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1 台 灣 癌 症 醫 誌 (J. Cancer Res. Pract.) 27(2),53-61, 2011 Review Article journal homepage:www.cos.org.tw/web/index.asp Nursing Experience with Terminal Care of a Patient with End-stage Esophageal Cancer Hui-Ying Tsai 1, Hui-Chuan Shih 2, Ming-Huei Chang 3, Tao-Hsin Tung 3 * 1 Department of Nursing, Yuan s General Hospital, Kaohsiung, Taiwan 2 Department of Nursing, Kaohsiung Armed Forces General Hospital, Kaohsiung, Taiwan 3 Department of Medicine Research and Education, Cheng Hsin General Hospital, Taipei, Taiwan Abstract. This article describes the nursing experience with a rapidly deteriorating end-stage esophageal cancer patient at the intensive care unit. The duration of nursing care was between June 10 and July 2, Based on Gordon s functional health assessment, the patient s health problems included inactive elimination of the respiratory passages, anxiety, chronic pain, and anticipatory grief. The patient was given individualized and active care during the nursing process. A good nurse-patient relationship was established by keeping the patient s positive attitude, reducing the patient s and his family s anxiety, giving him peace of mind, helping him adapt to changes in the disease process, helping the patient and his family face death, and accompanying the patient until the last moments of life. Care was based on the concepts of hospice care including empathy, companionship, and listening. The methods of data collection included observation, physical evaluation, and personal interview. The objective of this case report was to share the nursing experience with clinical nursing staff caring for terminal patients. 綜 合 評 論 Keywords : esophageal cancer, terminal care, nursing experience 食 道 癌 末 期 病 人 臨 終 照 護 之 護 理 經 驗 蔡 蕙 瑩 1 師 慧 娟 2 張 銘 惠 3 董 道 興 3 * 1 阮 綜 合 醫 院 護 理 部 2 國 軍 高 雄 總 醫 院 護 理 部 3 振 興 醫 院 教 學 研 究 部 中 文 摘 要 本 文 敘 述 一 位 食 道 癌 末 期 病 人, 因 病 情 突 然 惡 化 住 院 進 入 加 護 病 房 治 療 的 護 理 經 驗 個 案 於 96 年 6 月 10 日 至 96 年 7 月 2 日 的 照 護 期 間, 筆 者 運 用 Gordon 十 一 項 功 能 性 健 康 評 估, 發 現 個 案 健 康 問 題 有 : 呼 吸 道 清 除 功 能 障 礙 / 與 呼 吸 道 分 泌 物 多 稠 及 無 效 性 咳 嗽 有 關 ; 焦 慮 / 對 於 遵 從 醫 療 行 為 仍 出 現 生 理 情 況 惡 化 造 成 沮 喪 有 關 ; 疼 痛 / 因 癌 症 引 起 有 關 ; 預 期 性 哀 傷 / 與 面 對 死 亡 有 關 等 健 康 問 題 護 理 過 程 中 筆 者 運 用 觀 察 身 體 評 估 會 談 等 方 式 與 個 案 建 立 良 好 護 病 信 任 關 係, 並 依 安 寧 療 護 理 念, 以 同 理 心 陪 伴 傾 聽 主 動 關 懷 等 方 式, 提 升 個 案 正 向 態 度 減 少 個 案 及 家 屬 分 離 焦 慮, 獲 得 心 靈 安 適, 以 克

