透 明 狀, 白 血 球 1 顆 而 紅 血 球 47 顆, 葡 萄 糖 的 含 量 則 為 96mg/ dl 比 血 清 葡 萄 糖 值 為 :107mg/dl, 並 無 偏 低 情 形, 同 時 並 沒 有 發 現 皰 疹 病 毒 抗 體 或 培 養 出 其 他 如 結 核 菌 或 黴 菌 陽
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1 普 利 子 疾 病 -- 庫 賈 氏 病 : 一 病 例 報 告 及 文 獻 回 顧 黃 學 謙 * 鍾 作 謙 苗 栗 市 大 千 綜 合 醫 院 內 科 * 神 經 科 摘 要 我 國 目 前 人 口 有 兩 千 三 百 萬 人, 其 中 有 超 過 一 百 六 十 萬 人 為 六 十 五 歲 以 上 老 人, 意 味 著 我 國 已 邁 入 高 齡 化 國 家 老 年 人 的 生 理 機 能 及 心 智 功 能 漸 漸 退 化 是 老 化 的 特 性 如 果 一 個 老 人 在 短 期 間 內 發 生 急 速 失 智, 並 伴 有 一 些 難 以 解 釋 的 神 經 學 臨 床 表 現, 如 步 態 蹣 跚 不 自 主 運 動 肌 躍 症 等, 在 排 除 了 腦 血 管 病 變 感 染 以 及 代 謝 異 常 的 可 能 性 後, 有 必 要 去 思 考 是 否 得 了 普 利 子 疾 病 ( prion disease ) 雖 然 此 病 的 發 生 機 率 只 有 百 萬 分 之 一, 相 當 罕 見, 但 是 為 了 達 到 早 期 診 斷, 早 期 處 理 的 目 的, 身 為 內 科 醫 師 有 必 要 對 此 疾 病 做 進 一 步 的 了 解 關 鍵 詞 : 失 智 症 ( Dementia ) 肌 躍 症 ( Myoclonus ) 普 利 子 疾 病 ( Prion disease ) 庫 賈 氏 病 ( Creutzfeldt Jakob Disease, CJD ) 搔 羊 形 普 利 子 蛋 白 ( Scrapie prion protein, PrPSC ) 病 史 一 位 73 歲 女 性 病 人, 在 過 去 病 史 有 高 血 壓 胃 潰 瘍 並 無 規 則 治 療, 也 無 濫 用 成 藥 或 偏 方 的 習 慣 最 近 兩 個 月, 家 人 發 現 其 語 言 表 達 能 力 日 趨 遲 鈍 以 及 走 路 逐 漸 困 難 在 2001 年 6 月 初 時 常 發 生 步 伐 不 穩 而 跌 倒 的 狀 況 曾 被 帶 往 某 地 區 醫 院 治 療, 但 是 沒 有 明 確 硬 腦 膜 下 出 血 或 腦 中 風 的 診 斷 經 保 守 治 療 回 家 後, 患 者 不 但 沒 有 好 轉 甚 至 進 一 步 惡 化 至 無 法 起 床, 大 小 便 失 禁, 反 應 遲 緩, 說 話 不 成 句, 人 時 地 認 知 混 淆 錯 亂 等, 於 是 家 屬 帶 她 來 本 院 就 診 患 者 住 院 時, 神 經 理 學 檢 查 發 現 意 識 呈 現 木 橿 ( stupor ), 神 情 漠 然 木 訥 及 身 軀 僵 直 不 動, 對 疼 痛 有 皺 眉 反 應, 但 痛 肢 並 無 退 縮 ( withdrawal ) 現 象 頸 部 及 軀 幹 略 有 僵 硬 但 沒 有 Kernig's 及 Brudzinski's 之 腦 膜 刺 激 反 應 神 經 學 檢 查 僅 可 測 瞳 孔 大 小 並 得 知 對 光 反 應 正 常 其 餘 腦 神 經 檢 查 由 於 患 者 不 能 配 合 而 無 法 逐 一 評 估 運 動 系 統 檢 查 發 現 有 明 顯 上 運 動 神 經 元 徵 象 如 肌 張 力 ( muscle tone ) 上 升, 深 層 肌 腱 反 射 ( Deep Tendon Reflex ) 增 加, 兩 側 Babinski 癥 均 為 正 反 應 同 時 在 四 肢 腹 部 及 臉 部 肌 肉, 呈 一 陣 陣 自 發 性 ( spontaneous ) 或 刺 激 性 ( stimulation ) 的 肌 躍 症 ( myoclonus ) 住 院 時 實 驗 室 檢 查 包 括 血 液 中 血 球, 生 化 及 尿 液, 排 泄 物 皆 無 特 殊 發 現 內 分 泌 方 面 甲 狀 腺 功 能 正 常, 可 體 松 分 泌 亦 呈 正 常 晝 夜 生 理 起 伏 變 化, 維 生 素 B12 及 葉 酸 亦 在 正 常 值 範 圍 內 VDRL 和 TPHA 血 液 檢 查 無 特 殊 發 現 腦 脊 髓 液 抽 取 的 檢 查 結 果 如 下 : 初 壓 力 為 150mmH2O 終 壓 力 為 130mmH2O, 腦 脊 髓 液 為 白 色
