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1 678 第 37 卷第 7 期论著 DOI: /j 狼疮肾炎合并抗中性粒细胞胞浆抗体阳性的临床分析王渊, 黄鑫, 张均, 刘力, 钱丹, 唐莎, 张莹, 赵景宏, 黄云剑, 张静波 ( 重庆, 第三军医大学新桥医院肾内科 ) [ 摘要 ] 目的探讨狼疮肾炎 (lupusnephritis,ln) 合并抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophil cytoplasmicantibodies,anca) 阳性患者的临床病理特征及预后方法回顾性分析年我院肾内科穿刺活检确诊的 154 例 LN 患者的临床表现及肾脏病理采用欧蒙印迹法及间接免疫荧光法测定患者血清中的 ANCA, 分为 ANCA 阳性组和 ANCA 阴性组, 比较两组患者流行病学临床表现实验室检查肾脏病理疾病活动度以及预后情况之间的差异结果 ANCA 阳性的 LN 患者 26 例 (16 88%), 其中 MPO ANCA24 例,PR3 ANCA2 例 ;ANCA 阴性的 LN 患者 128 例 26 例 ANCA 阳性的 LN 患者, 脱发口腔溃疡光过敏及皮损的发生率明显高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ); 抗核小体抗体及抗心磷脂抗体的发生率明显高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ); 补体 C3 水平明显低于 ANCA 阴性组 (P=0.034) ANCA 阳性组肾脏病理的肾小球球性硬化发生率及硬化比例慢性指数 (chronicindex,ci) 评分显著高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ), 而病理类型分布新月体形成血管袢坏死微血栓形成肾小管萎缩及肾间质纤维化活动指数 (activity index,ai) 评分肾小管损伤 (tubularinterstitiallesion,til) 评分狼疮活动度 (SLEDAI) 评分两组间差异无统计学意义 (P>0.05) ANCA 阳性组尿蛋白转阴率明显低于 ANCA 阴性组 (χ 2 =7.421,P= 0 006), 两组间死亡率差异无统计学意义 (P>0.05) 结论 ANCA 阳性的 LN 患者易出现脱发口腔溃疡光过敏及皮损, 肾脏病理可逆程度及预后较差, 需早期积极治疗 [ 关键词 ] 抗中性粒细胞胞浆抗体 ; 狼疮肾炎 ; 病理 ; 预后 [ 中图法分类号 ] R181.32;R392.3;R [ 文献标志码 ] A Clinicalanalysis of lupus nephritis with positive anti neutrophilcytoplasmic antibodies WangYuan,HuangXin,ZhangJun,LiuLi,QianDan,TangSha,ZhangYing,ZhaoJinghong,HuangYunjian,Zhang Jingbo(DepartmentofNephrology,XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400037,China) [Abstract] Objective Toinvestigatetheclinicopathologicalfeaturesandoutcomesoflupusnephritis (LN)withbeingpositivetoanti neutrophilcytoplasmicantibodies(anca).methods Clinicaldataof154 patientswithlnwhounderwentrenalbiopsyinourdepartmentfrom January2011toDecember2013were colectedandanalyzedretrospectively.accordingtotheresultsofeuroblotandindirectimmunofluorescence staining, the patientswere divided into2 groups. ANCA positive and ANCA negative. The clinical manifestations,laboratoryexaminationsresults,pathologicfeatures,systemiclupuserythematosusdisease