2 54 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 服 疾 病 過 程 變 化 及 死 亡 恐 懼 感, 並 協 助 個 案 家 屬 面 對 死 亡, 陪 伴 個 案 人 生 最 後 旅 程, 希 望 透 過 此 篇 文 章 與 同 仁 分 享 此 臨 終 照 護 經 驗 關 鍵 字 : 食 道 癌 臨 終 照 護 護 理 經 驗 前 言 癌 症 診 斷 初 期, 常 認 為 罹 病 是 上 天 的 懲 罰, 病 人 對 未 來 的 生 活 感 到 擔 心 及 害 怕, 更 因 面 臨 死 亡 之 際 的 不 確 定 感 而 加 深 對 死 亡 恐 懼 及 造 成 身 心 靈 衝 擊 [1] 隨 著 疾 病 病 情 的 進 展, 需 面 臨 本 身 的 惡 病 質 及 疾 病 的 持 續 惡 化, 當 病 人 身 處 重 症 單 位 時 常 感 恐 懼 壓 力 及 焦 慮 等 不 確 定 感, 主 要 原 因 包 括 與 支 持 系 統 分 離 環 境 陌 生 吵 雜 與 無 隱 私, 甚 至 會 因 心 理 焦 慮 恐 懼 影 響 疾 病 的 復 原 [2,3] 可 能 面 對 治 療 宣 告 無 效 而 須 面 對 死 亡, 進 而 降 低 對 環 境 的 控 制 力, 家 屬 也 可 能 因 病 人 疾 病 末 期 或 死 亡 逼 近, 產 生 預 期 性 哀 傷 過 去 研 究 顯 示 靈 性 為 人 類 追 求 生 命 意 義 及 價 值 的 內 在 動 力, 可 幫 助 病 人 調 適 疾 病 的 過 程 並 克 服 對 死 亡 的 恐 懼 [4] 護 理 人 員 若 能 了 解 充 分 體 認 癌 末 病 人 心 靈 上 的 困 擾, 進 而 尋 求 解 決 之 道, 使 其 得 到 心 靈 上 的 平 靜, 則 能 幫 助 此 類 病 患 更 有 尊 嚴 的 度 過 每 一 天 [1] 隨 著 人 性 化 醫 療 日 漸 受 到 重 視, 我 國 也 於 2000 年 6 月 7 日 公 布 實 施 安 寧 緩 和 醫 療 條 例, 使 醫 療 照 護 團 隊 能 協 助 臨 終 病 患 過 程 中 提 供 身 心 靈 層 面 的 關 懷 照 護 [1,5] 不 過 現 階 段 加 護 病 房 照 護 的 重 點 偏 於 積 極 醫 療 處 置, 對 於 癌 症 病 人 病 情 在 非 預 期 的 惡 化, 若 能 主 動 關 懷 了 解 病 人 面 臨 疾 病 無 法 治 癒 的 失 望 與 無 奈, 協 助 家 屬 陪 伴 病 人 瀕 死 期 內 心 強 大 的 壓 力 與 不 捨, 使 病 人 能 保 有 尊 嚴 的 面 對 生 命, 故 以 此 護 理 經 驗 與 同 仁 分 享 身 為 加 護 病 房 之 護 理 人 員 如 何 協 助 處 理 此 類 癌 末 病 人 其 身 心 靈 之 調 適 *Corresponding author: Dr. Tao-Hsin Tung * 通 訊 作 者 : 董 道 興 研 究 員 Tel: ext.7704 Fax: 文 獻 查 證 食 道 癌 末 期 病 人 末 期 臨 終 症 狀 與 照 護 食 道 癌 的 主 要 兩 種 組 織 學 型 態 是 鳞 狀 細 胞 癌 與 腺 癌, 食 道 主 要 是 由 鱗 狀 細 胞 黏 膜 組 成, 因 此 病 人 大 多 數 屬 於 鳞 狀 細 胞 癌 [6] 目 前 臨 床 治 療 以 手 術 切 除 為 主, 合 併 放 射 線 及 化 學 治 療 [7,8] 食 道 癌 接 受 治 療 性 手 術 後 五 年 存 活 率 僅 約 為 20%, 因 為 易 有 淋 巴 轉 移, 故 預 後 較 差, 只 有 早 期 診 斷 並 適 當 治 療 才 能 有 效 提 高 存 活 率 [9] 疼 痛 為 食 道 癌 癌 末 病 人 最 感 困 擾 的 身 體 症 狀, 除 可 能 影 響 睡 眠 與 日 常 生 活 品 質 外, 還 會 造 成 焦 慮 憂 鬱 及 易 怒 等 情 緒 困 擾 [1] 疼 痛 是 一 種 主 觀 性 的 不 愉 快 感 覺, 疼 痛 處 理 的 目 標 在 於 減 緩 病 人 持 續 性 疼 痛 感, 故 醫 護 人 員 都 應 相 信 病 人 對 於 疼 痛 性 質 及 強 度 的 描 述, 給 予 病 人 止 痛 劑 介 入 時 應 持 續 評 估 疼 痛 改 善 情 況 [1] 癌 末 病 人 之 安 寧 療 護 安 寧 療 護 是 指 為 減 輕 或 免 除 末 期 病 人 之 痛 苦, 施 予 緩 解 及 支 持 性 之 醫 療 照 護, 是 以 提 供 個 案 身 心 靈 全 人 照 顧 及 全 家 照 顧 為 理 念, 以 減 緩 病 人 及 家 屬 的 哀 痛, 進 而 達 到 善 終 之 目 的 [1,4] 在 面 對 疾 病 治 療 無 法 治 癒 及 臨 終 的 階 段 歷 程 中, 醫 療 目 標 由 傳 統 的 治 癒 疾 病 轉 為 處 理 不 適 症 狀, 護 理 人 員 須 了 解 癌 症 病 人 身 心 靈 照 顧 的 需 要, 協 助 其 能 身 體 平 安 心 理 平 安 及 思 想 平 安, 使 病 人 在 臨 終 階 段 獲 得 最 完 善 的 照 顧, 並 充 份 得 到 尊 重 及 擁 有 自 己 的 尊 嚴 與 權 益 [10,11] 此 外, 護 理 人 員 可 藉 由 臨 床 照 護 協 助 病 人 將 身 體 痛 苦 減 輕 至 最 低 維 持 身 體 完 整 及 整 齊 清 潔 尊 重 其 自 主 權 減 少 面 對 死 亡 的 恐 懼 希 望 達 成 心 願 感 受 家 人 支 持 及 關 懷 協 助 病 人 回 憶 往 事 即 感 受 到 愛 以 達 到 癌 末 病 人 的 需 求 [12] 罹 患 癌 症 不 僅 帶 給 病 人 身 體 上 痛 苦, 失 去 工 作 能 力, 增 加 家 中 經 濟 負 擔, 還 成 為 被 照 顧 者 甚 至 面 對 死 亡, 病 患 內 心 的 掙 扎 是 無 法 形 容, 而 家 屬 面 對 摯 愛 即 將 離 去, 容 易 出 現 互 相 隱 瞞 情 感 的 問 題, 因

