網站 : 頭痛電子報第 172 期發行人 : 台灣頭痛學會發刊日期 : 民國 108 年 1 月本期內容偏頭痛與癲癇 : 溫故知新 - 李垂勳醫師 P2 3/16 春季南區頭痛讀書會 P10 3/31 春季北區頭痛研討會 P1

Size: px

Start display at page:

Download "網站 : 頭痛電子報第 172 期發行人 : 台灣頭痛學會發刊日期 : 民國 108 年 1 月本期內容偏頭痛與癲癇 : 溫故知新 - 李垂勳醫師 P2 3/16 春季南區頭痛讀書會 P10 3/31 春季北區頭痛研討會 P1"

临郦
5 years ago
Views:

1 網站 : 頭痛電子報第 172 期發行人 : 台灣頭痛學會發刊日期 : 民國 108 年 1 月本期內容偏頭痛與癲癇 : 溫故知新 - 李垂勳醫師 P2 3/16 春季南區頭痛讀書會 P10 3/31 春季北區頭痛研討會 P11 4/6 春季中區頭痛研討會 P12 4/7 春季南區頭痛研討會 P13 各位頭痛學會的會員大家好 : 偏頭痛與癲癇症一直有很強的相關性, 除了臨床症狀有許多相似性外, 因基因技術與動物實驗的進步, 對兩種疾病的病理機制之相關性, 也有更清楚的了解, 此外在第二版與第三版國際頭痛疾病分類, 在頭痛與癲癇的疾病名稱上, 也作了部分的修改, 這次很榮幸能邀請到東港安泰醫院神經內科李垂勳主任, 為大家介紹與整理偏頭痛與癲癇, 李主任在頭痛電子報初期, 即針對此題目做過詳細的介紹, 這次溫故知新, 想必能帶給大家更多的想法與收穫電子報主編 : 施景森醫師秘書處報告 : 1. 春季南區頭痛讀書會將於 3/16( 星期六 ) 14:50-17:50 在高雄榮總第五會議室舉辦, 議程表如後列年春季北區頭痛研討會將於 3/31( 星期日 ) 09:00~14:40 在台北榮民總醫院致德樓第三會議室舉辦

2 年春季中區頭痛研討會將於 4/6( 星期六 ) 13:20~17:00 在台中商旅舉辦年春季南區頭痛研討會將於 4/7( 星期日 ) 09:10~14:40 在台南市舉辦 ( 詳細地點待確認中 ) 台灣頭痛學會敬邀偏頭痛與癲癇 : 溫故知新東港安泰醫院神經內科李垂勳醫師偏頭痛與癲癇看似不同的疾病, 在臨床症狀的表現卻有相似處, 比如 : 都是反覆發生的陣發型疾病 (episodic disorders), 在兩次發作之間是沒有症狀的 [1], 而相似的特徵如果再細分, 又有些差異, 如下表 [2]: 偏頭痛癲癇前驅症狀噁心, 無力, 頸部僵硬, 打呵欠, 少見怕光怕吵預兆 1. 視覺預兆 : 閃爍的盲點, 鋸齒狀, 黑白為主, 逐漸往外擴大, 形狀多樣化 2. 嗅覺及味覺症狀 ( 不常發生 ) 3. 感覺異常 4. 自動症 ( 不常發生 ) 5. 持續時間 :5-60 分鐘 1. 枕葉癲癇 : 短暫視覺現象, 圓球形, 彩色, 水平移動到對側且形狀變大 2. 嗅覺及味覺症狀 ( 發生機率較偏頭痛高 ) 3. 感覺異常 4. 自動症 (automatism) 5. 持續時間 :1 分鐘內發作逐漸頭痛頭痛程度較強烈較少影響意識狀態突然發作頭痛程度較輕微較常影響意識狀態發作後無精打采, 肢體無力 ( 全身或單側 ) 無精打采, 無力 ( 全身或單側 ), 意識混淆, 頭痛 2