activityindex(sledai)andprognosiswerecomparedbetweenanca positiveandanca negativegroups. Results Amongalthepatientspresentedinthisstudy,therewere26patients(16.88%)positivetoANCA [including24casespositivetomyeloperoxidase(mpo) ANCAand2casespositivetoproteinase3(PR3) ANCA],and128LNpatientsnegativetoANCA.Theincidencesofalopecia,oralulcer,photosensitivityand skinlesionwereobviouslyhigherinthepositivegroupthanthenegativeone(p<0.007,0.016,0.022).so [ 基金项目 ] 第三军医大学临床科研基金 (2011XLC37) [ 通信作者 ] 张静波,E mail:cqzhangjb@163.com [ 优先出版 ] htp:// )

2 第 37 卷第 7 期 679 werethefrequenciesofbeingpositivetoanti nucleosomeantibodyandanti cardiolipinantibody(p<0.001, 0.005).ButthelevelofC3wassignificantlowerintheformerthanthelatergroups(P=0.034).The incidenceandpercentageofglomerularsclerosisandchronicindex(ci)werehigherinpositivegroupthanthe negativegroup(p<0.003,0.004,0.013).therewerenosignificantdiferencesinpathologicaltypes, activityindex(ai),tubularinterstitiallesion(til),sledai,andseveritiesofcrescentformation,vascular loopnecrosis,microthrombosis,renaltubularatrophyandrenalinterstitialfibrosisbetweenthe2groups(p> 0.05).Themortalityshowednosignificantdiferenceeither(P>0.05).Thenegativeconversionrateof proteinuriawasobviouslylowerinthepositivethanthenegativegroups(chisquare=7.421,p=0.006). Conclusion Alopecia,oralulcer,photosensitivityandskinlesionaremorecommoninLN patientswith positiveanca.theyalsohaveworserenalpathologicaldegreeofreversibilityandpoorlyoutcomes.sothe patientsneedtobetreatedasearlyasposible. [Keywords] antineutrophilcytoplasmicantibodies;lupusnephritis;pathology;prognosis SupportedbytheClinicalScientificResearchFoundationofThirdMilitaryMedicalUniversity(2011XLC37).Corespondingauthor:ZhangJingbo,E mail: cqzhangjb@163.com 系统性红斑狼疮 (systemiclupuserythematosus, SLE) 是一种弥漫性全身性自身免疫病, 可累及全身多个器官及系统 [1] ; 血清中可检测到多种自身抗体和免疫学异常, 多发生继发性血管炎肾脏累及时称为狼疮肾炎 (lupusnephritis,ln) 抗中性粒细胞胞浆抗体 (antineutrophilcytoplasmicantibodies,anca) 作为新近发现的自身抗体, 