2 透 明 狀, 白 血 球 1 顆 而 紅 血 球 47 顆, 葡 萄 糖 的 含 量 則 為 96mg/ dl 比 血 清 葡 萄 糖 值 為 :107mg/dl, 並 無 偏 低 情 形, 同 時 並 沒 有 發 現 皰 疹 病 毒 抗 體 或 培 養 出 其 他 如 結 核 菌 或 黴 菌 陽 性 菌 株 體 病 人 曾 做 過 心 電 圖 和 心 臟 超 音 波 檢 查, 但 一 樣 沒 有 異 常 的 發 現 腦 波 方 面 呈 現 平 緩 慢 波 背 景, 同 時 有 一 陣 陣 的 週 期 性 尖 波 ( Periodic sharp waves ) 情 形 ( 圖 一 : 腦 波 圖 - 廣 泛 性 週 期 性 尖 波 庫 賈 氏 病 的 特 徵 之 一 ) 腦 核 磁 共 振 檢 查 方 面 除 發 現 廣 泛 性 腦 萎 縮 外 在 兩 側 基 底 核 及 左 視 丘 於 T2W 影 像 方 面 有 增 強 的 訊 號 ( 圖 二 : 腦 核 磁 共 振 檢 查 方 面 除 發 現 廣 泛 萎 縮 外, 在 兩 側 基 底 核 及 左 視 丘 於 T2W 影 像 方 面 有 增 強 的 訊 號 ) 鑑 別 診 斷 以 病 患 的 臨 床 表 現 及 病 程, 加 上 正 常 血 液 檢 驗 結 果 和 異 常 影 像 學 發 現, 在 鑑 別 診 斷 上 排 除 了 腦 血 管 疾 病 中 因 多 發 性 腦 梗 塞 導 致 的 多 發 性 梗 塞 性 痴 呆 症 ( multiple infarct dementia ), 或 退 化 疾 病 中 的 正 常 腦 壓 水 腦 症 ( Normal pressure hydrocephalus ) 或 頭 部 外 傷 中 的 慢 性 硬 腦 膜 下 出 血 此 外 也 排 除 了 腦 膜 炎, 腦 炎 及 腦 瘤 或 先 天 性 畸 形 等 腦 器 質 性 的 病 變 至 於 在 新 陳 代 謝 內 分 泌 及 電 解 質 方 面 均 在 正 常 值 範 圍 由 此 可 知, 此 病 人 以 急 速 失 智, 步 伐 失 調 4 及 加 上 其 不 定 時 出 現 肌 躍 症, 以 及 腦 波 圖 廣 泛 性 週 期 性 尖 波 的 情 形 在 排 除 了 上 述 常 見 之 失 智 病 因 後, 於 臨 床 上 已 符 合 極 可 能 庫 賈 氏 病 ( Probable CJD ) 的 診 斷 標 準 5,6 詢 問 其 家 族 史 中 過 去 至 少 上 下 兩 代 並 無 此 類 似 情 形, 至 此 散 發 性 庫 賈 氏 病 ( Sporadic CJD ) 得 以 診 斷 討 論 早 期 的 庫 賈 氏 病 診 斷 主 要 是 從 病 史 以 及 神 經 學 檢 查 而 得 臨 床 診 斷, 但 往 往 缺 乏 足 夠 的 客 觀 證 據, 所 以 CJD 的 確 定 性 診 斷 ( Definite Diagnosis ) 在 早 期 都 是 從 患 者 死 後 對 大 腦 作 病 理 解 剖 才 得 以 下 結 論 隨 著 對 此 病 的 深 入 了 解, 各 種 對 CJD 的 疾 病 診 斷 標 準 也 逐 一 出 現 第 一 套 診 斷 標 準 在 1979 年 由 Masters 英 國 學 者 提 出 表 一 : 賈 庫 氏 病 ( CREUTZFELDT-JAKOB DISEASE ) 的 診 斷 基 準 5,6 CJD 種 類 Masters 準 則 French 準 則 European 準 則 確 定 性 進 行 性 失 智 症 含 至 少 一 個 臨 床 症 狀, 其 神 經 病 理 學 上 可 確 定 見 到 海 綿 樣 腦 病 變 組 織 神 經 病 理 學 的 診 斷 以 及 / 或 者 免 疫 細 胞 化 學 染 色 法, 來 確 定 搔 癢 型 蛋 白 質, 西 方 點 墨 法 陽 性 以 及 / 或 者 搔 癢 型 相 關 纖 維 構 造 神 經 病 理 學 上 的 診 斷 以 及 / 或 者 免 疫 細 胞 化 學 染 色 法, 確 定 搔 癢 型 蛋 白 質, 西 方 點 墨 法 陽 性, 以 及 / 或 者 搔 癢 型 相 關 纖 維 構 造
