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1 第十章 异常脂蛋白血症及其生化检验 血脂是血液中脂类物质的总称, 包括中性脂肪即甘油三酯 / 三酰甘油 (triglyceride,tg) 胆固醇 磷脂 (phospholipid, PL) 糖脂 类固醇和非酯化( 游离 ) 脂肪酸 (free fatty acid,ffa) 等 正常人体内血脂的产生 消耗或转化等维持动态平衡, 所以血脂含量基本恒定不变 血脂测定可及时地反映体内脂类代谢状况, 也是临床常规分析的重要指标 目前血脂分析不仅已广泛应用于动脉粥样硬化 (atherosclerosis,as ) 和冠心病的防治, 而且已经应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究, 如高血压 糖尿病 脑血管病 肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等 第一节概述 由于血浆中 TG 和胆固醇都是疏水性物质, 必须与血液中的特殊蛋白质和 PL 等一起组成一个亲水性的球形大分子, 才能在血液中被运输, 并进入组织细胞 这种球形大分子复合物称作脂蛋白 (lipoprotein) 脂蛋白中的蛋白质成分称为载脂蛋白 (apolipoprotein,apo) 脂蛋白因结构和功能不同而分类, 常用超速离心法将其分为乳糜微粒 (chylomicron,cm) 极低密度脂蛋白 (very low density lipoprotein, VLDL) 中间密度脂蛋白 (intermediate density lipoprotein, IDL) 低密度脂蛋白(low density lipoprotein,ldl) 和高密度脂蛋白 (high density lipoprotein,hdl)5 大类 此外, 在 LDL 和 HDL 区带之间有一特殊的脂蛋白 脂蛋白 (a)[lipoprotein(a),lp(a)], 密度为 1.050~1.100kg/L 临床上则常用琼脂糖凝胶电泳, 将其分为 CM( 留在加样原点处 ) β- 脂蛋白 前 β- 脂蛋白和 α- 脂蛋白 4 大类 电泳分类法与超速离心法两种分类方法的相应关系如图 10-1 所示 图 10-1 超速离心法与电泳法分离血浆脂蛋白的相应关系 人血浆中几种主要脂蛋白的分类与组成见表 10-1 可以看出脂蛋白颗粒的密度从 CM 到 HDL 是由小变大, 而分子的大小则是由大变小 CM 主要来源于食物脂肪, 颗粒最大, 主要功能是转运 外源性 TG VLDL 主要功能是转运内源性 TG 由于 CM 和 VLDL 及其残粒都是以 TG 为主, 所 1

2 以这两种脂蛋白及其残粒统称为富含 TG 的脂蛋白 (triglyceride-rich lipoprotein,trl/tgl), 也称残粒样脂蛋白 (remnant-like particles,rlp) IDL 是 VLDL 向 LDL 转化过程中的中间产物, 正常情况下, 血浆中 IDL 含量很低 LDL 的主要功能是将肝合成的内源性胆固醇转运至肝外组织 用超速离心法又可将 LDL 分为数目不等的亚组分 (2~11 种 ), 如小而密 LDL(small dense LDL, sldl/sd-ldl/sdldl) 或称为 B 型 LDL, 大而轻 LDL 或称为 A 型 LDL LDL 还可被氧化生成氧化 LDL(oxidized LDL,ox-LDL) HDL 的主要功能是参与胆固醇的逆转运 (reverse cholesterol transport, RCT ) HDL 也可进一步分为两个亚类 : HDL 2 ( 1.063~1.125kg/L ) 和 HDL 3 (1.125~1.210kg/L), 两者的差别主要在于 HDL 2 中 CE 含量较多, 而 apo 含量则相对较少, 后者也常被称为小而密 HDL(small dense HDL,sHDL/SD-HDL/sdHDL) 表 10-1 主要脂蛋白的分类与组成 脂蛋白 密度 颗粒直径 漂浮率 脂质 主要载脂蛋白 迁移率 (kg/l) (nm) (Sf*) TG 胆固醇 ( 琼脂糖电泳 ) CM < ~1200 >400 90% 10% apo B48 原点 VLDL 0.95~ ~80 60~400 60% 20% apob100 CⅡ E 前 β IDL 1.006~ ~35 20~60 35% 35% apo B100 E 宽 β LDL 1.019~ ~25 0~20 10% 50% apo B100 β HDL 1.063~1.21 5~12 0~9 <5% 20% apo AⅠ AⅡ α *Sf 值指血浆脂蛋白在 26 密度为 1.063kg/L 的 NaCl 溶液中达因 (dyne)/ 克 (g) 力作用下, 上浮 cm/s, 即为 1Sf 单位 (1Sf=10-13 cm/s/dyne/g) 迄今已发现 20 余种 apo, 如 apoaⅠ AⅡ AⅣ B48 B100 CⅠ CⅡ CⅢ D E H J 和 apo(a) 等 人 apo 的氨基酸序列 基因结构特点大多已被阐明清楚 各种 apo 的特征 分布 及生理功能见表 10-2 表 10-2 各种载脂蛋白的特征 分布及生理功能 载脂蛋白 分子量 主要合成场 脂蛋白中分布 染色体 生理功能 所 定位 apoaⅠ 28KD 肝脏 小肠 HDL CM 11 LCAT 辅因子, 识别 HDL 受体 apoaⅡ 17 KD 肝脏 小肠 HDL CM 1 HL 激活剂 ; 识别 HDL 受体 apoaⅣ 26 KD 肝脏 小肠 HDL CM 11 参与胆固醇逆转运 ; LCAT 激活剂 apob KD 肝脏 VLDL IDL LDL 2 参与 VLDL 合成与分解 ; 识别 LDL 受体 apob KD 小肠 CM 2 参与 CM 合成与分解 ; 输运外源性 TG apocⅠ 7 KD 肝脏 CM VLDL 19 LCAT LPL 激活剂 2

3 HDL apocⅡ 9KD 肝脏 CM VLDL 19 LCAT LPL 激活剂 HDL apocⅢ 9 KD 肝脏 CM VLDL HDL 11 LPL HL 抑制剂 ; 介导 TRL 通过 LRP 摄取 apod 33 KD 肝脏 小肠 HDL 3 逆转运胆固醇酯 脾 脑 apoe 34 KD 肝脏 巨细 CM VLDL 19 LDL 受体 LRP 的配体 ; 参与 apo(a) KD 胞 脑 IDL HDL 胆固醇逆转运 ; 免疫调节等 肝脏 LDL HDL 6 Lp(a) 结构蛋白 ; 抑制纤溶酶原 活性 一般说来, 人体内血浆脂蛋白代谢可分为外源性代谢途径和内源性代谢途径 前者是指饮食摄入的胆固醇和 TG 在小肠中合成 CM 及其代谢过程 ; 而后者则是指由肝脏合成 VLDL,VLDL 转变为 IDL 和 LDL, LDL 被肝脏或其它器官代谢的过程, 以及 HDL 的代谢过程 ( 见图 10-2) 脂蛋白的代谢不仅涉及到脂蛋白分子本身, 同时也涉及到许多脂蛋白分子以外的因素,1 脂蛋白受体, 如 HDL 受体 LDL 受体 (LDL receptor) 或称为 apob/e 受体 清道夫受体 (scavenger receptor,sr) apoe 受体即 LDL 受体相关蛋白 (LDL receptor related protein,lrp);2 参与脂蛋白代谢的酶类, 如脂蛋白脂肪酶 (lipoprotein lipase, LPL) 卵磷脂胆固醇脂酰转移酶(lecithin-cholesterol acyl transferase, LCAT) 肝脂酶(hepatic lipase,hl/ hepatic triglyceride lipase, HTGL);3 脂质转运蛋白 (lipid transfer protein,ltp), 如胆固醇酯转运蛋白 (cholesterol ester transfer protein,cetp), 磷脂转运蛋白 (phospholipid transfer protein,ptp) 和微粒体甘油三酯转运蛋白 (microsomal triglyceride transfer protein,mtp) 等 图 10-2 脂蛋白代谢示意图 第二节 异常脂蛋白血症 脂蛋白代谢紊乱疾病可以分为高脂蛋白血症和低脂蛋白血症, 它们不是一种特异的疾病, 很多原因可以引起血脂内容的改变, 可以是遗传的, 也可以继发于其他疾病, 血脂成分的改变也随原因不同而异 高脂血症 (hyperlipidemia) 是指血浆中胆固醇和 / 或 TG 水平升高 由于血脂在血中以脂蛋白形式运输, 实际上高脂血症也可认为是高脂蛋白血症 (hyperlipoproteinemia,hlp) 近年来, 已逐渐认识到血浆中 HDL-C 降低也是一种血脂代谢紊乱 因而, 有人建议采用异常脂蛋白血症 (dyslipoproteinemia) 全面准确反映血脂代谢紊乱状态 由于高脂血症使用时间长且简明通俗, 所以仍然广泛沿用 3

4 一 高脂血症的分型 高脂血症是一类较常见的疾病, 临床表现主要是脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤, 以及脂质在血管内皮沉积所引起的 AS 等 目前有关高脂血症的分型方法有多种, 临床常用的有下述 3 种 1. 基于是否继发于全身系统性疾病分型可分为原发性高脂血症和继发性高脂血症两种 前者是由于遗传因素或后天的饮食习惯 生活方式及其他自然环境因素所引起, 后者是由于全身系统性疾病所引起 引起继发性高脂血症的疾病有糖尿病 甲状腺机能减退 慢性肾病和肾病综合征 阻塞性肝胆疾患 胰腺炎 系统性红斑狼疮 骨髓瘤 神经性厌食等 另有一些药物, 如利尿剂 β 受体阻滞剂 口服避孕药等也可引起高脂血症 2.WHO 分型 1967 年 Fredrickson 等用改进的纸电泳法分离血浆脂蛋白, 将高脂血症分为 5 型, 即 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 和 Ⅴ 型 1970 年 WHO 以临床表型为基础分为 6 型, 将原来的 Ⅱ 型又分为 Ⅱa 和 Ⅱb 两型, 如表 10-3 所示 这种分型方案, 除要求测定血脂指标外, 还需进行血浆脂蛋白电泳图谱分析, 并进行血浆静置实验即将血浆在试管内放置 4 冰箱 16~24h 后, 观察血清混浊程度等情况, 再确定分型 若出现奶油上层, 即 CM 增加 ; 若下层为混浊, 即 VLDL 增加 ; 如果 LDL 增加, 血浆仍呈透明状态 高脂蛋白血症的分型只是描述异常脂蛋白表现的一种缩称, 并不提示特定疾病, 但分型有助于选择治疗对策 型别 * 增加的脂蛋白 Ⅰ 型 CM TC 正常或 表 10-3 高脂蛋白血症的分型及特征 血浆脂质血浆载脂蛋白血浆外观电泳原因 TG Ⅱa 型 LDL TC Ⅱb 型 LDL VLDL TG 正常 TC TG Ⅲ 型 IDL TC TG Ⅳ 型 VLDL TC 正常或 Ⅴ 型 CM VLDL TG TC TG B48 A C B100 B CⅡ CⅢ CⅡ CⅢ E 奶油上层 下层透明 透明或轻度混浊 少有混浊 奶油上层 下层混浊 原点深染 LPL 活性降低 apocⅡ 缺乏 深 β 带 LDL 受体缺陷或活性降低 ; LDL 异化障碍 深 β 带 深前 β 带 宽 β 带 VLDL 合成旺盛 VLDL LDL 转换亢进 LDL 异化速度降低 CⅡ CⅢ 混浊深前 β 带 VLDL 合成亢进 CⅡ CⅢ E * 注 : 除 Ⅰ 和 Ⅴ 型易发胰腺炎外, 其余各型均易发冠心病 奶油上层 下层混浊 原点及前 β 带深染 VLDL 处理速率变慢 LPL 活性低下 VLDL,CM 处理速率低下 3. 简易分型 WHO 的分型方法对指导临床上诊断和治疗高脂血症有很大的帮助, 但也存在不足之处, 其最明显的缺点是所需检测的项目较多 过于繁杂 目前国内外许多学者建议从临床实用角度出发, 采用简易分型法, 即将高脂血症简单分为高胆固醇血症 高甘油三脂血症和混合 4