与系统性小血管炎 (Systemicsmal veselvasculitis,ssv) 密切相关 [2], 而此类患者的病情大多较重, 常可引起肾脏受累, 易导致急进型肾小球肾炎, 预后较差 [3-4] 近年来, 国内外一些研究报道在 SLE 患者外周血中可检测出 ANCA [5-6], 且 ANCA 阳性的 SLE 患者更易发生 LN [7], 病情更为严重 SLE 患者常可合并小血管炎, 多数表现为皮肤血管炎, 病情较轻, 但当合并 ANCA 后一部分患者病情往往进展较快, 出现难以逆转的肾脏损害, 但 ANCA 与 SLE 患者临床病理表现的相关性仍存在一定争议, 且 LN 患者合并 ANCA 的预后情况尚不明确本研究回顾性分析我院 154 例 LN 患者的临床及病理资料, 探讨 ANCA 与 LN 临床病理的关系, 提高对此类患者的认识, 以期为临床工作提供参考 1 资料与方法 1.1 临床资料回顾性分析年在本科住院的 154 例 LN 患者的临床及病理资料收集患者的性别年龄病程临床表现 ( 如面部红斑脱发光过敏关节疼痛口腔溃疡浆膜炎神经系统受累水肿 ) 等资料患者均符合 1997 年美国风湿病学会修订的 SLE 诊断标准, 并行肾活检证实为 LN, 排除药物性狼疮, 以及丙基硫氧嘧啶青霉胺肼屈嗪等药物所致 ANCA 假阳性 SLE 病情活动性的评估以国际通用的系统性红斑狼疮活动指数 (systemiclupuserythematosusdisease activityindex,sledai) 为 SLE 活动性判断标准本研究获医院伦理委员会批准, 因本研究为回顾性分析, 伦理审查不要求患者及其家属签署知情同意书 1.2 实验室资料包括血常规尿常规 24h 尿蛋白定量血浆白蛋白血肌酐血尿酸补体 C3 免疫球蛋白抗核抗体谱 ANCA 抗心磷脂抗体等血清 ANCA 抗核抗体谱及抗心磷脂抗体采用欧蒙印迹法联合间接免疫荧光法检测, 试剂购自德国欧蒙公司 1.3 肾脏病理资料对所有患者肾组织进行常规光镜免疫荧光和电镜检查光镜观察肾组织, 经石蜡包埋, 常规行 HE PAS PASM Mason 及 Mason 三染色免疫荧光观察肾组织 IgG IgA IgM C3 沉积强度及部位观察肾组织肾小球新月体形成球性硬化血管袢坏死微血栓及肾小管间质萎缩纤维化炎细胞浸润等病变病理分型采用 2003 年国际肾脏病学会 (ISN) 和肾脏病理学会 (PRS) 修订的 LN 病理分型标准对光镜所见肾脏病变的活动性慢性化程度及肾间质损伤用半定量方法按无轻中重度进行判定, 并以活动指数 (activityindex,ai) 慢性指数 (chronicindex,ci) 及肾小管损伤 (tubularinterstitiallesion,til) 评分表示, 病理评分由 2 位高年资病理专科医师进行 1.4 治疗方案患者入院后均接受激素或激素联合免疫抑制治疗激素方案 : 泼尼松 1mg/(kg d), 口服,6~8 周后逐渐减量至 10mg/d 维持 ; 或甲泼尼龙 0.5~1.0g/d, 连续 3d 静脉冲击治疗, 后续口服泼尼松 1mg/(kg d) 逐渐减量免疫抑制剂方案 : 环磷酰胺静脉治疗 (0.5~0.75g/m 2, 静滴, 每个月 1 次, 或口服 50mg, 每天 1 次, 总量为 6.0~12.0g); 吗替麦考酚酯 1.5~ 2 0g/d, 口服, 疗程至少 6 个月 ; 雷公藤多甙 20mg/ 次,

3 680 第 37 卷第 7 期每天 3 次 1.5 相关定义 (1) 白细胞减少 : 白细胞 < /L (2) 血小板减少 : 血小板 < /L (3) 贫血 : 血红蛋白 < 110g/L( 女性 ), 血红蛋白 <120g/L( 男性 ) (4) 血尿 :RBC>3 个 /HP (5) 白细胞尿 :WBC>5 个 /HP (6) 低蛋白血症 : 血浆白蛋白 <35g/L (7) 尿蛋白转阴 : 连续 3 个月尿常规尿蛋白检测阴性 (8)ANCA 分型及靶抗原分类 :ANCA 根据间接免疫荧光检测可分为细胞浆型 ANCA(cytoplasmicANCA,cANCA) 核周型 ANCA(pernuclearANCA,pANCA); 根据酶联免疫吸附法, 常见的靶抗原有蛋白酶 3(proteinase3,PR3) 髓过氧化物酶 (myeloperoxidase,mpo);canca 的靶抗原为 PR3, 而 panca 的靶抗原为 MPO [8] (9)AI CI 及 TIL 评分 :AI 观察 6 项指标, 包括毛细血管内皮增生纤维素样坏死和 / 或细胞核碎裂细胞性新月体透明血栓和 / 