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羊何
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1 疾病名家族性异常 β 脂蛋白血症英文名 familial dysbetalipoproteinemia 缩写别名 Ⅲ 型高脂蛋白血症 ;broad-beta disease;remnant removal disease; 残粒移去障碍病 ; 家族性 3 型高脂蛋白血症 ; 家族性血 β 脂蛋白异常症 ; 宽 β 病 ; 宽 β 脂蛋白病 ICD 号 E78.8 概述家族性异常 β 脂蛋白血症 (familial dysbetalipoproteinemia,fd) 又名 Ⅲ 型高脂蛋白血症, 由 Gofman 于 1954 年最早描述此症由于当时发现此症患者主要表现为多发性肌腱处皮肤黄色瘤和手掌面线条样黄色瘤, 因而曾称之为结节性黄色瘤 1967 年 Fredrickson 提出, 此症有家族聚集性, 并将此症分类命名为 Ⅲ 型高脂蛋白血症此类病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后, 并进行琼脂糖电泳, 发现其极低密度脂蛋白 (VLDL) 电泳时常移至 β 位置, 而不是正常的前 β 位置, 因而称之这种 VLDL 为 β-vldl 对这些 β-vldl 进行结构分析, 发现其胆固醇的含量非常丰富由于 β-vldl 是 Ⅲ 型高脂蛋血症的突出表现, 且具有明显的家族聚集性, 所以称之为家族性异常 β- 脂蛋白血症 FD 还曾有其他一些名称, 如宽 β 病 (broad-beta disease) 和残粒移去障碍病 (remnant removal disease) 等多年来, 一直认为富含胆固醇的 β-v1ldl 是 Ⅲ 型高脂蛋白血症具有诊断意义的特征所以,Apo E 基因分析对 Ⅲ 型高脂蛋白血症的诊断具有重要意义目前, 多数学者认为, 凡有 Apo E 基因异常并存在 β-vldl 者, 即可诊断 FD; 若同时伴有血浆胆固醇和三酰甘油水平升高, 则称之为 Ⅲ 型高脂蛋白血症流行病学 1973 年 Havel 等首先发现这类病人血浆中有一种富含精氯酸的载脂蛋白 ( 现称为载脂蛋白 E,Apo E), 且其浓度很高近 20 年来有关 Apo E 与 Ⅲ 型高脂蛋白血症关系的研究取得了长足的进展 Apo E 基因变异是 Ⅲ 型高脂蛋白血症发病的必备条件之一本病儿童和青少年期罕见, 至今仅有少数个案病例报告男性患者较女性多见, 而且男性患者的发病年龄明显较女性提前女性通常在绝经期后才发病