3 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 此 悲 傷 輔 導 是 重 要 的 [10] 經 由 安 寧 醫 療 團 隊 評 估 病 人 照 護 問 題 與 需 求, 並 提 供 建 議 給 原 照 護 團 隊 並 追 蹤 討 論, 或 針 對 特 定 問 題 與 原 照 護 團 隊 共 同 照 護, 使 在 非 安 寧 病 房 的 癌 末 病 人 也 可 獲 得 身 心 靈 的 平 安 [13] 綜 合 上 述, 臨 終 階 段 之 病 人 照 顧 應 符 合 以 病 人 及 家 屬 為 中 心 的 模 式 建 立 良 好 溝 通 機 制 提 供 持 續 性 之 照 顧 並 給 予 病 人 舒 適 處 理 避 免 痛 苦 情 緒 之 安 撫 及 靈 性 的 支 持 [14] 癌 末 病 人 於 加 護 單 位 的 臨 終 照 護 在 加 護 病 房 中 各 類 儀 器 設 備 持 續 運 轉 聲 與 警 戒 聲, 醫 療 人 員 的 交 談 聲, 加 上 活 動 受 限 都 可 能 造 成 病 人 知 覺 負 荷 過 重 然 而 透 過 加 護 病 房 護 理 人 員 積 極 完 整 評 估, 可 早 期 發 現 問 題, 提 供 病 人 適 切 性 個 別 性 連 續 性 的 照 護 [15] 由 於 加 護 病 房 病 人 之 照 護 的 重 點 偏 於 積 極 性 的 醫 療 處 置, 尤 其 是 當 病 人 病 情 惡 化 時, 必 然 會 接 受 較 積 極 的 急 救 處 置 台 灣 緩 和 醫 療 強 調 末 期 病 人 於 臨 終 前 有 權 拒 絕 無 益 的 急 救, 以 平 靜 渡 過 臨 終 的 過 程 [16] 正 確 清 楚 對 等 的 醫 療 訊 息 在 重 症 病 房 生 命 末 期 是 提 供 優 質 照 護 其 中 重 要 的 一 部 份 [17,18], 相 關 文 獻 建 議 加 護 病 房 臨 床 工 作 者 有 效 的 運 用 這 些 溝 通 技 巧, 達 成 實 務 可 行 的 生 命 末 期 照 護 [18] 針 對 加 護 病 房 瀕 死 病 人 生 命 末 期 照 護, 接 受 緩 和 醫 療 病 人 是 否 接 受 撤 除 或 不 予 支 持 系 統 項 目 中, 醫 師 的 參 與 角 色 及 與 家 屬 互 動 過 程 中 文 件 記 載 和 溝 通 之 角 色 更 是 功 不 可 沒 的 [18,19] 而 加 護 病 房 的 護 理 人 員 面 對 這 類 病 人, 如 果 能 運 用 安 寧 照 護 工 作 理 念 於 病 人 及 家 屬, 或 能 使 病 人 病 情 突 然 面 臨 生 命 的 結 束, 仍 得 以 接 受 人 性 化 的 照 護 因 此 好 的 生 命 末 期 照 護 並 不 是 提 供 無 意 義 的 高 科 技 醫 療 措 施, 而 是 更 積 極 醫 療 團 隊 的 介 入 提 供 身 心 最 安 適 的 狀 態 [18] 病 例 討 論 個 案 介 紹 邱 先 生,64 歲 台 南 縣 人, 平 常 與 家 人 互 動 少, 20 歲 時 因 工 作 到 高 雄 居 住,29 歲 結 婚, 婚 後 定 居 於 高 雄 並 育 有 1 男 1 女 曾 擔 任 拆 船 工 廠 工 人,16 年 前 改 行 賣 檳 榔 維 持 生 活, 平 常 偶 有 喝 酒 及 嚼 檳 榔 習 慣 學 歷 為 國 中 畢 業, 溝 通 語 言 國 台 語, 宗 教 信 仰 佛 教 疾 病 史 個 案 家 族 間 無 食 道 癌 病 史,93 年 因 吞 嚥 時 有 異 物 感, 並 有 嘔 吐 及 疼 痛 身 體 問 題, 故 到 本 院 求 診, 經 診 斷 發 現 有 食 道 癌 並 行 下 端 食 道 及 胃 近 端 切 除 及 吻 合 術, 術 後 行 化 學 治 療, 並 於 95 年 10 月 20 日 在 本 院 做 植 入 式 人 工 血 管 (Port-A), 日 後 持 續 在 本 院 進 行 化 學 治 療 疾 病 過 程 96 年 6 月 4 日 因 食 慾 差, 且 過 去 幾 個 月 體 重 減 輕 約 10Kg, 全 身 虛 弱 約 1 星 期, 故 到 本 院 求 診, 經 醫 師 診 斷 發 現 雙 側 肺 部 纖 維 化 肺 炎 及 癌 細 胞 轉 移 至 骨 頭, 建 議 住 院 治 療 96 年 6 月 10 日 個 案 因 呼 吸 喘 意 識 呈 現 昏 迷, 經 外 科 醫 師 診 視 後 轉 入 加 護 病 房 照 顧 評 估 個 案 意 識 呈 現 昏 迷,GCS: E 1 M 1 V 1 呼 吸 淺 快 RR:32 次 /min HR:148 次 /min BP:105/74mmHg SaO 2 :78%, 四 肢 末 梢 發 紺, 予 個 案 氣 管 內 插 管 及 呼 吸 器 使 用,FiO 2 :100%, 治 療 後 於 96 年 6 月 11 日 個 案 意 識 轉 為 清 醒,GCS: E 4 M 4 V 4 ;96 年 6 月 12 日 個 案 因 痰 液 量 多 呈 黃 稠 狀, 給 個 案 做 支 氣 管 鏡 清 除 痰 液 並 發 現 個 案 已 有 食 道 和 氣 管 廔 管 發 生 ;96 年 6 月 15 日 進 行 脫 離 呼 吸 器 訓 練, 但 因 個 案 由 氣 管 內 管 咳 出 大 量 鮮 血, 呼 吸 喘 並 顯 費 力 而 暫 停 呼 吸 器 訓 練, 直 到 96 年 6 月 23 日 再 予 以 呼 吸 訓 練, 但 個 案 仍 表 現 呼 吸 費 力, 故 96 年 6 月 26 日 行 氣 管 切 開 術,96 年 6 月 29 日 個 案 病 情 突 然 惡 化 危 及 生 命, 於 96 年 7 月 2 日 辦 理 自 動 出 院, 返 家 後 平 靜 離 開 人 世 護 理 評 估 健 康 認 知 及 健 康 處 理 型 態 : 個 案 平 日 偶 有 喝 酒 嚼 檳 榔 的 