5 型高脂血症 ( 见表 10-4) 表 10-4 高脂血症的简易分型 分型 血脂测定 相当于高脂蛋白血症分型 高胆固醇血症 TC 升高 IIa 高甘油三酯血症 TG 升高 IV(I) 混合型高脂血症 TC TG 升高 IIb (Ⅲ V) 注 : 括号内为少见类型 此外, 低高密度脂蛋白血症 ( 血清 HDL-C 水平减低 ) 也是临床常见的一类异常脂蛋白血症 二 原发性高脂血症 原发性高脂血症多具有家族聚集性, 有明显遗传倾向 目前已发现有相当一部分患者存在单个或多个遗传基因缺陷, 如参与脂蛋白代谢的关键酶如 LPL LCAT 和 CETP,apo 如 apoaⅠ B CⅡ E 以及脂蛋白受体如 LDL 受体等基因缺陷 1. 家族性多基因性高胆固醇血症也称普通型高胆固醇血症, 是临床上最常见的血脂异常类型 目前认为这种高胆固醇血症由多个基因异常引起, 遗传方式较为复杂, 反映了基因 饮食及其他环境因素之间的相互作用 临床诊断有赖于排除其他各种脂代谢紊乱而确定 血清 TC 水平一般轻至中度升高, 患者可无黄色瘤 2. 家族性高胆固醇血症为常染色体显性遗传病 由于细胞膜表面 LDL 受体缺如或异常, 导致体内 LDL 代谢异常, 造成血清 TC 和 LDL-C 水平明显升高,TC 可达 9.1~11.9mmol/L 若成人血清 TC 水平 >7.8mmol/L, 或 16 岁前青少年血清 TC 水平 >6.7 mmol/l, 或血清 LDL-C 水平 >4.9 mmol/l, 都应考虑家族性高胆固醇血症 (FH) 的诊断 血清 TG 水平可正常或稍高 患者有肌腱黄色瘤和早发冠心病, 男性患者早发冠心病的危险为正常男性的 8~10 倍 根据血清 TC 或 LDL-C 水平, 肌腱黄色瘤, 结合患者高胆固醇血症的家族史则大体上可以诊断 3. 家族性异常 β- 脂蛋白血症即为 WHO 分型中的 Ⅲ 型高脂血症, 也称宽 β 病 (broad-beta disease) Ⅲ 型高脂血症并不多见, 为常染色体隐性遗传病,apoE 基因变异是其发病的必备条件之一 纯合子 apoe (E2/2) 基因型, 加之糖尿病 甲状腺机能减退 肥胖等, 诱发 Ⅲ 型高脂血症 E2 等位基因介导 CM 残粒 VLDL 残粒与肝脏中的脂蛋白受体结合能力缺陷, 导致这些颗粒堆积在血中 患者的血清 TC 和 TG 水平明显升高, 一般 TC 在 8~16mmol/L,TG 6~12mmol/L 出现早发角膜弓, 皮肤黄色瘤, 尤其是掌纹和肘上部黄色瘤可推测本病 早发冠心病和周围血管病常见 实验室诊断依据 : 一是应用超速离心法测定 VLDL 的组分,TC/TG 比值相对较高 ; 二是基因分析证实是否为纯合子 apoe(e2/2) 基因型 5

6 4. 家族性乳糜微粒血症为一种罕见的常染色体显性遗传性病 由于 LPL 缺乏或 apocⅡ 缺乏, 血中 CM 清除受阻, 血清 CM 及 TG 水平明显增高,TG 甚至可高达 22 mmol/l, 血清 TC 水平轻度增高 主要临床表现为反复不明原因的腹痛, 反复发作胰腺炎, 肝脾肿大和暴发性黄色瘤 血清脂蛋白电泳显示 CM 明显增多 进行简便的脂肪清除试验, 即每天食用仅含 5g 脂肪的等热量膳食,3 天内 CM 消失, 血清 TG 水平下降 80% 为阳性 测定静脉注射肝素后的 LPL 降解活性, 以判断有无 LPL 的严重不足 ; 还可测定血清 apocⅡ 水平, 以判定有无 apocⅡ 分泌不足 5. 家族性高甘油三酯血症为常染色体显性遗传性疾患, 临床上与家族性乳糜微粒血症很相似 血清 VLDL 增高,TG 增高一般为中至重度,6~12 mmol/l, 并且一个家族其他成员有相似的高脂血症 患者并不易患冠心病, 严重者常并存有糖尿病 肥胖 过量饮酒和妇女口服避孕药等 与 CM 血症不同的是, 此型不能用脂肪清除试验来改善,LPL 活性也可属正常, 常有 LPL 基因异常 6. 其他家族性高脂血症除了上述各种外, 还有一些其他类型家族性高脂血症 如家族性混合型高脂血症 家族性 apob100 缺陷症 家族性 CETP 缺陷症 家族性 LCAT 缺陷症 家族性高 α- 脂蛋白血症 家族性高 Lp(a) 血症等 三 继发性高脂血症 继发性高脂血症指由于某些全身性疾病或药物所致脂质代谢紊乱, 临床上较为常见的有糖尿病 某些内分泌紊乱和肾脏疾病等 1. 糖尿病糖尿病是一种慢性 复杂的代谢性疾病, 体内胰岛素缺乏或功能下降时, 肝脏合成 VLDL 亢进, LPL 活性降低,CM VLDL 的分解量减少, 出现高 TG 血症和低 HDL 血症的特征 另外,1 型糖尿病因为胰岛素的严重缺乏, 可引起显著的高 TG 血症 (11.3mmol/L 以上 ) 2001 年美国国家胆固醇教育计划 (National Cholesterol Education Program,NCEP) 发表的关于成人检测 评价和治疗高胆固醇血症的指导原则第 3 次报告 (Adult Treatment Panel Ⅲ,ATPⅢ) 中提出了冠心病等危症 (equivalent) 的概念, 包括糖尿病及外周血管病, 由于其发生冠状动脉事件的危险与已确诊的冠心病相同 ( 即 10 年的危险性大于 20%), 在调脂治疗中应采取最积极的态度 2. 甲状腺功能减退此病最重要的特点之一是脂质代谢紊乱, 主要表现为高胆固醇血症 高甘油三酯血症和高 HDL 血症等 TG 和 HDL 水平升高与病情轻重程度不同有关 甲状腺激素不足时, 肝脏 LDL 受体减少出现高胆固醇血症为特征,LPL 和 HL 活性降低, 使 VLDL 和 IDL 降解减少, 致血清 LDL 水平增高, 主要表现为 IIa 型 3. 肾脏疾患肾病综合征时高脂血症发生率在 70% 左右, 主要由脂蛋白降解障碍和合成过多所致 当尿蛋白量减少时, 以降解障碍为主, 而当尿蛋白量超过 10g/ 天时, 则脂蛋白合成增多为 6

7 主要机制 一般认为肾症综合征的脂质代谢紊乱多表现为 IIb 型, 也可为 Ⅳ 或 Ⅴ 型高脂血症 尿毒 症时由于 LPL 活性降低,VLDL 降解减少致血清 VLDL 水平增高, 表现为 IV 型高脂蛋白血症 此 外, 肾移植术后 持续性血液透析和腹膜透析 糖尿病肾病 高血压肾病等也可发生高脂血症 4. 肥胖肥胖是指体内脂肪积聚过多而形成的一种病态, 也称肥胖症 病因包括遗传性疾病 代谢性疾病 外伤等 肥胖时,FFA 增加与胰岛素抵抗促使胰岛素分泌亢进, 而引起 TG 水平升高, 导致 VLDL TG 和 sldl 增加 肥胖程度越高, 其脂质代谢紊乱程度越高, 尤其是那些有内脏脂 肪堆积的肥胖者更易合并明显的脂质代谢异常及高血压 糖尿病 肥胖指标为体重指数 (body mass index,bmi), 单位为体重 kg/( 身高 m 2 ) BMI 20~24kg/m 2 为正常 24~25 kg/m 2 属超体重,25 kg/m 2 以上为肥胖 5. 酗酒每日大量饮酒可产生轻至中度 VLDL 增高和高甘油三酯血症, 严重者可伴疹状黄色 瘤, 脂血性视网膜病, 甚至胰腺炎 6. 药物由药物引起的继发性高脂血症称为药源性高脂血症 能导致药源性高脂血症的药物有 数十种, 其机制因药而异 研究提示, 大部分抗高血压药均可影响脂蛋白代谢, 如利尿剂和 β 受 体阻滞剂可引起血浆胆固醇和 / 或 TG 水平升高 此外, 含雌激素的口服避孕药可增加肝脏分泌 VLDL, 大多数妇女因同时也伴有 VLDL 降解增加, 一般血脂变化不大 少数妇女可出现血清 TG 水平明显增高, 停药后增高的 TG 可恢复 四 低脂蛋白血症 临床上常见的异常脂蛋白血症以高脂蛋白血症为多见, 常以临床表现来分型治疗 近几年来, 一些少见的因脂代谢紊乱而出现的低脂蛋白血症, 也引起人们的关注 产生的原因, 一方面是因某种原因使脂蛋白合成减少, 另一方面可能是分解代谢旺盛所致 目前已知前者是低脂蛋白血症的主要原因 ( 一 ) 血脂水平血清 TC 在 3.3mmol/L 以下, 或 TG 在 0.45mmol/L 以下, 或 LDL-C 在 2.1mmol/L 以下者, 属于低脂蛋白血症 低脂蛋白血症分原发性和继发性两种 脂质如 TC 和 TG 同时降低者多见, 脂蛋白中多见 HDL LDL 和 VLDL 降低 ( 二 ) 病因临床继发性低脂蛋白血症多见于内分泌疾患 ( 甲状腺机能亢进 Addison 病等 ) 重症肝病 各种低营养 吸收障碍 恶性肿瘤等疾患 伴有角膜混浊 扁桃体肥大 肝脾肿大 蛋白尿 慢性腹泻 脂肪便 有棘红细胞症 神经症 7

