点 例 如, 患 者 有 甲 乙 丙 三 个 重 要 的 异 常 表 现, 可 以 从 甲 开 始 分 析, 找 一 个 同 时 有 乙 和 丙 的 病, 再 从 丙 分 析, 找 一 个 兼 有 甲 和 乙 的 病, 最 终 找 到 同 时 具 有 三 项 异 常 的 一 个 疾 病, 作 为 最 可 能 的 诊 断 ;(2) 另 一 种 分 析 方 式 则 一 开 始 就 把 甲 乙 丙 捆 绑 起 来 思 考, 寻 找 同 时 兼 有 这 三 项 异 常 的 几 种 可 能 疾 病, 在 这 一 范 围 内 进 行 鉴 别 诊 断 前 一 种 分 析 方 法 思 路 比 较 宽 泛, 不 易 遗 漏, 但 绕 的 圈 子 较 大, 适 合 处 于 学 习 阶 段 的 年 轻 医 生 ; 后 一 种 思 维 方 式 同 时 驾 驭 多 条 诊 断 线 索, 思 维 效 率 高, 但 需 要 较 深 厚 的 功 底, 资 深 医 师 使 用 较 多 当 然, 上 述 两 种 区 分 不 是 绝 对 的, 实 际 工 作 中 这 两 种 方 法 常 常 是 互 为 补 充, 并 行 不 悖 即 使 水 平 高 超, 经 验 丰 富 的 医 生, 也 会 遇 到 自 己 不 熟 悉 的 临 床 情 况, 这 时 会 先 使 用 第 一 种 方 法, 待 获 得 足 够 多 的 诊 断 线 索 后, 再 换 用 第 二 种 思 维 方 法 在 寻 求 诊 断 的 过 程 中, 按 照 逻 辑 学 的 概 念 可 将 诊 断 线 索 分 为 以 下 四 类 : 可 能 征 必 要 征 充 足 征 和 否 定 征 疾 病 的 多 数 临 床 表 现 属 于 可 能 征, 即 可 能 出 现, 也 可 能 不 出 现, 出 现 与 否 并 不 能 直 接 肯 定 或 排 除 诊 断 但 对 于 某 些 出 现 概 率 很 高 的 临 床 异 常 来 说, 一 旦 不 具 备 该 表 现, 则 有 助 于 排 除 该 病, 称 之 为 必 要 征 例 如, 结 肠 癌 常 有 持 续 性 少 量 出 血, 若 多 次 检 查 粪 便 潜 血 阴 性, 则 有 利 于 排 除 该 病 某 些 临 床 表 现 具 有 很 高 的 诊 断 特 异 性, 一 旦 出 现 则 有 助 于 确 立 诊 断, 被 称 为 充 足 征 例 如 腹 腔 积 液 培 养 出 结 核 菌, 则 可 以 诊 断 结 核 性 腹 膜 炎 否 定 征 是 指 某 一 疾 病 极 少 出 现 的 临 床 表 现, 一 旦 发 生 则 有 利 于 排 除 该 病 例 如 某 一 类 肿 瘤 恶 性 程 度 很 高, 存 活 时 间 很 少 超 过 5 年, 如 果 某 患 者 病 程 已 达 10 年, 且 一 般 情 况 良 好, 则 不 太 可 能 是 这 类 恶 性 肿 瘤 3. 借 助 归 纳 推 理 验 证 假 设 诊 断 : 归 纳 是 指 从 个 别 事 实 推 论 或 验 证 普 遍 规 律 的 思 维 方 法, 是 一 个 从 特 殊 到 一 般 的 过 程 归 纳 推 理 得 出 的 结 论, 必 须 继 续 经 受 事 实 的 检 验 而 不 被 推 翻, 否 则 就 只 能 放 弃 归 纳 法 在 探 索 未 知 领 域 的 研 究 工 作 中 应 用 广 泛, 对 于 验 证 假 说 诊 断 和 判 断 临 床 预 后 也 有 较 大 的 帮 助 做 出 初 步 诊 断 之 后, 并 不 意 味 着 诊 断 工 作 的 结 束, 毋 宁 说, 这 是 下 一 阶 段 诊 断 工 作 的 开 始 实 践 是 检 验 真 理 的 唯 一 标 准, 假 设 诊 断 是 否 正 确, 也 必 须 在 临 床 实 践 中 加 以 验 证 在 做 出 初 步 诊 断 并 给 予 相 应 治 疗 后, 需 要 继 续 观 察 病 情 变 化 如 果 后 续 发 生 的 临 床 事 件 在 诊 断 假 设 的 范 围 之 内, 则 进 一 步 支 持 该 诊 断 ; 如 果 病 情 走 势 难 以 用 该 诊 断 来 解 释, 则 往 往 提 示 假 设 不 完 善 或 不 正 确, 需 要 修 正 或 推 翻 例 如 某 胰 腺 肿 大 血 IgG4 升 高 的 患 者, 疑 诊 自 身 免 疫 性 胰 腺 炎, 但 应 用 糖 皮 质 激 素 治 疗 后 胰 腺 病 变 无