或白金耳改变白细胞浸润和间质炎性细胞浸润 ; CI 观察 4 项指标包括肾小球硬化 ( 节段或全球 ) 纤维性新月体间质纤维化和肾小管萎缩 ;TIL 观察 4 项指标包括肾小管变性坏死肾小管萎缩间质炎性细胞浸润和间质纤维化无病变评分为 0 分 ; 病变 25% 为轻度, 评为 1 分 ; 病变 >25% 但 50% 为中度, 评为 2 分 ; 病变 >50% 为重度, 评为 3 分其中 AI 中的第 2 3 项可双倍计分, 因此 AI 评分范围为 0~24 分,CI 评分范围为 0~12 分 TIL 评分范围为 0~12 分 [9] 1.6 统计学分析数据录入采用 Excel 软件, 采用 SPSS18.0 统计软件, 定量正态分布资料采用珋 x±s 表示, 偏态分布资料采用中位数 ( 四分位间距 )[M(Q R )] 表示, 不满足正态分布的两独立样本的均值比较采用非参秩和检验定性资料用率表示, 两组间率的比较采用 χ 2 检验贫血等临床表现两组间无差异 (P>0.05, 表 1) 2.3 实验室资料比较 ANCA 阳性组补体 C3 水平较 ANCA 阴性组明显降低 (Z=-2.123,P=0.034), 两组患者白细胞计数红细胞计数血小板计数血红蛋白血沉血清白蛋白血肌酐尿酸 24h 尿蛋白定量 IgG 差异无统计学意义 (P>0.05, 表 2) 自身抗体检测方面,ANCA 阳性组抗核小体抗体抗心磷脂抗体阳性率显著高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ), 而抗 dsdna 抗体抗核糖体 P 蛋白抗体抗 Sm 抗体抗 SSA 抗 Ro 52 抗 SSB 抗 U1RNP 阳性率两组间差异无统计学意义 (P>0.05, 表 3) 2.4 肾脏病理资料及活动指数评分比较两组患者在不同类型病理分布上差异无统计学意义 (P>0.05) ANCA 阳性组在肾小球球性硬化发生率及硬化比例上明显高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ) 两组患者细胞性新月体纤维细胞性新月体纤维性新月体血管袢坏死微血栓形成肾小管萎缩及肾间质纤维化没有明显统计学差异 (P> 0 05, 细胞性新月体纤维细胞性新月体纤维性新月体因例数较少, 未进行比例分析 ) ANCA 阳性组 CI 值显著高于 ANCA 阴性组 (Z=-2.477,P=0.013); SLEDAI 值 AI 值及 TIL 值两组间差异无统计学意义 (P>0.05) 见图 1 表 4 2 结果 2.1 患者基本资料分析 154 例 LN 患者中 ANCA 阳性有 26 例 (16.88%), 其中 MPO ANCA24 例,PR3 ANCA2 例 26 例 ANCA 阳性的 LN 患者中位年龄 35(23~51) 岁, 包括男性 4 例, 女性 22 例 ; 中位病程 4(1~12) 个月 ANCA 阴性组患者 128 例, 中位年龄 36(24~45) 岁, 包括男性 7 例, 女性 121 例 ; 中位病程 3(1~24) 个月 ANCA 阳性组与 ANCA 阴性两组间在性别 (P=0.092) 年龄 (P= 0 516) 病程 (P=0.574) 分布上差异无统计学意义 2.2 临床表现比较 ANCA 阳性组脱发口腔溃疡光过敏及皮损发生率高于 ANCA 阴性组 (P 值分别为 ), 而面部红斑关节疼痛胸膜炎发热水肿 A:ANCA 阴性组, 可见肾小球系膜细胞轻度增生 (HE 400);B:ANCA 阳性组, 可见肾小球球性硬化, 肾间质炎细胞灶性浸润 (HE 400);C:ANCA 阳性组, 可见肾小球纤维性新月体形成 (HE 400);D:ANCA 阳性组, 可见肾小球节段性血管袢坏死 (PASM 400) 图 1 狼疮肾炎患者肾脏组织病理变化

4 第 37 卷第 7 期 681 表 1 两组患者临床表现比较 [ 例 (%)] 组别 n 白细胞减少贫血血小板减少血尿脓尿低蛋白血症面部红斑 ANCA 阴性组 (37.50%) 85(66.41%) 30(23.44%) 113(88.28%) 45(35.16%) 103(80.47%) 15(11.72%) ANCA 阳性组 26 12(46.15%) 16(61.54%) 6(23.08%) 22(84.62%) 11(42.31%) 21(80.77%) 4(15.38%) χ 2 或 Z 值 P 值组别 n 光过敏及皮损脱发口腔溃疡关节痛胸膜炎神经症状发热水肿 ANCA 阴性组 128 9(7.03%) 4(3.13%) 3(2.34%) 15(11.72%) 14(10.94%) 