8 状等原发性脂代谢异常的原因常有 :apoaⅠ 缺乏或变异 LCAT 缺乏症 无 α- 脂蛋白血症 (Tangier 病 ) 无 β- 脂蛋白血症 低 β- 脂蛋白血症等, 其中后 3 种为目前已知的遗传性无脂蛋白血症 主 要特点如表 10-5 表 种无脂蛋白血症的主要特点 类别 遗传方式 TC TG 脂蛋白异常 主要特征 无 α- 脂蛋白血症 隐性遗传 降低 正常或升高 HDL 低下, 出现异常 HDL T 扁桃体肿大, 呈橘红色 无 β- 脂蛋白血症 显性遗传 降低 降低 LDL VLDL CM 缺损 棘状 RBC 网膜色素变性 低 β- 脂蛋白血症 显性遗传 降低 降低 LDL VLDL CM 低下 棘状 RBC 网膜色素变性 第三节 脂代谢紊乱与动脉粥样硬化 动脉粥样硬化 (atherosclerosis,as) 是指动脉内膜的脂质 血液成分的沉积, 平滑肌细胞及胶原纤维增生, 伴有坏死及钙化等不同程度病变的一类慢性进行性病理过程 AS 主要损伤动脉壁的内膜, 严重时累及中膜 最常受累的是主动脉 冠状动脉 脑动脉 肾动脉及周围动脉 其中主动脉受累最严重, 尤其是腹主动脉, 但因管腔粗, 不易引起阻塞症状 冠状动脉与脑动脉则因管腔较细, 由于激发条件而引起斑块表面溃疡和内出血, 血小板进一步凝集 血栓形成 动脉管腔狭窄或阻塞, 从而导致冠心病与缺血性脑卒中的发生等 一 动脉粥样硬化的发生机制 AS 斑块的发生发展是慢性的过程, 从开始发生至发展成熟是一个渐进的缓慢过程, 约需经过 10~15 年的时间 阐述 AS 发病机制的主要学说有 : 脂源性学说 内皮细胞损伤学说 受体缺失学说 细胞因子学说 病毒学说和癌基因学说等 近来有研究表明 AS 与慢性轻度炎性过程有关, 炎症损伤了动脉内膜下层, 使局部结构处于 激活 状态 高血压往往加重这种损伤 在这些学说中, 以脂源性学说为国内外所公认 研究发现, 由于血浆中胆固醇 胆固醇酯 (cholesterol ester,ce) 等脂质水平较高或 / 和动脉内皮发生了某种变化, 血浆脂质进入动脉内膜沉积在内膜下间隙 此时血流中的单核细胞易与内皮细胞发生粘附, 并通过内皮细胞间隙跨过内皮进入内皮下, 其功能也发生了变化, 能摄取内皮下沉积的脂质而转化成巨噬细胞, 后者又通过其细胞膜上的清道夫受体摄入大量脂质而形成泡沫细胞 此时 AS 斑块已开始形成, 表现为初起的脂质条纹, 内含大量泡沫细胞, 但还是可逆的 此阶段也可见到胶样隆起, 是脂质条纹的进一步发展, 也可见到附壁微血栓 进一步的发展是血管平滑肌细胞 (smooth muscle cell,smc) 受到沉积的脂质的影响, 以及斑块局部产生的细胞因子和生长因子的 8

9 影响开始增殖, 并向内膜方向迁移, 同时 SMC 本身也能摄入脂质而转化成泡沫细胞 SMC 的增殖使动脉壁变厚并可发生纤维化,AS 斑块便趋于成熟 成熟的斑块含有大量脂质 泡沫细胞 淋巴细胞 增殖的平滑肌细胞以及基质成分 (matrix) 如包括胶原 弹力蛋白 糖蛋白及蛋白聚糖等 一般的斑块上有内皮覆盖, 斑块较大时表面可出现裂隙或溃疡, 可继发血栓形成, 而造成该血管支配部位的缺血 梗死 若血栓形成发生在冠状动脉内则心肌梗死 目前对于 AS 的发病机制的研究, 虽已从细胞水平深入到分子水平, 取得一定的进展, 还有许多问题未能解决, 还没有一个较为公认的看法 近年来对于 AS 病因的发病机制的研究热点在于内皮细胞损伤因素如何使动脉失衡 ; 各种细胞因子对病变发生发展的影响或调控 ; 脂蛋白 载脂蛋白及脂蛋白受体相关基因的结构或表达的异常在 AS 发生发展中的作用等等 特别是从基因水平探讨其发生机理, 必将对其预防和治疗产生重大影响 AS 的危险因素 (risk factor) 有近 200 种, 其中高脂血症 高血压 吸烟是促进 AS 发病全过程的 3 大主要因素 2000 年美国心脏病协会 (AHA) 将冠心病的危险因素分成下述 5 大类 :Ⅰ 类致病性危险因素, 如吸烟 高血压 高胆固醇或高 LDL-C 低 HDL-C 高血糖;Ⅱ 类斑块负荷性危险因素, 如年龄 静息心电图 ST 改变 ;Ⅲ 类条件性危险因素, 如高 TG sldl 高 Lp(a) 高同型半胱氨酸 (homocysteine,hcy) 高纤溶酶原激活物抑制剂 -1(plasminogen activator inhibitor-1, PAI-1) 与纤维蛋白原 ;Ⅳ 类促发性危险因素, 如超重与肥胖 体力活动少 男性 早发冠心病家族史 社会经济因素 行为因素 ( 精神抑郁 ) 胰岛素抵抗 ;Ⅴ 类易感性危险因素, 如左心室肥厚 NCEP 的 ATP Ⅲ 中突出了除 LDL 外的另 5 类危险因素, 包括吸烟 高血压 ( 血压 140/90mmHg 或服抗高血压药者 ) 低 HDL-C<1.03mmol/L(40mg/dl) 早发冠心病家族史( 直系亲属中男性 <55 岁, 女性 <65 岁出现冠心病 ) 年龄 ( 男性 45 岁 ; 女性 55 岁 ) AS 病因绝非一种因素所致, 可能为多种因素联合作用引起 对脂蛋白而言, 凡能增加动脉壁胆固醇内流和沉积的脂蛋白如 LDL β-vldl ox-ldl 等, 都是导致 AS 的因素 ; 凡能促进胆固醇从血管壁外运的脂蛋白如 HDL, 则具有抗 AS 作用, 称之为抗 AS 因素 二 致动脉粥样硬化的脂蛋白 近年来, 有学者提出致动脉粥样硬化脂蛋白谱 (atherogenic lipoprotein profile, ALP), 从整体上研究脂蛋白与 AS 的关系 ALP 包括高 TG sldl 增高和 HDL 水平低下, 因此也称脂质三联征 (lipid triad) 脂蛋白代谢异常所致脂蛋白量和质的改变在 AS 斑块形成中起有极其重要的作用 ( 一 ) 脂蛋白残粒 ALP 特别强调高 TG 在 AS 发生发展中所起的作用 富含 TG 的 CM 和 VLDL 经 LPL 水解后逐渐失去 TG 磷脂 apoa apoc, 转变成富含胆固醇 CE 和 apoe, 分子相对较小, 密度较大称为 9

10 脂蛋白残粒, 即 CM 残粒与 VLDL 残粒 (IDL) 这些总称为 TRL 研究发现,TRL 具有致 AS 作用, 其组成和颗粒大小决定其致 AS 的性能 如 Ⅲ 型高脂血症以 CM 残粒与 VLDL 残粒积蓄为特征, 因为肝脏的残粒受体 (apob/e 受体 ) 结合率降低,apoE2/2 和 apoe 缺失等使残粒清除减少或 VLDL 残粒形成增加, 经清道夫受体介导摄取进入巨噬细胞引起动脉粥样硬化的作用增强, 患者易患冠心病 ( 二 ) 小而密的 LDL 大量的临床和病理研究表明, 不同 LDL 亚组份组成和特性有一定差异, 其氧化易感性和被巨噬细胞摄取的量也不同, 致 AS 的能力有不同 LDL 一般至少可分为 A 型和 B 型两类亚组份, 其中致病性强的是 B 型 LDL 即 sldl, 前瞻性研究证明,sLDL 是 AS 斑块发展及心肌梗死的危险因素 sldl 可能与遗传有关 同时 TG 含量也决定了 sldl 表型 通常高 TG 的病人会有高 sldl 和低 HDL 的表型, 因为血浆中过高的 TG 会使通过 CETP 转移到 LDL 和 HDL 中, 成为 LPL 更好的底物, 伴随着 LDL 中 TG 不断被水解,LDL 颗粒被转化为 sldl 富含 TG 的 sldl 颗粒较小, 与 LDL 受体亲和力较低, 在血浆中停留时间较长, 所以有更多机会进入动脉内膜下, 在内膜下 LDL 必须先被氧化才能被巨噬细胞的清道夫受体清除, 而 sldl 比大而轻的 LDL 更易被氧化, 更易促进泡沫细胞形成 ( 三 ) ox-ldl LDL 的蛋白组分经化学修饰, 使其正常的立体构像发生改变, 生物学活性也有相应的变化, 这种经化学修饰的 LDL 称为变性 LDL 或修饰 LDL, 目前发现的变性 LDL 包括乙酰 LDL 氧化 LDL 和糖化 LDL 大量研究发现,ox-LDL 与 AS 的发生发展关系密切 ox-ldl 可通过清道夫受体途径, 使巨噬细胞内胆固醇大量堆积形成泡沫细胞 ox-ldl 能刺激有丝分裂原激活的蛋白激酶的活性, 刺激平滑肌生长, 还能介导成纤维生长因子 -1 的释放, 促进纤维沉积 ox-ldl 对巨噬细胞有毒性, 能放大炎性反应并形成进展性斑块的坏死核心, 大量细胞外基质的生成和细胞外脂质在坏死中心蓄积, 成为 AS 进一步发展的条件 此外 ox-ldl 对循环中的单核细胞有趋化作用, 对组织中的巨噬细胞的趋化性有抑制作用 对血小板及凝血系统的作用是促使凝血酶形成, 引起血小板聚集, 促使血栓形成等 ( 四 ) Lp(a) 虽然 Lp(a) 的生理功能与代谢途径尚未明了, 但许多研究及临床资料证实,Lp(a) 是 AS 的独立危险因素 Lp(a) 参与 AS 形成的可能机制是 :1 由于 apo(a) 与纤溶酶原 (PLG) 具有较高的同源性, 两者竞争性抑制与内皮细胞表面的结合, 有助于血栓形成 2 在血管内皮细胞损伤过程中,Lp(a) 促进可溶性血管细胞粘附分子 -1 和 E- 选择素的表达, 白细胞粘附增强 ( 主要是单核细胞 ), 从而促进 10

11 单核细胞对血管壁的粘附浸润 3Lp(a) 竞争性抑制组织型纤溶酶原激活剂 (tissue-type plasminogen activator,t-pa) 对纤维蛋白原的激活和其与细胞的结合, 干扰纤维蛋白的生成, 转化生长因子 β (transforming growth factor-β,tgf-β) 使活性下降, 导致平滑肌细胞浸润与增殖 4Lp(a) 绝大部分与病损组分非常紧密地结合,Lp(a) 聚集到病损处增加了局部胆固醇的沉积, 有促进 AS 发展的其它方面的作用 5Lp(a) 可能经过某种形式的修饰, 如在机体抗氧化能力降低时, 被氧化修饰成氧化 Lp(a) 才具有致 AS 的作用 研究发现, 氧化 Lp(a) 与 ox-ldl 同样可被清道夫受体识别结合, 诱导刺激单核细胞分化为巨噬细胞并进一步形成泡沫细胞 三 抗动脉粥样硬化的脂蛋白 研究发现, 血浆 HDL 水平与 AS 性心脑血管疾病的发病率呈明显负相关 血浆 HDL-C 每下降 0.03mmol/L (1mg/dl), 冠心病事件的相对危险性增加 2%~3% ATP Ⅲ 将 HDL-C<1.03mmol/L (40mg/dl) 定为低 HDL-C, 被认为是早发冠心病的独立危险因素 HDL 可将胆固醇从周围组织 ( 包括动脉粥样斑块 ) 转运到肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄, 这一过程就称胆固醇逆转运 (RCT) 通过 RCT, 可以减少脂质在血管壁的沉积, 起到抗 AS 作用 RCT 过程至少涉及 3 个环节 1. 胆固醇外流周围组织的胆固醇是以游离胆固醇 (free cholesterol,fc) 的形式进行转移的, 胆固醇的外流可通过弥散或受体介导的方式进行 在受体介导的主动的胆固醇外流过程中,HDL 与细胞上 HDL 结合蛋白结合, 激活蛋白 C 激酶介导的信号系统从而诱导胆固醇的外流, 胆固醇从内质网转移到细胞表面 HDL 的载脂蛋白如 apoaⅠ 和 apoe 决定胆固醇的结合部位, 介导胆固醇的外流 ATP 结合盒转运子 A1[ATP binding cassette (ABC)transporter 1(ABC1/ABCA1),ABCA1] 通过利用 ATP 参与将脂质从细胞膜内层移至外层以及从细胞膜移至 HDL 或 apoaⅠ 的过程, 从而对胆固醇的外流进行调节 2. 胆固醇酯化 HDL 接受 FC LCAT 能催化进入 HDL 内的 FC 的酯化 CE 比 FC 更疏水, 被紧紧地包裹在 HDL 的中心部位, 以便 HDL 可以摄取更多的胆固醇 CE 还可被再次转运出去 HDL 中的胆固醇酯化是一个复杂的过程 3. 胆固醇清除 HDL 中 CE 的清除有 3 条途径 :1 间接途径 : 通过 CETP 将 HDL 中 CE 转运到 TRL 中 ;TRL 连同 CE 一起通过肝脏上的受体介导进入肝脏, 从循环中清除 2 非选择性的摄取途径 : 既可摄取完整的 HDL 颗粒, 亦可摄取 HDL 相关的蛋白及其降解产物, 如 apoaⅠ, 这条途径可能与大而富含 apoe 的 HDL 有关 3 选择性的摄取途径 : 只摄取 HDL 中 CE, 而不摄取 HDL 的其他成份 ; 这一途径是通过 SR-BI 介导的, 选择性的胆固醇摄取是很重要的, 通过选择性的摄取, 可将 HDL 胆固醇转运到肝脏及合成类固醇激素的组织, 如肾上腺皮质 此外,HDL 具有多种非脂代谢功能, 起到抗 AS 作用 例如,HDL 含有对氧磷酶亦称屏氧酶 11