4 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 93 明 显 缩 小 鉴 于 该 病 通 常 对 激 素 治 疗 反 应 良 好, 治 疗 后 未 能 收 效 则 必 须 推 敲 原 有 诊 断 是 否 正 确 除 了 验 证 假 设, 归 纳 法 的 主 要 用 途 是 从 个 别 知 识 推 出 一 般 性 的 结 论 由 于 医 学 领 域 难 以 穷 尽 所 有 患 者, 因 此 多 数 情 况 下 归 纳 推 理 都 是 不 完 全 的 例 如,100 例 结 肠 癌 的 患 者, 有 20 例 存 活 时 间 超 过 5 年, 可 以 推 论 说 结 肠 癌 的 5 年 存 活 率 约 为 20% 然 而, 这 一 有 关 结 肠 癌 预 后 的 判 断, 由 于 人 群 对 象 医 疗 条 件 及 病 情 轻 重 不 同, 不 一 定 能 反 映 结 肠 癌 的 真 实 预 后, 也 不 能 无 条 件 的 应 用 于 所 有 患 者 可 见, 归 纳 推 理 的 结 论 会 超 出 其 前 提 的 知 识 范 围, 即 使 前 提 正 确, 其 结 论 也 不 一 定 无 误 这 一 点 与 演 绎 推 理 不 同, 后 者 只 要 前 提 成 立, 则 结 论 必 然 也 成 立 虽 然 不 能 保 真, 但 归 纳 推 理 却 是 提 出 新 假 说, 发 现 新 规 律, 推 动 人 类 知 识 增 长 的 必 由 途 径 四 临 床 思 维 的 动 态 特 征 人 类 认 识 事 物 必 须 要 经 过 一 个 由 浅 入 深 由 片 面 到 全 面 由 局 部 到 整 体 的 过 程 越 是 复 杂 的 事 物, 越 难 以 一 下 子 认 识 清 楚 同 样 的 道 理, 临 床 诊 断 往 [2] 往 也 是 逐 步 深 入 的 诚 如 张 孝 骞 教 授 所 言 : 随 着 疾 病 的 发 展 和 矛 盾 的 转 化, 诊 断 可 以 被 证 实 补 充 或 推 翻 这 个 认 识 不 是 一 次 完 成 的, 它 是 一 个 反 复 的 动 态 的 过 程 疾 病 处 于 不 断 的 发 展 和 变 化 过 程 中, 医 生 的 思 维 也 必 需 时 时 加 以 变 化 和 调 整, 才 能 及 时 认 清 病 情 演 变 的 趋 势, 并 对 先 前 的 判 断 加 以 必 要 的 调 整 [9 10] 有 的 疾 病 在 病 程 初 期, 其 典 型 特 征 尚 未 充 分 暴 露, 此 时 诊 断 往 往 有 难 度 例 如 早 期 胰 腺 癌 仅 有 非 特 异 性 的 上 腹 部 不 适, 缺 少 黄 疸 背 痛 消 瘦 等 晚 期 表 现, 一 般 很 难 发 现 有 的 疾 病 在 病 程 不 同 阶 段 矛 盾 会 发 生 转 化, 各 有 其 特 殊 之 处, 须 加 以 针 对 性 的 识 别 和 处 理 例 如 有 的 克 罗 恩 病 患 者 以 回 盲 部 溃 疡 起 病, 经 激 素 和 免 疫 抑 制 剂 治 疗 后 肠 道 病 变 好 转, 却 发 生 肺 部 机 会 性 感 染, 需 要 调 整 治 疗 用 药, 而 控 制 肺 部 感 染 后, 原 有 肠 道 病 变 逐 渐 进 展, 发 生 狭 窄, 又 需 要 手 术 治 疗 因 此, 病 情 的 不 断 变 化 要 求 医 生 的 思 维 也 要 随 之 而 变, 刻 舟 求 剑 故 步 自 封 的 做 法 显 然 是 行 不 通 的 [10 14] 随 着 诊 断 工 作 的 不 断 深 入, 每 一 项 检 查 结 果 都 会 对 诊 断 思 维 产 生 影 响 托 马 斯 贝 叶 斯 是 英 国 牧 师 数 学 家, 他 去 世 后, 家 人 整 理 其 手 稿 发 现 了 一 篇 文 章, 名 为 论 机 会 游 戏 中 的 一 个 问 题 在 这 篇 文 章 中, 贝 叶 斯 详 细 阐 述 了 他 的 概 率 思 想, 后 世 称 为 贝 叶 斯 定 理 其 应 用 于 临 床 医 学 的 意 义 在 于, 每 个 临 床 发 现 ( 诊 断 线 索 ) 都 会 影 响 对 诊 断 概 率 的 判 读 贝 叶 斯 定 理 的 计 算 公 式 如 下 : 验 前 概 率 比 似 然 比 = 验 后 概 率 比 概 率 比 = 患 病 概 率 / (1- 患 病 概 率 ) 阳 性 似 然 比 = 敏 感 度 / (1- 特 异 度 ) 阴 性 似 然 比 = 1- 敏 感 度 ) / 特 异 度 理 解 贝 叶 斯 定 理 看 似 有 一 定 难 度, 需 要 流 行 病 学 和 概 率 论 的 基 础 知 识, 现 借 助 一 个 事 例 进 行 通 俗 的 解 读 假 设 有 个 孩 子, 他 对 太 阳 都 从 东 方 升 起 感 到 好 奇, 想 知 道 是 否 每 天 都 会 如 此 于 是, 他 准 备 了 一 些 白 豆 和 黑 豆, 白 豆 代 表 太 阳 升 起, 黑 豆 代 表 太 阳 没 有 升 起 