2 病因目前认为,Ⅲ 型高脂蛋白血症是由多因素异常所致除存在 Apo E 的异常变异外, 常需合并其他的遗传或环境因素的异常由于 Apo E 的异常, 造成含有 Apo E 的脂蛋白 (CM VLDL 和 IDL) 代谢障碍, 而其他的遗传或环境因素则可能引起富含三酰甘油的脂蛋白合成增加两者同时存在, 则产生明显的高脂蛋白血症发病机制富含三酰甘油的小肠性脂蛋白 ( 乳糜微粒 ) 残粒和肝性脂蛋白 (VLDL) 残粒主要是通过受体介导的过程从循环血液中被清除在这个过程中,Apo E 起着关键的作用当 Apo E 发生变异时如 Apo E, 就不能与肝脏脂蛋白受体进行正常结合, 因而引起患者体内的含 Apo E 的脂蛋白残粒聚积 Havel 等首先观察到, 将从 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者体内分离出来的 Apo E 与磷脂形成复合物, 这种复合物被 LDL 受体摄取的速率明显减慢, 提示 Apo E 被 LDL 受体识别存在缺陷 Wersgraber 等进一步研究证实,Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的 ApoE 与 LDL 受体的亲和力仅有正常 Apo E 的 1%~2% 同时,Gregg 等也发现,Apo E 无论是在正常人或是在 Ⅲ 型高脂蛋白血症病人体内, 其清除速率都明显延缓, 提示这种代谢障碍是由于配体的缺陷而不是因受体的缺陷所致由于 Apo E 的变异, 凡含有 Apo E 的脂蛋白在体内的代谢都可能发生障碍人体内的乳糜微粒 VLDL 和 IDL 都富含有 Apo E, 所以这些种类的脂蛋白在体内代谢均可发生紊乱, 因而引起血浆中乳糜微粒 VLDL 和 IDL 浓度升高然而, 对于 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的低 LDL 浓度 ( 即较正常人群低 ) 现象似乎不好解释或许会有人认为, 由于 Apo E 与 LDL 受体结合缺陷, 引起 VLDL 颗粒清除减少, 这可能使 VLDL 转化为 LDL 的比例增加所以,Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的血浆 LDL 浓度有可能因其生成增加而升高然而,Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的血浆 LDL 浓度不但没有升高, 反而明显低下对于这一现象有两种可能的解释其一是, 由于肝脏 LDL 受体摄取乳糜微粒和 VLDL 残粒障碍, 使肝细胞内的胆固醇含量减少, 游离胆固醇的含量亦下降, 因而反馈性引起细胞膜表面的 LDL 受体上调 ( 即 LDL 受体数目和活性增加 ), 肝脏摄取 LDL 的能力增加, 继而使血浆中 LDL 浓度降低另一种解释是, 由于体内 LDL 的生成减少所致已知体内的 LDL 是由肝脏合成的 VLDL 经脂解后生成的 IDL 转化而来, 这一过程中受

3 许多因素的影响 Apo E 可能是影响这一转化过程中很重要的因素有实验表明,Apo E 参与正常的 VLDL 脂解过程虽然, 目前有关 IDL 转化成为 LDL 的过程尚不甚清楚, 但是有资料表明 Apo E 变异会使这种转化受到明显的影响有人发现 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的肝源性 β-vldl, 在正常 Apo E 的作用下能转化为 LDL, 而 Apo E 则无这种作用此外, 临床上观察到 β 型高脂蛋白血症患者的血浆 LDL 水平低下伴随有 IDL 水平显著升高, 也支持这种解释临床表现在北美和欧洲人群中, 大约 1% 为 Apo E 携带者但是, 实际上绝大多数 Apo E 携带者并不表现为高脂蛋白血症, 仅 2% 的 Apo E 携带者发生明显的高脂蛋白血症这样, 估计人群中 Ⅲ 型高脂蛋白血症发生率为 1/50 万所以 Apo E 携带者血浆中均存在一定数量的 β-vldl 1. 发病年龄 Ⅲ 型高脂蛋白血症在儿童和青少年期是罕见的, 至今仅有少数个案病例报告男性患者较女性多见, 而且男性患者的发病年龄明显较女性提前女性通常在绝经期后才发病同时存在糖尿病或甲状腺功能减低也可使本病发病年龄提前 2. 黄色瘤患 Ⅲ 型高脂蛋白血症的病人常出现多种皮肤黄色瘤由于某些黄色瘤并不出现在其他类型的高脂蛋白血症, 所以具有一定的临床诊断意义其中最具有特征的是掌纹条状黄色瘤 (xanthoma striata palmaris), 即在手掌面皱褶处出现黄色的脂质沉着未经治疗的 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者约一半可见到这种黄色瘤此外, 还可见到其他类型的黄色瘤, 例如, 结节状或结节疹状黄色瘤结节状黄色瘤常位于肘膝和指关节处, 不过这种黄色瘤并非 Ⅲ 型高脂蛋白血症所特有黄斑瘤和肌腱黄色瘤有时也可见到, 但肌腱黄色瘤在家族性高胆固醇血症时更为多见 3. 早发性动脉粥样硬化早发性或加速性动脉粥样硬化见于 1/3~1/2 的 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者动脉粥样硬化病变发生在下肢周围血管与发生在冠状动脉一样常见这种情况与家族性高胆固醇血症时血管受累的部位有明显的不同, 后者的下肢血管受累明显少见为什么在 Ⅲ 型高脂蛋白血症时易合并下肢血管动脉粥样硬化, 其机制尚不十分清楚在胆固醇喂饲动物模型中观察到, 血浆中 β-vldl 浓度显著升高时, 合并的周围动脉粥样硬化较冠状动脉粥样硬