3 極 可 能 神 經 病 理 學 尚 未 確 定 同 時 具 有 如 確 定 性 診 斷 的 臨 床 症 狀 進 行 性 失 智 症 與 典 型 腦 波 表 現, 至 少 四 個 臨 床 表 現 之 其 中 兩 個 進 行 性 失 智 症 與 典 型 腦 波 表 現, 至 少 四 個 臨 床 表 現 之 其 中 兩 個 可 能 病 史 未 有 過 去 失 智 症 的 紀 錄, 並 有 1. 少 於 三 年 之 肌 躍 症 2. 家 庭 史 至 少 含 一 個 成 員, 具 有 可 傳 染 之 確 定 性 或 可 能 庫 賈 氏 症 3. 至 少 兩 個 臨 床 表 現 症 狀 並 以 及 早 期 神 經 病 變 進 行 性 失 智 症, 至 少 含 有 四 個 臨 床 症 狀 之 三 個, 未 有 腦 波 或 不 典 型 腦 波 之 表 現 進 行 性 失 智 症, 至 少 含 有 四 個 臨 床 症 狀 之 三 個, 未 有 腦 波 或 不 典 型 腦 波 之 表 現 臨 床 症 狀 整 理 自 參 考 資 料 肌 躍 症 錐 體 症 狀 象 徵 性 腦 波 變 化 小 腦 表 現 症 狀 錐 體 外 症 狀 5 肌 躍 症 肌 躍 症 小 腦 表 現 症 狀 視 覺 或 小 腦 表 現 症 狀 錐 體 或 錐 體 外 症 狀 錐 體 或 錐 體 外 症 狀 視 覺 表 現 症 狀 運 動 失 能 啞 音 ( Akinetic 運 動 失 能 啞 音 ( Akinetic Mutism ) Mutism ), 隨 後 法 國 也 根 據 這 一 套 診 斷 標 準 推 出 了 French Criteria 6 後 來 歐 洲 聯 盟 ( Europe Union ) 也 於 1993 至 1995 年 參 考 了 前 兩 套 標 準 而 推 動 了 一 套 目 前 公 認 的 標 準 目 前 我 國 衛 生 署 對 庫 賈 氏 病 所 用 的 診 斷 標 準 1 就 是 參 考 歐 盟 這 一 套 來 訂 定 的 為 了 對 散 發 性 CJD 作 進 一 步 的 了 解, 英 美 德 日 學 者 攜 手 合 作 利 用 各 種 先 進 儀 器 和 技 術 來 做 確 定 性 診 斷 ( Definite diagnosis ) 表 二 : 確 定 性 庫 賈 氏 病 的 診 斷 技 術 技 術 所 需 條 件 診 斷 基 準 臨 床 上 的 表 現 症 狀, 包 括 臨 床 上 診 斷 可 能 庫 賈 氏 病 了 腦 波 圖 上 的 發 現 形 態 學 上 的 診 斷 光 學 顯 微 鏡 大 腦 組 織 確 定 性 免 疫 組 織 化 學 染 色 法 大 腦 組 織 確 定 性 組 織 點 墨 法 大 腦 組 織 確 定 性
4 其 他 技 術 西 方 點 墨 法 活 大 腦 組 織 確 定 性 Prp sc 基 因 血 液 組 織 確 定 性 動 物 實 驗 大 腦 組 織 確 定 性 普 利 子 棒 粒 活 大 腦 組 織 確 定 性 大 腦 脊 髓 液 CSF 未 知 整 理 自 參 考 資 料 6 為 現 今 建 議 的 技 術 和 方 法 5 目 前 CJD 的 診 斷 標 準 可 分 為 三 種 : 確 定 性 病 例 極 可 能 病 例 和 可 能 病 例 1, 5, 6,7 後 兩 者 的 診 斷 是 建 立 在 病 史 以 及 腦 波 圖 發 現 5 而 確 定 性 庫 賈 氏 病 ( Definite CJD ) 的 診 斷 標 準 是 相 當 嚴 謹 的, 它 包 括 了 神 經 病 理 學 上 的 診 斷 乃 至 於 分 子 生 物 學 免 疫 螢 光 染 色 法 的 技 術 診 斷 5 為 了 