在 前 一 天 夜 里, 因 为 不 知 道 明 天 的 情 况, 他 认 为 太 阳 升 起 或 不 升 起 的 概 率 均 为 50%, 故 取 出 1 颗 白 豆 和 1 颗 黑 豆, 作 为 基 线 资 料 第 2 天, 太 阳 照 常 升 起 了, 他 取 出 了 第 2 枚 白 豆 第 3 天, 太 阳 再 次 升 起, 他 又 取 出 了 第 3 枚 白 豆 以 此 类 推, 白 豆 越 来 越 多, 而 黑 豆 却 始 终 只 有 1 枚, 表 明 相 对 于 太 阳 不 升 起, 太 阳 升 起 的 概 率 越 来 越 大 最 后, 随 着 白 豆 积 累 到 一 定 数 量, 他 终 于 有 一 定 把 握 推 测, 明 天 太 阳 依 旧 会 升 起 这 一 例 子 同 时 也 展 示 了 归 纳 式 思 维 的 精 髓 和 局 限 : 其 精 髓 在 于, 每 次 试 验 和 观 察 都 会 改 变 我 们 对 未 来 的 判 断 在 本 例 中, 每 次 观 察 太 阳 升 起 的 结 果 都 表 现 为 白 豆 数 量 增 加 1 颗, 即 太 阳 第 2 天 仍 会 升 起 的 概 率 增 加 了 一 点 通 过 不 断 积 累 资 料 并 加 以 研 究, 可 以 得 出 某 种 规 律, 从 而 具 备 一 定 的 信 心 来 推 测 未 来 ( 从 大 量 实 验 数 据 中 提 出 科 学 猜 想 的 原 理 也 在 于 此 ) 归 纳 式 思 维 局 限 在 于, 即 使 积 累 了 相 当 数 量 的 资 料, 也 只 是 过 去 经 验 的 积 累, 在 预 测 未 来 时 并 无 绝 对 的 把 握, 永 远 有 可 能 存 在 例 外 在 上 述 例 子 中, 即 便 太 阳 无 数 次 升 起 过, 也 无 法 确 定 明 天 太 阳 是 否 一 定 仍 会 升 起 ( 无 论 白 豆 数 量 有 多 少,1 颗 黑 豆 始 终 存 在 ) [5,13] 因 此, 在 贝 叶 斯 定 理 看 来, 多 数 情 况 下 的 临 床 诊 断 和 治 疗 流 程 如 下 :(1) 医 生 通 过 询 问 病 史 提 出 诊 断 假 说 ;(2) 通 过 查 体 和 辅 助 检 查 以 验 证 或 修 改 诊 断 假 说 ;(3) 做 出 初 步 诊 断 ;(4) 根 据 后 续 病 情 变 化 对 初 步 诊 断 进 行 修 正 上 述 每 一 个 步 骤 都 是 下 一 步 骤 的 开 始, 而 下 一 步 骤 又 可 以 对 上 一 步 骤 做 出 必 要 的 修 正 因 此, 做 出 初 步 诊 断 后, 要 争 取 随 访 病 情 变 化, 其 意 义 在 于 可 以 得 到 更 多 的, 有 可 能 改 变 诊 断 预 期 的 信 息, 在 此 基 础 上 有 望 更 准 确 地 判 断 病 情 常 见 的 临 床 诊 断 和 流 程 如 下 :

5 94 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 常 见 的 临 床 诊 断 和 治 疗 流 程 上 述 诊 断 流 程 的 优 点 是 按 部 就 班, 不 易 遗 漏, 但 缺 点 在 于 进 展 相 对 较 慢, 需 要 较 多 的 时 间, 倘 若 遇 上 紧 急 情 况, 尤 其 是 需 要 在 短 时 间 内 迅 速 判 断 并 干 预 的 危 重 患 者, 这 一 模 式 就 不 再 适 用 了 危 重 疾 病 的 处 置 不 仅 要 弄 清 原 发 病, 更 要 及 时 发 现 并 干 预 可 能 危 及 生 命 的 急 症, 这 样 才 能 为 后 续 治 疗 赢 得 宝 贵 时 间 因 此, 面 对 危 重 患 者 常 常 是 一 边 抢 救 复 苏 一 边 搜 集 信 息, 一 边 做 出 初 步 判 断, 而 后 在 抢 救 过 程 中 再 加 以 修 正 危 重 患 者 常 用 诊 断 和 治 疗 流 程 如 下 : 危 重 患 者 常 用 诊 断 和 治 疗 流 程 立 因 果 关 联 除 了 诊 断, 在 疾 病 预 防 和 疗 效 判 断 方 面, 也 时 常 需 要 判 断 不 同 现 象 之 间 是 否 存 在 因 果 关 系 例 如, 某 因 慢 性 疾 病 而 服 用 多 种 药 物 的 患 者 出 现 肝 脏 损 伤, 哪 一 个 药 物 的 嫌 疑 最 大? 在 人 群 中 推 广 结 肠 镜 筛 查, 能 够 降 低 大 肠 癌 的 发 病 率 和 病 死 率 吗? 某 患 者 接 受 一 项 治 疗 之 后 病 情 改 善, 疾 病 好 转 真 的 是 治 疗 所 致, 还 是 因 为 该 病 原 本 就 是 自 限 性 的? 