習 慣, 生 活 起 居 正 常, 身 體 健 康 狀 況 良 好, 平 常 生 病 時 會 到 診 所 求 醫 於 93 年 因 吞 嚥 時 覺 得 有 異 物 感, 故 到 本 院 求 診, 經 醫 師 診 斷 為 食 道 癌 開 刀 治 療 後, 長 期 在 本 院 追 蹤 及 進 行 化 學 治 療, 配 合 度 佳 在 過 去 當 個 案 知 道 自 己 確 定 診 斷 後, 病 情 不 穩 定, 感 到 焦 慮 害 怕 平 常 雖 有 喝 酒 及 嚼 檳 榔 習 慣, 其 實 也 很 注 重 養 生 之 道 此 次 個 案 於 意 識 清 楚 時 表 示, 生 病 因 呼 吸 不 順 暢, 身 體 虛 弱 且 雙 腳 無 力, 無 法 自 行 活 動, 需 家 人 幫 忙, 自 覺 很 不 方 便 對 自 己 身 體 健 康 及 預 後 有 高

4 56 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 度 的 不 確 定 及 無 望 感, 但 也 希 望 一 切 順 其 自 然, 若 無 治 癒 的 機 會 至 少 能 平 靜 的 離 開 人 世 營 養 代 謝 型 態 : 個 案 入 院 時 身 高 160 公 分, 體 重 39.6 公 斤, 理 想 體 重 為 56 公 斤,BMI 為 15.47(Kg/m 2 ) 屬 於 體 重 過 輕 平 日 採 軟 質 飲 食, 對 食 物 及 水 果 沒 有 偏 好, 不 忌 口 因 入 院 前 胃 口 變 差, 食 量 有 減 少 情 形, 但 三 餐 仍 固 定 96 年 6 月 4 日 入 院 後 仍 採 軟 質 飲 食 1500kal/day,96 年 6 月 10 日 Albumin:2.4mg/dl, 予 鼻 胃 管 灌 食 1500kal/day,96 年 6 月 15 日 Albumin:2.2mg/dl, 給 予 注 射 15% Albumin 1bot 連 續 3 天, 個 案 外 觀 四 肢 瘦 弱, 皮 膚 彈 性 差 且 乾 燥, 無 水 腫 情 形, 體 液 電 解 質 均 正 常 排 泄 型 態 : 個 案 平 日 排 尿 約 7-8 次 / 天, 過 去 排 便 正 常, 每 1-2 天 可 自 解 便 且 無 便 泌 情 形 罹 病 後 服 用 Morphine 1#/bid po, 但 因 腸 蠕 動 受 到 抑 制 而 導 致 約 3 天 排 便 1 次, 偶 需 使 用 甘 油 球,96 年 6 月 10 日 入 加 護 病 房 後 因 意 識 昏 迷 留 置 導 尿 管, 小 便 顏 色 呈 黃 色 清 澈 約 c.c/day 活 動 - 運 動 型 態 : 個 案 平 日 在 家 會 自 行 到 附 近 走 動, 少 與 鄰 居 互 動, 偶 會 和 妻 子 去 爬 山, 自 96 年 4 月 開 始 因 為 雙 腳 疼 痛 無 力, 無 法 下 床 活 動, 行 動 皆 需 家 屬 協 助 住 院 期 間 上 肢 運 動 及 感 覺 功 能 正 常, 下 肢 肌 肉 張 力 為 3+, 感 覺 功 能 正 常 ; 在 病 床 時 由 家 屬 及 護 理 人 員 協 助 採 半 坐 臥 或 翻 身, 及 四 肢 關 節 運 動 睡 眠 - 休 息 型 態 : 個 案 平 日 睡 眠 時 間 約 4-6 小 時, 中 午 會 午 睡 約 1 小 時, 平 日 無 服 用 安 眠 藥 習 慣, 住 院 後 因 擔 心 病 情 及 環 境 改 變 而 不 易 入 睡 ; 住 入 加 護 病 房 後 因 環 境 吵 雜 陌 生, 對 身 上 管 路 用 途 不 了 解, 雙 腳 會 疼 痛, 給 止 痛 劑 後 睡 眠 時 間 約 1-2 小 時 / 次, 每 日 能 持 續 睡 眠 3-4 小 時, 中 午 可 小 睡 30 分 鐘 至 1 小 時, 個 案 表 示 雖 不 易 入 睡, 偶 有 面 帶 倦 容 及 打 哈 欠, 但 整 體 睡 眠 5-6 小 時 個 案 自 認 仍 算 足 夠 認 知 - 感 受 型 態 : 個 案 意 識 清 醒, 聽 力 視 力 嗅 覺 味 覺 正 常 ; 住 加 護 病 房 期 間 因 插 氣 管 內 管 無 法 言 語, 只 能 用 嘴 形 手 勢 或 紙 筆 表 達 需 求, 或 者 是 由 家 屬 幫 忙 和 護 理 人 員 溝 通 住 入 加 護 病 房 後, 除 須 面 對 陌 生 的 環 境, 也 在 意 自 己 的 身 體 狀 況 個 案 於 意 識 清 醒 後 表 示 希 望 自 己 的 症 狀 能 夠 獲 得 緩 解, 並 能 平 靜 的 離 開 人 世 個 案 於 96 年 1 月 因 有 疼 痛 情 形 長 期 有 服 用 止 痛 劑, 視 覺 量 表 評 估 疼 痛 指 數 3-4 分 ; 入 院 後 疼 痛 指 數 達 8-10 分 時 需 使 用 止 痛 劑 緩 解 自 我 感 受 型 態 : 個 案 自 認 生 性 孤 僻 與 親 友 少 往 來 互 動, 凡 事 都 覺 得 要 靠 自 己, 若 遇 到 無 法 解 決 的 事 會 和 妻 子 討 論 自 從 得 癌 症 後 就 自 覺 老 天 爺 不 公 平, 平 常 沒 有 做 壞 事, 為 什 麼 會 得 這 種 病? 