12 (paraoxonase,pon), 具有抗氧化作用, 能有效地防止由高价金属离子和细胞诱导的 LDL 氧化修饰, 抑制内膜下 ox-ldl 生成 HDL 还能抑制内皮细胞黏附因素, 防止单核细胞黏附, 还能诱导内皮细胞一氧化氮 (nitric oxide,no) 的合成, 减轻 AS 早期不正常的血管收缩, 促进内皮细胞前列环素的合成, 抑制 ox-ldl 引起的单核细胞迁移等 四 代谢综合征 早在 20 世纪 30 年代,Himsworth 就发现并非所有接受胰岛素治疗的糖尿病患者, 血糖水平都能明显下降, 由此第一次提出将临床糖尿病患者分为胰岛素敏感和胰岛素抵抗 (insulin resistance) 两大类 当体内胰岛素的敏感性降低时, 会导致高胰岛素血症, 称为胰岛素抵抗 1988 年 Reaven 将胰岛素抵抗及与之相关的高胰岛素血症 糖耐量异常 高甘油三酯血症和高血压统称为 X 综合征 (syndrome X) 亦有人将肥胖 高血糖( 糖耐量异常 ) 高血压和高血脂 ( 脂代谢紊乱 ) 合称为重症四重奏 (deadly quartet) ( 一 ) 诊断标准 1999 年世界卫生组织正式提出了代谢综合征 (metabolic syndrome) 的名称和定义 : 指糖耐量或空腹血糖异常 (IGT 或 IFG) 或糖尿病, 和 / 或胰岛素抵抗, 并伴有以下两项或两项以上表现 : 1 高血压 ( 140/90mmHg);2 高甘油三酯 (TG)( 1.70mmol/L 或 150mg/dl) 和 / 或低高密度脂蛋白胆固醇 (HDL-C)( 男性 <0.9mmol/L 或 35mg/dl; 女性 <1.0mmol/L 或 39mg/dl=;3 中心性肥胖 ( 腰 / 臀比 : 男性 >0.90; 女性 >0.85 和/ 或 BMI>30);4 微量白蛋白尿 ( 尿白蛋白排泄率 20μg/min 或白蛋白 / 肌酐比值 30μg/g) NCEP ATPⅢ 也提出了代谢综合征的诊断标准 : 符合以下 3 个或 3 个以上条件者即为代谢综合征 :1 中心性肥胖 ( 腰围 : 男性 >102cm; 女性 >88cm);2 高 TG 1.70mmol/L(150mg/dl);3 低 HDL-C( 男性 <1.04mmol/L 或 40mg/dl; 女性 <1.29mmol/L 或 50mg/dl);4 空腹血糖 : 6.10mmol/L(110mg/dl);5 血压 : 130/85mmHg ( 二 ) 代谢综合征与脂代谢紊乱已证明与胰岛素抵抗相关的代谢综合征, 可以大大增加冠心病发病的危险性 代谢综合征个体特征是腹部肥胖 血脂异常 (TG 升高 sldl 增多 HDL-C 降低 ) 高血压 胰岛素抵抗 ( 伴有或不伴有葡萄糖不耐受 ) 以及血栓形成和炎症状态 图 10-3 示胰岛素抵抗致脂蛋白代谢紊乱的可能机制 胰岛素抵抗时, 胰岛素抑制脂肪组织释放 FFA 的能力减弱, 大量 FFA 释放入血, 造成血浆 FFA 水平显著升高并被肝脏摄取,VLDL 和 TG 的合成和释放增加 ; 还可以使胰岛素抑制肝脏合成 VLDL 和 apob100 的能力下降, 导致肝脏大量合成 VLDL 和 apob100 另外, 胰岛素抵抗可能导致 apocⅢ 合成增加, 抑制 LPL 的活性, 从而抑制 VLDL 和 CM 中 TG 的脂解, 而血中富含 TG 12

13 的 CM 和 VLDL 残粒增多 此外, 胰岛素抵抗时, 脂质转运蛋白 ( 如 CETP) 活性升高, 可使 TRL 中的 TG 与 HDL/LDL 中的 CE 过度交换, 造成 HDL/LDL 中 TG 升高,CE 降低 同时,HL 活性增加, 加速富含 CE 的 sldl 和 shdl 的生成 ATPⅢ 报告也强调了对代谢综合征的治疗, 提出要着重于采用治疗性生活方式改变 (therapeutic lifestyle changes,tlc) 计划, 特别是控制体重和加强锻炼 代谢综合征在早期心脏病的发生中和吸烟同样危险 另外, 胰岛素抵抗合并代谢综合征也可导致 2 型糖尿病的发生 因此认识代谢综合征并进行 TLC 非常重要 代谢综合征应作为降低冠心病危险性治疗的二级目标处理, 仅次于第一靶标 ( 降低 LDL) 图 10-3 胰岛素抵抗与脂蛋白代谢紊乱 第四节 血脂 脂蛋白和载脂蛋白测定脂蛋白和载脂蛋白测定 血脂准确测定应从分析前的准备开始, 包括受试者的准备 标本采集与储存, 选用合格的试剂及合格的校准物 仪器选择与使用等问题, 要坚持室内质控及参加室间质量评价活动等 血脂 脂蛋白和载脂蛋白测定是临床生物化学检验的常规测定项目, 其临床意义主要在于早期发现与诊断高脂血症, 协助诊断动脉粥样硬化症, 进行 AS 疾患 ( 如冠心病等 ) 的危险评估, 监测评价饮食与药物治疗效果等 特别需要注意的是, 血脂异常指标可用于冠心病的危险评估, 但不是冠心病的诊断指标 应避免把危险因素当作诊断指标看待, 才能做到血脂分析的合理应用, 恰如其分的评价其应用价值 一 血脂检查前应注意的问题 对于血脂测定, 应特别注意分析前变异对实验结果的影响 主要来源于 : 1. 生物学因素如个体间 性别 年龄和种族等 研究发现,TC TG HDL-C LDL-C apoai apob 和 Lp(a) 的平均生物学变异分别为 6.1%~11%,23%~40%,7%~12%,9.5%,7%~8%,6.5%~10% 和 8.6% 2. 行为因素如饮食 肥胖 吸烟 紧张 饮酒 饮咖啡和锻炼等 3. 临床因素如 1 疾病继发 ( 内分泌或代谢性疾病 肾脏疾病 肝胆疾病及其他 );2 药物诱导 ( 抗高血压药, 免疫抑制剂及雌激素等 ) 4. 标本收集与处理如禁食状态 血液浓缩 抗凝剂与防腐剂 毛细血管与静脉血 标本贮 13

14 存等 建议采取下列做法以减少上述因素的影响 : 1. 抽血前至少 2 周保持平时的饮食习惯, 近期内体重稳定, 无急性病 外伤 手术等意外情况 2. 抽血前 3 天避免高脂饮食,24 小时内不饮酒, 不作剧烈运动 3. 应在禁食 12~14 小时后空腹抽血 4. 除卧床的患者外, 一般应坐位休息 5 分钟后抽血, 静脉穿刺过程中止血带使用不应超过 1 分钟 5. 抽血前最好停用影响血脂的药物 ( 如血脂调节药 避孕药 某些降压药 激素等 ) 数天或数周, 否则应记录用药情况 6. 妊娠后期各项血脂都会增高, 应在产后或终止哺乳后 3 个月查血才能反映其基本血脂水平 急性冠状事件发生后, 应在 24 小时内抽血检查, 否则因脂蛋白的结构或浓度改变而影响结果的准确性 需要注意的是, 因为血脂检查受许多因素的影响, 如果一次检验结果接近或超过血脂异常判断值, 应间隔 1 至 2 周, 在同一家医院的实验室再次禁食 12~14 小时抽血复查, 尽量减少或避免由于实验室误差或个体生理变异造成的假象 如果两次检测的结果都不正常, 而且所得数值相差不超过 10%( 以血总胆固醇为例 ), 就可以据此判断是否存在高脂血症或决定防治措施 二 血脂测定项目的合理选择 从临床实验室的角度来讲, 血浆脂质测定一般包括总脂质 TC TG PL 和 FFA 等, 脂蛋白测定包括 HDL-C LDL-C 和 Lp(a), 载脂蛋白测定包括 apoaⅠ AⅡ B100 CⅠ CⅡ CⅢ 和 E 等, 与血浆脂蛋白代谢相关的蛋白和酶类包括 LPL CETP 和 LCAT 等 近年来, 一些实验室还开展了载脂蛋白受体 脂蛋白受体 脂质相关蛋白等基因突变分析或基因多态性 (gene polymorphism) 分析 临床上应根据医院和患者的实际情况, 选择临床意义明了 操作方法可靠 比较成熟的测定项目, 纠正那种盲目追求新的测定项目或经济效益的行为 目前国内外均要求临床常规血脂测定中应至少测定 TC TG HDL-C 及 LDL-C 这四项, 有条件的实验室可测定 apoaⅠ apob 及 Lp(a) 近来, 国内外相继报道将传统的琼脂糖凝胶脂蛋白电泳技术进行改良, 结合胆固醇或 TG 酶试剂染色, 可很好分离各种脂蛋白区带, 通过扫描确定各自所占百分含量, 结合血清 TC 或 TG 值, 则可同时对脂蛋白胆固醇或 TG 进行定量 值得一提的是, 血浆静置实验是粗略判定血中脂蛋白是否异常增加的简易方法, 可作为高脂血症的一种初筛实验 一些特殊检查项目, 如其他 apo(aⅡ CⅠ CⅡ CⅢ 和 E) FFA CETP LPL LCAT 测 14