0(0.00%) 8(6.25%) 84(65.63%) ANCA 阳性组 26 5(19.23%) 5(19.23%) 4(15.38%) 5(19.23%) 3(11.54%) 2(7.69%) 2(7.69%) 15(57.69%) χ 2 或 Z 值 P 值 : 采用 Fisher 确切概率法计算 ; : 因阴性组病例数太少未行比较表 2 两组患者实验室检查结果比较 [M(QR)] 组别 n 白细胞计数 (10 9 /L) 红细胞计数 (10 12 /L) 血小板计数 (10 9 /L) 血红蛋白 (g/l) 血沉 (mm/h) ANCA 阴性组 (3.47,6.45) 3.55(2.78,4.09) 143(102,199) 100(80,115) 39.00(20.00,66.75) ANCA 阳性组 (3.08,6.41) 3.17(2.48,3.91) 140(102,173) 91(75,113) 51.50(26.50,79.75) Z 值 P 值组别 n 补体 C3(g/L) IgG(g/L) 血清白蛋白 (g/l) 血肌酐 (μmol/l) 血尿酸 (μmol/l) 24h 尿蛋白定量 (g/24h) ANCA 阴性组 (0.27,0.60) 11.70(8.97,16.53) 26.05(21.90,33.25)62.90(46.73,101.38) 362(283,454) 1.79(0.86,3.79) ANCA 阳性组 (0.18,0.47) 13.45(8.50,19.20) 26.7(22.8,32.275) 80.00(50.58,194.55) 409(299,507) 2.30(0.76,4.59) Z 值 P 值表 3 两组患者自身抗体比较 [ 例 (%)] 组别 n 抗 ds DNA 抗核小体抗心磷脂抗核糖体抗 Sm 抗 SSA 抗 Ro-52 抗 SSB 抗 U1RNP 抗体抗体抗体 P 蛋白抗体抗体抗体抗体抗体 ANCA 阴性组 (35.94%)23(17.97%) 11(8.59%) 39(30.47%)17(13.28%)79(61.72%) 32(25%) 23(17.97%)56(43.75%) ANCA 阳性组 26 13(50%) 14(53.84%) 8(30.77%) 12(46.15%) 7(26.92%) 15(57.69%)11(42.31%) 3(11.54%) 12(46.15%) χ 2 值 P 值 : 采用 Fisher 确切概率法计算表 4 两组患者间肾脏病理及活动度比较项目 n Ⅰ 型 [ 例 (%)] Ⅱ 型 [ 例 (%)] Ⅲ 型 [ 例 (%)] Ⅳ 型 [ 例 (%)] Ⅴ 型 [ 例 (%)] Ⅲ +Ⅴ 型 [ 例 (%)] ANCA 阴性组 128 7(5.47%) 16(12.50%) 19(14.84%) 11(8.59%) 23(17.99%) 23(17.99%) ANCA 阳性组 26 0(0.00%) 3(11.54%) 6(23.08%) 4(15.38%) 3(11.54%) 5(19.23%) χ 2 或 Z 值 P 值项目 n Ⅳ +Ⅴ 型肾小球球性硬化比例细胞性新月体纤维细胞性新月纤维性新月体血管袢坏死 [ 例 (%)] 硬率 [ 例 (%)] [M(QR)] [ 例 (%)] 体 [ 例 (%)] [ 例 (%)] [ 例 (%)] ANCA 阴性组 (22.65%) 32(25.00%) 0(0,28.85%) 19(14.84%) 7(5.47%) 7(5.47%) 27(21.09%) ANCA 阳性组 26 5(19.23%) 14(53.85%)6.27%(0,12.78%) 3(11.54%) 2(7.69%) 2(7.69%) 6(23.08%) χ 2 或 Z 值 P 值项目 n 微血栓形成 [ 例 (%)] 小管萎缩 [ 例 (%)] 间质纤维化 [ 例 (%)]SLEDAI[M(QR)] AI[M(QR)] CI[M(QR)]TIL[M(QR)] ANCA 阴性组 128 5(3.91%) 30(23.44%) 24(18.75%) 12(10,14) 1(0,2) 0(0,1) 1(1,3) ANCA 阳性组 26 1(3.85%) 6(23.08%) 8(30.78%) 3(11.54%) 1(0,3) 1(0,2.5) 1(1,2) χ 2 或 Z 值 P 值 : 采用 Fisher 确切概率法计算 ; : 因阴性组数量太少未比较