3 在癲癇的病患中, 又有偏頭痛的盛行比率 (prevalence ratio) 較沒有癲癇疾病患者高出 52%, 而在偏頭痛族群中, 罹患癲癇的盛行比率較非偏頭痛族群高 79% [3], 因此, 常被認為兩者為共病症國際頭痛疾病分類第三版 (The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition., ICHD-3) [4] 中提到與癲癇相關的頭痛診斷有三種, 與 ICHD-2 [5] 比較, 診斷名稱與基準略為修改 [6]: 癲癇發作前頭痛癲癇發作中頭痛癲癇發作後頭痛 ICHD-3 診斷名稱 Migraine auratriggered seizure Ictal epileptic headache Post-ictal headache ICHD-2 診斷名稱 Migrainetriggered seizure 或 Migralepsy Hemicrania epileptic(ichd-2 及 3β) Post-ictal headache 其中, 與偏頭痛相關的診斷為偏頭痛預兆引發之癲癇發作 (Migraine auratriggered seizure), 也稱作偏癲癇 (migralepsy), 屬於原發性頭痛, 其 ICHD-3 診斷基準如下 ( 中文翻譯乃根據台灣頭痛學會發行之國際頭痛疾病分類第三版中文預覽版 ): 偏頭痛預兆引發之癲癇發作診斷基準 : A. 癲癇發作符合癲癇發作診斷基準之一型, 並且符合以下基準 B B. 發生在 1.2 預兆偏頭痛的病人, 並在偏頭痛預兆發作中或發作後 1 小時內發生癲癇 C. 沒有其他更合適的診斷偏癲癇屬於少見的疾病, 雖然文獻上偶有報導, 但能著實完全符合上述診斷基準的案例數真的很少此外,ICHD-3 的 secondary headache 中, 也論述到頭痛與癲癇的關係 : 7.6 歸因於癲癇發作之頭痛 3

4 7.6.1 Ictal epileptic headache 癲癇發作時頭痛 ( 因 ICHD-3 中文版尚在作最後定稿, 正式中文診斷名稱未定, 我先以此中文診斷稱之 ) 與 Post-ictal headache 癲癇發作後頭痛,ICHD-3 診斷基準如下 : Ictal epileptic headache Post-ictal headache A 任何頭痛符合基準 C 任何頭痛符合基準 C B C 病人正在局部癲癇發作符合下列 2 項佐證其因果關係 : 1. 頭痛發生與局部癲癇發作同時 2. 符合下列 1 項或 2 項 : a) 頭痛在癲癇發作停止後立即明顯改善 b) 頭痛與癲癇放電同側病人最近曾有局部或全身性的癲癇發作符合下列 2 項佐證其因果關係 : 1. 頭痛在癲癇發作停止後 3 小時內發生 2. 頭痛在癲癇發作停止後 72 小時內緩解 D 沒有其他更合適的 ICHD-3 診斷沒有其他更合適的 ICHD-3 診斷癲癇發作後頭痛較常發生於全身性癲癇的病患, 不同類型的癲癇發生機率也有所差異, 約 40% 的顳葉癲癇或額葉癲癇會發生, 而枕葉癲癇的患者機率更高, 約 60% 對於陣發性腦疾的致病機轉, 可能與神經細胞 ( 或網絡 ) 的過度興奮 (hyperexcitability of neuronal networks) 有關聯, 尤其以離子通道與神經傳遞物質的傳輸最常被討論 [1], 目前最常被用來解釋預兆型偏頭痛的機轉就是 CSD (cortical spreading depression), 就動物實驗模型而言,CSD 雖然可以發生於偏頭痛與癲癇, 但有些許差異, 偏頭痛的 CSD 以 2~3 mm/minute 的較慢速度蔓延, 造成神經元去極化 (neuronal depolarization) 的幅度也較小, 細胞外的鉀離子濃度較高 ; 癲癇的 CSD 則以較快的速度蔓延, 且以較大幅度且較久的時間進行 neuronal depolarization, 細胞外的鉀離子濃度相對較低這也可以說明臨床上, 癲癇患者較容易產生癲癇相關頭痛, 相對而言, 偏頭痛引起癲癇的機率則較低 [7, 8, 9] 4