15 定等, 多用于科研或临床特殊病例研究 近年来,sLDL ox-ldl TRL/RLP-C, 一些新的冠心病危险因素如 HCY 高敏( 或称超敏 )C 反应蛋白 (high sensitivity C-reaction protein,hs-crp) 等测定已引起国内外学者的广泛关注 各种 apo 如 apoe apob apo(a) 脂蛋白受体( 如 LDL 受体 VLDL 受体 ) 和脂质转运蛋白和酶 ( 如 CETP LPL) 基因多态性在冠心病中的应用也是目前国内外的研究热点之一, 主要关注与冠心病易感性 临床表型和预后及治疗效果等 3 个方面的联系, 为临床冠心病的个体化治疗提供依据 ( 一 )TC 测定 三 血脂血脂 脂蛋白和载脂蛋白测定方法脂蛋白和载脂蛋白测定方法 人体胆固醇除来自于食物以外, 还可在体内合成, 提供内源性胆固醇的 90% 胆固醇的主要功 能有 : 胆固醇是所有细胞膜和亚细胞器膜上的重要组成成分 ; 是胆汁酸的惟一前体 ; 是所有类固醇 激素, 包括性腺和肾上腺激素的前体等 血浆胆固醇包括 FC 和 CE, 分别约占 70% 与 30% 两者 合称为总胆固醇 (total cholesterol,tc) TC 水平因生活条件 ( 饮食 运动等 ) 而异, 随年龄上升, 70 岁以后有下降趋势 中青年男性略高于女性, 但绝经期后女性高于同龄男性 血清 TC 测定一般可分为化学法和酶法两大类 化学法一般包括抽提 皂化 毛地黄皂苷沉淀 纯化和显色比色 4 个阶段 其中省去毛地黄皂苷沉淀纯化步骤的化学抽提法 ALBK 法为目前国际 上通用的参考方法 国内由卫生部北京老年医学研究所生化室建立的高效液相层析 (high performance liquid chromatography,hplc) 法也推荐作为我国 TC 测定的参考方法 化学法曾在 很长一段时间在临床常规使用, 但由于操作复杂, 干扰因素多, 现多已不用, 而由酶法代替 目前 建议酶法如胆固醇氧化酶 - 过氧化物酶 -4- 氨基安替比林和酚法 (CHOD-PAP 法 ) 作为临床实验室测 定血清 TC 的常规方法 此法快速准确, 标本用量小, 适合在自动生化分析仪上作批量测定 反应原理如下 : CE+H 2 0 FC+O 2 FC+FFA CHER CHOD 4 - 胆甾烯酮 +H H 2 O 2 +4-AAP+ 酚 醌亚胺 +H 2 O POD 血清中的 CE 被胆固醇酯酶 (cholesterol esterase, CHER) 水解成 FC, 后者被胆固醇氧化酶 (cholesterol oxidase,chod) 氧化成 4- 胆甾烯酮并产生 H 2 O 2, 再经过氧化物酶 (peroxidase, POD) 催化 4 氨基安替比林 (4-AAP) 与酚 (3 者合称 PAP) 生成红色醌亚胺色素 (Trinder 反应 ) 醌亚 胺的最大吸收在 500nm 左右, 吸光度与标本中 TC 含量成正比 血清 TC 参考范围为 : 成人 2.85~5.69mmol/L(110~220mg/dl) 目前我国的血脂异常防治建议 15

16 中以 5.17mmol/L(200mg/dl) 为合适水平,5.20~5.66mmol/L(201mg/dl~219mg/dl) 为临界范围 ( 或边缘升高 ), 5.69mmol/L(220mg/dl) 为升高 高胆固醇血症和 AS 的发生有密切关系, 已通过动物实验 人体动脉粥样斑块的组织病理学和化学研究 临床上 AS 患者的血脂检查 遗传性高脂血症易早发冠心病 流行病学研究 干预性预防治疗试验的结果等研究证实 因此认为胆固醇是 AS 的重要危险因素之一 常用作 AS 预防 发病估计 治疗观察等的参考指标 TC 升高可见于各种高脂蛋白血症 梗阻性黄疸 肾病综合征 甲状腺功能低下 慢性肾功能衰竭 糖尿病等时 此外, 吸烟 饮酒 紧张 血液浓缩等也都可使 TC 升高 妊娠末 3 个月时, 可能明显升高, 产后恢复原有水平 TC 降低可见于各种脂蛋白缺陷状态 肝硬化 恶性肿瘤 营养不良 巨细胞性贫血等 此外, 女性月经期也可降低 ( 二 )TG 测定 TG 又称中性脂肪, 其首要功能是为细胞代谢提供能量 血浆中的甘油酯 90%~95% 是 TG 除 TG 外, 还存在甘油二酯 甘油一酯 ( 二者总和不足 TG 的 3%) 和游离甘油约 0.11mmol/L(10mg/dl) 应注意 TG 水平的个体内与个体间变异都比 TC 大, 人群调查数据比较分散, 呈明显的正偏态分布 血清中的 TG 含量测定, 从方法学上大致可分为化学法和酶法两类 目前尚无公认的 TG 测定的参考方法, 二氯甲烷 - 硅酸 - 变色酸法 (Van Handel-Caslson 法 ) 是美国疾病预防与控制中心 (CDC) 测定 TG 采用的参考方法 用二氧甲烷抽提 TG, 同时以硅酸处理去除磷脂 游离甘油 甘油一酯和部分甘油二酯, 然后经过皂化 氧化 变色酸显色等步骤测定 此法测定值与游离甘油之和可能与决定性方法的总甘油相近 酶法测定血清 TG 的主要优点是操作简便, 适合自动分析, 线性范围较宽, 并且灵敏 精密 相对特异性亦较好, 因而目前几乎所有临床实验室均采用此法作为 TG 测定的常规方法 目前建议甘油磷酸氧化酶 - 过氧化物酶 -4- 氨基安替比林和酚法 (GPO-PAP 法 ) 作为临床实验室测定血清 TG 的常规方法 反应原理如下 : TG + H 2 O LPL 甘油 + 脂肪酸 甘油 + ATP 2+ GK + Mg 3- 磷酸甘油 + ADP 3- 磷酸甘油 + H 2 O + O 2 GPO 磷酸二羟丙酮 + H 2 O 2 H 2 O AAP + 酚 POD 醌亚胺 ( 红色 ) 式中 GK GPO 分别为甘油激酶 (glycerol kinase) 和甘油磷酸氧化酶 (glycerol phosphate oxidase) 的缩写 最后一步反应是 Trinder 反应, 生成的红色化合物在 500nm 波长处有吸收峰, 由于吸收峰较平坦, 波长在 480nm~520nm 范围均可测定 本法为一步 GPO-PAP 法, 缺点是结果中包括游离甘油 (FG) 为去除 FG 的干扰, 可用外空白法 ( 同时用不含 LPL 的酶试剂测定 FG 作空白 ) 和内空白法 ( 两步法, 双试剂法 将 LPL 和 4-AAP 16

17 组成试剂 2, 其余部分为试剂 1) 一般临床实验室可采用一步 GPO-PAP 法, 有条件的实验室 ( 如三级以上医院 ) 应考虑开展游离甘油的测定或采用两步酶法 血清 TG 参考范围 : 成人 0.45~1.69mmol/L(40~150mg/dl) 目前我国的血脂异常防治建议提出, 成年人的合适 TG 水平 1.69mmol/L(150mg/dl);>1.69mmol/L 为 TG 升高 TG 升高可见于家族性高 TG 血症 家族性混合性高脂血症 冠心病 动脉粥样硬化 糖尿病 肾病综合症 甲状腺功能减退 胆道梗塞 糖原累积症 妊娠 口服避孕药 酗酒 急性胰腺炎 [>1000mg/dl (11.3mmol/L)] 前瞻性研究分析显示高 TG 也是冠心病的独立危险因子 虽然继发性或遗传性因素可升高 TG 水平, 但临床中大部分血清 TG 升高见于代谢综合征 TG 降低可见于慢性阻塞性肺疾患 脑梗死 甲状腺功能亢进 甲状旁腺功能亢进 营养不良 吸收不良综合症 先天性 α-β 脂蛋白血症等 还可见于过度饥饿 运动等 ( 三 )HDL-C 测定 HDL 是体积最小的脂蛋白, 和其他脂蛋白相比,HDL 含蛋白量最大, 其主要的载脂蛋白为 apoa Ⅰ AⅡ 及少量的 apoc E; 磷脂是其主要的脂质 血浆中 HDL 水平和 AS 的发生成负相关 因为 HDL 中胆固醇含量比较稳定, 目前多测定 HDL-C 作为 HDL 定量依据 在大多数测定方法中, CE 都被水解成 FC, 所以酯化部分也被作为非酯化者计入 准确的说,HDL-C 表示的是和 HDL 结合的 TC( 包括 FC 和 CE 两者 ) 超速离心结合 ALBK 法为 HDL-C 测定的参考方法 硫酸葡聚糖 - 镁沉淀法 (dextran sulfate method,ds 法 ) 结合 ALBK 法被美国胆固醇参考方法实验室网络 (The Cholesterol Reference Method Laboratory Network,CRMLN) 作为指定的比较方法 (designated comparison method,dcm 法 ) 1995 年中华医学会检验分会曾在国内推荐的磷钨酸镁沉淀法 (PTA-Mg 2+ 法 ), 但此法的主要缺点是标本需预先离心处理, 结果易受高 TG 影响 目前建议用双试剂的直接匀相测定法 (homogeneous method) 作为临床实验室测定血清 HDL-C 的常规方法 可供选择的方法主要有 : 清除法 (Clearance method) 包括反应促进剂 - 过氧化物酶清除法 (synthetic polymer/detergent HDL-C assay, SPD 法 ) 和过氧化氢酶清除法 (catalase HDL-C assay,cat 法 ),PEG 修饰酶法 (PEG-modified enzyme HDL-C assay,pegme 法 ), 选择性抑制法 (polyanion polymer/ detergent HDL-C assay,ppd 法 ), 免疫分离法 (immunoseparation method, IS 法 ) 包括 PEG/ 抗体包裹法 (International Reagents Corp HDL-C assay,irc 法 ) 和抗体免疫分离法 (antibody immunoseparation HDL-C assay,ab 法 ) 以 SPD 法为例, 其主要利用脂蛋白与表面活性剂的亲和性差异进行 HDL-C 测定 加入试剂 Ⅰ, 在反应促进剂 ( 合成的多聚物 / 表面活性剂 ) 的作用下, 血清中 CM VLDL 及 LDL 形成可溶性复合物, 它们表层的 FC 在 CHOD 的催化下发生反应生成 H 2 O 2, 在 POD 的作用下,H 2 O 2 被清除 加入试剂 Ⅱ, 在一种特殊的选择性表面活性剂作用下, 只有 HDL 颗粒成为可溶, 所释放的胆固醇 17

18 与 CHER 和 CHOD 反应, 生成 H 2 O 2, 并作用于 4-AAP 色原体产生颜色反应 反应式如下 : (1)CM VLDL LDL + 反应促进剂 CM VLDL LDL 的可溶性复合物 CM VLDL LDL 的可溶性复合物表层 FC + CHOD H 2 O 2 H 2 O 2 + POD H 2 O + O 2 (2)HDL + 选择性表面活性剂 + CHER+ CHOD 4 - 胆甾烯酮 + H 2 O 2 (3)H 2 O AA + DSBmT + POD 显色 注 :DSBmT 为 N,N- 双 (4- 磺丁基 )- 间甲苯胺二钠盐的缩写 血清 HDL-C 参考范围 : 成年男性 1.16~1.42mmol/L (45~55 mg/dl), 女性 1.29~1.55 mmol/l (50~60mg/dl) 目前我国的血脂异常防治建议将 HDL-C 分为 2 个水平 : 1.04mmol/L(40mg/dl) 为 合适范围 ; 0.91mmol/L(35mg/dl) 为减低 流行病学研究表明 HDL-C 与冠心病的发展成负相关关系,HDL-C 值低的个体患冠心病的危险 性增加, 相反 HDL-C 水平高者, 患冠心病的可能性小, 所以 HDL-C 可用于评价患冠心病的危险 性 近来,ATP Ⅲ 将 HDL-C<1.03mmol/L(40mg/dl) 定为低 HDL-C, 这一改变反映了低 HDL 重要 性的新研究结果和低 HDL 与心脏病之间的联系 HDL-C 降低还可见于急性感染 糖尿病 慢性肾 功能衰竭 肾病综合征等 HDL-C 含量过高 ( 如超过 2.6mmol/L), 也属于病理状态, 常被定义为高 HDL 血症, 可分为 原发性和继发性两类 原发性高 HDL 血症的病因可能有 CETP 缺损 HL 活性降低或其他不明原 因 继发性高 HDL 血症病因可能有运动失调 饮酒过量 慢性中毒性疾病 长时间的需氧代谢 原发性胆汁性肝硬化 治疗高脂血症的药物引起及其他不明原因 总之,CETP 及 HL 活性降低是 引起高 HDL 血症的主要原因 ( 四 )LDL-C 测定 LDL 是富含胆固醇的脂蛋白, 正常人空腹时血浆中胆固醇的 2/3 是和 LDL 结合, 其余的则由 VLDL 携带, 也有极少部分在 IDL 和 Lp(a) 上 LDL 所含的载脂蛋白主要为 apob100 血浆中 65%~ 70% 的 LDL 是依赖 LDL 受体清除的 LDL 是 AS 的主要危险因素之一,LDL 属于致 AS 脂蛋白, 血清 LDL-C 水平越高,AS 的危险性越大 与 HDL-C 测定类似,LDL-C 也是测定 LDL 中胆固醇 量以表示 LDL 水平 血清 LDL-C 水平随年龄增加而升高 高脂 高热量饮食 运动少和精神紧张 等也可使 LDL-C 水平升高 超速离心结合 ALBK 法为 LDL-C 测定的参考方法 国外 LDL-C 测定常采用 Friedewald 公式计 算, 即 LDL-C=TC HDL-C TG/2.2( 以 mg/dl 计 ) 或 LDL-C=TC HDL-C TG/5( 以 mg/dl 计 ) 当 血清中存在 CM; 血清 TG 水平 >4.52mmol/L(400mg/dl) 时 ; 血清中存在异常 β 脂蛋白时 (Ⅲ 型高脂 18