因 果 关 系 的 建 立 与 论 证 不 仅 对 医 学 实 践 很 重 要, 也 是 科 学 哲 学 的 热 点 问 题 之 一, 相 关 研 究 汗 牛 充 栋 限 于 篇 幅, 这 里 仅 提 出 5 条 原 则, 供 大 家 参 考 1. 先 后 原 则 : 所 谓 先 后 原 则, 是 指 在 时 间 上 先 有 因, 后 有 果 原 因 必 然 先 于 结 果 发 生 例 如, 为 了 弄 清 药 物 的 副 作 用, 首 先 要 排 查 的 就 是 用 药 时 间 : 那 些 在 不 良 反 应 发 生 之 后 才 加 用 的 药 物, 显 然 不 可 能 是 副 作 用 的 原 因 2. 求 同 原 则 : 如 果 某 一 临 床 现 象 在 不 同 的 患 者 身 上 出 现, 而 这 些 患 者 中 有 一 个 特 征 是 彼 此 都 具 备 的, 那 么 这 一 特 征 可 能 就 是 该 临 床 现 象 的 原 因 其 思 维 方 式 见 表 2 表 2 因 果 关 系 判 断 的 求 同 原 则 例 子 因 素 结 果 1 A B C D E e 2 A B C e 3 A C E e 4 A B D e 5 A C D e 注 : 结 论 为 因 素 A 可 能 是 结 果 e 的 原 因 例 如,1988 年 我 国 上 海 市 爆 发 甲 型 肝 炎, 先 后 有 30 余 万 人 被 感 染 在 调 查 病 因 时, 研 究 人 员 发 现 大 多 数 患 者 均 有 食 用 毛 蚶 的 病 史 经 过 检 验, 最 终 证 实 被 甲 肝 病 毒 污 染 的 毛 蚶 是 此 次 疫 情 的 主 要 病 因 3. 求 异 原 则 : 如 果 某 现 象 在 一 个 场 合 出 现, 而 在 另 一 个 场 合 不 出 现, 两 个 场 合 只 有 一 个 条 件 不 同, 则 该 条 件 就 可 能 是 这 种 现 象 的 原 因 其 思 维 方 式 见 表 3 表 3 因 果 关 系 判 断 的 求 异 原 则 例 子 因 素 结 果 1 A B C D E e 五 因 果 关 系 判 断 判 断 因 果 关 系 是 临 床 思 维 的 重 要 任 务 之 一 诊 断 工 作 的 目 的, 其 实 就 是 在 疾 病 本 质 和 临 床 表 现 建 2 B C D E - 注 : 结 论 为 因 素 A 可 能 是 结 果 e 的 原 因 临 床 有 时 会 遇 到 回 盲 部 病 变 既 像 肠 结 核, 又 像

6 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 95 克 罗 恩 病, 从 而 难 以 确 诊 的 情 况 此 时 应 先 按 肠 结 核 进 行 抗 结 核 治 疗, 如 果 病 情 无 好 转, 则 转 而 按 照 克 罗 恩 病 给 予 糖 皮 质 激 素 和 免 疫 抑 制 治 疗, 若 病 情 改 善 则 支 持 诊 断 为 克 罗 恩 病 应 避 免 同 时 给 予 抗 结 核 和 糖 皮 质 激 素 的 疗 法, 这 样 做 即 使 病 情 好 转, 也 无 助 于 判 断 病 因 4. 共 变 原 则 : 如 果 某 个 因 素 发 生 一 定 程 度 的 变 化, 而 另 一 现 象 也 随 之 发 生 一 定 程 度 的 变 化, 则 该 因 素 与 这 一 现 象 之 间 就 可 能 存 在 因 果 关 系 见 表 4 表 4 因 果 关 系 判 断 的 共 变 原 则 例 子 因 素 结 果 1 A B C e 2 A B C e 3 A C E e 注 : 结 论 为 因 素 A 可 能 是 结 果 e 的 原 因 乙 型 肝 炎 病 毒 感 染 曾 被 怀 疑 为 肝 细 胞 癌 的 病 因 大 量 研 究 表 明, 乙 肝 病 毒 拷 贝 数 越 高, 肝 脏 病 变 越 严 重, 肝 细 胞 癌 的 发 病 风 险 也 越 高 这 一 发 现 强 有 力 地 支 持 了 乙 肝 病 毒 的 致 癌 作 用 5. 