面 臨 死 亡 邊 緣 且 不 清 楚 預 後 而 常 感 無 奈 及 憤 怒, 生 病 時 一 切 事 務 皆 需 依 賴 妻 子, 覺 得 很 無 助 及 痛 苦 角 色 關 係 型 態 : 個 案 於 29 歲 結 婚, 育 有 一 兒 一 女, 皆 已 工 作 中 家 中 經 濟 來 源 為 子 女, 與 家 人 關 係 和 諧, 因 兒 子 已 經 結 婚 現 在 沒 有 住 一 起, 家 中 只 有 妻 子 及 女 兒, 家 裡 事 務 交 由 妻 子 處 理, 平 常 依 賴 妻 子 照 顧, 兒 媳 也 常 常 會 來 探 望 住 院 期 間 會 客 時 病 人 個 案 也 會 透 過 紙 筆 表 達 自 己 需 求, 且 常 緊 握 妻 子 的 手 性 生 殖 型 態 : 平 日 婚 姻 生 活 融 洽, 自 93 年 發 現 個 案 罹 患 食 道 癌 後, 案 妻 總 是 隨 侍 在 側, 並 常 以 行 動 及 言 語 表 達 對 個 案 的 關 愛, 且 總 是 會 鼓 勵 與 安 慰 個 案, 也 會 不 斷 的 詢 問 病 情 及 出 院 後 照 護 相 關 問 題 應 對 - 壓 力 - 耐 受 型 態 : 個 案 表 示 若 遭 受 挫 折 會 喝 酒 發 洩, 很 多 心 事 會 隱 藏 在 心 裡, 但 若 有 困 難 無 法 解 決 時, 亦 會 找 妻 子 商 量 平 日 生 病, 家 人 會 陪 同 就 醫, 並 輪 流 照 顧, 家 中 很 少 有 讓 個 案 煩 惱 的 事 ; 自 從 發 現 食 道 癌 後, 需 門 診 追 蹤 及 做 化 療, 擔 心 造 成 家 人 負 擔, 個 性 變 得 較 沉 默 且 沮 喪 在 選 擇 各 項 治 療 措 施 時 仍 會 有 自 己 的 意 見, 但 也 會 和 家 人 討 論 案 妻 表 示 面 對 個 案 的 病 情 感 受 到 癌 症 的 可 怕, 想 到 個 案 可 能 不 久 於 人 世, 心 裡 難 過 又 害 怕 個 案 子 女 表 示 自 從 父 親 罹 病 後 大 家 都 處 在 壓 力 狀 態, 也 充 滿 不 確 定 感 價 值 - 信 念 型 態 : 個 案 本 身 信 仰 佛 教, 是 很 虔 誠 的 宗 教 信 徒, 遇 到 擔 心 的 事 時 會 在 心 中 默 念 著 阿 彌 陀 佛 祈 求 心 靈 平 靜 雖 然 平 日 有 家 人 陪 伴, 但 對 於 本 次 入 院 後 自 己 的 病 情 無 法 穩 定, 已 在 醫 師 病 情 解 釋 下 得 知 自 己 會 每 況 愈 下, 將 面 對 死 亡, 常 感 到 不 安

5 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 護 理 計 劃 健 康 問 題 一 : 呼 吸 道 清 除 功 能 障 礙 / 與 呼 吸 道 分 泌 物 多 稠 及 無 效 性 咳 嗽 有 關 (96/6/10-96/6/23) 護 理 目 標 :1. 96/6/23 個 案 能 維 持 呼 吸 道 通 暢 及 氧 合 狀 態, 血 氧 氣 體 分 析 值 PH: ;PaO 2 > 80mmHg;SaO 2 >90% 2. 96/6/23 能 正 確 執 行 深 呼 吸 及 有 效 性 咳 嗽 技 巧 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1. 個 案 意 識 昏 迷 (GCS:E 1 M 1 V 1 ) 2. 治 療 後 個 案 意 識 轉 為 清 醒, GCS:E 4 M 4 V 4 3. 病 人 表 示 : 我 平 常 習 慣 靠 左 側 睡 比 較 舒 服 客 觀 資 料 : 1.6/10 個 案 因 呼 吸 顯 淺 快 32 次 /min,hr:148 次 /min,bp: 105/78mmHg,SaO 2 :78% 四 肢 發 紺, 使 用 呼 吸 輔 助 肌, 故 on Endo 接 呼 吸 器 A/C modefio 2 :100% 使 用 2.CXR 顯 示 雙 側 肺 部 呈 纖 維 化 右 下 及 左 下 葉 肺 炎 3.6/10 予 聽 診 雙 側 肺 呼 吸 音 有 囉 音 情 形 4.6/11 觀 察 病 人 痰 液 呈 黃 稠 狀 ml/day 5.6/12 個 案 因 為 痰 液 量 多 呈 黃 稠 並 無 法 自 咳 6. 個 案 身 體 呈 左 側 躺, 無 法 執 行 有 效 性 的 咳 嗽 技 巧 1.6/12 解 說 深 呼 吸 咳 嗽 的 目 的, 可 除 去 肺 內 的 分 泌 物 促 進 肺 再 擴 張 改 善 肺 部 循 環 預 防 肺 僵 硬 (stiffness) 協 助 將 肋 膜 腔 內 的 空 氣 與 液 體 由 胸 腔 引 流 管 流 出 2. 教 導 個 案 正 確 執 行 深 呼 吸 咳 嗽 技 巧 並 回 覆 示 教, 若 無 法 咳 出 痰 液, 再 配 合 適 當 的 壓 力 抽 吸 協 助 抽 痰 3. 教 導 蒸 氣 吸 入 時, 配 合 有 效 性 的 咳 嗽 方 法 : 深 呼 吸 幾 次, 再 儘 可 能 深 吸 一 口 氣, 屏 住 呼 吸 一 至 二 秒, 然 後 將 嘴 與 喉 嚨 打 開 藉 著 咳 嗽 將 痰 液 咳 出 4. 主 動 隨 時 監 測 並 紀 錄 生 命 徵 象 及 血 氧 飽 和 濃 度 5. 維 持 呼 吸 道 的 通 暢, 每 1-2 小 時 視 情 況 需 要 給 予 呼 吸 道 痰 液 抽 吸, 並 觀 察 痰 液 的 量 黏 稠 度 顏 色 並 詳 細 記 錄 ; 並 在 抽 痰 前 後 提 供 2-3 分 鐘 的 100% O 2, 以 減 少 因 抽 痰 所 致 缺 氧 情 形 6. 每 2 小 時 左 右 側 翻, 依 照 CXR 變 化 調 整 姿 位 引 流 叩 擊 部 位, 利 用 姿 位 引 流 及 使 用 叩 擊 器 拍 痰 分 鐘, 促 進 痰 塊 鬆 動, 執 行 前 後 給 於 抽 吸 痰 液 避 免 引 流 受 阻 7. 每 4 小 時 以 聽 診 器 聽 診 個 案 肺 部 的 呼 吸 音 並 觀 察 記 錄 呼 吸 型 態 胸 部 擴 張 8. 正 確 固 定 氣 管 內 管 於 適 當 位 置 並 維 持 呼 吸 管 路 之 通 暢 9. 教 導 家 屬 食 道 氣 管 廔 管 及 餵 食 注 意 事 項 1.6/12 個 案 在 定 時 清 痰 液 與 呼 吸 器 使 用 下,6/20 ABG data 為 :PH:7.44;PaO 2 : 110 mmhg,paco 2 : 39.6 mmhg,hco 3 : 34.8mmol/L; 判 讀 為 正 常 2.6/21 個 案 的 痰 液 轉 為 淡 黃 稀 狀 抽 吸 痰 液 量 ml/ day; 聽 診 雙 側 呼 吸 音 為 囉 音 3.6/22 追 蹤 CXR 變 化 右 下 葉 肺 炎 範 圍 有 縮 小 情 形 4.6/23 能 正 確 執 行 深 呼 吸 及 有 效 性 咳 嗽 技 巧