5 近年來由於基因研究技術進步, 與偏頭痛相關的基因研究文獻也如雨後春筍般地增加, 其中, 以散發性及家族性偏癱偏頭痛 sporadic and familial hemiplegic migraine (S/FHM) 為研究對象的報導佔多數,S/FHM 可分為 3 型 (type 1,2,3), 且這三型的患者都曾被發現合併癲癇發作 [10], 但並非每次 hemiplegic migraine 都合併癲癇發作, 且 seizure 表現也不盡相同 (focal, generalized tonic clonic, febrile seizures, and absences), 偏頭痛的症狀也不是每次都一樣 ; 偏癱偏頭痛 ICHD-3 的診斷基準如下 : A. 至少有 2 次發作符合基準 B 及 C B. 預兆包含以下 2 項 1. 完全可逆的肢體無力 2. 完全可逆的視覺感覺及 / 或說話 / 語言症狀 C. 至少具下列 4 項特徵其中 2 項 : 1. 至少 1 種預兆症狀在 5 分鐘逐漸發展, 及 / 或 2 種或更多預兆症狀相繼發生 2. 每一種個別的非運動預兆症狀持續 5-60 分鐘, 運動預兆症狀持續小於 72 小時 3. 至少有 1 種預兆症狀是單側的 4. 預兆會同時伴隨頭痛或於後預兆後 60 分鐘內頭痛 D. 沒有其他更合適的 ICHD-3 診斷, 且已排除暫時性腦缺血和腦中風第一型散發性 / 家族性偏癱偏頭痛 S/FHM1 於第 19 染色體上 CACNA1A 基因發生突變, 影響 Ca V 2.1 P/Q type 鈣離子通道的 α1 subunit, 造成此離子通道的功能提升, 較易活化且開啟時間長, 容易去極化 ; 此型的鈣離子通道普遍存在於神經系統, 包含突觸末梢 (synaptic terminal), 在動物實驗發現, 藉由鈣離子濃度的調節功能使得興奮性神經傳遞物質 glutamate 在突觸的濃度增加, 促進興奮性神經訊息傳遞, 並藉此調控其他神經傳遞物質的釋放 [11]; 與 S/FHM1 相關之癲癇可以是局部型或全身型, 癲癇可能發作於偏癱偏頭痛發生時, 也可以發作於單純偏癱發生時, 也可能單純癲癇發作 [12]; CACNA1A 基因突變影響 Ca V 2.1 P/Q type 鈣離子通道功能可造成不同疾病, 如 episodic ataxia, spinocerebellar ataxia type 6, 及 combination of progressive cerebellar ataxia and epilepsy [13], 臨床表現都不盡相同第二型散發性 / 家族性偏癱偏頭痛 S/FHM2 則在第 1 染色體上 ATP1A2 基因發生突變, 影響 K/Na-ATPase, 造成星狀細胞 (astrocyte) Na + /K + pump α2 5