剩 余 原 则 : 已 知 某 一 现 象 是 由 复 杂 因 素 导 致, 如 果 把 可 能 的 因 素 一 一 加 以 排 除, 则 剩 下 的 无 法 排 除 的 因 素 就 可 能 是 真 正 的 原 因 如 结 果 e 的 可 能 原 因 是 A B C D,B 不 是 e 的 原 因,C 不 是 e 的 原 因, D 不 是 e 的 原 因, 则 A 最 可 能 是 e 的 原 因 约 10% 的 急 性 胰 腺 炎 病 因 不 明, 被 称 为 特 发 性 急 性 胰 腺 炎 必 须 排 除 胆 石 症 饮 食 不 当 先 天 性 胰 管 异 常 医 源 性 因 素 ( 药 物 手 术 内 镜 操 作 ) 感 染 肿 瘤 等 致 病 因 素 后, 才 能 做 出 这 一 诊 断 特 发 性 不 代 表 没 有 病 因, 只 是 说 明 该 病 因 目 前 尚 未 得 到 认 识 随 着 研 究 的 不 断 深 入, 所 谓 的 特 发 性 因 素 终 究 还 是 可 以 明 确 的 需 要 指 出 的 是, 在 实 际 临 床 工 作 中 确 定 因 果 关 联 常 有 困 难 原 因 是 多 方 面 的, 包 括 :(1) 疾 病 的 个 体 差 异 性 大, 有 些 疾 病 本 身 就 有 自 愈 倾 向, 易 误 认 为 治 疗 有 效 ;(2) 疾 病 往 往 不 是 单 个 病 因 而 是 多 个 病 因 ( 例 如 肿 瘤 ), 仅 针 对 某 个 病 因 进 行 治 疗 难 以 收 效 ;(3) 各 病 因 之 间 可 能 还 有 错 综 复 杂 的 联 系 ( 例 如 药 物 的 相 互 作 用 );(4) 混 杂 因 素 的 影 响 ;(5) 原 因 和 结 果 之 间 不 仅 有 必 然 联 系, 也 有 或 然 联 系 因 此, 为 避 免 机 械 决 定 论, 在 确 定 因 果 关 联 时 应 持 审 慎 态 度, 留 有 余 地, 不 可 过 于 专 断 [13 15] 六 临 床 医 学 的 不 确 定 性 临 床 医 学 是 关 于 可 能 性 的 艺 术, 不 确 定 性 是 临 床 工 作 的 一 大 特 征 由 于 诊 断 难 以 绝 对 准 确, 不 可 避 免 地 会 误 诊 一 部 分 患 者 由 于 治 疗 不 可 能 百 分 之 百 地 有 效, 总 会 有 一 部 分 患 者 即 使 接 受 了 正 确 的 治 疗, 仍 无 法 得 到 理 想 的 结 局 如 何 估 计 和 处 理 这 种 不 确 定 性, 是 医 生 专 业 素 养 的 重 要 标 志 首 先, 医 生 应 当 和 患 者 建 立 良 好 的 关 系, 将 诊 疗 活 动 可 能 面 临 的 获 益 和 风 险 据 实 相 告, 获 得 患 方 的 理 解 和 支 持 [8] 其 次, 医 生 需 要 统 筹 兼 顾, 通 盘 考 虑 [10,16] 获 益 往 往 与 风 险 相 伴 随, 一 般 的 规 律 是 获 益 越 大, 所 承 担 的 风 险 也 越 大 是 否 下 决 心 承 担 风 险, 取 决 于 可 能 的 获 益 假 设 有 某 急 性 上 消 化 道 出 血 的 患 者, 医 生 给 予 静 脉 抑 酸 剂 和 静 脉 补 液 一 般 不 会 犹 豫, 因 为 治 疗 风 险 很 小, 而 获 益 相 对 明 确 ; 而 是 否 要 行 急 诊 胃 镜 检 查 则 需 要 费 一 番 踌 躇, 原 因 在 于 这 是 有 创 性 操 作, 本 身 有 一 定 的 风 险 ; 若 保 守 和 内 镜 治 疗 失 败, 出 血 无 法 控 制 而 被 迫 需 要 手 术 治 疗 时, 医 生 就 必 须 考 虑 更 多 的 因 素, 例 如 患 者 年 龄, 一 般 状 况, 有 无 手 术 禁 忌, 围 术 期 可 能 出 现 的 并 发 症 有 哪 些, 等 等 最 后, 不 同 的 疾 病 的 决 策 阈 值 也 有 所 不 同 例 如, 某 怀 疑 大 叶 性 肺 炎 的 患 者, 医 生 做 出 诊 断 后 会 迅 速 给 予 经 验 性 抗 生 素 治 疗, 原 因 在 于 该 病 治 疗 得 当 往 往 收 效 很 快 ; 即 使 诊 断 有 误, 患 者 接 受 的 抗 生 素 副 作 用 也 较 小, 用 药 相 对 安 全 反 之, 如 果 是 某 疑 诊 淋 巴 瘤 的 患 者, 医 生 在 获 得 确 凿 的 病 理 诊 断 之 前, 一 般 不 会 给 予 化 疗 或 放 疗, 原 因 是 该 病 预 后 不 佳, 且 化 疗 和 放 疗 的 不 良 反 应 较 多, 必 须 明 确 诊 断 后 方 能 实 施 七 临 床 思 维 箴 言 1. 必 须 仔 细 询 问 病 史, 因 为 诊 断 往 往 就 在 其 中 : 无 论 是 常 见 病 还 是 疑 难 病, 就 病 史 体 征 和 辅 助 检 查 相 比 较 而 言, 对 诊 断 贡 献 最 大 的 往 往 是 病 史 病 史 经 常 可 以 直 接 提 示 诊 断, 或 至 少 决 定 后 续 检 查 的 方 向 不 仅 是 现 病 史, 既 往 史 个 人 史 乃 至 月 经 婚 育 史 对 诊 断 都 可 能 有 很 大 帮 助 以 腹 痛 为 例, 既 往 腹 部 手 术 的 患 者 发 生 肠 梗 阻, 首 先 考 虑 肠 粘 连 ; 长 期 从 事 冶 金 行 业 而 反 复 剧 烈 腹 痛 者, 需 除 外 铅 中 毒 ; 育 龄 期 女 性 急 性 腹 痛 伴 停 经, 应 警 惕 宫 外 孕 等 [2,4] 2. 