19 蛋白血症 ) 不应采用公式计算 1995 年中华医学会检验学会曾在国内推荐聚乙烯硫酸沉淀法 (PVS 法 ) 作为 LDL-C 测定的常规方法, 但此法的主要缺点是标本需预先离心处理, 结果易受高 TG 影 响 目前建议用匀相测定法作为临床实验室测定血清 LDL-C 的常规方法 可供选择的方法主要有 : 表面活性剂清除法 (surfactant LDL-C assay,sur 法 ), 过氧化氢酶清除法 (catalase LDL-C assay, CAT 法 ), 可溶性反应法 (solubilization LDL-C assay,sol 法 ), 保护性试剂法 (protecting reagent LDL-C assay,pro 法 ) 和杯芳烃法 (calixarene LDL-C assay,cal 法 ) 以 SUR 法为例, 其反应原理为 : 试剂 1 中的表面活性剂 1 能改变 LDL 以外的脂蛋白 (HDL CM 和 VLDL 等 ) 结构并解离, 所释放出来的微粒化胆固醇分子与胆固醇酶试剂反应, 产生的 H 2 O 2 在缺乏偶联剂时被消耗而不显色, 此时 LDL 颗粒仍是完整的 加试剂 2( 含表面活性剂 2 和偶联剂 DSBmT), 它可使 LDL 颗粒解离释放胆固醇, 参与 Trinder 反应而显色, 因其他脂蛋白的胆固醇分子已除去, 色泽深浅与 LDL-C 量呈比例 反应式如下 : (1)HDL,VLDL,CM + 表面活性剂 1 微粒化胆固醇 + CHER+ CHOD H 2 O 2 (2)H 2 O AAP +POD (3)LDL + 表面活性剂 2 不显色 微粒化胆固醇 + CHER+ CHOD H 2 O 2 (4)H 2 O AAP+POD + DSBmT 显色 血清 LDL-C 参考范围 : 成人 2.07~3.11 mmol/l (80~120 mg/dl) 目前我国的血脂异常防治建议将 LDL-C 分成 3 个水平 : 3.10mmol/L(120mg/dl) 为合适范围 ;3.13~3.59 mmol/l (121~139 mg/dl) 为边缘升高 ; 3.62 mmol/l (140 mg/dl) 为升高 由于 LDL-C 是冠心病的危险因素, 所以最多用于判断是否存在患冠心病的危险性, 也是血脂异常防治的首要靶标 LDL-C 升高还可见于家族性高胆固醇血症 家族性 apob 缺陷症 混合性高脂血症 糖尿病 甲状腺功能低下 肾病综合征 梗阻性黄疸 慢性肾功能衰竭 Cushing s 综合征 妊娠 多发性肌瘤 某些药物的使用等 LDL-C 降低可见于家族性无 β 或低 β- 脂蛋白血症 营养不良 甲状腺功能亢进 消化吸收不良 肝硬化 慢性消耗性疾病 恶性肿瘤 apob 合成减少等 ( 五 )Lp(a) 测定血清 Lp(a) 浓度主要由基因控制, 不受性别 年龄 体重 适度体育锻炼和降胆固醇药物的影响 apo(a) 分子大小与血浆中 Lp(a) 的浓度通常成反比, 后者主要决定于 apo(a) 的生成率, 高分子量表型的血清 Lp(a) 水平低, 反之则高 由于 apo(a) 和 PLG 具有同源性, 因而许多学者认为 Lp(a) 在 AS 和血栓形成两者之间起一个桥梁作用 现在大多数的研究结果, 都认为 Lp(a) 浓度的增加是 AS 性心血管疾病的一个独立的危险因素 19

20 目前尚无公认的血清 Lp(a) 测定的参考方法 早期检测血浆 Lp(a) 多采用电泳法, 由于方法灵敏度差, 主要用于定性检测 Lp(a) 定性和定量方法很多, 目前临床实验室测定血清 Lp(a) 的方法主要有酶联免疫吸附试验 (enzyme-linked immunoadsordent assay,elisa) 和免疫浊度法, 其中以免疫透射比浊法 (immunoturbidimetry,ita) 法最为常用 建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清 Lp(a) 的常规方法 试剂所用抗体应为多克隆抗体或混合数株识别 apo(a) 上不同抗原位点的单克隆抗体 首选 ITA 法, 其次为免疫散射比浊法 (immunonephelometry,ina) 其原理是血清 ( 血浆 ) 中的 Lp(a) 与鼠抗人 Lp(a)[apo(a)] 单克隆抗体引起抗原抗体反应, 产生浊度 根据对浊度的测定, 求出 Lp(a) 的浓度 采用多点定标 (5~7 点 ), 用 log-logit 多元回归方程所作的剂量 - 响应曲线计算血清样本中 Lp(a) 含量 该法灵敏度高, 便于自动化批量检测 此外, 设法测定血浆 Lp(a) 中胆固醇 [Lp(a)-C] 的方法, 可避免或减少因为 apo(a) 多态性不同所造成的 Lp(a) 定量的不准确性 测定方法有超速离心法 麦胚血凝素法和琼脂糖凝胶电泳法, 后两种方法在临床应用较广 人群中呈偏态分布, 一般以 300mg/L 以上作为病理性增高 Framingham 研究显示, 正常人群 Lp(a)-C 水平无性别 年龄差异,Lp(a)-C 在 0.259mmol/L(10mg/dl) 以上是男性冠心病的相对危险因素 Lp(a) 升高见于急性时相反应 (acute phase reaction) 如急性心肌梗死, 外科手术, 急性风湿性关节炎, 妊娠等 在排除各种应激性升高的情况下,Lp(a) 被认为是 AS 性心脑血管病及周围动脉硬化的一项独立的危险因素 高 Lp(a) 伴 LDL-C 增加的冠心病患者心肌梗死发生危险性显著高于 LDL-C 正常者 冠状动脉搭桥手术或冠脉介入治疗后, 高 Lp(a) 易引起血管再狭窄 此外,Lp(a) 增高还可见于终末期肾病 肾病综合症 1 型糖尿病 糖尿病肾病 妊娠和服用生长激素等, 此外接受血透析 腹腔透析 肾移植等时 Lp(a) 都有可能升高 虽然 WHO- IFCC 以 nmol/l 作为血清 Lp(a) 的质量单位, 但目前商品试剂盒仍以 Lp(a)mg/L 表示 ( 六 )apoa1 和 apob 测定 apoaⅠ 是 HDL 的主要载脂蛋白, 由肝和小肠合成, 是组织液中浓度最高的载脂蛋白, 在血浆中半寿期为 45d apob 有 apob48 和 apob100 两种, 前者主要存于 CM 中, 后者主要存在 LDL 中 临床常规测定的 apob 指的是 apob100 一般情况下, 因大约有 90% 的 apob100 分布在 LDL 中 目前尚无公认的血清 apoai 和 apob 测定的参考方法 临床实验室早期多采用火箭电泳测定血清中 apoaⅠ/apob 的含量, 以后相继出现 ELISA 及免疫浊度法 ( 包括 INA 和 ITA) 等测定方法 其中以 ITA 法最为常用 建议免疫浊度法作为临床实验室测定血清 apoaⅠ apob 的常规方法, 首选 ITA 法, 其次为 INA 法 原理是血清 apoaⅠ/apob 与试剂中的特异性抗人 apoaⅠ/apob 抗体相结合, 形成不溶性免疫 20

21 复合物, 使反应液产生混浊, 在波长 340nm 测出吸光度, 代表混浊程度, 浊度高低反应血清标本中 apoaⅠ/apob 的含量 采用多点定标 (5~7 点 ), 用 log-logit 多元回归方程所作的剂量 - 响应曲线计算血清样本中 apoaⅠ/apob 含量 血清 apoaⅠ apob 参考范围 : 成人 apoaⅠ 约为 1.20~1.60 g/l Framingham 提出以 1.20g/L 为临界值, 大致相当于男性的第 25 百分位点和女性的第 5 百分位点, 低于这个值的病人比高于 1.60g/L 的病人有易患冠心病的倾向 (1996 年 ) 成人 apob 约为 0.80~1.20g/L Framingham 提出以 1.20 g/l 为临界值, 大致相当于男性的第 75 百分位点和女性的第 80 百分位点, 大于此值病人要比低于 1.00g/L 的病人有易患冠心病的倾向 (1996 年 ) apoaⅠ 降低主要见于 Ⅰ Ⅱa 型高脂血症 冠心病 脑血管病 感染 血液透析 慢性肾炎 吸烟 糖尿病 药物治疗 胆汁郁积阻塞 慢性肝炎 肝硬化等 研究显示,apoAⅠ 降低是冠心病危险因素 一般情况下, 血清 apoaⅠ 可以代表 HDL 水平, 与 HDL-C 呈明显正相关 但 HDL 是一系列颗粒大小与组成不均一的脂蛋白, 病理状态下 HDL 亚类与组成往往发生变化, 则 apoa Ⅰ 的含量不一定与 HDL-C 成比例, 同时测定 apoaⅠ 与 HDL-C 对病理发生状态的分析更有帮助 家族性高 TG 血症患者 HDL-C 往往偏低, 但 apoaⅠ 不一定低, 不增加冠心病危险 ; 但家族性混合型高脂血症患者 apoaⅠ 与 HDL-C 却会轻度下降, 冠心病危险性高 此外,apoAⅠ 缺乏症 ( 如 Tangier 病 ) 家族性低 α 脂蛋白血症 鱼眼病等血清中 apoaⅠ 与 HDL-C 极低 apoaⅠ 升高主要见于妊娠 雌激素疗法 锻炼 饮酒 apob 升高主要见于冠心病 Ⅱa Ⅱb 型高脂血症 脑血管病 糖尿病 妊娠 胆汁梗阻 脂肪肝 吸烟 血液透析 肾病综合症 慢性肾炎等 流行病学与临床研究已确认,apoB 增高是冠心病危险因素 多数临床研究指出,apoB 是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物 冠心病 高 apob 血症的药物干预实验结果表明, 降低 apob 可以减少冠心病发病及促进粥样斑块的消退 一般情况下, 血清 apob 主要代表 LDL 水平, 它与 LDL-C 成显著正相关 但当高 TG 血症时 (VLDL 极高 ),sldl 增高, 与大而轻 LDL 相比, 则 apob 含量较多而胆固醇较少, 故可出现 LDL-C 虽然不高, 但血清 apob 增高的所谓 高 apob 脂蛋白血症, 它反映 sldl 增多 所以 apob 与 LDL-C 同时测定有利于临床判断 apob 降低主要见于 Ⅰ 型高脂血症 雌激素疗法 肝病 肝硬化 锻炼 药物疗法及感染等 四 试剂的选择原则与血脂测定的技术指标 临床血脂测定时, 要特别重视试剂的合理选择和应用, 并且应使测定结果符合一定要求, 达到所规定的技术目标 此外, 还要注意基质效应 (matrix effect) 对测定结果的影响 按美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS) 文件的定义, 基质效应指标本中除分析物以外的其他成分对分析物 21