5 682 第 37 卷第 7 期 2.5 预后情况 26 例 ANCA 阳性组患者随访 3~30(13.4±7 8) 个月, 其中 1 例死于感染,1 例进行肾脏移植,5 例患者尿蛋白转阴 (19.2%);128 例 ANCA 阴性组患者,9 例失访, 余 119 例患者随访 1~39(16.0±9.4) 个月, 其中死亡 4 例 (2 例死于心衰,2 例死于感染 ),59 例尿蛋白转阴 (46.1%) 两组患者随访时间及死亡率差异无统计学意义 (P>0.05), 但 ANCA 阴性组尿蛋白转阴率明显高于 ANCA 阳性组 (χ 2 =7.421,P=0.006) 3 讨论 SLE 作为一种典型的自身免疫性疾病, 患者体内可检测出多种特异性自身抗体, 约有 100 多种自身抗体和疾病发生相关 [10] 临床 SLE 患者常伴随 ANCA 抗体出现 ANCA 与系统性小血管炎的发生密切相关, 而小血管炎又是 SLE 常见的病理特征之一, 但两者之间有较多差异 SLE 单纯出现继发性血管炎时, 通常表现为 ANA 和抗 ds DNA 抗体在血管壁形成循环免疫复合物沉积, 肾脏病理表现为系膜内皮下血管壁的免疫复合物沉积, 导致弥漫性增生性改变而由 ANCA 引起的血管炎病变表现为寡免疫复合物沉积, 肾小球病变常表现为局灶和节段的坏死性病变, 导致肾小球毛细血管襻坏死及新月体形成因此目前多数学者认为当 SLE 合并了 ANCA 阳性支持 SLE 与 AAV 重叠综合征的学说 [11] 当 SLE 合并 ANCA 阳性时更需要积极强有力的免疫抑制治疗国外文献报道 15% ~20% SLE 患者的外周血中可以检测到 ANCA, 其主要为 panca [12], 本组 LN 患者 ANCA 阳性率为 [12] 16.88%, 其中 panca 占 92.31%, 与国外报道基本相符 ANCA 是一种针对中性粒细胞和单核细胞胞浆中 PR3 MPO 组织蛋白酶 (CG) 溶菌酶 (LY) 乳铁蛋白 (LF) 等自身抗体的总称目前 ANCA 与 SLE 患者临 [7] 床病理之间的联系存在着许多争议 Pan 等对 60 例 SLE 患者研究发现, 合并 ANCA 阳性患者的神经精神症状浆膜炎的发生率明显增高,SLEDAI 值也升高, 且 SLE 合并 LN 中 ANCA 的检出率较 SLE 未出现 LN 高欧洲一项多中心研究发现, 关节炎浆膜炎网状青斑静脉血栓的发生率在 ANCA 阳性的 LN 患者中显著升高, 但 ANCA 和疾病活动度之间没有明显关系 [13] 然 [14] 而,Molnar 等报道 ANCA 与 SLE 患者临床症状及疾病活动度之间没有关联性近年来,LN 合并 ANCA 肾 [15] 脏病理表现的研究较少 Nasr 等报道了 10 例 LN 合并 ANCA 的患者, 其中肾脏病理以节段坏死及大量 [16] 细胞性新月体形成为主要表现 ;Yu 等回顾性分析了 152 例 LNⅣ G 型患者, 发现合并 ANCA 阳性的患者肾脏病理多表现为新月体肾炎本研究发现, ANCA 阳性组 LN 患者脱发口腔溃疡光过敏及皮损发生率较 ANCA 阴性组明显升高 ; 在两组病程病理分布 SLEDAI 值没有明显差异的情况下,ANCA 阳性组的肾小球球性硬化发生率及硬化比例 CI 值较 ANCA 阴性组明显增高, 而 AI 值没有明显差异, 说明 ANCA 与 LN 患者肾脏病变的慢性化程度存在一定的联系分析出现差异的原因, 可能因人群种族病例数量及入选标准不同所致, 而患者肾脏病理 CI 值明显升高, 考虑可能为 ANCA 阳性的病情进展较快, 易导致组织纤维化所致, 由此也提示了及早进行免疫抑制治疗的重要性关于此类患者自身抗体与 ANCA 相关性的研究 [6] 也存在着不同的结果余永武等关于 261 例 LN 的研究发现, 合并 ANCA 的患者抗 Sm 抗体检出率明显升高 ; 而另一项研究则显示抗 ds DNA 抗体的检出率显著升高 [17] 欧洲基于 566 例患者的研究发现抗 ds DNA 及抗 Sm 抗体与 ANCA 没有明显关系 [13] 本研究则显示 ANCA 阳性组抗核小体抗体抗心磷脂抗体阳性率显著高于阴性组, 而抗 ds DNA 抗体及抗 Sm 抗体两组间没有明显差异既往研究往往只关注与 SLE 疾病诊断及活动度相关的 ds DNA 抗体抗 Sm 抗体的研究, 其他自身抗体研究较少, 加之种族人群及治疗情况的不同, 可能导致了不同研究间的差别研究显示, 抗核小体抗体可能参与了 Ⅰ 型胶原的形成, 从而加速了肾小球纤维化 [18], 这较好地解释了我们发现的 ANCA 阳性组病理肾小球硬化比例及 CI 值升高而相关文献报道, 抗心磷脂抗体与血栓形成相关, 在 ANCA 相关性血管炎患者中更易出现高凝状态, 深静脉血栓发生率增高 [19] 同时, 抗心磷脂抗体也与抗磷脂抗体综合征密切相关, 肾脏可出现血管闭塞型性表现, 临床上常出现高血压急性肾功能不全, 预后较差 [20] 这提示我们在 LN 合并 ANCA 后深静脉及肾脏血栓形成的风险较高, 需要加强对此类患者临床症状及 D 二聚体的监测, 必要时给予抗凝治疗 SLE 患者体内常可出现补体 C3 水平下降而在本研究中,ANCA 阳性组 LN 患者外周血中补体 C3 水平下降幅度较 ANCA 阴性组更加明显既往研究发现,ANCA 相关性血管炎患者补体 C3 显著低于正常对照组, 补体活化的裂解产物 C3a 和 C5a 则显著高于正常对照组 [21] 表明 ANCA 致病过程中可激活补体旁路途径, 使补体 C3 水平降低上述发现提示, 当 LN 患者补体 C3 值显著下降时, 在考虑狼疮活动的同时, 还应注意患者血清 ANCA 情况, 以便给予及时的检测

6 第 37 卷第 7 期 683 及有效的诊治既往关于 LN 合并 ANCA 患者预后的报道较少, [6] 余永武等报道 ANCA 阳性的 LN 患者的死亡率较 ANCA 阴性的 LN 患者明显增高, 且 ANCA 为死亡的危险因素本组研究两组间死亡率没有明显统计学差异, 考虑为随访时间较短造成, 但 ANCA 阳性组的尿蛋白转阴率明显低于 ANCA 阴性组, 提示虽然 ANCA 阳性组患者无明显新月体肾炎表现, 但较单纯 LN 患者肾脏可逆程度差, 需要早期积极治疗, 同时治疗的时间应该适当延长本研究的不足之处为单中心回顾性研究, 样本数量偏小均选取肾内科住院患者, 一部分皮肤及黏膜表现明显的 LN 患者因入住皮肤科没有纳入本研究, 造成部分入选偏倚同时一部分患者在入院前已经接受不同程度的免疫抑制治疗, 可能对自身抗体检测以及临床症状带来一定的影响下一步研究需进一步扩大样本量, 同时进行严密的前瞻性设计, 控制患者入选标准来削弱其影响综上所述,LN 患者合并 ANCA 时补体 C3 值明显下降, 易出现脱发口腔溃疡光过敏及皮损, 肾脏可逆程度差, 预后效果不佳, 这类患者需早期积极治疗, 而 ANCA 在 LN 中的致病机制还需进一步研究参考文献 : [1] 郑朝晖, 于若寒, 高冠民, 等. 重组人血小板生成素治疗系统性红斑狼疮血小板减少的有效性和安全性研究 [J].,2014,36(5): [3]FurutaS,JayneDR.Antineutrophilcytoplasm antibody as sociatedvasculitis:recentdevelopments[j]. KidneyInt, 2013,84(2): [4] 赵明辉. 抗中性粒细胞胞浆抗体相关小血管炎研究进展 [J]. 中国实用内科杂志,2012,32(9): [5]PradhanVD,BadakereSS,BichileLS,etal.Anti neutro philcytoplasmicantibodies(anca)insystemiclupusery thematosus:prevalence,clinicalasociationsandcorelation withotherautoantibodies[j]. JAsocPhysiciansIndia, 2004,52: [6] 余永武, 刘郑荣, 谢迪, 等. 抗中性粒细胞胞浆抗体在狼疮性肾炎患者中的临床意义 [J]. 南方医科大学学报, 2006,26(6): [2] FalkRJ,JenneteJC.ANCAdisease:whereisthisfield heading?[j].jam SocNephrol,2010,21(5): [7]PanHF,FangXH,WuGC,etal.Anti neutrophilcyto plasmicantibodiesinnew onsetsystemiclupuserythematosus andlupusnephritis[j].inflammation,2008,31(4): [8] CsernokE,MoosigF.Curentandemergingtechniquesfor ANCAdetectioninvasculitis[J].NatRevRheumatol,2014, 10(8): [9]LiQ,SongD,WangF,etal.Clinicopathologicalcharacter isticsandoutcomesofchinesepatientswithscantyimmune depositslupusnephritis:alargecohortstudyfrom asingle center[j].scientificworldjournal,2014,2014: [10] OlsenNJ,KarpDR.AutoantibodiesandSLE:thethreshold fordisease[j].natrevrheumatol,2014,10(3): [11] HervierB,HamidouM,HarocheJ,etal.Systemiclupus erythematosusasociatedwithanca asociatedvasculitis: anoverlappingsyndrome?