6 subunit 功能降低, 動物實驗發現, 造成突觸端的 glutamate 再回收與清除減少, 而且也可以發現 GLT-1a glutamate transporters 的密度降低, 因此較容易誘發 CSD, 並且使得 CSD 傳播速度加快 [14,15] 第三型散發性 / 家族性偏癱偏頭痛 S/FHM3 是在第 2 染色體 SCN1A 基因發生突變, 影響鈉離子通道 Na V 1.1, 主要分布於 GABA (gamma aminobutyric acid) 抑制性神經元, 與神經細胞軸索 (axon) 動作電位產生有關, 癲癇症與鈉離子通道 Na V 1.1 相關的疾病如 Dravet syndrome( 也稱為 Severe Myoclonic Epilepsy of Infancy, SMEI), Lennox-Gastaut syndrome, epilepsy-aphasia syndrome, 動物實驗發現, 鈉離子通道 Na V 1.1 的功能減低後, 就會造成 GABA 抑制性神經元功能下降, 減少抑制功能, 相對而言, 就是造成興奮性神經元的活化增加, 較易引發 CSD 或癲癇 [16,17] 偏癱偏頭痛患者中合併癲癇的比率, 經 mata-analysis 得到的結果, S/FMH1,2,3 依次為 33.3%,40.9%,44.4%, 而遺傳外顯率 (penetrance) 依次為 60%,30.9%,33.3%, 合併嚴重症狀 ( 小腦運動失調徵象, 智能受損, 持續多日的偏癱, 意識障礙甚至昏迷 ) 的機率依次為 37%,11.3%,0% [10], 因此, 有些學者提出 S/FHME (S/FHM-Epilepsy) 之診斷名稱概念預防性藥物治療的選擇上, 考慮其共病症, 首選藥物當然是抗癲癇藥物, topiramate 及 valproate 為證據強度 A, 推薦等級 Ⅰ 的藥物 [18],topiramate 的作用機轉為阻礙鈉及鈣離子通道, 增加 GABA 濃度, 抑制 glutamate 接受體, valproate 的作用機轉為阻礙鈉離子通道, 增加 GABA 濃度, 這些作用可以減少興奮性神經傳遞物質的產生, 降低去極化及 CSD 發生, 而達到預防偏頭痛及癲癇發生的機會 ; 其他藥物包括 zonisamide, gabapentin, acetazolamide, carbamazepine, oxcarbazepine, lamotrigine 也都有文獻論述 [10,19,20], 例如 : zonisamide 有文獻報告指出於偏頭痛的預防治療效果與 topiramate 旗鼓相當, 所以, 當使用 topiramate 治療效果不佳時, 可以考慮使用 zonisamide [21] 偏頭痛與癲癇的共病症一直都被討論著, 從基因研究及動物實驗結果, 僅能解釋部分現象, 期待未來能有更豐富的研究資料來證明其相關性 6

7 參考資料 1. Mantegazza M, Cestèle S. Pathophysiological mechanisms of migraine and epilepsy: Similarities and differences. Neuroscience Letters 2018;667: Jancic J, Djuric V, Hencic B, van den Anker JN, Samardzic J. Comorbidity of Migraine and Epilepsy in Pediatrics: A Review. J Child Neurol. 2018;33(12): Keezer MR, Bauer PR, Ferrari MD, Sander JW. The comorbid relationship between migraine and epilepsy: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Neurology 2015;22: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia 2018;38(1): Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (suppl 1): Kingston WS, Schwedt TJ. The Relationship Between Headaches with Epileptic and Non-epileptic Seizures: a Narrative Review. Curr Pain Headache Rep 2017;21:17 7. Cianchetti C, Avanzini G, Dainese F, Guidetti V. The complex interrelations between two paroxysmal disorders: headache and epilepsy. Neurol. Sci. 2017;38: Belcastro V1, Striano P, Kasteleijn-Nolst Trenité DG, Villa MP, Parisi P. Migralepsy, hemicrania epileptica, post-ictal headache and ictal epileptic headache : a proposal for terminology and classification revision. J. Headache Pain 2011;12: Shiri Z, Manseau F, Lévesque M, Williams S, Avoli M. Activation of specific neuronal networks leads to different seizure onset types. Ann. Neurol. 2016;79:

8 10. Prontera P, Sarchielli P, Caproni S, Bedetti C, Cupini LM, Calabresi P, Costa C. Epilepsy in hemiplegic migraine: Genetic mutations and clinical implications. Cephalalgia 2018;38(2): Vecchia D1, Pietrobon D. Migraine: a disorder of brain excitatory inhibitory balance? Trends in neuroscience. 2012;35: Ducros A, Denier C, Joutel A, Cecillon M, Lescoat C, Vahedi K, Darcel F, Vicaut E, Bousser MG, Tournier-Lasserve E. The clinical spectrum of familial hemiplegic migraine associated with mutations in a neuronal calcium channel. N Engl J Med. 2001;345(1): Pietrobon D. CaV2.1 channelopathies. Pflugers Arch. 2010;460(2): Leo L, Gherardini L, Barone V, De Fusco M, Pietrobon D, Pizzorusso T, Casari G. Increased susceptibility to cortical spreading depression in the mouse model of familial hemiplegic migraine type 2, PLoS Genet. 2011;7(6):e Capuani C, Melone M, Tottene A, Bragina L, Crivellaro G, Santello M, Casari G, Conti F, Pietrobon D. Defective glutamate and K + clearance by cortical astrocytes in familial hemiplegic migraine type 2. EMBO Mol Med. 2016;8(8): Hedrich UB, Liautard C, Kirschenbaum D, Pofahl M, Lavigne J, Liu Y, Theiss S, Slotta J, Escayg A, Dihné M, Beck H, Mantegazza M, Lerche H. Impaired action potential initiation in GABAergic interneurons causes hyperexcitable networks in an epileptic mouse model carrying a human Na V 1.1 mutation. J Neurosci. 2014;34(45): Parihar R1, Ganesh S. The SCN1A gene variants and epileptic encephalopathies. J Hum Genet. 2013;58(9): Huang TC, Lai TH, Taiwan Headache Society TGSOTHS. Medical Treatment Guidelines for Preventive Treatment of Migraine. Acta Neurol Taiwan Mar 15;26(1): Kim DW, Lee SK. Headache and Epilepsy. Journal of Epilepsy Research. 2017;7:

9 20. Bagnato F, Good J. The Use of Antiepileptics in Migraine Prophylaxis. Headache. 2016;56(3): Mohammadianinejad SE, Abbasi V, Sajedi SA, Majdinasab N, Abdollahi F, Hajmanouchehri R, Faraji A. Zonisamide versus topiramate in migraine prophylaxis: a double-blind randomized clinical trial. Clin Neuropharmacol. 2011;34(4):

10 10

11 11

12 12

13 13

14 本電子報以電子郵件方式寄發內容包括台灣頭痛學會的會員通知事項, 及頭痛相關文章本園地公開, 竭誠歡迎所有頭痛相關醫學著述病例討論文獻推介研討會講座等投稿, 稿酬從優敬請不吝指教, 感謝您的支持! 聯絡人 : 秘書李瑞琦會址 : 台南市永康區中華路 901 號 - 全人醫療科辦公室 TEL: 轉或 FAX: taiwan.head@msa.hinet.net 學會網頁 : 14

( CSD C S Da u r a) (calcitonin gene related peptides[cgrp], substance P[SP]) (neurogenic inflammation ) (peripheral sensitization) (Triptans) 5HT 1B

( CSD C S Da u r a) (calcitonin gene related peptides[cgrp], substance P[SP]) (neurogenic inflammation ) (peripheral sensitization) (Triptans) 5HT 1B 1 2 3 4 前言 1/3 (frequent) (duration)(intensity) 致病機轉 5HT 1B 1 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部住院醫師 2 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部主任 3 中山醫學大學附設醫院家庭暨社區醫學部教授 4 中山醫學大學附設醫院神經科主治醫師 migraine, pathogenesis, preventive treatment, botulinum

網站 : 頭痛電子報第 172 期 發行人 : 台灣頭痛學會 發刊日期 : 民國 108 年 1 月 本期內容 偏頭痛與癲癇 : 溫故知新 - 李垂勳醫師 P2 3/16 春季南區頭痛讀書會 P10 3/31 春季北區頭痛研討會 P1

網站 : 頭痛電子報第 172 期發行人 : 台灣頭痛學會發刊日期 : 民國 108 年 1 月本期內容偏頭痛與癲癇 : 溫故知新 - 李垂勳醫師 P2 3/16 春季南區頭痛讀書會 P10 3/31 春季北區頭痛研討會 P1