4 化多见提示 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者易合并周围血管病变可能与其血浆 β- VLDL 浓度显著升高有关在一组 Ⅲ 型高脂蛋白血症病人数量较大的观察中,43% 的病人合并有周围血管病变, 约 1/3 的患者有确立性冠心病男性患者血管受累出现症状时的年龄 ( 平均为 40 岁 ) 较女性患者的年龄 ( 平均为 50 岁 ) 早一般认为,Ⅲ 型高脂蛋白血症患者若血浆胆固醇水平明显升高, 发生动脉粥样硬化的危险性是很高的新近有人对 93 例 Ⅲ 型高脂血症病人进行颈外动脉冠状动脉和外周动脉的粥样硬化分析, 以评价不同部位动脉粥样硬化的发生频率及其相互关系, 发现有颈外动脉粥样硬化者占 13%, 有冠状动脉病变者占 22%, 而有外周动脉粥样硬化病变者占 27%, 但 3 个部位同时有病变者并不多见 4. 伴随疾病某些系统疾病常与 Ⅲ 型高脂蛋白血症伴随存在, 并可能加重 Ⅲ 型高脂蛋白血症近 1/2 的 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者有血浆尿酸水平升高, 但多数患者并无症状, 仅 4% 的患者在临床上发生痛风 Ⅲ 型高脂蛋白血症者合并糖耐量异常亦多见, 然而发生糖尿病者则为数不多甲状腺功能减低症若与本症合并存在, 会加重其血脂异常相反, 甲状腺功能亢进症则可减轻血脂异常甚至使高脂血症消失现将 Ⅲ 型高脂蛋白血症的临床表现总结于表 1

5 并发症可出现早发性动脉粥样硬化, 尤其是周围血管病变较冠状动脉硬化常见此外早发冠心病的概率也较高 ( 男性平均 40 岁, 女性约为 50 岁 ); 掌纹条状黄色瘤等并发症实验室检查 1.VLDL- 胆固醇 / 血浆三酰甘油比值这一比值 0.3(mg/mg) 对 Ⅲ 型高脂蛋白血症几乎有确诊意义 ; 而比值 0.28(mg/mg) 提示可能为 Ⅲ 型高脂蛋白血症 2.VLDL- 胆固醇 /VLDL- 三酰甘油比值该比值 1.0(mmol/mmol) 对诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症很有价值 3. 血浆胆固醇和三酰甘油浓度均明显升高, 血浆胆固醇浓度通常高于 7.77mmol/L(300mg/dl), 可高达 26.0mmol/L 血浆三酰甘油浓度升高的程度 ( 若以 mg/dl 为单位 ) 与血浆胆固醇水平大体相当或更高 4. 血浆 LDL 减低,HDL 正常或轻度降低 5. 血浆电泳中呈现 β 泳动率的 βvldl