22 测定值的影响或基质对分析方法准确测定分析物的能力的干扰 广义说来, 基质效应也应包括已知的干扰物 ( 如胆固醇测定中胆红素 血红蛋白 抗坏血酸等都是干扰物 ), 但目前只将基质效应限于生物材料中未知或未定性的物质或因素 ( 如粘度 ph 等 ) 的影响 可通过改进血脂测定用质控品, 使其作用更像新鲜人血清 ; 改进仪器设计及试剂组成 ; 选择合适的方法及方法学参数, 使其适应性更强, 且容易掌握, 对制备物 ( 校准物 质控物 ) 基质的确切性质不敏感等方法达到减少基质效应的目的 1. 不精密度与不准确度各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法, 而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致, 要求测定值在可允许的 不精密度 ( 用变异系数 CV 表示 ) 及不准确度 ( 用偏差表示 ) 范围内 对于 TC TG HDL-C 和 LDL-C 四项, 建议不精密度应分别不大于 3% 5% 4% 和 4%, 不准确度应尽量分别不大于 ±3% ±5% ±5% 和 ±4%, 总误差应分别不大于 9% 15% 13% 和 12% 总误差 = 偏差 %+1.96CV( 与参考血清的靶值比较 ) 对于 apoai apob 和 Lp(a) 三项, 建议不精密度应分别不大于 3% 3% 和 4%, 不准确度应分别不大于 ±5% ±5% 和 ±10% 2. 灵敏度酶法测定血清 TC 显色剂用酚时,TC 5.17mmol/L 时的吸光度 A 500nm 约 0.30~0.35, 故 A 500nm =0.005 时的 TC 浓度约 0.08mmol/L 酶法测定 TG 灵敏度为 2mmol/L TG 时 A 500nm 0.2 匀相测定法测定 HDL-C LDL-C 时, 最小检测水平至少为 0.01mmol/L 免疫浊度法测定血清 apoai apob 检测下限至少为 0.5g/L,Lp(a) 至少为 5mg/L 3. 可检测上限酶法测定血清 TC, 血清与酶试剂用量之比为 1:100 时, 测定上限为 13mmol/L, 过高地提高血清用量的比例, 会使测定上限降低 酶法测定 TG 线性至少应达 11.3mmol/L 匀相测定法测定 HDL-C LDL-C 时线性至少分别应达 2.59mmol/L 和 7.77mmol/L 免疫浊度法测定血清 apoai apob 线性至少不低于 2.0g/L,Lp(a) 至少应达 800mg/L 4. 特异性酶法测定血清 TC 时, 血清中多种非胆固醇甾醇会不同程度地与本试剂显色 正常人血清中非胆固醇甾醇约占 TC 的 1%, 故在常规测定中这种影响可以不计 酶法测定 TG 时, 脂蛋白脂酶 (LPL) 除能水解 TG 外, 还能水解甘油一酯和甘油二酯 ( 血清中后两者约占 TG 的 3%), 亦被计算在 TG 中, 实际上测定的是总甘油酯 匀相测定法测定 HDL-C LDL-C, 免疫浊度法测定血清 apoai apob 和 Lp(a) 时回收率应为 90%~110%, 基本不受其它脂蛋白的干扰 5. 干扰因素酶法测定血清 TC 时, 血红蛋白高于 2g/L 会引起正干扰, 胆红素 >0.1g/L 时有明显负干扰 血中抗坏血酸与甲基多巴浓度高于治疗水平时也使结果偏低 酶法测定 TG 干扰因素与胆固醇测定类同 胆红素 >100μmol/L 或抗坏血酸 >170μmol/L 时出现负干扰 血红蛋白的干扰是复杂的 它本身的红色会引起正干扰 溶血后, 红细胞中的磷酸酶可水解磷酸甘油产生负干扰 当 Hb<1g/L 时反映为负干扰 ;>1g/L 时反映出正干扰, 但 Hb 2g/L 时干扰不显著, 明显溶血标本不宜作为 TG 测定 TG<5.65mmol/L 胆红素 <513μmol/L Hb<5g/L 时, 对匀相测定法测定 22

23 HDL-C LDL-C, 免疫浊度法测定血清 apoai apob 和 Lp(a) 测定结果基本无干扰 6. 试剂稳定性干粉试剂未开瓶 2 ~8 存放应至少稳定 1 年 复溶后的胆固醇和 TG 酶试剂在 2~8 应至少稳定 2 天, 在此期内出现肉眼可辨的粉红色建议不要使用 试剂空白吸光度 A 500nm 0.05 液体试剂未开封的试剂盒在 2 ~8 应至少稳定 6 个月, 开封后应至少可保存 1 个月 7. 反应速度酶法测定血清胆固醇反应到达终点时间 37 不应超过 5min 酶法测定 TG 37 不应超过 8min 免疫浊度法测定血清 apoai apob 和 Lp(a) 可根据自动分析仪反应进程曲线确定读取终点时间, 一般以 8~10 min 为宜 8. 校准应选用试剂配套的校准物, 校准物的定值应可溯源到已有的参考系统 应避免不同试剂体系间校准物的混用所带来的测定结果的系统偏差 用免疫浊度法进行 apoa1 apob 和 Lp(a) 测定校准时应选用符合国际标准 (WHO-IFCC) 的校准血清, 并应备有不同水平多种浓度 ( 至少 5 个水平 ) 采用多点定标, 用数学方程进行曲线拟合制作剂量 - 响应曲线 不能用定值质控血清作校准物使用 五 血脂测定的标准化 血脂测定的标准化是保证测定结果准确可靠的基础, 要求实验室之间对血脂项目的测定结果具有可比性, 要达到规定的准确度, 标准化工作的核心是量值溯源 即在建立一个可靠的参考系统作为准确性基础的情况下, 通过标准化计划将准确性转移到常规测定中去, 使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来 目前我国已建成 TC 参考系统, 已有批准的 TC 参考血清 ( 国家一级标准 ) 其它项目的参考系统, 尚在研究中 表 10-6 为目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统 表 10-6 血脂与脂蛋白测定的参考系统 项目决定性方法 1 级参考材料参考方法 2 级参考材料 TC ID-MS 法 (NIST) 纯胆固醇 NIST SRM911b 我国 GBW09203a ALBK 法 (CDC) HPLC 法 ( 我国 ) TG ID-MS 法 三软脂酸酯 二氯甲烷 / 硅酸 / (NIST) NIST SRM1595 变色酸法 (CDC) (NCEP 推荐 ) HDL-C 暂无 暂无 超离心 / 肝素 Mn 2+ / ALBK 法 (CDC)(NCEP 推荐 ) LDL-C 暂无 暂无 β 定量法 (CDC) (NCEP 推荐 ) CDC 冰冻血清 NIST SRM909/SRM1951a CAP RM026 我国 GBW09138 CDC 冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM026 CDC 冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM 026 CDC 冰冻血清 NIST SRM1951a CAP RM026 23

24 apoa1 HPLC-MS (CDC 候选 ) 纯化的 apoa1 BCR CRM393 暂无 WHO 参考血清 SP1-01 CDC 用 RIA 法为对比方法定值 apob 暂无 超离心纯化的 LDL (d ) 暂无 WHO 参考血清 SP3-07 NWLRL 用 INA 法为对比方法定值 Lp(a) 暂无 2 份超离心纯化 Lp(a) 暂无 PRM 2B NWLRL 用 ELISA 法为对比方法定值 注 : 缩写 CDC 美国疾病控制中心 ; NCEP 美国国家胆固醇教育计划 ;NIST 美国标准物质研究所 ;WHO 世界卫生组织 ; NWLRL 美国西北脂质研究实验室 ;ID-MS 法核素稀释 - 质谱法 ;CAP 美国病理家学会 血脂测定标准化应引起各级行政管理部门 试剂生产厂家和临床实验室的高度重视 我国各级学会和组织十分重视血脂测定及其标准化工作 1989 年在成都的第 2 次全国脂蛋白学术会议上成立了我国载脂蛋白标准化小组, 组织开展载脂蛋白测定的标准化工作 中华医学会检验分会于 1997 年成立了血脂标准化专题组, 并分别于 1997 年 1998 年和 2000 年召开了 3 次血脂测定方法学与标准化问题的研讨会 卫生行业标准 血清总胆固醇的酶法测定 (WS/T ) 和 血清载脂蛋白 AI 及载脂蛋白 B 免疫透射比浊测定法 (WS/T ) 均经卫生部批准实行 2001 年中华医学会检验分会成立了血脂专题委员会, 已于近期制定发表了 关于临床血脂测定的建议 文件 此文件的发表, 对于进一步规范临床实验室的血脂测定方法, 合理应用血脂分析结果有着重要意义 目前卫生部与各省市的临床检验中心都在组织临床化学 ( 包括血脂 ) 的质控工作, 特别是自 2000 年起单独设立了全国血脂类项目的室间质量评价 (EQA) 工作, 极大地推动了血脂测定标准化工作的进行 美国疾病控制与预防中心的 CRMLN 血脂标准化计划是目前国际上最有效的标准化方式之一 ( 包括 TC TG 和 HDL-C) 我国卫生部北京老年医学研究所血脂研究室已于 2002 年被接纳为该网络成员 ( 全球共 11 家 ) 目前我国已建立了较完整的 TC 参考系统, 由胆固醇纯度标准物质 GBW09203a 和 GBW0923b ( 一级标准 ) HPLC 参考方法及冰冻参考血清 GBW09138( 二级参考物质 ) 所组成 CRMLN 通过用患者新鲜血清标本与参考方法比较, 对 TC HDL-C LDL-C 和 TG 测定试剂进行认证 实验室应采用已取得 CRMLN 认证的分析测量系统以达到 NCEP 制定的分析性能目标 apoai apob 和 Lp(a) 的标准化计划目前主要是 WHO-IFCC 的分析系统校准过程 我国已有实验室参加了 WHO-IFCC 组织的 apoai 与 apob 参考物质的靶值转移工作, 符合国际标准的自制定值血清己在国内应用 第五节血脂异常的防治 24