要 把 搔 羊 形 普 利 子 蛋 白 質 找 出 來, 醫 學 界 使 用 了 各 種 技 術, 包 括 了 使 用 免 疫 螢 光 染 色 法, 蛋 白 質 電 泳 或 甚 至 在 電 子 顯 微 鏡 中 去 嘗 試 尋 找 普 利 子 棒 粒 ( Prion rods ) 6,7 腦 脊 髓 液 中 的 Protein 曾 被 報 導 為 對 庫 賈 氏 病 有 極 高 的 診 斷 率 而 曾 盛 極 一 時 9,12 但 是 由 於 它 的 偽 陽 率 也 頗 高, 如 阿 茲 海 默 症 ( Alzheimer disease ), 血 管 性 老 年 痴 呆 症 ( vascular dementia ) 和 某 些 腦 部 感 染 疾 病 ( 病 毒 感 染 性 腦 炎 ), 癌 症 腦 部 轉 移 等 也 會 出 現 陽 性 反 應, 經 過 了 學 者 們 不 斷 的 研 究 後 目 前 的 結 論 是 對 有 急 速 失 智 的 患 者 protein 陽 性 才 具 有 診 斷 的 意 義 9 在 高 倍 顯 微 鏡 ( Hematoxylin Eosin ) 染 色 下, 庫 賈 氏 病 患 者 的 腦 部 組 織 呈 現 海 綿 樣 變 化 ( Spongiform change ) : 即 神 經 元 消 失 ( neuronal loss ), 星 狀 細 胞 增 生 ( gliosis ) 以 及 可 見 到 許 許 多 多 的 類 澱 粉 斑 塊 ( amyloid plaque ) 散 發 性 庫 賈 氏 病 ( Sporadic CJD ) 約 有 10% 患 者 腦 組 織 可 見 類 澱 粉 斑 塊 但 此 種 斑 塊 在 庫 魯 病 ( Kuru ) 患 者 卻 常 見 到 此 外, 它 在 一 些 家 族 性 庫 賈 氏 病 ( Familial type CJD ) 和 新 變 異 型 庫 賈 氏 病 ( New variant Creutzfeldt-Jakob Disease ) 患 者 腦 組 織 也 可 見 到 類 似 變 化 7 追 究 腦 部 產 生 海 綿 樣 變 化 的 原 因, 是 在 於 變 異 型 搔 羊 形 普 利 子 蛋 白 ( Scrapie prion protein,prpsc ) [ 不 管 是 來 自 於 感 染 或 突 變 ] 在 接 觸 到 人 類 本 來 就 存 有 正 常 的 細 胞 形 普 利 子 蛋 白 ( PrPC ) 時, 前 者 會 將 後 者 的 胺 基 酸 排 列 結 構 產 生 轉 化 作 用 ( 即 Alpha helix conformation Beta sheet conformation, 且 兩 者 是 同 類 異 構 物 isomer ) 轉 化 後 的 Beta sheet Conformation 普 利 子 即 所 謂 的 搔 羊 形 普 利 子 ( PrPSC ) 轉 化 後 的 搔 羊 形 普 利 子 最 後 會 堆 積 在 溶 解 體 ( lysosome ) 中 溶 解 體 最 後 會 被 撐 破 而 釋 放 出 內 含 的 溶 解 酵 素 進 而 造 成 細 胞 自 身 溶 解 ( autolysis ) 細 胞 在 死 後 在 腦 中 會 留 下 空 洞, 而 搔 羊 形 普 利 子 ( PrPSC ) 就 趁 細 胞 死 亡 時 因 不 受 酵 素 的 影 響, 繼 而 去 攻 擊 鄰 近 的 腦 細 胞 2 普 利 子 疾 病 個 論 庫 賈 氏 病 是 普 利 子 ( Prion ) 疾 病 其 中 之 一 普 利 子 ( Prion ) 這 個 名 字, 實 際 上 是 Proteinaceous Infectious Particle - 傳 染 性 蛋 白 性 微 粒 的 名 稱 縮 寫 2 它 是 由 一 位 舊 金 山 加 州 大 學 醫 學 院 的 教 授 普 魯 席 勒 ( Prusiner ) [ 1995 年 諾 貝 爾 醫 學 獎 得 主 ] 於 1982 年 草 創 出 來 的 名 詞 在 此 之 前, 醫 學 生 物 界 一 致 認 為 造 成 人 畜 腦 部 海 綿 樣 腦 病 變 ( Spongiform encephalopathy ) 的 物 質 為 一 變 種 慢 性 病 毒 ( Slow Virus ) 這 種