[j].rheumatolint,2012,32 (10): [12] SenD,IsenbergDA.Antineutrophilcytoplasmicautoanti bodiesinsystemiclupuserythematosus[j].lupus,2003, 12(9): [13]GaleaziM,MoroziG,SebastianiGD,etal.Anti neutro philcytoplasmicantibodiesin566europeanpatientswith systemiclupuserythematosus:prevalence,clinicalasocia tionsandcorelationwithotherautoantibodies. European ConcertedActionontheImmunogeneticsofSLE[J].Clin ExpRheumatol,1998,16(5): [14] MolnarK,KovacsL,KisM,etal.Antineutrophilcyto plasmicantibodiesinpatientswithsystemiclupuserythema tosus[j].clinexpdermatol,2002,27(1): [15] NasrSH,D'AgatiVD,ParkH R,etal.Necrotizingand crescenticlupusnephritiswithantineutrophilcytoplasmican tibodyseropositivity[j].clinjam SocNephrol,2008,3 (3): [16]YuF,TanY,LiuG,etal.Clinicopathologicalcharacteris ticsandoutcomesofpatientswithcrescenticlupusnephritis [J].KidneyInt,2009,76(3): [17] ChinHJ,AhnC,LimCS,etal.Clinicalimplicationsof antineutrophilcytoplasmicantibodytestinlupusnephritis [J].AmJNephrol,2000,20(1): [18] 郑朝晖, 刘伟霞, 雷永生, 等. 抗核小体抗体阳性的狼疮肾炎临床病理分析 [J]. 中华肾脏病杂志,2012,28 (6): [19]MaTT,HuangYM,WangC,etal.Coagulationandfibri nolysisindexprofileinpatientswithanca asociatedvascu litis[j].plosone,2014,9(5):e [20]SciasciaS,CuadradoM J,KhamashtaM,etal.Renalin volvementinantiphospholipidsyndrome[j].natrevneph rol,2014,10(5): [21] GouSJ,YuanJ,ChenM,etal.Circulatingcomplement activationinpatientswithanti neutrophilcytoplasmicanti body asociatedvasculitis[j].kidneyint,2013,83(1): ( 收稿 : ; 修回 : ) ( 编辑龙亮 )

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282 281 282 283 1 1982 SLE 1 3 4 5 6 7 8 9 10LE 11 4 4 SLE SLE SLE SLE SLE 2 SLE 1 2 3 4 5 284 SLEDAI Systemic Lupus Erythematosis Disease Activity Index SLE SLEDAI 24 5 6 10 11 20 20 SLEDAI 8 8 8 8 8 8 8