25 大量流行病学发现, 通过改变不良生活方式和用 HMGCoA 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 药物等进行调脂治疗, 可使急性心血管事件明显减少 为此, 降低 TC TG LDL-C 和升高 HDL-C 水平是防治 AS 性心脑血管疾病的重要措施, 制定一套行之有效的血脂异常的防治方案非常必要 我国已于 1997 年制定了 血脂异常防治建议 方案, 目前正在修订中 一 血脂水平的划分 血脂水平受多种因素的影响, 例如性别 年龄 遗传或生活方式等, 因而不适合确立一个规定的正常值 一般以同年龄 同性别组健康人群 95% 范围的数值确定 正常值 的上限, 有利于筛选病例进行治疗和干预 因各地血脂水平不同, 如果以统计学方法制定参考值范围, 则各地有各自的高血脂标准 近 20 年以来国内外主张以显著增高冠心病危险的水平作为血脂水平异常划分标准, 同时也根据危险水平进行干预及制定治疗目标 美国 NCEP 于 1988 年发表的第一个成人治疗计划 (ATPⅠ), 概括地提出了一整套治疗成人高胆固醇血症的临床措施, 经过 5 年的临床实践对新出现的问题进行了修正和补充, 于 1993 年发布了 ATPⅡ,2001 年又发布了 ATPⅢ, 更为强调理想的血脂水平 HDL 的作用和纠正多种心血管病危险因素 中华心血管病学会组织国内专家于 1997 年制订了我国 血脂异常防治建议, 建议采用其中的血脂水平异常的划分标准 表 10-7 示目前国内外血脂水平的划分标准 表 10-7 血脂水平的划分标准, mmol/l(mg/dl) 项目 划分水平 我国血脂异常防治建议 (1997) 美国 NCEP-ATPⅢ (2001) TC 合适水平 5.17 (200) 5.17(200) 临界范围 5.20~5.66 (201~219) 5.20~6.18 (201~239) 升高 5.69 (220) 6.21 (240) LDL-C 合适水平 3.10 (120) 2.59 (100)** 接近合适水平 2.59~3.34 (100~130)** 临界范围 3.13~3.59 (121~139) 3.38~4.11(131~159) 升高 3.62 (140) 4.14~4.89 (160~189) 极高 4.92 (190) HDL-C 合适水平 1.03 (40) 减低 0.90 (35) <1 (40) 升高 1.56(60) TG 合适水平 1.69 (150) 1.69 (150) 临界范围 1.69~2.25 (150~199) 升高 >1.69 (150) 2.26~5.63 (200~499) 极高 5.64(500) 注 :** ATPⅢ 文件中写作 最适水平 与 接近最适 ( 高于最适 ) 25

26 二 高脂血症的饮食和药物治疗 国内外目前对于高脂血症的治疗方案主要包括非药物治疗和药物治疗两方面, 更加强调治疗性生活方式改变 (TLC) 的重要性, 特别是控制体重和加强锻炼 ( 一 ) 治疗性生活方式改变早期发现血脂异常, 特别是对于年轻人和绝经期的妇女等还没有发现心脑血管疾病的人群特别有益, 完全可以通过改变生活方式和饮食疗法分情况及时进行处理 如保持合适的体重和良好的心理状态, 限制食盐, 戒烟限酒, 进行有规律的运动, 增加钙的摄入量 改善膳食结构等 一级预防的基础是改变生活方式, 即所谓 TLC, 降低 TC 水平, 减少冠心病危险, 而药物降 LDL-C 是备用方法 TLC 被誉为是最经济有效的降低 LDL-C 的方法, 内容包括 :1 减少饱和脂肪和胆固醇的摄入 ; 2 增加植物固醇和可溶性纤维的摄入 ;3 降低体重 ;4 增加运动 开始 TLC 后,6 周随访一次, 12 周后, 每 4~6 个月随访一次 TLC 在饮食方面的内容包括评价现有饮食 达到理想体重 降低饮食中总脂质和饱和脂肪 增加水果 蔬菜 谷物的摄入以及限制酒精摄入等 ( 二 ) 药物治疗对于已有明确的冠心病者, 如果非药物治疗效果不好, 或已伴有高血压 糖尿病等并发症时, 可根据其个人特点 血脂水平 所具有的危险因素等情况, 在医生的指导下合理选择和使用调脂药 服药期间应定期随诊, 在开始药物治疗后 4~6 周内, 应复查血清 TC TG 和 HDL-C, 根据血脂改变而调整用药 若经治疗后血脂已降至正常, 则继续用药, 以后每 3~6 月复查血脂, 并同时复查肝 肾功能和测 CK AST 等 如果血脂未能降至正常, 则应改用其他药物, 也可考虑联合用药 再则, 即便服药也要与改变生活方式和饮食疗法等结合起来才会有好的效果, 不能光依赖药物来调脂 药物治疗是以降低病人血清 LDL-C 达到目标值为目的 目前治疗药物有他汀类药物 苯氧芳酸类或称贝特类 胆酸螯合剂 烟酸等 在冠心病一级预防中, 药物治疗的步骤 :1 开始降 LDL-C 药物治疗, 采用他汀类 ;26 周后如 LDL-C 未达治疗目标, 加强药物治疗 包括增加他汀类药物剂量 ;36 周后如 LDL-C 未达治疗目标, 加强药物治疗, 并向脂质专家咨询 ; 如果已经达到 LDL-C 治疗目标, 应治疗其它脂质危险因素 ;4 每 4~6 周就诊一次, 检查治疗反应和对治疗坚持的情况 对冠心病和冠心病等危症患者, 如 LDL-C 3.10mmol/L (120mg/dl), 治疗应加强 TLC, 控制其它危险因素, 同时开始降 LDL-C 药物治疗 ; 如 LDL-C 为 2.59 ~3.34mmol/L(100~129 mg/dl), 治疗应考虑加强 TLC 调整, 如 3 个月后 LDL-C 仍大于 2.59 mmol/l, 应开始或加强调降 LDL-C 药物治疗, 对合并代谢综合征者, 应强调降低体重和增加体力活动, 同时应治疗其它脂质危险因素 26

27 对 HDL-C 低于目标值的治疗,LDL-C 仍然为主要治疗目标, 应强调降低体重 增加体力活动 适量不饱和脂肪 ( 非低脂肪 ) 饮食 规律活动 戒烟, 以达到 HDL-C 的控制, 对低 HDL-C 和低危险性 LDL-C[ 低于药物治疗水平, 即 <3.36mmol/L(130mg/dl)], 应首先考虑采用贝特类药物开始治疗 三 血脂异常治疗目标值 NCEP 的 ATPⅢ 中规定, 对于冠心病和冠心病等危症, 血清 LDL-C>3.36mmol/L(130mg/dl) TC>5.17mmol/L(200mg/dl) 就应给予调脂治疗 不同危险程度下需要开始进行 TLC 和药物治疗的 LDL-C 水平及治疗目标见表 10-8 表 10-8 冠心病不同类别中 TLC 及药物治疗的 LDL-C 目标值 危险分类 LDL-C 目标值开始 TLC 的 LDL-C 水平考虑药物治疗的 LDL-C 水平 冠心病或冠心病等危症 <2.59mmol/L 2.59mmol/L 3.36mmol/L (130mg/dl) (10 年危险 >20%) (100mg/dl) (100mg/dl) (2.59~3.34mmo/L 是否用药可随意 ) 2+ 危险因素 <3.36mmol/L 3.36mmol/L 110 年危险 10%~20% 者, 3.36mmol/L (10 年危险 20%) (130mg/dl) (130mg/dl) 210 年危险 <10% 者, 4.14mmol/L 0~1 危险因素 * <4.14mmol/L (160mg/dl) 4.14mmol/L (160mg/dl) 4.91mmol/L (190mg/dl) (4.14~4.91mmol/L 是否用药可随意 ) * 所有危险因素 0~1 者,10 年危险 <10%, 所以这组病人不必用 Framingham 记分法进行危险评估 我国 血脂异常防治建议 中对高脂血症的治疗标准和治疗目标值划分建议如表 10-9 所示 表 10-9 高脂血症患者的开始治疗标准值和治疗目标值,mmol/L (mg/dl) 饮食疗法开始标准 药物疗法开始标准 治疗目标值 AS 疾病 ( 一 ) TC >5.69 (220) >6.21 (240) <5.96 (220) AS 危险因素 ( 一 ) LDL-C >3.62 (140) >4.14 (160) <3.62 (140) AS 疾病 ( 一 ) TC >5.17 (200) >5.69 (220) <5.17 (200) AS 危险因素 (+) LDL-C >3.10 (120) >3.62 (140) <3.10 (120) AS 疾病 (+) TC >4.65 (180) >5.17 (200) <4.65 (180) LDL-C >2.59 (100) >3.10 (120) <2.59 (100) 值得注意的是,ATPⅢ 特别强调代谢综合征, 将其作为降低冠心病危险的第二治疗目标, 提出用非 -HDL-C(non-HDL-C)(VLDL-C + LDL-C 或 TC-HDL-C) 这一新指标作为高 TG 患者的第二治疗目标具体指标 当首要治疗目标已达到, 但 TG 仍较高时 [ 200.0mg/dl (2.26mmol/L)], 非 HDL-C 应该作为辅助指标以监测疗效 处于 TG 边缘升高 [150.0~199.0mg/dl (1.70~2.25 mmol/l)] 的患者,ATPⅢ 主要推荐 TLC, 不需要计算非 HDL-C 27

28 病例分析 病史 女,42 岁, 发现皮肤黄色斑块 12 年, 胸闷 4 年, 反复发作胸痛 1 年 心电图检查示心肌缺血 临床诊断 : 冠心病 心绞痛 体检 : 身高 154cm, 体重 56kg, 血压 138/90mmHg, 心率 74 次 /min, 节律齐, 无心脏杂音 双侧上眼睑有扁平黄色瘤, 手指 足跟肌腱处见结节状黄色瘤, 两眼有明显的角膜弓 家族史 : 父亲有冠心病, 死于心肌梗死 ; 母亲有高血压, 现年 68 岁 哥哥有高脂血症, 两个妹妹中一个有 TC 增高 实验室检查 2 周前血脂测定结果为 TG1.6mmol/L,TC9.2mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,LDL-C 7.5mmol/L 现在为 TG1.8mmol/L,TC8.9mmol/L,HDL-C1.1mmol/L,LDL-C 7.0mmol/L 病案分析 1. 如按 WHO 的分型标准, 该患者可诊断为哪一型高脂血症? 该患者血浆 TC 显著升高, 而 TG 水平基本正常, 故可诊断为 Ⅱa 型高脂血症 2. 如结合症状 家族史与血脂测定结果, 临床上应考虑为哪类遗传性高脂血症? 患者有多部位黄色瘤和角膜弓, 已患冠心病, 又有高脂血症家庭史, 临床上应考虑为家族性高胆固醇血症 3. 如要进一步确诊, 可进行何种检查最佳? 如疑为家族性高胆固醇血症 如要确立诊断, 可进行 LDL 受体基因检测 ( 或 LDL 受体活性分析 ) 4. 进行药物降脂治疗, 首选的药物是什么? 对于该患者的治疗原则是 : 在饮食治疗的基础上, 尽早进行调脂药物治疗 首选 HMGCoA 还原酶抑制剂 ( 他汀类 ) 如辛伐他汀 普伐他汀 洛伐他汀等, 使 TC 降至 4.0mmol/L 以下,LDL-C 降至 2.6mmol/L 以下 如果在服用降脂药物 4~6 周后,TC 和 LDL-C 未下降至理想的水平, 可增加降脂药物的剂量, 或加用其他降脂药物如树脂类或烟酸类制剂 诊断结论 Ⅱa 型高脂血症 家族性高胆固醇血症 教学目标和要求本章需要掌握的内容主要有脂蛋白的分类及其主要功能 ; 高脂血症的分型及血液生化特点 ; 血脂检查前应注意的问题 ;TC TG HDL-C LDL-C 的测定方法学与评价 ; 血脂水平的划分标准 28

29 熟悉各种脂蛋白的组成与结构要点 ; 异常脂蛋白血症的原因 ; 代谢综合征 ; 血脂测定项目的合理选择 ;Lp(a) 和 apoaⅠ apob 的测定方法与评价 ; 试剂的选择原则与血脂测定的技术指标 了解载脂蛋白的种类与生理功能 ; 脂蛋白受体 与脂蛋白代谢有关的酶类和特殊蛋白质 ; 脂蛋白紊乱与致动脉粥样硬化关系 ; 基质效应 ; 高脂血症的饮食和药物治疗 ; 血脂异常治疗目标值和血脂测定的标准化 ( 鄢盛凯 ) 29