5 普 利 子 疾 病 在 Prusiner 提 出 新 的 觀 念 並 獲 得 證 實 後 始 為 大 眾 所 接 受, 並 把 此 種 蛋 白 質 稱 為 搔 羊 型 普 利 子 蛋 白 ( Scrapie prion protein, PrPSC ) 由 於 醫 學 進 步, 目 前 在 人 類 所 發 現 到 普 利 子 疾 病, 已 經 由 過 去 的 四 種 增 加 為 五 種, 這 些 疾 病 由 於 其 蛋 白 質 的 結 構 不 同 而 有 著 不 同 的 臨 床 表 現, 然 而 它 們 在 神 經 病 理 學 上 卻 有 著 相 同 的 變 化, 皆 會 形 成 不 可 逆 的 海 綿 樣 腦 病 變 : 一 庫 魯 病 ( Kuru ) 在 1950 年 代 曾 經 在 新 幾 內 亞 島 名 噪 一 時 患 者 具 有 行 動 困 難, 並 慢 慢 有 明 顯 的 小 腦 共 濟 ( coordination ) 失 調, 最 終 無 法 行 動 或 因 意 向 性 震 顫 ( intention tremor ) 而 無 法 有 效 發 揮 細 膩 肢 體 動 作 末 期 時 會 有 痴 呆 出 現, 且 患 者 多 在 數 月 至 二 年 內 死 亡 Kuru 患 者 與 庫 賈 氏 病 及 古 氏 曼 症 候 群 不 同, 其 製 造 prion 蛋 白 ( PrP ) 的 基 因 並 無 發 生 任 何 突 變 著 名 的 美 國 小 兒 科 醫 師 Gajdusek 花 了 四 十 年 的 時 間 循 絲 馬 跡, 鍥 而 不 捨 下 終 於 發 現 此 病 的 傳 染 是 源 自 高 山 居 民 食 用 人 腦 的 習 俗 所 致 自 政 府 全 面 禁 止 此 陋 習 後 已 無 病 例 出 現, 而 Gajdusek 也 因 研 究 此 病 而 於 1970 代 得 到 諾 貝 爾 醫 學 獎 二 古 氏 曼 症 候 群 ( Gerstmann-Straussler Syndrome,GSS ) 為 染 色 體 顯 性 家 族 性 遺 傳 疾 病 發 生 率 為 每 年 每 千 萬 人 口 有 1-10 病 例 病 人 皆 有 家 族 史, 發 病 年 齡 平 均 為 歲, 發 病 後 平 均 壽 命 為 五 年 患 者 的 臨 床 特 徵 為 進 行 性 小 腦 功 能 失 調, 嚴 重 者 有 共 濟 失 調, 眼 球 震 顫 發 音 困 難, 痴 呆 只 發 生 在 末 期 患 者, 甚 至 不 會 發 生 基 因 學 方 面 患 者 的 PRNP 基 因 皆 有 突 變 產 生 其 中 一 重 要 之 突 變 在 第 102 個 codon 亮 胺 酸 ( leucine ) 取 代 脯 胺 酸 ( proline ) 導 致 臨 床 上 發 病 三 致 命 性 家 族 性 失 眠 症 ( Fatal Familial Insomnia,FFI ) 亦 為 染 色 體 顯 性 家 族 性 遺 傳 疾 病, 好 發 於 中 年 人, 發 病 後 多 在 一 年 內 死 亡 其 臨 床 特 點 為 頑 固 性 的 失 眠 及 自 主 神 經 系 統 功 能 障 礙, 少 數 患 有 痴 呆 基 因 學 方 面 患 者 在 PRNP 基 因 第 178 個 codon 有 突 變 四 庫 賈 氏 病 ( Creutzfeldt Jakob disease,cjd ) : 主 要 可 分 為 散 佈 型 ( Sporadic type ) 以 及 家 族 型 ( Familial type ) 兩 種 前 者 為 目 前 人 類 最 常 見 的 普 利 子 疾 病 CJD 中 有 約 85% 屬 於 此 病, 發 生 機 率 為 百 萬 分 之 一, 典 型 發 生 年 齡 為 60 歲 左 右 此 疾 病 可 以 細 分 為 三 期 : 第 一 期 : 大 多 以 神 經 性, 如 明 顯 的 小 腦 或 視 覺 功 能 異 常 或 是 精 神 性 如 注 意 力 無 法 集 中 記 憶 力 衰 退 等 行 為 異 常 來 