首 先 考 虑 常 见 病 : 西 方 医 学 界 有 句 谚 语 : If you hear hoof beats,do not think zebras( 听 见 马 蹄 声, 也 别 想 斑 马 ), 意 即 首 先 考 虑 常 见 病 是 诊 断 思 维 的 原 则 就 发 生 概 率 而 言, 由 高 到 低 排 列 应 当 是 :(1) 常 见 病 的 常 见 表 现 ;(2) 常 见 病 的 罕 见 表 现 ;(3) 罕 见 病 的 常 见 表 现 ;(4) 罕 见 病 的 罕 见 表 现 例 如 在

7 96 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 我 国, 不 明 原 因 发 热 ( FUO) 最 常 见 的 病 因 为 结 核 病, 若 结 核 病 与 另 一 罕 见 病 ( 例 如 家 族 性 地 中 海 热 ) 都 能 解 释 临 床 表 现 时, 应 优 先 考 虑 结 核 病 [9,13] 3. 用 一 个 疾 病 解 释 所 有 表 现 : 上 述 原 则 亦 称 为 奥 卡 姆 剃 刀 奥 卡 姆 是 中 世 纪 英 国 哲 学 家, 他 提 出 了 如 无 必 要, 勿 增 实 体 的 思 维 经 济 原 则, 其 目 的 在 于 尽 量 减 少 人 为 的 多 余 概 念, 使 哲 学 理 论 更 加 简 明 清 晰 有 人 形 容 该 理 论 就 像 锋 利 的 剃 刀, 将 繁 琐 的 经 院 哲 学 削 得 体 无 完 肤, 因 此 称 之 为 奥 卡 姆 剃 刀 在 临 床 实 践 中, 也 可 借 用 这 一 思 维 原 则, 尽 量 用 一 元 论 来 解 释 整 体 病 情, 毕 竟 同 一 个 体 患 多 种 疾 病 的 概 率 远 小 于 一 种 疾 病 但 一 元 论 不 是 绝 对 的, 当 一 个 疾 病 无 法 解 释 病 情 全 貌 时, 必 要 时 也 需 采 纳 二 元 论 甚 至 多 元 论, 尤 其 是 老 年 人 ( 基 础 疾 病 较 多 ) 免 疫 抑 制 人 群 ( 易 并 发 多 种 感 染 ) 和 长 期 住 院 的 患 者 ( 医 源 性 疾 病 ) 4. 专 科 患 者 不 一 定 患 专 科 疾 病 : 患 者 就 诊 大 多 根 据 自 己 的 症 状, 选 择 科 室 可 能 带 有 一 定 的 盲 目 性 医 生 若 不 注 重 整 体 观 念, 鉴 别 诊 断 只 从 本 科 角 度 出 发, 则 可 能 造 成 误 诊 例 如, 因 恶 心 呕 吐 就 诊 消 化 科 的 患 者, 所 患 疾 病 可 能 在 其 他 系 统, 有 些 还 是 临 床 急 症, 需 要 快 速 识 别 和 处 理, 如 青 光 眼 脑 卒 中 心 肌 梗 死 酮 症 酸 中 毒 肾 上 腺 危 象 等 可 见, 有 时 医 生 需 要 突 破 思 维 定 式, 扩 大 知 识 面, 才 能 提 高 诊 断 水 平 5. 不 轻 易 结 束 诊 断 思 考 : 卡 尔 波 普 尔 曾 说 过, 科 学 命 题 的 根 本 特 征 在 于 能 够 被 证 明 是 错 误 的, 强 调 的 正 是 人 类 认 识 的 相 对 性 患 者 的 疾 病 是 客 观 的, 而 医 生 的 诊 断 是 主 观 的, 要 让 主 观 认 识 符 合 客 观 实 际, 医 生 就 必 须 有 否 定 自 己 的 勇 气 疾 病 是 一 个 动 态 演 变 的 过 程, 即 使 初 始 诊 断 无 误, 也 只 能 反 映 疾 病 某 一 阶 段 的 情 况 病 情 新 的 变 化, 可 能 促 使 医 生 修 正 更 改 甚 至 完 全 推 翻 原 有 判 断 对 原 有 诊 断 保 持 一 定 程 度 的 怀 疑, 不 轻 易 下 最 后 结 论, 为 后 续 思 考 留 有 余 地, 都 是 这 一 原 则 的 体 现 [13 16] 例 如, 某 腹 痛 和 血 淀 粉 酶 升 高 的 老 年 人 被 诊 断 急 性 胰 腺 炎, 经 保 守 治 疗 后 好 转, 但 该 患 者 并 无 胆 石 症 或 饮 食 不 当 等 急 性 胰 腺 炎 常 见 诱 因, 经 治 医 师 并 没 有 因 为 病 情 好 转 而 放 弃 进 一 步 的 探 究 经 过 随 访 观 察, 发 现 患 者 胰 腺 周 围 渗 出 逐 渐 吸 收, 但 胰 头 部 有 一 个 占 位 却 始 终 不 曾 消 失, 进 一 步 检 查 证 实 为 胰 腺 癌 该 胰 头 肿 瘤 阻 塞 胰 管 引 发 了 胰 腺 炎, 由 于 诊 断 及 时, 胰 腺 癌 尚 未 发 生 转 移, 术 后 4 年 患 者 依 然 存 活 6. 