6 58 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 健 康 問 題 二 : 焦 慮 / 對 於 遵 從 醫 療 行 為 仍 出 現 生 理 情 況 惡 化 造 成 沮 喪 有 關 (96/6/11-96/6/17) 護 理 目 標 1.6/15 能 與 個 案 建 立 互 信 關 係 2.6/17 個 案 能 接 受 加 護 病 房 醫 療 行 為, 並 能 表 達 出 內 心 其 感 受 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1. 個 案 用 手 指 著 氣 管 內 管 並 用 紙 筆 寫 著 : 這 個 管 子 什 麼 時 候 可 以 拔 掉? 不 能 去 病 房 嗎? 3. 會 客 時 間 個 案 神 情 緊 張 的 用 紙 筆 向 家 屬 表 示 : 我 是 不 是 好 不 起 來 了? 客 觀 資 料 : 1.6/11 個 案 在 被 協 助 翻 身 時 用 手 揮 動 表 示 不 要 2.6/12 個 案 大 部 分 時 間 閉 目 睡 覺, 當 護 理 人 員 接 近 時 並 發 出 聲 音 眼 睛 才 會 打 開 3. 病 人 眼 睛 張 開 時 表 情 顯 淡 漠 4. 護 理 人 員 詢 問 個 案 需 求 時 大 部 分 不 予 理 會 5. 護 理 人 員 遞 給 個 案 紙 筆 時, 個 案 將 紙 筆 環 抱 在 胸 前 並 閉 目 不 予 理 會 6. 會 客 時 間 時 當 醫 師 向 家 屬 解 釋 病 情 時, 個 案 會 握 著 妻 子 的 手 用 悲 傷 的 眼 神 看 著 醫 師 7. 會 客 時 間 結 束 時 個 案 會 捨 不 得 家 人 離 開 並 且 注 視 著 家 人 離 去 1. 告 知 個 案 住 加 護 病 房 的 原 因, 讓 其 了 解 各 項 治 療 過 程 及 護 理 活 動, 以 減 輕 心 理 焦 慮 2. 請 主 治 醫 師 向 個 案 說 明 病 情 以 減 輕 不 確 定 感 3. 向 個 案 解 釋 身 上 各 項 管 路 的 功 能 及 重 要 性, 在 醫 療 活 動 許 可 範 圍 內 讓 個 案 以 舒 適 情 況 可 做 姿 勢 上 的 調 整, 並 教 導 病 床 遙 控 器 的 使 用 方 式, 增 進 臥 床 舒 適 感 4. 以 自 製 圖 卡 向 個 案 解 說 身 上 管 路 的 功 能 性 與 重 要 性 5. 主 動 詢 問 個 案 需 求, 鼓 勵 個 案 用 紙 筆 表 達 自 我 和 對 疾 病 的 感 受 6. 運 用 肢 體 語 言 表 達 真 誠 與 關 懷 個 案, 如 觸 摸 協 助 蓋 棉 被 協 助 口 腔 沾 水 握 手 7. 請 案 妻 給 於 心 理 支 持 及 陪 伴, 以 減 輕 焦 慮 感 ; 並 告 知 案 妻 及 個 案 可 依 照 需 求 增 加 探 病 時 間, 並 帶 喜 愛 的 音 樂 給 個 案 聽 8. 鼓 勵 個 案 並 提 供 表 達 正 向 情 緒 的 機 會 1.6/15 個 案 會 主 動 請 護 理 人 員 協 助 抽 痰 調 整 舒 適 臥 位 及 表 達 雙 腳 會 酸 痛 要 求 打 止 痛 劑 2.6/17 個 案 會 主 動 向 主 護 護 士 打 招 呼 與 護 理 人 員 互 動 可 3.6/17 探 視 時, 個 案 心 情 顯 得 較 輕 鬆, 主 訴 聽 完 醫 師 的 說 明 後 自 覺 不 確 定 感 有 降 低 健 康 問 題 三 : 疼 痛 / 因 癌 細 胞 轉 移 壓 迫 有 關 (96/6/15-96/6/23) 護 理 目 標 1.6/18 教 導 個 案 運 用 緩 解 疼 痛 之 方 法 2.6/23 個 案 不 被 疼 痛 困 擾 而 睡 眠 中 斷 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1.6/15 個 案 用 紙 筆 寫 著 : 我 的 雙 腳 會 酸 痛, 胸 口 也 會 痛, 可 以 打 止 痛 劑 嗎? 2. 個 案 在 紙 上 寫 著 : 拜 託 您 給 我 一 根 棍 子 我 要 搥 我 的 腳 1. 傾 聽 同 理, 並 相 信 病 人 疼 痛 的 存 在 2. 教 導 個 案 疼 痛 時 可 以 轉 移 注 意 力 聆 聽 喜 愛 音 樂 深 呼 吸 放 鬆 等 方 法 緩 解 疼 痛 3. 執 行 護 理 前 先 告 知, 動 作 輕 柔 緩 慢, 避 免 拉 扯 ; 個 案 需 要 時 給 於 按 摩 四 肢, 給 於 舒 適 臥 位 ; 依 病 人 需 求 給 於 1.6/18 個 案 主 訴 可 藉 由 聆 聽 音 樂 深 呼 吸 放 鬆 等 方 法 轉 移 對 疼 痛 的 注 意 力 2.6/23 個 案 表 示 左 胸 及 雙 腳 疼 痛 指 數 維 持 3-4 分, 主 動 要