表 現 第 二 期 : 精 神 症 狀 更 明 顯, 且 出 現 肌 躍 症 運 動 失 能 ( Akinesia ) 發 音 困 難 等 第 三 期 : 患 者 有 啞 音 ( mutism ), 身 體 僵 直 及 呈 現 對 剌 激 無 反 應 狀 態 肌 躍 症 仍 會 不 定 時 出 現, 並 且 有 大 小 便 失 禁 情 形 最 後, 可 因 自 主 神 經 系 統 障 礙 而 出 現 突 發 性 低 血 壓 或 呼 吸 抑 制 而 致 死 至 於 家 族 型 ( Familial type ) 庫 賈 氏 病 則 與 遺 傳 基 因 有 關, 它 與 病 人 第 廿 對 染 色 體 基 因 突 變 有 密 切 關 係 此 外, 有 一 小 部 份 病 人 是 屬 於 醫 源 性 如 使 用 一 些 藥 物 ( 如 萃 取 自 腦 部 含 PrPSC 的 荷 爾 蒙 ) 或 是 手 術 移 植 的 置 入 物 ( 如 角 膜 或 是 硬 腦 膜 ) 受 感 染 所 導 致 此 病 的 典 型 臨 床 症 狀 為 急 速 失 智 變 成 痴 呆, 並 伴 隨 有 協 調 感 變 化, 發 病 後 可 以 存 活 半 年 甚 至 10 年 以 上 皆 有 病 例 報 告 醫 源 性 庫 賈 氏 病 各 有 不 同 的 潛 伏 期, 症 狀 及 基 因 感 受 性, 此 等 差 別 可 能 與 患 者 的 感 染 途 徑 有 關 2 5 家 族 型 ( Familial type ) 和 醫 源 性 庫 賈 氏 病 共 佔 了 約 15 % 的 發 生 率 五 新 變 異 型 庫 賈 氏 病 ( new variant Creutzfeldt-Jakob Disease, nvcjd ) ---- 具 有 遺 傳 性 質 且 臨 床 上 有 異 於 典 型 庫 賈 氏 病 的 臨 床 症 狀 其 好 發 年 齡 多 介 於 十 多 歲 至 五 十 歲 之 間 幾 乎 每 個 患 者 都 在 早 期 時 有 精 神 方 面 疾 病, 且 大 部 份 以 憂 鬱 症 為
6 主 12 神 經 學 檢 查 方 面 如 不 自 主 運 動 以 及 失 調 步 態 在 病 程 中 皆 可 見 到, 特 別 是 在 末 期 時 此 外, 運 動 失 能 啞 音 ( akinetic mutism ) 在 末 期 病 程 中 也 可 見, 至 於 在 腦 波 方 面, 臨 床 上 不 一 定 有 典 型 庫 賈 氏 病 的 週 期 性 尖 波 ( Periodic sharp waves ) 情 形 影 像 學 方 面, 視 丘 處 少 數 具 有 高 度 強 化 訊 號 ( T2W ) 12 值 的 一 提 的 是 幾 乎 沒 有 一 個 病 例 在 臨 床 上 符 合 極 可 能 庫 賈 氏 病 ( Probable CJD ) 的 標 準 基 因 學 方 面 目 前 發 現 在 人 類 第 二 十 對 染 色 體 第 129 個 codon 表 現 異 常 新 變 異 型 庫 賈 氏 病 ( new variant Creutzfeldt-Jakob Disease ) 患 者 在 codon 129 皆 為 methionine 之 homozygote, 此 基 因 的 多 形 性 ( polymorphism ) 影 響 到 疾 病 感 受 性, 病 程 及 病 理 變 化 但 這 不 是 突 變, 只 是 正 常 的 基 因 多 形 性 7 病 例 報 告 方 面 最 著 名 的 例 子 莫 過 於 英 國 在 1996 年 爆 發 的 十 個 案 例, 並 在 神 經 病 理 學 方 面 顯 示 出 此 病 和 牛 隻 受 感 染 之 狂 牛 病 - BSE ( Bovine Spongiform Encephalopathy ) 有 相 似 的 變 化 但 由 於 目 前 尚 無 任 何 具 體 證 明 其 感 染 模 式, 巳 成 為 醫 學 界 熱 門 研 究 課 題 結 論 普 利 子 疾 病 實 際 上 早 在 兩 百 多 年 前 早 已 為 人 所 注 意, 只 是 那 時 候 發 生 在 英 國 的 羊 群 身 上, 故 早 有 Scrapie disease ( 羊 搔 癢 病 ) 這 個 名 詞 1, 2, 3 後 來 在 十 九 世 紀 中 期, 新 幾 內 亞 的 高 山 居 民 相 繼 出 現 庫 魯 病 才 引 起 了 世 人 的 注 意 由 於 此 病 在 當 時 無 法 用 傳 統 的 微 生 物 學 感 染 模 式 圓 滿 解 釋, 因 而 困 擾 了 醫 學 界 達 數 十 年 之 久, 一 直 到 了 普 魯 席 勒 於 1982 年 發 表 新 的 普 利 子 學 說, 總 算 是 解 開 了 這 個 謎 由 於 目 前 尚 無 任 何 藥 物 對 此 病 具 有 實 際 療 效, 發 病 者 經 確 定 診 斷 後 必 走 向 死 亡 之 路 1996 年 4 月 英 國 Lancet 雜 誌 首 次 發 表 新 變 異 型 庫 賈 氏 病 ( new variant CJD, nvcjd ) 十 例, 並 指 出 可 能 與 食 用 含 搔 羊 型 普 利 子 蛋 白 之 牛 肉 ( Bovine Spongiform Encephalopathy - BSE ) 有 關, 已 造 成 了 各 國 對 此 疾 病 的 重 視 12 在 亞 洲 方 面 日 本 於 2001 年 9 月 在 千 葉 縣 也 爆 發 了 狂 牛 病, 這 是 亞 洲 首 例 的 狂 牛 病, 所 幸 到 目 前 為 止 並 無 任 何 人 類 病 例 報 告, 但 此 種 病 例 巳 令 人 談 牛 色 變 我 國 於 1996 年 9 月 成 立 行 政 院 衛 生 署 庫 賈 氏 病 詢 問 委 員 會 以 提 供 相 關 疾 病 確 認 及 監 視 工 作, 以 期 達 到 早 期 診 斷 以 及 防 止 擴 散 的 目 的 參 考 資 料 1. 行 政 院 衛 生 署 編 印 : 庫 賈 氏 病 及 人 類 傳 播 性 海 綿 樣 腦 症 - 感 染 控 制 指 引 及 病 例 通 報 手 冊 鄧 樂 明 : 人 類 蛋 白 性 感 染 微 粒 疾 病 當 代 醫 學 第 二 十 四 卷 第 二 期 63, 1997; 呂 建 榮 :Prion 疾 病 當 代 醫 學 第 二 十 六 卷 第 四 期 51, 1999; Liou HH, Jeng JS, Chang YC, et al. Is Ataxic Gait the Predominant Presenting Manifestation of Creutzfeldt-Jakob disease? Experience of 14 Chinese cases from Taiwan. J Neurol Sci 1996; 140: Brandel J, Delasnerie N-L, Laplanche J-L, et al. Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology 2000; 54: Kretzchmar H, Ironside J, DeArmond S, et al. A Diagnostic Criteria For Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease. Arch Neurol 1996; 53: Johnson R, Gibbs C. Creutzfeldt-Jakob Disease and Related Transmissible Spongiform Encephalopathies N Engl J Med 1998; 1231:
7 8.Zerr I, Bodener M, Gefeller O, et al. Detection of Protein in the Cerebrospinal Fluid Supports the Diagnosis of Creutzfeldt-Jakob Disease Ann Neurol 1998; 43: Hsich G, Kenney K, Gibbs J, et al. The Brain Protein in Cerebrospinal Fluid as a marker for transmissible spongiform