不 为 表 面 现 象 所 迷 惑 : 类 比 是 一 种 重 要 的 临 床 思 维 方 法 将 患 者 的 临 床 表 现 与 已 知 疾 病 进 行 比 较, 根 据 相 似 程 度 判 断 诊 断 概 率, 是 常 用 的 诊 断 方 法 然 而, 很 多 疾 病 的 临 床 表 现 都 有 一 定 的 相 似 性, 鉴 别 诊 断 不 仅 要 异 中 求 同, 更 要 学 会 同 中 求 异, 要 能 从 复 杂 纷 乱 的 表 现 中 抓 到 要 害, 理 出 头 绪 何 谓 病 情 的 要 害? 一 般 而 言, 表 现 相 对 明 显 持 续 存 在 有 规 律 可 循 的, 常 为 疾 病 的 重 要 表 现, 需 要 认 真 看 待 例 如 某 住 院 患 者 长 时 间 发 热, 按 感 染 治 疗 无 效 通 过 仔 细 观 察, 医 生 发 现 患 者 发 热 很 有 特 点 : 上 午 多 无 症 状, 体 温 总 是 在 下 午 升 高, 发 热 时 一 般 情 况 好, 可 以 读 书 看 报, 因 此 怀 疑 为 药 物 热, 果 断 停 用 了 所 有 抗 生 素, 次 日 患 者 即 热 退 这 说 明, 同 样 是 发 热, 有 的 医 生 只 看 到 了 表 面 现 象, 想 当 然 地 认 为 是 感 染, 却 没 有 进 行 更 深 层 次 的 分 析, 从 而 错 过 了 正 确 诊 断 的 机 会 [13 16] 7. 需 要 治 疗 的 是 患 者 不 是 数 字 : 随 着 临 床 医 学 的 发 展, 用 于 评 估 病 情 的 定 量 指 标 日 益 增 多, 但 不 能 忘 记, 患 者 的 感 受 永 远 都 是 第 一 位 的, 这 既 是 医 学 人 文 关 怀 的 问 题, 也 是 医 疗 原 则 的 问 题 [17 19] 患 者 的 症 状 主 观 感 受 依 然 有 不 可 替 代 的 重 要 价 值 例 如 急 性 胰 腺 炎 的 患 者 何 时 可 以 恢 复 进 食, 并 不 取 决 于 血 淀 粉 酶 何 时 降 至 正 常, 而 是 要 看 患 者 腹 痛 症 状 是 否 缓 解, 腹 部 压 痛 的 体 征 是 否 消 失 反 之, 盲 目 追 求 检 查 数 值 好 转, 而 忽 视 病 情 的 整 体 趋 势 变 化, 却 可 能 对 患 者 造 成 不 良 影 响 例 如 肝 硬 化 合 并 腹 腔 积 液 的 患 者 若 过 度 利 尿, 虽 可 减 少 腹 水 产 生, 但 却 可 能 造 成 肝 性 脑 病 或 肝 肾 综 合 征 等 不 良 后 果 可 见, 时 刻 要 以 患 者 为 中 心, 综 合 判 断 病 情 变 化, 才 能 不 背 离 临 床 医 学 的 本 质 八 总 结 以 上 介 绍 了 临 床 思 维 几 个 方 面 的 内 容, 包 括 临 床 思 维 的 定 义, 病 情 资 料 的 分 析 综 合 与 验 证, 动 态 观 察 病 情 变 化 的 重 要 性, 疾 病 现 象 之 间 因 果 关 联 的 判 断, 以 及 医 疗 实 践 不 确 定 性 的 处 理 方 法 临 床 思 维 的 内 涵 与 外 延 都 非 常 广 阔, 限 于 篇 幅, 这 里 只 能 给 予 扼 要 叙 述, 难 免 挂 一 漏 万 患 者 是 最 好 的 老 师, 作 为 医 生 战 胜 疾 病 的 重 要 武 器, 临 床 思 维 最 终 还 是 要 在 医 疗 实 践 中 打 磨 和 提 高 书 山 有 路, 医 海 无 涯, 要 树 立 正 确 的 学 习 态 度, 在 工 作 中 不 断 提 高 和 成 长, 才 能 为 患 者 提 供 最 佳 医 疗 服 务 参 考 文 献 [1] Tan H,Ng JH.Googling for a diagnosis use of Google as a diagnostic aid:internet based study[ J].BMJ,2006,333(7579):