7 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 客 觀 資 料 : 1.6/15 個 案 皺 著 眉 用 手 摸 著 左 胸 部, 且 不 定 時 用 手 拍 著 雙 腳, 無 法 入 睡, 疼 痛 每 半 小 時 一 次, 持 續 如 針 刺 痛, 有 麻 木 感 不 易 緩 解 2. 給 於 個 案 翻 身 時 個 案 會 皺 眉 且 用 手 緊 扶 著 右 腳 3. 病 人 生 命 徵 象 BT:37, 呼 吸 喘 on Endo 及 呼 吸 器 A/C mode FiO2:40% 使 用,HR : 114 次 / 分,BP : 142/78mmHg 4. 視 覺 量 表 評 估 個 案 疼 痛 指 數 10 分 輔 助 器 可 自 己 按 摩 酸 痛 處, 並 製 作 水 墊 放 於 骨 突 凸 處, 避 免 長 期 壓 迫 導 致 疼 痛 感 4. 每 班 評 估 個 案 疼 痛 強 度 持 續 時 間 性 質 原 使 用 Morphine (30mg), 因 癌 細 胞 轉 移 至 骨 頭 依 醫 囑 評 估 病 人 需 要 時 給 病 人 Ketorolac (30mg) 30mg ivp st. 5. 會 客 時 間 教 導 家 屬 協 助 病 人 四 肢 活 動 及 給 於 按 摩 6. 在 個 案 主 述 疼 痛 時, 按 醫 囑 給 予 止 痛 劑 來 減 輕 疼 痛, 並 觀 察 紀 錄 使 用 止 痛 劑 後 的 感 覺 求 打 止 痛 劑 時 間 由 8-10 小 時 延 長 為 小 時 且 已 很 少 要 求 打 止 痛 針, 平 均 睡 眠 時 間 3-4 小 時 且 不 會 中 斷 健 康 問 題 四 : 預 期 性 哀 傷 / 與 面 對 死 亡 有 關 (96/6/10-96/7/2) 護 理 目 標 1. 個 案 能 與 家 屬 互 相 表 達 情 感 說 出 心 中 害 怕 的 感 受 2. 個 案 及 家 屬 能 主 動 表 達 哀 傷 及 失 落 使 情 緒 得 到 紓 解 主 客 觀 資 料 護 理 措 施 評 值 主 觀 資 料 : 1.6/10 個 案 用 紙 筆 向 家 屬 表 示 : 很 難 過 為 什 麼 要 插 嘴 巴 的 管 子 覺 得 吸 不 到 氣, 住 在 這 裡 要 多 久, 活 不 了 了 嗎? 人 死 了 感 覺 是 什 麼? 2. 個 案 用 紙 筆 向 案 妻 表 示 : 如 果 我 走 了 妳 怎 麼 辦? 3. 個 案 用 紙 筆 向 案 妻 表 示 : 我 走 後 佛 祖 真 的 會 帶 我 嗎? 4. 個 案 用 紙 筆 表 示 : 我 可 以 回 家 嗎? 這 些 治 療 已 經 沒 有 用 了 客 觀 資 料 : 1. 個 案 在 會 客 時 間 會 用 哀 傷 的 神 情 注 視 醫 師 向 家 屬 解 釋 病 情 2. 案 妻 在 會 客 時 間 會 抱 著 個 案 的 頭 在 耳 邊 為 個 案 祈 福, 兩 人 眼 眶 泛 紅 3. 個 案 予 6/29 日 呼 吸 喘 費 力 血 壓 下 降 心 搏 過 速, 一 直 用 力 拍 打 床 欄 表 示 痛 苦 4. 每 次 訪 視 案 妻 均 以 憂 慮 的 心 情 詢 問 問 題 1. 與 個 案 及 家 屬 建 立 信 任 關 係 2. 傾 聽 並 同 理 病 個 案 及 家 屬 對 癌 症 末 期 的 內 心 壓 力 3. 鼓 勵 個 案 及 家 屬 描 述 自 己 的 感 覺 並 表 達 情 緒 4. 肯 定 個 案 對 家 人 的 付 出 5. 協 助 照 會 安 寧 共 同 療 護 團 隊 與 家 屬 及 個 案 會 談, 鼓 勵 個 案 說 出 對 後 事 安 排 的 意 願 6. 與 社 工 師 討 論 訪 視 狀 況 並 安 排 義 工 給 與 持 續 關 懷 7. 請 宗 教 師 陪 伴 念 佛 增 加 內 心 安 定 及 會 談 佛 教 的 生 死 觀 面 對 死 亡 的 態 度 8. 隨 時 告 知 個 案 及 家 屬 目 前 疾 病 的 進 展 及 治 療 方 式 9. 引 導 家 屬 說 出 對 病 情 惡 化 的 了 解, 提 早 為 彼 此 做 準 備 10. 增 加 家 屬 會 客 時 間, 教 導 家 屬 要 接 受 個 案 情 緒 轉 變 11. 協 助 家 屬 後 事 準 備 及 未 來 生 活 安 排 1.6/22 個 案 自 己 在 紙 上 寫 佛 經 且 用 筆 指 著 表 示 心 中 感 受 2.6/29 個 案 向 案 妻 表 示 謝 謝 一 直 不 眠 不 休 照 顧, 家 裡 就 拜 託 案 妻 了 3.7/1 個 案 因 病 情 變 化 已 呈 昏 迷 中, 護 理 人 員 在 旁 協 助 個 案 與 家 屬 道 別, 案 妻 哭 泣 不 捨 在 護 理 人 員 協 助 下 能 接 受 個 案 病 情 惡 化 4.7/2 因 風 俗 習 慣 個 案 辦 理 自 動 出 院 返 回 家 中

8 60 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 討 論 與 結 論 REFERENCES 在 加 護 病 房 中 護 理 人 員 多 數 忙 碌 於 各 式 的 醫 療 輔 助 行 為, 遇 到 癌 末 病 人 的 需 求 時 常 會 忽 略 或 逃 避, 積 極 的 臨 床 治 療 雖 可 解 決 病 人 生 理 不 適, 卻 可 能 忽 略 癌 末 病 人 安 寧 照 護 需 求 之 重 要 性 急 重 症 護 理 人 員 住 院 期 間 協 助 病 人 減 輕 痛 苦, 滿 足 基 本 生 理 需 求 外, 若 能 使 病 人 能 對 疾 病 及 照 護 有 充 分 認 知 與 瞭 解, 那 麼 就 能 減 少 病 人 的 不 安, 甚 至 可 以 提 升 自 我 照 顧 的 能 力 生 命 得 以 善 終 是 癌 末 病 人 及 其 家 屬 最 後 的 心 願, 由 於 一 般 加 護 病 房 中 經 常 需 要 照 護 癌 症 病 人 甚 至 癌 末 病 人, 而 現 階 段 安 寧 病 房 仍 明 顯 不 足, 安 寧 病 床 一 位 難 求, 因 此 針 對 加 護 病 房 服 務 的 護 理 人 員 之 在 職 教 育 也 應 強 化 相 關 安 寧 療 護 課 程, 加 強 對 此 類 病 人 心 理 及 靈 性 的 護 理 指 導 及 專 業 評 估 