encephalopathies. N Engl J Med 1996; 9; Steinhoff B, Racker S, Herrendorf G, et al. Accuracy and reliability of Periodic Sharp Wave Complexes in Cretzfeldt-Jakob Disease. Arch Neurol 1996; 53: Finkenstaedt M, Szudra A, Zerr I, et al. MRI Imaging of Creutzfeldt-Jakob Disease. Radiology 1996; 199: Zeidler M, Stewart G, Barraclough C, et al. New Variant Cretzfeldt-Jakob disease : Neurological features and diagnostic tests. Lancet : 1997; 350: Prion Disease -Creutzfeldt-Jakob Disease: A Case Report and Review Hock-Khiam Wong, and Chok-Chean Chong* Department of Internal Medicine, Da Chien General Hospital *Neurologist in Department of Internal medicine, Da Chien General Hospital Taiwan has a general population of 23 million with more than 1.6 million aging over 65 years-old. Mental and physiological retardation was noted over the aging process. If someone has unexplainable, acute onset of dementia associate with unpredictable neurological deficit such as ataxia, myoclonus, or akinesia, Creutzfeldt- Jakob Disease should be taken count into after excluding primary or secondary dementia such as vascular dementia, CNS infection, neoplasm, trauma and systemic metabolic problem. Hereby we present a 73 year-old female with the above clinical presentation. In order to have early diagnosis and early management towards Creutzfeldt-Jakob disease, it is necessary to know more about the Creutzfeldt-Jakob Disease. (J Intern Med Taiwan 2002;13: )
a P 700 P 680 a a Pq cytochrome Pc Fd H + ATP 酶 ATP ATP a a ATP H 2 OCO 2 H 2 O CO 2 CO 2 CO 2 CO 2 RuBP carboxylase 2
1000016 h t t p : / / w w w. k n s i. c o m. t w 248 30 (02)2299-9006 (02)2299-9110. 100 KANG SI 第一期 vol.1 P.1 P.4 P.7 P.8 99 99 99 ( ) -- ATP 1 a P 700 P 680 a a Pq cytochrome Pc Fd H + ATP 酶 ATP ATP
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