8 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志 2015 年 5 月 第 3 卷 第 2 期 Chin J Diagnostics(Electronic Edition),May 2015,Vol.3,No.2 97 [2] 张 孝 骞. 漫 谈 临 床 思 维 [J]. 医 学 与 哲 学,1984,2:1 5. [3] 吴 东, 曾 学 军, 沈 悌, 等. 物 理 诊 断 过 时 了 吗? [ J]. 中 华 内 科 杂 志,2009,48(7): [4] 吴 东, 王 迁. 细 节 决 定 诊 断 [ J]. 中 华 全 科 医 师 杂 志,2009,8 (10): [5] Rapezzi C,Ferrari R,Branzi A.White coats and fingerprints:diagnostic reasoning in medicine and investigative methods of fictional detectives[ J].BMJ,2005,331(7531): [6] Jauhar S. The demise of the physical exam [ J]. N Engl J Med, 2006,354(6): [7] Reilly BM.Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study[ J].Lancet,2003,362(9390): [8] Lehmann LS,Brancati FL,Chen MC,et al. The effect of bedside case presentations on patients perceptions of their medical care [ J].N Engl J Med,1997,336(16): [9] Norman G.Research in clinical reasoning:past history and current trends[ J].Med Educ,2005,39(4): [10] Elstein AS, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnostic decision making: selective review of the cognitive literature [ J]. BMJ,2002,324(7339): [11] Hofer TP,Hayward RA.Are bad outcomes from questionable clinical decisions preventable errors? A case of cascade iatrogenesis[ J]. Ann Intern Med,2002,137(5 part 1): [12] Altman DE, Clancy C, Blendon RJ. Improving patient safety five years after the IOM report [ J]. N Engl J Med,2004,351 ( 20): [13] Graber ML, Franklin N, Gordon R. Diagnostic error in internal medicine[ J].Arch Intern Med,2005,165(13): [14] Scott IA.Errors in clinical reasoning:causes and remedial strategies [ J].BMJ,2009(338):b1860. [15] Mamede S,van Gog T,van den Berge K,et al.effect of availability bias and reflective reasoning? on diagnostic accuracy among internal medicine residents[j].jama,2010,304(11): [16] Elwyn G,Edwards A,Eccles M,et al. Decision analysis in patient care[ J].Lancet,2001,358(9281): [17] 杨 志 寅. 医 学 人 文 对 医 学 发 展 的 引 领 价 值 [J]. 中 华 行 为 医 学 与 脑 科 学 杂 志,2013,22(7): [18] 杨 志 寅. 现 代 医 学 科 学 发 展 中 的 缺 憾 和 思 考 [J/ CD]. 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志,2013,1(1):1 7. [19] 潘 祥 林, 王 鸿 利. 诊 断 学 的 任 务 与 发 展 方 向 [ J / CD]. 中 华 诊 断 学 杂 志,2013,1(1):8 9. ( 收 稿 日 期 : ) ( 本 文 编 辑 : 戚 厚 兴 ) 吴 东. 临 床 思 维 及 其 动 态 特 征 [J / CD]. 中 华 诊 断 学 电 子 杂 志,2015,3(2):90 97.