如 此 一 來 應 更 能 在 照 顧 癌 末 病 人 時 多 用 心 注 意 病 人 所 透 露 出 的 訊 息, 就 更 能 使 癌 末 病 人 能 獲 得 更 有 尊 嚴 的 醫 療 照 護 目 前 加 護 病 房 病 人 之 照 護 的 重 點 仍 偏 於 積 極 性 的 醫 療 處 置, 往 往 忽 略 了 末 期 病 人 其 具 有 希 望 平 順 離 開 人 世 的 權 利 加 護 病 房 的 護 理 人 員 面 對 癌 末 病 人, 若 能 運 用 安 寧 照 護 理 念, 以 同 理 心 陪 伴 傾 聽 主 動 關 懷 等 方 式 對 待 病 人 及 家 屬, 將 可 滿 足 病 人 及 家 屬 需 求, 讓 病 人 在 生 命 的 最 後 一 程 可 得 到 平 靜 以 善 終, 但 在 照 顧 此 個 案 的 過 程 中, 讓 筆 者 感 受 到 安 寧 療 護 與 加 護 病 房 照 護 模 式 仍 有 所 衝 突, 日 後 在 加 護 單 位 的 護 理 工 作 人 員 了 解 癌 症 末 期 病 人 身 處 重 症 單 位 的 照 護 與 需 求 外, 也 應 學 習 安 寧 療 護 相 關 技 巧 本 次 護 理 經 驗 深 感 護 理 人 員 應 具 備 敏 銳 的 觀 察 力 及 專 業 知 識, 而 照 顧 對 象 除 了 病 人 本 身, 更 需 要 關 懷 病 人 之 家 庭 成 員 家 屬 的 心 理 衝 擊 會 隨 著 病 患 病 情 變 化 而 起 伏, 傾 聽 關 懷 情 緒 支 持 適 時 說 明 病 人 病 情, 幫 助 面 對 即 將 喪 親 家 屬 更 順 利 的 通 過 生 命 成 長 的 最 後 階 段, 同 時 鼓 勵 家 屬 宣 洩 情 緒 以 催 化 預 期 性 哀 傷 此 外, 在 疾 病 照 護 過 程 中 應 與 病 人 及 家 屬 建 立 良 好 的 互 動 關 係, 主 動 關 懷 陪 伴 與 鼓 勵, 取 得 個 案 的 信 任, 滿 足 病 人 及 家 屬 需 求, 讓 病 人 在 生 命 的 最 後 旅 程, 調 適 面 臨 生 命 威 脅 時 的 恐 懼, 使 其 獲 得 更 舒 適 的 環 境 及 更 好 的 照 護 品 質 1. 許 惠 凱 林 美 娟 : 運 用 安 寧 療 護 理 念 於 一 位 食 道 癌 末 期 病 患 之 護 理 經 驗 護 理 雜 誌 57:3-8, Hewitt J. Psycho-affective disorder in intensive care units:a review. J Clin Nurs 11: , Pruzinsky T. Enhancing quality of life in medical populations: A vision for body image assessment and rehabilitation as standards of care. Body Image 1: 17-81, 曾 愉 芳 杜 明 勳 陳 如 意 : 末 期 病 人 的 靈 性 照 顧 與 善 終 基 層 醫 學 22:52-55, 陳 怡 如 : 末 期 病 人 的 靈 性 需 求 與 靈 性 照 顧 慈 濟 醫 學 18:47-51, 章 明 珠 : 食 道 癌 當 代 醫 學 32:4-9, 李 章 銘 李 元 麒 : 食 道 癌 台 灣 醫 學 10: , Mackenzie DJ, Popplewell PK, Billingsley KG. Care of patients after esophagectomy. Crit Care Nurse 24: 16-29, 宋 宜 倫 楊 佩 瑄 : 協 助 一 位 食 道 癌 術 後 個 案 脫 離 呼 吸 器 之 護 理 經 驗 高 雄 護 理 雜 誌 27:24-35, 趙 可 式 : 台 灣 癌 症 末 期 病 患 對 善 終 意 義 的 體 認 護 理 雜 誌 44:51-54, 陳 怡 樺 董 道 興 師 慧 娟 : 面 對 一 位 未 被 告 知 罹 患 肺 癌 患 者 倫 理 困 境 之 護 理 經 驗 腫 瘤 護 理 雜 誌 5:47-57, 阮 慧 沁 柯 純 卿 : 臨 終 病 人 需 求 與 關 懷 高 醫 醫 訊 17: , 莊 榮 彬 李 英 芬 邱 泰 源 等 : 安 寧 共 同 照 護 模 式 試 辦 經 驗 安 寧 療 護 雜 誌 10: , Ostgathe C, Voltz R. Quality indicators in end-of-life care. Curr Opin Support Palliat Care 4: , 劉 美 玲 楊 秋 菊 : 一 位 急 性 心 肌 梗 塞 併 發 心 因 性 休 克 病 人 之 加 護 護 理 經 驗 長 庚 護 理 19: , 黃 錦 鳳 : 加 護 病 房 臨 終 照 護 經 驗 一 個 案 報

9 H. Y. Tsai et al./jcrp 27(2011) 告 安 寧 療 護 雜 誌 11: , Curtis JR. Communicating about end-of-life care with patients and families in the intensive care unit. Crit Care Clin 20: , 吳 春 桂 蘇 玲 華 黃 勝 堅 等 : DNR 知 情 告 知 與 決 策 對 於 重 症 生 命 末 期 照 護 之 重 要 性 安 寧 療 護 雜 誌 14: , Hall RI, Rocker GM. End-of-life in the ICU: treatments provided when life support was or not withdrawn. Chest 118: , 2000.

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