6 6. 诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是 Apo E 表型或 Apo E 基因型的测定其他辅助检查目前尚无相关资料诊断目前在临床上尚没有诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症的简便可靠的方法不过有些特征可提示和支持本症的诊断 1. 无肝病存在的掌黄色瘤或结节性黄色瘤 ; 但是并不是每例 Ⅲ 型高脂蛋白血者都可发现黄色瘤手掌部位出现的黄色瘤几乎可确立本症的诊断, 而其他类型的黄色瘤并非本症所特有, 亦可见于其他类型的高脂蛋白血症 2. 血浆胆固醇浓度和三酰甘油浓度均明显升高且程度相当 ( 例如, 都接近 400mg/dl) 者, 应想到 Ⅲ 型高脂蛋白血症曾经认为,Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的血浆胆固醇和三酰甘油浓度波动很大, 但新近的研究结果表明, 该症患者的血脂浓度波动并无明显的特征性 3. 血浆中 β-vldl 被认为是诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症的主要依据血浆中的 VLDL 富含胆固醇酯 ( 大于 25%, 正常为 15% 左右 ) 即是 β-vldl 的特征之一一般可通过测定两种比值来反映 VLDL 中含胆固醇酯量的程度 :1VLDL- 胆固醇 / 血浆三酰甘油比值这一比值 0.3(mg/mg) 对 Ⅲ 型高脂蛋白血症几乎有确诊意义 ; 而比值 0.28(mg/mg) 提示可能为 Ⅲ 型高脂蛋白血症 2VLDL- 胆固醇 /VLDL- 三酰甘油比值该比值 1.0(mmol/mmol) 对诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症很有价值 4. 血浆进行琼脂糖电泳时, 证实有宽 β 带存在, 支持 Ⅲ 型高脂蛋白血症的诊断, 但并不十分可靠如果能采用超速离心的方法, 分离 VLDL, 将 VLDL 进行琼脂糖电泳, 若 VLDL 移动至 β- 位置, 则对 Ⅲ 型高脂蛋白血症的诊断价值更大 5. 诊断 Ⅲ 型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是 Apo E 表型或 Apo E 基因型的测定 Apo E 与上述任何一个特征同时存在, 即可确立 Ⅲ 型高脂蛋白血症的诊断 Apo E 的表型或基因型不会因其他因素而发生改变鉴别诊断

7 与家族性高胆固醇血症家族性高三酰甘油血症家族性混合型高脂血症等进行鉴别详见表 2 治疗 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者对治疗反应通常较好对于多数患者来说, 通过饮食治疗或与纠正共存的代谢紊乱同时进行, 则常可使血脂水平降至正常所谓共存的代谢紊乱是指甲状腺功能减低肥胖没有控制的糖尿病和过量饮酒等一般说来, 治疗高脂血症首先是考虑饮食疗法, 其基本方法是对超体重者限制热卡摄入, 并减少食物中饱和脂肪酸和胆固醇的含量对 Ⅲ 型高脂蛋白血症患者的治疗也适应这一基本原则若 6 个月的饮食治疗不能使血脂浓度降低至正常, 则应开始采用药物治疗可选用的治疗药物有烟酸类三羟基三甲基戊二酰辅酶 A(HMG-CoA) 还原酶抑制剂 (Statin 类 ) 纤维芳酸类和鱼油等预后本病男性动脉硬化的临床表现出现在 50 岁左右, 周围血管病变很常见冠心病发病率也增加 ; 女性绝经期后期出现周围血管病变及冠心病较非本病患者为速预防

8 1. 目前对本病尚无特效的预防办法, 要加强防治人员对本病的认识, 了解本病的危害和严重后果 2. 患有此病的患者要主动接受低脂肪和低碳水化合物饮食治疗及时选用适宜的降血脂药物坚持治疗 3. 患者要定期检测个人的血脂, 使之维持在正常水平 4. 积极预防并发症

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¸ßÖ¬ÑªÖ¢ 疾病名高脂血症英文名 hyperlipoidemia 缩写别名 hyperlipemia; 高脂血 ; 血脂过多 ; 高血脂症 ICD 号 E78.5 概述血脂是血浆中的中性脂肪 ( 三酰甘油和胆固醇 ) 和类脂 ( 磷脂糖脂固醇类固醇 ) 的总称, 广泛存在于人体中, 它们是生命细胞基础代谢的必须物质血脂中的主要成分是三酰甘油和胆固醇, 其中三酰甘油参与人体内能量代谢, 而胆固醇主要用于合成细胞浆膜